822011

Stort tema om psykiatri og psykologidet hvide snit • psykiatri mellem neurologi og psykologi psykatriseringen af psykologien • psykologiens rolle i psykiatrien

psykologisk set Årgang 28, nummer 82, juni 2011ISSN: 0906-2483ISBN: 978-87-7118-006-0© Redaktionen, forfatterne og FrydenlundIllustrationer: Malik BruunGrafisk tilrettelæggelse: Vibe SkytteGrafisk produktion: Balto, Litauen

Redaktion

Abonnementspriser 2011Normalabonnement: kr. 340,- (udland: kr. 440,-)Studenterabonnement: kr. 270,- (udland: kr. 370,-)Institutioner: kr. 470,- (udland: kr. 570,-)

Alle abonnementspriser er inkl. moms. Porto er inkluderet i den samlede abonnementspris.

Løssalg: kr. 95,- pr. nummer ekskl. porto.

Abonnement og ekspedition Bogforlaget FrydenlundAlhambravej 61826 Frederiksberg CTlf. +45 3393 2212post@frydenlund.dk

Alle rettigheder forbeholdes. Mekanisk, fotogra-fisk eller anden gengivelse af eller kopiering fra dette blad eller dele heraf er kun tilladt i overens-stemmelse med overenskomst mellem Undervis-ningsministeriet og Copy-Dan. Enhver anden udnyttelse er uden forlagets skriftlige samtykke forbudt ifølge gældende dansk lov om ophavsret. Undtaget herfra er korte uddrag til brug ved an-meldelser.

Allan Westerling (ansvarshavende redaktør), cand.mag., ph.d. og adjunkt ved Institut for Psykologi og Uddannelsesforskning, Roskilde Universitet.

Pernille Strøbæk, cand.psych. og ph.d.-stipendiat inden for arbejds- og organisationspsykologi samt socialpsykologi ved Institut for Psykologi, Køben-havns Universitet.

Peter Busch-Jensen, cand.komm., ph.d. og ekstern lektor ved Institut for Psykologi og Uddannelses-forskning, Roskilde Universitet.

Hjemmeside: www.psykologisk-set.dk

UdgivelseTidsskriftet udkommer fire gange årligt.

822011

Leder: Farvel til normaliteten; vel­kommen til det medicinerede samfundAf Peter Busch-Jensen 2

Om psykiatriseringen af hverdagslivet og psykologienAf Svend Brinkmann 5

Psykologien i psykiatrien – psykologer i psykiatrien?Af Morten Kistrup 13

Et snit i blindeAf Jesper Vaczy Kragh 25

Psykiatri – neurologi eller psykologi?Af Simo Køppe 33

Dvd­omtale: Et anderledes barnAf Lars Røgilds 40

2

Farvel til normaliteten; velkommen til det medicinerede samfund!

Det er en sørgelig kendsgerning, at alt for mange og stadigt flere mennesker i dag lider af psykiske eller psykologiske problemer. I det omfang vi selv, vores skoler, arbejdspladser og samfundsinstitutioner er i stand til at identificere og agere på disse problemer, synes det stærke fokus på psykiske undersøgelser og diagnoser berettiget og positivt. Er sagen derimod den – og det fristes man indimellem til at mene – at de mange undersøgelser og diagnoser også afspejler stadigt mere snævre rammer for det sunde og normale, ja så er der også andre spørgsmål, vi må begynde at stille os selv.

Antallet af mennesker, der i dag får en diagnose, er eksploderet, ligesom antallet af mulige diagno-ser er vokset eksponentielt. Når hvert fjerde barn i løbet af sin skoletid i dag sendes til psykolog, synes det dog ganske rimeligt at stille spørgsmå-let, om det er børnene eller noget helt andet, den er gal med. Det gør vi derfor i dette nummer af Psykologisk Set.

Psykologiske undersøgelser og diagnoser ind-går i mange forskellige sammenhænge og tjener mange forskelligartede formål. De fungerer som vigtige fagsproglige redskaber, hvorved forskellige faggrupper kan kommunikere med og koordinere deres indsats i forhold til hinanden. De fungerer som kilder til både trøst, sympati, ydelser og ret-

tigheder for såvel professionelle som bekymrede borgere, der med en diagnose i hånden også tilby-des en forklaring på deres egen, deres børns eller næres ’ustyrlighed’; et bevis for, at de har krav på støtte, og en mulighed for, at frasige sig ansva-ret herfor. Og sidst men ikke mindst bidrager de til at sætte fokus på sammenhænge i verden, vi måske ikke tidligere var opmærksomme på. I den enkelte situation er det ofte nemt at komme med gode grunde for denne og hine psykologiske un-dersøgelse og/eller diagnose. Spørgsmålet er dog, hvad vores øgede brug af test og diagnoser gør ved os i et bredere perspektiv: Hvis de mange test og diagnoser bidrager til at sætte fokus på spe-cifikke sammenhænge i verden, hvilke sammen-hænge taler vi så om og hvorfor?

