PRYWATNE UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE W POLSCE …journal-healthmanagement.com/pliki/zasobydokumentu-pliki/66/PZ... · Prywatne ubezpieczenia zdrowotne w Polsce – stan obecny, otoczenie

71Polityka Zdrowotna

Prywatne ubezpieczenia zdrowotne w Polsce – stan obecny, otoczenie prawne, scenariusze rozwoju

PRYWATNE UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE W POLSCE –STAN OBECNY, OTOCZENIE PRAWNE, SCENARIUSZE ROZWOJU

Private health insurance in Poland – current status, legal environment, development scenarios

Adam H. Pustelnik, Polska Izba Ubezpieczeƒ, Komisja Ubezpieczeƒ Zdrowotnych iWypadkowych

ABSTRACT

In 2011, Poland will spend over PLN 100 billion on health care. Private spending amountsto over 30% of this amount, with a significant part of it (90%) being out-of-pocket expenses ofindividual patients. It should be stressed that this form of financing health care needs of societyis the most ineffective, and it additionally strengthens inequality in the health care system.

These financial resources might be spent in a more effective and organised way via privatehealth policies. However, due to the lack of any legal regulations regarding private health in-surance, private health policies play a marginal role in Poland, in contrary to the majority of EUcountries. Furthermore, Polish insurers are losing the battle for clients (patients) with medicalnetworks, which offer prepaid (in the form of a lump sum payment for readiness) medical servicesto corporate customers.

The new Additional Health Insurance Bill recently proposed by the Ministry of Health (this billis discussed in the present paper), despite plenty of weaknesses, is a small step in the directionof the rationalisation of private spending.

Changes in the legal environment on the state level and also on the European level area factor stimulating further development of health insurance.

From the perspective of the local legislation, the most important laws are the provisions ofthe new Medical Activity Act and the new Drug Reimbursement Act. The former undertakesa tentative attempt to incorporate private health insurance into the health care system, whilethe latter creates a friendly environment for medical co-payment insurance and possibly alsofor insurance products which could cover expensive specialist therapies.

From the European perspective, the key issue is the practical application of the Third Non--Life Insurance Directive, especially the freedom of services (FoS) principle, and the EUCross-Border Health Care Directive coming into force in 2013, popularly known as the “patientswithout borders” directive.

The most important consequence of the Third Non-Life Insurance Directive is absolutefreedom of the provision of insurance services by insurers with headquarters (HQ) in the EU,without the requirement to have local branches, which means open competition in the field ofhealth insurance.

The “patients without borders” directive ensures equal access to health care services (pu-blic and private) to all European citizens across the entire EU territory, at the same time esta-blishing very transparent costs reimbursement rules (the maximum being the guaranteed levelsin the home-country of the patient). This directive applies mostly to ambulatory treatment andprescriptions acceptance.

Over the last couple of years, a new trend has become visible – the growing interventionismof EU countries” governments in the area of health insurance. The most important method of directintervention is a risk equalisation system consisting of financial transfers from insurers withbetter risk profiles to insurers with worse-than-average risk profiles (within a given country).

Taking into consideration the previously described changes in the legal environment andthe specific Polish political and economic situation, the author presents three scenarios for futureimprovements in the financing of the health care system in Poland: widespread co-payments,supplementary insurance development and introducing competition among payers and medicalproviders (mirroring the Dutch and Swiss solutions).

72 Marzec 2012 • Nr X

STRESZCZENIE

Polska wyda na ochron´ zdrowia w roku2011 oko∏o 100 miliardów z∏otych. Wydatkiprywatne stanowià ju˝ oko∏o 30% tej kwoty,przy czym w przewa˝ajàcej wi´kszoÊci (90%)pochodzà one bezpoÊrednio z kieszeni pa-cjentów. A jest to najmniej efektywna i do-datkowo utrwalajàca nierównoÊci w systemieochrony zdrowia forma pokrywania potrzebzdrowotnych spo∏eczeƒstwa. Ârodki te mo-g∏yby byç wydawane w sposób zorganizowany,bardziej efektywny poprzez prywatne polisyzdrowotne. Jednak ze wzgl´du na brak jakich-kolwiek uregulowaƒ prawnych dotyczàcychprywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych,w Polsce, w przeciwieƒstwie do wi´kszoÊcikrajów Unii Europejskiej, odgrywajà onemarginalnà rol´. Dodatkowo polscy ubez-pieczyciele przegrywajà batali´ o klientów(pacjentów) z sieciami medycznymi oferujà-cymi klientom korporacyjnym tak zwaneus∏ugi abonamentowe, czyli przedp∏acone(w formie rycza∏towej op∏aty za gotowoÊç)us∏ugi medyczne.

