Upload
mimi-butanchi
View
238
Download
10
Embed Size (px)
DESCRIPTION
psihologie
Citation preview
I. ABORDARE CLINICA IN PSIHOLOGIE
I.1. Caracteristici generale
Abordarea clinica a fost deseori contestata ca ‘stiinta adevarata”; cu toate acestea are o istorie
lunga. Este bazata pe o metodologie mai putin structurata; este mai degraba “o maniera de a
actiona, simti, proceda” (Grawitz 1993). Metoda clinica se inrudeste cu examenul medical prin
aspectele calitative si relatia cu celalalt.
S-a facut distinctia intre clinica realizata “cu mainile goale” si clinica instrumentală.
Lagache (1949) considera ca abordarea clinica vizeaza “studiul aprofundat al cazurilor
individuale”, “studiul conduitei umane individuale si al conditiilor sale” (gandire, maturizare,
conditii fiziologice si patologice, istoria vietii), adica studiul persoanei totale “in situatie”.
Abordarea clinica vizeaza toate aspectele individuale, de la date organice la date de natura
psihosociala. Abordarea clinica este o abordare holista a conduitelor normale si patologice.
Obiectivul psihologiei clinice este studiul si intelegerea subiectilor singulari si a conduitelor
lor in cadrul unei interactiuni directe a psihologului cu acestia. Implicarea psihologului conduce
la “rezultate subiective” si permit accesul la procese inaccesibile observatiei, care stau la baza
comportamentelor observate si masurate prin tehnici “obiective”.
Metoda clinica se deosebeste de metoda experimental care are ca scop explicit sau implicit pe cel
de a face generalizari. Metoda clinica are un scop practice: realizarea unei evaluari sau
diagnostic, urmate deseori de o prescriptive terapeutica.
Miezul psihologiei clinice este reprezentat de “studiul de caz”: intalnirea unui subiect
singular, constituit de o istorie specifica si perceput in totalitatea sa, refuz al obiectivismului,
sensibilitate la istorie, importanta relatiei observatory-observat, transferul…”
Studiul de caz se bazeaza pe metode diferite (consultative, observare, teste, etc) care pot fi
folosite si izolat in anumite situatii, dar a caror utilizare ramane conforma principiilor metodei
clinice.
Studiul de caz desemneaza o constructie a clinicianului care se bazeaza pe un mod de a
solicita si apoi de a considera anumite informatii provenite de la pacienti: persoana vorbeste
despre ea insasi instituindu-se ca subiect al propriului sau discurs.
Studiul de caz incepe, asadar, prin modul in care subiectul vorbeste despre sine insusi.
Studiul de caz nu este un monolog, ci efectul intalnirii dintre un subiect care prezinta o problema,
1
vorbeste despre ea si un psiholog care il asculta si va reconstrui aceste elemente sub forma unei
constructii cu sens.
Studiul de caz are o serie particularitati:
a) Singularitatea: cazul sa fie tratat in unicitatea sa sis a n u fie redus la ceea c ear putea sa
exemplifice ( de ex. Tipul de patologie). A considera un caz singular inseamna a fi atent
la ceea ce nu se confunda nici cu evidentele, nici cu obisnuinta, nici cu normalul. Un caz
devine singular prin privirea si asamblarea clinicianului pentru ca acesta va evidential tot
ceea ce se sustrage “comunului”, “obisnuitului”. De exemplu: un subiect cu boala
somatic; referinta la singularitate implica interesul pentru teoriile personale ale
bolnavului, aspect inconstiente exprimate in discurs, convingerile legate de vindecare.
b) Totalitatea: subiectul este o unitate indivizibila (intrasubiectivitate) in interactiune cu
lumeaexterioara (intersubiectivitate). Elementele notate (reprezentari, conflicte,
angoase…) trebuie intotdeauna repuse in contextual individului si a lumii sale. Un
symptom trebuie interpretat in lumina istoriei subiectului, a functiei pe care acesta o
indeplineste in propria-I existent, a consdecintelor si a reprezentarilor pe care le suscita.
c) Istoria: discursul present al subiectului trebuie pus in relatie cu o cronologie, un trecut,
un moment al vietii; subiectul nu se afla niciodata inafara timpului, el vorbeste la present,
dar construieste un trecut punctat de amintiri, cautari, semnificatii. Psihologul il ajuta in
aceasta reconstructive.
d) Intalnirea implica o relatie cu psihologul, care prin prezenta si ascultarea sa, este un
catalizator al emotiilor, reprezentarilor.
Atfel, studiul de caz ilustreaza metoda clinica si se poate sprijini pe diverse metode de culegere a
datelor: observatia, interviul, teste psihometrice, teste proiective.
Anzieu (1974) considera ca metoda clinica are la baza trei principii:
1. Postulatul dinamicii
2. Postulatul totalitatii
3. Postulatul genezei
Cloninger (1996) aduce 3 obiectii majore privind valoare stiintifica a studiului clinic al
indivizilor:
a. Nu permite predictii
2
b. Lipsa obiectivitatii
c. Nu permite generalizari
Acelasi autor enumera resursele studiului clinic:
a. Intelegerea personalitatilor exceptionale sau plasate in situatii exceptionale
b. Ofera ocazia modificarii unor teorii
c. Plasarea individualui in contextual sau
d. Permite evidentierea complexitatii personalitatii
e. Intelegerea schimbarii si dezvoltarii personalitatii
f. Accentual pus pe procesele ce se desfasoara in interiorul personalitatii
Analiza resurselor si limitelor abordarii clinice comparative cu abordare psihometrica conduce la
idea complementaritatii.
II. METODE DE PSIHODIAGNOSTIC CLINIC
EVALUAREA CLINICA
Evaluarea psihologică este procesul pe care psihologii îl folosesc pentru a aduna și evalua
informații cu scopul diagnosticului, planificării tratamentului sau prezicerii
comportamentului. Evaluarea poate include interviul cu pacientul, înregistrarea activităților
anterioare (rezultate scolare), observarea comportamentului și administrarea de teste
psihologice pentru a măsura factori cognitive, comportamentali, de personalitate, de familie.
Testarea psihologică se referă la tehnici specifice de evaluare prin utilizarea de instrumente
de testare fidele și valide care permit psihologului să compare scorurile obtinute de pacient
cu esantioanele normative.
Oamenii care solicită serviciile unui psiholog clinician sunt motivate să caute ajutor
pentru că anumite gânduri, emoții, comportamente le cauzează discomfort, îi invalidează în
diverse arii de viață și doresc să le elimine.
Evaluarea clinică poate lua diverse forme:
- interviuri clinice cu pacientul sau/si persoanele semnificative din viața sa
- observații comportamentale
- utilizarea de checklists, inventare și teste psihologice (IQ și personalitate)
- analiza produselor activității
3
- discuții cu alți profesionisti (consilierul scolar, medic, profesori etc).
Alegerea instrumentelor de evaluare depinde de:
- natura problemelor prezentate
- Abilitățile și perspectiva teoretică a psihologului
- Obiectivele pacientului și disponibilitatea sa
- Aspect pragmatic legate de timp și costuri.
II.1. OBSERVATIA
Ca metoda stiintifica observatia consta in inregistrarea sistematica prin simturi a
caracteristicilor dar si a transformarea obiectului studiat (Doron, Porot 1999).
Observatia nu este un act pasiv ci ea se prelungeste printr-un comportament reflexiv de
clasificare si sistematizare. Observatia are ca scop intelegerea.
Observatia stiintifica intotdeauna confirma sau infirma o teza anterioara (deci are la baza
anumite intrebari si ipoteze; clinicianul va limita obs la variabile care intra in formularea
ipotezelor sau a intrebarilor sale.). Asadar observatia are un carácter organizat si sistematizat.
Exista: observatia directa (prin simturi) si cea indirecta (o serie de ipoteze si inferente sau
informatii culese de la alte persoane).
Observatia ca metoda de cercetare vizeaza obtinerea unor date “obiective” precise,
reproductibile si verificabile. Observatia clinica vizeaza descrierea unui subiect in
individualitatea lui.
1. Observatia sistematica directa se face asupra comportamentului. Dar psihologul trebuie
sa-si situeze observatia la un nivel care integreaza organizarea si finalitatea comportamentului
(astfel mai utilizat este termenul de conduita)
O data cu dezvoltarea tehnicilor cognitiv-comportamentale se utilizeaza termenul de
comportament, nu doar cu referire la manifestari motorii direct observabile, ci si cu referire la
ganduri (comportament cognitiv), emotii (comportament psiho-emotional). In abordarile clinice
nu se observa doar comportamentul-tinta ci si antecedentele , consecintele acestuia.
Observatia are urmatoarele etape:
a. Selectarea, definirea comportamentului-tinta in termeni concreti, observabili.
b. Utilizarea unor proceduri standardizate, sistematizate pentru observarea
comportamentului si inregistrarea observatiilor intr-o maniera adecvata
4
J. Beaugrand (1988) considera ca identificarea comportamentelor poate fi facuta pe baza unor:
a. criterii concrete (descriptive): legate de forma sau referitoare la efecte
b. criterii teoretice (interpretative): clasificari dupa cauze (ex. Comportamentul matern este
comportamentul declansat de prezenta copiilor) sau clasificari functionale (ex. Comportamentul
alimentar, de aparare etc).
Tipuri de observatie:
1. Observatia naturala, necontrolata in care practicianul inregistreaza nestingherit
comportamentul subiectului fara stirea acestuia. De exempul: tehnica observatorului ascuns,
tehnica observatorului vizibil dar ignorat; utilizarea unor dispozitive de supraveghere si
inregistrare
Limitele observatiei naturale sunt:
- incapacitatea de a controla toate variabilele
- implicatii etice
- datele observatiei naturale nu sunt usor de cunatificat
2. Observatia controlata (sistematica)
Este o procedura de studiere a comportamentului in conditii mai bine controlate. Aceste conditii
ofera oportunitatea unor observatii sistematice si posibilitatea unui control suficient al mediului,
cu scopul provocarii comportamentelor care ne intereseaza.
Observatia controlata in evaluarea clinica a personalitatii:
a) observatia in timpul rezolvarii unor probleme
Exista o valoare deosebita a actului observativ practicat in relatia examinator-examinat. Desi
exista tendinta de a considera testele in primul rand niste instrumente psihometrice, psihologii
atrag atentia asupra importantei felului in care subiectii obtin o anumita performanta. A. Binet a
fost printer primii autori care au inteles si au pledat pentru practicarea unei observatii sistematice
in cursul aplicarii testelor. De exemplu, in timpul aplicarii testului Binet-Simon se recomanda
urmarirea urmatoarelor aspecte: atitudinea la inceperea examenului, atitudinea in cursul
examenului, raspunsurile la consemn, activitati si miscari necontrolate, cuvinte, metoda spontana
de lucru, reactia la insucces, dificultati.
De exemplu, anumite subteste cognitive sunt sensibile la anxietatea manifestata de subiect in
timpul examenului (subtestul de aritmetica, informative, asamblare de obiecte).
5
Astfel se impune prudenta in interpretarea indicilor comportamentali inregistrati prin
observatie. Pe baza lor se formuleaza ipoteze clinice care vor fi evaluate prin probe specifice.
b) observatia comportamentului in timpul convorbirii psihologice
Analiza oricarei convorbiri psihologice vizeaza intotdeauna doua registre: informatii verbale
(raspunsurile la intrebari) si informatii nonverbal (care evidentiaza atitudini, motivatii, stari
affective etc). Analiza convorbirii necesita multa experienta, practica, prudenta. Orice
informative poate fi un indicator. Evaluarea comportamentului observant in timpul convorbirii se
poate realize la mai multe niveluri de standardizare:
- judecata unui expert (cea mai flexibila): clinicianul expert evidentiaza un ansamblu de
informatii, apoi le sintetizeaza formuland o evaluare. Se bazeaza pe o practica clinica
indelungata.
- Procedura standardizata: se bazeaza pe criteria de evaluare bine definite, ierarhizate pe o
scara cu mai multe puncte). De exemplu: Scala de evaluare a anxietatii Hamilton ce
permite evaluarea anxietatii de catre clinician (14 criterii; scala cu 5 trepte); Scala de
evaluare a autismului infantile (CARS, Cottraux si colab 1985) ce contine 15 itemi si
vizeaza diferite teme: comunicare, reactii emotionale, adaptarea fizica, registrul sensorial,
functionarea intelectuala
c) Interactiuni structurate
Vizeaza evaluarea interactiunilor prin sarcini structurate utilizand grille de observatie si
procedure de inregistrare asemenatoare celor utilizate in observatia natura. De exemplu, incazul
relatiei dintre soti se pot propune sedinte de 10 minute in care sa rezolve conflicte din diferite
domenii si se utilizeaza o grila de observatie.
d) Observarea comportamentului in timpul jocurilor de rol
e) Masuratori fiziologice
Relatia dintre parametrii fiziologici si caracteristicile personalitatii este departe de a fi complet
elucidata, dar s-au facut mari progrese. Nivelul de stimulare corporala este cea mai frecvent
evaluata stare fiziologica. O serie de cercetari au aratat ca elementul comun al starilor placute,
precum si relaxarea profunda, meditati il reprezinta un nivel scazut al stimularii corporale). De
exemplu tehnicile de biofeedback isi propun controlul unor parametrii psihofiziologici cu scopul
diminuarii tensiunii psihice si a stresului.
6
3. Auto-observatia
Desi este foarte controversata, este importanta in evaluarea unor evenimente interne, inaccesibile
unei observatii externe (ganduri, imagini, emotii, etc). De exemplu: fisa de auto-inregistrare
proprusa de A. Beck..
4. Distorsiunile observatiei provocate de observator
1) Efectele centrarii, asimilarii, contrastului, ancorarii si haloului
Eroarea de centrare : are la baza procesele psihofiziologice prin care aspectele fixate intr-o
panorama plurisenzorialatind sa fie supraevaluate in raport cu altele.
Eroarea de contrast : daca observatorul se centreaza asupra diferentelor minime pe care le-
a observat intre diverse obiecte, acestea tind sa fie exagerate
Eroarea de asimilare : daca atentia observatorului este atrasa de asemanarile dintre obiecte
mai degraba decat de deosebirile dintre ele, obiectele tind sa fie considerate identice sau
similare
Efectele ancorarii : contextul in care se desfasoara observatia se constituie intr-un cadru
de referinta in care observatorul se ancoreaza inconstient
Efectul de halou : are la baza procesul de “iradiere” a evaluarii unei dimensiuni asupra
altei dimensiuni. De exemplu, apreciind laudativ comportamentul participativ al cuiva,
avem tendinta da a supraestima nivelul de inteligenta.
2) Selectivitatea atentiei si memoriei
Atentia cu cat este mai concentrata cu atat este mai selectiva; atentia e orientata de asteptari,
credinte, teorii care, in virtutea selectiei pe care o opereaza pot avea efecte autoconfirmative. In
ceea ce priveste memoria, pot aparea deformari datorate uitarii, asteptarilor, credintelor.
3) Efectele categorizarii spontane si teoretice
Se refera la filtrele observatorului (Harta nu e teritoriul).
4) “Ecuatia personala” a observatorului
Alfred Binet identifica urmatoarele stiluri perceptive: descriptiv, evaluativ, erudit, imaginativ.
Vernon si Gardner au identificati factorii care diferentiaza observatorii intre ei: tendinta nivelanta
(ancorati in prezent) / tendinta accentuanta (ancorati in trecut); capacitatea de a surprinde relatiile
dintre fapte; largimea / ingustimea campului perceptiei; capacitatea de a rezista la perturbari
nerealiste de perceptie. Trebuie luate in considerare mecanismele proiectiei care are la baza o
7
anumita similitudine intre observator si observat si favorizeaza o identificare relativa a primului
cu al doilea; se proiecteaza credinte, temeri, asteptari, convingeri).