Med øget usikkerhed følger øget glæde ved klarhedSom professor i ledelse, Niels Åkerstrøm Ander-sen, et sted har formuleret det, er det en alminde-lig vildfarelse at forveksle magt med tvang. Tvang består i at tvinge mennesker til en bestemt hand-ling. Moderne magt-, styre- og kontrolformer kan netop ikke operere sådan. For det handler lige modsat om at kunne lede og styre andres lyst og trang til selvudvikling og selvbestemmelse.

Den øgede hastighed – hvormed det moderne samfund og vores teknologier, organisations- og samværsformer i dag ændrer sig, kalder på nye kompetencer og forståelser: Vi skal blive bedre til at omstille, forandre og udvikle os. Vi konfron-terer derfor nogle vanskelige, men uomgængelige spørgsmål. Dels om hvordan man egentlig for-

3

Farvel til normaliteten ...

bereder sig på det uforudsigelige og forandrer sig med henblik på det ukendte. Men også om, hvor-dan man – i såvel de offentlige som i de private in-stitutioner og organisationer – i dag udøver ledelse og styring på disse nye betingelser og dermed leder og styrer udviklingsprocesser uden at ødelægge de dynamikker, der skal gøre det muligt for insti-tutioner og organisationer at gribe den ukendte fremtid. Men hvordan styrer man i grunden i et samfund, hvor kun styring, der ikke ligner styring, synes acceptabel og hensigtsmæssig? Og hvordan fastholder man autoritet og kontrol, når den ikke må virke autoritær og kontrollerende?

Et indlysende svar på disse spørgsmål lyder: ved ikke at styre og kontrollere imod men gennem vores lyst til og interesse for selvudvikling og selv-forbedring. Det, det handler om, er udbredelse og præcisering af de normer og udviklingskriterier, vi ønsker, at folk tilslutter sig og sigter efter i deres forsøg på at udvikle sig: blive dygtigere, sundere og selvforsørgende. Først gennem kontrol udvir-ket gennem vores lyst til at udvikle os – ikke imod den – bliver det muligt for ledere, eksperter, sags-behandlere og sundhedsguruer at læsse noget af ansvaret og kompleksiteten over på medarbejdere, borgere, patienter og klienter.

Kan det tænkes, at også dette hører med til hi-storien om vor tids sælsomme miks af på den ene side et voksende fokus på frihed, mangfoldighed og menneskers ret til selvbestemmelse, og på den anden side en omsiggribende test- og diagno-sekultur, der tilsyneladende gør det stadig mere vanskeligt at være tilstrækkelig normal?

Når først ansvaret for vores eget velbefin-dende fremstår som vores eget, er det vel kun de

færreste, der ikke søger og stiller sig til rådighed for stadig mere detaljeret viden om de gældende normer og pejlemærker for sundhed og tivsel. For som vi desværre alt for godt ved, er der ikke langt fra at hævde, at vores mentale og fysiske sundhed er vores eget ansvar til at begynde at moralisere over dem, der ikke synes at leve op til det. I sådan et miljø må undersøgelser og diagnoser, der til-byder rent mekaniske og biologiske forklaringer, nødvendigvis være i høj kurs.

I dette nummer af Psykologisk Set bringer vi fire artikler, der på hver deres måde berører ovenstå-ende emne. Spørgsmålene, der stilles, er forskel-lige, ligesom forholdene, der stilles skarpt på og holdningerne til dem, varierer. Artiklerne bærer dog en fælles interesse for forholdet mellem psy-kiatri og psykologi og for vor tids tiltagende ten-dens til at anlægge et biologisk og/eller neurolo-gisk blik på psykiske lidelser.

Vi lægger ud med en artikel af Svend Brink-mann. Brinkmann er professor i psykologi på Aalborg Universitet og forsker til dagligt i psyko-logiens filosofiske, historiske, metodologiske og moralske forudsætninger og implikationer. Han har til dette nummer skrevet artiklen: Om psy-kiatriseringen af hverdagslivet og psykologien, hvori han diskuterer forskellene mellem psykiatriens og psykologiens blik på mennesket. Der er gode grunde til at være opmærksom på denne forskel, skriver Brinkmann, al den stund vi i dag synes at være vidne til en ’psykiatrisering’ af psykolo-gien. Uagtet at der påviseligt findes menneskelig lidelse, som ikke kan forstås psykiatrisk.

