Membranele Maculare Epiretiniene Pag.9

R E F E R AT E G E N E R A L E B. C@rstocea, Ruxandra Pascu - Cristalul de Yttriu ]i Aluminiu (I). Oana Mihalcea - Membranele maculare epiretiniene. CAZURI CLINICE Irina Volintiru, Mihaela Frasia, Corina Staicu, Narcisa Hagima, I. }tefaniu- Carcinom bazocelular de pleoap` superioar`. S. Macarie, M. C`lug`ru, E.Kaucsar, R. Bintintan Corioretinita central` provocat` de toxocara canis. B. C@rstocea, Monica Armegioiu, Simona Buliga, Valeria Georgieva, Oana Mihalcea, F. C`runtu Endoftalmita endogen` fungic` - caz clinic.

G E N E R A L R E P O RT S B. C@rstocea, Ruxandra Pascu - Yttrium Aluminium Garnet Crystal (I). Oana Mihalcea - Epiretinal macular membranes.

3 3 10

C L I N I C A L C AS E S Irina Volintiru, Mihaela Frasia, Corina Staicu, Narcisa Hagima, I. Stefaniu- Superior palpebral basocelular carcinoma. S. Macarie, M. Calugaru, E.Kaucsar, R. Bintintan Toxocara canis central corioretinitis. B. Carstocea, Monica Armegioiu, Simona Buliga, Valeria Georgieva, Oana Mihalcea, F. Caruntu Fungical endogenous endophthalmitis - case report. CLINICAL STUDIES M. Nistor, Crina Nistor - Utilizarea serului autolog la pacientii cu hiposecretie lacrimala si defecte epiteliale corneene persistente: studiu clinic. Monica Gavris, I. Horge, Diana Popa, C. Caraus, Genoveva Olaru - Pfacoemulsification with advantecsystem and neosonix handpiece. D. Chiselita, Ingrid Antohi, R. Medvichi, C. Danielescu - Comparative analysis of the Efficacy and Safety of Latanoprost, Travoprost and the Fixed Combination Timolol-Dorzolamide; a Prospective, Randomized, Masked, Cross-Over Design Study. C. Constantin, P. P. Vancea - Model of nictemeral variation of IOP and of rheological parameters of aquaoeus humor dinamic. C. Constantin, P. P. Vancea - Considerations regarding Goldmann's rheological equation. Lucretia Dediulescu - Clinical and epidemiological study about herpetic keratitis. Mihai Basca, Oana Uta, Monica Petrea, Hayfa Hassan - Screening for diabetic retinopathy in Universitary Hospital Bucuresti. A.Nenciu, C. Stefan, Eliza Tebeanu, Cristina Malcea, Dana Rusu, A. Chams - Retinal venous occlusion and intraocular pression. THERAPEUTICAL PROBLEMS Adelina Bala, R. Bala - Diagnosis and treatment of immune retinal vasculitis. A.B.Radian - Ocular hipertension and glaucoma

18

18 22

25 30

STUDII CLINICE M. Nistor, Crina Nistor - Utilizarea serului autolog la pacien\ii cu hiposecre\ie lacrimal` ]i defecte epiteliale corneene persistente: studiu clinic. Monica Gavri], I. Horge, Diana Popa, C. C`rù], Genoveva Olaru - Facoemulsificarea cu sistemul Advantec ]i sonda Neosonix. D. Chiselita, Ingrid Antohi, R. Medvichi, C. Danielescu - Analiza comparativ` a eficacit`\ii ]i siguran\ei latanoprostului, travoprostului ]i a combina\iei fixe timolol - dorzolamid` - studiu randomizat dublu orb. C. Constantin, P. P. Vancea - Modelarea varia\iei nictemerale a PIO ]i a parametrilor reologici ai dinamicii umorii apoase. C. Constantin, P. P. Vancea - Considera\ii privind ecua\ia reologica Goldman. Lucretia Dediulescu - Studiu clinic ]i epidemiologic multianual asupra keratitelor herpetice. Mihai Basca, Oana Uta, Monica Petrea, Hayfa Hassan - Screeningul pentru retinopatia diabetic` [n Spitalul Universitar Bucure]ti. A. Nenciu, C. }tefan, Eliza Tebeanu, Cristina Malcea, Dana Rusu, A. Chams - Ocluzia venoas` retinian` ]i presiunea intraocular`. PROBLEME DE TERAPEUTICA Adelina Bala, R. Bala - Diagnosticul ]i tratamentul actual al vasculitelor retiniene de natur` imun`. A. B. Radian - Hipertensiunea intraocular` ]i glaucomul. S T U D I I E X P E R I M E N TA L E Adina Nechita, A.Filip, Silvia Roznovan, Georgeta Munteanu, A. Trifu - Considera\ii histologice [n cataract`- Efectul implantelor USIOL asupra capsulei posterioare cristaliniene la iepuri. IN MEMORIAM I N F O R M AT I I P E N T R U C I T I TO R I

30

34

39

46 50 54

60

66 71 71 75

E X P E R I M E N TA L S T U D Y Adina Nechita, A.Filip, Silvia Roznovan, Georgeta Munteanu, A. Trifu - Histological studies in cataract - effect of USIOL IOL's in posterior capsule of rabbits IN MEMORIAM I N F O R M AT I O N S F O R R E A D E R S

78

78 87 89

REDACTOR }EF Conf. Dr. Mircea FILIP Spitalul Clinic de Urgen\` Militar Central E-mail: [email protected] REDACTOR }EF ADJUNCT Dr. Ioan }TEFANIU Spitalul Clinic de Urgen\` Militar Central E-mail: [email protected] SECRETAR DE REDAC|IE Dr. Mihail ZEMBA E-mail:[email protected] SECRETAR ADJUNCT DE REDAC|IE Dr. Gheorghe ANGHEL CONSILIU }TIIN|IFIC B. C@rstocea (Bucure]ti), M. C`lug`ru (Cluj-Napoca), D. Chiseli\` (Ia]i), Marieta Dumitrache (Bucure]ti), C. Moraru (Bucure]ti), Anna Csziszar (Tg. Mure]), Denislam Dogan (Constan\a), Marie-Jeanne Koos (Timi]oara), Ioana Venusa Mihu (Hunedoara), Gheorghe Munteanu (Timi]oara), M. Pop (Bucure]ti), Daniela }elaru (Bucure]ti), C. }tefan (Bucure]ti), F. Balt` (Bucure]ti), Ileana Zolog (Timi]oara), Ileana Zolog (Timi]oara), E. Bendelic (Chi]inù), M. Filip (Bucure]ti), Cristina Vl`du\iu (Cluj), Ioan }tefaniu (Bucure]ti), Camelia Bogd`nici (Ia]i), Liliana Voinea (Bucure]ti), Monica Pop (Bucure]ti), C`t`lina Corbu (Bucure]ti) MEMBRII DE ONOARE P. Cernea (Craiova), Ghe. Chercot` (Timi]oara), Rodica Pop (Cluj-Napoca), M. Olteanu, I. Horge (Cluj-Napoca) Florica Ignat (Craiova), A. Radian (Bacù), P. P. Vancea (Ia]i), S. Lupan (Chi]inù). REDAC|IA Spitalul Clinic de Urgen\` Militar Central, Str. Mircea Vulc`nescu, Nr. 86 Sector 1, Bucure]ti, Telefon: 021 319 30 51, int. 228, 462; Telefon/Fax: 021 313 71 89; E-mail: [email protected].

Toate drepturile asupra revistei apar\in Societ`\ii Rom@ne de Oftalmologie; Reproducerea par\ial` a textelor sau a ilustra\iilor este posibil` numai cu acordul scris al Societ`\ii Rom@ne de Oftalmologie. Responsabilitatea originalit`\ii articolelor apar\ine [n exclusivitate autorilor. ISSN 1220 - 0875

2

OFTALMOLOGIA 3 - 2005

CRISTALUL DE GRANAT DE YTTRIU SI ALUMINIU (I)BENONE CRSTOCEA, RUXANDRA ANGELA PASCU CLINICA DE OFTALMOLOGIE - SPITALUL CLINIC DE URGEN|~ MILITAR CENTRAL, BUCURE}TI

REZUMAT Cristalul de Granat de Yttriu si Aluminiu este un cristal sintetic ce reprezinta mediul activ al laserilor cu Nd:YAG, Ho:YAG respectiv Er:YAG. Acesti laseri au multiple aplicabilitati in domeniul oftalmologiei, datorita faptului ca pot genera radiatie coerenta intr- o mare varietate de regimuri (de la emisie continua pana la impulsuri gigant cu durata foarte scurta); emisia are loc in IR apropiat si plecand de la ea se poate obtine radiatie in UV sau vizibil care poate fi bine/precis focalizata cu ajutorul unor sisteme optice sau poate fi transmisa in locuri greu accesibile cu ajutorul unor fibre flexibile din sticla. Eficienta lor ridicata (de ordinul procentelor) in tratamentele oftalmologice se realizeaza in principal prin doua efecte: cel fotodisruptiv si cel termic. Referatul isi propune explicarea proprietatilor radiatiei laser, a structurii si modului de functionare al laserilor cu YAG si precum si prezentarea aplicatiilor acestor laseri in oftalmologie (printre care capsulotomia posterioara, iridotomia si trabeculotomia/ trabeculoplastia). CUVINTE CHEIE: Cristalul de Granat de Yttriu si Aluminiu; Emisie continua/ in impulsuri; Efect fotodisruptiv/ efect termic; Capsulotomia posterioara/ iridotomia/ trabeculotomia.

ABSTRACT The Yttrium Aluminum Garnet Crystal is synthetically obtained and represents the active medium of the Nd: YAG, Ho: YAG, Er: YAG lasers. These solid state lasers showed very good results in Ophthalmology, due to their emission in different regimes (continuous wave or giant short pulses), at different wavelengths (near IR and starting from it in UV or visible spectre), the ability to focalize the radiation through simple optic systems or the transmission to narrow , hard accessible spaces using flexible optic fibers. The high efficiency of these lasers reported in ophthalmology is obtained by the photodisruptive or thermic mechanism of the laser beams . This paper introduces the properties of the laser radiation, the structure and the way the YAG laser works and the applications of these lasers in Ophthalmology(such as posterior capsulotomy, iridotomy or trabeculoplasty) as well. KEY WORDS: The Yttrium Aluminum Garnet Crystal ; Continuous wave emission, short pulses emission; Photodisruptive mechanism/ Thermic mechanism; Posterior capsulotomy/ iridotomy/ trabeculoplasty.

3


Termenul LASER este un acronim al frazei "Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation" adica amplificarea luminii prin emisie stimulate de radiatie si reprezinta o sursa de radiatie luminoasa cu proprietati speciale: - monocromaticitate (capacitatea de a emite la o singura lungime de unda) - directivitate (divergenta fascicolului este foarte mica) - coerenta (campurile electrice corespunzatoare razelor ce compun fascicolul laser oscileaza in aceeasi faza) - luminozitatea (stralucirea sau inalta intensitate) - polarizarea (proprietate nonspecifica radiatiei laser in care campul ei electric care este perpendicular pe directia de propagare a radiatiei, oscileaza in lungul unei aceleasi directii)(1). In Fig. 1 este reprezentata schema simplificata a unui laser (1), (2). Din componenta sa fac parte: - un mediu activ sau corpul fizic capabil sa emita radiatia laser. Acesta poate fi reprezentat de un gaz/amestec de gaze(He- Ne, Ar- F Ar, Kr, CO2), un lichid (colorant), un mediu solid (Nd : YAG, Ho : YAG, Er : YAG, Nd : YLF), un semiconductor, etc.. - o sursa de energie, fie ea o sursa electrica, chimica- un amestec de substante ce interactioneaza, eliberand energie, o sursa optica- o lampa cu descarcare electrica sau un alt laser. - o cavitate optica (rezonatorul) in care este introdus mediul activ laser si care de regula este limitata de doua oglinzi ce reflectand radiatia emisa de mediul activ ii permit sa treaca de mai multe ori prin acesta (dupa cum se va vedea ulterior). - alte componente optice - diverse cristale de ADP, KDP (fosfat dihidrogenat de amoniu / potasiu), KTP (fosfat oxid de titan si potasiu) ce pot fi acoperite cu o suprafata antireflectanta, a caror pozitie poate fi modificata in spatiu (dupa cele trei coordonate carteziene). Ele pot fi plasate in cavitatea optica intre mediul activ si oglinzi cu scopul de a controla anumite caracteristici ale radiatiei (lungimea de unda de exemplu)

