Przedoperacyjna diagnostyka obrazowa operacyjnych guzów nerek

- pomoc diagnostyczna czy strata czasu?

Edyta SzurowskaII Zakład Radiologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

Guzy nerek

Wraz z postępem metod obrazowych wzrasta liczba wykrywanych przypadkowo guzów nerek – ponad połowa nerek – ponad połowa RCC wykrywanych jest w trakcie badań obrazowych RCC wykrywanych jest w trakcie badań obrazowych przeprowadzanych z innej przyczynyprzeprowadzanych z innej przyczyny

Klasyczna triada – ból, krwiomocz, guz – 5-10% chorych Większość z przypadkowo wykrytych guzów nerek jest

mniejsza od 3 cm

Zmiany ogniskowe w nerkach (łącznie z torbielami) spotyka się u 50% osób powyżej 50 r.ż

Ultrasonografia

Tomografia Komputerowa (TK)

Rezonans Magnetyczny (MR)

Pozytonowa Tomografia Emisyjna (PET)

Urografia

Angiografia

Scyntygrafia

Metody Obrazowe

Wykrycie guza (potwierdzenie rozpoznania) Ocena jego charakteru różnicowanie zmian łagodnych i złośliwych Ocena stopnia zaawansowania (TNM) i planowanie leczenia Ocena czynności wydzielniczej drugiej nerki (głównie TK w fazie wydzielniczej, urografia) Badania przesiewowe w grupie ryzyka u chorych obciążonych genetycznie (głównie MRI co 6 -12 miesięcy)

Monitorowanie skuteczności leczenia (TK, MRI)

Cele obrazowania

Wykrywanie zmian ogniskowych• Badanie pierwszego rzutu – USG

• Zaleta – różnicowanie zmian litych i torbielowatych• Wada – nie różnicuje różnych rodzajów guzów litych

hyperechogenne ogniska w USG – to typowy obraz angiomyolipoma (AML) i ok. 30% RCC < 3cm

• Wszystkie guzy lite nerek i skomplikowane zmiany torbielowate do TK lub MRI różnicowanie z RCC

•

80% guzów litych to nowotwory złośliwe 85% zmian stanowi RCC

Różnicowanie zmian ogniskowych• Torbielowate (klasyfikacja Bosniaka)

• Torbielowato-lite (IV st. wg Bosniaka – RCC torbielowaty -7%)

• Lite (najczęstszy lity guz – RCC, RCC vs AML, onkocytoma)

RCC

Guzy nerek - USG

USG – różnicowanie prostych torbieli - wykrycie frakcji litej

Proste torbiele• Dobrze ograniczone

• Cień akustyczny• Bez wewnętrznych ech

• Bez przegród

Proste torbiele• Dobrze ograniczone

• Cień akustyczny• Bez wewnętrznych ech

• Bez przegród

WYNIK USG – główna „przyczyna” badań TK WYNIK USG – główna „przyczyna” badań TK

Guzy torbielowate

• Klasyfikacja Bosniaka

Klasyfikacja Bosniaka porządkuje proces diagnostyczny

Faza przed podaniem kontrastu gęstość wyjściowa, zwapnienia, tłuszcz Faza korowo-rdzeniowa (25-60s) 3D-angio, unaczynienie TU, przerzuty Faza nefrograficzna (60-180s.) wykrywanie, zajęcie żył

Faza wydzielnicza (>180s.) wypłukiwanie CM/czynność nerki

Zazwyczaj - 3 fazy: 1 + 2 + korowo-rdzeniowa LUB opóźniona

Konieczne: 1. Faza przed podaniem kontrastu + 2. Faza nefrograficzna

Badanie TK - fazy

Torbiele I • łagodne, proste torbiele

• brak wzmocnienia po CM• gęstości płynowe• cienkościenne• brak przegród i zwapnień• brak elementów litych

