Psykisk helse, sårbarhet og hverdagstrøbbel ved utviklingshemming/ autisme

Elisabeth Wigaard Monica Stolen DønnumPsykologspesialist klinisk nevropsykologi vernepleier m mastergrad

Regionalt senter for utviklingshemmede VVHF

Noen ganger blir det bare for mye……

Kognitiv overbelastning• Et utrykk for at hjernen er veldig sliten eller

helt utslitt

– Kan skje for eksempel hvis man over tid og ofte utfører mange oppgaver som er krevende

– Kan til en viss grad sammenlignes med overtrening

Kognitiv overbelastning • Personer med utviklingshemming og autisme

er sårbare for kognitiv overbelastning• Mange vanlige oppgaver og situasjoner er

krevende– Oppgaver og situasjoner som møter alle folk OFTE– Oppgaver andre ”bare gjør” eller situasjoner andre bare

forstår ”av seg selv” uten å bruke bevisst tankekraft– Oppgaver som fortsetter å være krevende, selv om en

har gjort det mange ganger før

Kognitiv overbelastning• Alle kan bli kognitivt overbelastet

– For de aller fleste er det mye å gå på• Hvorfor er personer med utviklingshemming

og autisme mer sårbare?• Hvordan kan vi vite at det dreier seg om

overbelastning?• Hva kan vi gjøre med det?

– Forebygge– Avhjelpe

Hvorfor?• Hjernen

Noe viktig om hjernens fungering• Hjernen har skrekkelig mange oppgaver!• Alt som befinner seg på veien mellom å skille

ut hormoner til å forstå og respondere på nye situasjoner (enten folk eller oppgaver)

• For å håndtere alt har den lagt seg til noen måter å jobbe på som gjør dette mulig– Forenkling (kategorisering)– Filtrering– Søke helhet og mening i fragmenter

eksempler

• ”menn kan ikke gjøre to ting på en gang”

Flere eksempler• For å kunne nyttiggjøre seg slike snarveier

(som altså i hovedsak er lurt) er det behov for et visst bidrag av funksjoner som ikke er like lett tilgjengelige eller som virker på en annen måte enn mest vanlig hos personer med utviklingshemming / autisme

Utviklingshemming / autisme

• Redusert spesialisering av hjerneområder som brukes for å løse ulike typer av oppgaver– Bruker mer av hjernen enn mest vanlig, andre deler av hjernen enn mest vanlig

• Bruker andre metoder– Flere repetisjoner, flere hjelpebetingelser, mer bevissthet der det ellers er

automatisert• kan gå glipp av noe (eller mye), kan ta feil• Blir ikke alltid forstått – forstår ikke alltid det en skulle forstått

først og fremst: mentalt krevende

Generelt om utviklingshemming

• Spesifikk svikt funnet i forhold til enkelte funksjonsområder, i varierende grad og med varierende betydning men aldri uten betydning

• verbalt auditivt minnespenn• arbeidsminne• kognitiv eksekutiv fungering• prosesseringshastighet – mentalt tempo, mye tar

litt (eller mye) lengre tid– Må ikke forveksles med automatiske responser, de går fort!

Verbalt auditivt minnespenn• Konsekvenser av spesifikk svikt:• Vanskelig å få meg seg all mening i en vanlig setning• Gjette, nyttiggjøre seg andre markører enn mening for å

svare adekvat – ofte går det bra• men kostnad at en kan gå glipp av noe viktig, at en må bruke

noen ekstra krefter, kan si feil – som kan ha (for noen) den kostnaden at en føler seg litt dum som igjen kan være både leit og slitsomt

Autisme

ASD hjernen

Jeg har ofte måttet spørre meg

fram til ting andre folk ser ut til

å skjønne av seg selv

Om risiko og hverdagsliv

Lavt og varierende

funksjonsnivåHøye og

konstante krav

Kognitiv overbelastning

Redusert funksjonsniv

å + økt sjanse for psykisk lidelse

Risiko (flere grunner til at det er viktig)• Å være mentalt sliten øker risiko for tap av

oversikt og kontroll

• Tap av oversikt og kontroll gir økt risiko for tilleggsvansker– Angst mest vanlig– Andre psykiske lidelser

Kognitiv overbelastning• Redusert funksjonsnivå

– Klarer ikke det en vanligvis klarer (mer enn normale svingninger)

– Begynner på oppgaver men gir seg– Klarer bare med mye mer hjelp’– Vegrer seg for oppgaver eller steder der oppgaver utføres– Saboterer oppgaver– Sporer lett av, lett å avlede– Annerledes enn vanlig men vanskelig å sette finger`n på

Kognitiv overbelastning• Apati / energitap

– Likt depresjon uten tristhet/meningsløshet• Økt aktivering

– ”beredskap” som ved angst bare lett grad og uten noe å være redd for

– Motorisk uro (sml med overtrøtt)– Generell uro

• Vondt i hodet / press i hodet• Sprik mellom faktisk funksjonsnivå og

vanskelighetsgrad / totalbelastning

Hva kan vi gjøre?

Tid og ro

Hva kan vi gjøre?• Rydde plass

Hva kan vi gjøre?• Mål – hvor lista legges - når

Hva kan vi gjøre?• Noen ganger er det lurt med rart

– Noen ganger er det lurt å ta med seg klokker i sekken (eller noe annet som trengs)

Hva kan vi gjøre?• Noe som virkelig

rydder plass er oversikt og kontroll

Skaffe oversikt og kontroll• Grunnleggende for alle slags hjerner• Hjerner med avvikende funksjon og redusert

evne til å danne forventninger på vanlige måter må skaffe seg oversikt og kontroll på ”avvikende” måter– Sentralt i det som tar hensyn til det grunnleggende står

også forståelse for behovet for vedvarende avvikende måter = behovet for vedvarende hjelp til visse typer av oppgaver

- behovet slutter ikke selv om de ”kan” det og selv om de har gjort det hundre ganger før

Skilting (kan gjøres på flere måter)

LA MEG VÆRE I FRED!