Laserul cu Nd : YAG in cuplaj cu sistemele asociate lui este cel mai folosit laser cu mediu activ solid, avand multe aplicatii in domeniul oftalmologiei datorita eficientei ridicate, a capacitatii de a genera intr-o mare varietate de regimuri, a emisiei in diverse spectre (UV,vizibil, IR apropiat), a bunei focalizari a radiatiei si a posibilitatii transmisiei ei in locuri greu accesibile cu ajutorul unor fibre optice. Laserul cu Nd : YAG este un exemplu tipic de laser in care mediul activ este un corp solid cristalincristalul de Granat de Yttriu si Aluminiu (Y3 Al5 O12), impurificat cu ioni trivalenti de neodim (Nd3+). Desigur ca acest cristal poate fi impurificat sau dopat si cu alti ioni (Er, Ho, etc.). Pentru a intelege mai bine structura unui astfel de cristal sunt prezentate in continuare cateva date despre fiecare element ce intra in compozitia sa (3): YTTRIUL (Y) este un metal in stare solida, culoare alb- argintie, ce se gaseste in cele mai multe

Fig. 2 Atomul de Yttriu

Fig. 3 Atomul de Aluminiu

Fig. 1 Schema simplificata a unui laser

minerale din pamanturile rare, are nr. atomic 39 si are o structura cristalina octaedrica; electronii atomului de Y sunt asezati pe 5 nivele de energie (Fig 2) (3). Pentru a crea cristalul de YAG se foloseste oxidul de

4


yttriu(Y2O3), cu densitatea 5030 kg/m3 si punct de topire 2690o C. ALUMINIUL (Al) este un metal de asemenea in stare solida, cu nr. atomic 13, ce nu se gaseste niciodata in stare libera, desi este cel mai abundent metal din scoarta terestra, iar atomii sai sunt asezati pe 3 nivele de energie(Fig 3) (3). In stuctura cristalului YAG el intra sub forma de oxid de aluminiu (Al2O3), indeplinind un rol pur structural, fiind inert din punct de vedere al procesului de emitere a radiatiei laser dar foarte dur , rezistent la abraziune si la temperaturi inalte, cu o buna conductivitate termica. GRANATUL (C3A2D3O12) este unul din cei mai comuni neosilicati , in structura caruia C poate fi un cation divalent de Mn, Mg, Fe, Ca, A un cation trivalent de Al, Fe, Ti, Cr iar D un cation trivalent de Al, Ga sau Fe (Fig.4, Fig.5) (4).

Fig.4 Structura granatului

Fig.5 Structura cristalului YAG

Cristalul YAG este un cristal sintetic creat in a doua jumatate a anilor '60, produs printr-o metoda hidrotermala (metoda Kyropoulos-Czochralski) prin care sunt produse majoritatea cristalelor artificiale. Este obtinut prin prelucrarea industriala a oxidului de aluminiu, oxidului de yttriu si granatului, ce detin practic un rol de matrice.

Structura sa este poliedrica, dupa cum rezulta din Fig. 4 si Fig. 5, unde colturile poliedrului sunt ocupate de oxigen, cationii in pozitia D sunt inconjurati de o structura tetraedrica, cei in pozitia A de un octaedru iar cei in pozitia C de un ansamblu pseudo-dodecaedric. Are densitatea 4, 55- 4, 60 x 106 kg/m3, indicele de refractie 1, 832; durata de viata a fluorescentei emise de acest cristal este 90 s si proprietatile optice foarte bune. Daca se urmareste obtinerea unei radiatiei polarizate cristalul poate fi taiat dupa unghiul Brewster sau poate fi modificata corespunzator cavitatea optica (1). Cristalul este dur, transparent, are diverse culori (albastru, violet, rosu) sau este incolor si are o buna conductivitate termica. Poate fi prelucrat cu mare precizie dimensiunile sale utilizate in structura unor laseri variind ca lungime intre 25- 300 mm, iar ca diametru intre 2- 25 mm, dar pentru laserii mici alimentati de diode sunt suficiente dimensiunile de 2x2x1 mm (unde 1mm este grosimea cristalului care in acest caz are forma prismatica). Acest cristal poate fi impurificat cu anumite elemente din grupele tranzitionale ale tabelului periodic sau din grupa lantanidelor (Neodim- un metal foarte reactiv, ce oxideaza rapid, Erbiu- un metal stabil ce oxideaza cu greu, Holmiu- un metal ce oxideaza rapid in conditii de temperaturi inalte si umiditate, Yterbiu), in cantitati de ordinul procentelor. Aceste elemente au fost alese tocmai datorita similitudinii in marime cu ionii de yttriu, astfel incat sa nu intervina in structura cubica a cristalului, sa nu-l destabilizeze si sa pastreze in acelasi timp aceleasi caracteristici fundamentale.Astfel, in matricea cristalului YAG, ionii de neodim spre exemplu, vor substitui unii ioni de yttriu, in procente de 0,6%, 0,8%, 0,9%-1%(standard), maximum 1,2%. Principalele benzi de absorbtie ale cristalului(date de ionii de neodim cu care este dopat) sunt : - 570- 600 nm - 730- 760 nm - 790- 820 nm - 860- 890 nm Locul neodimului poate fi luat de erbiu sau holmiu, obtinandu-se astfel o emisie in jurul a 3 m. In continuare, va fi prezentata structura laserului Nd : YAG (Fig. 6)- principiul fiind acelasi pentru laserii Er : YAG sau Ho : YAG (5). Sursa de pompaj este o dioda laser (sau o lampa cu xenon/ tungsten- halogen/ kripton) cu rolul de a pompa energie in mediul activ. Dioda a devenit din ce in ce mai importanta si mai avantajoasa fata de lampile cu descarcare pentru ca este mai ieftina si emite o banda luminoasa ingusta cu inalte proprietati optice, ce se potriveste nivelelor energetice din cristalul Nd : YAG, astfel incat radiatia emisa de dioda este aproape complet absorbita de acesta, in timp ce 5


emisia lampii cu descarcare e absorbita in proportii mult mai mici datorita spectrului larg de emisie. Dioda emite radiatie la 8= 808 nm, puterea fascicolului emis fiind de 450 mW si e prevazuta cu un sistem de racire electric cu senzori de temperatura. O lentila colimatoare cu distanta focala de 6,5 mm, ce corecteaza fascicolul divergent emis de dioda, colimandu-l (transformandu-l intr-un fascicol paralel). O lentila focalizatoare cu distanta focala de 50 mm ce focalizeaza fascicolul colimat direct in bastonasul de Nd : YAG. Cristalul de Nd : YAG cu o lungime de 8 mm si un diametru de 5 mm, e acoperit pe suprafata ce vine in contact cu fascicolul luminos emis de dioda de un strat antireflectant la 8 emisa de dioda si inalt reflectant la 8 emisa de laserul Nd : YAG, care este 1064 nm (acest strat reprezentand M1- prima oglinda a rezonatorului).

Fig. 6 Structura laserului Nd : YAG (5)

Fig. 7 Principiul de functionare al laserului Nd : YAG (5)

6


Cristalul KTP (fosfat oxid de titan si potasiu), cu dimensiuni de 3x3x3 mm, a carui pozitie poate fi ajustata, este acoperit de un start antireflectant pentru? de 1064nm. Rolul sau este de a dubla in frecventa radiatia obtinuta (deci de a permite obtinerea unui fascicol la 532 nm plecand de la fascicolul emis la 1064 nm). Este un cristal nonlinear, cu o buna conductibilitate termica, ce nu se descompune sub 900oC. A doua oglinda a rezonatorului (M2) are raza de curbura de 100 mm si este inalt reflectanta pentru 1064 nm, pentru a reflecta fotonii ce o lovesc si a contribui la realizarea emisiei stimulate, si anti reflectanta pentru radiatia obtinuta la 532 nm. Filtrul absoarbe radiatia de la 808 nm a diodei precum si pe cea emisa de laserul Nd : YAG la 1064 nm, blocand-o astfel incat radiatia de 532 nm trece de filtru in proportie de 70%, restul de 30% din radiatie pierzandu-se pe parcurs. Fotodetectorul este un dispozitiv ce permite detectarea fotonilor, emitand un curent electric si practic confirmand prezenta radiatiei laser, mai ales in cazul radiatiei infrarosii care este invizibila. In ceea ce priveste obtinerea radiatiei laser, se presupune ca atomii sau moleculele au diverse nivele de energie, iar electronii pot ocupa unul sau mai multe din aceste nivele si se deplaseaza de pe un nivel pe altul (respectiv de la un nivel mai scazut la unul mai inalt), absorbind energie de la o sursa externa. Prin absorbtia acestei energii electronii trec din starea de baza E1intr-o stare de excitatie E4 (Fig 7), sau starea de singulet (2), (6). La acest nivel electronii pot ramane un timp, dupa care trec la nivelul E3, care este un nivel mai scazut de energie, al asa numitei stari metastabile. Trecerea de pe nivelul E4 pe nivelul E3 se face foarte rapid is in acelasi timp acest proces este neradiativ.

Fig. 7 - Schema nivelelor de energie dintr-un laser YAG

Pentru aparitia radiatiei laser este necesara excitarea majoritatii electronilor cu trecerea lor din starea fundamentala E1 pe starea excitata E3, realizandu- se inversia de populatie intre nivelul laser superior E3 si cel laser inferior de energie E2. Electronii trec din starea E3 in starea inferioara E2 in primul rand prin tranzitie spontana caz in care se spune ca atomul emite un foton in mod spontan (fenomenul se numeste emisie spontana); radiatia emidsa in mod spontan poate fi de doua feluri: radiatie de fluorescenta (care are durata scurta in timp) sau de fosforescenta (care are durata de timp mai lunga, de ordinul microsecundelor sau chiar mai lunga). Lungimile de unda ale radiatiei de fluorescenta sunt de regula mai mici decat cele ale radiatiei de fosforescenta. In al doilea rand un electron poate suferi o tranzitie de pe nivelul E3 pe nivelul E2 indusa de o ciocnire cu un foton emis anterior de un alt atom in mod spontan dupa cum s-a arat mai sus iar acest proces se numeste emisiei stimulata si noul foton are aceleasi proprietati cu cele ale fotonului cu care atomul s-a ciocnit (aceeasi energie, frecventa, lungime de unda, directie de propagare). Radiatia astfel emisa de laserul cu Nd: YAG are 8= 1064 nm (situata in spectrul infrarosu apropiat). Emisia ei poate fi de mai multe tipuri in functie de modul in care sursa de pompaj optic actioneaza (2), (6): - emisie continua (continuos wave) , cu puteri de sute de watt - emisie in regim pulsat (in impulsuri cu o anumita frecventa de repetitie) Cu referire la ambele moduri de emisie dar in special la regimul pulsat, se poate avea : - emisie in impulsuri de generare libera (free running mode sau emisia relaxata), care reprezinta asa numita radiatie primara, cu durata pulsului de 170s- 10ms, in functie de durata pulsului de pompaj - emisia Q- switched prin care se obtine un fascicol laser de mare energie. Se refera la comutarea factorului de calitate al laserului sau la aducerea mediului activ in conditia in care el sa poata emite pentru scurt timp un fascicol laser foarte intens (impulsuri scurte de intensitate inalta). Aceasta tehnica permite obtinerea in mediul activ laser a unei inversii de populatie mult mai mari decat in mod obisnuit. Acest lucru se poate realiza experimental prin a evita ca radiatia emisa de mediul activ sa atinga una din oglinzile cavitatii optice astfel incat oglinzile nu mai pot reflecta radiatia laser, aceasta nu mai trece prin mediul activ de mai multe ori ceea ce duce la emitera unui puls/ succesiune de pulsuri scurte dar de inalte energie, cu descarcarea intregii

