Psychosomatischer Konsil- und Liaisondienst

der Abteilung für Psychosomatische Medizin und

Psychotherapie am Universitätsklinikum Freiburg

Jahresbericht 2008

Klinik für Psychiatrie und Psychosomatik Abt. Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Sektion für Liaisonpsychosomatik Leiter: Prof. Dr. K. Fritzsche Qualitätsmanagement zertifiziert nach DIN-EN-ISO 9001:2000

Neue Entwicklungen im psychosomatischen Konsil- und Liaisondienst 1. Einrichtung einer Sektion Liaison Psychosomatik Der Klinikumsvorstand genehmigte in seiner Sitzung im Februar 2009 die Einrichtung einer Sektion „Liaison Psychosomatik“ an der Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Die Sektion soll den laufenden Umwandlungsprozesses von der Konsilarbeit zur Liaisonarbeit unterstützend sichtbar machen. Die Sektionsleitung wurde Herrn Prof. Dr. K. Fritzsche übertragen. 2. Integrierte psychoonkologische Versorgung am Klinikum In Zusammenarbeit mit dem Vorstand des CCCF wurde ein Konzept zur integrierten psychosomatischen Versorgung onkologischer Patienten entwickelt. Dieses Modell folgt einem Liaisonansatz und soll die Versorgung auch in Zeiten knapper Kassen sicherstellen. 3. Psychologischer Dienst für Patienten vor und nach Herz- und Lungentransplantation Das Jahr 2008 hat mit einer entscheidenden Verbesserung zur psychosozialen Versorgung der Patienten vor und nach Herz- und Lungentransplantation begonnen. Durch gemeinsame finanzielle Anstrengungen der Abteilung für Herz- und Gefäßchirurgie, Thoraxchirurgie, Kardiologie und Angiologie, Pneumologie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie und dem Herz-Zentrum Bad Krozingen konnte zum 1. Januar 2008 Frau Dipl.-Psych. Nicola Kuijpers eingestellt werden. Sie begutachtet Patienten und bietet prä- und postoperativ psychologische Unterstützung Patienten und deren Angehörigen an. Das Angebot wird oft in Anspruch genommen. Die Rückmeldungen der Betroffenen, aber auch der Ärzte und des Pflegepersonals sind sehr positiv. 4. Verbesserung der kommunikativen Kompetenz von onkologisch tätigen Ärzten Für onkologisch tätige Ärzte des Klinikums gibt es zwei von der Deutschen Krebshilfe geförderte Trainingsprogramme:

1. Patientenaufklärung bei klinischen Studien (Dipl.-Psych. Alexander Wünsch) und

2. das ärztliche Gespräch bei Patienten und deren Angehörigen am Übergang von kurativer zu palliativer Behandlung (Dipl.-Psych. Tanja Gölz).

Beide Programme wurden sehr positiv evaluiert und sollen in Zusammenarbeit mit dem CCCF und dem Zentrum für Klinische Studien (ZKS) in Zukunft regelmäßig angeboten werden. 5. Einrichtung eines Liaisondienstes auf der Intensivstation Heilmeyer II Nach mehreren Vorgesprächen mit Vertretern der Ärzte und des Pflegeteams unter Leitung von Frau Prof. Dr. A. Geibel findet ab Februar 2009 eine Erprobungsphase statt. 6. QM-Studie zur Ärzte- und Patientenzufriedenheit 203 Patienten von 50 Stationen fühlten sich verstanden, emotional unterstützt und entlastet. Sie waren mit den Empfehlungen zur Weiterbehandlung sehr zufrieden. 98 % fanden psychosomatische Gespräche während der stationären Behandlung wichtig. Auch die Stationsärzte waren mit den Leistungen des psychosomatischen Konsil- und Liaisondienstes in Bezug auf schnelle Erreichbarkeit, Rückmeldungen und Behandlungsempfehlungen sehr zufrieden. Wir möchten bei dieser Gelegenheit allen kooperierenden Abteilungen für die gute Zusammenarbeit bei der Versorgung von Patienten mit psychischen und psychosomatischen Störungen danken. Prof. Dr. M. Wirsching Prof. Dr. K. Fritzsche Ärztlicher Direktor Leiter der Sektion Liaisonpsychosomatik

Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Jahre 2008: Prof. Dr. med. Kurt Fritzsche (Leiter der CL-Dienste) Dipl.-Psych. Dr. Christina Burbaum (Medizinische Klinik II, III und IV) Dipl.-Psych. Tanja Gölz (Medizinische Klinik I) Dipl.-Psych. Tanja Huber (Hautklinik) Dr. med. Andrea Kuhnert (Chirurgische Klinik) Dr. med. Kathrin Baumann (Neurologische Klinik, HNO, Augen, Immunologie) Antje Sommer (Strahlentherapie, Chirurgische Klinik) Dipl.-Psych. Nicola Kuijpers (Herz- und Lungentransplantation) Dipl.-Psych. Alexander Wünsch (Medizinische Klinik I) Dipl.-Psych. Birgit Maier (Allgemeiner Konsildienst) Dr. med. Edda Wetzler-Burmeister (Medizinische Klinik) Psychotherapeuten in Ausbildung: Dipl.-Psych. Stephanie Bursch Dipl.-Psych. Andrea Bommas Sekretariat: Frau Schuchardt Frau Keller Tel.: 0761/270-6841 Fax.: 0761/270-6885 Zuständiger Oberarzt: Prof. Dr. med. Kurt Fritzsche Tel.: 0761/270-6871 Fax.: 0761/270-6885 Email: Kurt.Fritzsche@uniklinik-freiburg.de

I. Das Konzept Psychosoziale Belastungen von Patienten sind im Akutkrankenhaus häufig. Je nach Fachgebiet (z. B. Innere Medizin, Strahlentherapie, Dermatologie, Neurologie) oder Krankheitsbild (Krebs, Dialyse, Diabetes mellitus) liegen die Prävalenzraten für behandlungsbedürftige psychische Störungen zwischen 20 und 50 %. Psychotherapeutische Behandlungsverfahren im Konsil- und Liaisondienst sind in ihrer Wirksamkeit gesichert. Neben eigenständigen psychischen Störungen und Erkrankungen handelt es sich meistens um Anpassungsstörungen bei neu aufgetretenen Erkrankungen oder Rezidiven. Für die Problemlösung stehen zwei unterschiedliche Wege offen: 1. Konsildienst: In der auch sonst in der Medizin üblichen Weise werden auf Anforderung

psychodiagnostische und psychotherapeutische Leistungen vor Ort für stationäre Patienten anderer Kliniken erbracht.

2. Liaisondienst: Die psychosozialen Mitarbeiter sind kontinuierlich vor Ort anwesend und erbringen

über die unmittelbare Krankenversorgung hinausgehende supervisorische (Fallbesprechungen), fortbildende (Teambesprechung) und konfliktklärende (z. B. Arzt-Patient-Beziehung) Leistungen.

Alle Konsil- und Liaisonmitarbeiter zusammen bilden ein Team (keine Einzelkämpfer), das in der Abteilung für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin verankert ist (v. a. Supervision, Fortbildung, Organisation). Liaisondienste sind dort von besonderer Bedeutung, wo Patienten, Angehörige und das medizinische Team besonders starken Belastungen ausgesetzt sind, bzw. wo häufig konflikthafte Situationen entstehen (z. B. Onkologie). II. Leitlinien und Zielgruppen 1. Störungs(krankheits)spezifische Interventionen Nach einer diagnostischen Klärung werden gezielte Behandlungsmaßnahmen bereits während des stationären Aufenthaltes begonnen. Dazu gehören klärende und stützende Gespräche mit den Patienten und deren Angehörigen, Entspannungstechniken, Beratung des Pflegepersonals, der Klinikärzte und der Hausärzte. Frühere Behandlungserfahrungen werden berücksichtigt. Wenn nötig, wird eine ambulante Fortsetzung der Behandlung in die Wege geleitet. 2. Gesundheitserhaltende Ressourcen stärken Bei der Überwindung psychischer Belastungen wird auf die Mobilisierung vorhandener Ressourcen größten Wert gelegt. So können trotz Einschränkungen durch die Erkrankung neue Lebensperspektiven entwickelt werden. 3. Integrativer Ansatz Die psychosozialen Hilfen beziehen neben den Patienten auch die Angehörigen, die betreuenden Ärzte, das Pflegepersonal und die Kliniksozialarbeiter ein. Angestrebt wird ein Unterstützungssystem, das dem Patienten Rückhalt gibt. 4. Verzahnung von stationärer und ambulanter Behandlung Besonders bei onkologischen Patienten gibt es im psychosozialen Bereich Versorgungsengpässe, die derzeit vor allem durch Rehabilitationskliniken kompensiert werden. Unser Konzept bietet eine Behandlung schon in der Akutklinik an und vermittelt ambulante Hilfen einschließlich Selbsthilfegruppen. 5. Team/Entwicklungsorientierung Neben den unmittelbaren Hilfen für die Patienten und ihre Angehörigen ist die Zusammenarbeit mit dem Ärzte- und Pflegeteam in Fallbesprechungen, Fortbildungen und im täglichen Erfahrungsaustausch wichtig: die kontinuierliche, arbeitsbegleitende Entwicklung psychosozialer Kompetenzen, z. B. zur

