1 Convulsions Approche dun premier épisode convulsif chez ladulte et chez lenfant. Chantal Perreault md 11 avril 2012

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Convulsions Approche d’un premier épisode

convulsif chez l’adulte et chez l’enfant.

Chantal Perreault md11 avril 2012

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Introduction

Causes fréquentes de consultation à l’urgence

Prévalence :– 5 à 10 % de la pop. aura 1 épisode convulsif non

fébrile durant sa vie– 1 à 3 % d’entre eux développeront de l’épilepsie – 25 à 30 % de ces convulsions sont provoquées– 70 à 75 % non provoquées

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Introduction

Incidence– Augmente significativement chez les personnes

âgées Incidence de 100/1 000 000 chez les plus de 60 ans.

– Souvent secondaire à une condition médicale reliée à l’âge (AVC, démence)

Pièges: – Surinvestigation– Médication non indiquée

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Étude de Cas / Ophélie, fillette de 3 ans

Amenée à l’urgence par ses parents qui sont complètement affolés.

Grace a fait un épisode de convulsion avec des mouvements tonico-cloniques généralisés qui a duré quelques minutes.

Elle est présentement éveillée et collabore à l’examen.

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RC 120 BP 100/60 Temp. rectale 39° RR 24 Sat O2 : 98% AA. Gluco: 6,0

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Vous pensez à quoi???

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Vous avez raison!!!

L’évaluation suggère une convulsion fébrile.

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Quelles autres informations aimeriez vous avoir?

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Début des convulsions et durée Hx de trauma Hx antérieure de convulsions Prise de médicaments, surdose? Hx familiale Maladie(s) récente(s)

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Quelles découvertes

cliniques pourraient vous

suggérer de poursuivre votre investigation?

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Étude de Cas /Ophélie, fillette de 3 ans

Convulsion prolongée > 15 min > 1 épisode dans le même 24h Découvertes neurologiques Suspicion de trauma occulte État septique, vomissements, diarrhées,… Épisode post-ictal > 1h Hx médicale

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Quelle investigation demandez-vous?

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En l’absence d’aucune découverte clinique pertinente, l’investigation

est non nécessaire.

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Que faites-vous avec Ophélie???

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Rassurer les parents. Aviser qu’un prochain épisode peut survenir dans un

autre contexte de fièvre.– Convulsion fébrile = cause la plus fréquente d’un 1er

épisode de convulsion chez l’enfant.– 2 à 5 % des enfants auront un épisode de convulsion

associé à un état fébrile avant l’âge de 5 ans ( pic de 18-24 mois).

– Convulsion associée à t°> 38°– Enfants génétiquement susceptibles

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Suite…– À peu près 30% des enfants ayant eu un épisode

de convulsion fébrile en auront un 2ème. Et pour un peu plus de 50% d’entre eux, dans leur 1ère année qui suit l’épisode initial.

– Offrir aux parents, si possible, un feuillet d’infos.

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Quel suivi recommandez-vous?

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Idéalement, faire un suivi avec son md de famille dans les 24h.

Pas de EEG. Pas de consult. en neuro. et/ou pédiatrie.

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Que feriez-vous comme investigation et suivi si Ophélie se présentait avec la même histoire

MAIS sans fièvre?

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Réponse…

L’approche d’une convulsion non provoquée demeure essentiellement la même que chez l’adulte:– EEG dans tous les cas.– IRM.– Médication non indiquée après 1er épisode.

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Laurence, une femme de 17 ans

Vous voyez Laurence à l’urgence. Perte de conscience alors qu’elle magasinait avec

son ami. Un passant témoin a contacté le 911. Convulsions de quelques minutes accompagnées de

brefs mouvements saccadés des extrémités. Confuse et somnolente dans l’ambulance mais

éveillée et cohérente à son arrivée à l’urgence.

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SV normaux ECG normal Gluco normal Hx médicale antérieure négative Ex. physique sans particularités Natrémie normale

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Comment déterminer s’il

s’agit d’une convulsion ou d’un autre type

de perte de conscience?

