PTT : les formes gravesPTT : les formes gravesFrançois FourrierFrançois Fourrier

Département Universitaire de RéanimationDépartement Universitaire de Réanimation

Réanimation PolyvalenteRéanimation Polyvalente -- Hôpital Roger SalengroHôpital Roger Salengro

CHRU de LilleCHRU de Lille -- Université de Lille 2Université de Lille 2

De quoi meurt un PTT ?De quoi meurt un PTT ?

De sa gravité intrinsèque ?De sa gravité intrinsèque ?

De sa cause ?De sa cause ?

Du terrain ?Du terrain ?

Des complications ?Des complications ?

… du traitement ?… du traitement ?

De quoi meurt un PTT ?De quoi meurt un PTT ?

Pene F et al Intensive Care Med 2005; 31: 71-78

Plaidoyer pour les EP : évident ?Plaidoyer pour les EP : évident ?

Pene F et al Intensive Care Med 2005; 31: 71-78

Revue de détailsRevue de détails

0

20

40

60

80

100

1989 - 1998 1999-2008

Survie

Howinga JA et al. Blood 2010 ; 115: 1500-11

N = 398

0

20

40

60

80

100

partum Idiopat. Sepsis SDMV

Survie

Mortalité et ADAMTS 13Mortalité et ADAMTS 13

Howinga JA et al. Blood 2010 ; 115: 1500-11

Décès attribuablesDécès attribuables

Howinga JA et al. Blood 2010 ; 115: 1500-11

(N = 60 ; ADAMTS 13 < 10 %)

PTT : décès indirectsPTT : décès indirects

Howinga JA et al. Blood 2010 ; 115: 1500-11

Elle n’a pas changé depuis 20 ansElle n’a pas changé depuis 20 ans

Malgré les EP et les autres traitementsMalgré les EP et les autres traitements

Elle touche surtoutElle touche surtout

Les PTT secondaires déclenchés par unLes PTT secondaires déclenchés par un sepsissepsis..

Les PTT avec SDMVLes PTT avec SDMV

Elle est en grande partie «Elle est en grande partie « iatrogèneiatrogène »»

Mortalité du PTT : leçonsMortalité du PTT : leçons

De quoi meurt donc un PTT ?De quoi meurt donc un PTT ?

DeDe sepsissepsis

Du cœurDu cœur

Du cerveauDu cerveau

Du poumonDu poumon

Du pancréasDu pancréas

Ou de complications iatrogènes !Ou de complications iatrogènes !

Le PTT «Le PTT « septiqueseptique »»

• Des causes infectieuses directes

• Septicémie à E.coli non toxinogènes

• Sepsis à Streptocoque pyogènes

• Streptococcus pneumoniae

• Capnocytophaga canimorsus : Cave

canem !

• Staphylococcémies

• Autres BGN

• Infections virales : HSV, CMV

• Et des infections nosocomiales aussi

• survenant après une agression sévère

Infections déclenchantesInfections déclenchantes

Douglas KW et al. J Clin Apher 2010 DOI 10.1002

PTT etPTT et SepsisSepsis: SOFA, IL: SOFA, IL--6 et PCT6 et PCT

Bockmeyer CL et al. Haematologica 2008; 93: 137-40

SOFA IL-6 PCT

SepsisSepsis et rapport ADAMTSet rapport ADAMTS--1313 -- multimèresmultimères dudu vWFvWFComme pour la grossesse ?Comme pour la grossesse ?