Nie wymagają dalszej diagnostykiOdsetek przypadków złośliwych – 0%

Israel, Bosniak et al. (Radiology 2004, AJR 2003)

Torbiele II• łagodne

• cienkościenne (1mm)• kilka cienkich przegród• możliwe b. dyskretne wzmocnienie po CM • możliwe drobne zwapnienia w przegrodach lub

ścianie

• jednorodne torbiele o większej gęstości, o śr. < 3cm, dobrze odgraniczone, bez wzmocnienia po CM

Nie wymagają dalszej diagnostykiOdsetek przypadków złośliwych – 0%

Israel, Bosniak et al. (Radiology 2004, AJR 2003)

Torbiele II F• F- follow-up

• liczne cienkie przegrody z niewielkim wzmocnieniem po CM

• możliwe zwapnienia (zgrubienia, guzki)• brak wzmocnienia kontrastowego innych elementów

torbieli poza cienkościennymi przegrodami• zmiany dobrze odgraniczone

• torbiele o dużej gęstości, o śr. > 3cm, dobrze odgraniczone, bez wzmocnienia po CM

Do dalszej obserwacjiPrzypadki złośliwe – 5%

1. Nie ma optymalnego algorytmu kontroli

→ 6 → 12 → 24 → … (1x/rok przez 5 lat?)

2. Przegrody - bardziej wydatne w MR vs. TK (MR może „zawyżyć” typ torbieli; np. IIF → III )

Silverman et al. Radiology 2008

Torbiele II F RCCŁAGODNA TORBIEL

Israel & Bosniak. AJR 2003; 181:627

Torbiele III• Nieokreślone zmiany torbielowate

• pogrubiała nieregularna ściana• liczne przegrody wzmacniające się po CM• grube lub nieregularne zwapnienia

• Hyperednsyjne zmiany torbielowate o dużej gęstości (ale nie torbiele II i IIF)

Do leczenia operacyjnego – 36% przypadków złosliwych

U pacjentów b. obciążonych – obserwacja co 6 miesięcy

Israel, Bosniak et al. (Radiology 2004, AJR 2003)

Konieczne leczenie operacyjneZ wyjątkiem :

Torbieli krwotocznejRopnia

Zmian po ablacji

Torbiele IV

• Zmiany torbielowate z elementami tkankowymi • torbiele III st . + masy tkankowe• pogrubiała nieregularna ściana• często liczne przegrody

wzmacniające się po CM • wzmocnienie po CM elementów

tkankowych (guzki, nieregularne masy)

Frakcja lita do leczenia operacyjnego

Pickhardt 2001

Pamietaj: 7% RCC – postać torbielowata – IIF, III, IV wg Bosniaka

Guzy lite

80% guzów litych to nowotwory złośliwe - 85% z nich odpowiada RCC

• Tradycyjny (jasnokomórkowy) RCC 70-80%• Brodawkowaty RCC 10-15%• Chromofobny RCC 4-6%• Rak cewek zbiorczych 1%

• Rak rdzeniasty nerki <1%

Van Poppel. Eur Urol 2007

Tradycyjny (jasnokomórkowy) RCC 70-80%

Brodawkowaty RCC 10-15%

Chromofobny RCC 4-6%

Rak cewek zbiorczych 1%

Rak rdzeniasty nerki <1%

Klasyfikacja RCC

Rak jasnokomórkowy• Guz bogato unaczyniony

• Wykrywanie: faza tętnicza > żylna, chociaż małe zmiany czasem trudno odróżnić od warstwy korowej

• Intensywne wzmocnienie w FT (>20 j.H.)• Wypłukiwanie CM w FŻ lub FR• Zwapnienia – 11%• Typowy obraz – bez

elementów tłuszczowych

Rak jasnokomórkowy

Rak jasnokomórkowy - MRI

T2 T1 T1 + CM

Brodawkowaty RCC

(10-15%) Słabe wzmocnienie

kontrastowe (75%) CE: jednorodne lub

obwodowe MR: hipointensywny w T2W

(często)

Chromofobny RCC

(4-5%) Umiarkowane wzmocnienie kontrastowe

Rak cewek zbiorczych (~1%) Najgorsze rokowanie z RCC Wzrost naciekający (szybki!) Częste przerzuty (w czasie

rozp.) Układ K-M - często

poszerzony

Rak rdzeniasty nerki (<1%)

Rzadki wariant Ca cewek zbiorczych

Genetyczna predyspozycja do anemii sierpowatej (<40 yr.ż.)