JEG ER EN SNILL GUTTMAN KAN VÆRE SNILL SELV OM MAN BLIR SINT I BLANTDET BLIR ALLE SNILLE GUTTERMulighet til å avslutte

Noe mer som er viktig• Når bevisstheten er full / oppbrukt – kan systemet

overveldes og bryte sammen av tilsynelatende småting (”reis deg opp av stolen” ”du må hente boka selv” .)– Spesielt oppmerksomhet mot noe vi egentlig trenger at er

automatisert

Overveldelse /sammenbrudd/ ??Definisjon

katatoni

Stopp - ticsFRU

Katatoni (egentlig det samme som FRU?)• Vegring mot visse oppgaver, visse aktiviteter• Manglende evne til å røre seg, fastfrosset/tilstivnet

• ”Maur i rompa”, ute av stand til å finne motorisk ro

• ”nei, jeg vil ikke” - til alt

• Mutisme – slutte å snakke• Snodige bevegelsesforstyrrelser, som underlige

positurer, gjentagende bevegelser+ Grimasering Ekkolali Ekkopraksi Agitasjon som ikke påvirkes av ytre

stimuli og noen til….

FRUHvordan viljestyrte handlinger er utført• Personen:

– Stopper ofte opp i utførelsen av bevegelser og handlinger– Blir forstyrret av seg selv før bevegelsen er fullført– Starter i et høyt tempo og stopper brått– Unngår eller nekter å utføre visse handlinger eller aktiviteter:

– Nekter å spise eller kle seg i offentlighet– Nekter å bruke talespråk i nærvær av andre

• Når personen stopper opp i utførelsen av bevegelse, virker han ofte:

- Spent og engstelig- Fremviser stereotyp atferd før han begynner å bevege seg igjen; for

eksempel stereotyp bevegelse av fingre, hender, hode eller- Repeterer deler eller hele handlinger flere ganger- Virker å forsøke å distrahere seg selv ved handlinger som er irrelevante

FRU Hvordan miljøfaktorer påvirker bevegelsene• Utførelsen kan være bemerkelsesverdig bra når:

– Han er alene– Ingen stresser han– Nærpersoner holder seg på avstand– Får instrukser eller rettledning på en indirekte måte– Når det er en rolig situasjon hvor nærpersonene ikke fokuserer på

personens atferd eller utførelse

• Utførelsen kan være dårlig når:– Han får spesifikke instrukser om hvordan han skal utføre en oppgave– Noen forsøker å lære han en oppgave eller ferdighet han allerede

kan (automatiserte ferdigheter)– Noen forsøker å rose eller belønne han for å utføre spesifikke

handlinger (atferdspesifikk ros)

Noen ganger er det lurt med motsatt! altså av vanlige og ofte lure, anbefalte tiltak intervensjoner• Eksplisitt eller tydelig kommunikasjon om hva personene

bør eller ikke bør gjøre - ikke lurt• Tendensen til å dele opp aktiviteter – ikke lurt• Fokus på “overlæring” risikerer å ødelegge allerede

automatiserte ferdigheter – ikke lurt• Noen intervensjoner retter oppmerksomheten mot detaljer

i utførelsen ved å:– Belønne korrekt utførte handlinger eller flyt i utførelsen– Kreve at personen utfører en spesifikk handling før han får noe han

vil haHeller ikke alltid så lurt ved FRU

Lurt med motsatt!

• I hovedsak:

DEFOKUSERT - INDIREKTE

Vi er ikke skapt for å til en hver tid virke på vårt aller beste

Individuelle forutsetninger:

• Noen faktorer som påvirker

individets forutsetninger:

• Biologiske forutsetninger

• Fysiske forutsetninger

• Kognitive forutsetninger

• Kommunikative forutsetninger

Miljøets eller samfunnets krav:

• Noen eksempler på rammebetingelser:

• Rettigheter/lovverk

• Omsorgsmiljø• Fysiske

rammefaktorer• Økonomiske

faktorer• Sosiale nettverk• Kulturelle normer

og forventninger

Når gapet blir for stort…..

Psykiatridiagnostiske utfordringer• Psykiatri er en spesialitet innen medisin som omhandler

hvordan man skal forstå, utrede, behandle og forebygge psykiske lidelser

• Biopsykososiale forankring:– vektlegge biologiske, psykologiske og sosiale aspektene av psykisk lidelse.

• Nedtegne erfaringer med sosialt avvikende atferd hos pasienter, tidligere var blitt forklart med religiøse forklaringsfiksjoner.

• Klassifisere de ulike tilstandene, beskrive og sette navn på ulike tilstander / diagnoser, slik Carl Linné hadde gjort i forhold til plante og dyreriket.

Psykiatridiagnostiske utfordringer

• Diagnoser er kategorier, ”merkelapper”• Settes på bakgrunn av at gitte kriterier er oppfylt • Årsakene er ofte komplekse, og diagnose stilles ofte uavhengig av

årsak (Holden, 2008) • Psykiske lidelser hos mennesker med utviklingshemning er et

relativt nytt fagområde• Økt oppmerksomhet de siste 15-20 årene• Det har vært argumentert at menneske med utviklingshemning ikke

har kognitiv kapasitet til å utvikle psykiske lidelser, og psykiske tilleggsvansker har blitt forstått som en del av funksjonshemningen

• Det er i dag en mer vanlig oppfattning at mennesker med utviklingshemning kan utvikle de samme psykiske lidelsene som andre

Psykiatridiagnostiske utfordringer• Diagnostisering av psykisk lidelse hos mennesker med

utviklingshemning og ASD byr på spesielle utfordringer– Redusert evne til å rapportere om opplevde vansker,

mange diagnostiske kriterier baserer seg på personens evne til selv å fortelle hvordan han/hun har det

– Diagnostisk overskygging, atferdsendringer forårsaket av psykiske vansker blir tilskrevet funksjonshemningen

– Symptom overlapp mellom ASD, utviklingshemning og andre psykiske lidelser

– Sosialt avvikende atferd – avvikende sammenlignet med hva?