0 50 100 150 200 250

Grossesse

normale

HELLP

Post-HELLP

HMWM

VWF

ADAMTS-13

Lattuada A et al Haematologica 2004, 88:1029

Bockmeyer CL et al. Haematologica 2008; 93: 137-40

MicroangiopathieMicroangiopathie thrombotique vs CIVDthrombotique vs CIVD

Etape 1Ź: Evaluation du risque:

Etape 2Ź: Rˇalisation des tests de coagulation

Etape 3Ź: Score

Test et Score 0 1 2Plaquettes > 100G/l < 100 G/l < 50 G/lAugmentationCSMF-PDF-Ddim¸re s

Absente Modˇrˇ e Forte

Temps de Quick(par rapport au tˇmo in)

< 3 sec > 3 et < 6 sec > 6 sec

Taux du fibrinog¸ne >1 g/l < 1 g/l

Etape 4Ź: Calcul du score Score 5Ź: compatible avec une CIVD dˇ compensˇ e. Score < 5Ź:compatible avec une CIVD latente

Score de l’ISTH

PTT et infection : un duo mortelPTT et infection : un duo mortel

Douglas KW et al. J Clin Apher 2010 DOI 10.1002

PTT et coeurPTT et coeur

Atteinte retrouvée dans la descriptionAtteinte retrouvée dans la description«« princepsprinceps » de» de MoschowitzMoschowitz

ConstatationConstatation autopsiqueautopsique «« constanteconstante » ?» ?

Questions ?Questions ? Fréquence réelle de l’atteinte cardiaque ?Fréquence réelle de l’atteinte cardiaque ?

ExisteExiste--tt--il des facteurs de risque particuliers ?il des facteurs de risque particuliers ?

Comment la détecter ?Comment la détecter ?

NécessiteNécessite--tt--elle un traitement spécifique ?elle un traitement spécifique ?

Incidence de l’atteinte cardiaqueIncidence de l’atteinte cardiaque

N = 95

Hawkins BM et al.. Transfusion 2008; 48:382

Wahla AS. Eur J Haematol 2008; 81:311-16

PTT et cœur : données anaPTT et cœur : données ana--pathpath

James TN. Circulation 1978; 57:385

PTT et ischémie cardiaquePTT et ischémie cardiaque

James TN. Circulation 1978; 57:385

PTT et infarctus : facteurs de risquePTT et infarctus : facteurs de risque

Patschan D et al . Nephrol Dial Transpl 2006; 21:1549

N = 78

PTT et risque d’PTT et risque d’IdMIdM

Patschan D et al . Nephro Dial Transpl 2006; 21:1549N = 55

PTT et cœur : leçonsPTT et cœur : leçons L’absence de signes cliniques et ECG est habituelleL’absence de signes cliniques et ECG est habituelle

La mort subite explique 30% des décès des PTTLa mort subite explique 30% des décès des PTT Par atteinte du tissu de conduction (blocs) ou troubles du rythmPar atteinte du tissu de conduction (blocs) ou troubles du rythmee

Par apoplexie cardiaque (Par apoplexie cardiaque (apoptotiqueapoptotique))

Le risque d’Le risque d’IdMIdM est élevéest élevé Syndrome STSyndrome ST--sus plutôt peu fréquentsus plutôt peu fréquent

Les patients à risqueLes patients à risque (LDH) doivent bénéficier :(LDH) doivent bénéficier : d’un monitorage ECG continud’un monitorage ECG continu

de dosages itératifs dede dosages itératifs de troponinetroponine II

d’échocardiographies répétéesd’échocardiographies répétées

L’existence d’une atteinte cardiaque avéréeL’existence d’une atteinte cardiaque avérée doit rendredoit rendre la surveillance en cours d’EP très étroitela surveillance en cours d’EP très étroite

la prescription dela prescription de RituximabRituximab prudente et sous surveillance.prudente et sous surveillance.