II.2. INTERVIUL
Interviul este o situatie sociala de schimb conversational intre doua persoane cu scopul
intelegerii de informatii intr-un cadru specificat (A. Weil-Barais 1997). Pentru a fi psihologic,
interviul trebuie sa aiba obiective psihologice si sa fie purtat dupa anumite reguli impuse de
psihologia persoanei. Interviul psihologic este o metoda dificil de insusit si practicat deoarece
presupune reflexii teoretice aprofundate, indeosebi cu privire la raportul dintre limbaj si gandire,
limbaj si afectivitate, limbaj si inconstient, limbaj si procesul de influentare sociala etc. Interviul
psihologic presupune, in general, urmatoarele elemente:
a. Intalnirea a doua persoane
Intervin procese psihologice, comunicationale specifice. Se vorbeste despre lipsa de putere a
psihologului (evidentiata in psihologia clinica); de exemplu medicul decide tratamentul;
psihologul consiliaza, nu ia decizii. Lipsa de putere a psihologului este cea care face posibila
redarea puterii pacientului.
b. Un context specific
- Mediul fizic (distanta spatiala, biroul, scaunele etc pot apropria sau distanta
interlocutorii)
- Cadrul temporal (40-60 min)
- Contextul psihosocial (fiecare intra in relatie de comunicare cu toata istoria sa: valori,
credinte, experiente, coduri de comunicare etc.)
c. Un joc de relatii emotive si afective
Convorbirea antreneaza un joc al emotiilor si sentimentelor, jocuri ale puterii, seductiei,
rivalitatii, opozitiei etc. Discutia va fi influentata de perceptiile reciproce ale celor doi
participanti:fenomenele proiectiei, interpretarii, identifcarea cu interlocutorul. De asemenea,
relatia de comunicare poate fi marcata de ambivalente, ambiguitati si contradictiile afectivitatii.
d. Are obiective: psihodiagnoza, selectie si recrutare, consiliere si psihoterapie. In functie de
obiectivele vizate vor fi utilizate demersuri si tehnici diferite.
e. Interviul este un schimb structurat si tactic de informatii
8
Mecanismele si procesele psihologice implicate in interviul clinic
a. Empatia si identificarea
„A fi empatic inseamna, spune Rogers, a percepe cu acuratete cadrul intern de referinta al altuia,
cu toate componentele sale emotionale si semnificatiile care-i apartin <<ca si cum>> ai fi
cealalta persoana, dar fara a pierde conditia de <<ca si cum>>” (cf Marcus 1997). Trebuie
subliniata functia sanogenetica a identificarii: ia distanta fata de problemele sale, le observa, le
elaboreaza si le reformuleaza; dedramatizeaza problemele; calmul si siguranta psihologului pot
deveni elemente ale cadrului intern al clientului. Daca psihologul se rapoarteaza la client cu
interes, incredere, respect, introiectarea acestor atitudini va diminua sentimentele de inferioritate
si anxietate ale clientului si astfel va creste imaginea de sine.
b. Proiectia
Ca mecanism de aparare poate genera diverse atitudini care modifica realitatea psihologica pe
care ne propunem s-o analizam (de ex. Sotia e de vina).
c. Transferul
Transferul este procesul de actualizare in cadrul unei relatii a unor modalitati relationale
inconstiente si care isi are originea in istoria personala a individului, mai ales in copilaria sa. Se
activeaza paternuri relationale primare (clinicianul este un personaj protector, atotputernic sau
rival).
d. Contratransferul
Contratransferul reuneste ansamblul reactiilor inconstiente ale clinicianului fata de interlocutorul
sau si, in mod deosebit, fata de manifestarile transferentiale ale acestuia de exemplu: anxietatea,
titudinea supraprotectoare, agresivitatea (clinicianul trebuie sa fie capabil sa suporte agresivitatea
clientului si, mai ales, sa-si suporte propria agresivitate pentru a ajuta clientul sa-si accepte
agresivitatea), prejudecatile (de exemplu: cum va reactiona un clinician in fata unei persoane
foarte religioase?)
e. Comunicarea non-verbala
a. Teritoriul (biroul; distanta intima, deplasarea)
b. Postura
c. Fata si mimica
9
d. Privirea si miscarile oculare
e. Vocea
f. Modificarile fiziologice (ritmul respiratiei, sistemul circulator, tonusul muscular, pielea si
reglarile termice, refluxul deglutitiei)
f. Sincronizarea – stabilirea raportului psihologic
INTERVIUL CLINIC
Majoritatea psihologilor clinicieni folosesc interviul ca metoda standard de a evalua
problemele și de a formula ipoteze și concluzii. Interviul clinic înseamnă mai mult decât a adresa
o serie de intrebări despre un caz. Părți importante ale interviului clinic se referă la:
- Adresarea unor întrebări cheie
- Ascultarea atentă a raspunsurilor
- Adresarea informațiilor inconsistente sau lipsa
- Observarea comportamentului nonverbal
- Formularea ipotezelor
Interviul este o conversație bine gândită, planificată și deliberate destinată să colecteze informații
importante (fapte, atitudini, convingeri) ce permit psihologului să dezvolte ipoteze de lucru cu
privire la problemele clientului și soluțiile acestora.
Utilizarea interviurilor structurate sau nestructurate depinde de scopurile interviului. Se
consideră că interviul este o artă și o știință în același timp, necesită cunoștinte profunde de
psihologie, psihopatologie dar și experiență, practică, supervizare și abilități natural.
Infuncție de scopul specific al interviului, informațiile colectate pot varia foarte mult; cu
toate acestea există o listă de informații standard care se obțin prin interviu, iar acesta sunt:
a. Informații de identificare (nume, varsta, gen, adresa, statut marital, nivel educational)
b. Cine la trimis la psiholog și de ce
c. Problema, acuzele pentru care s-a prezentat (lista de simptome); factori asociați cu
aparitia și mentinerea problemei; strategii de coping cu problema
d. Istoric familial
e. Istoric de sanatate
f. Istoric educational
10
g. Istoricul professional
h. Istoria de dezvoltare (nastere și prima copilărie)
i. Istoria sexuală (experiente sexuale, orientare, preocupari)
j. Tratament medical anterior
k. Tratament psihiatric anterior
l. Istoria traumatică (pierderi majore, abuz sexual, accidente majore)
m. Obiective de tratament actuale
Interviurile clinice pot viza o multitudine de obiective: de exemplu, la inceputul terapiei; pentru a
determina daca pacientul se afla in criza și se poate agresa pe sine sau pe altii; pentru
determinarea statutului mental current.
Indifferent de situațiile de interviu sau de scopurile vizate, există o serie de abilități necesare
pentru toate tipurile de interviu:
1. Raport – se refera la construirea relatiei terapeutice (atenție, conectarea
nonverbală, atmosfera empatica, acceptarea neconditionata, etc)
2. Abilități eficiente de ascultare – a fi un bun ascultator; a asculta inseamna a fi
atent la continuturi dar si la emoțiile transmise; se refera la abilitatile de ascultare
activă: parafrazare, reflectare, sumarizare, tehnici de clarificare)
3. Comunicare eficienta – folosirea unui limbaj adecvat clientului, eviatrea
jargonului profesional
4. Observarea comportamentului – clinicianul este atent nu numai la ce se spune
in interviul clinic, ci și la CUM se spune – limbajul nonverbal (postura, mimica,
respiratie, contact visual, voce)
5. Adresarea intrebarilor – are la bază cunoștinte profunde de psihopatologie,
înțelegerea comportamentului uman.
Interviul clinic vizeaza dobandirea de informatii si intelegarea functionarii psihologice a unui
subiect prin focalizarea asupra trairilor acestuia si punand accent pe relatia stabilita in cadrul
situatiei de interviu. Interviul clinic este insasi paradigma muncii psihologului clinician prin care
poate obtine informatii despre problemele si dificultatile subiectului, despre evenimentele traite,
11
istoria sa, relatiile cu ceilalti, viata sa intima etc. Interviul clinic este un instrument care permite
accesul la subiectivitatea pacientului si intelegerea acestuia in specificitatea sa.
Informatiile obtinute prin interviul clinic nu pot fi intelese decat prin raportarea la cadrele de
referinta interne ale subiectului. Felul in care se deruleaza practic un interviu clinic se desfasoara
in functie de mai multi factori:
a. Obiectivul interviului: diagnostic, terapie, cercetare etc.
b. Modelele teoretice si formarea profesionala a clinicianului
c. Cui apartine initiativa interviului: subiectului, familiei, institutiei
d. Momentul si conditiile in care se desfasoara interviul: consultatie externa sau spital,
context de criza sau nu
Interviul standardizat
Interviul standardizat a fost elaborat pentru a diminua dezacordurile intre specialisti legate de
sursele de informatii si natura criteriilor de evaluare si diagnoza pentru a controla sursele de
varianta. Interviurile standardizate sunt menite sa aduca valorile indicatorilor fidelitatii si
validitatii in limitele acceptate de comunitatea stiintifica. Cele mai importante si frecvent
utilizate interviuri standardizate sunt:
1. Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) este un interviu
standardizat si semistructurat destinat colectarii sistematice a informatiilor necesare pentru a
stabili diagnosticul diferential pentru 25 de categorii diagnostice. Are 3 versiuni:
a) Versiunea obisnuita are 2 parti: prima este asupra fenomenologiei actuale, din saptamana
premergatoare interviului si asupra simptomatologiei cea mai grava din perioada recenta
a tulburarii; a doua versiune se refera la aspecte trecute ale tulburarilor si la probleme
actuale. Cele doua parti se pot utiliza in cazul pacientilor din serviciile ambulatorii si al
celor spitalizati
b) Versiunea se refera la drumul de viata
c) Versiunea vizeaza schimbarile pacientului
Aplicarea interviului se face de catre persoane cu experienta in utilizarea metodei, ce poseda
cunostinte de psihopatologie la nivel academic. Pregatirea teoretica si abilitatile practice sunt
12
necesare deoarece interviul solicita efectuarea unor judecati si a unor optiuni legate de concepte
si simptome clinica. Durata interviului este de aprox. 2 ore, in functie de versiune.
Valorile indicatorilor psihometrici difera in functie de tulburare. Coeficientul Conbach are o
valoare de .83-.88 in cazul depresiei majore. Validitatea concurenta prin raportare la scale sau la
liste de verificare a inregistrat corelatii de .42-.90. SADS are capacitatea de a testa ipoteze legate
de clasificarea si subtipurile tulburarilor afective si de a opera distinctii semnificative intre
grupuri.
2. Diagnostic Interview Schedule (DIS)
La solicitarea NIMH (The National Institute of Mental Health), Robins si colab. (1981) a
elaborat un sistem ce permite inregistrarea: prezentei/absentei simptomelor, cotarea nivelului de
severitate si inregistrarea prezentei simptomelor in contextul altor tulburari (boli somatice,
consum de substante). DIS contine 263 de itemi care solicita evaluarea simptomelor sau a
problemelor experimentate in perioada actuala sau pe parcursul vietii. Simptomele sunt evaluate
prin raportare la 4 perioade de timp: ultimele doua saptamani, ultima luna, ultimele 6 luni si
ultimul an.
DIS ofera informatii referitoare la varsta cautarii serviciilor medicale pentru un anumit
simptom, varsta la care s-a instalat primul simptom, varsta instalarii ultimului simptom. Dis ofera
date privind severitatea simptomelor si masura in care pot fi atribuite bolilor somatice. Durata de
administrare este de 45-90 minute.
3. Structured Clinical Interview for DSM (SCID) masoara aspecte semnificative aparute in
timpul a doua perioade, in ultima luna si pe parcursul vietii. Sunt stabilite date privind:
instalarea, evaluarea bolii, remisa totala, partiala, impactul asupra functionarii de ansamblu si
simptomele diferentiate pentru cauze organice.
SCID are 3 variate:
SCID-OP (pentru pacienti din servicii ambulatorii)
SCID –P (pentru pacientii actuali)
SCID-NP (pentru persoane normale)
SCID-P contine 9 module referitoare la
- sindroame ale dispozitiei
13
- Simptome psihotice sai antisociale
- Tulburari psihotice (diferentiate)
- Tulburari ale dispozitiei
- Tulburari datorate substantelor psihoactive
- Tulburari de anxietate
- Tulburari somatoforme
- Tulburari de apetit
- Tulburari de adaptare
Durata de administrare este de aproximativ 1ora (se aplica de specialisti in psihopatologie cu
experienta in stabiliraea diagnosticului diferential).
4. International Diagnostic Checklist (ICDL)
IDCL-ICD10 si IDCL-DSMIV propun o alternativa de evaluare a semnelor si simptomelor
tulburarilor mentale in raport cu evaluarea prin interviu.
Pornesc de la dezavantajele interviurilor standardizate si structurate:
- Limitarea la circumstante precis determinate
- Dificultatile de natura economica ale aplicarii
- Increderea in diagnostic conditionata de omogenitatea grupelor
- Consumul de timp
- Dificultatile explorarii verbale pentru pacientii care refuza comunicarea, simuleaza sau
traverseaza o criza acuta
- Relevanta semnificativa doar pentru pacientii cu simptome acute
Cu ajutorul listelor, specialistul poate aduna toate informatiile relevante pentru stabilirea
diagnosticului in timpul consultatiei obisnuite, pe baza observatiilor sau a datelor de la o terta
persoana. Se poate concentra asupra celor mai proeminente acuze ale pacientilor si, ulterior,
asupra semnelor si simptomelor, ceea ce este foarte important pentru stabilirarea unei relatii
bazate pe incredere. Pacientul poate fi evaluat, chiar daca explorarea deplina este imposibila.
IDCL ofera o evaluare stiintifica si standardizata pentri ICD-10 si DSM-IV, permitand o
examinare sistematica a criteriilor relevante si a deciziilor de diagnoza. Astfel este un instrument
consistent, riguros stabilit, ce poate fi folosit pentru clarificarea pacientilor intr-un sistem
standardizat. Indicatorii psihometrici sunt foarte buni.
14
II.3. EVALUAREA MULTIAXIALĂ ŞI DIAGNOZA MULTIPLĂ
ICD 10 – International Classification of Diseases
DSM IV (1994) – baza diagnosticului în SUA, Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders:
Cuprinde 5 axe; fiecare se referă la o categorie de informaţii cu valoare diagnostică
implicate în planificarea intervenţiei terapeutice şi în prognoză.
Aborarea multiaxială oferă o viziune cuprinzătoare, compatibilă cu practica.
Axa I – se asociază cu diferenţe de relaţionare interpersonală şi cu o imagine de sine
negativă.
- aceste probleme reprezintă ţinta demersului terapeutic.
1. tulubrări diagnosticate de obicei pentru prima dată în copilărie şi
adolescenţă
2. delirul, demenţa, amnezia şi alte tulburări cognitive
3. tulburările mentale datorate condiţiilor medicale generale, neclasificate în
altă parte
4. tulburări legate de consum de substanţe
5. schizofrenia şi alte tulburări psihotice
6. tulburări ale dispoziţiei
7. tulburări de anxietate
8. tulburări somatoforme
9. tulburări artificiale
10. tulburări disociative
11. tulburări sexuale şi ale identităţii de gen
12. tulburări de apetit
13. tulburări ale somnului
14. tulburări ale controlului impulsurilor, neclasificate în altă parte
15. tulburări de adaptare
15
16. alte condiţii ce se pot situa în centrul atenţiei clinice
Decizia diagnostică nu este un proces simplu, datorită coexistenţei la acelaşi pacient a
simptomelor unor tulburări diferite, ceea ce îndreptăţeşte opţiunea pentru diagnoza multiplă (ex.
Tulburările de dispoziţie – anxietatea, depresia – apar de multe ori combinate => este necesar
diagnosticul dierenţial)
Axa II – se asociază cu tulburările de personalitate
CLUSTER A – ciudat sau excentric
17. tulburările de personalitate de tip paranoid
18. tulburările de personalitate de tip schizoid
19. tulburările de personalitate de tip schizotipal
CLUSTER B – dramatic, emoţional sau extravagant
20. tulburările de personalitate de tip antisocial
21. tulburările de personalitate de tip borderline
22. tulburările de personalitate de tip histrionic
23. tulburările de personalitate de tip narcisist
CLUSTER C – anxios, neliniştit, înspăimântat
24. tulburările de personalitate de tip ezitant
25. tulburările de personalitate de tip dependent
26. tulburările de personalitate de tip obsesiv-compulsiv
Diagnosticul de tulburare de personalitate se stabileşte numai dacă pattern-urile funcţionării
sunt de lungă durată, se manifestă în toate planurile vieţii; însuşirile sunt inflexibile,
maladaptative şi determină perturbarea semnificativă a funcţionării.