Psykiatridiagnostiske utfordringer• Diagnose kan stilles på bakgrunn av atferdsekvivalenter,

eller atypiske symptomer– Det finnes sjekklister og intervjuguider som er tilpasset

for bruk ovenfor pasienter med utviklingshemming • Store ufordringer også for spesialisthelsetjenesten å skille

”hva som hva” – ”Jeg trodde en stund at jeg var litt klarsynt, så auraer og

hadde kontakt med åndeverden..”– Psykose, eller ”bare” utviklingshemning, autisme og tics? – ”Der er en edderkopp, en rød edderkopp, den er

søskenbarnet mitt”

Psykiatridiagnostiske utfordringer• Ufordrende atferd og psykisk lidelse

– Til tross for ønske om utredning av psykisk lidelse – er det ofte ”egentlig” en utfordrende atferd man vil ha hjelp til å forstå og håndtere.

– Mange symptomer på ulike psykiske lider, kan sies å være atferd som utfordrer omgivelsene.

• Blandede funn innenfor forskning på sammenhenger mellom utfordrende atferd og psykiske lidelse

• Ulik forståelse og praksis innenfor ulike fagmiljøer

Psykiatridiagnostiske utfordringer

• Fordeler og ulemper ved at det settes diagnose– Kan gjøre det lettere for omgivelsene å forholde seg til

utfordrende atferd – Kan gi viktige føringer for behandling og forebyggende

tiltak, både medikamentelle og miljømessige– .. men kan også risikere at man bli for avhengig av

psykofarmaka, og forklarer ”alle” vansker ut i fra diagnosen

– og i for liten grad forsøker å avdekke de mange mulige faktorene som kan påvirke utfordrende atferd / symptomer

Angst • Angst er nyttig, knyttet til overlevelse• Nyttig i farlige situasjoner, kroppen og hjernen settes i

kriseberedskap, og sørger for at vi blir i stand til å håndtere en farlig situasjon– Flight (flykte)– Fight (slåss) – Freeze (fryse, ”stiv av skrekk”)

• Angstlidelse.. Når vi reagerer som om vi er i en farlig situasjon, uten at det egentlig er farlig.

Angst • Følelse av bekymring, frykt eller panikk• Kroppslige reaksjoner som

– Kjennes vanskelig å puste / kvelningsfornemmelser – Hjerte bank / hjertet slår fortere– Svetter – Kvalme– Svimmelhet

• Oppmerksomheten snevres inn, det blir fult fokus på det vi er redd for

• Unngåelsesatferd– forsøk på å unnslippe eller unngå det man er redd for

Depresjon”jeg gidder slett Intet, jeg gidder ikke gå – det anstrænger,

jeg gidder ikke legge mig ned thi enten vilde jeg da ligge længe og det gidder jeg ikke, eller jeg ville reise mig strax opp og det gidder jeg heller ikke….

Jeg gidder blot kjøre, mageligt, jævnt rystet, lade en mængde gjendstande glide forbi, dvele ved ethvert smukt parti blot for at føle min matthet

Forgjæves søger jeg noget der kunde opplive mig… kort sagt jeg gidder heller ikke skrive dette jeg har skrevet, og jeg gidder heller ikke slette det ut”

fra Søren Kierkeggards dagbøker

DepresjonKognitive symptomer• Nedstemthet

– Ser trist ut eller gir ikke uttrykk for følelser (affektflat)– Gråter

• Redusert glede eller interesse– Vil ikke lenger delta i aktiviteter som har tidligere gitt glede eller kan delta men viser

ikke glede– Redusert effekt av forsterkere

• Føler seg verdiløs– Negative utsagn om seg selv

• Redusert konsentrasjon• Vansker med å foreta valg• Tilbakevendende depressive ideer

– Snakker om døden, sykdom eller makabre tema– Tolker alt i verste mening

Depresjon Adaptive symptomer• Reduserte adaptive ferdigheter

– Ferdigheter som trengs for å fungere i dagliglivet: Motorikk, ADL ferdigheter, kommunikasjon, sosiale ferdigheter

• Unngår sosiale aktiviteter• Mindre fysisk aktiv (kan også virke rastløs)• Mindre kommunikasjon (kan også forekommer mer vokaliseringer)• Vansker med å stå opp, påkledning, personlig hygiene, lage mat

osv• Vansker med kjente handlingskjeder• Redusert produktivitet på jobb

• = Reduserte ferdigheter over hele linja!

Depresjon Kroppslige symptomer

• Redusert eller økt vekt/appetitt• Endret kroppsholdning (slapp eller stiv)• Er slapp eller sliten• Endret seksuell lyst• Søvnvansker

– Innsovningsvansker– Avbrutt søvn– Våkner tidlig– Er trøtt om dagen

Mani• Stemningsleiet er hevet slik at det ikke harmonerer med

pasientens situasjon, og kan variere fra bekymringsløs jovialitet til nesten ukontrollerbar oppstemthet.

• Oppstemtheten ledsages av økt energi som fører til overaktivitet, taleflom og nedsatt søvnbehov.

• Oppmerksomheten kan ikke holdes fast, og personen lar seg lett distrahere.

• Selvfølelsen er ofte økt, med grandiositet og overdreven selvtillit.

• Tap av normale sosiale hemninger kan føre til atferd som er lettsindig, dumdristig eller upassende og utypisk for personen.