Diagnosemitteilung, zum Umgang mit problematischen (aggressiven, depressiven, nicht kooperativen) Patienten etc. Dies erhöht die Arbeitszufriedenheit und Motivation der Mitarbeiter. 6. Familien(system)orientierung Eine weitere Zielgruppe sind die Angehörigen und nahen Bezugspersonen der Patienten. Beratung und Unterstützung wird ihnen vor allem in folgenden Bereichen gegeben: Partnerschaft, veränderte Rollen- und Lebensstile in der Familie, Angst vor dem Tod. 7. Generalisierbarkeit Die bisherigen Behandlungskonzepte sollen kontinuierlich weiterentwickelt und dokumentiert werden, so dass die Erfahrungen auch anderen Abteilungen des Klinikums und anderen Krankenhäusern zur Verfügung gestellt werden können. III. Versorgungsbedarf und benötigte Mittel Baden-Württemberg hat als eines der ersten Bundesländer Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin in der stationären Versorgung realisiert. Dabei haben Konsil-/Liaisondienste eine zentrale Bedeutung. Nach den Ergebnissen eines vom Sozialministerium in Auftrag gegebenen wissenschaftlichen Gutachtens (Jansen et al. 1999) stellt sich der Bedarf wie folgt dar: Ca. ein Drittel aller Krankenhauspatienten mit einer primär körperlichen Erkrankung weist zusätzlich eine behandlungsbedürftige psychische Symptomatik auf. Psychische Störungen werden durch Ärzte häufig nicht erkannt und selten angemessen berücksichtigt. Dies führt zu längeren Behandlungsdauern und, bei vergleichbaren körperlichen Krankheiten, zu mehrfach größerer unangemessener Inanspruchnahme somatischer Diagnostik und Therapie. Die wichtigsten psychischen Störungen sind: psychische Reaktionen auf körperliche Erkrankungen (vor allem Angst und Depression), psychische Störungen mit körperlichen Symptomen (z. B. körperliche Beschwerden ohne Organbefund), unentdeckter Alkohol- und Medikamentenabusus. Klinikärzte geben in wissenschaftlichen Studien an, dass 20 - 50 % ihrer Patienten psychisch beeinträchtigt und meist auch behandlungsbedürftig sind. Sie sehen einen erheblichen Bedarf an praktischer Unterstützung durch psychotherapeutische und psychosomatische Experten. Das Pflegepersonal, welches einen engen Kontakt zu den Patienten hat, schätzt den Bedarf an psychosozialer Unterstützung noch höher ein. Herkömmliche Konsildienste können diesen Bedarf nur unzureichend decken. In Freiburg werden trotz hoher Präsenz des Konsildienstes, je nach Abteilung, nur zwischen 0,5 und 2 % der Patienten erreicht. Im Liaisondienst erhöht sich dieser Anteil auf 20-30 %.

Indikationen für ein psychosomatisches Konsil 1.) Psychische Belastungen bei Verlauf und Bewältigung körperlicher Erkrankungen, z.B.