4Vores anden artikel er skrevet af cand.psych.

Morten Kistrup og bærer titlen: Psykologien i psykiatrien – psykologer i psykiatrien? Også Ki-strup har en oplevelse af, at psykologien i dag på forskellige måder presses ud af psykiatrien. På interessant vis præsenterer han af samme grund mangfoldige og forskelligartede eksempler på, at psykologien er en nødvendighed, også – ja måske ikke mindst – i psykiatrien.

Vores tredje artikel er skrevet af post.doc., ph.d. Jesper Vaczy Kragh. Den hedder Et snit i blinde og handler om psykiatriens historie med særligt fokus på brugen af det såkaldte hvide snit og de skiftende begrundelser for samme. I og med at nye hjerneskanningsteknikker har givet en stør-re viden om lokalisation af psykiske lidelser, spås det hvide snit i dag en genkomst i moderne psy-kiatri. Hvorvidt dette er en god ide er bl.a. noget

af det, du kan læse mere om i Jesper Vaczy Kraghs tankevækkende artikel.

Vores fjerde og sidste artikel hedder: Psykiatri – neurologi eller psykologi? Den er skrevet af lektor i psykologi på Københavns Universitet, Simo Køppe. Køppe har skrevet talrige bøger om psy-kologiens og psykiatriens historie og selvforstå-else. I nærværende artikel stiller han det radikale spørgsmål, om psykiatrien i dag er i færd med at sygeliggøre normaliteten og derved opløse sine egne grænser?

God læselyst!

På redaktionens vegne,

Peter Busch-Jensen

55I denne artikel vil jeg argumentere for, at vi aktuelt bevidner en psykiatrisering af hverdagslivet. Det betyder, at vi i stigende omfang benytter begreber og forståelses-former, der er hentet fra psykiatrien til at forstå os selv og vores medmennesker, hvilket har konsekvenser for, hvordan vi handler i vores liv og håndterer problemer. Endvidere bliver også psykologien i disse år psykia-triseret, men det er artiklens synspunkt, at der er gode grunde til at bekæmpe denne tendens og interessere sig for psykologiens videnskabelige autonomi.

Psykiatrisering og patologiseringEn ny stor undersøgelse viser, at danske lærere i folkeskolen vurderer, at hver fjerde elev har indi-viduelle vanskeligheder, problemer eller diagnoser. Hvis man ser isoleret på vurderingen af drengene, er det 31 procent af eleverne, der vurderes som vanskelige i så svær en grad, at de muligvis burde have en diagnose. Lærerne, som er blevet spurgt i denne undersøgelse, anvender en psykiatrisk forståelsesmåde til at begribe børnenes adfærd og problemer, og især den meget omdiskuterede ADHD-diagnose er populær som forklaringsfak-tor, når urolige børn skal håndteres. Det er ikke bare lærerne, der er begyndt at anvende ADHD-diagnosen til kategorisering af eleverne, for der er et helt system af behandlere, rådgivere og embeds-mænd, som lægger vægt på tilstandens psykiatri-

Om psykiatriseringen af hverdagslivet og psykologien

af Svend Brinkmann

ske aspekter og går ind for medicinsk behandling. I det danske referenceprogram for ADHD anbe-fales medicin således som den primære behand-lingsform, og på ti år er der sket en tidobling af udskrivningen af lægemidler mod ADHD.

Dette er et eksempel på, hvordan urolig ad-færd i skolen, og den pædagogiske håndtering heraf, er blevet psykiatriseret. Psykiatrisering henviser som begreb til, at kategorier, forståel-ses- og behandlingsformer, der er udviklet inden for psykiatrien, spredes til en række livsområder uden for psykiatrien i snæver forstand, f.eks. til pædagogik, arbejdsliv og familieliv. Med hen-syn til ADHD sker psykiatriseringen ved, at en diagnostisk kategori introduceres (den kom ind i det amerikanske diagnosesystem (DSM-III-R) så sent som 1987, men er stadig ikke en del af WHO’s officielle system (ICD-10 – her beskri-ves opmærksomheds-og hyperaktivitetsproblemer som hyperkinetiske forstyrrelser)). Denne kate-gori ledsages af en medicinsk behandlingsform samt af patientforeninger og andre interessenter, som støtter op om opfattelsen af tilstanden som en psykiatrisk lidelse.