Zaproponowana przez MinisterstwoZdrowia Ustawa o dodatkowych ubezpie-czeniach zdrowotnych, której projekt zosta∏omówiony w niniejszym artykule, mimo licz-nych wad, stanowi ma∏y krok w kierunkuzracjonalizowania wydatków prywatnych.

Czynnikiem stymulujàcym dalszy rozwójubezpieczeƒ zdrowotnych sà zmiany w oto-czeniu prawnym, zachodzàce zarówno na po-ziomie krajowym, jak i ogólnoeuropejskim.

Patrzàc z perspektywy legislacji lokalnejnajwi´ksze znaczenie majà przepisy zawartew Ustawie o dzia∏alnoÊci leczniczej orazw nowej Ustawie refundacyjnej. W pierwszejz tych regulacji pojawia si´ nieÊmia∏a próbawpisania dodatkowych ubezpieczeƒ zdro-wotnych w system ochrony zdrowia, drugaregulacja tworzy otoczenie sprzyjajàce wpro-wadzeniu ubezpieczeƒ dop∏at do leków,

a byç mo˝e tak˝e ubezpieczeƒ dotyczàcychkosztów drogich terapii specjalistycznych.

Z perspektywy europejskiej kluczoweznaczenie ma wykorzystanie w praktyceTrzeciej Dyrektywy Ubezpieczeniowej, zw∏asz-cza zasady FoS (ang. Freedom of Services)oraz wchodzàcej w 2013 roku Dyrektywy do-tyczàcej korzystania z us∏ug medycznychw Unii Europejskiej – zwanej popularnie dy-rektywà „pacjenci bez granic”.

Jednym z najwa˝niejszych skutków Trze-ciej Dyrektywy Ubezpieczeniowej jest pe∏naswoboda oferowania us∏ug przez ubezpie-czycieli majàcych siedzib´ w UE (na obszarzeca∏ej Unii), bez koniecznoÊci posiadania od-dzia∏ów lokalnych, co oznacza otwarcie ryn-ków lokalnych na konkurencj´, tak˝e w ob-szarze ubezpieczeƒ zdrowotnych. Dyrektywa„pacjenci bez granic” zapewnia wszystkimEuropejczykom równy dost´p do opiekizdrowotnej zarówno publicznej, jak i pry-watnej, na terenie ca∏ej UE, ustalajàc przej-rzyste zasady zwrotu kosztów (maksymalniedo poziomu gwarantowanego w kraju za-mieszkania). Dyrektywa ta dotyczy przedewszystkich us∏ug ambulatoryjnych oraz wza-jemnego uznawania recept.

W ostatnich latach w krajach cz∏onkow-skich UE widoczny jest trend zmierzajàcy dointerwencji rzàdów poszczególnych krajóww obszarze ubezpieczeƒ zdrowotnych. Naj-wa˝niejszà metodà bezpoÊredniej interwen-cji sà systemy wyrównywania ryzyka, polega-jàce na transferach finansowych od ubezpie-czycieli o lepszym profilu ryzyka do ubezpie-czycieli o gorszym ni˝ przeci´tny dla danegokraju profilu.

Bioràc pod uwag´ wczeÊniej opisanezmiany w otoczeniu prawnym oraz specyfik´sytuacji ekonomiczno-politycznej Polski, autorprzedstawia trzy scenariusze zmian w finan-sowaniu ochrony zdrowia w Polsce: powszechne

Adam H. Pustelnik

In summary, private health insurance is not a magic panacea for the health care system tofunction properly, but the right definition of the role, organisation and place of PHI within thebasic health care system will increase its functionality and effectiveness, the quality of medicalservices provided and cost savings.

Keywords: Private Health Insurance (PHI), supplementary insurance, complementary insurance,substitutive insurance, co-payment, risk equalization systems

S∏owa kluczowe: prywatne ubezpieczenia zdrowotne, ubezpieczenia suplementarne, ubezpieczeniakomplementarne, ubezpieczenia substytucyjne, wspó∏p∏acenie, systemy wy-równywania ryzyka


wspó∏p∏acenie, rozwój ubezpieczeƒ suple-mentarnych oraz wprowadzenie konkurencjip∏atników i Êwiadczeniodawców (wzorowanena rozwiàzaniach holenderskich czy te˝ szwaj-carskich).

Podsumowujàc nale˝y stwierdziç, e ubez-pieczenia zdrowotne nie sà na pewno cudow-nym panaceum na dobre funkcjonowanie sys-temów ochrony zdrowia, ale odpowiedniei w∏aÊciwe ich usytuowanie usprawnia funk-cjonowanie systemu, wymusza wzrost jegoefektywnoÊci i podnosi jakoÊç Êwiadczonychus∏ug medycznych.