Psykose• Vrangforestillinger

– Realitetsbrist, oppfattinger uten rot i virkeligheten– Paranoide ideer – Grandiose overbevisninger– Imaginære hendelser i fortid eller fremtid

• Hallusinasjoner– Holder seg for ørene og roper– Selvskading (særlig hodedunking)– Stirrer mot bestemt punkt + angst reaksjon– Skvetter uten grunn– Snakker til seg selv– NB: stor mulighet for feiltolkning

Psykose• Tankeforstyrrelser, uorganisert tale • Uorganisert og eiendommelig atferd • Sosial tilbaketrekning• Passivitet• Viljeløshet og apati• Funksjonsfall• Tilpasningsvansker

– Søvn– Appetitt / ernæring– Irritabilitet

Miljøbehandling samhandling• Lavt nivå av expressed emotion:

– Kritiske kommentarer– Fiendtlighet– Overinvolvering

• Hvordan vi kommuniserer har betydning for utviklingen av psykiske lidelser

• Varme og positive kommentarer kan ha en beskyttende effekt

Miljøbehandling: Redusere krav, gi nok hjelp • Høye og konstante krav over tid kan bidra til overbelastning, stress og

psykisk lidelse.• Ingen krav eller forventinger kan også bli uforutsigbart, vi trenger å

”være gode”, og ha markører på hva som forventes• Hva er ”passe” krav? • Krav og forventinger må tilpasses dagsform, situasjon m.m. • Søvn, om jeg spist, hva annet jeg har gjort i dag, om jeg er sliten,

medisner, m.m. vil kunne påvirke hva som er ”passe” å forvente av meg.• 3 eksamen på 1 uke er OK – men ikke i mange uker• Når det er en nattsvermer i rommet er det ikke passe å kreve noe som

helt… ikke før den er borte. • Det er forskjelle på hva vi klarer når vi er friske og når vi er syke, enten

det influensa eller psykisk lidelse som plager oss

Miljøbehandling: Redusere krav, gi nok hjelp

•Går på jobb•Følger vanlig dagsplanForm A•Halv dag på jobb•Halvparten av oppgavene på dagsplanenForm B•Hjemme fra jobb•Valgfrie oppgaver fra dagsplanenForm C

Miljøbehandlingtilpasset informasjon • Nok hjelp betyr ikke bare bistand til daglige gjøremål• Mange trenger hjelp til å forstå og bli forstått - kommunikasjon• Hjelp til forstå sosiale tegn – sosiale ferdigheter • Nok hjelp / informasjon om hva som er vanlig i ulike situasjoner• Hjelp for å skille hva som er viktig og uviktig – redusert evne til å

”filtrere” informasjon.. radioen står på, det parkerer en bil utenfor, telefonen på kontoret ringer, personelt sier noe, hunden til naboen bjeffer

• Hjelp til å forstå egne vansker, og informasjon om hva som kan være lurt å gjøre når det er blir vanskelig

• Redusert evne til å lære av sine feil – behov for hjelp til å finne ut hva som er lurt istedenfor

• ”Hjelp” til å bli forstått av andre – felles forståelse, informasjon til nærpersoner

Tankekort for gutterTanker er ALDRI farlige

Det som skjer når man blir redd for tanker – er at blir hjernen lurt!!

Det er jo fælt å bli redd for tanker, så hjernen blander sammen og tror at det fæle er farlig. Når gutter blir redde får hjernen beskjed om at dette er nok farlig.

Men her tar hjernen feil så hvis dette skjer, må gutter lure hjernen tilbake!!!

Det er flere måter å lure hjernen tilbake på:Man kan puste med magen, for da kommer det beskjed til hjernen om at det ikke er farligHvis man strekker ut muskler får også hjernen beskjed om at det ikke er farligMan kan også få hjelp til å finne ut om noe er fælt eller farlig(fælt-fint og farlig –ufarlig skala)

Referat fra treff 140313Tilstede:, B og Elisabeth

synes informasjonsskrivet fra B om hvordan vedtaketskal gjennomføres var bra. liker at det er bilder, så skjønner hun bedre.

Forrige gang, som var før jul, snakket vi om å prøve en gang med dusjing og gjøre noe hyggelig etterpå. forteller at B hjalp henne med dusjingen, og begge synes det gikk veldig bra. Etterpå fant de på noe hyggelig. er nøye med å minne oss på at det skulle være en gang. At det var avtalen.

er opptatt av at dette er privat. Hun er også opptatt av at hun klarer det selv. Men kan det være sånn at noen som klarer det likevel får hjelp? vet ikke og hun synes det er vanskelig å tippe. Elisabeth og B vet det pga jobbene de har: det fins folk som får hjelp til å dusje selv om de klarer det selv.

Vi snakker om at dusjing er privat. Og at det er forskjell på hvem det er greit å få hjelp av. Sånn er det for alle. Når man skal ha hjelp til dusjing, er det lurt at ikke hvem som helst dukker opp. Siw A må beskyttes så ikke hun trenger å være redd for hvem som skal hjelpe henne. Vi kan gjøre det sånn som kongen gjør det:

Kongen må også beskyttes. Når folk skal inn til Kongen på Slottet måvaktene sjekke om de står på sikkerhetslista. En OK-liste.

Dessuten har de som hjelper Kongen uniform, så vet man at de er på jobb. De som skal hjelpe Siw i dusjen, kan ha på forkle, så vet man at de er på jobb. At det ikke er helt privat.

I dag må vi snakke om brannfare. Det har vært noen i leiligheten. Han skrev en rapport som har fått. Der står det at det er for mange elektriske apparater som går på en gang, og at det for mange skjøteledninger. Det er fare for brann. Hvis ikke skjøteledningene blir borte kan strømmen bli stengt. Vi snakker lenge om dette, og det er litt vanskelig å forstå. Det har vært noen hos og satt inn 24 nye stikk kontakter.

Stikk kontaktene har kommet for at skjøteledningene skal dra.

kommer med et flott forslag til hva vi kan gjøre med skjøteledningene: vi kan putte dem i en kasse, skrive på den og sette den i boden.