Utilizarea Axei II în evaluarea clinică ridică multe probleme deoarece itemii unei categorii
nu se întrunesc corespunzător criteriilor, apar suprapuneri cu itemii altor categorii sau
suprapuneri cu itemii Axei I.
Axa III – solicită luarea în consideraţie a impactului condiţiilor medicale asupra cogniţiei,
dispoziţiei şi comportamentului
16
În unele cazuri condiţiile medicale generale au rol etiologic în dezvoltarea/înrăutăţirea
simptomelor mentale. Dacă o tulburare mentală este consecinţa fiziologică directă a condiţiilor
medicale generale, tulburarea mentală trebuie diagnosticată pe Axa I, iar condiţiile medicale
trebuie înregistrate şi pe Axa I şi pe Axa II.
- în Axa III sunt cuprinse:
1. boli infecţioase şi parazitare
2. neoplasme
3. boli endocrine, nutriţionale şi metabolice
4. tulburări ale imunităţii
5. boli ale sângelui şi ale organelor de formare a sângelui
6. boli ale sistemului nervos şi ale organelor senzoriale
7. boli ale sistemului circulator
8. boli ale sistemului respirator
9. boli ale sistemului digestiv
10. boli ale sistemului genito-urinar
11. complicaţii legate de sarcină, naştere, lăuzie
12. boli ale pielii şi ale ţesutului subcutanat
13. boli ale sistemului osteomuscular
14. anomalii congenitale
15. condiţii cu origine în perioada perinatală
Axa IV – probleme psihosociale şi de mediu
- sunt liste ale stresorilor psihosociali
- problemele sunt grupate în mai multe categorii
- în raport de evaluarea multiaxială, specialistul trebuie să identifice categoria de
probleme şi să indice factorii implicaţi
1. probleme în grupul primar de sprijin
2. probleme legate de mediul social
3. probleme educaţionale
4. probleme ocupaţionale
17
5. probleme legate de locuinţă
6. probleme economice
7. probleme de acces la serviciile de sănătate
8. probleme legate de interacţiunea cu sistemul legal
9. alte probleme psihosociale şi ambientale
Axa V – evaluarea globală a funcţionării
- permite determinarea nivelurilor actuale de funcţionare în plan psihologic, social
şi ocupaţional
- este adoptată o viziune continuă asupra procesului de funcţionare, având la o
extremă sănătatea mentală şi la cealaltă, boala
- evaluarea ia valori între 1 – 100
- scala poate fi raportată şi la alte perioade de timp (ex.cel mai înalt nivel de
funcţionare din anul precedent)
Scala de evaluare globală a funcţionării (Global Assessment of Functioning GAF Scale) a
fost modificată de Goldman prin separarea itemilor funcţionării psihologice de cei ai funcţionării
sociale şi ocupaţionale.
DSM IV cuprinde în partea finală scala de evaluare globală a funcţionării relaţionale (GARF)
şi scala de evaluare a funcţionării sociale şi ocupaţionale.
II.4. INVENTARE CLINICE DE PERSONALITATE
III. INVENTARE CLINICE DE PERSONALITATE
1. INVENTARUL DE PERSONALITATE MULTIFAZIC MINNESOTA(MMPI) –
MINNESOTA MULTIPHASIC PERSONALITY INVENTORY
- cel mai utilizat inventar de personalitate pentru uz clinic;
- chestionar standardizat ce solicită autodescrierea referitoare la nivelul adaptării emoţionale şi
la atitudinea faţă de testare.
18
Scurt istoric: - “Interpreting Personality Tests” R. Craig 1999
- Starke R. Hathaway psiholog la Minnesota University
- J. Charnley McKinley neurochirurg la Spitalul Universitar Minnesota
- au început să lucreze la MMPI la sfârşitul anilor ’30.
scopul: - crearea unui instrument pentru evaluarea pacienţilor adulţi şi pentru determinarea
severităţii tulburărilor şi ulterior, pentru fundamentarea estimărilor schimbărilor în viaţa
pacienţilor produse de terapie sau de alte variabile.
- forma originală: 504 enunţuri afirmative(răspunsuri Adevărat/Fals);
- restandardizarea din 1989 567 itemi;
- conţine 13 scale (3 pentru validitate şi 10 scale clinice de personalitate);
- pentru facilitarea interpretării scalelor tradiţionale şi în scopul cercetării au fost alcătuite
scale adiţionale:
- forţa Eului(Es);
- dependenţa(Dy);
- dominare(Do);
- prejudecată(Pr);
- statut social(St).
- scale validare:
- Lie(minciună L – 15 itemi);
- Rar (F) – 64 itemi;
- Corecţie(K) – 30 itemi.
- Scale clinice:
- Ipohondrie Hs
- Depresie D
- Isterie Hy
- Deviaţie psihopată Pd
- Masculinitate/Feminitate Mf
- Paranoia Pa
- Psihastenie Pt
19
- Schizofrenie Sc
- Hipomanie Ma
- Introversiune socială Si
Subscalele HARRIS şi LINGOES
D1: Subjective Depression(32)
D2: Retardare psihomotorie(14)
D3: Physical malfunctioning(11)
D4: Mental Dullness(15)
D5: Brooding(10)
Hy1: Denial of Social Anxiety(6)
Hy2: Need of Affection(12)
Hy3: Lassitude – Malaise(15)
Hy4: Somatic Complaints
Hy5: Inhibition of Agression
Pd1: Familiar Discord
Pd2: Authority Problems
Pd3: Social Imperturbability
Pd4: Social Alienation
Pd5: Self-Alienation
Pa1: Persecutory Ideas
Pa2: Poignancy
Pa3: Naivete
Sc1: Social Alienation
Sc2: Emotional Alienation
Sc3: Lack of Ego Mastery, Cognitive
Sc4: Lack of Ego Mastery, Conative
Sc5: Lack of Ego Mastery, Defective Inhibition
Sc6: Bizarre Senzory Experiences
20
Ma1: Amorality
Ma2: Psychomotor Acceleration
Ma3: Imperturbability
Ma4: Ego Inflation
Si1: Shyness/Self-Consciousness
Si2: Social Avoidance
Si3: Alienation – Self and others
CONTENT SCALES
Anxiety(ANX)
Fears(FRS)
Obsesiveness(OBS)
Depression(DEP)
Health Concerns(HEA)
Bizarre Mentation(BIZ)
Anger(ANG)
Cynicism(CYN)
Antisocial Pracices(ASP)
Type A(TPA)
Low Self-Esteem(LSE)
Social Disconfort(SOD)
Family Problems(FAM)
Work Interference(WRK)
Negative Treatment Indicators(TRT)
SCALE SUPLIMENTARE(frecvent utilizate)
Anxiety(A)
Repression(R)
21
Ego Strength(ES)
MacAudrene Alcoholism Scale – Revised(Mac – R)
Addiction Potential Scales(APS)
Addiction Admission Scales(AAS)
Overcontrolled Hostility(OH)
Dominance(DO)
Social Responsability( Re)
College Maladjustment(MA)
Gender Masculine(GM) and Gender Feminine(GF)
Posttraumatic Stress-Keane(PK)
Posttraumatic Stress-Schlenger(PS)
Marital Distress Scales
2. MILLON CLINICAL MULTIAXIAL INVENTORY – III 260 (MCMI-III260)
MCMI-III este un instrument psihometric menit sa ofere informatii referitoare la psihopatologie,
inclusiv tulburari din DSM-IV. Inventarul MCMI-III este destinat adultilor (cel putin 18 ani) si
necesita un nivel de întelegere a cuvântului scris corespunzator clasei a opta. Este dezvoltat si
standardizat pe populatia clinica (de exemplu, pacienti din spitalele de psihiatrie si pacienti cu
tulburari psihiatrice existente). MCMI-III ofera o evaluare validata empiric, relevanta si fidela,
pentru a veni în sprijinul psihologilor si al altor specialisti în domeniul sanatatii mintale în
mediul clinic, medical, judiciar etc. MCMI-III este ideal pentru uzul persoanelor care sunt
evaluate pentru dificultati emotionale, comportamenttale si interpersonale.
Instrumentul ajuta la:
- evaluarea interactiunii tulburarilor de Axa I si de Axa II pe baza sistemului de clasificare DSM-
IV;
22
- identificarea caracteristicilor profunde si pervazive de personalitate care stau la baza
simptomelor pacientului;
- o întelegere integrata a relatiei dintre caracteristicile de personalitate si sindroamele clinice,
pentru a facilita deciziile de tratament.
Chestionarul este format din 175 de itemi, iar majoritatea respondentilor termina completarea în
25-30 de minute. Astfel, MCMI-III ajuta la obtinerea unei cantitati maxime de informatii cu un
efort minim din partea pacientilor.
MCMI-III a fost creat de Dr. Theodore Millon, pornind de la propria teorie a
personalitatii si se bazeaza pe mai mult de 30 de ani de cercetari. Pâna în prezent au fost
publicate mai multe de 600 de studii stiintifice care au utilizat MCMI într-o modalitate
semnificativa.
MCMI se deosebeste de alte inventare în special prin concizia sa, fundamentarea sa
teoretica, formatul multiaxial, constructia tripartita si schema de validare, utilizarea scorurilor
BR si profunzimea interpretativa. S-a încercat, la fiecare editie a inventarului, sa se pastreze un
numar al itemilor destul de redus încât sa încurajeze utilizarea sa în toate mediile de diagnostic si
tratament, si totusi destul de extins încât sa permita evaluarea unei game largi de comportamente
multiaxiale clinice relevante. Cu cei 175 de itemi ai sai, MCMI-III este mult mai scurt decât alte
instrumente comparabile.
Un aspect important al MCMI-III este faptul ca scalele sale sunt analoage celor din DSM
la un numar de niveluri. În primul rând, scalele sunt grupare în categorii de personalitate si
psihopatologie, pentru a reflecta distinctia între Axa I si Axa II a DSM. Astfel, scale diferite fac
distinctia între caracteristici mai durabile ale pacientilor (Axa II) si tulburari clinice mai acute pe
care le manifesta (Axa I). Profilurile bazate pe toate scalele pot fi interpretate pentru a întelege
influenta reciproca între patternuri de personalitate durabile si simptome manifestate curent.
1. Schizoid (1 A : Passive - Detached)
2. Avoidant (2A: Active – Detached)
3. Depressive (2B: Passive – Detached)
4. Dependent ( 3: Passive)
5. Histrionic (4: Active- Dependent)
6. Narcissistic (5: Passive – Independent)
23
7. Autosocial (6A: Active – Independent
8. Aggressive/ Sadistic ( 6B: Active- Discordant)
9. Compulsiv (7: Passive – Ambivalent)
10. Passive – Aggressive (Negativistic: 8A: Active – Ambivalent)
11. Self Defeating (8B: Passive - Discordant)
12. Scyzotypal (S: Active- Dependent)
13. Borderline (C)
14. Paranoid ( P )
SINDROAME CLINICE
1. Anxietate (A)
2. Tulburare somatoforma (H)
3. Tulburare bipolara, manie (N)
4. Distimie (D) = problema si simptomele asociate cu depresia
5. Dependenta de alcool (B)
6. Dependent de droguri (T)
7. Posttraumatic stress disorder (T)
8. Tulburari e gandire (though disorder SS)
Diagnostice posibilie: episod psihotic reactiv, tulburare dschizofreniforma si
schizofrenie
9. Depresie majora (CC)
10. Delusional Disoreder (PP) – tiulburare deliranta
11. Simptomele sunt asociate cu paranoia
MACI - Millon Adolescent Clinical Inventory
Evaluarea multiaxială a caracteristicilor de personalitate și a sindroamelor clinice la
adolescent, conform simptomatologiei DSM-IV
Theodore Millon, Ph.D., DSc, Carrie Millon, Ph.D., Roger Davis, Ph.D., Seth Grossman,
PsyDis
24
Millon Adolescent Clinical Inventory (MACI) este un inventar de autoevaluare
elaborat în mod specific pentru evaluarea caracteristicilor de personalitate si a sindroamelor
clinice la adolescenti. Testul MACI a fost dezvoltat în colaborare cu psihiatri, psihologi si alti
specialisti din domeniul sanatatii mintale cu experienta în lucrul cu adolescenti. Prin urmare,
acestea reflecta problemele cele mai relevante pentru întelegerea comportamentului si
preocuparilor adolescentilor. Este foarte util în mediul clinic, institutional si corectional.
Psihologii, psihiatrii, psihologii scolari, din domeniul judiciar si alti specialisti în domeniul
sanatatii mintale vor gasi acest instrument versatil esential în:
- evaluari amanuntite în vederea confirmarii ipotezelor diagnostice;
- elaborarea de planuri de tratament individualizate;
- masurarea progresului înainte, în timpul si dupa tratament.
Inventarul MACI se distinge de alte instrumente clinice prin caracterul sau succint, baza
sa teoretica, formatul multiaxial, constructia tripartita si schema de validare, utilizarea scorurilor
BR si profunzimea interpretative.
Inventarul se adreseaza adolescentilor (vârsta 13-19 ani) si necesita un nivel de întelegere
a cuvântului scris corespunzator clasei a sasea. Contine 160 de itemi cu raspuns Adevarat-Fals,
fiind mult mai scurt decât alte instrumente comparabile. Testul este autoadministrabil. Cei mai
multi dintre adolescenti termina completarea testului în 25 de minute, aspect care minimizeaza
rezistenta adolescentilor. Astfel, MACI faciliteaza obtinerea unei cantitati maxime de informatii
cu un efort minim din partea respondentilor.
Instrumentul MACI are la baza o teorie coerenta în domeniul personalitatii si
psihopatologiei, crescând semnificativ valoarea interpretativa a inventarului. Scalele de
personalitate reflecta variantele tulburarilor de personalitate adulte, rafinate prin modelul
autorului, Dr. Theodore Millon. Niciun instrument diagnostic disponibil în momentul de fata nu
este atât de consonant cu nosologia oficiala ca testul MACI. Mai mult, scalele MACI sunt
grupate pentru a reflecta distinctia din DSM între Axa II si Axa I. Astfel, exista scale separate
care disting între caracteristici de personalitate durabile (Axa II) si tulburari clinice mai acute
(Axa I). Profilurile bazate pe toate scalele pot fi interpretate pentru a întelege influenta reciproca
între patternuri de personalitate durabile si simptome manifestate curent. Printre factorii masurati
25
se numara unii adesea asociati cu adolescenta, printre care Disconfort sexual, Predilectie spre
consumul de substante, Tendinte suicidare si Disfunctii alimentare.
MPACI - Millon Pre-Adolescent Clinical Inventory
Instrument consacrat care permite identificarea corectă a problemelor psihologice ale copiilor
Theodore Millon, Ph.D., DSc, Carrie Millon, Ph.D., Robert Tringone, Ph.D., Seth
Grossman, PsyDis
Millon Pre-Adolescent Clinical Inventory (M-PACI) este un instrument comprehensiv
special creat pentru a ajuta specialistul în domeniul sanatatii mintale sa identifice corect
problemele psihologice ale copiilor cu vârsta de 9-12 ani. Spre deosebire de instrumentele care
se axeaza pe o singura arie, cum ar fi anxietatea sau depresia, evaluarea cu M-PACI ofera o
viziune integrata, care sintetizeaza stilurile de personalitate emergente si sindroamele clinice,
ajutând specialistii în detectarea semnelor timpurii ale tulburarilor corespunzatoarea Axei I si
Axei II.