WPROWADZENIE

Rzàdy znacznej wi´kszoÊci paƒstw Êwiatapróbujà sprostaç szybko rosnàcym potrzebomspo∏eczeƒstw w zakresie ochrony zdrowia.Wyd∏u˝enie czasu ˝ycia, zmniejszenie przy-rostu naturalnego, dotyczàce przede wszyst-kim krajów najbardziej rozwini tych,1 a zatemo najwy˝szej ÊwiadomoÊci spo∏eczeƒstw,choroby cywilizacyjne, stosowanie w procesieleczenia coraz bardziej wyrafinowanychtechnologii medycznych, powodujà lawinowywzrost kosztów ochrony zdrowia.

Warto pami´taç, ˝e jeszcze w roku 1960wi´kszoÊç Europejek mia∏a przynajmniej dwojedzieci. Do roku 2004 ogólna stopa przyrostunaturalnego spad∏a do ok. 1,5 dziecka na ko-biet´.2

Im mniej przybywa m∏odych ludzi, tym bar-dziej kurczy si´ liczba pracowników w Euro-pie – coraz mniejsza liczba pracujàcych utrzy-muje coraz liczniejszà grup´ emerytów.

Z prognoz wynika, ˝e do roku 2025 liczbaobywateli w wieku powy˝ej 80 lat osiàgniepoziom 6,3% ogó∏u populacji, zaÊ udzia∏ po-pulacji w wieku 65+ wzroÊnie z 14% (2010)do 25% w roku 2030. Nale˝y pami´taç, ˝emimo opisanych wy˝ej zjawisk ogólna liczbaludnoÊci w Europie stale roÊnie. Dzieje si´tak na skutek po∏àczenia dwóch czynników:przyrostu naturalnego (wi´ksza liczba narodzinni˝ zgonów) oraz dodatniego salda migracji

(przewaga osiedlajàcych si´ w UE nadopuszczajàcymi jej obszar).3

Obydwie tendencje (wzrost d∏ugoÊci ˝ycia,zmniejszenie liczby osób pracujàcych) majàkrytyczne znaczenie dla przysz∏oÊci tego re-gionu (tym samym tak˝e dla Polski) oraz dladwóch najwa˝niejszych systemów zabezpie-czenia spo∏ecznego: emerytalnego i ochronyzdrowia.

Wydatki w systemach ochrony zdrowiarosnà zwykle szybciej ni˝ PKB danego kraju.Trwajàcy aktualnie (ju˝ drugi w ostatnich la-tach) globalny kryzys ekonomiczny powoduje,˝e obszar ochrony zdrowia staje si´ jednymz najpowa˝niejszych i najpilniejszych do roz-wiàzania problemów spo∏ecznych i politycz-nych.

KoniecznoÊç restrykcyjnego kontrolowaniatempa i struktury zad∏u˝enia poszczególnychpaƒstw przyczynia si´ do wzrostu presjizwiàzanej z poszukiwaniem wysokiej efek-tywnoÊci systemów ochrony zdrowia.

A cz´sto tak˝e do koniecznoÊci dokony-wania oszcz´dnoÊci w tej jak˝e wra˝liwej zewzgl´du na powszechnie stosowanà (zw∏aszczaw Europie) zasad´ solidaryzmu spo∏ecznegosferze ˝ycia.

Prywatne ubezpieczenia zdrowotne wy-st´pujà we wszystkich 27 krajach cz∏onkow-skich Unii Europejskiej, jednak poszczególnerozwiàzania sà nieprawdopodobnie zró˝ni-cowane. W krajach Unii Europejskiej (rów-nie˝ w Polsce) pozycja i znaczenie prywat-nych ubezpieczeƒ zdrowotnych jest zdeter-minowane przez kszta∏t systemu publicznegooraz przez dost´pnoÊç Êwiadczeƒ medycz-nych. W ka˝dym z tych krajów rynek prywat-nych ubezpieczeƒ zdrowotnych jest inny –ma ró˝ny rozmiar, struktur´ i znaczenie,funkcjonuje w innych realiach regulacyj-nych. Trzeba jasno stwierdziç, ˝e nie istniejenic takiego, jak jednolity europejski rynekprywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych.


1 Dane Eurostat Home pokazujà, ˝e wskaênik urodzeƒ w UE w ostatnim dziesićioleciu spada, a dodatkowoEuropejczycy ˝yjà coraz d∏u˝ej. Przeci´tna d∏ugoÊç ˝ycia w Unii Europejskiej stale roÊnie. Spodziewanad∏ugoÊç ˝ycia ludzi urodzonych w 1960 r. wynosi odpowiednio dla m´˝czyzn oko∏o 67 lat, a dla kobiet 73lata. Dla Europejczyków z rocznika 2004 wyniesie ju˝ odpowiednio 76 lat dla m´˝czyzn i prawie 82 latadla kobiet.