Elisabeth forteller om en som synes det var vanskelig å kaste t – skjorta si. Han vasket ikke t-skjorta selv om han trente med den. Til slutt lukta det så vondt av den at ingen kunne trene eller være i nærheten av han. En god venn kom et godt forslag:

”Vi lager en begravelse for t-skjorta! ”

Det gjorde de, og dermed klarte han å bli kvitt den.

skjøteledninger

Vi snakker om å bruke bilder på beskjeder og på regler og på timeplaner.

I to av referatene står det om rapporten og skjøteledningene. får beskjed om at 26.10.12 Klokka 12 skal skjøteledningene bort.

Vi snakker om hvordan dette skal skje. får velge hvem som skal komme sammen med G. Det blir B. B skal si: ”som vi ble enige om – når tar jeg skjøteledningene.” Skjøteledningene legges i en kasse fra butikken. G trenger ikke å si noe. På kassen skal det stå

Hun lurer nok en gang på hvorfor. Det er fordi det er fare for brann. Og fordi strømmen blir stengt hvis ikke de blir borte.forteller at en av personalet kastet et Se og Hør uten å spørre. Det er IKKE å følge reglene. B MÅ ta dette opp. Hvis ikke personalet STRENGT følger reglene, vil det gå dårlig med spare og kaste- systemet. De kan lære av B, som sørger for å gå nøye gjennom dette sammen med. De passer på at det enten er helt sikkert at det er lest eller at det ikke brukelig, før det kastes. B er nøye med å forklare alt. Hun forklarer også det som S kanskje vet eller bare vet sånn halvveis, eller ikke vet i det hele tatt. Hun hjelper med å få startet.

Bedre lykke videreHvil i ro og ligg i

ro

OM NORGES LOVER

I boka Norges lover står det om hva som er lov og forbudt i Norge. Det har Kongen i Statsråd bestemt.

Det er meningen at alle skal følge disse lovene.

Hvis man ikke følger loven, kan politiet gi folk en straff. Hvor streng straff man får, kommer an på hva man har gjort. Noen ting, som å rane en bank for eksempel, kan man komme i fengsel for.Andre ting, som å kjøre på rødt lys med bil, eller parkere på feil stedkan man ikke komme i fengsel for. Da kan man få en bot,

Det er ikke lov til å ta andres ting, selv om det er søppelDet er ikke lov å skremme barnDet er forbudt å ikke betale på bussen

Dette er jeg redd for:At folk med autisme og andre skal bli drept i omsorgsboliger og på institusjoner

Dette kan tenke på når jeg blir redd for at folk skal bli drept:1. Jeg kan tenke på at folk ikke blir drept på institusjoner og i omsorgsboliger

lenger, ikke i NorgeHvis jeg blir usikker kan jeg spørre noen. Jeg kan for eksempel spørre

Hillestad2. Jeg kan skrive til noen og spørre

jeg kan skrive tilKong HaraldPrestenDiakonenLensmannen

Disse kan hjelpe meg å skrive brev: Per, Pål, Espen

Miljøbehandlingforutsigbarhet • Forutsigbarhet• Å ikke vite hva som skal skje kan være skremmende• Tegn på at aktiviteten begynner, informasjon om

innhold – hva skal Elisabeth gjøre og hva skal jeg gjøre, tegn på at aktiviteten er over

• Dagsplan og ukeplan• Tilpasset informasjon • Brudd på rutine, planlegg det som er utenom det

vanlige

Miljøbehandlingvær tilstede• Vær tilstede, det er ikke alltid så greit å være redd alene… • Ved angst / frykt, forsøk å trygge og bekrefte • ”Jeg forstår du er redd, jeg er her og på passer på deg”• Eller for noen, bare være rolig og stille sammen• Kan være lettere sagt enn gjort….• Noen ganger kan personen som er redd fremstå som uforutsigbare,

truende, og noen ganger kan det være økt risiko for utagering • Viktig å være tygg, å bli redd og stressa rundt noen som er redd – kan gi

mer stress og angst. • Viktig å tenke over hvordan de fysiske omgivelsene er tilrettelagt, har

begge en flukt vei, er det ting som kan ryddes vekk mens det ”stormer som verst”

• Viktig å tenkte over egen plassering og samhandling, trygge med ikke kreve

Miljøbehandlingsøvn• Søvnhygiene

– Ikke kaffe, te og cola etter 17 og unngå røyk (hvis mulig)– Unngå sterkt lys– Lysterapi (spes ved vinterdepresjoner)– Mosjon (ikke på kvelden)– Fast døgnrytme (også i helgene)– Lag et leggerituale

• Soverommet og sengen skal brukes til å sove i– Får man ikke sove skal man stå opp

• Søvnrestriksjon– Redusere tiden i sengen til kun den tiden man sover, men ikke under 5

timer– Kartlegging av søvnvaner

Stemningsdagbok (eksempel)Social rythm metric (SRM II-5)

Uke/årSkriv ned idealtiden for de ulike aktivitetene

Skriv ned tidspunktet for når aktiviteten faktisk ble gjennomført

Skriv ned hvor mye hjelp pasienten trengte: 0=Alene; 1=Andre var til stede; 2=Andre var involvert i gjennomføringen; 3=Andre gjorde mye for

Aktivitet IdealtidMandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag

Tid Hjelp Tid Hjelp Tid Hjelp Tid Hjelp Tid Hjelp Tid Hjelp Tid Hjelp

Stå opp

Spise frokost

Lunsj

Middag

Kveldsmat

La seg

Skriv ned skåring av fase

Fase

1 Normal

2 Ustabil Humøret svinger mye gjennom dagen, kan være irritabel, men har mest gode perioder gjennom dagen

3 Depressiv Nedsatt stemningsleie, angst, klenger, kan ligge eller være aktiv

4 Manisk

Dag 1 2 3 4 5 6 7

Dato 28/10 29/10 30/10 31/10 1/11 2/11 3/11

Stressorer IngenMye å

gjøre på jobb

MøteMye å

gjøre på jobb

På byen med

vennerFest Sliten

Mani +5

+4

+3

+2 x x

+1 x

Normal 0

-1

-2 x x

-3 x x

-4

Depresjon -5

Andre symptomer Angst Ikke meg selv Angst Angst Angst Angst Angst

Forvarsler Tidlige varsler Sene varsler

Pratsom

Irritabel

Farger ser lyse ut

Føler meg sterk

Opptatt av sex

Føler meg som i en annen verden

Engstelig

Trenger mindre søvn

Stemningsdagbok (eksempel)

Det er ikke alltid kartlegginger er til mye hjelp!