M-PACI ajuta la o interventie timpurie în vederea ameliorarii dificultatilor aparute în
preadolescenta si care neidentificate pot conduce la probleme mai mari în viitor. Poate fi utilizat
atât în evaluarea preadolescentilor internati, cât si a celor din ambulatoriu, de catre psihologi,
psihiatri, consilieri si alti specialisti în domeniul sanatatii mintale. Inventarul se dovedeste util la:
- evaluarea preadolescentilor cu probleme în vederea confirmarii ipotezelor diagnostice
- planificarea tratamentului individualizat prin oferirea unei imagini integrate a patternurilor de
personalitate emergente si a semnelor clinice curente
- masurarea progresului înainte, în timpul si dupa tratament
M-PACI contine 97 de itemi, cu raspuns Adevarat-Fals. Completarea dureaza 15-20 de minute si
necesita un nivel de întelegere a cuvântului scris de clasa a treia.
EVALUAREA ANXIETATII ȘI AGRESIVITATII
MASC - Multidimensional Anxiety Scale for Children
Screening multi-dimensional al nivelului de anxietate pe criterii simptomatologice conform
DSM-IV-TR
26
John March, M.D., M.P.H.
Instrument de screening practic și eficient pentru măsurarea anxietății la copiii cu vârstele
cuprinse între 8 și 19 ani, validând diferite clustere de simptome, manualul DSM-IV-TR, include
patru tulburări de anxietate cu debut în copilărie: tulburarea de anxietate generalizată, fobia
socială, mutismul selectiv și anxietatea de separare. Scala de Anxietate Multidimensionala
Pentru Copii (MASC, Multidimensional Anxiety Scale for Children) este un instrument
psihometric usor de administrat, care evalueaza multiple dimensiuni ale anxietatii la copii si
adolescenti.
In conditiile in care cadrul conceptual al tulburarilor anxioase ale copilariei evolueaza, atat
clinicienii cat si cercetatorii sunt confruntati cu sarcina dificila de a distinge intre anxietatea
patologica si fricile care reprezinta o parte a procesului normal de dezvoltare. Pe baza unei
literaturi considerabile, validand diferite clustere de simptome, manualul DSM-IV-TR, include
patru tulburari de anxietate cu debut in copilarie: tulburarea de anxietate generalizata, fobia
sociala, mutismul selectiv si anxietatea de separare. In general, fricile devin patologice cand sunt
excesive, nu reprezinta o etapa a procesului normal de dezvoltare, sau sunt asociate cu
comportamente de coping dezadaptative. Avand in vedere ca prevalenta anxietatii cu debut in
copilarie nu este cunoscuta la nivelul populatiei, crearea unui instrument de evaluare a anxietatii
la copii si adolescenti este cu atat mai importanta. MASC a fost dezvoltat ca si un instrument de
screening practic si eficient pentru masurarea anxietatii la copiii cu varstele cuprinse intre 8 si 19
ani.
MASC este un chestionar usor de administrat ce evalueaza dimensiunile majore ale anxietatii la
copii si adolescenti. In dezvoltarea MASC s-au avut in vedere urmatoarele aspecte:
1. Scala trebuie sa ofere o evaluare fidela si valida a simptomelor de anxietate in domeniile
simptomatologice importante din punct de vedere clinic.
2. Scala trebuie sa discrimineze intre simptomele de anxietate.
3. Scala include si reconciliaza observatii multiple, cum ar fi atat evaluarile completate de copii,
cat si de catre parinti.
27
4. Scala trebuie sa fie sensibila la efectul interventiilor terapeutice.
Aceste aspecte au definit contextul in care MASC a fost dezvoltat ca cel mai util instrument de
evaluare a anxietatii la copii si adolescenti existent pana in prezent. Chestionarul include o forma
prescurtata - MASC-10 - ce poate fi utilizata in situatii speciale in care este necesara o evaluare
rapida (pe baza a 10 itemi) a simptomelor de anxietate.
Indicele de Inconsistenta este util in identificarea raspunsurilor aleatoare, in timp ce Indicele
Tulburarilor Anxioase este util in identificarea subiectilor care se incadreaza in categorii
diagnostice si pot beneficia de o evaluare clinica mai detaliata. MASC este utilizat pentru copii si
adolescenti cu varste cuprinse intre 8 si 19 ani si utilizeaza o scala Likert in patru trepte pe baza
careia participantii sunt solicitati sa evalueze fiecare item cu privire la propria experienta. MASC
necesita un nivel de comprehensiune corespunzator clasei a patra pentru citirea itemilor.
Copiii cu varsta sub 10 ani trebuie sa fie ajutati de clinician sau de un intervievator bine pregatit.
Optiunile de raspuns pentru MASC sunt: 0- niciodata adevarat pentru mine, 1-rareori adevarat
pentru mine, 2 -uneori adevarat pentru mine si 3 -adesea adevarat pentru mine. Pentru a reduce
variabilitatea raspunsurilor, toti itemii au fost formulati in directie pozitiva (de exemplu ma simt
tensionat(a) sau nervos (nervoasa), tremur sau am stari de neliniste, evit lucrurile care ma
supara). Diferitele subscale MASC au fost elaborate astfel incat scorurile ridicate sa indice
probleme emotionale.
MASC este un instrument usor de administrat si cotat. Chestionarul poate fi completat de catre
subiect in mai putin de 15 minute, iar clinicianul poate cota si construi profilul rezultatelor
evaluarii in mai putin de 10 minute. Intrucat instrumentul poate fi administrat si cotat rapid,
MASC este util in situatiile in care este necesara o evaluare rapida a problemelor de anxietate ale
copilului sau adolescentului. In situatiile in care sunt necesare fie o testare repetata sau o
evaluare foarte rapida, se recomanda utilizarea formei prescurtate (MASC-10). Aceasta poate fi
completata si cotata in cateva minute.
28
Participantii care completeaza MASC, noteaza raspunsurile lor in formularul de cotare manuala.
Acest formular a fost creat pentru a facilita completarea chiar si de catre cei cu abilitati de citire
reduse. Odata completat, formularul este utilizat pentru cotarea MASC si transferul scorurilor in
formularul de trasare a profilului. Pentru MASC-10 se utilizeaza un formular de cotare manuala
separat.
Profilul MASC permite prezentarea vizuala a scorurilor evaluarii si comparatia cu grupul
normativ corespunzator. Conversia scorurilor brute in cote T se face automat in momentul
completarii formularului MASC de trasare a profilului. Nu sunt necesare tabele speciale de
cotare intrucat toata informatia necesara cotarii este inclusa in formularul de cotare manuala si
formularele de trasare a profilului. Exista etaloane separate pentru copiii (baieti si fete) aflati in
intervale de varsta cuprinse intre 8 si 19 ani (8-11 ani, 12-15 ani si 16-19 ani). Aceasta
informatie este bazata pe un larg esantion normativ (N=2398).
Considerat cel mai util instrument de evaluare a anxietatii la copii si adolescenti existent pana
in prezent, MASC consta din 39 de itemi distribuiti in:
- patru scale de baza (Simptome Fizice, Evitarea Lezarii, Anxietate Sociala si Separare/Panica);
- cate doua subscale la primele trei scale de baza: Tensiune si Simptome somatice, Perfectionism
si Coping anxios; Frici de umilire si Frici de performanta;
- o scala ce masoara anxietatea totala;
- doi indici majori (Indicele Tulburarilor Anxioase si Indicele de Inconsistenta).
STAI – Y - State-Trait Anxiety Inventory Y Form
Unul dintre cele mai reușite instrumente psihometrice pentru evaluarea anxietății pe modelul
stare-trăsătură la adulți.
Charles D. Spielberger, Ph.D.
State-Trait Anxiety Inventory (Form Y) este versiunea revizuită și îmbunătățită a inventarului
STAI, Forma X, care este considerat de mulți a fi unul dintre cele mai reușite, instrumente
psihometrice pentru evaluarea anxietății. STAI, Forma Y este versiunea revizuita si îmbunatatita
a inventarului STAI, Forma X, care este considerat de multi a fi unul dintre cele mai reusite,
29
instrumente psihometrice pentru evaluarea anxietatii. STAI, Forma Y are 40 de itemi, care
scoreaza pe 2 scale : S-Anxiety (Anxietatea ca Stare) si T-Anxiety (Anxietatea ca Trasatura).
Forma Y a STAI reprezinta forma revizuita a vechiul inventar (Forma X), aceasta revizuire
avand loc in principal din trei motive:
1. Dezvoltarea unei masuri mai pure a anxietatii, care sa furnizeze o baza solida pentru
diferentierea trairilor anxioase de cele depresive, dar si pentru realizarea unor diagnostice
diferentiale în cazul pacientilor care sufera de tulburari anxioase si reactii depresive.
2. Înlocuirea unor itemi ale caror proprietati psihometrice au fost identificate ca nereprezentative
pentru cei mai tineri, mai putin educati, sau pentru indivizi din grupuri socio-economice cu un
statut social scazut.
3. Îmbunatatirea structurii scalei T-Anxiety prin echilibrarea itemilor care indica prezenta
anxietatii cu cei care marcau absenta anxietatii.
STAI este disponibil atât pentru aplicare creion-hârtie (recomandat) cât si pentru aplicare
electronica (online si nu prin soft client-side). State-Trait Anxiety Inventory este o proba
psihologica de clasa B conform clasificarii APA (American Psychological Association), fiind
accesibila exclusiv psihologilor.
STAI este un instrument de 40 de itemi care se adreseaza adultilor, completarea lui necesitând în
general între 12-15 minute. Inventarul poate fi administrat individual sau în grup, creion-hârtie
sau on-line. STAI, Forma Y a fost generat pentru a oferi specialistului un instrument usor de
administrat si obiectiv în cuantificare, în ceea ce priveste (a) anxietatea ca stare, intr-un moment
specific si (b) anxietatea ca trasatura generala, stabila in timp.
Itemii instrumentului STAI, Forma Y sunt grupati pe 2 scale, descrise in continuare:
1. Scala Anxietatii ca stare (S-Anxiety) evalueaza conditia temporara de starea anxioasa,
caracterizata de trairi subiective de tensiune, neîncredere, nervozitate si îngrijorare si prin
activarea sau excitarea sistemului nervos central.
2. Scala Anxietatii ca trasatura (T-Anxiety) care masoara anxietatea ca si trasatura generala, care
denota diferente individuale relative stabile in predispozitia catre anxietate si se refera la tendinta
generala de a resimti anxietatea in situatii amenintatoare din mediul inconjurator.
STAI, Forma Y este utilizat cu precadere în urmatoarele situatii:
30
Diagnoza clinica
Evaluarea anxietatii clinice la pacientii psihiatrici, psihosomatici, ai chirurgiei sau ai medicinei
generale
Diferentierea anxietatii de depresie
Cercetari in domeniul psihologiei si al sanatatii
STAI – C - State-Trait Anxiety Inventory Form for Children
Unul dintre cele mai reușite instrumente psihometrice pentru evaluarea anxietății pe modelul
stare-trăsătură, la copii
Charles D. Spielberger, Ph.D.
State-Trait Anxiety Inventory (Form C) a fost construit inițial ca instrument de cercetare
pentru studiul anxietății copiilor din școala primară. Chestionarul este compus din scale separate,
de auto-evaluare, care măsoară două fațete distincte ale anxietății: anxietatea ca stare (S-Anxiety)
și anxietatea ca trăsătură (T-Anxiety). Inventarul STAIC este similar din punct de vedere al
construcției și structurii cu Inventarul STAI, care este o măsură a anxietății adolescenților și
adulților. Chiar dacă este folosit în mod special pentru evaluarea anxietății copiilor cu vârsta
între 9 și 12 ani, STAIC poate fi folosit și pentru copiii cu vârstă mai mică ce au abilități medii
sau peste medii de citit, ca și pentru copii mai mari ca vârstă, dar care au această abilitate
dezvoltată sub medie. STAI este disponibil atât pentru aplicare creion-hârtie (recomandat), cât si
pentru aplicare electronica (online, si nu prin soft client-side). State-Trait Anxiety Inventory este
o proba psihologica de clasa B conform clasificarii APA (American Psychological Association),
fiind accesibila exclusiv psihologilor.
STAI-C a fost construit pentru a permite auto-adminstrarea și nu are timp limită pentru
completarea sa. Poate fi adminstrat individual sau în grup. Instrucțiunile complete su nt
imprimate pe formularul de testare atât pentru scala S-Anxiety, cât și pentru scala T-Anxiety. În
general, copiii de clasa a IV-a, a V-a și a VI-a, nu au nevoie de mai mult de 8-12 minute pentru
completarea uneia dintre cele două scale (S-Anxiety sau T-Anxiety) și mai puțin de 20 de minute
pentru a le completa pe amândouă.
Itemii instrumentului STAI, Forma C sunt grupati pe 2 scale, descrise in continuare:
31
1. Scala Anxietatii ca stare (S-Anxiety) este construită pentru a evalua stările tranzitorii de
anxietate, subiective, percepute în manieră conștientăsub formă de temeri, tensiune și îngrijorare,
stări ce pot varia în intensitate și pot fluctua în timp. Această scală este alcătuită din 20 de itemi,
prin intermediul cărora copiii sunt întrebați cu privire la modul în care se simt într-un moment
dat din timp.
2. Scala Anxietatii ca trasatura (T-Anxiety) măsoară diferențele individuale relativ stabile în
ceea ce privește predispoziția către anxietate, cu alte cuvinte diferențele în tendința de a simți
stări anxioase la copii. Copiii ce înregistrează scoruri ridicate la scala T-Anxiety sunt mai
predispuși să răspundă la situații percepute ca amenințătoare cu creșteri în intensitate pe scala S-
Anxiety decât copiii ce înregistrează scoruri scăzute pe scala T-Anxiety. Scala constă din 20 de
itemi, dar respondenții răspund acestor itemi prin indicarea modului în care ei se simt în general.
STAXI-2 - State-Trait Anger Expression Inventory, 2nd Edition
Instrument psihometric pentru evaluarea furiei, cel mai de succes instrument folosit în anger
management la nivel mondial.
Charles D. Spielberger, Ph.D.
State-Trait Anger Expression Inventory este versiunea revizuita si îmbunatatita a celebrului
STAXI, care este considerat de multi a fi unul dintre cele mai reusite, daca nu cel mai reusit,
instrument psihometric pentru evaluarea furiei, cel mai de succes instrument folosit în anger
management la nivel mondial. STAXI-2 are 57 de itemi, care scoreaza pe 6 scale structurale si 5
subscale, toate acestea organizate pe trei domenii separate de psihodiagnostic.
STAXI este disponibil atât pentru aplicare creion-hârtie (recomandat) cât si pentru aplicare
electronica (online si nu prin soft client-side). State-Trait Anger Expression Inventory este o
proba psihologica de clasa B conform clasificarii APA (American Psychological Association),
fiind accesibila exclusiv psihologilor.
STAXI este un instrument de 57 de itemi care se adreseaza adolescentilor si adultilor,
completarea lui necesitând în general între 12-15 minute. Inventarul poate fi administrat
individual sau în grup, creion-hârtie sau on-line. STAXI-2 a fost generat pentru a oferi
specialistului un instrument usor de administrat si obiectiv în cuantificare, în ceea ce priveste:
(a) starile situationale de furie,
32
(b) trasatura de personalitate care predispune la resimtirea si exteriorizarea furiei,
(c) trairea interna a furiei,
(d) exprimarea ei externa
(e) controlul furiei.
Itemii instrumentului STAXI-2 sunt grupati pe 6 scale, 5 subscale si un Index al Exprimarii
Furiei (Anger Expression Index), care ofera o masura agregata a modalitatilor de exprimare si
control a furiei. Componentele furiei, descrise de catre fiecare scala si subscala sunt prezentate în
continuare:
1. Scala Furia ca stare (State Anger, S-Ang) masoara intensitatea sentimentelor de furie si gradul
în care o persoana este tentata sa îsi exprime furia la un anumit moment. Scala S-Ang are trei
subscale: subscala Sentimentul de furie (Feeling Angry, S-Ang/F), subscala Tendinta de a
exprima verbal furia (Feel Like Expressing Anger Verbally, S-Ang/V) si subscala Tendinta de a
exprima fizic furia (Feel Like Expressing Anger Physically, S-Ang/P).
2. Scala Temperament furios (Trait Anger, T-Ang) masoara cât de des sunt exprimate
sentimentele de furie în timp. Scala T-Ang are doua subscale: subscala Temperament furios
(Angry Temperament, T-Ang/T) si subscala Reactie furioasa (Angry Reaction, T-Ang/R).