2 Analiza danych pochodzàcych z tego samego êród∏a wykazuje, ˝e najwy˝szy wskaênik p∏odnoÊci (niecoponi˝ej dwojga dzieci na kobiet´) majà Francja i Irlandia. Najni˝sze natomiast (wynoszàce poni˝ej 1,25)wskaêniki notujà Republika Czeska, ¸otwa, Polska i S∏owacja.

3 Bez imigracji liczba ludnoÊci Niemiec, Grecji i W∏och uleg∏aby w ostatnich latach zmniejszeniu.


Prywatne ubezpieczenia zdrowotne – próbadefinicji

Opisywana wy˝ej ró˝norodnoÊç syste-mów ochrony zdrowia powoduje, ˝e stwo-rzenie jednej, uniwersalnej definicji prywat-nych ubezpieczeƒ zdrowotnych (PHI – Pri-vate Health Insurance) wydaje si´ byç prawieniemo˝liwe.

Najbardziej ogólnà definicj´, na pozio-mie europejskim, sformu∏owali Mossialosi Thomson: „sà to ubezpieczenia zawieranedobrowolnie przez osoby fizyczne lub praco-dawców w ich imieniu, op∏acane ze Êrodkówprywatnych”.4 Oznacza to, ˝e PHI mogà byçsprzedawane przez ró˝ne podmioty ubezpie-czeniowe, bez wzgl´du na ich struktur´ w∏a-snoÊci (publiczne, prywatne, spó∏dzielcze –towarzystwa ubezpieczeƒ wzajemnych) orazcel prowadzonej dzia∏alnoÊci (komercyjny –dla zysku lub niekomercyjny – non-profit).

Zatem, aby w Êwietle powy˝szej definicjiodpowiedzieç sobie na pytanie, czym sà PHI– nale˝y podjàç prób´ podzielenia zakresów,udzielanej obywatelom poszczególnych kra-jów UE opieki zdrowotnej, na cz´Êç obo-wiàzkowà / ustawowà (ang. statutory) – w do-myÊle pozostajàcà w gestii paƒstwa orazcz´Êç dobrowolnà (ang. voluntary) – pozo-stajàcà w sferze aktywnoÊci ubezpieczycieli.Niestety, nawet tak proste z pozoru zadanieokazuje si´ w praktyce niemo˝liwe do wyko-nania. Wystarczy podaç przyk∏ady dwóchkrajów cz∏onkowskich – Holandii i Niemiec,w których podzia∏ ten, z ró˝nych przyczyn,nie znajduje zastosowania.

W Holandii od 2006 roku funkcjonujeuniwersalny system ubezpieczeƒ, który ∏àczydotychczasowe sfery aktywnoÊci publicznej(rzàdowej, paƒstwowej) ze sferami aktywno-Êci prywatnych ubezpieczycieli w jeden sche-mat. W Niemczech natomiast najlepiej zara-biajàcy mogà wejÊç do systemu publicznego,albo wybraç prywatnego ubezpieczyciela –na zasadach dobrowolnoÊci, otrzymujàc w prak-tyce identyczny zakres ochrony.

Potwierdzajàc po raz kolejny tez´ o nie-zwyk∏ej ró˝norodnoÊci rozwiàzaƒ prawnych,

warto przytoczyç dwa skrajne przyk∏ady:Niemiec i Polski.

Niemcy wprowadzili dla prywatnychubezpieczeƒ zdrowotnych szczegó∏owe re-gulacje prawne, tworzàc odr´bny dzia∏ ubez-pieczeƒ.5 Dzia∏alnoÊç w zakresie ubezpie-czeƒ zdrowotnych nie mo˝e byç ∏àczonaz ˝adnà innà dzia∏alnoÊcià, w szczególnoÊciz dzia∏alnoÊcià w zakresie ubezpieczeƒ na˝ycie i ubezpieczeƒ innych ni˝ ˝yciowe (non--life), czyli polis chroniàcych majàtek, polisodpowiedzialnoÊci cywilnej i polis ubezpieczeƒosobowych. W Niemczech dzia∏a aktualnie49 prywatnych ubezpieczycieli zdrowotnych.