Impulsivitet og ut -f.atf.

Angst Depresjon Mani Autisme Schizofreni Stereotypier0tan28a566028

0tan4a56604

0tan9a56609

0tan14a566014

0tan19a566019

0tan24a566024

0tan18a566018

0tan5a56605

0tan9a56609

0tan7a56607

0tan11a566011

0tan3a56603

0tan11a566011

0tan20a566020

0tan29a566029

0tan2a566020tan1a56601

0tan5a56605

0tan3a56603

0tan6a566060tan7a56607

0tan1a56601

0tan5a566050tan4a56604 0tan4a56604

0tan2a56602

0tan4a56604

DASH

01/11

/yyyy

13/11

/yyyy

25/11

/yyyy

07/12

/yyyy

19/12

/yyyy

31/12

/yyyy

12/01

/yyyy

24/01

/yyyy

05/02

/yyyy

17/02

/yyyy

01/03

/yyyy

13/03

/yyyy

25/03

/yyyy

06/04

/yyyy

18/04

/yyyy

30/04

/yyyy

12/05

/yyyy

24/05

/yyyy

05/06

/yyyy

17/06

/yyyy

29/06

/yyyy

11/07

/yyyy

23/07

/yyyy

04/08

/yyyy

16/08

/yyyy

28/08

/yyyy

0tan28a566028

0tan29a566029

0tan1a56601

0tan2a56602

0tan3a56603

0tan4a56604

0tan5a56605

0tan6a56606

Søvn

SøvnPolynomial (Søvn)

Anta

ll tim

er

Monica Stolen Dønnum

Psykiatri eller atferd?

Utfordrende atferd hos mennesker med utviklingshemming er ofte forstått og behandlet ut i fra enten en atferdsanalytisk eller psykiatrisk tilnærming

Begge tradisjoner er veletablerte, og kan bidra til effektive tiltak – men noen ganger fører behandlingen allikevel ikke frem

Vi kan risikere uheldig bruk av både medikamenter og miljøtiltak, om vi ikke tar hensyn til at det kan være mange faktorer som påvirker atferden.

14.2.2014

Monica Stolen Dønnum

Psykiatri eller atferd?

• Fokus på ulike sider av utfordrende atferd, f.eks: Slår andre for å unnslippe ufarlig situasjon

• Fra et psykiatrisk perspektiv– samle informasjon, sette en diagnose, F40.2 Spesifikke (isolerte) fobier. – anbefalt behandling avslapningsteknikker og eksponering – eventuelt i kombinasjon med medikamentell behandling– målet er å behandle angst lidelsen

• Fra et atferdsanalytisk (operant) perspektiv– Samle informasjon vedr. hvilken funksjon har atferden– negativ forsterket av flukt fra fryktfremkallende stimuli– DRA prosedyre, lære en annen atferd som fungerer som flukt– Målet er ikke redusert frykt, men sosialt aksepterte strategier for å unnslippe stimuli

som utløser frykt• Ved å anvende flere disipliner kan vi få en mer kompleks forståelse av

fenomenet vi søker å forklare

14.2.2014

www.helsesjekk.info

Monica Stolen Dønnum

Psykiatri eller atferd?• Utfordrende atferd kan være et vedvarende problem• Noen ganger er det vanskelig både å forstå, og finne effektive tiltak

ovenfor utfordrende atferd– «Alt» forstås, forklares og behandles ut i fra et perspektiv..

– Han selvskader for unngå krav / oppnå oppmerksomhet..– Han selvskader fordi han har smerter, hodepine..– Han selvskader fordi han er deprimert..

– Prøvd de ”typiske” tiltakene– hensyn til grunndiagnoser– DRA, DRO, NCR– Diagnoser, medisiner?

– Prøvd ”alt”, mulig det finnes flere steiner å snu… men vi ser dem ikke

• Hva nå??

14.2.2014

Monica Stolen Dønnum

Multimodal kontekstuell tilnærming

• Årsakene til utfordrende atferd kan være mange og sammensatte• En multimodalt kontekstuell tilnærming innebærer å vurdere hvordan

både psykologiske, psykiatriske, biologiske, fysiske og sosiale faktorer kan påvirke den utfordrende atferden. (biopsykososial)

• Forsøke å få en oversikt over de mange faktorene som kan påvirke utfordrende atferd

• En arbeidsmodell for å analysere utfordrende atferd ut i fra ulike perspektiver – uten ”å gå i surr”?

• Poenget er ikke å finne DEN ENE årsaken og RETT tiltak, men å jobbe seg igjennom hypoteser og tiltak knyttet til ulike faktorer som kan påvirke.

14.2.2014

Monica Stolen Dønnum

Multimodal kontekstuell tilnærming

Multimodalitet, i følge Wikipedia:

• ”På mange måter".

14.2.2014

Monica Stolen Dønnum

Multimodal kontekstuell tilnærmingGardner, et al (2001)Hunter, et al (2008)

• Finne en forklaring på personens atferd ut i fra en omfattende kontekstuell analyse, i hvilken sammenheng forekommer atferden?

• Ta i betraktning både indre og ytre faktorer som kan påvirke forekomst av utfordrende atferd

• Den multimodale funksjonelle modellen (MFM) innebærer å identifisere og vurdere stimulus betingelser som– Fremmer / igangsetter den utfordrede atferden,– opprettholdene betingelser, – og sårbarhetsfaktorer

– Det skal legges opp til samarbeid mellom miljøpersonalet, nærpersoner, og andre fagpersoner med kompetanse innfor de ulike modalitetene.