3. Scala Exprimarea exterioara a furiei (Anger Expression-Out, AX-O) masoara cât de des sunt
exprimate sentimentele de furie în comportamente agresive din punct de vedere fizic sau verbal.
4. Scala Exprimarea interioara a furiei (Anger Expression-In, AX-I) masoara cât de des
sentimentele de furie sunt resimtite, dar nu exprimate.
5. Controlul exterior al furiei (Anger Control-Out, AC-O) masoara cât de des controleaza
subiectul exprimarea exterioara a sentimentelor de furie.
6. Controlul interior al furiei (Anger Control-In, AC-I) masoara cât de des o persoana încearca sa
controleze sentimentele de furie prin calmare sau linistire.
33
7. Indicele de exprimare a furiei (Anger Expression Index, AX Index) este o masura generala a
exprimarii furiei, bazata pe raspunsurile date la itemi din scalele AX-I, AX-O, AC-I si AC-O.
Inventarul Stare-Trasatura a Exprimarii Furiei (STAXI, State-Trait Anger Expression Inventory;
Spielberger, 1988) a fost revizuit si extins de la 44 la 57 de itemi pe baza cercetarilor realizate
de-a lungul ultimilor 10 ani. Aceasta noua versiune, STAXI-2, ofera modalitati valide pentru
masurarea felului în care este resimtita, exprimata si controlata furia. STAXI-2 a fost dezvoltat
din doua principale motive:
a) pentru a masura componentele furiei, cu scopul de a facilita evaluarile detaliate a personalitatii
normale, dar si a patologiei psihologice;
b) pentru a furniza o modalitate de a masura contributia avuta de multiplele componente ale
furiei la evolutia starii de sanatate, în special fiind vizate hipertensiunea arteriala, afectiunile
coronariene si cancerul.
STAXI-2 este utilizat cu precadere în urmatoarele situatii:
psihodiagnostic clinic / terapie, în special în cadrul programelor de anger management
este un ingredient nelipsit;
diagnoza traumelor;
delincventa si devianta;
dezvoltare personala;
selectie de personal;
coaching si training de soft-skills.
STAXI a fost folosit intensiv în cercetari din domeniul medicinei si a psihologiei sanatatii. Într-o
serie de studii au fost examinate efectele pe care componentele furiei masurate de scalele STAXI
le au asupra hipertensiunii, a reactivitatii cardio-vasculare, a bolilor de inima, a sindromului de
stres post-traumatic si asupra altor probleme medicale si psihologice. Scalele STAXI au fost de
asemenea folosite pentru a examina relatiile dintre exprimarea furiei, greutatile cotidiene, starea
psihologica si fizica de bine, si copingul cu stresul (Johnson-Saylor, 1984; Schlosser & Sheeley,
1985a, 1985b). Miank (1981) a investigat relatia dintre scala T-Anger si satisfactia muncii.
Informatii despre fidelitatea test-retest a scalelor STAXI au fost raportate de catre Jacobs,
Latham & Brown (1988).
34
IV. TULBURARI DE STRES
III.1 DESCRIEREA TULBURARILOR
DSM-IV include criteria de diagnostic pentru 2 tulburari clinice produse prin expunerea la
evenimente traumatice: reactia acuta la stres (RAS) si tulburarea posttraumatica de stres (TPTS).
Spre deosebire de majoritatea bolilor psihiatrice, aceste tulburari se asociaza cu evenimente
precipitatoare care constituie o preconditie necesara diagnosticului:
a) Evenimente vitale exceptionale (situatii stresante de mare severitate)
b) Schimbari negative ale existentei (pierderea statutului socio-profesional, economic)
c) Situatii cu care sunt confruntate persoane cu un grad semnificativ de vulnerabilitate
Reactia acuta la stress (RAS) implica:
- Agresiuni severe care pun in pericol viata, libertatea sau securitatea
- Reactive imediata si evident cauzala cu situatia stresanta, ilustrata clinic prin:
- Perplexitate, confuzie, dezorientare, fuga,
- Incapacitatea de a reactiona congruent cu situatia sau
- Teama terifianta, disperare, depresie, manie
- Depersonalizare si derealizare
- Manifestari neurovegetative: palpitatii, tahicardie, hiperhidroza, paloare
- Evenimentul psihostresant este retrait: in plan ideativ, in timpul activitatii onirice sau in
episoade de flashback
- Evitarea stimulilor evocatori ai traumei: idei, discutii, oameni, situatii
- Manifestarile mentionate apar mai ales la persoane cu un anumit grad de vulnerabilitate,
cu incapacitatea de a face fata unor situatii exceptionale
- Tulburarea perturba acitivitatea profesionala si sociala
- Durata manifestarilor este de minimum 2 zile si maximum 4 saptamani
Tulburarea de postraumatica de stress (TPTS) este o entitate nosografica ilustrata prin:
- Existent unei situatii catastrofale (teroare, rapier, tortura, incendii, inundatii, cutremure,
accidente, aflarea mortii subite a unui membru al familiei) care determine:
- O stare de stress devastator cu suferinta pervaziva (invadanta si extensive) cu
35
- Reducerea capacitatii de rezonanta afectiva
- Nonresponsivitate si ahedonie
- Reducerea sau pierderea elanului vital (capacitatea de a simti bucuria succesului,
incantarea ca si pierderea, esecul sau frustrarea; dorinta de a trai, de a actiona, de a
cunoaste si iubi sunt anulate)
- Moment de retraire a situatiei catastrofice prinmagerie diurnal, intruziva (flashbackuri)
sau prin manifestari onirice terifiante
- Manifestari fobic-anxioase intense declansate de stimuli evocatori ai situatiei
psihotraumatizante
- Teama reeditarii trairii initiale
- Eforturi de a evita stimuli asociati cu trauma psihica: discutiile personale, locurile,
situatiile evocatoare
- Manifestari neurovegetative
- Stari depresiv-anxioase secundare cu risc suicidar semnificativ
Ambele tulburari poseda urmatoarele simptome majore: re-experimentarea, evitarea,
amorteala emotionala, excitabilitatea crescuta. Re-experimentarea poate include ganduri
intrusive despre experienta, vise legate de trauma, episoade de flashback, senzatia retrairii
traumei sau stresul atunci cand clientul este expus la amintirea traumei. Evitarea se refera la
eforturile de a preveni a gandi si a vorbi despre trauma, ceea ce inseamna implicarea in
comportamente specific care ofera evadarea din amintirile traumei. Simptomele de amortire
poate include inabilitatea de a-si aminti aspecte importante ale traumei, abilitatea diminuata de a
trai emotii, interes scazut pentru activitati anterior placute, detasarea sociala sau credinta ca viata
sa va fi mai scurta. Simptomele de excitabilitate crescuta include dificultatea de a dormi,
iritabilitate, dificultatea de concentrare, sentimente de a fi “in garda” sau ingrijorat pentru
securitatea personala, raspuns de tresarire exagerat. TPTS este considerat acuta cand durata
simptomelor este de 1-3 luni si cronica cand durata este de 3 luni si mai mult.
Exista doua diferente principale intre Reactia Acuta la Stres si Tulburarea de Stres
Posttraumatic: durata si disocierea. RAS apare dupa 2 zile-1 luna post-trauma, in timp ce TPTS
nu poate fi diagnosticata decat dupa o luna de la evenimentul traumatic. In plus, RAS se
caracterizeaza prin disociere in faza acuta post-trauma cu necesitatea existentei a trei simptome
36
dissociative (amortirea raspunsurilor emotionale, constientizarea redusa a mediului, derealizare,
depersonalizare sau amnezie disociativa). Desi criteriile diagnostic ale TPTS include episoade de
flashback dissociative, amnesia disociativa si amorteala disociativa, o persoana poate fi
diagnoticata si in lipsa acestor simptome.
III.2. STRATEGII DE PSIHODIAGNOSTIC CLINIC
1. Evaluarea reactiilor acute la trauma
Aceasta evaluare este limitata de lipsa instrumentelor standardizate de psihodiagnostic si de
disputa continua legata de utilitatea criteriilor diagnostic ale RAS. Exista doua instrumente
psihodiagnostice de tip self-report si un interviu clinic structurat pentru RAS care au demonstrat
fidelitate si validitate moderate:
Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire (SASRQ; Cardena, Koopman, Classen,
Waelde si Spiegel, 2000)
Acute Stress Disorder Scale (ASDS, Bryant, Moulds si Guthrie, 2000)
Acute Stress Disorder Interview (ASDI; Bryant, Harvey, Dang si Sackville, 1998).
Aceste instrumente se bazeaza pe clusterele de simptome ale RAS descries in DSM-IV, criteria
dezvoltate pe baza teoretice cu fundamente empirice limitate (Bryant si Bird 2001, Harvey si
Bryant 2002).
Ghidurile practice dezvoltate de NIMH (2002) pentru evaluarea si interventia timpurie a
posttraumei au la baza o abordare empirica mai buna pentru reactiile acute posttraumatice.
Aceste ghiduri recomanda amanarea psihodiagnosticului formal al RAS si TPTS in prima
saptamana de la producerea traumei si recomanda evaluarea nevoilor practice immediate,
screeningul factorilor de risc (de ex. Istoricul bolilor psihiatrice, resurse sarace de support social)
precum si oferirea de informatii despre eventualele optinui de tratament. In mod ideal, evaluarea
formala a simptomelor poate incepe la cel putin o saptamana de la producerea traumei si vizeaza
o serie de aspect legate de anxietate, depresie si consum de substante in completarea
simptomelor TPTS. Bazandu-se pe cercetarile factorilor de risc, aceste ghiduri accentueaza si
importanta screeningului initial si al evaluarii timpurii pentru a facilita utilizarea de catre
personae a sistemelor de support social existente. Interventia timpurie se refera la diverse
37
aspecte: psiho-educatia, managementul anxietatii, expunerea terapeutica, restructurarea cognitive
si preventia recaderilor.
2. Evaluarea tulburarii posttraumatice de stres
Exista numeroase instrumente standardizate de evaluare a TPTS. Evaluarea psihologica a
TPTS este un process constand din doua etape: prima vizeaza evenimentelor relationate cu
trauma, iar a doua etapa, care este prelungirea primei, vizeaza necesitatea optiunii pentru o
evaluare comprehensive a simptomelor TPTS. Astfel incat, evaluarea simptomelor individuale
ale TPTS nu este necesara, daca, in cursul evaluarii clinice, este concluzionat ca nu exista
evenimente traumatice care sa indeplineasca criteriul A (eveniment stresor traumatic extrem +
frica intensa, neputinta sau oroarea) pentru TPTS asa cum este definit in DSM-IV. Daca, insa,
evenimentele traumatice intalnesc criteriul A, atunci evaluarea clinica trebuie continuata.
Persoanele care au o istorie de supravietuire sau de martor la dezastre natural, accidente de
masina, atacuri armate, abuzuri sau alte forme de violent, sau moartea neasteptata a unei
personae dragi, ar trebui evaluate pentru a determna daca raspunsurile lor indeplinesc criteriul A
pentru TPTS (daca da, atunci se va continua cu o evaluare completa a TPTS).
Luand in considerare rata mare de expunere la trauma exista in populatia generala (Kessler si
al. 1995), evaluarea istoriei traumatice trebuie facuta chiar in situatia in care expunerea la trauma
nu este evident sau nu este parte din acuzele prezente, pentru ca indivizii pot sa nu faca legatura
intre simptomele lor si un eveniment trecut, sau este posibil sa detina secrete legate de abuzuri
sexual, incest, violuri sau acte suicidare.
Bateriile de evaluare a indivizilor expusi la trauma include, in mod tipic, o combinatie de
instrumente de tip self-report si de interviuri structurate care vizeaza atat simptomele TPTS cat si
simptome de comorbiditate. Din motive teoretice si practice, se recomanda o abordare bazata pe
mai multe metode. Din punct de vedere theoretic, constructul TPTS contine elemente multiple
care nu pot fi masurate de un singur instrument. Din punct de vedere practic, exista modalitati
variate in care oamenii reactioneaza la evenimente stresante.
Astfel, obiectivele principale ale evaluarii clinice se refera la identificarea expunerii la
evenimente potential traumatizante, determinarea evenimentelor care sunt traumatizante,
stabilirea relatiei intre simptomele TPTS si expunerea traumatica, identificarea tulburarilor
38
comorbide. Cu toate ca printr-un singur interviu clinic se pot obtine suficiente informatii pentru a
diagnostic TPTS, se recomanda si o serie de alte instrumente care vizeaza plaja de simptome,
diagnosticul diferential, comportamente problematice. In plus, combinarea tehnicilor de evaluare
diferite diminueaza erorilor de diagnostic.
Selectia de instrumente clinice pentru un caz individual este ghidata atat de scopul evaluarii
cat si de informatiile derivate din screeningul initial. De exemplu, pot fi necesare informatii
despre timpul scurs de la evenimentul traumatic, plaja de expuneri la evenimente traumatice,
dovezi de comorbiditate, istoria psihiatrica anterioara si scopurile pentru care s-a dorit evaluarea.
Watson (1990) ajunge la concluzia că cele mai valide instrumente psihodiagnostice ale
traumei psihice sunt:
Mississippi Scale for combat-related post-traumatic stress disorder (Keane și al. 1988),
SCID (Spitzer și Williams, 1987), care este cel mai structurat interviu clinic pentru
modulul PTSD al DSM
PTSD Interview (Watson și al. 1991).
Alte scale utile sunt:
Impact of Event Scale (IES, Horowitz și al. 1979) măsoară efectele unui eveniment
traumatic în trăirea subiectivă a celui în cauză și în dimensiunile intruziune și
negare/evitare.
SCL -90- R (Derogatis și al. 1973), conține scale pentru depresie și anxietate și unii
itemi pentru trăiri psihotice, care pot să fie interpretate în relație cu traumatizarea și
ca reacție disociativă la traume.
Harvard Trauma Questionnaire (HTQ), măsoară consecințele traumatizării extreme
ca tortura sau persecuția politică.
Dissociative Experience Scale (DES, Bernstein și Putnam, 1986), măsoară tendința
tipică a personalității spre moduri de trăire dissociative.
Peritraumatic Dissociative Experience Questionnaire (PDEQ), relevă moduri de
experiență disociativă în timpul situației traumatice (disocierea ca stare). Pe langă
informatia retrospective despre trairea situaționala. Chestionarul poate fi folosit si ca
prognostic, ca screening-instrument pentru aspecte partiale ale experientei traumatice.
39
Testul Rorschach este adecvat pentru cuprinderea diferitelor semne ale trairii
traumatice.
Un caz prototip de complexitate minimala a evaluarii TPTS este cel al unui adult fara o
istorie de psihotraumatisme din copilarie, un singur incident traumatic in viata adulta, absenta
dependentei de sebstante. Un astfel de caz necesita doar evaluarea criteriului A de expunere
traumatic si frecventa si intensitatea simptomelor TPTS; de exemplu se poate utilize Life Stresor
Checklist-Revised (Wolfe si Kimerling 1997), PTSD Checklist (PCL; Weathers, Litz, Huska si
Keane 1994) si Clinician PTSD Scale (CAPS; Blake si al. 1995). Interviul CAPS se adreseaza
fiecarui symptom al TPTS in parte (cand a aparut prima data, cat de des a aparut, daca cauzeaza
stress sau tulbura functionarea). Efortul este de a stabili daca simptomele TPTS pot fi atribuite
evenimentului specific. Daca exista potential de comorbiditate rezultat din interviul clinic sau
structurat se recomanda evaluarea scurta a depresiei curente, evitarii fobice, abuzului de
substante prin interviu structurat sau nestructurat. In acest scop pot fi utilizate module specific
din Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID; First, Spitzer, Gibbon si Williams 1997).
Evaluarea clinica devine mai complexa in cazul indivizilor care au trait trauma multiple, mai
ales daca una sau mai multe au aparut in timpul copilariei, si cand exista aspecte evidente de
comorbiditate (depresie, abuz de substante sau alte tulburari de anxietate). Alti factori ce
complica situatia se refera la dificultati datorate furiei, mai ales comportamentul violent, auto-
victimizarea sau vinovatia asociata cu evenimente in care au murit alte personae.
