2012:4 • Årgång 53 • 99 kr

Tema: GENUSCecilia Modig, Mats Hilte, Sven Bremberg m fl

Att lära av vanvården

INNEHÅLL

Inledning 4

TEMA: Genus

Varför mår flicko r sämre, när pojkar oftar e tar livet av sig? Sven Bremberg 6

Köns- och genus skillnader vid psykostillstånd och psykosvård Ellinor Tengelin 16

Om depressio n och manlighe t Mats Hilte 24

Rädsla bakom heders relaterat våld Mina Sedem 32

Jämställdhet, genus och hälsa Lotta Grönblad 40

Om normal iteten, faderligheten och moderlig heten Cecilia Modig 46

Fred with Tires Roberto Gonzalez 50

Att lära av vanvård i den sociala barnavården Anders Nyman 58

PSYK-E bas Marie Åsberg, Åke Nygren, Ingrid Hedlén, Tom Grape, Hans Cagnell & Eva Faxe 70

Suicid bland äldre är ett globalt hälso problem Gergö Hadlaczky & Rigmor Stain 76

Aktuell litteratur Björn Wrangsjö 80

4

Genus och psykisk hälsa: Dags för en mer genusmedveten vård

De flesta av oss har samma kön livet ut, från vaggan till graven. Det är en av de mest avgö-rande egenskaperna vi har, och med könet föl-jer biologiska, sociala och kulturella markörer.

Redan som spädbarn blir vi påverkade av samhällets könsnormer. Men det är först vid 11-årsåldern som man börjar se tydliga skill-nader mellan könen vad gäller psykisk hälsa. Som Sven Bremberg konstaterar, uppträder en märklig paradox: psykiska problem såsom de-pression och sömnbrist är 2-3 gånger vanligare bland unga kvinnor, medan fullbordade själv-mord är betydligt vanligare bland unga män.

Bremberg går igenom flera tänkbara för-klaringar till dessa könsskillnader: bl a utifrån könens olika biologi, sociala position och normer, samt att det rör sig om en skenbar skillnad, dvs att män egentligen mår sämre än vad de uppger.

Mats Hilte fördjupar sig i sin artikel på män och depression. Han påpekar att en tänkbar förklaring till den nämnda paradoxen är diag-noskriterierna för depression, som kan ha en könsbias, dvs de utgår från kvinnors symtom på vad som utgör en depression.

Hilte analyserar också de studier som pekar på att mäns depression döljs för att de stri-

der mot manliga könsnormer. Ett intressant indirekt bevis för att män döljer sin depression är studier som har gjorts bland ortodoxa judar och amish. I dessa grupper är depressioner lika vanliga hos män som hos kvinnor. En tänk-bar förklaring är förekomsten av normer som påverkat männen att hålla tillbaks antisocialt beteende och missbruk. Teorin är att mäns depressioner då har manifesterats i mer tradi-tionella (kvinnliga...) symptom.

Ellinor Tengelin granskar genusaspekter i psykosvården. Hon konstaterar att såväl psykosforskningen som den erbjudna psykos-vården reproducerar stereotypa föreställningar om kvinnor och män. Det kan leda till att mäns behov av t ex psykoterapi förbises, pga föreställningen om att kvinnor svarar bättre på denna typ av behandling.

Flera andra författare bidrar med sina perspektiv på relationerna mellan kön/genus och psykisk hälsa, samt vårdens anpassning till könsskillnader. Artiklarna visar att området inte är tillräckligt utforskat, och att det krävs en ökad medvetenhet om genusspecifika möns-ter för att kunna utveckla den psykiska hälsan.

Redaktionen

5

STUdENTERNAS MENTALHyGIEN

..Studenternas mentala hälsovårdsproblem var en av huvudfrågorna vid en konferens som European League for Mental Health höll i Florens den 2-3 november under stor anslutning av delegater från olika europeiska länder. Från Sverige deltog överläkare Hans Curman och profes-sor John Lind.

– Studenternas mentala hälsovårdsproblem har tagits upp internationellt på flera håll under senare tid, framhål-ler dr Curman. Så har skett även här, där Sveriges förenade studentkårer i september tog initiativet till en tvådagarskonferens om dessa frågor i Sigtuna. Både ur mentalhygienisk och samhällssynpunkt är det också av vitalt intresse att man griper sig an dessa problem bl a därför att de rör en grupp människor som i framtiden kan beräknas få mer eller mindre centrala positioner i samhället.

...Vid konferensen hade man kommit fram till att studenternas mentala hälsovårdsproblem i stort sett är tämligen likartade hos olika nationer. Den röda tråden i utvecklingen anses tyvärr vara att neuroserna bland studenterna tilltar och att de blir svårare. Under diskus-sionerna om orsakerna härtill konstaterades enhälligt att de stora sociala förändringarna inom samhället, som så kraftigt ökat tillströmningen till universiteten av studenter ur alla socialgrupper, icke på detta stadium underlättat studenternas integrering i arbetslivet.