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Plusieurs conditions peuvent imiter un épisode convulsif. Les plus fréquentes sont:– Syncope vasovagale ou cardiogénique– Attaque de panique et hyperventilation– Pseudoconvulsions– ICT/AVC– Migraine avec aura– Certains troubles du sommeil associés

(somnambulisme, terreurs nocturnes, etc.)

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De ces possibilités, la syncope vasovagale est la plus fréquente.

Syncope vs convulsion:– Syncope vasovagale avec convulsions post-anoxiques.– La syncope est habituellement provoquée – Facteurs précipitants les plus fréquents:

Douleur aigue Vue du sang Phobie des aiguilles Station debout prolongée dans un environnement chaud.

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– Clinique d’une syncope vasovagale: Prodrome avec lipothymie, vision embrouillée, pâleur et

sudation Patient tombe soudainement atonique Activité tonico-clonique au milieu de l’attaque

– Clinique d’une convulsion: Morsure de langue Prodrome (déjà vu, odeurs et goûts stéréotypés) Souvent un épisode post-ictal plus prolongé

– N.B. L’incontinence peut survenir dans ces deux circonstances lorsque la vessie est pleine.

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Que s’est-il passé avec

Laurence???

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Laurence a possiblement fait une convulsion et pas une simple

syncope.

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Que faites-vous???

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Une histoire médicale détaillée:– Hx antérieure de convulsion– Hx médicale d’épilepsie– Diabète– Dysfonction thyroïdienne– Abus d’alcool et aux substances– Médication (diminution du seuil convulsif ou arrêt de

médicament pouvant induire sevrage)– Présence de facteurs de risque:

Trauma crânien antérieur Méningite, encéphalite AVC

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Un bon examen physique complet qui inclurait…– Signes vitaux et gluco– Examen tête et cou pour éliminer trauma, trouble

thyroïdien– Examen cardiovasculaire– Examen abdominal:

Signes de trauma Stigmates de maladie hépatique

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– Examen neuro complet– Examen de la peau (neurofibromatose, sclérose tubéreuse)– Laboratoires

Formule sanguine Électrolytes Créatinine Glycémie Test de grossesse Autres labos si jugés nécessaires

– EEG «si possible » dans les premières24h– Imagerie : IRM

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– Imagerie urgente : Suspicion de processus intracrânien aigu Hx de trauma crânien, cancer, patient

immunocompromis, céphalée persistante Hx d’anticoagulation >40 ans Début focal avant convulsion généralisée

– Ponction lombaire: seulement si suspicion de méningite, encéphalite et HSA.

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L’EEG de Laurence démontre des activités épileptiformes.

Comment la traitez-vous?

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Une médication anticonvulsivante après un 1er épisode est controversée.

La littérature montrent une diminution du risque de récidive de 39% à 32% lorsqu’il y a médication et ce, autant chez les enfants que chez les adultes.

Avant début de tx à long terme, bien évaluer les risques d’un 2ème épisode convulsif vs les risques des effets de la médication.

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Mdx anticonvulsivante est indiquée quand:– Risque élevé de récidive tels des dommages

cérébraux associés à un EEG anormal(ex.: AVC, Abcès cérébral, etc.).

– Une récidive qui pourrait aggraver la condition du patient (ostéoporose sévère, fracture cervicale, ACO).

– Répercussions économiques (perte d’emploi).

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Choix d’une mdx anticonvulsivante:quelque peu controversé.

– Les mdx les plus connus: Tegretol Depakene, Epival Dilantin

– Les études n’ont pas démontré que les nouveaux anticonvulsivants sont plus efficaces. Ils sont cependant plus coûteux.

Lamictal Trileptal Topamax Keppra Neurontin

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– Cependant, malgré les coûts, les nouveaux anticonvulsivants sont recommandés chez l’enfant et l’adulte pour qui la mdx standard n’a pas eu les résultats escomptés ou n’a pu être poursuivie (effets secondaires, contre indications, interactions).

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Laurence est en âge de procréer. Que lui dites-vous?