Centralny / naciekający

TCC

Chłoniak

Przerzuty

Odmienne leczenie!

Guzy łagodne Guzy złośliwe

Gruczolak ?

Angiomyolipoma

(naczyniakomięśniakotłuszczak)

Onkocytoma

Guz zapalny

RCC - różnicowanie

Kontrowersje: czy jest to guz ŁAGODNY czy może przekształcić się w

RCC? Nawet małe guzy (<1 cm) mogą dawać przerzuty Brak miarodajnych patomorfologicznych lub obrazowych

kryteriów odróżniających gruczolaka od RCC „wczesne stadium raka” ?

Gruczolak

Gruczolaki nie posiadają charakterystycznych cech radiologicznych umożliwiających ich różnicowanie z innymi guzami nerek

Angiomiolipoma

• Zawiera trzy rodzaje tkanek w różnej proporcji: adipocyty komórki mięśni gładkokomórkowych naczynia (o pogrubiałej ścianie, tętniaki)

• 20% AML związanych jest ze stwardnieniem guzowatym u 50% chorych z TS stwierdza się AML zazwyczaj zmiany mnogie i obustronne

• 80% AML nie ma związku z innymi chorobami i występuje przypadkowo

• Szczyt zachorowania 30 – 50 r. ż., K >>>> M

•

Rakowski SB et al, Kidney Int 2006; 70:177

Pojedynczy AML (80%)

Kobiety (wiek: 40 - 70)

AML związany ze Stwardnieniem Guzowatym

(20%)Mężczyźni/Kobiety (młodsi) Mnogie, obustronne, większeCzęściej objawowe

Obecność tłuszczu: TK od -20 do -100 HU / MR Nieprawidłowe naczynia (o pogrubiałych ścianach,

nieregularnych, krętych) → tętniakowate Krwawienie (> 4 cm) AML > 4 cm → częściowa nefrektomia

USG: zm. hiperechogeniczna

Angiomiolipoma - diagnostyka

• TK gęstości tłuszczowe poszerzone naczynia niewielkie wzmocnienie tętniaki

Angiomiolipoma - diagnostyka

• MRI struktury tłuszczowe (T1, in/out of phase) niewielkie wzmocnienie saturacja tłuszczu

T1 in-ph T1 opp-ph

Atypowa AML vs RCC• Ok. 5% AML - minimalna zawartość tk. tłuszczowej tzw.

minimal fat angiomyolipoma

• Brak struktur tłuszczowych bez CM• Ogniska hiperdensyjne (50% atypowych AML i 15% RCC)• Martwica w obrębie elementów tłuszczowych

Różnicowanie :

zwapnienia częstsze w RCC i onkocytoma

Atypowa AML vs RCC

• MRI out/in phase1. Chemical shift imaging

Renal cell carcinomas

AML

Atypową AML – łatwiej rozpoznać w MRI

Onkocytoma

• 3 – 7 % litych guzów nerki

• Szczyt występowania - 7 dekada, M > K

• Zwykle pojedynczy, dobrze odgraniczony, nieotorbiony, dość jednorodny guz kory nerek

• Obustronne guzy występują w dziedzicznym zespole Hogg-Dubé i onkocytozie nerek (współistnienie z RCC)