...Bland studenternas svårigheter nämnde dr Landelli den tvära övergången från skolans disciplinerade studier till studier i mera fria former och att de icke alltid får den önskvärda personliga kontakten och handledningen från sina akademiska lärare. Deras ekonomiska situation är också ofta oroande och pressande. Studietiden betyder vidare ett uppbrott från den vanda miljön och möten med helt andra förhållanden och värderingar. Det kan medföra osäkerhet och brist på kontakter. Därtill kommer de sexu-ella problemen. Allt detta upplever de nyblivna studenterna under pubertetens sista utvecklingsfas, innan de uppnått en självständig ställning gentemot samhället, en personlig identitet. Det är för många en period då allting flyter.

...Dr Landelli som närmast talade med blick på situationen i Italien ansåg att dessa missförhållanden borde mötas med flera åtgärder, bl a effektiv rådgivning i fråga om yrkesval och studiemetodik redan på gymnasiestadiet. Vidare borde universitetsutbildningen omläggas så att de personliga kontakterna mellan lärare och studenter utökas. Man måste också sträva efter att ge studenterna större ekonomiskt oberoende och säkerhet genom olika student-sociala åtgärder, däribland stipendier eller studielön.

S.B. (ur Psykisk Hälsa 1962:4)

TIDSKRIFTEN PSYKISK HÄLSA Tidskrift för främjandet av psykisk hälsa. Organ för Föreningen Psykisk Hälsa. Utkommer med 4 nr/år. Årgång 53ISSN: 0033-3212Copyright © Föreningen Psykisk Hälsa 2012

CHEFREDAKTÖR & ANSv. UTGIVARE: Per-Anders RydeliusREDAKTÖR: Carl von EssenOmslagsillustration: Jonas RahmREDAKTIONSKOMMITTÉ: Robert Erikson, fil. dr, professor i sociologi; Siv Fischbein, professor emerita, special pedagog; Fredrik Lindencrona, leg. psykolog, fil. dr.; Cecilia Modig, socionom och författare; Per-Anders Rydelius, professor i barn- och ungdomspsykiatri, överläkare och Ann-Charlotte Smedler, professor i psykologi.

FÖRENINGEN PSYKISK HÄLSAS KANSLI: Kammakargatan 7, 4 tr, 111 40 StockholmTelefon 08-34 70 65, info@psykiskhalsa.se, www.psykiskhalsa.se

MEDLEMSKAP (inkl. prenumeration på tidskriften och det elektroniska veckobrevet samt rabatter på skrifter och seminarier)Företag, institutioner, organisationer 750kr/år, Privatpersoner 400 kr/år,Heltidsstuderande och pensionärer 250 kr/årLösnummer 99 krOrg.nr. 802002-7291Plusgiro 541 73-0, bankgiro 944-4043Föreningen har 90-konto, pg 900853-3

MANUS TILL PSYKISK HÄLSA: Maila info@psykiskhalsa.seANNONSERA: För information och annonsprislista, kontakta info@psykiskhalsa.se, 08-34 70 65 eller se www.psykiskhalsa.se

Form & Produktion: Pelle IsakssonTRYCK: Edita, Västra Aros 2012. Denna tidskrift är tryckt på miljövänligt papper.

Mångfaldigande av innehållet i denna tidskrift, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt den 30 december 1960 förbjudet utan medgivande.

– för 50 år sedan

6

Varför mår flicko r sämre, när pojkar oftar e tar livet av sig?

7

BEGREppDet är vanligt att använda begreppet “psykisk ohälsa” för att beteckna tillstånd som nedstämd-het, ångest, oro och sömnsvårigheter. Inte sällan inkluderas olika former av värk som uppfattas vara uttryck för psykologisk belastning, som huvudvärk, magvärk och ryggvärk. Begreppet brukar också innefatta utagerande problem, exempelvis svårighet att sitta still och koncentrera sig.

Alla dessa tillstånd är vanliga och ingår i ett normalt liv. Det är snarast något anmärkningsvärt med en person som aldrig är nedstämd, orolig el-ler har svårt att koncentrera sig. Det finns således ingen naturlig avgränsning mellan “problem” och det som är “normalt”. Istället blir det en fråga om gradskillnad. Om en person är så orolig att hon under lång tid inte upplever sig kunna leva ett vanligt liv, då motiverar problemet att uppmärk-sammas. I bedömningen ingår både problemets omfattning och vår uppfattning om vad som är rimligt att leva med.