7


inversii de populatie intr-un singur puls (puls gigant). Durata acestui puls poate ajunge pana la 10ns, cu zeci de pulsuri pe secunda, putere de ordinul MW si energie de sute de mJ. - emisia mode- locked (fixarea modului) se refera la faptul ca daca initial, sectionand fascicolul laser sectiunea e constituita din mai multe pete luminoase, prin aceasta tehnica fascicolul e focalizat intrun punct. Durata unui puls este de ordinul a 20200ps. - emisii in impulsuri cu frecventa mare de repetitie (zeci de kHz) Caracteristicile tipice ale radiatiei emise de laserul cu Nd : YAG sunt: - 8 =1064nm - 8 = 808nm (a sistemului de pompaj) - timpul de relaxare (timpul in care radiatia dispare dupa incetarea pompajului):30ns - marimea spotului 10- 15 la locul de focalizare (marimea minima a spotului) - durata de viata a radiatiei: tipic 10ns Acest laser poate fi realizat in mai multe variante, ca de exemplu: - laserul Nd : YAG 1064nm- emite in IR-A, in regim cw/ pulsat, folosit frecvent ca si bisturiu (datorita patrunderii pana la adancimi de 10 mm in tesut). - laserul Nd: YAG dublat in frecventa cu ajutorul cristalului KDP, 532nm- emite in vizibil (verde), functioneaza in regim pulsat (Qs); este ideal pentru fotocoagularea retinei / coroidei, ajunge pana la 0,8 mm adancime. - laserul Nd: YAG triplat in frecventa, 355 nm ca si laserul cvadruplat in frecventa, 266 nm, emit in spectrul UV, functioneaza in regim pulsat si au aplicabilitate in chirurgia corneana - se mai cunosc laserii Nd : YAG cu emisie la 1329 nm respectiv 1335 nm. Laserii Ho : YAG emit in spectrul IR B, 2127nm, patrunzand pana la 0, 29 mm adancime, iar cei Er: YAG emit tot in spectrul IR, 2940nm, ajungand pana la 0,001 mm adancime, din aceste considerente ei cunoscand aplicabilitate mai ales in domeniul chirurgiei refractive. Laserii YAG au doua principale tipuri de efecte : cel fotodisruptiv si cel termic (2), (6). Efectul fotodisruptiv se refera la absorbirea unui mare numar de fotoni pe o suprafata mica de tesut, ceea ce duce la "smulgerea" electronilor moleculelor expuse, fenomen cunoscut sub numele de "strapungere dielectrica", astfel incat va rezulta un amestec de ioni si electroni liberi intr- un amestec

numit plasma, a carei formare duce la aparitia unei unde de soc. Aceasta unda va duce la aparitia unui proces de cavitatie, cu crearea unei bule de vapori si cu ruperea tesutului (deci obtinerea unui efect mecanic). Intrucat diametrul undei de soc la care presiunea e suficienta pentru ruperea tesutului este mic, ruptura este foarte fina, astfel incat radiatia poate fi folosita in scopuri chirurgicale. Dezavantajul acestui efect ar fi ca datorita lipsei efectului termic avem absenta hemostazei, astfel incat recomandarea este de a utiliza aceasta radiatie in chirurgia tesuturilor ceva mai prost vascularizate. Efectul termic este determinat de lungimea de unda, regimul de emisie, coeficientul de absorbtie al tesutului la lungimea de unda a laserului, coeficientul de conductibilitate termica a tesutului , densitatea de putere a laserului (1- 107 W/cm2), de structura si compozitia tesutului iradiat, de continutul in apa al tesutului, si de gradul de vascularizatie. Efectul principal este produs asupra legaturilor van der Waals din macromoleculele biologice (proteine), acestea fiind denaturate si inactivate din punct de vedere biologic; modificarile se manifesta si la nivel structural (de exemplu alterarea membranelor celulare). Efectul termic se rasfrange si asupra colagenului din vase, cu contractarea si inchiderea acestora, realizandu- se astfel hemostaza si coagularea pe de- o parte si moartea celulara pe de alta. Totodata, radiatia fiind puternic absorbita de apa din tesut, are loc o crestere a temperaturii locale a apei cu formarea de vapori ce preseaza asupra tesutului, il rup si sunt ejectati. In acest timp ei si incalzesc local tesutul cu topirea unor componente la acel nivel. Se obtine astfel un efect chirurgial de rupere a tesutului, ruptura ce poate fi controlata ca finete prin focalizarea spotului laser si reglajul densitatii de putere livrate tesutului, in acelasi timp realizandu- se si hemostaza si coagularea. In ceea ce priveste mecanismul fotochimic, este rar intalnit la laserii cu mediu activ solid, deoarece lungimea de unda este relativ neconvenabila pentru obtinerea unui astfel de efect. Acest mecanism are loc cand lungimile de unda ale radiatie laser sunt mici si energiile mari iar timpul de iradiere variaza intre 10 si 1000 s si se bazeaza pe excitarea moleculelor si pe reactivitatea chimica a substantelor iradiate. In general, la expuneri > 10s se obtine un efect fotochimic < 10s se obtine un efect termic < 10s seobtine un efect fotodisruptiv Efectele de mai sus pot coexista. Laserii Qs au de obicei un efect fotodisruptiv iar cei cw au efect termic.

8


Pentru a intelege mai bine mecanismul de actiune al acestor laseri, trebuie facute cateva precizari referitor la modul in care radiatia este absorbita de componentele structurilor oculare. Astfel : - ADN si ARN absorb in UV-C(100- 260 nm) si IR-A(760- 1400 nm) - Proteinele absorb in UV-C si IR - Hemoglobina in vizibil(400- 760nm)- galben, verde - Melanina in vizibil, UV- B, si absoarbe cu atat mai putin cu cat ? este mai scazuta - Pigmentul xantofil macular absoarbe in vizibil(albastru) - Apa in IR In ceea ce priveste structurile oculare propriu zise: - Cornea are o absorbtie crescuta a UV- C si IR- B si ceva mai scazuta a UV-a si B si IR- C - Cristalinul absoarbe mult UV-B si A si scazut IR-A si B - Retina absoarbe radiatia vizibila si ceva mai scazut IR-A(melanina)

BIBLIOGRAFIE:1. Lasers in Neurosurgery- Leon Danaila, M. L. Pascu, Bucuresti, Editura Academiei Romane, 2001 2. Ophthalmic lasers- Charles M. Wormington,2003, Elsevier Science, 2003 3. www. webelements.com, 2005 4. Zeiss Information, No. 2, 1992/ 93 5. Experimental Kits for Education in Optics and Lasers(MEOS- Gmbh- Dr. Walter Luhs), 2001 6. Realizari si perspective in domeniul laserilor, Bucuresti, Institutul de Fizica Atomica- A Doua Conferinta Nationala, 1990 7. Clinical Ophthalmology- Jack Kansky, 3rd edition, 2003 8. Ophthalmology- M. Yanoff, J. S. Duker, 2nd edition, 2004

9


MEMBRANELE MACULARE EPIRETINIENEDR. OANA MIHALCEA CLINICA DE OFTALMOLOGIE, SPITAL CLINIC DE URGENTA MILITAR CENTRAL BUCURESTI

Descrise pentru prima dat` [n literatura de specialitate de catre Iwanoff [n 1865 (1), membranele epiretiniene maculare sunt definite ast`zi ca membrane fibrocelulare,avasculare, care prolifereaz` la nivelul suprafe\ei retiniene interne ]i produc grade diferite de disfunc\ie macular` (3). CLASIFICARE. TERMINOLOGIE De]i au fost propuse multiple clasific`ri, nu exist` o nomenclatur` standard. 80% din membrane sunt primitive (idiopatice), ne[nso\ite de alte afec\iuni oculare patologice asociate. 20% sunt secundare altor afec\iuni oculare chirurgicale sau nechirurgicale: rupturi retiniene ]i dezlipire de retin` regmatogen`, afec\iuni retiniene vasculare proliferative ]i neproliferative, afec\iuni inflamatorii intraoculare, traumatisme oculare penetrante sau contuzive, hemoragii intraretiniene sau vitreene prelungite, diabet zaharat, tumori intraoculare; unele membrane sunt considerate cu apari\ie iatrogen` dup` chirurgia polului anterior, a dezlipirii de retin`, fotocoagulare laser, crioterapie sau diatermie. Exist` multiple clasific`ri, Panozzo (2) propun@nd o clasificare complex` morfopatologic` ]i simptomatic`: I. MER SUBTIRI, DISTORSIUNI ALE STRATURILOR RETINIENE INTERNE

10


II.MER GROASE, DISTORSIUNI RETINIENE IN TOATA GROSIMEA

DATE EPIDEMIOLOGICE Membranele epiretiniene apar cu o inciden\` de 6,4 p@n` la 11,8% din popula\ia general`. La copii ]i tineri apar ocazional: congenital (cauzate de aderen\a persistent` a vitrosului primar la retin`), secundare unor hemoragii vitreene prelungite sau sechele tardive ale shaken baby syndrome. Inciden\a cre]te cu v@rsta de la 2 % la 50 de ani la 20% la 75 ani, la sexul feminin observ@ndu-se o inciden\` superioar` sexului masculin. Sunt bilaterale [n 20 -30% din cazuri, de]i se observ` asimetrie ocular`, iar diminuarea acuit`\ii vizuale bilateral este rar [nt@lnit`. {n func\e de etiologie, membranele idiopatice au o prevalen\` de 6% din popula\ia general`, cea mai frecvent` asociere observat` fiind cu diabetul zaharat (tabel 1). Nu exist` [nc` date certe [n legatur` cu apari\ia membranelor epiretiniene [n caz de tumori, inflama\ii, afec\iuni vasculare, traumatisme oculare sau hemoragii vitreene.

Tabel 1. Prevalenta MER idiopatice si secundare

11


ETIOPATOGENIE S-a constatat prezen\a [n 75-97% din cazurile de membrane epiretiniene idiopatice a decol`rii posterioare de vitros; se consider` c` celulele gliale retiniene (astrocite, celule Muller) migreaz` prin rupturi ale membranei limitante interne formate [n timpul separ`rii vitreene, prolifereaz` ]i se contract` la nivelul suprafe\ei retiniene interne. Un mecanism alternativ propus const` [n proliferarea, metaplazia fibroas` ]i contrac\ia hialocitelor ce r`m@n la nivelul suprafe\ei retiniene interne dup` decolarea posterioar` de vitros. Acolo unde decolarea de vitros nu a fost prezent` se consider` c` celulele gliale migreaz` prin defecte preexistente ale membranei limitante interne sau printr-o membran` limitant` intern` extrem de sub\ire. Membranele epiretiniene secundare rupturilor retiniene sunt considerate o form` u]oar` de vitreoretinopatie proliferativ` cauzat` de celulele epiteliului pigmentar retinian eliberate [n cavitatea vitrean` ]i care prolifereaz` [mpreun` cu al\i constituen\i celulari. Proliferarea celular` stimulat` de procesul inflamator vitrean sau ruptura barierei hematoretiniene sunt mecanisme patogenice posibile pentru celelalte tipuri de MER secundare. Studii histopatologice ]i ultrastructurale au ar`tat c` MER sunt straturi fibrocelulare de diferite grosimi constituite din fibrocite, colagen vitrean nativ ]i colagen nou sintetizat, care se contract` produc@nd plierea MLI subiacente (figura 1). Vase sangvine s-au identificat doar [n MER secundare (4). Dac` [n MER idiopatice, tipul celular predominant este constituit de celulele epiteliului pigmentar retinian, [n cele ap`rute secundar predomin` astrocitele fibroase (4). Indiferent de tipul celular implicat (celule gliale, astrocite fibroase, celulele epiteliului pigmentar retinian, fibrocite, macrofage, celulele endoteliului vascular, celule inflamatorii), acestea se transform` [n celule cu propriet`\i miofibroblastice ]i contractile, cu producere ]i depozitare de colagen, cu formarea unei membrane fibrocelulare ]i contrac\ia acesteia; secundar apar trac\iuni asupra retinei cu urm`toarele consecin\e: distorsiuni retiniene, ectopie foveala, edem intraretinian, obstruc\ia fluxului axoplasmic, exudate, hemoragii, dezlipire de retin` trac\ional`.