Det tankevækkende ved eksemplet er, at bør-nenes uro så entydigt bliver psykiatriseret af både lærere, forældre og behandlingssystemet. Der er i dag en stor interesse for tilstandens neurologiske og genetiske baggrund, og der anbefales medi-cinsk behandling. Tidligere tiders psykoanalyti-ske tilgange er så godt som forsvundet, ligesom familieterapeutiske optikker, der ser barnet som et element i et komplekst system, hører til sjælden-hederne.

7

Om

psykiatriseringen af hverdagslivet og psykologien

ADHD er blot et tydeligt eksempel på det, jeg her vil kalde psykiatrisering af hverdagslivet. Mange andre eksempler kan nævnes på, at psy-kiatriske kategorier i stigende omfang anvendes til forklaring af bestemte symptomer, der så f.eks. bliver håndteret som hjernemæssige dysfunktio-ner.

I en aktuel bog kalder vi dette fænomen for patologisering (sygeliggørelse), som henviser til, at noget, der tidligere blev opfattet som et alminde-ligt menneskeligt problem, en særlig livsstil eller simpelthen en afvigelse fra en norm, nu bliver gjort til en sygdom eller forstyrrelse, der kræ-ver behandling. Generthed bliver til socialfobi, tristhed bliver til depression, ondskab bliver til antisocial personlighedsforstyrrelse og uro bliver til ADHD. Man kan godt sygeliggøre et fæno-men uden psykiatriens mellemkomst, f.eks. ved (illegitimt) at patologisere homoseksualitet som en psykologisk fejludvikling, hvilket skete i dele af psykoanalysen, men det karakteristiske for da-gens patologiseringsprocesser er, at det ofte er det psykiatriske vokabular og psykiatriske behand-lingsformer (primært medicin), der indgår i pato-logiseringen.

Vi kommer kort sagt til at fortolke flere og flere områder af vores liv med psykiatrien som fortolkningsramme. Og vi er i modsætning til tidligere meget ofte villige til at gøre det. Hvor man for 30-40 år siden, i anti-psykiatriens dage, mente, at psykiatrien uretmæssigt stemplede eller stigmatiserede uønsket adfærd som sygelig og der-med fungerede til at undertrykke og normalisere mangfoldige måder at leve på, er vi tilsyneladende i dag blevet villige til at lade os forme af psykiatri-

ens begreber. Dette skyldes måske, at psykiatrien ikke primært fungerer undertrykkende, dvs. ved at undertrykke et sandt, oprindeligt og autentisk selv, der eksisterede på forhånd, men derimod fungerer produktivt ved at skabe nye måder at være subjekt på – på godt såvel som ondt. Dette er i hvert fald Nikolas Roses synspunkt i hans nye bog om Livets politik, der kortlægger bioviden-skabernes opkomst og udbredelse i det moderne samfund.

Fra psykologisering til psykiatriseringI tidligere bøger har Rose analyseret fremvæk-sten af psykologien i de moderne samfund og har interesseret sig for, hvordan vi har lært at tænke om os selv som væsener med indre og dybe psy-kiske rum, der skal opdages, formes og udvikles. Som Rose har lært af sin store inspirationskilde, Michel Foucault, blev det moderne menneske især skabt gennem psy-videnskaberne (psykologi, psykoanalyse, psykoterapi) og deres praksisser som subjektiverede individer gennem opdragelse og uddannelse i skoler, fabrikker og klinikker. In-stitutionaliseringen af psy-videnskaberne repræ-senterede for Foucault og Rose en magtudøvelse, men det var en magtudøvelse, som var produktiv snarere end undertrykkende, idet den produce-rede nye måder at være menneske på, nye træk og egenskaber samt nye livsmuligheder.

Nu, siger Rose, kommer den subjektivitets-skabende viden imidlertid ikke længere primært fra psy-videnskaberne, men derimod fra biovi-denskaberne (især neurovidenskab og genetik), hvis anvendelsesorienterede konsekvenser især ses

13Psykologi betyder ’læren om sindet’ og psykiatri noget i retning af ’at helbrede sindet’. Umiddelbart virker disse to størrel-ser ganske forenelige. Alligevel mødes man ofte, som psykolog i psykiatrien, med en undren – hører psykologer til i psykiatrien? I denne artikel argumenteres, ud fra en nutidig bio-psyko-social sygdomsforståelse, for psykologiens ligeværdige og nødvendige placering i psykiatrien. Med udgangspunkt i psykiatriens klassiske arbejdsområde – psykosen – præsenteres en klinisk psykologisk synsvinkel med fokus på den dynamiske hjerne, tilknytningsteori, recovery, psykote-rapi og mennesker med psykoselidelsers egen oplevelse af sygdommen og behandlingen. Formålet er at eksemplificere psykologien i psykiatrien.