Ett sätt att skilja mellan normala och onormala tillstånd är att använda sig av sjukdomsbegreppet. Sjukvården använder en internationellt utvecklad klassifikation av sjukdomar med olika diagnoser, ICD-10. För psykiska problem används en särskild

klassifikation, DSM-IV, som anger tydliga kriterier för olika diagnoser. Det finns föreställningar om att diagnoserna fångar välavgränsade fenomen som tydligt skiljer mellan det ”sjuka” och det ”normala”. Så är också fallet för flera kroppsliga sjukdomar, till exempel diabetes. Psykiska pro-blem under uppväxtåren går däremot sällan att entydigt särskilja och det är inte heller självklart vilka kriterier som är lämpliga att använda för att ställa diagnos. Olika personer kan också ha olika uppfattning om en individs psykiska hälsa. En stor del av de skolbarn som lärare och föräldrar uppfattar som normala, kan själva uppleva att de har problem. Alternativt kan omgivningen anse att ett barn har problem, medan barnet självt upplever sig som normalt.

Den allvarligaste formen av psykisk ohälsa är suicid. I motsats till begreppen ”psykisk ohälsa” och psykiatriska diagnoser är suicid ett entydigt fenomen. En människa som begår självmord upplever att det inte återstår någon annan möjlig-het än att avsluta livet. Följdriktigt är hon eller han vanligen deprimerad. Man kan beskriva det som en händelsekedja i tre steg där upplevda begränsade livsmöjligheter kommer först, för att sedan få depression som följd vilken ibland i ett tredje steg leder till suicid.

Sven Bremberg är barnläkare, docent i Social-medicin vid avdelningen för folkhälso vetenskap, Karolinska Institutet samt expert för hälsofrågor som rör barn, unga och psykisk hälsa vid Statens folkhälsoinstitut.

16

Köns- och genus-skillnader vid psykos-tillstånd och psykosvårdEn vetenskaplig litteraturöversikt

17

Psykosvården är ett av flera fokusområden som Kunskapscentrum för Jämlik Vård (KJV) har valt att fokusera i sitt arbete med att utvidga Västra Götalandsregionens kunskapsbank avseende jäm-likhet i vården. Vi ville undersöka och samman-ställa forskningslitteraturen kring frågor som: Har kvinnor och män tillgång till olika slags resurser som i sin tur kan förebygga insjuknande i psy-kos? Har någon av grupperna en större utsatthet för risker än den andra? Finns det processer eller strukturer som kan missgynna någon av grupper-na? Psykosvården är en av många skärningspunkter där sociala och biologiska faktorer interagerar och gör frågan om köns- och genusskillnader kom-plex. Könstillhörighet rymmer både biologiska förutsättningar som är viktiga att ta i beaktande, och konstruerade föreställningar som kan leda till en ojämlik vård. De granskade studierna visar att fynden avseende könsskillnader och genusaspekter ibland är motstridiga och förvirrande.

Översikten syftar till att ge en övergripande bild av den publicerade köns- eller genusforsk-ningen inom fältet, trots de metodologiska brister som ibland kan finnas i studiernas studiedesign. Rapporten i sin helhet går att läsa på KJV:s hem-sida (http://jamlikvard.vgregion.se).

Sökningar i flera vetenskapliga databaser visar

att könsskillnader har observerats i risk, symtom, insjuknande och sjukdomsförlopp och kan ha betydelse för både upptäckt, behandling och rehabilitering vid psykotisk sjukdom. Detta är beforskat med varierande grad av genusperspek-tiv. De viktigaste fynden redovisas och diskuteras nedan.

Förekomst och riskMän insjuknar tidigare i psykossjukdom än vad kvinnor gör (Karilampi, 2011) (Riecher-Rössler and Häfner, 2000), medan den sammanlagda ris-ken för män och kvinnor att insjukna någon gång i livet har beskrivits som lika hög (Socialstyrelsen and Sveriges kommuner och landsting, 2011). En färsk systematisk forskningsöversikt över köns-skillnader vid förstagångspsykos framhåller att in-sjuknandet i psykossjukdom är högre bland män, medan förekomsten är jämförbar mellan könen (Cascio et al., 2012, Aleman et al., 2003). Detta kan förklaras av att fler män dör de närmsta åren efter insjuknandet, särskilt till följd av självmord (Rössler et al., 2005).

SjukdomsyttringFlera studier har funnit att kvinnor drabbas av psykologiska trauman, depression och låg

Ellinor Tengelin är utvecklingsledare inom Västra Götalandsregionen vid Kunskapscentrum för Jämlik vård. Hon har en bakgrund inom folkhälsovetenskap och arbetsmiljöforskning.

24

Om depressio n och manlighe t

25

INLEdNINGIntresset för mäns hälsa och på vilket sätt den påverkas av manliga könsideal har ökat under senare år. Tidigare kopplades temat hälsa och kön för det mesta samman med kvinnor och deras sjukdomar. Med mansforskningens framväxt har det förhållandet ändrats. Numera undersöker och belyser forskare även hur manliga könsideal påverkar mäns livsstil, hälsa och hjälpsökande. Många studier visar på att manliga könsnormer har stor inverkan på mäns hälsa och hjälpsökande. De undersökningar som gjorts understryker också betydelsen och nödvän-digheten av att införa ett könskänsligt behand-lingsperspektiv på mäns hälsa inom hälso- och sjukvården (Courtenay, 2000; 2005).