Figura 1 Pucker macular dupa chirurgia dezlipire de retina - coloratie PAS (dupa Clarkson,SG,Green,WR,and Massof,D:Am J Ophthalmol 84:1-17,1977)

MANIFEST|RI OCULARE Depind de grosimea, gradul de opacitate al membranei ]i gradul de distorsiune macular` indus de \esutul fibrocelular contractil. Debutul simptomatologiei este [n general lent ]i greu de precizat, iar biomicroscopic se poate identifica un spectru larg de entit`\i. {n cazul maculopatiei de celofan pacientul este [n general asimptomatic, membrana sub\ire ]i transparent` (detectat` mai bine cu lumina aneritr`) nu produce distorsiuni ale suprafe\ei retiniene, la examenul biomicroscopic observ@ndu-se un reflex luminos macular str`lucitor anormal, neregulat, ca o foi\a de celofan (figura 2). 70 % din membranele epiretiniene r`m@n [n acest stadiu (2). Membranele mai groase ]i retractile produc trac\iunea tangen\ial` a retinei neurale duc@nd la diferite grade de disfunc\ie macular`. Biomicroscopic apar stria\ii fine ale suprafe\ei retiniene cu dilat`ri ]i tortuozit`\i ale vaselor retiniene (figura 3) sau membrana devine alb`-gri cu ascunderea vizualiz`rii vaselor retiniene subiacente. {ntr-un stadiu mai avansat membrana devine groas`, alb`gri sau pigmentat`, cu albirea retinei submembranare ]i apari\ia de exudate vatoase ce rezult` din efectul trac\ional pe stratul fibrelor nervoase retiniene cu obstruc\ia fluxului axoplasmic (figura 4). Acest aspect albicios al retinei, precum ]i exudatele vatoase dispar [n c@teva zile dup` [ndep`rtarea

12


chirurgical` a membranei. Secundar distorsiunilor vaselor retiniene ]i rupturii barierei hematoretiniene apar hemoragii intraretiniene sau preretiniene (figura 5) ]i exudate dure (figura 6), ce dispar [n urma tratamentului chirurgical. Puckerul macular este o membran` groas` ]i contractil` ce produce [ncre\irea retinei, distorsiuni maculare, stria\ii albe, vase retiniene marcat tortuoase (aspect mai evident angiofluorografic)(figura 7). Dac` contrac\ia membranei este sever` apare trac\iune important` pe retin`, heterotopie macular`, merg@nd p@n` la dezlipire de retin` trac\ional` (figura 8). Ectopia foveal` (figura 9) ce apare [n cazul membranelor localizate excentric datorit` deplas`rii laterale a foveei, f`r` decolarea de epiteliul pigmentar retinian, produce ca simptom caracteristic diplopia. Asociat patologiei membranelor epiretiniene maculare se observ` afectarea epiteliului pigmentar retinian (atrofie sau hipertrofie) explicat` prin dou` mecanisme: fie episodul primar, ini\iator al form`rii membranei este un traumatism sau o afec\iune inflamatorie ocular`, fie prin trac\iunea membranei de lung` durat` asupra epiteliului pigmentar retinian cu ruptura barierei hematoretiniene. Le-am amintit deoarece modific`rile epiteliului pigmentar retinian sunt considerate factor de prognostic nefavorabil pentru recuperarea vizual` dup` [ndep`rtarea chirurgical` a membranei. Membranele epiretiniene pot da aspect de pseudogaur` macular`, acesta fiind rezultatul unui defect [n interiorul \esutului epiretinian [nsu]i cu deplasarea anterioar` ]i central` a retinei perifoveolare (clivus) [n timpul contrac\iei membranei. Datorit` conduitei terapeutice diferite trebuie f`cut diagnosticul diferen\ial cu gaura macular` adevarat` (\in@nd cont ]i de prezen\a membranelor epiretiniene la pacien\ii cu gaur` macular` [n p@n` la 30% din cazuri (3): [n pseudogaura macular` acuitatea vizual` este relativ conservat`, biomicroscopic se observ` \esut retinian la baza aparentei gùri maculare, iar marginile nu sunt at@t de bine delimitate (figura 10), angiofluorografia ]i OCT stabilind diagnosticul diferen\ial [n cazurile incerte. EXAMINARI COMPLEMENTARE Angiofluorografia arat` gradul de distorsiune al vaselor retiniene, modific`rile epiteliului pigmentar retinian subiacent, detecteaz` ectopia foveala ]i edemul macular asociat (factor de prognostic nefavorabil pentru recuperarea vizual` postoperator); se consider` un aspect tipic angiofluorografic pentru membranele epiretiniene (4): difuzia neregulat`, asimetric` a colorantului [n regiunea respectiv, [nso\it`

de modificari de traiect ]i calibru ale vaselor retiniene (figura11). AFG se indic` ]i pentru diagnosticul diferen\ial cu membranele neovasculare subretiniene ]i ischemia macular` determinat` de boli vasculare retiniene obstructive. Tomografia [n coeren\a optic` este considerat cel mai fidel test auxiliar pentru diferen\ierea pseudogùrii maculare de gaura macular` ]i pentru confirmarea trac\iunii vitreoretiniene. Membrana epiretinian` apare ca o band` de diferite grosimi, cu reflectivitate moderat` spre [nalt`, situat` anterior de suprafa\a retinei sau [n continuarea acesteia, [nso\it` de [ngro]area retinei secundar` trac\iunii (figura 12). DIAGNOSTIC POZITIV Este stabilit pe baza acuzelor subiective (sc`derea acuit`\ii vizuale cu metamorfopsii ]i voalarea vederii centrale, uneori fotopsii centrale, macropsie ]i diplopie) coroborat cu modific`ri obiective: [n cazul pacien\ilor cu membran` evident` ]i medii clare, examenul biomicroscopic al fundului de ochi este considerat suficient pentru stabilirea diagnosticului. Pentru un diagnostic de certitudine, ca ]i pentru efectuarea diagnosticului diferen\ial, angiofluorografia ]i tomografia [n coeren\a optic` sunt examin`rile complementare la care se apeleaz`. DIAGNOSTIC DIFEREN}IAL Se va face [n primul r@nd cu sindromul de trac\iune vitreoretinian`. {n cazul maculopatiei de celofan la pacien\ii tineri se va diferen\ia de un reflex macular luminos mai str`lucitor. Membranele epiretiniene cu aspect de pseudogaur` macular` trebuiesc diferen\iate de gaura macular` idiopatica. Se va face de asemenea diagnosticul difen\ial cu edemul macular cistoid (afak sau pseudofak), iar la pacien\ii diabetici cu [ngro]area hialoidei posterioare. EVOLU}IE {n marea majoritate a cazurilor (65-90%) exist` o perioad` ini\ial` de dezvoltare dup` care, o dat` membrana format`, vederea se stabilizeaz`. 10-25% din pacien\i sufer` o sc`dere progresiv`,dar [nceat` a acuit`\ii vizuale [n c@\iva ani. Avulsia spontan` a membranei o dat` cu deta]area complet` a vitrosului de retin` s-a constatat [n mai pu\in de 1% din cazurile de asociere a membranei cu decolare posterioar` de vitros par\ial`.

13


Mecanismele diminu`rii acuit`\ii vizuale: Pliuri retiniene [n toat` grosimea; Elevarea foveei senzoriale; Ectopia foveala; Ruptura barierei hematoretiniene cu edem macular ]i modific`ri chistice; Membran` opac`, dens` ce acopera foveea (barier` mecanic` pentru lumin`); Obstruc\ia fluxului axoplasmic. La baza tuturor acestor cauze se afl` trac\iunea retinian` indus` de membran`, a]adar scopul interven\iei terapeutice este [ndepart`rea factorului trac\ional retinian. TRATAMENT Indica\ia tratamentului chirurgical ]i selec\ia cazurilor sunt variabile: stadiile 1 ]i 2 u]oare se men\in sub observa\ie, indica\ie chirurgical` av@nd stadiile 3 ]i 4 cu AV20/60, dar cu simptomatologie alarmant` (metamorfopsii, diplopie). Interven\ia chirurgical` nu se indic` profilactic [n stadiile precoce ale afec\iunii. {n MER secundare se va face o evaluare preoperatorie amanun\it` pentru a exclude alte cauze de afectare macular` ce ar putea [ntuneca prognosticul postoperator, iar momentul optim de interven\ie este considerat la 6-8 s`pt`m@ni de la debutul simptomatologiei, c@nd membrana ]i-a stopat activitatea contractil` (2). Prognostic preoperator Este stabilit pe criterii precum: v@rsta pacientului, vechimea ]i fondul pe care apare leziunea retinian`, nivelul de alterare al vederii ]i durata simptomatologiei, asocierea altor boli oculare sau generale. Sunt considera\i factori de prognostic nefavorabil chirurgical: - ruptura barierei hematoretiniene cu edem macular; - atrofia epiteliului pigmentar retinian; - prolaps macular; - dezlipire de retin` trac\ional`. Tehnica operatorie Anestezia este local` retrobulbar`, eventual poten\at` intravenos. Se realizeaz` un triplu abord prin pars plana pentru efectuarea vitrectomiei posterioare. Se realizeaz` pelajul membranei epiretiniene (eviden\ierea acesteia se va face apel@nd la coloran\i specifici membrane blue). Se va examina retina periferic` pentru depistarea eventualelor rupturi retiniene ]i tratamentul specific al acestora. 14

Se realizeaz` aplica\ii endolaser sau crioterapie dac` se consider` necesar. Se va face schimb fluidaer sau se va injecta un gaz expansibil (hexafluorura de sulf sau perfluoropropan) [n final pentru deplierea retinei, cu recomandarea unei pozi\ii de decubit ventral timp de 4-5 zile postoperator. Complica\ii postoperatorii Cataracta nuclear` apare [n 12-68 % din cazurile operate. Rupturile retiniene, aproape exclusiv [n periferie, cele posterioare fiind rar [nt@lnite, apar [n 1-6% din cazuri. Dezlipirea de retin`: 1-7%. Recuren\a membranei epiretiniene poate ap`rea [n p@n` la 5% din cazuri. Endoftalmita este o complica\ie rar`: 0,05%. Intr` [n discu\ie fototoxicitatea retinian` ca ]i complica\ie a oric`rei interven\ii pe pol posterior, precum ]i toxicitatea colorantului folosit pentru eviden\ierea membranei intraoperator (se consider` ca fiind lipsit de toxicitate un colorant de ultim` generatie: tripan blue). REZULTATE POSTOPERATORII Obiectiv se observ` netezirea retinei sau persisten\a unor striuri reziduale minime, cu dispari\ia zonelor de decolorare retinian`, a exudatelor ]i hemoragiilor. Subiectiv metamorfopsiile diminu` p@n` la dispari\ie. Acuitatea vizual` se [mbun`t`\e]te cu dou`sau mai multe linii Snellen la 80-90% din membranele epiretiniene idiopatice ]i la 65-75% din cele secundare rupturilor retiniene sau dezlipirii de retin`. Aceasta r`m@ne sc`zut` patru s`pt`m@ni postoperator, stabilizandu-se cam la 2-3 luni postoperator, dar rareori revenind la normal (de obicei se ajunge la o acuitate vizual` la jum`tate [ntre cea existent` [naintea interven\iei ]i cea normal`). Prognosticul de recuperare vizual` dup` indep`rtarea chirurgical` a membranei este foarte bun (cu limitarea acestuia de eventule afec\iuni maculare asociate); totu]i pacien\ii trebuie corect informa\i asupra posibilelor complica\ii ]i riscuri chirurgicale.


Figura 5 MER cu hemoragie preretinian`

Figura 2 - Maculopatia de celofan

Figura 6 Exudate dure asociate MER Figura 3

Figura 7 Pucker macular

Figura 4 MER si exudate vatoase

15


Figura 8 MER complicat` cu retinoschizis

Figura 11 Aspecte AFG Figura 9 Ectopie foveal` produs` de MER

Figura 12 Aspecte OCT Figura 10 Aspect de pseudogaur` macular`

16


BIBLIOGRAFIE 1. Iwanoff A. ,Beitraege zur normalen und pathologischen anatomie des anges:A Zur pathologischen anatomie der retina. B.Zur normalen und pathologischen anatomie des glaskoerpers; "Grafes Arch Clin Exp Ophthalmol"; 1865;11;135-170 2. Panozzo G.,"Epiretinal membrane", Advances in Macular Surgery; AAO;199;1-3 3. Yanoff M.,Duker J.S.,Ophthalmology, Mosby,second edition, 2004, 947-950; 4. Ryan S., Retina, third edition ,volume three,2531-2544,1943-1945 5. Kansky J. Clinical ophthalmology, fifth edition,2004,427-8 6.Quiroz-Mercado H. et co , "Macular Surgery" , Lippincott Williams & Wilkins,166-178

17


CARCINOM BAZOCELULAR DE PLEOAP| SUPERIOAR|DR. IRINA VOLINTIRU, DR. MIHAELA FR~SIA, DR. CORINA STAICU, DR. HAGIM~ NARCISA, DR. I. }TEF~NIU

REZUMAT Prezent`m cazul unei paciente de 48 de ani care s-a internat n Clinica Oftalmologic` a Spitalului Militar Central n vederea curei chirurgicale a unei forma\iuni tumorale ulcerate la nivelul pleoapei inferioare OS. CUVINTE CHEIE: Carcinom bazocelular de pleoap`, Tumor` palpebrala ulcerat`.

ABSTRACT We present the case of a 48 years old female patient with a basal cell carcinoma located on the inferior eyelid. KEY WORDS: Basal cell carcinoma, Ulcerated eyelid tumor.

INTRODUCERE Epiteliomul palpebral reprezint` cea mai frecvent` tumor` malign` a pleoapelor. Se descriu dou` tipuri: carcinom bazocelular ]i carcinom spinocelular. Carcinomul bazocelular reprezint` 90% din tumorile maligne ale pleoapelor. El afecteaz` persoanele n vrst` (peste 60 de ani) ]i se localizeaz` cel mai frecvent la nivelul pleoapei inferioare ]i al unghiului intern al ochiului. Carcinomul bazocelular are o progresie lent`, nu este infiltrativ ]i determin` foarte rar metastaze. Din punct de vedere clinic se descriu trei variante: 1. tipul nodular, 2. tipul ulcerant ]i 3. tipul infiltrativ. Caz clinic Pacienta XX, de 48 de ani, casnic`, din mediul rural, se prezint` cu o forma\iune palpebral` ap`rut` la nivelul OS n urm` cu aproximativ 2 ani. Forma\iunea a avut o evolu\ie lent`, cu cre]tere n dimensiuni, ulcera\ii frecvente ]i hemoragii multiple. Antecedente personale fiziologice: Menarha la 14 ani, Avorturi 1, Sarcini 3. F`r` antecedente heredocolaterale semnificative.