Onkocytoma vs RCC

Łagodny (3 - 7% guzów nerek) Zazwyczaj pojedynczy, bezobjawowy Dobrze odgraniczony, korowy guz (torebka rzekoma) Blizna centralna (30-50%) - nie wzmacnia się (większe

guzy) Jednorodne wzmocnienie (poza blizną centralną)

Małe onkocytoma – brak blizny RCC – może mieć bliznę

Bad.obrazowe nie pozwalają na odróżnienie onkocytomy od RCC

Dyer et al. RadioGraphics 2006

Oncocytoma

Oncocytoma

RCC

resekcjaresekcja

Guz zapalny/rzekomy vs RCC Objawy kliniczne: gorączka Badania laboratoryjne: ↑ leukocytoza

Ropień Pyelonephritis Xantogranulomatosa

• Guzy rzekome – odmiany anatomiczne imitujące guzy nerek

• Przerost kolumny nerkowej (Bertina)• „Garb” nerki • Lipomatoza nerki

TCC

Chłoniak

Przerzuty

Odmienne leczenie!

Guzy łagodne Guzy złośliwe

Gruczolak ?Gruczolak ?

Angiomyolipoma Angiomyolipoma

(naczyniakomięśniakotłuszczak)(naczyniakomięśniakotłuszczak)

Onkocytoma Onkocytoma

Guz zapalnyGuz zapalny

RCC - różnicowanie

TCC vs RCC Nerki - 8%, (pęcherz moczowy - 90%) Wieloogniskowy / obustronny 2-10% Ocena obu nerek, moczowodów, pęcherza

- Urografia TK! TK: masa wypełniająca kielichy lub

miedniczkę nerkową → łatwo przeoczyć Naciekająca → nie deformuje kształtu

nerki Złe rokowanie: 5-letnie przeżycie ~ 5% Leczenie → nefroureterektomia (nie

nefrektomia → RCC)

Najłatwiej rozpoznać TCC w fazie urograficznej

Chłoniak vs RCC • Nacieki NHL w nerkach u 5%

chorych z chłoniakiem (w autopsji 30%)

Zazwyczaj nie-ziarniczy Nerki – częsta lokalizacja poza-

węzłowa Limfadenopatia TK – ubogo unaczyniony, w fazie BK

często hipodensyjny, często obustronny

Postać okołonerkowa

A.Bisdorff, EuroRad 2001

Przerzuty nowotworowe do nerek vs RCC Zazwyczaj w przebiegu nstp.

nowotworówraka płucaraka piersiraka jelita grubegoczerniakaraka drugiej nerki

Rozsiew drogą krwionośną Wzmocnienie meta zbliżone

do ogniska pierwotnego

U chorych z nowotworem PRZERZUTY vs. RCC = 4:1Nerka – 5 miejsce co do częstości występowania meta

Mnogie guzy nerek vs RCC

Około 5% przypadków RCC TCC (wieloogniskowy/obustronny) – 2-10% AML (wieloogniskowy/obustronny) – ok. 20%

Różnicowanie jak zmian pojedynczych

Ocena stopnia zaawansowania Badaniem najczęściej wykorzystywanym do oceny stopnia

zaawansowania (TNM) RCC i planowania zabiegu operacyjnego jest TK

MR ma porównywalną skuteczność Przedoperacyjnie należy ocenić czynność drugiej nerki w

fazie nefrograficznej i wydzielniczej badania TK i MRI. Przy prawidłowym kontrastowaniu miąższu nerki oraz

wydzielaniu zakontraktowanego moczu dodatkowa urografia klasyczna nie jest zalecana.