När depression och nedstämdhet studeras ur ett könsperspektiv handlar det oftast om kvinnor och hur olika historiska, ekonomiska, sociala och psykologiska processer formar deras erfarenheter av nedstämdhet. Könsperspektivet används inte lika ofta för att förstå mäns nedstämdhet, vilket

framgår av en artikelsökning som Addis (2005) gjort i en vetenskaplig databas. Han fann att tre gånger fler artiklar publicerats om kvinnor och depression jämfört med artiklar om män och depression. Författaren menar att den relativa bristen på forskning om män och depressioner gäller särskilt den forskning som utgår från ett könsperspektiv. Addis efterlyser seriösa och uthål-

liga åtgärder för att empiriskt, teoretiskt och kliniskt utforska vilken roll som könet spelar för mäns sätt att uppleva, ut-trycka och reagera på depres-sion.

Kritiken mot den bristande uppmärksamhet som drab-bat deprimerade män inom både forskning och vård har sin grund i ifrågasättandet av

de undersökningsresultat som visat på att minst dubbelt så många kvinnor som män är deprime-rade (Danielsson, 2010). Det är ett mönster som etableras redan i de tidiga tonåren och som åter-finns i många andra kulturer än den västerländ-ska (Marsella m fl, 1985; Addis, 2008; Danielsson, 2010). Men kan det vara så enkelt som att män är friskare och mindre deprimerade jämfört med

Mats Hilte är docent i socialt arbete och arbetar som universitetslektor vid Socialhögskolan i Lund.

Tre gånger fler artiklar har publice-rats om kvinnor och depression jämfört

med artiklar om män och depression.

32

Rädsla bakom heders-relaterat våld

33

De senaste åren har en särskild typ av brott, så kallade "hedersbrott" begångna inom familjen mot kvinnor och flickor, uppmärksammats såväl internationellt som nationellt (WHO, 2002). Det handlar om misshandel, hot och i vissa extrema fall om mord på kvinnor och unga flickor i hederns namn, i civilisationer där normen heder i form av kvinnans sexuella avhållsamhet är central. Många unga flickor och kvinnor mördas av familjemedlemmar när de bryter eller misstänks ha brutit mot detta normsystem (Faqir, 2001; Mojab & Abdo, 2004; Vandello & Cohen, 2003; Wilson & Daly, 1992).

Enligt Förenta nationernas befolkningsfond faller ungefär 5 000 kvinnor varje år offer för hedersmord. Dessa mord i hederns namn är dokumenterade t ex i länder som Bangladesh, Brasilien, Ecuador, Egypten, Indien, Italien, Jordanien, Marocko, Pakistan, Sverige, Turkiet, Uganda och Storbritannien (UNFPA, 2000).

BAkGRUNd oCH SyFTET MEd STUdIEN Bakgrunden till studien var de många uppmärk-sammade fall där flickor med utländsk bakgrund

hamnat i konflikt med sina föräldrar och som i flera fall urartat till våld och mord.

Den stora uppmärksamheten kring så kallade he-dersbrott i Sverige och i Europa har sin grund i att unga flickor med utländsk bakgrund blivit mördade av någon närstående; far, farbror, bror eller manlig kusin. Mordet på den svensk-kurdiska flickan Pela Atroshi som dödades av sina närstående i irakiska Kurdistan togs exempelvis upp i en rättegång i Sve-rige 2001. Hennes lillasyster anmälde sina anhöriga till polisen och vittnade mot dem vid rättegången. Idag lever systern med skyddad identitet (Swanberg, 2002). Ett annat uppmärksammat fall är mordet på Fadime Sahindal, också med svensk-kurdiskt ursprung, som mördades av sin far i Sverige. Fallet togs upp i Uppsala tingsrätt 2002. Brottsrubrice-ringen var hedersmord (Wikan, 2003). Efter detta mord inträffade nya fall, så kallade "balkongflickor", där unga flickor misstänks ha antingen tvingats hoppa ner eller knuffats ut från balkonger av anhö-riga (Göteborgs-Posten, 2008).

Det övergripande syftet med denna studie var att få ökad kunskap om hedersrelaterade konflik-ter mellan flickor med utomeuropeiskt ursprung och deras föräldrar, men även finna svar på vad som kan vara avgörande för utfall av konflikten. Konfliktprocessen utforskades utifrån de olika

Mina Sedem är fil dr och vik universitetslektor på psykologiska institutionen vid Stockholms universitet.

40

Jämställd-het, genus och hälsa

41

Regeringens övergripande jämställdhetspolitiska mål lyder ”Att kvinnor och män ska ha samma makt att forma samhället och sina egna liv. Det förutsätter samma möjligheter, rättigheter och skyl-digheter på livets alla områden.”