18


Examenul pe aparate si sisteme nu a pus n eviden\` o afec\iune sistemic` dar, avnd n vedere existen\a unei tumori, s-a insistat asupra investig`rii ganglionilor regionali constatndu-se absen\a adenopatiilor regionale. EXAMENUL OFTALMOLOGIC: 1. Examenul clinic n lumin` difuz` a relevat: OD: de aspect normal . OS: la nivelul pleoapei inferioare o forma\iune tumoral` nodular` eritematoas` cu margini translucide de epiderm sub\ire cu telangiectazii. Dimensiunile tumorii erau de aproximativ 1/1,5/0,3 cm cu infiltrarea marginii ciliare pe aproximativ 5 mm. (Imagine 1, Imagine 2)

4. Tensiunea ocular`: TOD = 17 mmHg TOS = 17 mmHg 5. Examenul oftalmologic al vitrosului si al fundului de ochi: AO de aspect normal Ca urmare a celor constatate mai sus am formulat diagnosticul prezumtiv de: OS forma\iune tumoral` treimea medie pleoap` inferioar`. 6. Explor`ri complementare: S-au efectuat tabloul sanguin ,ecografie hepatic` ]i radioscopie pulmonar` care au fost normale. DIAGNOSTICUL POZITIV: n baza aspectului clinic ]i datorit` lipsei metastazelor am formulat diagnosticul pozitiv de: OS Epiteliom bazocelular. Diagnosticul diferen\ial l-am f`cut cu: 1. Melanomul malign - clinic este foarte greu de diferen\iat forma amelanotic` de melanom malign de carcinomul bazocelular. Diagnosticul de certitudine este pus numai prin examenul histopatologic . Diagnosticul diferen\ial trebuie s` cuprind` ]i excluderea diferitelor 2. Tumori benigne ale pielii (nevi), precum ]i cu 3. Keratoz` actinic` ]i 4. Papule acneiforme. O aten\ie special` trebuie acordat` celor 3 sindroame toate cu transmitere genetic` ]i care evolueaz` cu multiple forma\iuni tumorale tip carcinom bazocelular. n aceast` categorie sunt incluse: 5. Sindromul de nevus bazocelular, 6. Sindromul Bassex ]i 7. Xeroderma pigmentosum. Toate sunt caracterizate de apari\ia ]i recidiva extrem de rapid` a multiplelor leziuni neoplazice cutanate acompaniate de grave malforma\ii osoase (sindromul de nevus bazocelular), atrofie folicular` pe coate ]i mini dorsal cu zone de anhidroz` (sindrom Bassex) ]i fotosensibilitate major` cu fotofobie (xeroderma pigmentosum). Evolu\ia, complica\iile ]i prognosticul f`r` tratament: Tumora evolueaz` timp ndelungat cu ulcer`ri frecvente, putnd invada att straturile profunde ct

2. Examenul biomicroscopic al polului anterior: AO de aspect normal 3. Acuitatea vizual`: VOD = 1 fc VOS = 1 fc

19


]i planul superficial. Metastazeaz` foarte rar putnd fi posibil` apari\ia de noi tumori. Prognosticul este rezervat. TRATAMENT Op\iunile terapeutice au fost: 1. cura chirurgical` cu inten\ie de radicalitate 2. radioterapia local` +/- cura chirurgical` 3. crioterapia 4. chimioterapia Am ales tratamentul chirurgical cu inten\ie de radicalitate deoarece este tratamentul de elec\ie, oferind posibilitatea exciziei tumorale ]i rezolvarea din punct de vedere estetic. Protocolul operator: S-a practicat anestezie regionala ntruct cea intra sau peritumoral` ar fi prezentat riscul disemin`rii tumorale. S-a incizat tegumentul peritumoral la distan\` de 5mm de marginea aparent` a tumorii cu ajutorul unui cu\it de piele. Cu ansa cald` a termocauterului se excizeaz` n bloc forma\iunea tumoral` ]i mu]chiul orbicular al pleoapei invadat ]i el in procesul tumoral. Se face excizia in V a tarsului prins pe 2 pense Pean. Se practic` sutura tarso-tarsal` cu fir resorbabil Vicryl. Pentru defectul cutanat au fost discutate mai multe tehnici de rezolvare chirurgical`: 1. tehnici ce folosesc lambou cutanat pediculat (Prezent`m n Imaginile 6 ]i 7 rezultatul ob\inut cu o asemenea tehnic` n cazul unui pacient care a prezentat tot un carcinom de pleoap` inferioar` mai extins n dimensiuni ca cel din cazul de fa\` ]i la care s-a adus un lambou pediculat din regiunea palpebral` superioar`) 2. tehnici de alunecare 3. tehnici ce folosesc plastie de piele liber` Datorit` localiz`rii tumorii nu am putut opta pentru o tehnic` ce ar fi necesitat folosirea unui lambou de vecin`tate ]i de asemenea datorit` lipsei de elasticitate a pielii nu a fost posibil` nici o tehnic` de alunecare. Radioterapia ]i crioterapia sunt rezervate tumorilor mici ]i superficiale pu\in agresive, localizate frecvent n regiunea cantal` extern`, sau pacien\ilor care refuz` interven\ia chirurgical`. Am optat pentru repararea defectului cutanat cu ajutorul unei grefe de piele simpl` recoltat` de la nivelul fe\ei anterioare a bra\ului. S-a \inut cont ca pielea recoltat` s` fie cu 50% mai mare ca defectul cutanat avnd [n vedere

retrac\ia lamboului postoperator in cursul cicatriz`rii. S-a suturat lamboul cu fire separate nerezorbabile. Sa aplicat unguent antibiotic ]i pansament compresiv. Urm`torul pansament s-a f`cut la 2 zile postoperator. Evolu\ia a fost bun`. La 5 zile postoperator grefa era de culoare roz, semn de revasculariza\ie. (Imagine 3, Imagine 4)

La o lun` postoperator s-au scos firele. Grefa era total integrat`. Nu s-a constatat apari\ia cicatricilor retractile ]i a ectropionului. Examenul morfopatologic a pus diagnosticul de certitudine de :OD carcinom bazocelular de pleoap` inferioar`.

20


Carcinom bazocelular. (Imagine 5)

Am ndrumat pacienta c`tre un serviciu de oncologie n vederea dispensariz`rii. Prognosticul r`mne rezervat datorit` posibilit`\ii apari\iei recidivei locale. Particularitatea cazului: Pacienta este relativ tn`r` ]i s-a prezentat relativ trziu intr-un serviciu de specialitate cu o tumor` de dimensiuni mari. CONCLUZII 1. carcinomul bazocelular este o tumor` malign` relativ frecvent` la persoanele de peste 60 de ani. 2. diagnosticul prezumtiv poate fi pus precoce pe baza examenului clinic atent ]i confirmat de precizie n urma examenului anatomopatologic. 3. prezentarea precoce a pacientului la medic confer` posibilitatea unei terapii radicale eficiente.

BIBLIOGRAFIE:1. 2. 3. 4. 5. Angelescu N, sub redac\ia - Tratat de patologie chirurgical`, Ed. Medical`, Bucure]ti, 2003. Cernea P., sub redac\ia - Tratat de oftalmologie, Ed. Medical`, Bucure]ti, 2002. Chiseli\` D., sub redac\ia - Oftalmologie general`, Ed. Dosoftei, Ia]i, 1997. Ianopol N. - No\iuni elementare de oftalmologie, Editura Cermi, Ia]i, 1998. Kanski JJ - Clinical ophthalmology, Butterworth-Heinemann, 1994.

21


CORIORETINIT| CENTRAL| PROVOCAT| DE TOXOCARA CANISS. MACARIE, M. C~LUG~RU, E. KAUCSAR, R BIN|IN|AN CLINICA OFTALMOLOGIE, U.M.F. CLUJ-NAPOCA

REZUMAT Lucrarea de fa\`, prezint` cazul unei paciente cu o corioretinit` central` cauzat` de toxocara canis. CUVINTE CHEIE: corioretinit`, toxocara canis.

SUMMARY This issue presents the case of a patient which presents monolateral chorioretinitis caused by toxocara canis KEY WORDS: chorioetinitis , toxocara canis.

INTRODUCERE Infestarea omului cu larva de toxocara canis aflat` n stadiu secund sau ter\iar de dezvoltare este cunoscut` sub denumirea de sindrom al migra\iei larvare viscerale. Larvele migreaz` n ficat, apoi n vasele pulmonare de unde intr` n circula\ia sistemic`. Un aspect important al infec\iei cu toxocara canis este faptul c` reac\ia inflamatorie din jurul larvei este mai ntins` dect organismul acesteia. n granuloamele vechi, larva poate fi total distrus`. Caz clinic: Pacienta C.O. n vrst` de 19 ani se prezint` la consulta\ie acuznd sc`derea acuit`\ii vizuale a OS de circa 2 luni. La internare, examenul obiectiv general si pe aparate si sisteme eviden\iaz` rela\ii normale. Examen oftalmologic: VOD = 1, VOS = 3/50 n.c., refractometria AO -emetropie, TiOAO = 14.6 mmHg, biomicroscopia polului anterior rela\ii normale AO, FOD normal, conform vrstei. La examinarea FOS se observ` n centrul maculei un focar exudativ albcenu]iu, ovalar, cu axul mare orizontal, pigmentat, cu un lizereu hemoragic n jur, mai accentuat n zona nazal` a focarului.

22


CV OS - scotom central de mic` profunzime cu extindere supero-temporal ]i supero - nazal. CV OD normal. Laborator : VSH = 20 - 40 , hematii = 4,1 mil/ml, leucocite = 10700 , tablou sanguin : P - 81% , L-15%, Mo - 4% , Eo - 0% . Anticorpi antitoxoplasma negativi, anticorpi antitoxocara pozitivi. Ecografia AO - rela\ii normale. AFG OS: n faza precoce se observ` o forma\iune ovalar` cu hiperfluorescen\` dantelat`, bilobat` n centrul ariei xantofile, nconjurat` de un halou de ecran important (cauzat de material patologic depus) ]i multiple puncte hiperfluorescente dispuse n coroan` n jurul placardului (defecte de EP). n faza AV se observ` hiperfluorescen\` intens`, bine delimitat` n centru, cu efecte de ecran periferic - leakage important la nivelul forma\iunii centrale, care schi\eaz` dou` por\iuni distincte : una rotund`, juxtafoveolar`, care se continu` cu alta n trabuc. n faza tardiv` se men\ine aproximativ acela]i aspect.

ntr-un timp ultratardiv, placardul bilobat central ncepe s`-]i piard` delimitarea net` (difuzia fluoresceinei n jur). La aceast` pacient`, ar putea intra n discu\ie diagnosticul diferen\ial cu: - melanomul malign coroidian (formele mai pu\in sau neregulat pigmentate) dar AFG relev` n melanom; - vasculariza\ie dubl`; - toxoplasmoza ocular` - prezint` anticorpi antitoxoplasma pozitivi; - histoplasmoza - prezint` atrofie corioretinian` tipic` peripapilar` si cicatrici focale corioretiniene periferice; - coroidita placoid` acut` posterioar` sifilitic` din sifilisul secundar prezint` serologie pozitiva pt sifilis; AFG - leziuni centrale hipofluorecente cu aspect de "pata de leopard"; - tuberculom coroidian: aspect oftalmoscopic mas` solitar`, albicios g`lbuie de obicei in vecin`tatea papilei, IDR pozitiv, AFG - hipofluorescen\` in fazele precoce; - membrana neovascular` subretinian` idiopatic`. Sub tratament cu dexametazon n injec\ii retrobulbare, ]i general cu albendazol per os, evolu\ia este sta\ionar`. DISCU}II Infesta\ia omului cu larva de Toxocara canis aflat` n stadiul secund sau ter\iar de dezvoltare este cunoscut` sub denumirea de sindrom al migra\iei larvare viscerale (2). Larvele migreaz` n ficat, apoi n vasele pulmonare de unde intr` n circula\ia sistemic` pentru a atinge unele organe, in principal ficatul, pl`mnul, creierul si globul ocular. O infesta\ie ini\ial` cu un num`r mic de parazi\i nu determin` afect`ri viscerale importante, ]i nici eozinofilie (6). Testele de laborator pozitiv pentru Toxocara canis ajut` la stabilirea diagnosticului (5). Este important ca n cadrul diagnosticului etiologic al unei coroidite sau n prezen\a unei neovasculariza\ii coroidiene la tineri s` ne gndim la o posibil` infesta\ie cu toxocara canis (4,7). Unele studii arat` o inciden\` de 6,6/100000 a toxocariazei oculare (3). Terapia cu albendazol asociat cu corticosteroizi poate aduce amelior`ri func\ionale vizuale (1).