Ocena zaawansowania RCC → rokowanie

TNM zaawansowanie 5-letnie przeżycia

T1-T2 (N0 M0) TU – w obrębie torebki nerkowej 70-90

T1a (N0 M0) TU ≤ 4 cm 90-100

T1b (N0 M0) TU > 4 cm 80-90

T2 (N0 M0) TU ≥ 7 cm 70-80

T3a (N0 M0) Tk.tłuszczowa okołonerkowa 60-80

T3a (N0 M0) Zajęcie nadnercza 0 – 30

T3b-T3c (N0 M0) Żyła nerkowa, ŻGD vs przepona 40-65

T4 (N0 M0) Poza powięzią Geroty 0 - 20

N1-N2 Zajęcie węzłów chłonnych 0 - 20

M1 Przerzuty odległe 0 - 20Oparto na: American Joint Committee on Cancer (2002)

Trafność TK w ocenie zaawansowania RCC: 80-90%

Ocena zaawansowania RCC/ leczenieTNM Zaawansowanie

T1 TU – w obrebie torebki nerki – MAŁY < 7 cm T1a TU ≤ 4 cm

T1b TU > 4 cm

T2 - DUŻY ≥ 7 cm

T3 TU – Tk. Tłuszczowa okołonerkowa (w obrębie powięzi Geroty)

T3a Tk. Tłuszczowa okołonerkowa (nadnercza)

T3b Żyła nerkowa / ŻGD (poniżej przepony)

T3c ŻGD (powyżej przepony)

T4 TU – poza powięzią Geroty

N0 Bez przerzutów do W.CHŁN1 Przerzut do pojedynczego W.CHŁ

N2 Przerzut do > 1 okolicznego W.CHŁ

M0 Bez przerzutów odległychM1 Przerzuty odległe

Częściowa nefrektomia (otwarta

/laparoskopowa)Radykalna nefrektomia:

- bez adrenalektomii (rekomendowana)- „klasyczna” z adrenalektomią (naciek nadnercza)

IVC = Cięcie w linii środkowejDostęp - KLP / krążenie pozaustrojowe

Rozszerzona limfadenektomia

(tylko powiększone węzły chł. )

Wycięcie pojedynczego przerzutu do płuc → zwiększa przeżycie

Radioterapia

(kości, mózg)

Ocena zaawansowania RCC – T2 vs T3a – tk tłuszczowa Zgrubienia w tk.tłuszczowej

okołonerkowej/nieostre/zamazane granice• Czułość (90%) / ↓ swoistość (w 50% T1-T2 TU)• FP: - obrzek okołonerkowy / zwłóknienie (przebyte

zapalenie• - martwica tk.tłuszczowej Odcinkowe pogrubienie powięzi okołonerkowej (w

łączności z guzem) Wzmacniający się ≥ 1 cm guz w przestrzeni okołonerkowej

- swoistość (98%) / ↓ czułość (46%)

Nie ma wpływu na metodę leczenia

Przerzuty do nadnerczy - 4.3% (zazwyczaj → naciek bezpośredni)

Często → guzy górnego bieguna lewej nerki

Powiększenie / przemieszczenie nadnerczy → zajęcie przez guz (24%) → „klasyczna” radykalna nefrektomia (z adrenalektomią) Prawidłowe nadnercze ~100% NPV

2008 The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center

T3a

TNM: T2 vs T3 - nadnercze

TNM: T3b, T3c - żyły TK: czułość 85%, swoistość 98%,

trafność 96% Żyła nerkowa – zajęta przez neo w

20-30% ŻGD - 4-10% – częściej po prawej Czop nowotworowy (balotujący)

→ nie wpływa na prognozę Naciek ściany naczynia

→ gorsze rokowanie

Fishman et al. RadioGraphics 2006

TNM: T3 vs T4 Guz poza powięzią Geroty Wątroba / przepona / m.lędźwiowy / trzustka / jelito Chrurgia – nie jest wykluczona → trudniejsza + ↓

rokowanie Zatarcie tkanki tłuszczowej / nieostre granice (RCC /

narządy) → ocena nie jest w pełni miarodajna (~15% FP) MRI > TK

2008 The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center

TNM – cecha N

Norma w. chł. - do 1 cm w osi krótkiej Wysoki odsetek rozpoznań F-P: 43-58% (węzły

odczynowe):• - rozległa martwica w guzie• - zajęcie ŻGD F-N: 4-10% (mikroskopijne przerzuty) Węzły > 2 cm → prawie zawsze przerzuty