14.2.2014

Monica Stolen Dønnum

MFM Trinn 1 stimulusbetingelser som fremmer målatferd

• Velge og definere målatferd• I hvilken kontekst forekommer målatferden forekommer• Finne ytre og indre betingelser som kan fremme

målatferd. • Ytre betingelser

– spesifikke kravsituasjoner, fravær av oppmerksomhet, eller å miste noen man er glad i.

• Indre betingelser– angst, sinne, smerter, stemningsforstyrrelser,

paranoide overbevisninger og lignende.

14.2.2014

Monica Stolen Dønnum

MFM Trinn 1 stimulusbetingelser som fremmer målatferd

• Primær eller sekundær fremmende / igangsettende funksjon. • Primære

– forekommer rett i forkant av atferden,– øker sannsynligheten for at atferden forekommer– For eksempel å gi en instruks i et krast stemmeleie som kan gi

anledning for aggressiv atferd, eller en høy lyd som kan utløse et angstanfall.

• Sekundære– øker sannsynligheten for at målatferden forekommer i nærvær

av primære fremmende betingelser – Trøtt, hodepine, smerte, lyder, angst, irritabilitet, sinne,

temperaturer (svært varmt eller kaldt) og kjedsomhet er eksempler på sekundære fremmende betingelser

14.2.2014

Monica Stolen Dønnum

MFM Trinn 1 stimulusbetingelser som fremmer målatferd

• Ulike måter å kartlegge dette, viktig å tilpasse• For eksempel få oversikt over hvilken tider på døgnet

målatferd forekommer – er det noe ”typisk” for disse periodene (sobril på kveld – morgen?)

• Beskrive foranledninger, hva skjer rett i forkant• Sekundære betingelser som kan fremme målatferd, kan

være vanskelig å få beskrive der og da– Trøtt, hodepine, smerte, lyder, angst, irritabilitet,

sinne, temperaturer, kjedsomhet– Daglig ”sjekkliste” for eksempel ift søvn, matinntak

m.m.14.2.2014

Monica Stolen Dønnum

MFM Trinn 1 stimulusbetingelser som fremmer målatferd

14.2.2014

Monica Stolen Dønnum

MFM Trinn 1 stimulusbetingelser som fremmer målatferd

14.2.2014

Monica Stolen Dønnum

MFM Trinn 2 identifisering av målatferdens funksjon

• Utvikle hypoteser om atferdens funksjon på bakgrunn av informasjon og funn fra trinn 1. – redusere indre uro, redusere smerte, avslutte aversive krav

eller oppnå oppmerksomhet eller kontakt fra andre. • MFM er en multimodal modell, og det er poeng at hypoteser om

funksjon utvikles fra ulike aktuelle modaliteter.– Selv om de samme fremmende faktorene ligger til grunn, kan

antagelser om atferdens hensikt og funksjon påvirkes av hvilen modalitet, eller hvilket perspektiv, vi tolker ut i fra.

• Oppfordres til å gjennomføre funksjonell kartlegging. – Tre-felt skjema– Motivational assessment scale

14.2.2014

Monica Stolen Dønnum

MFM Trinn 2 identifisering av målatferdens funksjon

14.2.2014

Monica Stolen Dønnum

MFM Trinn 2 identifisering av målatferdens funksjon

14.2.2014

Monica Stolen Dønnum

MFM Trinn 2 identifisering av målatferdens funksjon

14.2.2014

Monica Stolen Dønnum

MFM Trinn 3sårbarhets faktorer

• Trekk ved personen eller miljøet som kan gjøre personen sårbar for å utvikle utfordrende atferd

• Trekk ved personen, – utviklingshemning, autisme, sansehemninger, dårlige

kommunikasjonsferdigheter, dårlig impulskontroll, dårlig sinnehåndterings ferdigheter, lav toleranse for stress eller psykisk lidelse.

• Begrensende faktorer i miljøet– liten tilgang på sosial samhandling eller aktiviteter, lite struktur i

hverdagen og lignende. • Sårbarhetsfaktorene kan indikere hvilke områder det er

hensiktsmessig og tenke tiltak som å lære nye ferdigheter og mestringsstrategier.

• Samle informasjon– Gjennomgang av journal / historikk, spørre nærpersoner og lignende

14.2.2014

Monica Stolen Dønnum

MFM Trinn 3sårbarhets faktorer

14.2.2014

Monica Stolen Dønnum14.2.2014

Monica Stolen Dønnum

MFM hypoteser• Ved å undersøke hvordan

– Primære og sekundære faktorer– opprettholdene faktorer – sårbarhetsfaktorer

virker på hverandre i forhold til både indre og ytre variabler, kan vi få en mer detaljert og helhetlig forståelse av den utfordrende atferden.

• Fremmende og opprettholdene betingelser, og sårbarhetsfaktorer, analyseres ut i fra de ulike modalitetene.

• På bakgrunn av dette formuleres en årsakshypotese knyttet til den aktuelle modaliteten, og intervensjoner / tiltak beskrives.

14.2.2014

Monica Stolen Dønnum14.2.2014

Monica Stolen Dønnum

MFM intervensjoner / tiltak• Intervensjonene kan basere seg på å endre betingelse som fremmer

eller opprettholder atferden, • eller sårbarhetsfaktorer, avhengig av hva som vektlegges i de ulike

hypotesene. • Dette vil innebære enten å

– a) fjerne eller redusere biologiske og psykososiale fremmende eller opprettholdene betingelser,

– b) lære personen sosialt adekvate alternativer, og øke motivasjon for å benytte disse, eller

– c) fjerne eller redusere biologiske eller medisinske betingelser, og begrensende eller aversive trekk ved miljøet.

• Alle intervensjoner, også medikasjon, skal knyttes til en spesifikk hypotese.