Fig. nr. 1 Aspectul AFG la OS.

23


BIBLIOGRAFIE1. Barisani-Asenbauer T, Maca SM, Hauff W, Kaminski SL, Domanovits H, Theyer I, Auer H - Treatment of ocular toxocariasis with albendazole. J Ocul Pharmacol Ther. 2001 Jun;17(3):287-94. 2. C`lug`ru M , Mera Mihaela , Dan Mihai C`lug`ru - Tratat clinic de melanom malign uveal ]i diagnostic diferen\ial al leziunilor de "mas`" ale globului ocular . Ed. Funda\ia Academia Civic`, Cluj-Napoca, 2001. 3. Good B, Holland CV, Taylor MR, Larragy J, Moriarty P, O'Regan M. - Ocular toxocariasis in schoolchildren. Clin Infect Dis. 2004 Jul 15;39(2):173-8. Epub 2004 Jun 22 4. Higashide T, Akao N, Shirao E, Shirao Y. - Optical coherence tomographic and angiographic findings of a case with subretinal toxocara granuloma. Am J Ophthalmol. 2003 Jul;136(1):188-90. 5. Kanski JJ - Clinical ophthalmology . Butterworth-Heinemann. 6. Kean BH , Tsieh Sun , Ellsworth RM - Color Atlas/Text of ophthalmic parasitology. Igaku-Shoin Medical Publisher Inc. 7. Park SP, Park I, Park HY, Lee SU, Huh S, Magnaval JF. Five cases of ocular toxocariasis confirmed by serology. Korean J Parasitol. 2000 Dec;38(4):267-73.

24


ENDOFTALMITA ENDOGEN| FUNGIC|- CAZ CLINIC PROF. DR. BENONE C^RSTOCEA, DR. MONICA ARMEGIOIU, DR. SIMONA BULIGA, DR. VALERIA GEORGIEVA, DR.OANA MIHALCEA - SPITAL CLINIC DE URGEN|~ MILITAR CENTRAL - BUCURE}TI F. C~RUNTU - INSTITUTUL DE BOLI INFEC|IOASE MATEI BAL} - BUCURE}TI

REZUMAT Lucrarea de fa\` prezint` un caz clinic de endoftalmita endogen` de etiologie candidozic`, ap`rut` la un pacient cu multipli factori de risc, relativ tardiv diagnosticat` ]i rezolvat` chirurgical prin vitrectomie posterioar`. CUVINTE CHEIE: endoftalmit` endogen`, candidemie, vitrectomie posterioar`.

ABSTRACT This paper presents a particular case of endogenous candida endophthalmitis, at a pacient with lots of risk factors; the correct diagnosis was relatively late; it had been surgically solved by posterior vitrectomy. KEY WORDS: endogenous endophthalmitis, systemic candida infections, posterior vitrectomy.

Endoftalmitele endogene de etiologie fungica sunt considerate mai frecvente dec@t cele bacteriene, Candida albicans fiind cel mai frecvent fung determinant al acestora. Prezentam cazul unui pacient de sex masculin in varsta de 35 de ani, din mediul rural, care s-a internat in clinica in data de 26.04.2005 in conditii de urgenta, acuzand scaderea acuitatii vizuale la OD, dureri oculare drepte si fotofobie. Afectiunea sistemica actuala debuteaza in urma cu peste doua luni cand pacientul se prezinta in stare de soc septic intr-un serviciu chirurgical, unde se intervine de urgenta pentru peritonita generalizata, neglijata, veche de 7 zile, in trei timpi, prin abces interhepatofrenic drept rupt in marea cavitate peritoneala; ulcer duodenal perforat; periviscerita fibrinopurulenta hipertrofica perihepatica si abces interhepatofrenic drept gigant toracalizat; abcese multiple periviscerale si ale Douglasului.Postoperator trece printr-un episod de Sindrom de Detresa Respiratorie Acuta; sufera apoi o a doua interventie chirurgicala pen-

25


tru evisceratie postoperatorie,urmand un tratament sistemic antiinfectios complex antibioterapic cu spectru larg si antimicotic. In saptamana a treia postoperator pacientul acuza scaderea progresiva a acuitatii vizuale la OD. Consultul neurologic si angioRMN exclud posibilitatea unor emboli septici cerebrali. Primul consult oftalologic stabileste diagnosticul de OD.Uveita anterioara. Edem papilar, OS.Clinic normal. I se administreza parabulbar injectii cu Dexametazona si Xilina 2%, local urmand tratament antibiotic, antiinflamator steroidian si midriatic. Evolutia este nefavorabila, al doilea consult oftalmologic efectuat la o saptamana interval punand diagnosticul de OD. Panuveita. Edem papilar si retinian, AO. Suspiciune metastaze septice intraoculare. Considerandu-se ca posibilitatile materiale locale nu corespund necesitatilor terapeutice ale bolnavului, pacientul este transferat in Clinica de Oftalmologie a Spitalului Militar Central Bucuresti. Examenul general pe aparate si sisteme la internare arata un pacient in stare generala relativ buna, subfebril, cu tarele organice sistemice secundare afectiunii chirurgicale la care a fost supus.Dintre examinarile paraclinice de laborator patologice retinem anemie usoara, hipopotasemie si hiperfibrinogenemie serica. Examenul functional oftalmologic la internare: VOD = numara degetele la 10 cm VOS = 1 ccp TOD = 14mmHg TOS = 20 mmHg (tonometrizare non-contact) Examenul biomicroscopic al polului anterior deceleaza la OD congestie conjunctivala moderata mixta, fine precipitate endoteliale corneene in jumatatea inferioara, CA de profunzime medie cu Tyndall usor pozitiv, stroma iriana si guleras pigmentar de aspect normal, pupila centrala, rotunda, reflexiva, cristalin transparent, tulburari in vitrosul anterior (fig.1) ; OS fara modificari patologice .

Examenul biomicroscopic al fundului de ochi evidentiaza la OD (fig.2) opacitati vitreene albe focale cu fenomene de vitrita reactiva; papila decolorata, edematiata, proeminenta, cu contur sters , macular si interpapilomacular observandu-se focare inflamatorii confluente, alb-galbui, imprecis delimitate, proeminente, precum si edem retinian. Vasele sangvine retiniene sunt de aspect normal.

Fig.2 FOD la internare

Examenul biomicroscopic al fundului de ochi la OS (fig.3) deceleaza vitros limpede, papila de aspect normal, parafoveal un focar exudativ alb-galbui, usor proeminent, relativ bine deliminat.

Fig.3 FOS la internare

Ecografia oculara la OD deceleaza ecouri de intensitate subretiniana in treimea posterioara a vitrosului, in contact cu polul posterior, imobile cu miscarile globului ocular; aspect coroidian ingrosat (fig.4). Aspectul ecografic la OS este cvasinormal.

Fig. 1

Pol anterior -OD

26


Fig.5 OD - OCT preoperator

Fig.4 OD -aspect ecografic preoperator

Tomografia in coerenta optica efectuata la OD, zona scanata corespunzand unui focar exudativ macular, releva sub nivelul stratului retinian intern arii cu reflectivitate inalta; edem retinian si o zona de intrerupere a conturului retinian (fig.5)

Pe baza datelor prezentate stabilim un diagnostic de probabilitate de endoftalmita endogena de etiologie posibil candidozica. Diagnosticul de certitudine, cel etiologic va fi stabilit de rezultatele culturilor efectuate din biopsia vitreana si hemocultura. Aceste examinari microbiologice vor stabili si diagnosticul diferential. Ca si diagnostic diferential al etiologiei candidozice a endoftalmitei endogene (tinand cont de terenul imunosupresat, de antibioterapia cu spectru larg prelungita, cateterizare pe termen lung, internarea intr-o sectie de terapie intensiva) ar intra in discutie: - endoftalmite endogene fungice produse de germeni din speciile Coccidioides immitis, Aspergillus flavus sau flumigatus, Criptoccocus neoformans, Blastomyces; - endoftalmite endogene bacteriene; - retinita cu CMV (ce va fi exclusa de examenul biomicroscopic al FO si de testele serologice). Am aplicat un tratament complex, combinat, medical (antibiotice cu spectru larg, antimicotice si protectoare gastrice) si chirurgical: triplu abord prin pars plana cu recoltarea unei probe de vitros ce a fost trimisa la laboratorul de microbiologie; s-a efectuat vitrectomia posterioara cu infuzia de fluconazol (Diflucan) intravitrean in dilutie de 100g/ml; indepartarea placardelor exudative vitreoretiniene si injectare de triamcinolon intravitrean. Postoperator local s-au administrat coliruri antibiotice, antiinflamatorii nesteroidiene si midriatice, iar pentru continuarea investigatiilor si a tratamentului sistemic pacientul a fost transferat intr-un serviciu de boli infectioase. Examenul micologic al probei de vitros recoltate a evidentiat cresterea unei tulpini de Candida albicans cu o rezistenta ridicata la antifungice. Hemocultura a evidentiat candidoza sistemica. Pacientul revine la control la 7 zile postoperator: - VOD = numara degetele la 1 metru, TOD = 17 mmHg, polul anterior este in midriaza medicamentoasa, examenul biomicroscopic al fundului de ochi la OD (fig.6) relevand ca vitrosul s-a mai clarificat, papila este edematiata, decolorata, cu contur sters, hemoragii prepapilare si peripapilare. Se observa

27


edem retinian macular, numeroase hemoragii in polul posterior,cu persistenta unui focar inflamator alb galbui, flu delimitat. - VOS = 1cc , TOS=17 mmHg . Fundul de ochi la OS isi pastreaza acelasi aspect ca la internare (fig.7)

Fig. 8 FOD-14zile postoperator

Fig. 6 FOD - 7 zile postoperator

Fig. 9 FOS - 14 zile postoperator

Fig.7 FOS- 7 zile postoperator

La 6 saptamani postoperator VOD= cc, TOD=17 mmHg, VOS = 1cc, TOS=17 mmHg. Se observa disparitia focarului inflamator la OS (fig.11) si reducerea placardului de la OD (fig10).

La 14 zile postoperator, se remarca o imbunatatire evidenta a acuitatii vizuale la OD (VOD = 1/6 cc), remisiunea partiala a hemoragiilor din polul posterior, cu reducerea dimensiunilor focarului inflamator (fig.8). De asemenea, focarul inflamator situat parafoveal la OS si-a redus dimensiunile (fig.9). Mentionam ca pacientul a urmat un tratament sistemic antifungic de ultima generatie.

Fig.10 FOD - 6 saptamani postoperator

28


Ca si aspecte etiopatogenice, Candida albicans este un germene habitual al tractului gastrointestinal si al regiunilor mucocutanate. Pentru ca acesta sa prolifereze si sa penetreze tisular profund , apoi in vasele sangvine sau limfatice si sa dezvolte candidemie este necesara prezenta unor factori favorizanti precum: - istoric de chirurgie a segmentului abdominal; - antibioterapie prelungita cu spectru larg; - insertie de catetere venoase timp indelungat; - abuz intravenos de droguri; - chimioterapie, corticoterapie, alimentatie parenterala; - iradiere, hemodializa, malnutritie; - boli debilitante,afectiuni maligne,SIDA.Fig 11 FOS - 6 saptamani postoperator