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Discussion avec la patiente sur la possibilité d’interaction avec les contraceptifs oraux

Risque de mort in utero Dans la plupart des cas, une femme enceinte devrait

poursuivre sa mdx usuelle. La mdx antiépileptique devrait être optimisée avant la

conception (la dose efficace la plus faible). Prise d’acide folique peut diminuer le risque de malformation

fœtale en particulier chez les femmes qui prennent des anticonvulsivants.

Dose recommandée: 4 à 5 mg die (préconception ad fin 1er trimestre).

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Confusius, homme de 40 ans

Chauffeur de taxi. Amené à l’urgence en crise convulsive

tonico-clonique généralisée. Le tout a débuté il y a 15 minutes alors qu’il

écoutait la télévision.

Que se passe-t-il?

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Définition du status épilepticus:– Crise d’épilepsie qui dure > 30 min. ou– Apparition de deux crises épileptiques ou plus en 30 min.

sans récupération complète entre les crises.

– Le status épilepticus = urgence médicale ! La décompensation cérébrale métabolique débute déjà après

30 min. d’activité convulsive (acidose, hypoxie)!

– Le status épilepticus convulsif plus facilement reconnaissable que le status non convulsif. Pensez-y!

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Que faites-vous avec Confusius?

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ABC / protection des voies aériennes Signes vitaux O2 et accès veineux En présence d’hypoglycémie documentée (ou impossibilité de

disposer rapidement d’une glycémie): – Thiamine 500 mg iv puis 100 mg iv q 8h– DW-50% 50 ml IV bolus

Prise de sang: – FSC, glucose, électrolytes, ca++, mg++, urée, créatinine, profil

hépatique Ativan 0,1mg/kg iv ou

valium 0,2 mg/kg iv, répéter PRN (max 20mg).

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Dans tous les cas: Dilantin 15-20mg/kg iv. Si persistance de crise = intubation

orotrachéale Aussi perfusion Versed, Propofol. Puis Phénobarbital

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Que faites-vous lorsque la crise convulsive est terminée?

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Admission (soins intensifs au besoin) CT scan ou préférablement IRM Idéalement, EEG dans les premières 24h

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Confusius, homme de 40 ans.

Confusius a eu son congé et a réussi à avoir un rendez-vous rapide avec son md de famille.

Il va bien. SV normaux Laboratoires et CT scan faits à l’hôpital

normaux Il est actuellement sous Dilantin.

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Sachant que Confusius est chauffeur de taxi, de quoi devriez-

vous discuter avec lui?

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Dans la majorité des régions du Canada, le md a le devoir d’aviser la SAAQ et d’aviser le patient sur son éligibilité à conduire.

Il existe deux catégories de conducteurs (voir tableau du document).

– Classe 5 et 6 représentant les conducteurs communs.– Clase 1-2-3-4 qui sont les conducteurs professionnels.

Bien que plusieurs tâches professionnelles n’impliquent pas la conduite d’un véhicule ou l’opération de machinerie, un patient devrait être incité à discuter de son épisode médical avec son employeur.

Pas de conduite auto jusqu’à EEG fait

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Devriez-vous référer Confusius à un neurologue?

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Vous devriez référer si:– Le dx est incertain.– Signes focaux à l’examen neuro. ou EEG

anormal– Considération d’une médication épileptique à

long terme

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En résumé

Le plus important est de reconnaître qu’il s’agit bel et bien d’une convulsion et non d’un état qui imite une convulsion.

Lors d’un 1er épisode convulsif, l’investigation doit être complète.

Lors d’un 1er épisode convulsif, une mdx anticonvulsivante est habituellement non indiquée.

Dans tous les cas, corriger les causes réversibles. Évaluer les risques de développer un 2ème épisode convulsif

non provoqué. Dans les convulsions fébriles chez l’enfant, les investigations

et les mdx anticonvulsivants sont non indiqués. Option chirurgicale

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1 Convulsions Approche dun premier épisode convulsif chez ladulte et chez lenfant. Chantal Perreault md 11 avril 2012