Jämställdhetspolitikens mål omfattar också att kvinnor och män ska ha samma möjligheter att vara aktiva medborgare, samma möjligheter ifråga om utbildning och betalt arbete som ger ekonomisk fri-het livet ut. Kvinnor och män ska vidare ha samma ansvar för hemarbetet och möjlighet att ge och få omsorg. Kvin-nor och män och pojkar och flickor ska ha samma rätt till kroppslig integritet, samt att mäns våld mot kvinnor måste upphöra.

Jämställdheten är en sådan viktig fråga så att den måste beröra alla samhällsområden. En jämställdhetsanalys ska göras på alla förslag och beslut för att ta reda på de konsekvenser som blir och hur de slår mot kvinnor respektive mot män. Kvinnor och män ska också vara synliga i statistiken och all statistik ska därför vara köns-uppdelad.

Men hur ser det ut när det gäller folkhälsan? Och för genus som förklaringsfaktorer till ohälsa?

Det var genusforskaren Yvonne Hirdman som lanserade begreppet genussystem, som bygger på en hierarki mellan män och kvinnor. Män har mer makt i systemet och kvinnor mindre. Och för att förstå hur jämställdheten egentligen ser ut mellan kvinnor och män måste man använda en

genusteori, enligt Hirdman.När genus och hälsa analy-

seras måste därför olikheterna i hälsa förstås utifrån genus-systemets maktstrukturer. Folkhälsan måste därmed förstås utifrån ett sammanhang där mäns och kvinnors ohälsa kartläggs utifrån ett genusper-spektiv.

Sjukskrivna kvinnor får sämre möjligheter till rehabilitering än vad män får. Kvinnor har oftare värk i muskler och leder. Men kvinnor lever å andra sidan längre än män. Genomsnittsåldern för kvinnor år 2009 var 83 år och för männen 79 år.

Att kvinnor lever längre än män, samtidigt som de är sjukare, kallas ibland för hälsopara-doxen. En liknande paradox är att unga kvinnor

Lotta Grönblad är informatör på Föreningen Psykisk Hälsa och har tidigare arbetat som talskrivare, kommunikations- och presschef på idéburna organisationer.

Att kvinnor lever längre än män, samtidigt som de är sjukare,

kallas ibland för hälsoparadoxen.

46

Om normal-iteten, fader-ligheten och moderlig-heten

47

Ett debattprogram på TV någon gång i slutet av 1970-talet. Ämnet är könsrollerna i den moderna familjen. Där sitter den allmänt respekterade och djupt oroade, äldre psykologen och varnar för konsekvenserna av att pappor har kommit att delta alltmera i sina späda barns liv. "Om pappan mammar barnet äventyras barnets könsidentitet" hävdar hon. Hon har noterat att nyblivna föräld-rar bråkar om vems tur det var att dra barnvagnen och har till sin förfäran insett att någonting håller på att hända med de traditionella familjemönstren. Hon oroar sig till och med för de unga föräldrarnas kläd-sel: att kvinnor har börjat ha byxor med gylf och män uppträder i byxor utan gylf. Åt detta fnissade vi redan då. Vad skulle hända med de stackars indiska barnen frågade vi – där har ju nästan alla män kjol? Vi fann det också märkligt att oroa sig för de barn som hade två föräldrar som inte kunde få nog av dem och som till och med tävlade om att få dra barnvagnen. Då fanns det verkligen barn som det fanns större anledning att oroa sig för, menade vi.

Så varför var psykologen då så oroad? Kanske därför att uppdelningen av moderns och faderns roll i familjen hade kommit att knytas ihop med barnets grundläggande behov. Ungefär så här tänkte man sig att det måste vara:

När ett barn var fött fick pappa stå utanför glasrutan på BB och betrakta det hela utifrån. Han var alltför besmutsad av världen utanför

för att släppas in i den rena, vita kvinnliga världen på BB. Hans uppgift var att skydda symbiosen mellan barn och mor. Först när barnet var i 3–4 årsåldern skulle far träda in på scenen. Då var det hans uppgift att ta barnet i handen och gå ut en liten bit i världen. ”Världen är större än ditt eget lilla hem. Den är

lite farlig men också spännande. Du kommer att klara dig utan mor för jag håller dig i handen.” Och kvar vid hemmets härd stod mor och vinka-de med näsduken och välkomnade barnet tillbaka in i hemmets trygghet. Mor skulle stå för den villkorslösa kärleken, för symbiosen. Far skulle stå för vägen bort från beroendet, för växandet, för kraven men också leken och äventyret. För ”far

Cecilia Modig är socionom, författare och medlem i Föreningen Psykisk Hälsas styrelse. Hon har tidigare arbetat på Barnbyn Skå, som politikt sakkunnig på UD och på Rädda Barnens Centrum för barn i kris.

Mor skulle stå för den villkorslösa

kärleken, för symbiosen. Far

skulle stå för vägen bort från beroendet.