Psykose er navnet for, når et menneske bliver sindssygt. Psykoselidelser er en samlingsbetegnelse for de sværeste psykiske sygdomme og udgør det traditionelle og mest indlysende arbejdsområde i psykiatrien. Historisk set er psykoselidelser, sær-ligt skizofreni, blevet forstået som en nedbryden-de hjernelidelse præget af pessimisme og et kro-nisk forløb. Psykologisk behandling var dermed overflødig! Det skulle imidlertid senere vise sig, at biologi ikke kunne forklare psykosen alene og

fortsat findes ingen entydig biologisk årsag til syg-dommen. I dag anvendes en bio-psyko-social syg-domsforståelse inden for det psykiatriske behand-lingssystem, som har fokus på både at behandle mennesker med psykiske sygdomme biologisk, psykologisk og socialt.

Psykose – når realitetsopfattelsen svigterOrdet psykose stammer oprindeligt fra græsk og betyder sindssygdom. Centralt ved den psykoti-ske tilstand er et svigt i realitetsopfattelsen, hvor personen mister evnen til at bedømme, om egne oplevelser og forestillinger er virkelige eller ej. Det betyder, at personens opfattelse af sig selv, andre eller omverdenen er væsentligt forskudt i forhold til den måde, andre mennesker i samfundet ople-ver virkeligheden på. Den psykotiske tilstand er kendetegnet ved en radikal mangel på fornuft, og personens fornemmelse, forståelse og bedømmel-se af virkeligheden er løsrevet og afviger fra sociale normer. Man må ofte erfare, at man ikke kan nå den syge. Den normale indlevelsesevne slår ikke til, og kontakten er væsentligt forringet.

Når et menneske er psykotisk, forbindes dette ofte med såkaldte vrangforestillinger; en slags pri-vate, ukorrigerbare ideer, der ikke opleves som fremmede for personen selv, men som er fremmede fra almen logik og normer i samfundet. For eksem-pel kan personen have en klar overbevisning om, at han eller hun bliver overvåget eller forfulgt, selvom dette ikke er tilfældet. Man kan sige, at alle, der har vrangforestillinger, er psykotiske, men det er ikke alle, der er psykotiske, som har vrangforestillinger.

Psykologien i psykiatrien – psykologer i psykiatrien?

af Morten Kistrup

15

Psykologien i psykiatrien – psykologer i psykiatrien?

Psykosen kan nemlig både forekomme eksplicit, for eksempel i form af vrangforestillinger, men også implicit, eksempelvis ved afvigende følelsesliv, ad-færd og udtryksform. Der findes en række psykoti-ske symptomer såsom hallucinationer og oplevelser af, at andre kan læse, stjæle eller påvirke ens tanker eller styre ens krop. Kendetegnende for disse symp-tomer er stadigvæk, at personens realitetsopfat-telse svigter. Hvis man eksempelvis ser syner, men godt ved, at dette ikke sker i virkeligheden, er man næppe psykotisk. Psykosen handler om hvordan, ikke om hvad, man oplever.

Det er samtidig vigtigt, at den psykotiske til-stand vurderes ud fra den konkrete situation og sammenhæng, som personen befinder sig i. Det er for eksempel væsentligt, om det er Jesus Kristus eller Jens Kristensen, der fortæller, at han kan gå på vandet. Vurderingen af, om et menneske er psykotisk, beror på fagpersonens helhedsind-tryk af personen i sin sammenhæng og kan ofte være vanskeligt at bedømme i praksis. Psykoseli-delser dækker over flere forskellige tilstande med varierende symptomer. Alle er dog kendetegnet ved, at personens realitetsopfattelse svigter over en kortere eller længere periode.

Fra en bio­medicinsk til en bio­psyko­social sygdomsmodelDen dominerende sygdomsforståelse inden for psykiatrien har traditionelt baseret sig på den bio-

medicinske sygdomsmodel. Denne model bygger på idealer om givne fakta, målbarhed og viden samt antagelsen om, at psyke og krop er to adskilte og forskellige størrelser. I dag må denne adskil-lelse betragtes som fejlagtig, selvom tankegangen stadig optræder i nutidens forståelse af psykisk sygdom, når psykoterapi anses for at behandle psyken, mens psykofarmaka behandler kroppen.