Prendre en charge les atteintes cardiaques du PTTPrendre en charge les atteintes cardiaques du PTT

Saene D et al . Eur J Haematol 2008; 82:83-92

Prendre en charge les atteintes cardiaques du PTTPrendre en charge les atteintes cardiaques du PTT

Saene D et al . Eur J Haematol 2008; 82:83-92

PTT et cerveauPTT et cerveau

Fréquence et sémiologie des signesFréquence et sémiologie des signesneurologiquesneurologiques

ComaComa

Etat de mal convulsifEtat de mal convulsif

Apport de l’imagerieApport de l’imagerie

Conduites à tenirConduites à tenir

Incidence des signes neurologiques gravesIncidence des signes neurologiques graves

Signes Neurologiques :Signes Neurologiques :

50% des patients au diagnostic50% des patients au diagnostic

90% à un moment…90% à un moment…

Convulsions : 15%Convulsions : 15% Etat de mal convulsif : rare ?Etat de mal convulsif : rare ?

Signes focalisésSignes focalisés : 25%: 25%

Signes centrauxSignes centraux (aphasie) : 25%(aphasie) : 25%

ComaComa (Glasgow Coma score <8): 24%(Glasgow Coma score <8): 24%

Agrégation plaquettaire in vivoAgrégation plaquettaire in vivoVidéomicroscopieVidéomicroscopie intraintra--vitalevitale

Cliché S. Mordon EA 2689Injection liposomes PEGylés

«« PRESPRES » atypique et PTT» atypique et PTT

Bas DF. Internal Med 2008; 47:1931

PRES atypique et PTTPRES atypique et PTT

Bas DF. Internal Med 2008; 47:1931

Initial 2 mois

PRES et PTT : autre exemplePRES et PTT : autre exemple

PTT et «PTT et « microbleedsmicrobleeds »»

Rutgers DR. J Neuroradiol 2008; 35:187

PTT et atteinte neurologiquePTT et atteinte neurologiqueles leçonsles leçons

Atteinte de la vigilance, signes focalisés ou convulsions sont dAtteinte de la vigilance, signes focalisés ou convulsions sont deses

critères de gravitécritères de gravité

L’imagerie répétée est nécessaire : IRML’imagerie répétée est nécessaire : IRM

Les signes neurologiques même sévères ne préjugent pas duLes signes neurologiques même sévères ne préjugent pas du

pronostic neurologique définitifpronostic neurologique définitif

La possibilité d’un EMC doit être exclue par le monitorage EEGLa possibilité d’un EMC doit être exclue par le monitorage EEG

continucontinu

Tous les facteurs d’aggravation de la souffrance cérébrale doiveTous les facteurs d’aggravation de la souffrance cérébrale doiventnt

être prévenus pendant la période d’évolution aiguëêtre prévenus pendant la période d’évolution aiguë

Le traitement étiologique doit être intensifiéLe traitement étiologique doit être intensifié

PTT et complications iatrogènesPTT et complications iatrogènes

Abords vasculairesAbords vasculaires Risque thrombotique et hémorragiqueRisque thrombotique et hémorragique

Infections nosocomialesInfections nosocomiales Liées aux cathétersLiées aux cathéters

respiratoiresrespiratoires

Syndromes postSyndromes post--transfusionnelstransfusionnels TRALITRALI

Intolérance aux immunodépresseursIntolérance aux immunodépresseurs RituximabRituximab : Défaillance cardiaque, SDRA, Réactivation virale: Défaillance cardiaque, SDRA, Réactivation virale

Vincristine : neuropathiesVincristine : neuropathies

Et CSA….Et CSA….

ConclusionsConclusions

Les formes graves de PTT touchent 30% desLes formes graves de PTT touchent 30% despatientspatients

La maîtrise des infections et des complicationsLa maîtrise des infections et des complicationsiatrogènes sont les meilleurs moyens deiatrogènes sont les meilleurs moyens deréduire la mortalitéréduire la mortalité

Les marqueurs d’atteinte cardiaque etLes marqueurs d’atteinte cardiaque etcérébrale doivent être systématiquementcérébrale doivent être systématiquementrecherchésrecherchés

Leur présence justifie le transfert des patientsLeur présence justifie le transfert des patientsen réanimation, étant donné le risque élevé deen réanimation, étant donné le risque élevé demort subite ou d’engagement cérébralmort subite ou d’engagement cérébral