Instrumentele de tip self-report recomandate sunt:
Pentru evaluarea depresiei: Beck Depression Inventory (BDI; Beck, Steer si Garbin
1988);
Pentru evaluarea comportamentului violent: Conflict Tactics Scale (CTS; Straus
1979);
Pentru abuzul de alcool: Achohol Use Disorders Identification Test (AUDIT;
Saunders, Aasland, Babor si dela Fuente, 1993);
Pentru abuzul de substante: Drug Abuse Screening Test (DAST, Skinner 1982)
Pentru simptome generale de anxietate: State-Trait Anxiety Inventory (STAI;
Spielberger, Gorusch si Lushene 1970).
40
In plus fata de interviul structurat pentru TPTS, interviurile structurate pentru depresie, abuz
de substante sau alte tulburari de anxietate (de ex. SCID) pot ajuta la diagnosticarea aspectelor de
comorbiditate. Cand raspunsul la trauma este complex poate fi valoroasa si informatia colaterala
obtinuta de la prieteni sau membrii familiei.
Un alt aspect ce merita luat in considerare este interfata dintre sanatatea fizica si TPTS
precum si felul in care aceasta afecteaza tratamentul clinic. Multe personae care au suferit trauma
au ramas cu rani fizice ca rezultat al evenimentului traumatic insusi. Acesti oameni au si dureri
fizice si tulburari de functionare ca rezultat al limitelor functionale. Exista dovezi stiintifice care
sugereaza ca recuperarea in urma ranilor fizice si recuperarea sanatatii mentale covariaza
semnificativ (Blachard si al 1997). De asemenea, alte cercetari au aratat ca TPTS cronica
serveste ca factor de risc pentru o sanatate precara si pentru rezultatele sanatatii (Buckley si
Kaloupek 2001; Friedman si Schnurr, 1995). TPTS poate influenta sanatatea prin reactivitatea la
stress si prin comorbiditatea cu alte comportamente adverse cum ar fi fumatul. Evaluarea
sanatatii fizice si a limitarii functionale datorate problemelor fizice este adesea importanta pentru
conceptualizarea si planificarea tratamentului.
Clinicienii care evalueaza trauma la pacienti cu serioase boli psihice trebuie sa fie atenti la
diagnostic, la raspunsurile traumatice netratate si la vulnerabilitatea la retraumatizare associate
cu functionarea tulburata sau impulsivitatea (Rosenberg si al. 2001). De mare interes sunt
simptomele dissociative, tulburarile affective, si tulburarile de personalitate atunci cand
individual a trait traume interpersonale prelungite, mal ales cele aparute in copilarie. Datele de
cercetare recente au aratat ca indivizii tratati pentru boli psihice grave (de ex. Schizophrenia) au
istorii traumatice extinse si indeplinesc criteriile de diagnostic pentru TPTS (Mueser si al 1998).
Aceleasi studii au aratat ca de foarte multre ori comorbiditatea cu TPTS este nediagnosticata si
astfel netratata.
Pentru cazurile complexe sunt valoroase si metode de evaluare specific precum interviul non-
directiv, inventare multiscalare, informatii colaterale, evaluarea psihofiziologica. Inceperea
procesului de psihodiagnostic printr-un interviu non-directiv legat de acuzele generale poate
oferi date relevante pentru validitatea simptomelor specific rezultate din interviurile structurate
(Sparr si Pitman 1999). Testarea psihometrica extinsa ce include inventare multiscalare precum
41
MMPI-2 sau Personality Assessment Inventory (PAI, Morey 1991) ofera informatii despre un
spectru larg de paternuri simptomatice dar si posibilitatea de evaluare a validitatii raspunsurilor.
III.3. ASPECTE PRAGMATICE DIN PRACTICA CLINICA CU TSPT
Exista mai multi factori care contribuie la complexitatea psihodiagnosticului TPTS si a
tratamentului: response bias, abuzul de substante, cronicitatea TPTS.
Influente potentiale asupra acuzelor simptomatice
TPTS a devenit o tulburare in urma careia se pot cere daune materiale atat de catre veteranii
de razboi cat si de civilii afectati de trauma. Pe de alta parte TPTS poate fi folosita ca baza de
aparare juridica in cazul unor procese penale. Astfel, aceste persoane pot supraestima
simptomele acuzate.
Exista insa si personae care diminueaza intensitatea simptomelor acuzate, mai ales cei cu
problem de evitare extrema la semnale ale traumei. Victimele traumelor pot avea dificultati de a
comunica emotiile lor intense altora, se pot simti incapabili sa descrie experientele personale
intense sau pot considera ca ar trebui sa ascunda aceste experiente oribile celorlalti.
In aceste cazuri se recomanda: utilizarea surselor multiple de informative, observarea atenta a
comportamentului in timpul interviurilor, utilizarea instrumentelor cu indici de validitate a
raspunsurilor.
Aspecte legate de abuzul de substante
Rata alcoolismului se situeaza intre 30% si 50% la indivizii cu o istorie lunga de TPTS, iar rata
abuzului de substante este de 25%-35% (Kessler si al. 1995). Exista mai multe ipoteze care
incearca sa explice asocierea dintre TPTS si abuzul de substante: auto-medicatia pentru
simptomele de TPTS, riscul marit al consumatorului de substante pentru expunerea la trauma,
vulnerabilitatea crescuta la TPTS in urma expunerii la trauma a consumatorilor de substante
(Steward, Phl, Conrod si Dongier 1998). Desi exista date care arata ca TPTS apare adesea
inaintea consumului de substante, relatia intre cele doua pare mai complexa. De exemplu, exista
dovezi ca relatia este ciclica in unele cazuri de atac sexual sau fizic. Metodele de interviu care
vizeaza analiza psihobiografiei personale sunt foarte utile pentru a clarifica acest patern pentru
fiecare caz in parte.
42
Desi rata comorbiditatii intre TPTS si consumul de substante este mare, adesea aceasta se
neglijeaza. Se pare ca abuzul de substante este tratat in mod special in timp ce simptomele
traumatice nu sunt adresate. Mai multe studii stiintifice sugereaza ca in tratamentul
consumatorilor de substante ar trebui inclus un screening pentru trauma pentru ca astfel
tratamentul va fi mai adecvat, adresandu-se celor doua tulburari concomitant. In caz contrar
consecintele pot fi foarte serioase. De exemplu, s-a constatat ca ambele tulburari se asociaza cu
furie crescanda, ostilitate, perpetuarea violentei interpersonale. In acelasi timp, datele arata ca
simptomele intrusive ale indivizilor cu aceste doua tulburari comorbide sunt rezistente la
tratament. Tulburarile associate cu abuzul de substante sunt predictive pentru victimizarea
repetata prin violent interpersonal inclusiv atacul sexual. In concluzie, literature de specialitate
recomanda ca pacientii cu abuz/dependent de substante sa fie in mod rutinier psihodiagnosticati
pentru TPTS.
Aspecte legate de identificarea TPTS cronica
Aproape o treime din cei care dezvolta TPTS vor avea o evolutie cronica, rezistenta la
tratament (Kessler si al. 1995). Experienta clinica cu populatii de batrani care au fost expusi la
trauma, incluzand supravietuitorii Holocaustului sau veteran de razboi, indica faptul ca pacientii
pot prezenta simptome precum tulburari de somn persistente, amintiri intrusive, evitarea
factorilor stresori, vulnerabilitate crescuta la retraumatizare pot fi prezente si dupa 40-50 de ani
de la trauma originala (Sadovoy 1997).
Pentru ca TPTS este adesea o tulburare cronica, rediagnosticarea in timp este recomandata.
Pacientii batrani, care si-au manageriat bine simptomele in perioada in care se ocupau de
profesie si familie, isi inrautatesc conditia dupa pensionare, odata cu declinul sanatatii fizice, a
pierderii partenerului de viata sau combinatiei dintre acesti factori. Multe din caracteristicile
associate ale TPTS (abuzul de substante, divortul, pierderea jobului, a sistemului de support
social, etc) sunt factori de risc pentru cronicizarea simptomelor TPTS. Psihodiagnosticul clinic
periodic include, de asemenea, examinarea evenimentelor stresante sau traumatizate care pot
reactiva simptomele TPTS.
V. TRAUMA PSIHICĂIV.1. REACȚIA LA TRAUMĂ
43
Orice eveniment traumatizant produce o reacţie care afectează următoarele niveluri ale
psihicului uman:
Nivelul de funcţionare (pe plan fizic, psihic si social)
Viaţa afectivă
Imaginea de sine
Viziunea asupra viitorului
Sentimentul de împlinire
Iată care sunt câteva dintre reacţiile la traumă, în detaliu (parţial cuprinse în DSM IV):
În sfera FIZIOLOGICĂ: amorţirea responsivităţii generale (fizică sau psihică), nivel de
excitare foarte crescut (arousal sporit)– reacţii exagerate si imediate la stimulii obişnuiţi,
insomnie, plâns, lipsa apetitului ce duce la scăderea greutăţii corporale, manifestări
neurovegetative: palpitaţii, tahicardie, hiperhidroză, paloare, scăderea sistemului imunitar (de
unde frecvenţa crescută a diverselor boli) etc.
În sfera EMOŢIILOR (aici sunt cele mai puternice reacţii): stare de şoc, temeri, groază,
diverse anxietăţi, depresie, disperare, neputinţă, neajutorare, melancolie, regret, durere,
singurătate, tristeţe, furie, ură, vinovăţie, dezaprobare, neîmplinire şi gol existenţial;
În sfera COGNIŢIILOR: amintiri, flash-back-uri, ruminaţii, gânduri culpabilizatoare,
catastrofizante, negative, coşmaruri, tendinţa de a uita, de a reprima, de a nega pentru a nu mai
simţi durerea, depersonalizare, derealizare, scindare, ideaţii suicidare. Foarte semnificativ este
faptul că trauma produce o puternică zguduire a sistemului de valori şi de credinţe ale persoanei
despre sine, alţii şi despre lume; ea duce la o zdruncinare durabilă a înţelegerii de sine şi a lumii,
mai mult sau mai puţin cuprinzătoare. Este afectată imaginea şi stima de sine, precum şi
capacitatea de a-şi imagina vreun viitor.
În sfera COMPORTAMENTALĂ: persoana se poate izola sau poate deveni agresivă,
pretenţioasă, cicălitoare, haotică, poate renunţa la unele activităţi, la viaţa socială, poate apela la
abuz de alcool, droguri, tutun sau poate să se suprasolicite profesional sau familial pentru a nu
mai avea timp şi putere să simtă durerea. Chiar şi tentativele suicidare sunt des întâlnite.
Din punctul lui Mardi Horowitz, unul dintre primii cercetători ai traumelor consideră că
reacţia post-expozitorie trece prin mai multe faze; reacţia traumatică este varianta patologică de
44
răspuns la expunerea la evenimentul traumatizant, iar varianta normală este denumită stres
response.
Fazele sunt următoarele (apud Fischer şi Riedesser, 1998, p.89-90):
Faza expozitorie peri-traumatică – răspunsul normal este format din ţipete, teamă
doliu, şi reacţie de mânie. Starea patologică a experienţei este desemnată ca inundare cu impresii
copleşitoare. Persoana afectată este cuprinsă de o reacţie nemijlocită şi se află adesea încă mult
timp după aceea într-o stare de panică, respectiv, epuizare, care ia fiinţă din reacţiile emoţionale
care escaladează.
Faza (respectiv starea) de negare. Cei afectaţi se apără împotriva amintirilor din
situaţia traumatică. Varianta patologică: comportament extrem de evitare, eventual susţinut de
folosirea de droguri şi medicamente pentru a nu fi obligat să trăiască durerea sufletească.
Faza (respectiv starea) de invazie a gândurilor sau imaginilor mnezice. Varianta
patologică: trăiri cu gânduri şi imagini mnezice ale trumei care se impun.
Faza (respectiv starea) de perlaborare. Aici cei afectaţi se confruntă cu evenimentele
traumatice şi cu reacţia lor personală.
Concluzie relativă (completion). Un criteriu este capacitatea de a-şi putea reaminti
situaţia traumatică în cele mai importante părţi ale sale, fără a se gândi compulsiv la acestea.
Variantele patologice ale ultimelor două faze sunt frozen states: stări de încremenire cu
simptome psihosomatice, ca senzaţii corporale false de diferite naturi şi pierderea speranţei de a
putea perlabora şi concluziona experienţa traumatică; mai departe, alterări de caracter ca o
încercare de a nu mai trăi subiectiv cu experienţa traumatică imposibil de stăpânit.
Comportamentele de evitare extinse se transformă cu timpul în trăsături fobice de caracter.
Tulburarea capacităţii de muncă şi de a iubi poate fi văzută ca un semn al alterării caracteriale
provocată de traumă.
IV.2. MODELUL DE DESFASURARE A TRAUMATIZARII PSIHICE
Modelul de desfășurare a traumatizării psihice cuprinde momentele situației traumatice,
reacției (post)expozitorii și procesului traumatic. Analiza situațiilor traumatice trebuie să ia în
considerare, pe lângă factorii situaționali traumatogeni, și conlucrarea lor obiectivă în tema
situațională traumatică centrală, care se formează din angrenarea datelor obiective și atribuirilor
45
subiective de semnificație pe fondul istoriei personale. În jurul acestui punct de interferență
maximală a factorilor situaționali și interpretării personale a situației se formează schema
traumei. Ea este determinată de o discrepanță sistematică intre percepție și acțiune, între sfera
receptorie și cea efectorie și urmează o tendință de reluare și completare a acțiunii întrerupte.
Aceasta poate lua forma pasivă a compulsiunii la repetiție și poate duce apoi la o reproducere
inconștientă a situației traumatice. Dimpotrivă, repetiția activă se află în serviciul tendinței la
completare.
Schema traumatică este expresia pierderii reglării în situația traumatic. Ea stochează
amintirea evenimentului, trăirea fenomenală peritraumatică, ca și o imagine a subiectului într-o
poziție neajutorată, lipsită de apărare față de o situație extreme de amenințătoare. Ea este
desemnată printr-o cădere a funcțiilor obișnuite ale subiectului de asimilare a factorilor potriviți
de mediu și prin apărarea de, respective, adaptarea la situațiile problematice.
Trauma poate fi definită ca o experiență vitală de discrepanță între factori situaționali
amenințători și capacitățile individuale de stăpânire, care decurge cu sentimente de neajutorare
și abandon lipsit de apărare și astfel produce o zdruncinare durabilă a înțelegerii de sine și de
lume. Fenomenele peritraumatice ale unei trăiri de sine, ale unei trăiri spațiale și temporal rezultă
dintr-o tendință a individului de a menține echilibrul cu mediul, respectiv, de a-l perpetua într-o
formă alterată. Neajutorarea ia naștere dintr-o pierdere a competenței care, într-o generalizare a
deziluzionării traumatice a sinelui, poate fi descrisă ca dezamăgire. Se ajunge la zdruncinarea
înțelegerii de sine și de lume pe care a avut-o subiectul până atunci.
Dezastrele cu cause umane și traumele relaționale zdruncină în primul rând principiul
realității communicative, dezastrele naturale și evenimentele de mare violență zdruncină înainte
de toate axiomele, ipotezele de bază ale principiului realității pragmatice.
În experiența peritraumatică a fazei de expunere, fenomenele dissociative sunt înțelese ca
rezultat al încercărilor de reorganizare psihică a persoanei, iar în faza de elaborare a traumei în
faza postexpozitorie, tinde să prelucreze conținuturile experiențeiși forma schemei traumei și să
le integreze în cunoștințele cognitiv-afective, în repertoriul de cunoștinte schematizate ale
personalității.
Un mecanism de elaborare al sistemului psihologic este transformarea între faza de negare și
cea de intruziune. Procesul de elaborare poate să ”încremenească” în aceste faze. O dată este
46
posibil ca starea de trăire traumatică originală să persiste ca stare de panică. Apoi cel afectat
poate fi copleșit mult timp de o excitație incontrolabilă. Aici pot intra și episoade de reacție
psihotice, cu pierderea sentimentului de spațiu și timp. O a doua variantă constă în fizarea fazei
de evitare/negare și așa-zisele frozen states în care se fixează trăiri înghețate cu reacții
psihovegetative și psihosomatice.