W Polsce natomiast brak jakichkolwiekregulacji w tym zakresie. Definicji ubezpie-czeƒ zdrowotnych nie znajdziemy ani w ko-deksie cywilnym, ani w wielokrotnie noweli-zowanej ustawie o dzia∏alnoÊci ubezpiecze-niowej (z dnia 22 maja 2003 roku, Dz. U.z 2003 nr 124, Dz. U. z 2010 nr 11). Konse-kwencjà tych luk prawnych jest funkcjono-wanie instytucji para-ubezpieczeniowych –firm abonamentowych, zorganizowanychprzez prywatnych Êwiadczeniodawców me-dycznych (takich, jak na przyk∏ad grupa LuxMed, Enel-Med, Medicover). W roku 2011trafi∏ do konsultacji spo∏ecznych przygotowanyprzez Ministerstwo Zdrowia projekt ustawyo dodatkowym ubezpieczeniu zdrowotnym,zawierajàcy przedmiotowà definicj´.6

Jak ju˝ wspomina∏em wczeÊniej, nie mo˝namówiç o prywatnych ubezpieczeniach zdro-wotnych w oderwaniu od publicznych (finanso-wanych z publicznych êróde∏) systemów za-bezpieczenia socjalnego, dotyczàcych opiekizdrowotnej obywateli. Nie ma kraju w UniiEuropejskiej, w którym prywatne ubezpieczeniazdrowotne by∏yby jedynym êród∏em ochrony/finansowania ochrony zdrowia. Jest zaledwiekilka takich, w których PHI sà g∏ównym êród∏emochrony. Dominacja systemów ustawowych(socjalnych) powoduje, ˝e PHI odgrywajàzazwyczaj drugoplanowà rol´. Istnieje jednakkilka wyjàtków od wskazanej wczeÊniej regu∏y.

Adam H. Pustelnik

4 Private Health Insurance in the European Union, LSE Health and Social Care 2009.5 W Polsce Ustawa o dzia∏alnoÊci ubezpieczeniowej stosuje podzia∏ aktywnoÊci ubezpieczycieli na dwa dzia∏y:

Dzia∏ 1 – ubezpieczenia na ˝ycie, Dzia∏ 2 – pozosta∏e ubezpieczenia osobowe i majàtkowe.6 Swój ca∏oÊciowy projekt ustawy o dodatkowym ubezpieczeniu zdrowotnym przedstawi∏o tak˝e PIU (Polska Izba

Ubezpieczeƒ). Oto zawarta tam definicja: „ubezpieczenie, którego zakres mo˝e obejmowaç Êwiadczeniaopieki zdrowotnej na rzecz ubezpieczonego zapewniane lub finansowane przez zak∏ad ubezpieczeƒ na zasadachokreÊlonych w ustawie oraz Êwiadczenia medycyny pracy i inne Êwiadczenia zwiàzane z oferowaniem, orga-nizowaniem i wykonywaniem Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej”.


W wielu krajach UE PHI traktuje si´ jakododatek do systemu publicznego. Systemsuplementarny (równoleg∏y) umo˝liwia do-st´p do us∏ug (procedur) medycznych ofero-wanych tak˝e w systemie publicznym, jednakw krótszym czasie (ominićie istniejàcychw publicznym systemie kolejek) oraz lepszej(uzgodnionej) jakoÊci, cz´sto umo˝liwiarównie˝ swobodny wybór Êwiadczeniodawcymedycznego (oczywiÊcie tak˝e prywatnego).Opisywany system nie rozszerza zakresu ochrony,ale funkcjonuje „obok” systemu publicznego– zawartà w takim systemie umow´ prywatnegoubezpieczenia zdrowotnego mo˝na, w pewnymuproszczeniu, nazwaç ubezpieczeniem od nie-wydolnoÊci systemu publicznego. Ubezpie-czenia tego typu sà oferowane zdrowszym, lepiejwyedukowanym i posiadajàcym odpowiednipoziom dochodów (klasa Êrednia) obywatelom.Istotà jest p∏acenie po raz drugi za praktycznieten sam zakres ochrony (opieki zdrowotnej).

W wielu krajach PHI funkcjonujà w sys-temie komplementarnym (uzupe∏niajàcym).Pokrywajà serwisy (procedury) medycznewy∏àczone, niefinansowane (lub limitowane)w ramach publicznego systemu bazowego.W tym systemie prywatne ubezpieczenia od-grywajà znacznie wi´kszà rol´ i majà zdecy-dowanie bardziej masowy charakter jak naprzyk∏ad w Irlandii, gdzie korzysta z nich 50%spo∏eczeƒstwa.

W ramach tego systemu, ubezpieczane mogàbyç tak˝e dop∏aty (koszty wspó∏p∏acenia) wyst´-pujàce w publicznym systemie bazowym – takierozwiàzania stosuje si´ w S∏owenii i we Francji.PHI poprawiajà zatem dost´p do procedurmedycznych znajdujàcych si´ poza systemembazowym lub tylko w cz´Êci finansowanych(wspó∏p∏acenie) ze Êrodków publicznych.W przeciwieƒstwie do systemu suplementar-nego, ubezpieczenia zdrowotne w modelukomplementarnym obni˝ajà bariery finansowew dost´pie do systemów publicznych oraz dajàfinansowà ochron´ i dost´p do procedur me-


Tabela 1. Rodzaje prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych.