RAK NERKOWOKOMÓRKOWY - PRZERZUTY• Przerzuty z raka nerkowokomórkowego są

zwykle bardzo bogato unaczynione i silnie wzmacniają się po CM

• Przerzuty odległe z RCC występują najczęściej:– płucach i śródpiersiu – kościach – wątrobie – rzadszym miejscem przerzutów są: druga

nerka, nadnercze, trzustka, ściana jamy brzusznej

Inne rzadkie nabłonkowe nowotwory złośliwe

• Rak mięsakowaty <5% RCC

• agresywny wzrost• złe rokowanie

Noon 2010

Usefulness of Diffusion-Weighted Imaging in the Evaluation of Renal MassesKumaresan Sandrasegaran1, Chandru P. Sundaram2, Raja Ramaswamy1, Fatih M. Akisik1, Magnus P. Rydberg1, Chen Lin1 and Alex M. Aisen1 AJR 2010; 194:438-445

The role of the ADC value in the characterisation of renal carcinoma by diffusion-weighted MRIB PAUDYAL, MD, MPH, PHD 1 P PAUDYAL, MS 1 Y TSUSHIMA, MD, PHD 1 N ORIUCHI, MD, PHD 1 M AMANUMA, MD,

PHD 1 M MIYAZAKI, MD 1 A TAKETOMI-TAKAHASHI, MD 1 Y NAKAZATO, MD, PHD 2 and K ENDO, MD, PHD; British Journal of Radiology (2010) 83, 336-343

MRI DWI

Usefulness of Diffusion-Weighted Imaging in the Evaluation of Renal MassesKumaresan Sandrasegaran1, Chandru P. Sundaram2, Raja Ramaswamy1, Fatih M. Akisik1, Magnus P. Rydberg1, Chen Lin1 and Alex M. Aisen1 AJR 2010; 194:438-445

The role of the ADC value in the characterisation of renal carcinoma by diffusion-weighted MRIB PAUDYAL, MD, MPH, PHD 1 P PAUDYAL, MS 1 Y TSUSHIMA, MD, PHD 1 N ORIUCHI, MD, PHD 1 M AMANUMA, MD,

PHD 1 M MIYAZAKI, MD 1 A TAKETOMI-TAKAHASHI, MD 1 Y NAKAZATO, MD, PHD 2 and K ENDO, MD, PHD; British Journal of Radiology (2010) 83, 336-343

MRI DWI

RCC - PodsumowanieWykrywanie

Ocena charakteru małych guzów

Ocena zaawansowania RCC (TNM)

TK→I-planowa w wykrywaniu, różnicowaniu i ocenie zaawansowania RCC

↑ Rozdzielczość przestrzenna MDCT → czułość w wykrywaniu RCC ~100%

→ Zwiększona liczba wykrytych przypadkowo małych guzów nerek

Słabo unaczyniony RCC (brodawkowaty) Torbiele powikłane (IIF, III)

Onkocytoma AML ubogo-lipidowy

Chłoniak (1 ognisko) / Guzy zapalne

→ Ogólna trafność diagnostyczna 80-90% Czop nowotworowy w układzie żylnym

L0 vs. L1-2

→ nie wszystkie można scharakteryzować

Czy przedoperacyjna diagnostyka obrazowa guzów nerek to strata czasu?

Czas to dobry nauczyciel. Szkoda tylko, że uśmierca swoich uczniów.

Różnicowanie z RCC• Atypowy angiomiolipoma (ok. 5%

-minimalna zawartość tk. tłuszczowej tzw. minimal fat angiomyolipoma)

• Onkocytoma• Gruczolak brodawkowaty (wielkość

do 5 mm)• Gruczolak metanefryczny • Xantogranulomatozowe zapalenie

nerek i inne zm. zapalne