O altă variantă de patologie postexpozitorie constă în sindromul bazal de suprasarcină
psihotraumatică cu activare concomitentă a fazei de negare și de intruziune sau de trecere rapidă
dintr-una în alta. Dacă ciclul reacției traumatice poate fi închis, în ciuda unor înțepeniri
temporare, atunci se recâștigă o stare de relativă integritate, care îi permite individului dă-și
continue viața și să devină din victimă, un ”supraviețuitor” al traumei.
Dacă faza postexpozitorie se închide insuficient atunci se ajunge la procesul traumatic.
Acesta se caracterizează printr-o încercare paradoxală de a se adapta la o expriență insuportabilă,
de a trăi cu ea, fără a se confrunta cu adevărat cu ea.
Cea mai importantă strategie de control este schițarea schemei compensatorii. Aceasta se
bazează pe o teorie ”naivă” a traumei și cuprinde o parte etiologică (ipoteze despre modul în care
s-a putut ajunge la traumă, frecvent asociate cu autoreproșuri) și o strategie preventivă. O funcție
esențială a schemei constă în inversarea compensatorie a schemei traumei. Dependența
neajutorată se transformă în siguranță, slabiciunea în putere, etc. Dat fiind faptul că în paralel se
menține schema traumei și experiența traumatică nu poate fi pătrunsă cognitiv, schema
compensatorie capătă un caracter supralicitat, adesea iluzoriu.
Schema traumei și schema compensatorie sunt agenții dinamici centrale ale procesului
traumatic. (vezi figura 7 de la pagina 115, Fischer și Riedesser, 2001).
Faza postexpozitorie trebuie văzută în ansamblu ca o perioadă extrem de vulnerabilă.
Autoritățile și persoanele care ajută victimele traumelor au funcții preventive deosebite. Ele
trebuie sa fie instruite să se plaseze într-o poziție de sensibilitate față de procesul traumatic
natural și față de perioada vulnerabilă postexpozitorie și să adapteze măsurile de ajutor la
desfășurarea naturală a experienței și la procesul de elaborare a celor afectați.
IV.3. TIPURI DE TRAUME PSIHICE
47
Când vorbim de traumă, avem în vedere câţiva autori care considerăm că au contribuit la
clarificarea termenului. Aceştia sunt psihologii nemţi Gottfried Fischer şi Peter Riedesser şi
psihologul australian Francis Macnab.
Iată cum definesc G. Fischer şi P. Riedesser trauma psihică: o experienţă vitală de
discrepanţă între factorii situaţionali ameninţători şi capacităţile individuale de stăpânire,
care este însoţită de sentimente de neajutorare şi abandonare lipsită de apărare şi care
duce astfel la o prăbuşire de durată a înţelegerii de sine şi de lume.
În lucrarea sa apărută în 2000, „Traumas of Life and Their Treatment”, Francis Macnab
afirmă că fiecare persoană traumatizată prezintă de multe ori mai multe tipuri de traume. De
aceea, este important să fie stabilită aşa-numita traumă centrală. Trauma centrală este acea
traumă care afectează cel mai puternic persoana, deci rana psihologică cea mai adâncă şi
mai perturbatoare. O dată ce trauma centrală a fost identificată, toate celelalte traume, deoarece
un eveniment traumatizant atrage după sine mai multe traume, pot fi percepute şi tratate efectiv
ca fiind secundare.
Identificarea traumei centrale este vitală pentru o analiză contextuală şi pentru toate
formele de psihoterapie scurtă integrativă. O dată ce persoana recunoaşte trauma centrală, ea
sesizează elementele esenţiale ale procesului terapeutic, şi vede cum, pe măsură ce terapia asupra
traumei centrale avansează, celelalte traume vor deveni părţi ale lucrului terapeutic.
Iată cele şase traume centrale pe care o persoană le poate experimenta în viaţă, aşa cum au
fost formulate ele de Francis Macnab (2000, p. 27 - 31):
1. Ameninţarea la adresa vieţii persoanei şi a pattern-urilor de trai. Unele evenimente
traumatizante afectează modul de viaţă al persoanei mai puternic decăt altele, deşi toate aduc o
schimbare bruscă a pattern-urilor de viaţă. Războaiele, dezastrele naturale, violenţa, tâlhăriile
sunt în acelaşi timp ameninţări specifice, dar şi difuze la adresa vieţii persoanei. Simptomele, aşa
cum sunt specificate ele în DSM IV, pot fi tratate toate, dar ele sunt secundare faţă de
ameninţarea primară, deoarece efectele în urma acestor evenimente afectează nu doar persoanele
implicate, ci şi relaţii interpersonale, instituţii, organizaţii ale comunităţii, mediul de lucru etc.
Totuşi, trauma centrală este perceperea unei ameninţări la adresa vieţii şi la adresa integrităţii
pattern-urilor de trai.
48
2. Ameninţarea integrităţii şi coerenţei eului. Apare clar în situaţii de invazie sexuală,
viol, abuz. Se referă la întreruperea dezvoltării şi creşterii, la o discrepanţă între „cine sunt” şi
„cine mă aştept să fiu”. De asemenea, apare în tulburarea de stres posttraumatic datorată torturii.
Persoana a supravieţuit, dar a rămas cu lupta pentru recâştigarea unei coerenţe de sine după
umilinţă, încarcerare, tortură, şi cu zdruncinarea firească a mecanismelor de defensă, a
rezistenţelor şi stabilităţii mentale.
3. Pierderea unei relaţii semnificative. Se produce în situaţii de deces, divorţ, separare şi
alienare. Poate apare şi în situaţiile în care un membru al familiei părăseşte casa familială pentru
a se stabili în altă parte. Pentru unii, acesta este un fapt normal de viaţă, dar alţii îl percep ca pe o
rupere majoră a legăturilor emoţionale. Alte relaţii se pot, de asemenea, modifica drastic; apar
depresii, idei suicidare, comportamente hetero- şi auto-agresive. Relaţia se referă atât la
persoane, cât şi la obiecte sau animale înalt semnificative pentru individ.
4. Întreruperea funcţionării normale a persoanei. Se întâlneşte foarte des la
supravieţuitorii accidentelor rutiere, casnice şi de muncă. Unele persoane beneficiază de pe urma
rănilor prin compensaţii băneşti, dar pentru altele durerea şi disabilitatea persistentă tulbură
sănătatea, fericirea şi starea de bine. Cu atât mai clar se remarcă această traumă la persoanele
care au suferit modificări semnificative ale corpului sau desfigurări. Primul scop al acestor
persoane este acela de a recâştiga cel puţin nivelul funcţional de bază, şi în cazul lor acceptanţa şi
integrarea imaginii corporale schimbate vor fi secundare, căci nici anxietatea referitoare la
imaginea corporală nu va fi dominantă.
5. Pierderea viziunii asupra vieţii. Apare des la refugiaţi, care au trecut prin evenimente
traumatizante grave şi pe o perioadă mai lungă de timp. De exemplu, femeile croate şi bosniace
care au suferit violuri multiple de grupuri de soldaţi, care au fost obligate să îşi privească fiicele
în timp ce erau violate şi ele sau au fost martorele uciderii soţilor şi fiilor lor, fără case, bani,
identitate au pierdut orice simţ al unei lumi drepte. Credinţa lor într-un sentiment umanitar de
bază a fost devastată. Când oamenilor li se distruge atât de mult viziunea asupra vieţii, este de
aşteptat să întâlnim la ei simptome, nevoi şi tulburări care reflectă dezastrul intern şi catastrofele
sociale. Ei au nevoie de ajutor terapeutic, dar mulţi dintre ei îl vor evita sau refuza tocmai
datorită incapacităţii de a mai acorda un sens experienţei lor şi de a crede într-o posibilă
perspectivă pozitivă asupra vieţii şi lumii lor.
49
6. Perturbarea expansivităţii sufletului în contextul vieţii. Se întâlneşte la persoanele
traumatizate sever care se simt alienate de propriul sistem de credinţe, de tot ce credeau despre
ele că sunt. Se sint depărtate de asemenea de ceea ce le aparţineau cândva şi privaţi de surse de
suport şi inspiraţie. Aceste persoane pot fi cele care au pierdut un membru al familiei prin suicid,
la cele supuse unor abuzuri fizice, sexuale, emoţionale grave încă din timpul copilăriei timpurii,
la cei care atât de devastaţi încât nici un ajutor nu mai pare relevant sau nu pot găsi o cale de
revenire. Pentru unii specialişti, această traumă ar fi un semn al amintirilor reprimate, mai ales în
cazurile unde se suspectează un eveniment traumatizant în perioada infantilităţii sau a copilăriei.
Principalele manifestări ale acestui tip de traumă sunt pierderea simţului de a fi viu, de a fi
mobil, expansiv, de a fi parte a lumii întregi.
IV.4. REZISTENŢĂ PSIHOLOGICĂ LA TRAUMĂ.
Concepte fundamentale: coping şi rezilienţă
Rezistenţa psihologică o considerăm capacitatea de a face faţă evenimentului traumatizant
fără modificări durabile de structură, adică fără a ajunge sau rămâne mult timp în variantele
patologice de răspuns la traumă. De aceea, avem în vedere atât dispoziţiile personale de tip
fiziologic, psihologic şi social, în cadrul cărora este important de luat în seamă istoria traumatică
a persoanei. Există două tendinţe de a interpreta acest fapt şi anume: prima este aceea că
experienţele traumatice trecute vulnerabilizează omul; a doua se referă la posibilitatea ca
persoana să înveţe din experienţa trecută, astfel încât să fie mai rezistentă la traumele ulterioare.
Există de altfel, în acest sens celebra afirmaţie a lui Nitzsche: „Ceea ce nu mă distruge mă
întăreşte”.
Nu trebuie însă exagerat în această direcţie. Deşi există persoane care revin la starea iniţială
de dinainte de traumă (persoane reziliente), sau se întăresc în urma traumelor (au evoluat), nu
însemnă neapărat că nu au suferit sau că sunt invulnerabile. În Germania s-a creat de altfel, un
mit al copiilor invulnerabili şi ai adulţilor rezilienţi, care a fost deosebit de periculos prin efectele
sale.
De aceea, considerăm important să vorbim în acest context de factori de protecţie la traumă,
factori de corecţie şi factori de risc.
50
Factorii protectivi reprezintă dispoziţii existente în persoană ce sunt aduse în experienţa
traumatică. Egle şi al. (1996, p.19, apud Fischer şi Riedesser, p.131-132) au enumerat următorii
factori de protecţie biografici, după ce au trecut în revistă studiile empirice:
O relaţie bună, durabilă cu cel puţin o persoană de relaţie primară;
Creşterea într-o familie mare cu relaţii compensatorii cu bunicii şi o despovărare
corespunzătoare a mamei;
Un bun mediu social substitutiv după pierderea timpurie a mamei;
Inteligenţa pătrunzătoare;
Temperament robust, activ şi iubitor de contacte;
Comportament sigur de formare a legăturilor;
Favorizare socială, de exemplu, prin grup de prieteni, şcoală sau biserică;
Persoane de relaţie de bază, susţinătoare la vârsta adultă, mai ales partener(a) sau
soţ(ie);
Pătrunderea târzie în viaţă a „legăturilor greu de rupt;
O suprasarcină cu risc redus.
Factorii corectori acţionează la elaborarea informaţiei traumatice, fie în faza de reacţie, fie
în procesul traumatic, cum sunt, de exemplu, relaţiile sociale ale persoanei sau psihoterapia.
Factorii de risc reprezintă evenimentele sau circumstanţele de viaţă care suprasolicită
psihicul persoanei, favorizând individual sau prin interacţiune o tulburarea sau o maladie psihică.
Egle şi al. (1996, apud Fischer şi Riedesser, p.133) enumeră următorii factori de risc (factori
situaţionali traumatici):
Status socioeconomic inferior al familiei de provenienţă;
Ocupare profesională a mamei în primul an de viaţă;
Formare şcolară proastă a părinţilor;
Familii mari şi spaţiu de locuit foarte mic;
Contacte cu instituţii de „control social”;
Criminalitate sau dissocialitate a unui părinte;
Dizarmonie cronică;
Comportament de legătură nesigur după a 12-a/a 18-a lună de viaţă;
Tulburări psihice ale mamei sau tatălui;
51
Mama singură;
Comportament autoritar din partea tatălui;
Pierderea mamei;
Relaţii timpurii fluctuante;
Abuz sexual şi/sau agresiv;
Contacte proaste cu grupul de vârstă;
Diferenţa de vârstă de mai puţin de 18 luni faţă de următorul frate sau soră:
Naştere în afara căsătoriei.
De asemenea, mai multe studii arată că băieţii sunt mai vulnerabili de cât fetele (Ulich,
1988), dar şi că ei evoluează mai puţin în urma traumelor (Park şi al., 1996, Tedeschi şi Calhoun,
1996).
Este foarte important să ne oprim când clarificăm problema rezistenţei psihologice la traumă
şi despre stilurile de coping şi de apărare. Noţiunea de coping este preluată din limba engleză şi
se referă la capacitatea de a face faţă la ceva, un eveniment, o situaţie, un fenomen. În cazul
nostru ne interesează cum fac faţă persoanele la situaţia traumatică şi ce resurse pun ele în joc
pentru a depăşi acea situaţie şi a reveni cel puţin la funcţionarea de dinainte de traumă sau pentru
a integra trauma.
Putem identifica patru tipuri de coping (Fischer şi Riedesser, 1998, p. 135, Băban, 1998,):
1. copingul instrumental sau coping centrat pe problemă – orientat direct asupra
problemelor. Lazarus şi Folkman (1984) îl denumeau comportament de stăpânire care rezolvă
probleme.
2. copingul de exprimare a sentimentelor – centrat asupra exteriorizării şi comunicării
emoţiilor şi sentimentelor profunde. Fischer şi Riedesser consideră că dacă doar exprimarea
sentimentelor şi a reprezentărilor imagistice sunt amestecate în acelaşi timp cu evenimente
traumatice, atunci stilul expresiv de coping este puţin adecvat stăpânirii problemei. Se ajunge la
pierderea speranţei şi la sentimentul de neajutorare, apoi la vulnerabilitate şi în final la anestezie
emoţională, dacă exprimarea afectelor este însoţită cu precădere de mecanismele de apărare ale
negării şi evitării. Alternativ, se poate ajunge la copleşire cu excitaţii, dacă bariera de negaţie se
prăbuşeşte. De asemenea, ei sesizează corect că dacă în comportamentul instrumental în
52
suprasolicitarea sa nevrotică îi lipseşte latura afectivă, celui de exprimare a sentimentelor îi
lipseşte raportul cu faptele şi elaborarea realistă a situaţiei traumatice.
3. copingul cognitiv – analizat de Lazarus şi Folkman (1984) şi care presupune schimbarea
semnificaţiei unei situaţii, indiferent dacă această resemnificare se bazează pe o interpretare
realistă a stimulilor cheie sau pe o fragmentare a realităţii. În varianta pozitivă, sănătoasă,
persoana se străduieşte să înţeleagă mai exact ce s-a întâmplat şi să găsească o explicaţie mai
bună a poziţiei traumatice pentru a dezvolta strategii de rezolvare adecvate şi mai eficiente. Este
oarecum apropiat de conceptul de perlaborare din psihanaliză. Varianta patologică, negativă a
restructurării cognitive este reprezentată, după Lazarus şi Folkman de negare şi fragmentare.
Perceperea situaţiei, evaluarea, explicaţia cauzală şi schema de acţiune pot fi atât de eronate
(deplasate şi generalizate), încât să fie afectată durabil capacitatea de rezolvare a problemelor.