Rodzaj ubezpieczenia

Relacja w stosunku do systemu bazowego

KrajPrzeznaczenie

ubezpieczeniakomplementarne/

uzupe∏niajàce„ponad”

FrancjaS∏owenia,

Belgia, ¸otwa, Dania,

W´gry

• Êwiadczenia zdrowotne wy∏àczoneco do rodzaju z ubezpieczenia powszechnego

• Êwiadczenia obj´te wspó∏p∏aceniem

ubezpieczenia suplementarne/

równoleg∏e„obok”

W. BrytaniaPolska, Irlandia,

Rumunia,Hiszpania,

Szwecja

• szybszy dost´p do Êwiadczeƒ i szerszywybór Êwiadczeniodawców w odnie-sieniu do Êwiadczeƒ nale˝nych w ramach ubezpieczenia powszechnego

ubezpieczeniasubstytucyjne „zamiast” Niemcy

• osoby wy∏àczone z zabezpieczeniapublicznego

• mo˝liwoÊç wyjÊcia z systemu publicznego

ubezpieczenia bazowe „wy∏àcznoÊç” Holandia

• podstawowa droga „dost´pu” do Êwiadczeƒ zdrowotnych

• obowiàzkowe bazoweubezpieczeniaprywatne

èród∏o: PIU na podstawie Wićkowska B, Osak M. Potencja∏ prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnychjako êród∏a finansowania opieki zdrowotnej w Polsce. [w:] Ronka-Chmielowiec W (red.).Ubezpieczenia wobec wyzwaƒ XXI w. Uniwersytet Ekonomiczny we Wroc∏awiu.


dycznych znajdujàcych si´ poza „koszykiemus∏ug gwarantowanych”.

W niektórych krajach cz∏onkowskich UEcz´Êç obywateli jest wy∏àczona z systemu ba-zowego. Najcz´Êciej dotyczy to najlepiej za-rabiajàcych. Tak by∏o w Holandii przed re-formà 2006 roku, w Belgii do 2008 roku – samo-zatrudniajàcy si´ przedsi´biorcy nie mielidost´pu do leczenia szpitalnego, podobniejak najbogatsi w Irlandii. W najwi´kszymuproszczeniu system substytucyjny obejmujeochronà osoby wykluczone z publicznego sys-temu bazowego. W Niemczech najlepiej za-rabiajàcy mogà dobrowolnie zdecydowaç,czy chcà korzystaç (powierzyç swoje sk∏adki)z publicznego systemu bazowego, czy te˝ wy-∏àcznie z prywatnych ubezpieczeƒ.

Od 2006 roku funkcjonuje w Holandiisystem, który mo˝na nazwaç obowiàzkowymprywatnym ubezpieczeniem bazowym. Ka˝daosoba posiadajàca prawo pobytu w tym krajumusi wykupiç indywidualne, prywatne ubez-pieczenie zdrowotne. Ubezpieczyciele sà zo-bligowani do udzielenia ochrony ka˝demuwed∏ug jednolitych cen i bez mo˝liwoÊci sto-sowania wy∏àczeƒ. Co roku ubezpieczony mo˝ezmieniç zak∏ad ubezpieczeƒ i zakres ochrony.Wszyscy p∏acà sk∏adk´ zrycza∏towanà oraz(wi´kszoÊç) zale˝nà od dochodu sk∏adk´przychodowà (zbierajà jà urz´dy skarbowe).Sk∏adka przychodowa jest przekazywana doFunduszu Wyrównania Ryzyka (REF).

Ubezpieczyciele otrzymujà dop∏aty z REFw przypadku osób z grupy wysokiego ryzyka,a sami dokonujà wp∏at do REF w przypadkuosób z grupy niskiego ryzyka. Dzieci poni˝ej18 roku ˝ycia nie p∏acà sk∏adek (rzàd pokry-wa ze Êrodków REF ich koszty opieki).

Ile wydajemy na zdrowie?

Globalne wydatki na ochron´ zdrowia osià-gn´∏y na Êwiecie, wed∏ug danych WHOw 2009 roku, poziom 5 bilionów USD, costanowi 10 procent Êwiatowego dochodubrutto. 7 Polska wydaje na ochron´ zdrowiaobecnie (2011) oko∏o 100 miliardów z∏otych.8

Wykres nr 1 przedstawia wydatki naprzestrzeni ostatnich kilkunastu lat w Polsce.Jak widaç, w ciàgu ostatnich 10 lat iloÊç pie-ni´dzy w systemie uleg∏a podwojeniu (!), a mimoto Polacy we wszystkich dost´pnych badaniachdeklarujà swoje niezadowolenie z poziomuotrzymywanych us∏ug medycznych oraz spo-sobu zaspokajania swoich potrzeb w tym za-kresie.