50

Fred with TiresDen skadade ryggmärgen och den stukade manligheten

51

Där står han stolt med en självsäker, självklar och nonchalant blick, ”Fred with Tires” (se bild nästa sida). Han sträcker på sig och visar upp hela sin härlighet; muskulös, hård, ådrig och blodfylld. Fred är smutsig, sliten och det syns att han har arbetat hårt. Han är som gjord för ett hårt och tungt kroppsarbete. Han är en enda stor hyllning till mannens styrka, makt, potens eller ännu hellre omnipotens. Fred befin-ner sig också i en typiskt manlig miljö, en bensin-mack med väl använda saker. Föremål som en gång i tiden när de uppfyllde en uppgift var värda något men som nu, när de är utslitna, trasiga och har fullgjort sin uppgift, istället ligger där bortglömda och anses värdelösa. Han står där skamlöst och blottar sin nakna överkropp. Men varför har han inte någon tröja på sig? Är det bara män förunnat att gå omkring med bar överkropp och stoltsera med sina attribut? En erogen zon för alla att be-skåda och beundra? Jag noterar också att han har militära identitetsbrickor hängande runt halsen. Är han en soldat eller har han varit en soldat?

Ett vapen tillverkat av kött och blod, tränat att döda andra vapen också de tillverkade av kött och blod. En numrerad och viljelös spelpjäs att hänsynslöst använda sig av på spelplanen för manlighetens mest perverterade vansinne, krig. När han står där och stolt sträcker på sig skulle man också kunna påstå att han är en metafor för

mannens könsorgan. Han är som en personifierad erek-tion, eller en stor mänsklig fallos. Han är hela mannens varelse koncentrerad till ett enda centralt och pulserande organ. En stor, mäktig och styv penis med sina alltid tro-fasta vapendragare, de tunga och välfyllda testiklarna. I detta fall framställda som

stora, svarta och kraftigt begagnade bildäck, redo att spruta ut hela Freds virilitet.

Men det finns också någonting annat lätt pojk-aktigt, subtilt och diskret dolt i hans blick. Hur många påtvingade förväntningar medför hans yttre? Vilka roller tvingas denne yngling att gå in i och vad måste han ständigt försöka uppnå, be-visa och befästa? Vill han verkligen stå där alldeles skitig och kånka runt på en massa tungt skräp?

Roberto Gonzalez är socionom, arbetar som kurator på Spinaliskliniken, Rehab Station Stockholm och erbjuder patienter och anhöriga bearbetande samtal och rådgivning kring sexuell hälsa.

Han står där skamlöst och

blottar sin nakna överkropp. Men

varför har han inte någon tröja på sig?

58

Att lära av vanvård i den sociala barnavården

59

Under åren 2006 till 2011 genomfördes i Sverige en unik och omfattande kartläggning av våld, övergrepp och försummelse som drabbat barn som varit omhändertagna för vård i samhällets regi, på barnhem och i fosterhem. Bakgrunden utgjordes av liknande kartläggningar runt om i världen, t ex Irland, Norge, Australien samt en alltmer påtaglig opinionsbildning från drabbade före detta barnhems- och foster-barn. Dokumentärfil-men Stulen barndom av Tomas Kanger där sex vuxna män berät-tade om sina erfaren-heter av att som pojkar regelbundet blivit misshandlade och utnyttjade på Skärsbo pojkhem utanför Alingsås, bland annat av anställda med pedofil läggning, visades i TV 2005. Den väckte uppmärksamhet och upprördhet och bidrog ak-tivt till beslutet att låta dem som varit utsatta för vanvård få komma till tals i en statlig utredning.

Denna kartläggning, den sk Vanvårdsutred-ningen, skedde på initiativ av den dåvarande

socialministern Morgan Johansson och övertogs senare av folkhälsoministern i den borgerliga regeringen Maria Larsson. I september 2011 presenterade utredningen sitt slutbetänkande, ”Vanvård i social barnavård”.

Utredningsarbetet resulterade i en offentlig ursäkt till de drabbade framförd av riksdagens talman i Stockholms stadshus i november 2011. Dessutom har beslut fattats att ekono-misk kompensation om 250 000 kronor fr.o.m 2013 ska utgå till den som kan styrka att han eller hon före 1980 varit utsatt för allvarlig vanvård un-der sin tid som placerad

i barnhem eller fosterhem (som en följd av den s k Upprättelseutredningen). För närvarande pågår ett arbete med att inrätta den särskilda ersättningsmyndighet som ska hantera kraven på kompensation för de drabbade.

Jag genomförde under 5 års tid cirka 450 av de 902 intervjuer som vanvårdsutredningen kom att omfatta, en skakande och samtidigt berikande

Anders Nyman är psykolog, psykoterapeut och författare. Han har ett förflutet som utbildare på dåvarande Svenska Kommunförbundet och som behandlare på Rädda Barnens mottagningar för barn i kris.