4. copingul rezilient – este un mod flexibil, ideal de a face faţă situaţiilor traumatizante,
deoarece persoana are la dispoziţie un spectru relativ larg de strategii de control. Ea percepe
realist situaţia, iar evaluarea şi strategiile de rezolvare se îndreaptă spre factorii situaţionali
modificabili. Se reinstalează un echilibru relativ între persoană şi mediu, mai ales că reevaluarea
cognitivă este cercetată în situaţii nemodificabile. Kobasa (1979) vorbeşte despre robusteţe,
dispoziţie de personalitate manifestă la nivel emoţional, cognitiv şi comportamental care oferă
persoanei rezistenţă la stres şi traumă. Această dimensiune cuprinde trei elemente: control intern
bun, determinare în virtutea unui scop cu care se identifică şi perceprea situaţiilor adverse ca
fiind provocative şi nu ameninţătoare. Fischer şi Riedesser insistă asupra pericolului formării
unui mit al personalităţii traumarezistente, dar ceea ce vom prezenta mai jos despre rezilienţă,
creştere şi succes posttraumatic va aduce un plus de claritate şi înţelegere că acest mit, cel puţin
teoretic, mai ales pentru cei preocupaţi de acest domeniu, nu este posibil.
Considerăm că este important să ţinem cont şi de mecanismele defensive ce intră în funcţiune
atunci când o persoană trece printr-un eveniment traumatizant atunci când discutăm despre
coping,. Există opinii atât pro cât şi contra introducerii acestor mecanisme de apărare în formele
de coping. Totuşi, nu trebuie ignorate unele legături evidente.
Există rezultate clare care atestă corelaţii mai degrabă pozitive în situaţii specifice între
negare şi sănătate psihică. Mai mult, reprimarea şi negarea pot fi utilizate ca procese conştiente
de coping cu o emoţie negativă. În schimb, negarea se dovedeşte contraproductivă în faza de
53
percepere şi interpretare a simptomeşlor (Contrada, Leventhal şi O’Leary, 1990, apud Băban,
1998). Evitarea s-a dovedit eficientă pe termen scurt, în timp ce confruntarea s-a dovedit o
strategie superioară pe termen lung (Slus şi Fşetcher, 1985, apud Băban, 1998). În concluzie,
afirmă Băban, efectul adaptativ sau nonadaptativ nu poate fi dat de mecanismul defensiv sau de
coping în sine, ci de situaţia dată sau de momentul în care se află persoana. Iată mai jos un tabel
comparativ al mecanismelor defensive cu cele de coping.
Tabelul - Compararea mecanismelor coping cu mecanismele defensive
Mecanisme coping Mecanisme defensive
proces conştient şi subconştient proces inconştient
produse în contact cu realitatea produse la interfaţa dintre eu şi id
permit confruntarea cu realitatea distorsionează realitatea
implică scop şi perspective implică automatisme
orientare spre prezent şi viitor orientare spre trecut
caracter flexibil caracter rigid, ritualizat
permit exprimare afectivă blochează exprimarea afectivă
preced sau succed reacţia de stres sunt procese post-afective
orientare spre controlul stresorilor externi sau
interni
orientare spre blocarea pulsiunilor instictuale
interne
eficienţă situaţională organizare ierarhică: mature vs. imature
Conceptul de „rezilienţă” este preluat din domeniul tehnic, reprezentând capacitatea unui
material de a reveni la forma iniţială după ce a suferit un şoc. În psihologie el se referă la
capacitatea oamenilor de a se reîntoarce la echilibrul pe care îl aveau înainte de situaţia stresantă
sau traumatizantă.
54
Unele studii s-au concentrat asupra copiilor care par să aibă abilitatea de a îşi gestiona viaţa
cu succes în ciuda circumstanţelor familiale dificile, cum ar fi: sărăcie, certuri maritale, părinţi
alcoolici, bolnavi psihici sau cu slabă educaţie. Un studiu longitudinal al lui Werner (1989) a
arătat că majoritatea copiilor care cresc în astfel de medii au suferit dificultăţi de învăţare şi
comportament, dar o treime dintre ei au devenit adulţi bine adaptaţi. Rutter (1989) şi Garmetzi
(1985) au avut în vedere caracteristicile asociate cu rezilienţa şi au subliniat astfel importanţa
abilităţilor cognitive, care permit multe alte abilităţi sociale mai eficiente, care în schimb produc
un larg repertoriu de strategii de coping pentru viitoarele dificultăţi în viaţă. Succesul în coping
poate duce ulterior la un mai puternic sentiment de autoeficienţă (Bandura 1982) şi stimă de sine.
Deşi termenul de rezilienţă a fost aplicat des la copii, el are aplicabilitate şi la adulţi.
Interesantă ni se pare şi distincţia făcută de Harvey (1996) între „revenirea” din traumă şi
„rezilienţă”. Ea afirmă că recuperarea apare atunci când există o schimbare de la un rezultat slab
la unul dorit în oricare domeniu al sinelui afectat de traumă. În contrast, rezilienţa este evidentă
atunci când anumite domenii ale sinelui nu sunt afectate de traumă şi pot fi folosite pentru a face
faţă dificultăţilor induse de traumă în alte domenii. De exemplu, o persoană poate folosi valorile
spirituale rămase intacte pentru a face faţă dificultăţilorpe care le are cu oferirea de încredere în
alte persoane datorită victimizării.
IV.5. CREȘTERA ȘI SUCCESUL POSTTRAUMATIC
Recent însă, s-a produs o nouă orientare în cercetarea traumelor şi răspunsurilor umane la
evenimente înalt stresante. Este vorba de studiul fenomenelor de creştere şi succes posttraumatic
( în engl. „posttraumatic growth” şi „thriving”) şi el presupune depăşirea vechiului tip de
gândire centrat pe vulnerabilitatea în faţa adversităţii, şi deplasarea interesului asupra a ceea ce
individul câştigă în urma întâlnirii situaţiei extrem de stresante, dincolo de impactul negativ al
acesteia asupra stărilor psihice.
Preşedintele Asociaţiei Americane de Psihologie, Martin Seligman, afirma în 1998 că a
existat o procupare prea multă faţă de ce anume îi face pe oamenii să fie bolnavi, decât pe ceea
ce îi face să fie sănătoşi. Totuşi, boala şi disabilităţile noastre se bazează, cel puţin în parte, pe
forţa şi competenţele noastre. Astfel, au apărut primele cercetări, studii şi lucrări dedicate
creşterii şi succesului posttraumatic. Iată cele mai semnificative exemple: în 1998 apare lucrarea
„Posttraumatic Growth: Positive Changes în the Aftermath of Crisis”, autori R. Tedeschi, C.
55
Park şi L. Calhoun, numărul 2, vol. 54 din 1998 al „Revistei de Problematici Sociale” („Journal
of Social Issues”), editat de Societatea pentru Sudiul Psihologic al Problematicilor Sociale, este
în întregime dedicat fenomenului de succes (sau evoluţie) poattraumatic.
Dar să trecem la analiza succintă a acestui fenomen şi la implicaţiile sale teoretice şi mai ales
practice referitoare în special la îmbunătăţirea calităţii şi eficienţei intervenţiilor psihoterapeutice
cu persoanele traumatizate.
Succesul (sau evoluţia) posttraumatic(ă) este definit ca mobilizarea eficientă a
resurselor individuale şi sociale ca răspuns la risc sau ameninţare, mobilizare ce duce la
rezultate mentale sau fizice pozitive, şi/sau rezultate sociale pozitive. Se sugerează astfel de
către iniţiatorii acestui curent de gândire şi acţiune că succesul posttraumatic reprezintă mai mult
decât întoarcerea la starea de echilibru, homeostazie (O’Leary & Ickovics, 1995). Întoarcerea la
starea de echilibru este cunoscută în literatura de specialitate sub denumirea de rezilienţă (în
engl. „resilience”). C. Park şi J. Ickovics adaugă faptul că nu doar indivizii singulari pot da
dovadă de evoluţie posttraumatică, ci şi cuplurile sau familiile. Deseori în cabinetele de
psihoterapie auzim clienţii vorbind despre cum au fost provocaţi, sau obligaţi în noile situaţii
posttraumatice să înveţe ceva, să îşi îmbunătăţească anumite aspecte ale personalităţii sau
relaţiilor lor, fără ca acest lucru să însemne neapărat o suferinţă mai mică. Aceste lucru îl
considerăm extrem de semnificativ pentru procesul de creştere posttraumatică: chiar dacă
individul dă dovadă că se dezvoltă în anumite laturi ale fiinţei sale ca urmare a unui eveniment
advers, asta nu presupune dispariţia simptomelor, a durerii, suferinţei, sau dificultăţilor în alte
laturi ale eului său. Efectele pozitive şi cele negative ale evenimentelor înalt stresante pot
coexista.
Trebuie însă menţionat la ce fel de efecte pozitive sau câştiguri ne referim atunci când
afirmăm că există un proces de evoluţie psihologică după un eveniment traumatizant. C. Carver
(1998) sistematizează tipurile de câştiguri astfel:
Abilităţi şi cunoştinţe – uneori oamenii ies din evenimentele adverse cu abilităţi noi.
Pentru a face faţă situaţiei, ei sunt forţaţi să înveţe ceea ce n-ar fi trebuit să înveţe anterior
evenimentului. Abilităţile se pot referi la gestionarea lumii externe (de ex., a te descurca cu
birocraţia personalului medical obtuz) sau la managementul mai bun al lumii interne (de ex.,
56
controlul emoţional). Cunoştinţele noi pot fi despre natura problemei sau despre resursele
disponibile proprii.
Oricare ar fi abilităţile şi cunoştinţele, ele pot fi aplicate problemelor viitoare (Aldwin, Sutton &
Lachman, 1996). Când oamenii dispun de o nouă abilitate, ei sunt mai pregătiţi să facă faţă unei
lumi impredictibile. Ei devin mai flexibili în confruntarea necunoscutului, iar astfel de
flexibilităţi pot chiar să se construiască una pe alta.
Încrederea – o dată cu abilitatea de a face ceva ce n-ai mai făcut până acum, apare şi
simţul psihologică de stăpânire (Aldwin, 1994, Moos & Schafer, 1986). O dată cu trecerea
printr-o experienţă dureroasă sau dificilă vine şi un anume simţ al încrederii în viitor (ex., „am
supravieţuit acum, deci pot să înfrunt şi alte situaţii dificile”). Având această încredere, o nouă
experienţă poate fi abordată mai uşor.
Poate fi dificil să distingem impactul încrederii de impactul dezvoltării abilităţilor. Uneori,
noile abilităţi oferă o bază pentru încredere. Uneori, încrederea nu depinde de obţinerea unor noi
abilităţi, dar apare mai ales din supravieţuirea în urma unor situaţii adverse. Dar indiferent de
sursa ei, este evident că încrederea este o variabilă foarte importantă pentru menţinerea persoanei
angajată în efortul de a înfrunta situaţia. Rămânerea angajaut în acest efort este prin ea însăşi un
factor determinant al eventualului succes.
Întărirea relaţiilor personale – anumite experienţe foarte stresante au şi consecinţe
sociale. Dacă persoana care a trecut printr-o astfel de experienţă consideră că ajutorul celorlalţi îi
este la îndemână, este disponibil, cu alte cuvinte, ceilalţi semnificativi sunt de încredere şi se
poate baza pe ei – rezultatul poate fi o schimbare pozitivă în sensul relaţiilor implicate. Se poate
întări sentimentul de securitate al persoanei în aceste relaţii, sau chiar în relaţii în general.
Tedeschi şi Calhoun (1996, 1998) vorbesc despre creştere referindu-se la modificarea unor
scheme de gândire şi acţiune, a poveştilor spuse de persoană şi o creşterea a ceea ce numim
înţelepciune. Cu alte cuvinte, creşterea posttraumatică se produce în mai multe domenii ale vieţii
individului, deci este mai degrabă considerată ca fiind multidimensională. Tedeschi şi Calhoun
au elaborat chiar şi un instrument de măsurare a schimbărilor pozitive datorate adversităţilor
numit Inventarul de Creştere Posttraumatică (PTGI – Posttraumatic Growth Inventory). El este
bazat pe surprinderea acestor câştiguri în cinci domenii (obţinute prin analiza componentelor
principale cu rotaţie ortogonală) ale vieţii persoanei: Noi Posibilităţi (ex. găsirea unor noi căi în
57
viaţă), Relaţionarea cu Ceilalţi (ex. sentimentul unei apropieri de alţi oameni), Forţa Personală
(ex. persoana descoperă că este mai puternică decât credea anterior evenimentului), Aprecierea
Vieţii (ex. valorizarea vieţii în ansamblu), Schimbare Spirituală (ex. o înţelegere mai bună a
aspectelor spirituale).
Park şi colab. au elaborat şi ei un instrument de evaluare denumit Scala de Creştere indusă de
Stres (SRGS - Stress-Related Growth Scale) menit să surprindă schimbările pozitive din relaţiile
sociale, resursele personale, inclusiv filosofia de viaţă şi abilităţile de coping.
Sigur nu orice persoană va obţine în urma evenimentelor înalt stresante beneficii sau
câştiguri. Unele persoane vor sucomba, fiind profund afectate în sens negativ de cele întâmplate;
altele, după o perioadă de declin, vor reveni la linia de echilibru, sau la starea anterioară
evenimentului. Doar o mică parte va reuşi să prospere, să aibă o viaţă stabilă, îmbogăţită.
Întrebarea care apare firesc este: ce diferenţiază indizivii care sucombă de cei care reuşesc să
obţină succes în urma adversităţilor? Care sunt caracteristicile de personalitate ale celor care
reuşesc să prospere în urma traumelor? Iată câteva date ale cercetărilor diverşilor autori
sintetizate mai jos:
Cele mai consistente corelaţii s-au găsit cu nivele înalte de optimism şi speranţă.
Persoanele care manifestă dispoziţia de a aştepta rezultate pozitive şi cei care cred că dispun de
abilităţi pentru a-şi atinge scopurile au cele mai mari şanse de a experimenta creştere în urma
unui stres puternic. Acete legături s-au descoperit atât în studiul consecinţelordiferiţilor stresori
de viaţă, cât şi în studiile ce vizau stresori specifici, precum transplantul de măduvă osoasă,
doliul, durerile fibromialgice cronice.
Corelaţii puternice s-au găsit între creşterea indusă de stres şi religiozitate, spiritualitate,
participarea religioasă.
Persoanele extraverte tind să menţioneze că au beneficiat de pe urma evenimentelor
adverse, spre deosebire de cele introverte.
Femeile raportează mai des decât bărbaţii câştiguri posttraumatice.
Alte diferenţe individuale apărute sporadic sau doar presupuse se referă la aspecte ca
auto-control, deznădejde, soliditate, auto-eficienţă, ataşamentele adulte sigure, abilităţile de
coping (de a face faţă) centrat pe emoţii sau pe probleme, cogniţiile persoanei dintre care se
remarcă percepţia situaţiei traumatice ca provocare versus ameninţare. Toate aceste se leagă de
58
eforturile continue ale persoanei de a rezista sau creşte (sau de opusul lor, renunţarea, care duce
direct cel puţin la absenţa beneficiilor posttraumatice, dacă nu chiar la eşec).
Bibliografie obligatorie:
Fischer, G., Riedesser, P., Tratat de psihotraumatologie, Ed. Trei, Bucureşti, 2001
- 3.1. Abordarea obiectiva a traumei (119-125)
- 3.2. Abordarea subiectiva a traumei (130-139)
- 6. Holocaustul
- 7. Tortură și exil
- 8. Violul
- 9. Criminalitatea violentă
BIBLIOGRAFIE:
1. Băban, Adriana, Stres şi personalitate, Cluj-Napoca, 1998
2. Fischer, G., Riedesser, P., Tratat de psihotraumatologie, Ed. Trei, Bucureşti, 2001
3. Macnab, F., Traumas of Life and Their Treatment, Spectrum Publication,
Melbourne, 2000.
4. Journal of Social Issues („Revista de Problematici Sociale”), nr. 2, vol. 54, 1998,
editat de Societatea pentru Studiul Psihologic al Problematicilor Sociale
5. Tedeschi, R., Park, Crystal, Calhoun, L., Posttraumatic Growth: Positve Changes
in the Aftermath of Crisis, Lawrence Erlbaum Associates, Publishers, New Jersey,
1998
59