Co wićej, wydatki prywatne stanowià ju˝oko∏o 30% wszystkich wydatków na zdrowie.Oznacza to, ˝e po op∏aceniu „sk∏adatku”9 dozgromadzonych tà metodà Êrodków redystry-buowanych przez NFZ Polacy dop∏acajà do-datkowo ponad 30 miliardów z∏otych.

Adam H. Pustelnik

7 Swiss Re: To Your Health: Diagnosing the State of Healthcare and the Global Private Medical Industry.Swiss Re. No 6. Sigma 2007: 7.

8 Rola prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych w systemie ochrony zdrowia. Jak wp∏ywajà na dost´p doÊwiadczeƒ, innowacji i leków. Sequence HP Partners, raport przygotowany na zlecenie PIU i Infarma,Warszawa 2011: 60.

9 Pobierana w Polsce obligatoryjna op∏ata na „ubezpieczenie zdrowotne” w wysokoÊci 9% indywidualnychprzychodów jest w istocie podatkiem nazywanym sk∏adkà ubezpieczeniowà.

Wykres 1. Wydatki na zdrowie w Polsce (mld PLN).

èród∏o: Opracowanie Sequence HC Partners na podstawie informacji z ró˝nych êróde∏ (PIU,NFZ, GUS, Diagnoza Spo∏eczna 2007).


Wi´kszoÊç prywatnych wydatków (ponad90%), pochodzi bezpoÊrednio z kieszeni po-datników (pacjentów). Jest to najbardziejnieefektywny, i jak twierdzi minister JakubSzulc, „najbardziej barbarzyƒski”10 sposóbfinansowania us∏ug medycznych, poniewa˝pog∏´bia nierównoÊci w dost´pie do Êwiad-czeƒ medycznych i jest w opozycji do zasadysolidaryzmu spo∏ecznego.

Na wykresach 2a i 2b przedstawiony jestsposób wydatkowania wy˝ej opisanych Êrodków.Jak widaç, leczenie szpitalne jest w praktycefinansowane wy∏àcznie ze Êrodków publicznych.W tym obszarze istnieje zatem olbrzymi po-tencja∏ dla rozwoju prywatnych ubezpieczeƒzdrowotnych. Charakterystyka ryzyk zwiàza-nych z leczeniem szpitalnym odpowiadaw najwi´kszym stopniu klasycznej roli (istocie)ubezpieczeƒ – finansowanie du˝ych, przy-padkowych szkód (zabiegi szpitalne sà drogie),w praktyce niemo˝liwych do pokrycia przezubezpieczonego, których cz´stotliwoÊç wy-st´powania jest stosunkowo niedu˝a.11

Podobny potencja∏ tkwi w polisach lekowych,zw∏aszcza w Êwietle zmian, jakie b´dà funk-

cjonowaç od stycznia 2012 roku – nowa usta-wa refundacyjna.

Analiza przedmiotowych danych pokazuje,˝e nawet w zakresie podstawowej opieki am-bulatoryjne i ambulatoryjnej opieki specjali-stycznej Polacy preferujà p∏atnoÊci z kieszeni(ang. out of pocket), mimo du˝ej dost´pnoÊcii rosnàcej popularnoÊci tak zwanych abona-mentów medycznych. Polacy wydali bowiemw tej para-ubezpieczeniowej formie zaledwieponad 2 z 9 miliardów z∏otych przeznaczonychna ten cel.

Nale˝y zaznaczyç, i˝ stomatologia w Polscezosta∏a w praktyce ju˝ wiele lat temu sprywa-tyzowana.

WartoÊci wydatków na poszczególne rodzajedzia∏alnoÊci w ochronie zdrowia przedstawionena wykresach 2a i 2b potwierdzajà formu∏o-wanà cz´sto tez´, ˝e w Polsce (w porównaniuna przyk∏ad do innych krajów UE) zbyt du˝oÊrodków przeznacza si´ na opiek´ szpitalnà,a zdecydowanie mniej (za ma∏o) na leczenieambulatoryjne, d∏ugoterminowe i ró˝negorodzaju dzia∏ania profilaktyczne.


10 Cytat pochodzi z konferencji „Rola i miejsce prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych w systemie ochronyzdrowia w Polsce” zorganizowanej przez PIU 20 paêdziernika 2010 roku.

11 Z ca∏kowicie innà sytuacjà mamy do czynienia w przypadku leczenia ambulatoryjnego, gdzie ubezpieczycielpokrywa koszt pojedynczych wizyt, zabiegów. Tu mamy do czynienia z du˝à iloÊcià (wysoka frekwencja)drobnych szkód, które zwykle bez problemu mog∏yby byç sfinansowane samodzielnie przez ubezpieczonego.