De berättelser och levnadsöden som presenterades för

utredningen förtjänar att leva vidare. De vittnar

om barns utsatthet och överlevnadsförmåga när

det går riktigt illa.

70

PSYK-E basEn webbutbildning i grundläggande psykiatri för personal som i sitt arbet e kommer i kontakt med personer med psykisk ohälsa

71

Marie Åsberg, professor emeritus, initiativtagare och vetenskaplig rådgivareÅke Nygren, professor emeritus, vetenskaplig rådgivareIngrid Hedlén, leg psykolog, leg psykoterapeut, projektledareTom Grape, psykiater, allmänläkare, medicinsk rådgivare, webbredaktörHans Cagnell, socionom, samordnareEva Faxe, psykiater. medicinsk rådgivare

Att arbeta med vård av psykiskt sjuka människor kan vara fascinerande, utmanande och oerhört gi-vande. Men det kan också vara förvirrande, oro-ande och skapa rädsla och otrygghet. Personalens trygghet och kompetens är en väsentlig kompo-nent av en god vård och behandling. Trots detta saknar en stor andel av psykiatrins baspersonal formell utbildning i psykiatri. Det är mot denna bakgrund som regeringen satsat på att förstärka kompetensen hos personal i socialtjänsten och i den psykiatriska hälso- och sjukvården. I sats-ningen betonas vikten av att vård och behandling i psykiatrin så långt det någonsin är möjligt skall vara evidensbaserad.

Helst skulle man kanske önska att all basperso-nal kunde undervisas av de allra bästa psykiatriska forskarna och utbildarna vi har, men detta är na-turligtvis inte möjligt rent praktiskt. Men det skulle kunna bli möjligt med modern webbaserad teknik. Det är just detta som är grundtanken i ett kompe-tenshöjningsprojekt som kallas Psyk-E bas, som har utvecklats under perioden 2010–2012 inom Stock-holms läns landstings Centrum för psykiatriforsk-ning (CPF) i samarbete med ett antal kommuner i regionen, med medel från Socialstyrelsen.

Nu vet ju envar som försökt titta på webbase-rade föreläsningar på egen hand hur svårt det kan

vara att fokusera, att finna tillräcklig tid, och att minnas vad man hört och applicera det på sitt eget arbete. Modern pedagogik betonar ju också att nya kunskaper måste diskuteras och integreras med tidigare erfarenheter för att fastna. Att lyssna på föreläsningar kan vara roligt, intressant och ge en och annan aha-upplevelse, men tenderar alltför ofta att bli en skrift i sanden, roligt för stunden men inget som egentligen påverkar verksamheten på djupet.

Av dessa skäl har vi konstruerat Psyk-E bas för användning i studiecirkelformat i små perso-nalgrupper. Detta gör det möjligt att inte bara förmedla kunskaper om de olika psykiska sjukdo-marna, utan också diskutera hur de kan upplevas av patienterna/brukarna/klienterna, och hur man själv kan reagera på patienternas problem. Programmet består av flera delar, nämligen

• 18 korta föreläsningar om olika psykiatriska ämnesområden av svenska experter

• En föreläsning av en brukare• 18 faktablad, skriftliga sammanfattningar av

föreläsningarna• Frågor och svar kring samtliga föreläsningar• Ordlista• En webbaserad manual för utbildningsledare.

76

Suicid bland äldre är ett globalt hälso-problem

77

Gergö Hadlaczky är universitetsadjunkt och bitr. chef vid Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa (NASP). Rigmor Stain är docent i psykiatri vid NASP.

SAMMANFATTNINGSuicid bland äldre är ett stort folkhälso problem. Enligt Världshälsoorganisationens (WHOs) själv-mordsstatistik utgör personer som är 65 år eller äldre den demografiska grupp som uppvisar högst antal självmord i de flesta länder. Trots detta är kunskap och forskning om självmord hos äldre ett försummat område. Merparten av äldre personer med självmords-problematik lider av en depressionssjukdom, och upptäckt och behandling av depression är en evi-densbaserad suicidpreventiv åtgärd. En annan ef-fektiv åtgärd är hjälptelefonlinjer med 24 timmars akutservice vid psykisk ohälsa och självmordsnär-het. Program utformade för att öka den sociala samhörigheten och för att skapa gemenskap har föreslagits minska självmordsrisken hos äldre.

INLEdNINGI Sverige dör runt 300 personer över 65 år i själv-mord varje år, vilket utgör ungefär en fjärdedel av

alla självmord som sker i landet (Tabell 1). Inom denna grupp är det cirka dubbelt så många män som kvinnor.

Förebyggandet av suicid bland äldre möts av en mängd utmaningar. En svensk studie har visat att äldre i riskzonen för självmord är ogifta personer över 70 år som lever en-samma, har låg utbildnings-nivå, låg socioekonomisk status och en psykiatrisk sjukdomshistoria. Mer än 90 procent av äldre perso-ner som suiciderar lider av

någon form av psykisk sjukdom. Depression är den vanligaste diagnosen. Upptäckt och behand-ling av depression är därför en viktig självmords-förebyggande åtgärd.