I 1977 formulerede den amerikanske psykiater George L. Engel grundlaget for en ny model for sygdomslære, den bio-psyko-sociale sygdomsmodel (se figur 1). Den grundlæggende ide i denne mo-del er, at både biologiske (for eksempel arvemasse og krop), psykologiske (for eksempel personlig-hed og indlærte måder at forstå og forholde sig til sig selv, andre og verden) og sociale faktorer (for eksempel samspillet med familie, nærmiljø, kultur og samfund) medtages i forståelsen og behand-lingen af psykisk sygdom. Modellen bygger på en

Figur 1: Den bio-psyko-sociale sygdomsmodel fra WHO (2001): The World Health Report 2001: New Understanding, New Hope, s. 4.

25

Et snit i blinde

af Jesper Vaczy Kragh

Hjerneoperationen det hvide snit blev i løbet af 1930’erne en meget anvendt behandling. Især i Danmark fik det hvide snit en exceptionel stor udbredelse, og flere tusinde psykiatriske patienter blev opereret i hjernen. I 1970’erne faldt behandlingen i vanry, men i de senere år er hjerneoperatio-ner til psykiatriske patienter igen blevet et tema i flere lande.

Den 27. december 1935 ankom en 47-årig por-tugisisk kvinde til den neurologiske afdeling på Santa Marta Hospitalet i Lissabon. »Patienten blev indlagt på vores afdeling på Santa Marta i en stærkt urolig tilstand«, berettede afdelingens leder, professor Egas Moniz. »Hun skriger, er i konstant bevægelse, hun trygler om, at man ikke må gøre hende fortræd«.

Den kvindelige patient skulle indgå i et forsøg med en ny hjernekirurgisk behandlingsmetode, som Moniz i slutningen af 1935 havde foretaget de sidste forberedelser til. I Paris havde han fået fremstillet et særligt instrument: en tynd, rørfor-met kanyle på 11 centimeter, der skulle fungere som en kniv. Gennem en åbning kunne en skarp ståltråd skydes ud ved et tryk ovenfra, således at tråden dannede en halvcirkel nederst på det smal-le instrument. Ved at dreje instrumentet rundt, kunne der med tråden skæres runde snit på ca. 1 cm i diameter. Som mål for operationen havde Moniz overvejet et område i hjernens frontallap-per med en stor tæthed af hvide nervetråde. Den

nye terapi var beregnet til psykiatriske patienter og skulle hedde leukotomi efter det græske ord for hvid: leukos og tomia, som betyder snit.

En større teoretisk viden om de udvalgte om-råder for indgrebet havde Moniz ikke. At valget var faldet på frontallapperne skyldtes primært nogle enkle dyreforsøg med aber og beretninger om soldater, der var blevet ramt af skud i de for-reste dele af hjernen. Studierne viste, at nogle af soldaterne var blevet roligere, samtidig med at de-res intellektuelle evner ikke var blevet skadet. Og det inspirerede Moniz til at forsøge at fremkalde samme beroligende effekt hos psykiatriske patien-ter ved hjælp af kirurgiske indgreb.

Første snitBehandlingen med det nye instrument skulle for første gang prøves på den 47-årige kvinde, som Egas Moniz havde fået stillet til rådighed fra et nærliggende psykiatrisk hospital. Samme dag, som kvinden blev indlagt, blev hun fuldt bedøvet og blev gjort klar til operationen. Instrumentet eller leukotomen, som Egas Moniz benævnte den, blev ført ind i kvindens hjerne i en dybde på fire centimeter, hvorefter det første runde snit blev lavet. Endnu tre snit, som fuldførte indgrebet, blev foretaget. Der var ingen komplikationer efter operationen, men »patienten klager over hoved-pine og forsøger at fjerne bandagen om hovedet«, noterede han. Hun blev derfor lagt til at sove efter at have fået en passende dosis sovemiddel.

Udfaldet af operationen var dog ikke en ube-tinget succes, måtte Moniz erkende. Kvinden var helbredt for sin angst, hævdede han, men var dog

27

Et snit i blindeFigur1. Fremstilling af det hvide snit. Til venstre ses leukotomen, som Moniz fik udviklet i Paris til de første operationer. De runde cirkler til højre i bille-det markerer de udvalgte områder i frontallapperne, hvor snittene blev foretaget (E. Valenstein).

stadig depressiv og var desuden blevet apatisk. Han overvejede derfor i sine afsluttende notater, om hun på et senere tidspunkt skulle have foreta-get en ny operation, som ville give »et mere fuld-stændigt resultat«.