Germenele patrunde in ochi prin vasele coroidiene, unde se pot intalni blastospori inmuguriti si pseudohife. Acestia pot penetra prin membrana Bruch si printre celulele epiteliului pigmentar retinian formand abcese subretiniene, cu afectare progresiva retiniana, ruperea membranei limitante interne cu formare de noduli vitreoretinieni, abcese vitreene si endoftalmita. Histologic se descriu aspecte de coroidita granulomatoasa, retinita necrotica, infarcte ale fibrelor nervoase retiniene, abcese vitreene. Fungul poate fi identificat in nodulul vitreoretinian alaturi de polimorfonucleare, limfocite si plasmocite. In determinismul necrozei retiniene sunt incriminate ca posibile trei mecanisme: invazie fungica directa, un mecanism enzimatic si un mecanism imunologic. Diagnosticul pozitiv este stabilit pe baza aspectelor examenului biomicroscopic al fundului de ochi si este confirmat microbiologic (proba de vitros). Fara tratament, prognosticul bolii este extrem de rezervat, afectiunea oculara evoluand spre agravare cu extinderea necrozei retiniene,vitreoretinopatie proliferativa si dezlipire de retina secundara, pierderea vederii in totalitate si pierderea anatomica a ochiului in ciuda tratamentului. Managementul endoftalmitei candidozice e diferentiat pe stadii evolutive. Cand exista doar infiltrate corioretiniene fara afectare vitreana se recomanda terapie antifungica sistemica singulara. Cand exista si implicare vitreana sau evolutie nefavorabila locala in ciuda terapiei sistemice, se recomanda vitrectomie posterioara cu dublu scop: - diagnostic: recoltarea unei probe de vitros pentru examen micologic si fungigrama corespunzatoare in vederea unui tratament tintit; - terapeutic: indepartarea placardelor inflamatorii vitreoretiniene si administrarea intavitreana de antifungice si antiinflamatorii. Terapia oculara trebuie asociata cu terapie sistemica in echipa mixta oftalmolog - internist - infectionist. In cazul prezentat prognosticul imediat de recuperare vizuala este bun; prognosticul indepartat quo ad vitam si quo ad laborem este favorabil, cu reinsertie socioprofesionala adecvata. Particularitatea acestui caz consta in aparitia la un pacient tanar a unei afectiuni sistemice chirurgicale relativ tardiv diagnosticata si tratata, ceea ce a dus la instalarea unor complicatii cu risc vital (soc septic si SDRA), apoi dezvoltarea unei candidoze sistemice cu endoftalmita endogena tratata necorespunzator initial cu antiinflamatorii steroidiene parabulbar ,dar cu evolutie favorabila in urma vitrectomiei posterioare. BIBLIOGRAFIE1. American Academy of Ophtalmology, Basic and Clinical Science Course , section 9, Intraocular Inflamation and Uveitis,1998-1999 2. Duane's Clinical ophthalmology, CD-ROM, 2004 edition 3. Yanoff M., Duker J.S. , Ophthalmology, Second Edition, 2003 4. Ryan S., Retina ,Third edition, volume 2

29


UTILIZAREA SERULUI AUTOLOG LA PACIEN}II CU HIPOSECRE}IE LACRIMAL| {I DEFECTE EPITELIALE CORNEENE PERSISTENTE-STUDIU [email protected]

MARIUS NISTOR*, CRINA NISTOR** - *SPITALUL UNIVERSITAR CF CLUJ-NAPOCA **SPITALUL CLINIC DE ADUL|I CLUJ-NAPOCAADRESA PENTRU CORESPONDEN|~: SPIT. UNIV. CF CLUJ, STR. REPUBLICII, NR.18, 3400 CLUJ-NAPOCA

REZUMAT Serul autolog s-a presupus a fi benefic pentru keratoconjunctivita sicca ]i defectele corneene epiteliale persistente. Din cei 24 de ochi a pacien\ilor cu keratoconjunctivita sicca 14 au prezentat ameliorarea scorului la fluorescein` ]i roz bengal iar din cei 6 ochi cu defecte epiteliale persistente 3 s-au vindecat complet dup` tratament ]i 2 au prezentat ameliorarea scorului la fluorescein` ]i roz bengal. To\i pacien\ii nu au r`spuns n prealabil la tratamentele conven\ionale. Reac\ii alergice sau imunologice adverse nu au fost prezente iar beneficiul economic a fost apreciat de unii pacien\i din medii socioeconomice deficitare. CUVINTE CHEIE: Keratoconjunctivita sicca, Defecte epiteliale persistente, Serul autolog. Prescurtari: KCS, keratoconjunctivita sicca; DEP, defect epitelial persistent; EGF, factor de crestere epiteliala; TGF, factorul de transformare a cre]terii ABSTRACT Autologous serum was supposed to be efficient in the treatment of keratoconjunctivitis sicca and persistent epithelial defects. 14 of 24 eyes of patients with keratoconjunctivitis sicca improved fluorescein and rose Bengal scores. 3 of 6 eyes with persistent epithelial defects healed completely after this treatment and 2 improved fluorescein and rose bengal scores. All patients had been unsuccesfull treated with conventional treatment. Allergic or immune adverse reactions were not present and economical benefit was appreciated by some patients with poor socioeconomic condition. KEY WORDS: Keratoconjunctivitis sicca, Persistent epithelial defects, Autologous serum.

30


INTRODUCERE Filmul lacrimal natural are proprieta\i mecanice, optice, antimicrobiene si nutritive. Componentele filmului lacrimal (factorul de cre]tere epitelial` (EGF), fibronectina ]i vitamina A) joaca un rol vital n proliferarea, migrarea ]i diferen\ierea epiteliului corneean ]i conjunctival. n afec\iunile suprafe\ei oculare (ochiul uscat ]i eroziunile corneene) epiteliul este lipsit de ace]ti factori nutritivi (2). Utilizarea lacrimilor artificiale, n care numai componenta apoas` este substituit`, are adesea un efect redus asupra suprafe\ei oculare (8). Colirul preparat din serul autolog poate reprezenta un nou mijloc de tratament n bolile severe ale suprafe\ei oculare deoarece pic`turile de ser autolog sunt nonalergice iar propriet`\ile lor biomecanice ]i biochimice sunt asem`n`toare cu ale lacrimilor naturale.(tabel 1)

folosit cu 7 zile nainte de nceperea tratamentului cu ser autolog nici un fel de colir(6). Defectul epitelial corneean persistent a fost considerat acea leziune corneeana epitelial` care re\ine colorantul de fluorescein` ]i roz bengal ]i care nu s-a vindecat n 10 zile de tratament conven\ional. S-a efectuat evaluarea clinic` nainte de nceperea tratamentului, la o s`pt`mn` de la debutul terapiei, la 2 s`pt`mni de la debut, la sfr]itul acesteia, la 2 s`pt`mni de la ntreruperea tratamentului ]i la 1 lun` de la ntrerupere. Durata tratamentului a variat intre 1 ]i 3 luni. Evaluarea clinic` s-a facut prin test SchirmerI, colorare cu fluorescein`(ntre 1 ]i 4 +), colorare cu roz bengal (ntre 1]i 4 +), timp de rupere a filmului lacrimal (BUT), acuitate vizual`. BUT reprezint` timpul n secunde de la ultima clipire pn` la apari\ia zonelor de discontinuitate n stratul de fluorescein` de pe suprafa\a filmului lacrimal la examinarea n lumina albastr` a biomicroscopului (normal peste 10 secunde)(11). Defectele epiteliale s-au apreciat la biomicroscop (5). Se recolteaz` 50 ml. snge prin punc\ie venoas`, se las` n pozi\ie vertical` 60 min la 21 C apoi se centrifugheaz`. Rezult` aproximativ 20 ml ser sangvin care se ofer` pacientului n cteva recipiente sterilizate in etuv` timp de 2 ore la 180 grade celsius. Se p`streaz` la frigider(+4 C) ]i se poate utiliza timp de 30 de zile. Se administreaz` o picatur` la 2 ore pe timpul zilei. Serul sangvin poate fi produs ]i administrat n acord cu legea utiliz`rii medicamentelor ca un preparat de snge neconservat (2). REZULTATE Serul autolog s-a utilizat la 6 ochi a 4 pacien\i cu DEP ]i 24 ochi a 12 pacien\i cu KCS. Din cei 8 ochi cu DEP (tabelul 3), ambii ochi a pacientului 2 ]i ochiul stng a pacientului 1 s-au vindecat complet n aproximativ 3 s`pt`mni (+/-5zile) de la debutul terapiei cu dispari\ia defectului ]i a simptomatologiei ]i f`r` s` mai re\in` nici un colorant, ochii drep\i ai pacien\ilor 1 ]i 3 au prezentat mbun`ta\irea scorului la coloran\i ]i ameliorarea simptomatologiei, iar ochiul stng al pacientului 4 nu a fost influen\at de tratament. To\i cei 5 ochi care au raspuns favorabil la tratament au prezentat o situa\ie stabil` la 1 lun` de la tratament. Din cei 12 pacien\i cu KCS (tabelul 4), 6 (nr. 3,5,7,910) au prezentat ameliorarea simptomatologiei, 8 (nr.1,3,5,7,9,10,11,12) mbun`t`\irea scorului la colorarea cu fluorescein` ]i 7 (nr. 3,5,7,9,10,11,12) la roz bengal. Simptomele au reap`rut la 2 s`pt`mni de la ntreruperea tratamentului la pacien\ii cu KCS trata\i cu ser autolog fa\` de 1 s`pt`mn` la pacien\ii trata\i cu lacrimi artificiale, iar leziunile epiteliale nu au reap`rut nici la o lun` de la ntreruperea tratamentului. 31

Tabel 1 - Compara\ie ntre proprieta\ile biochimice ale lacrimilor umane normale, nestimulate, si serul sangvin (10).

OBIECTIVUL LUCR|RII Testarea eficacit`\ii serului autolog in tratamentul keratoconjunctivitei sicca(KCS) ]i defectelor epiteliale corneene persistente (DEP) care nu au raspuns n prealabil la mijloacele de tratament uzuale. Etiologia DEP a fost de origine herpetic` (pacientul 1), posttraumatic` (pacien\ii 3 ]i 4) ]i degenerescen\` corneean` microchistic` Cogan (pacienta 2) - tabel 3. MATERIAL {I METOD| Au fost inclu]i n studiu pacien\i cu KCS ]i DEP care s-au prezentat la Spitalul Universitar CF Cluj ]i cabinetele Opticris din Cluj-Napoca n perioada 5.01.2003-1.12.2004. Ace]ti pacien\i nu au r`spuns n prealabil timp de cel pu\in 2 s`pt`mni la tratamentele conven\ionale: lacrimi artificiale f`r` conservant care au inclus acidul hialuronic administrate la 2 ore, antiinflamatorii, antibiotice, keratyl, actovegin, acetilcisteina, vit. A pe cale general` ]i local`, Zovirax pentru tratamentul keratitei herpetice, etc. Nu s-a


Tabel 2. Rezultatele tratamentului cu ser autolog la pacien\ii cu KCS ]i DEP

Tabel 3. Particularita\ile celor 4 pacien\i cu DEP trata\i cu ser autolog

Tabel 4. Particularit`\ile celor 12 pacien\i cu KCS trata\i cu ser autolog

Nu s-au constatat efecte secundare la aceast` terapie.

32


DISCU}II Serul autolog este complet lipsit de toxicitate, fiind foarte bine tolerat (4). Reac\ii alergice nu au fost prezente. Efectul favorabil se datoreaz` unor factori activi prezen\i n ser cum sunt factorii de cre]tere (EGF ]i TGFbeta), fibronectina, vitamina A si antiproteazele (1,9). Compozi\ia glucidic`, lipidic`, proteic`, enzimatic` si electrolitic` este foarte aproape de cea a lacrimilor naturale (tabel 1), imposibil de ob\inut din substan\e pur sintetice. Aceste "lacrimi naturale" au efect lubrifiant, epitelizant ]i bactericid cu rol important n refacerea ]i men\inerea intact` a epiteliului corneean ]i conjunctival n caz de hiposecre\ie a glandei lacrimale dar ]i de vindecare a unor leziuni corneene de cea mai divers` etiologie (3). Al`turi de avantajele terapiei cu ser autolog in KCS si DEP, descrise mai sus, se adaug` ]i cel al beneficiului economic pentru pacien\i n terapia izolat` a serului autolog, comparativ cu tratamentul cu lacrimi artificiale . Singura remarc` negativ` a 2 pacien\i (nr.1 ]i 12, tabel 4) a fost o usoar` aglutinare a cililor. Aglutinarea cililor se poate evita utiliznd o dilu\ie de 25% sau 50% cu solu\ie Ringer Lactat, metod` pe care am folosit-o ]i noi la debutul experimentului pe c\iva pacien\i neinclu]i n acest studiu. Rezultatele nu sunt ns` att de spectaculoase ca ]i n cazul utiliz`rii serului autolog nediluat, iar manipularea suplimentar` a serului pentru efectuarea amestecului cre]te riscul contamin`rii (6). Pacienta nr. 7 din tabelul 4 a refuzat dupa 30 zile de tratament, continuarea acestuia, pe motive religioase (utilizarea sngelui n transfuzii sau orice alta terapie cu snge sau derivate ale acestuia nefiind acceptate de religia respectiv`). Revenind la terapia conven\ional` cu cele mai moderne lacrimi artificiale n cazul acestei paciente, simptomele ]i leziunile corneene au reap`rut, dar dup` practicarea ocluziei punctelor lacrimale evolu\ia a fost din nou favorabil`. Ocluzia punctelor lacrimale a fost eficient` ]i n cazul pacientei nr.6 cu KCS (tabel 4) care nu a r`spuns la terapia separat` cu ser autolog ]i nici la asocierea serului autolog cu tratamentul conventional ( lacrimi artificiale f`r` conservant administrate frecvent, colir cu antiinflamatorii (7), acetilcistein` la apari\ia filamentelor corneene, vit. A pe cale general`, corticoterapie pentru poliartrita reumatoid` asociat`, etc). Doua flacoane cu ser autolog care nu au fost p`strate la frigider cteva ore imediat de la recoltare, nu au putut fi utilizate datorit` aglutin`rii acestuia. CONCLUZII Serul autolog este o metod` eficient` de tratament n KCS ]i DEP. Este un produs natural, biologic, care folose]te capacitatea enzimatic`, bacteriostatic` ]i nutritiv` a propriului organism pentru a men\ine func\ia unei structuri avasculare cum este corneea ]i cea a epiteliului conjunctival. Se poate administra n terapie unic` sau asociat mijloacelor conven\ionale de tratament. Serul autolog este complet lipsit de toxicitate fiind bine tolerat.