Men merparten av äldre deprimerade äldre personer tar inte livet av sig. Påfrestande livshän-delser, förlust av partner, familjekonflikter liksom svårigheter att acceptera och hantera åldrandet kan vara avgörande riskfaktorer. Likaså kan känslan av att vara isolerad och att uppfatta sig själv som en börda för familjemedlemmar och vänner öka risken för självmord. Självmordsnära

Positiva sociala kontakter kan fungera som skydd mot suicid,

medan negativa interaktioner kan öka risken för självmord.

80

Aktuell litteratur

81

pSykoLoGISk BEHANdLING vId dEpRESSIoNGerhard Andersson. Natur och Kultur, 2012. Recension av Björn Wrangsjö.

och hur känns det…Vårt känsloliv har kommit allt mer i fokus, allt ifrån radio/TV reporterns ”och hur känns det”, den amerikanska ”happiness” boomen till det vetenskapliga konstaterandet

att depression är ett vanligt, plågsamt och dessutom växande hälsoproblem. Depressio-ner kan variera från mild nedstämdhet till ett förlamande, blytungt livshotande tillstånd. Även om det sällan är svårt att diagnosticera detta senare tillstånd, kan det vara svårt att dra gränsen mellan djup, emotionell berördhet av livshändelser, där sorg och sörjandeprocesser är begripliga, och depression som sjukdom i medicinsk/psykiatrisk bemärkelse.

depression och behandlingUr mångfalden av sätt att påverka depressiva till-stånd av olika svårighetsgrad kan man urskilja två domäner med klinisk relevans, psykologiska och farmakologiska. Inom den psykologiska domänen kan man urskilja tre grupper av metoder: De som den akademiska forskningen ägnat uppmärk-samhet och de som står/ställts utanför denna forskning. I den förra gruppen kan man urskilja metoder som har klart vetenskapligt stöd, meto-der som verkar lovande och sådana som befunnits verkningslösa.

I ”Psykologisk behandling vid depression” tar sig professorn i klinisk psykologi Gerhard Andersson an metoder med ett gott eller måttligt vetenskapligt stöd. Han är en av de ledande forskarna på området, förmodligen den mest framstående i Sverige. Han är också KBT-terapeut.

Evidensbaserade metoderFörfattaren tar i sin granskning upp metoder med vetenskaplig evidens; psykodynamisk terapi, PDT, emotionsfokuserad humanistisk terapi, interpersonell psykoterapi samt tre varianter av KBT kopplat till dess tre historiska ”vågor”, det vill säga fokus på beteende, kognitioner, respek-tive acceptans- och mindfulnessinriktad KBT. Av dessa är PDT och olika varianter av KBT mycket utbredda, de senare av forskningsmässiga skäl, de förra av historiska men också allt mer vetenskap-liga skäl. De övriga metoderna är nog i det när-maste okända för en bredare allmänhet. Kanske skulle ytterligare någon PDT metod kunnat vara inkluderad, liksom anknytningsbaserad familje-terapi som metod för behandling av deprimerade tonåringar. Denna metod är intressant inte minst därför att evidensen för effekten av SSRI preparat vad gäller tonåringar är svag.

Författaren beskriver varje metod illustre-rad av en klinisk fallbeskrivning, redogör för forskningsläget vad gäller stöd för metodens grundantaganden, redovisar dess effektivitet och tillämpbarhet i klinisk praxis, eventuella studier av kostnadseffektivitet och studier av för vilka personer behandlingen passar. Han gör också en systematisk jämförelse av betydelsen av fokus i terapiprocessen för de olika metoderna vad gäller: metod-rationalen, terapi-relationen, terapeut-aktiviteten, hemuppgifter, tekniker och känslor.

Sammanställningen är imponerande i flera avse-enden, även om den i sig förståeliga avgränsningen som exkluderar metoder som saknar forsknings-stöd, innebär att deprimerade patienter som behandlas inom kreativa/gestaltande terapiformer, musikterapi, bildterapi, dansterapi, kroppsorien-terade terapi, liksom symboldrama, psykodrama med flera kommer att lämnas utanför. Det är inte lätt att jämföra psykoterapeutiska metoder på ett

varför är depressioner 2–3 gånger vanligare hos flickor, när pojkar begår självmord betydligt oftare? Beror det bara på att pojkar och män maskerar sina depressioner?

Det finns tydliga könsskillnader i mäns och kvinnors psykiska hälsa, och tyvärr också könsstereotypa föreställningar om vilken typ av vård kvinnor och män bör få, som vi granskar i detta temanummer. Dessutom presenterar vi bl a lärdomarna av Vanvårdsutredningen och det nya fortbildningsprogrammet Psyk E-bas.

psykisk H

älsa 2012:4 • Årgång 53 • Tema: G

enus