Krebserkrankung, komplikationsreiche Operation, Polytrauma, Dialyse. 2.) Anhaltende körperliche Beschwerden ohne Organbefund, z.B. unklare Schmerzzustände. 3.) Akut auftretende oder länger bestehende Angstzustände bzw. depressive Symptomatik, z.B. vor

operativen oder diagnostischen Eingriffen. 4.) Psychische Belastungen naher Bezugspersonen, familiäre Krisen, Partnerschaftskonflikte. 5.) Probleme in der Zusammenarbeit zwischen Patienten, Pflegepersonal und Ärzten (z.B. Non-

Compliance). Diagnostische und therapeutische Leistungen 1.) Psychodiagnostisches Gespräch zur Klärung der Problematik, Hilfestellung zur

Differentialdiagnostik und weiterführenden Behandlung. 2.) Kontinuierliche psychotherapeutische Betreuung und Unterstützung während des stationären

Aufenthaltes. 3.) Weitervermittlung in ambulante Fachpsychotherapie, an psychosoziale Beratungsstellen oder

Fachkliniken. 4.) Nach Indikationsstellung, Übernahme auf unsere Psychotherapiestationen. 5.) Psychopharmakologische Behandlung in Kooperation mit der Psychiatrischen Universitätsklinik. 6.) Gemeinsame Fallkonferenzen mit Patient, Angehörigen, Ärzten und Pflegepersonal. 7.) Supervision für Stationsteams, fortlaufend oder in Krisensituationen. 8.) Kooperationsvermittlung im Versorgungssystem: z.B. Beratungsstellen, Selbsthilfegruppen,

soziale Dienste, Krankheits- oder problemspezifische Fachleute.

Ergebnisse der Basisdokumentation

Patientinnen und Patienten: n = 1058

Kontakte: n= 2454 Kontakte pro Pat: 2,3 (Range: 1- 34)

Psychotherapeutische Leistungen: n= 10258

Anzahl der Leistungen pro Patient: 9,7 (Range: 1-41)

Stunden Anzahl Erweiterte psych. Anamnese 611,5 1532

Fremdanamnese 45,2 149

Psych. Beratung (auch telefonisch) 47,5 164

Supportive Therapie, Krisenintervention 6,5 21

Einleitung flankierender therap. Maßnahmen 2,7 12

Einzeltherapie 872,7 1929

Paar- und Familientherapie 116,0 202

Entspannungsverfahren 52,3 162

Sonstige Therapien 11,2 44

Konsiliarische Erörterung 394,0 1942

Studium der Befunde, Wege, Wartezeit 412,0 2170

Arztbrief, Dokumentation 364,5 1855

Summe 2936 Stunden

pro Patient: 2,8

1. Soziodemographische Daten

Geschlecht: männlich 48% weiblich 52%

Alter: m = 53,04 (Range: 18-88)

SD = 16,26

Lebenssituationn =1058

mit Partner und Kinder(n)16,8%

mit Eltern5,1%

in Institution0,5%

sonstiges1,7%

nicht bekannt2,3%

Allein24,6%

mit Partner45,2%

allein mit Kinder(n)3,9%

Familienstandn = 1058

getrennt lebend2%

ledig22%

verheiratet56%

verwitwet8%

geschieden10%

unbekannt2%

Erwerbstätign =455

Selbstständig17,1%

nicht bekannt7,0%Arbeiter/in

7,7%

Beamtin/Beamter7,3%

Mithelfende/r Familienangeh

örige/r1,8%

Angestellte/r58,7%

Sonstiges0,4%

Erwerbslos/nicht erwebstätig n=603

Sonstiges1,3%

Arbeitslos10,0%

Hausfrau/-mann8,8%

Erw erbs-/Berufsunfähigkei

tsrente10,0%

Rente (Früh-, Alters-, Witw en-)

55,9%

Studium/Schule6,3%

nicht bekannt7,8%

Grund der Zuweisung (Mehrfachnennungen), n = 1058

6

6

9

21

22

60

103

373

458

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

Missbrauch psychotr. Substanzen

Suizidalität

Therapieempfehlung

Psych. Anamnese

Compliance

Sonstiges

Ungeklärte körperliche Symptome

Aktuelle Psych. Symptome

Probleme der Krankheitsverarbeitung

2. Zuweisende Kliniken

Zuweisende Kliniken 2008, N=1058

Med. Klinik46,2%

Chirurgie23,8%

Neurologische Klinik8,7%

Augenklinik0,1%

Frauenklinik0,1%

Hautklinik8,2%

Strahlenklinik5,8%HNO

7,1%

Medizinische Klinik Med I (Onko.) 26,5% Med II (Gastro.) 5,3% Med III (Kardio.)6,6% Med IV (Neph.) 4,0% Rheumatologie 0,8% Pneumologie 2,7% Sportmedizin 0,1% sonstige 0,3% Chirurgie Chirurgie 11,7% ZMK / MKG 0,3% Anästhesie 1,5% Herzchirurgie 5,8% Thoraxchirurgie 3,9% Orthopädie 0,2% Urologie 0,5% Neurologische Klinik Neurologie 7,8% Neurochirurgie 0,9%