BIBLIOGRAFIE1. B A Noble, R S K Loh, S MacLennan, K Pesudovs, A Reynolds, L R Bridges, J Burr, O Stewart and S Quereshi .Comparison of autologous serum eye drops with conventional therapy in a randomised controlled crossover trial for ocular surface disease Br J of Ophthalmol 2004;88:603-604 2. Geerling GAU - Hartwig D AD Autologe Serum-Augentropfen zur Therapie der Augenoberflache Eine Ubersicht zur Wirksamkeit und Empfehlungen zur Anwendung. Ophthalmologe 2002;99:949-959 3. Tsubota K, Goto E, Shimmura S, et al. Treatment of persistent epithelial defect by autologous serum application. Ophthalmology 1999;106;1984-1986 4. Geerling G, Daniels JT, Dart JK, et al. Toxicity of natural tear substitutes in a fully defined culture model of human corneal epithelial cells.Invest Ophthalmol Vis Sci2001;42:948-956 5. Poon AC, Geerling G, Dart JKG, et al. Autologous serum eyedrops for dry eyes and epithelial defects: clinical and in vitro toxicity studies. Br J Ophthalmol 2001;85:1188-1197 6. Poon AC, Geerling G, Dart JK, et al . Autologous serum in epithelial defects: ref. Br J Ophthalmol 2002;86:832 7. Avunduk AM, Avunduk MC, Varnell ED, et al. The comparison of efficacies of topical corticosteroids and nonsteroidal anti-inflammatory drops on dry eye patients: a clinical and immunocytochemical study. Am J Ophthalmol 2003;136:593-602 8. Megan Rauscher, Autologous Serum Eye Drops Treat Severe Refractory Dry Eye Br J Ophthalmol 2004;88:647-652 9. Gordon JF, Johnson P, Musch DC. Topical fibronectin ophthalmic solution in the treatment of persistent defects of the corneal epithelium. Am J Ophthalmol 1995;119:281-287 10. G.Gerling, S MacLennan and D Hartwig. Autologous serum eye drops for ocular surface disorders. Br J Ophthalmol 2004;88;14671474 11. Jack J. Kanski. Clinical Ophthalmology fourth edition 2000; 80

33


FACOEMULSIFICAREA CU SISTEMUL ADVANTEC SI SONDA NEOSONIXMONICA GAVRIS, I. HORGE, DIANA POPA, C. CARAUS, GENOVEVA OLARU

SCOPUL LUCRARII Analiza comparativa a eficientei sistemului standard Legacy 20000 cu sonda clasica si a sistemului Legacy AdvanTec cu sonda NeoSoniX in facoemulsificarea cristalinului opacifiat, prin prisma timpului de utilizare a ultrasunetelor, a puterii medii a ultrasunetelor si a evaluarii rezultatelor clinice postoperator. MATERIAL SI METODA Studiu clinic retrospectiv ce cuprinde doua loturi de pacienti cu cataracta operati prin facoemulsificare: 200 cazuri au fost operate utilizand sonda clasica a sistemului Legacy 20000; 200 cazuri au fost operate utilizand sistemul AdvanTec Legacy si sonda NeoSoniX. REZULTATE In lotul in care s-a folosit sistemul Legacy 20000 timpul de utilizare a ultrasunetelor a fost mai mic de 0,4 min in 40 cazuri (20%), intre 0,4-1,2 min in 120 cazuri (60%) si peste 1,2 min in 40 de cazuri (20%). In lotul in care s-a folosit sistemul AdvanTec Legacy si sonda NeoSoniX timpul de utilizare a ultrasunetelor a fost de sub 0,4 min in 118 cazuri (59%), intre 0,4-1,2 min in 72 cazuri (36%) si peste 1,2 min in 10 cazuri (5%). Puterea medie a ultrasunetelor utilizate a variat intre 19-38% in primul lot si 14-22% in al doilea. Striuri endotelio-descemetice si edem cornean au fost intalnite in 38 cazuri (19%) in lotul Legacy standard si in 18 cazuri (9 %) in lotul NeoSoniX-AdvanTec. CONCLUZII Trecerea de la sistemul Legacy standard la AdvanTec Legacy cu sonda NeoSoniX a dus la reducerea puterii de facoemulsificare prin cresterea eficientei taierii. Sonda NeoSoniX scade puterea de facoemulsificare prin doua mecanisme, prin oscilatii, care rup nucleul, si prin vacuum, care indeparteaza si evacueaza materialul nuclear. CUVINTE CHEIE: facoemulsificare, NeoSoniX-AdvanTec.

34


PURPOSE The comparative analyses of the standard Legacy 20000 efficiency and the AdvanTec Legacy efficiency take into consideration the effective phaco time, the mean phaco power, and the postoperative clinical outcomes. MATERIAL AND METHODS Retrospective clinical study which comprises 2 groups of patients operated on with phacoemulsifica 200 eyes were operated on using the classic handpiece of the Legacy 20000 system; 200 eyes were operated on using the AdvanTec Legacy system and the NeoSoniX handpiece.

tion:

RESULTS The effective phaco time in the standard Legacy group was under 0.4 min in 40 cases (20%), between 0.4-1.2 min in 120 cases (60%), and more than 1.2 min in 40 cases (20%). The effective phaco time in the AdvanTec-NeoSoniX group was under 0.4 min in 118 cases (59%), between 0.4-1.2 min in 72 cases (36%) and more than 1.2 min in 10 cases (5%). The mean phaco power varied between 19-38% in the first group and 14-22% in the second group. Descemetic striae and corneal edema on the first postoperative day were observed in 38 eyes (19%) in the Legacy standard group, and 18 eyes (9%) in the AvanTec- NeoSonix group. CONCLUSIONS The progression from the standard Legacy to the AdvanTec Legacy system with NeoSoniX handpiece led to the reduction in phaco power by two mechanisms, oscillation, which breaks the nucleus, and vacuum, which removes and evacuates the nuclear material. KEYWORDS: phacoemulsification, NeoSoniX-AdvanTec.

INTRODUCERE Tehnica preferata in prezent in chirurgia cataractei este facoemulsificarea, aceasta permitand utilizarea inciziilor mici si implantarea cristalinelor artificiale foldabile. Totodata chirurgia cataractei prin facoemulsificare vizeaza scaderea utilizarii energiei ultrasonice si a duratei acesteia cu scopul de a diminua pierderile celulare la nivelul endoteliului cornean. (1) Evolutia tehnologica in chirurgia cataractei ofera multiple optiuni, permitand chirurgului sa-si monitorizeze tehnica si sa asigure pacientului un rezultat postoperator optim. Noua tehnologie a facoemulsificarii - sistemul AdvanTec Legacy si sonda NeoSoniX- ofera posibilitatea utilizarii unei puteri mai mici, a eliberarii unei cantitati mai reduse de energie si a unui risc mult mai scazut de supraincalzire, crescand astfel flexibilitatea metodei. MATERIAL SI METODA Studiu clinic retrospectiv ce cuprinde doua loturi de pacienti cu cataracta senila, operati prin facoemulsificare in sectia de oftalmologie a Spitalului Militar Cluj-Napoca. Primul lot cuprinde 200 cazuri operate in perioada 15 aug-15 dec 2003, utilizand sonda clasica a sistemului standard Series 20000 Legacy (Alcon). Al doilea lot cuprinde 200 cazuri operate in perioada 15 febr-15 iunie2004, utilizand sistemul AdvanTec Legacy si sonda NeoSoniX. Varsta medie a pacientilor a fost similara in cele doua grupuri, fiind de 65 ani (48-82 ani) in primul lot si 66 ani (52-80 ani) in cel de-al doilea lot.

35


Acuitatea vizuala preoperatorie a fost cuprinsa intre 1/3 si pmm in ambele grupuri. Anestezia a fost parabulbara cu marcaina si xilina, umata de oculopresiune. Operatiile au fost efectuate de catre acelasi chirurg (M.G.) utilizand tehnicile "divide and conquer" (90%) si "stop and chop" (10%), si s-au implantat cristaline artificiale de camera posterioara foldabile si rigide. Setarile aparatului Legacy standard in modul US continue au fost: puterea maxima a US 60%, vacuum maxim 70 mmHg, rata de aspiratie 22cc/min, iar in modul pulse puterea maxima a US 60%, vacuum maxim 300 mmHg, rata de aspiratie 25cc/min. (tabelul 1) Setarile aparatului Legacy AdvanTec in modul US continue au fost: puterea maxima a US 60%, vacuum maxim 70 mmHg, rata de aspiratie 22cc/min, pragul oscilatiilor 0% cu o amplitudine a oscilatiilor de 50% - 100%. In modul pulse puterea maxima a US 40%, vacuum maxim 500+ mmHg, rata de aspiratie 25-35cc/min, pragul oscilatiilor fiind de 20%, cu o amplitudine de 0% -50%. (tabelul 1)

timpul de utilizare a ultrasunetelor a fost mai mic de 0,4 min in 40 cazuri (20%), intre 0,4-1,2 min in 120 cazuri (60%) si peste 1,2 min in 40 de cazuri (20%). In lotul in care s-a utilizat AdvanTec Legacy si sonda NeoSoniX timpul de utilizare a ultrasunetelor a fost de sub 0,4 min in 118 cazuri (59%), intre 0,4-1,2 min in 72 cazuri (36%) si peste 1,2 min in 10 cazuri (5%). Puterea medie a ultrasunetelor utilizate a variat intre 19-38% in primul lot si 14-22% in al doilea. Striuri endotelio-descemetice si edem cornean au fost intalnite in prima zi postoperator in 38 cazuri (19%) in lotul Legacy standard si in 18 cazuri (9 %) in lotul NeoSoniX-AdvanTec. DISCUTII Sistemul standard Legacy Series 20000 utilizeaza ultrasunete liniare pentru facoemulsificarea nucleului cristalinian. Cristalele piezoelectrice convertesc energia electrica in energie mecanica sub forma de vibratii ale varfului sondei, emulsificand astfel materialul nuclear. Varful sondei clasice vibreaza cu o frecventa de 25-62 Hz si elibereaza energie termica si cavitationala. Energia termica eliberata poate produce arsuri la nivelul inciziei corneene iar energia cavitationala leziuni ale celulelor endoteliale. (1) O ameliorare a eficientei facoemulsificarii a fost obtinuta prin adaugarea soft-ului AdvanTec la sistemul Legacy standard. Sonda NeoSoniX a sistemului AdvanTec combina ultrasunetele liniare ale sistemului clasic cu miscari oscilatorii de rotatie de maxim 2 grade la 120Hz. La aceasta frecventa mica energia termica este scazuta, iar riscul de producere a leziunilor termice este mai mic. Miscarile de oscilatie ale sondei NeoSoniX se caracterizeaza prin 2 parametri, si anume: pragul si amplitudinea oscilatiilor. Pragul oscilatiilor reprezinta nivelul la care este activat sistemul NeoSoniX si constituie un procent din puterea ultrasunetelor. Pragul poate fi setat la orice nivel de energie ultrasonica. In cazul nostru el a fost setat la 0% in modul US phaco si la 20% in modul US pulse. Daca pragul este zero sistemul NeoSoniX este activat la o valoare de 0% din energia US, deci in pozitia a treia a pedalei, iar daca pragul este 20% NeoSoniX este activat la 20% din energia US. La valori mari ale pragului, sistemul NeoSoniX este utilizat mai putin si puterea US mai mult. Amplitudinea oscilatiilor se refera la miscarea

Tabelul 1: Setarile aparatelor Legacy 20000 standard si Legacy AdvanTec.

In toate cazurile a fost utilizat varful faco drept de 1,1mm tip ABS. In ambele loturi au fost urmarite: timpul de utilizare a ultrasunetelor; puterea medie a ultrasunetelor; afectarea corneana apreciata in prima zi postoperator. REZULTATE Timpul de utilizare a ultrasunetelor si puterea medie a ultrasunetelor au fost mai scazute in lotul AdvanTec-NeoSoniX comparativ lotul Legacy standard. (tabelul 2) In lotul in care s-a utilizat sistemul Legacy 20000 36


oscilatorie de rotatie a varfului, exprimata in grade. La o amplitudine d

Documents

Membranele Maculare Epiretiniene Pag.9