Nye forsøgEfter den første operation blev antallet af snit øget på de næste patienter, som fik op til seks runde snit i hjernen. I den første serie af opera-tioner, der tidsmæssigt strakte sig frem til februar 1936, fik i alt 20 patienter med flere forskellige psykiatriske diagnoser den hjernekirurgiske be-handling på Santa Marta Hospitalet. Egas Moniz publicerede samme år resultaterne i bogen Tenta-tives opératoires dans le traitement de certaines psy-choses, hvori han fremhævede, at syv patienter var

blevet helbredt, mens andre syv var bedret betrag-teligt. Endelig var seks patienter uforandrede.

Egas Moniz’ udsagn om helbredelser og bed-ringer af op til 70 % af patienterne var bestemt ikke en almindelig succesrate i 1930’ernes psykia-tri; og der var hurtigt interesserede læger, der var villige til at undersøge den nye kirurgiske metode. Blandt de mest entusiastiske var den amerikan-ske neurolog Walter Freeman, der sammen med kirurgen James Watts foretog den første operation i USA i september 1936. De to amerikanere eks-perimenterede derefter med en ny type indgreb, hvor de forsøgte at forbedre Moniz’ teknik. I ste-det for at operere fra toppen af kraniet begyndte de at lave indgrebene fra siden ved at bore huller i tindingeregionen på begge sider af hovedet på pa-tienterne. En ny type skæreredskab, som mindede om en papirkniv, blev derefter ført vandret ind i frontallapperne, hvorefter et vifteformet snit i den hvide substans blev foretaget. Freeman og Watts kaldte indgrebet lobotomi efter det græske ord for lap: lobos og tomia, snit.

Ligesom Moniz publicerede de to amerikaner-ne hurtigt en række artikler om behandlingen, og i 1942 udgav de bogen Psychosurgery, som gjorde behandlingen verdenskendt. Bogens titel (Psy-kokirurgi) var et begreb, som Egas Moniz havde opfundet, og som var en samlebetegnelse for de forskellige typer af hjerneoperationer til psykiatri-ske patienter.

BivirkningerBåde Walter Freeman og Egas Moniz lagde ikke skjul på, at de nye operative behandlingsmetoder

33Psykiatrien kan belyses ud fra dens historiske udvikling, hvor det viser sig, at den har været påvirket af og direkte underlagt mange forskellige teorier, vinkler og interesser. Efter at have vekslet frem og tilbage mellem et biologisk, et neurologisk, et symptombe-skrivende, et psykologisk og et biokemisk er vi måske ved at nå til en situation, hvor psykiatrien ophæver sig selv indefra.

Hvad er psykiatri egentlig? En af de måder, man bedst besvarer dette spørgsmål på, er at se på, hvordan psykiatrien har udviklet sig historisk. Selv om psykiatrien er en del af lægevidenskaben, så er psykiatrien speciel ved at beskæftige sig med et område, som er meget åbent over for påvirk-ninger fra bl.a. forskellige idestrømninger og sam-fundet som helhed.

Man kan betragte psykiatriens historiske ud-vikling ud fra mange forskellige vinkler. Sinds-sygdomme har altid været et interesseskabende emne, og lige så længe, der er skrevet sammen-hængende tekster om emnet, har der eksisteret beskrivelser af tilstande, som på forskellig måde virkede aparte, og som ikke uden videre kunne tilskrives en fysisk sygdom. Der findes beskrivel-ser af hysteri-lignende tilstande i papyrusruller fra Egypten og i Biblen beskrives bl.a. en såkaldt månesyge. Månesygen i Biblen svarer for en del symptomers vedkommende til vore dages epilep-si, herunder bl.a. kramper og bevidsthedstab. Der

Psykiatri – neurologi eller psykologi?

af Simo Køppe

har stort set altid været meninger om, at sindsli-delser på en eller anden måde er forbundet med månens faser – og specielt udbredt ved fuldmå-ne. Det engelske ord for sindssygdom, lunacy, er netop afledt af luna (måne).

Går man så langt tilbage i historien (til farao-ernes Egypten og da Biblen blev skrevet), fandtes psykiatrien ikke. Den kommer først langt senere som en underdisciplin til den almindelige lægevi-denskab, nærmere bestemt de dele af lægeviden-skaben som beskæftigede sig med sygdomme i nervesystemet. Området er imidlertid samtidig i udpræget grad gennemsyret af religiøsitet og over-tro; lidelser i sindet ses som tæt forbundet med ånder, sjælevandringer, besættelser o.lign.