14.2.2014

Monica Stolen Dønnum

MFM intervensjoner / tiltak• For hver intervensjon beskrives plan for gjennomføring

– forventet effekt, hvilken type data man skal samle inn, og hvem som har ansvar for å analysere data og informere teamet

• Hypoteser og tiltak testes og evalueres. • Ikke nødvendigvis jakten på den ene store årsak, men jakten på de mange

faktorene som påvirker.. • Noen hypoteser vil vise seg å være unyttige, tiltak avsluttes, • …andre hypoteser og vil kunne videre utvikles og bidra til mer spissede

tiltak / behandling. • Mange bekker små……. mange faktorer - flere tiltak som ”som hjelper litt

hver seg”,

14.2.2014

Monica Stolen Dønnum14.2.2014

Monica Stolen Dønnum14.2.2014

Monica Stolen Dønnum14.2.2014

Monica Stolen Dønnum

Multimodal kontekstuell tilnærming• Årsakene til utfordrende atferd kan ofte være sammensatt –

svært mange faktorer kan spille inn – både indre og ytre• Systematisk, oversikt over hva som er forsøkt• Mulig mal for samarbeid med spesialisthelsetjenesten, eller

en ansvarsgruppe?• Kun en modell – påvirkes av hvem som ”ser”• Tar tid – kanskje ikke det vi velger i en krise?• Som mye annet, lettere i teori enn praksis….• …..eller lettere i praksis enn teori???

14.2.2014

Monica Stolen Dønnum

For de spesielt interesserte… • Gardner, W. I., Graeber-Whalen, J. L. & Ford, D. R. (2001). Behavioral

Therapies. Individualizing Interventions Through Treatment Formulations. I : A. Došen & K. Day(red). Treating mental illness and behavior disorders in children and adults with mental retardation. American Psychiatric Press, Inc. Washington DC

• Hunter, R. H., Gardner, W. I., Wilkniss, S. & Silverstein, S. M. (2008). The Mulitmodal Functional Model-Advancing Case Formulation Beyond the “Diagnose and Treat” Paradigm: Improving Outcomes and Reducing Aggression and the Use og Control Procedures in Psychiatric Care. Psychological Services. Vol. 5, Nr 1, 11.12.

• Strømgren, B. og Dønnum, M. S. (2013) En multimodal kontekstuell tilnærming til analyse og behandling av utfordrende atferd hos personer med utviklingshemming. Norsk tidsskrift for atferdsanalyse. 40, 133-146

14.2.2014

Monica Stolen Dønnum

Eva• ASD og lett utviklingshemming• Skader seg selv ved å slå seg hardt mot eget hode, dunke hode hardt mot

vegger, kan plutselig bli svært fortvila /hyler og roper, river i stykker eget tøy, ødelegge gjenstander, spise uspiselige ting.

• Fulgt opp av spesialisthelsetjeneste over mange år• Flere år svært skjermet pga om mistanke om psykose. • Det siste året har man gått bort fra psykose mistanke, tenkt

stemningslidelse. – Medikamentell behandling med stemningsstabiliserende middel er

forsøkt, uten ønsket effekt. – Bruker mye beroligende medikamenter mot uro og søvnvansker

• Hypotese før MFM, utfordrende atferd er et utrykk for indre uro som knyttes til en mulig stemningslidelse.

• Målatferd: spiser uspiselige ting , hyler og gråter, og at hun ødelegger klær

18.04.2013

Monica Stolen Dønnum

Eva• Registrering viser at uro hovedsakelig forekommer på formiddagen, mellom

klokka 08:00 og 11:00. • Samtlige tilfeller av uro og selvskading er beskrevet at når Eva ikke har noe å

gjøre, og venter på at noe skal skje (dødtid). (ytre psykososial / fysisk primær fremmende betingelse)

• Uro forekommer ofte når Eva gleder seg til noe (indre, affektiv sekundær fremmende betingelse).

• Mye medisiner, beroligende, før hun legger seg mot uro og søvnvansker, dette kan gi økt tretthet (hangover) morgen etter (indre, biomedisinsk, sekundær fremmende betingelse).

• Sårbarhetsfaktorer: – Hun generelt liten tilgang på ting i leiligheten sin(ytre, fysisk,

sårbarhetsfaktor), mye er fjernet da hun har ødelagt ting, og spist uspiselige ting.

– Ofte når Eva river i stykker klær lager hun seg ringer, pannebånd eller andre pynteting, noe hun eller har liten tilgang på. Svært skjermet for mange normale aktiviteter (ytre, fysisk, sårbarhetsfaktor), som å gå i butikken og lignende.

18.04.2013

Monica Stolen Dønnum

Eva• Begrensende trekk ved miljøet.

– Det kan se ut til at uro og selvskading kun forkommer når Eva venter på noe eller ikke har noe å gjøre, og at ødelegge klær ikke sosialt forsterket, men brukes til pynteting i mangel på noe annet.

– Når dette sees i sammenheng med begrensning av mat, aktiviteter og ting (ytre, fysisk, sårbarhetsfaktor), og at mulig opprettholdene betingelse er materielle goder, utvikles hypotese om at begrensende trekk ved omgivelsene påvirker uro, selvskading og ødeleggelse av ting.

– Intervensjoner, større tilgang på både mat, ting og aktiviteter, og redusere vente tid / dødtid på morningen / formiddagen.

– Forventet effekt, reduksjon av hyl og gråt på morgenen (annen målatferd var svært lavfrekvent ved baseline)

• Trøtt om morgen på grunn av medisiner. Hypotesen fokuserer på at Eva kan ha noe ubehag og være ekstra trøtt (indre, biomedisinsk, sekundær fremmende betingelse) om morgenen på grunn medisiner hun tar om kvelden mot uro og søvnvansker. Reduksjon av medikamenter vil bli diskutert videre etter hypotese om begrensende trekk ved miljøet er vurdert.

18.04.2013

..og da var vi mål!

Tusen takk for oss