Vorbehandlungn=1058

705

901

944

296

77

48

228

57

80

66

66764

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Psychopharmaka

Stationäre psych.Vorbehandlung:Psychosomatik

Stationäre psych.Vorbehandlung:

Psychiatrie

Ambulantepsychotherapeutische

Vorbehandlung

Nein Ja Unbekannt

3. Vorbehandlung

4. Diagnostik Schweregradeinschätzung der körperlichen Beeinträchtigung (Karnofsky-Index)

Mittelwert = 64,84 Skalierung (Zwischenstufen sind möglich)

100% = normal, keine Beschwerden oder Krankheitszeichen

Standardabweichung = ± 18,95 90% = geringfügige Symptome, normale Lebensführung möglich 80% = Symptome, die normales Leben mit Anstrengung zulassen 70% = Selbstversorgung noch möglich 60% = Selbstversorgung mit gelegentlicher Hilfe noch möglich 50% = auf häufige Hilfe angewiesen 40% = behindert und pflegebedürftig, noch nicht hospitalisiert 30% = schwer behindert, hospitalisiert 20% = schwer krank, stationäre Behandlung 10% = moribund, sterbend 0% = verstorben

Psychische Diagnosen (Mehrfachnennungen) n=1058

20,8%

2,9%

0,1%

0,1%

0,5%

0,6%

0,8%

0,8%

1,6%

1,8%

1,8%

3,0%

3,1%

3,2%

3,2%

13,3%

42,2%

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0% 45,0%

keine psychische Diagnose

keine Angabe

Schizophrenie, F20

Zw angsstörung F42

Eßstörungen F50

Gesundheitsverhalten

Sucht F10

Persönlichkeitsstörungen F60

andere

Hirnorganische Störungen F01-09

Psychische Faktoren bei körperl. Erkrankungen F54

Dissoz. u. Konversionsstörungen F44

Dysthymia F34

Somatoforme Störungen F45

Angststörungen F40, F41

Depression F32,F33

Reaktion auf schw ere Belastungssituation (Angst, Depression) F43

in Prozent

Schweregradeinschätzung der psychischen Beeinträchtigung (GAF)

Mittelwert = 67,45 Skalierung (Zwischenstufen sind möglich)

90= Gute Leistungsfähigkeit auf allen Gebieten Standardabweichung = ± 15,04 80= Höchstens leiche Beeinträchtigungen

70= Leichte Beeinträchtigungen

60= Mäßig ausgeprägte Störung

50= Ernsthafte Beeinträchtigung

40= Starke Beeinträchtigung in mehreren Bereichen

30= Leistungsunfähigkeit in fast allen Bereichen

20= Selbst- oder Fremdgefährlichkeit

10= Ständige Gefahr oder anhaltende Unfähigkeit

Som. Diagnosen, Haupt- + Nebendiag, n=1058.

2,9%

1,3%

0,2%

2,3%

2,5%

2,9%

4,3%

4,5%

4,6%

4,8%

5,5%

5,8%

6,5%

6,6%

6,8%

8,0%

11,7%

18,9%

0,0% 2,0% 4,0% 6,0% 8,0% 10,0% 12,0% 14,0% 16,0% 18,0% 20,0%

keine Angaben

sonstige Diagnose

Schw angerschaft, Geburt, Wochenbett

Augen

Skelett, Muskel, Bindegew ebe

Urogenitalsystem

Blut- und blutbildende Organe, Immunsystem

Haut

Infektionskrankheiten

Verdauungssystem

Ernährung, Stoffw echel

Atmungsorgane

Verletzungen

Nervensystem

Gesundheitsverhalten

Allgemeine Symptome

Herz, Kreislaufsystem

Malignome

5. Weiterbehandlung

Empfohlene Weiterbehandlung n=643

ambulant75,5%

stationär18,6%

sonstiges5,9%

4,6%Reha: Psychosomatik

1,1%Psychiatrie

3,7%Psychosomatik

9,1%stationär: eigene Abteilung

1,5%Selbsthilfegruppe

3,6%Psychosomatische Grundversorgung

3,3%Beratungsstelle

7,3%Psychiater

56,5%Psychotherapeut

3,4%ambulant: eigene Abteilung