Der er i denne artikel valgt tre aspekter, som belyser psykiatrien og dens udvikling: forholdet til neurologien, forholdet til psykologien og for-holdet til definitionen af normalitet. Det er en god ide at være opmærksom på, at der er forskel-lige indgangsvinkler til temaet – man kan bl.a. beskæftige sig med, hvordan behandlingen af de sindslidende opstod og udviklede sig; man kan beskæftige sig med en samfundsmæssig organise-ring af de behandlende institutioner, og man kan beskæftige sig med de teorier, der forsøger at be-gribe, hvad sindslidelser er for noget.

Psykiatri og neurologiNår der som nævnt er en tæt forbindelse mellem sindslidelser og religiøsitet i bred forstand, skyl-des det ikke mindst, at sindslidelser i langt den største del af menneskets historie er opfattet som knyttet til sjælen (sindet). Det er således nærlig-

35

Psykiatri – neurologi eller psykologi?

gende at betragte sindslidelser som lidelser, der udspringer af sjælelige fænomener, men netop af en syg sjæl. Men kan sjælen som sådan blive syg? Sjælen kan jo næppe i sig selv blive syg, men den kan besættes af en anden magt, som umiddelbart ligger uden for menneskets råderum, og som ikke er Gud, nemlig Djævlen. Ud fra denne tankegang er det eneste, der kan kurere sjælen, en religiøst funderet djævleuddrivelse.

Denne grundlæggende betragtning er funda-mentet for mange århundredes beskæftigelse med sindslidelser. Det er først i løbet af 1600-tallet, at man med nogen vægt får skabt modeller af krop-pen og sjælen, som undgår den altdominerende religiøse definition af sjælen, og som begynder at operere med begreber, der kan beskrives og anvendes uden hele tiden at vende tilbage til den religiøse diskurs.

Dette sker i kraft af bl.a. neurologiens grund-læggelse, hvor helt basale psykiske funktioner som bevidsthed, sansning, styring af motorik, tænkning og hukommelse knyttes til funktioner i nervesystemet. Datidens viden om nervesyste-met var med nutidens målestok meget primitiv og ekstremt mangelfuld, men gav alligevel mulighed for at nærme sig de psykiske funktioner uden at skulle anvende et begrænsende begreb om sjælen.

Hvis man ser på udviklingen fra 1600-tallet og til i dag, har der været adskillige meget lange perioder, hvor neurologien dominerede psykia-trien. Det foregik enten ved, at psykiatrien sim-pelthen var en underafdeling af neurologien og hermed sindslidelserne en undergruppe blandt de neurologiske lidelser. Den mest markante af disse har nok været i 1800-tallet, hvor bl.a. den kendte

tyske psykiater Wilhelm Griesinger erklærede, at »psykiske sygdomme er hjernesygdomme«. I sid-ste halvdel af 1800-tallet blev der opstillet hund-redvis af forskellige klassifikationer af lidelser, hvor sindslidelserne var en del af de neurologiske.

Når sindslidelser klassificeres som neurologi-ske lidelser, har det umiddelbart to konsekven-ser. Det gør dels, at man automatisk vil lede efter årsagerne til lidelserne i nervesystemet, som ska-der på nervesystemet, specielt skader i hjernen. Skaderne kan være opstået på mange forskellige måder, men hvis psykiske lidelser er hjernesyg-domme, må der være en direkte relation mellem symptomer og baggrund i hjernen. For det andet har det betydning for behandlingen, idet en me-get neurologisk domineret psykiatri automatisk vil lede efter behandlingsformer, der minder om dem, der tages i anvendelse over for neurologiske lidelser.

Ved slutningen af 1800-tallet var der mange, som problematiserede det tætte forhold mellem neurologi og psykiatri. Den, man i dag betragter som grundlæggeren af moderne psykiatri, Emil Kraepelin, var ligeledes modstander af relationen til neurologien. Modstanden beroede ikke på en mere eller mindre ideologisk begrundet afstandta-gen til den naturvidenskabelige tilgang, der ligger i neurologien, men var ganske enkelt begrundet i den manglende succes, som den neurologiske psykiatri havde. Der var ingen fremskidt i teo-rierne om sindslidelsers årsagsforhold. Der var ingen reelle konsekvenser af behandlingen. Den på det tidspunkt snart 100-årige forbindelse med neurologien havde stort set ikke bidraget med no-get som helst, syntes Kraepelin. Han insisterede