Wykres 2a. Wydatki na ochron´ zdrowia ze Êrodków publicznych i niepublicznych w Polsce w 2010 (w mld PLN).

èród∏o: NFZ, PIU, Sequence HC Partners. Wydatki na leki – rynek apteczny przedstawionow cenach detalicznych.


Dla pe∏nej jasnoÊci obrazu trzeba jedno-znacznie stwierdziç, ˝e powy˝sze dane nieuwzgl´dniajà us∏ug finansowanych w ramachtak zwanej szarej i czarnej strefy.12 Sk∏onnoÊçdo korzystania z tej metody finansowaniapotrzeb medycznych jest w polskim spo∏e-czeƒstwie silnie zakorzeniona. I co gorsza,istnieje szerokie przyzwolenie spo∏eczne na tegotypu (nieetyczne i po prostu nieuczciwe) za-chowania personelu medycznego i pacjentów.

PRYWATNE UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE W POLSCE

Stan obecny

Systemy ochrony zdrowia w poszczegól-nych krajach cz∏onkowskich UE majà swoisty(specyficzny dla danego kraju) charakter.

Najcz´Êciej sà to kompleksowe rozwiàzaniab´dàce kombinacjà bazowego systemu pu-blicznego i kilku wy˝ej opisanych typów pry-watnych ubezpieczeƒ zdrowotnych.

Polski system ochrony zdrowia nazywanyjest we wszystkich oficjalnych dokumentachsystemem ubezpieczeniowym. W rzeczywistoÊcijest to jednak system bud˝etowy, u˝ywajàcyw dokumentach formalnych (ustawy, rozpo-rzàdzenia) nomenklatury ubezpieczeniowej,zresztà nie zawsze poprawnie.

Zgodnie z artyku∏em 68 Konstytucji Rze-czypospolitej Polskiej, ka˝dy ma prawo doochrony zdrowia. Obywatelom, niezale˝nieod ich sytuacji materialnej, w∏adze publicznezapewniajà równy dost´p do Êwiadczeƒ opiekizdrowotnej finansowanej ze Êrodków publicz-nych. Warunki i zakres udzielania ÊwiadczeƒokreÊlajà odpowiednie ustawy.

Adam H. Pustelnik

Wykres 2b. Wydatki na ochron´ zdrowia ze Êrodków publicznych i niepublicznych w Polsce w 2010 (w mld PLN).

èród∏o: NFZ, PIU, Sequence HC Partners. OdnoÊnie wydatków na leki – rynek aptecznyprzedstawiono w cenach detalicznych.

12 Szara strefa – rozumiana jako dzia∏alnoÊç gospodarcza, np. indywidualna praktyka lekarska, w której po-bierane op∏aty za rzeczywiste konsultacje s∏u˝à jako forma op∏acenia wejÊcia np. do kolejki oczekujàcychna operacj´ lub planowe hospitalizacje finansowane ze Êrodków publicznych. Czarna strefa – rozumianajako pobieranie przez lekarzy lub inny personel ochrony zdrowia nierejestrowanych op∏at, tj. poza legalnymobrotem gospodarczym, za wejÊcie do kolejki oczekujàcych na operacj´, zabieg operacyjny lub innà form´leczenia w ramach hospitalizacji finansowanych ze Êrodków publicznych.


Obecnie polski system ukszta∏towany jestna bazie aktów prawnych: Ustawy o Êwiad-czeniach opieki zdrowotnej finansowanych zeÊrodków publicznych (z dnia 27 sierpnia 2004roku, Dz. U. nr 210 z 2004, Dz. U. nr 164z 2008 roku) oraz Ustawy o dzia∏alnoÊci lecz-niczej (z dnia 15 kwietnia 2011 roku, Dz. U.nr 112 z 2011 roku).

Dodatkowo wp∏yw na system majà ustawysamorzàdowe – regulujàce funkcjonowanielokalnych i regionalnych systemów ochronyzdrowia.

G∏ównym êród∏em finansowania systemusà Êrodki przekazywane do Narodowego Fun-duszu Zdrowia (NFZ). Obywatele obcià˝enisà „sk∏adatkiem” (forma poÊrednia pomi´dzysk∏adkà a podatkiem), czyli obowiàzkowà op∏atàstanowiàcà 9% dochodów osobistych (7,75%odliczane jest od podatku dochodowego, zaÊ1,25% pokrywa ubezpieczony), która odpro-wadzana jest do NFZ. Niektóre Êwiadczeniawysokospecjalistyczne finansowane sà bez-poÊrednio z bud˝etu Ministerstwa Zdrowia.Od 1 stycznia 2007 roku z bud˝etu paƒstwafinansowane jest równie˝ wca∏oÊci przedszpitalneratownictwo medyczne (pogotowie ratunkowe).

Specyfikà polskiego systemu jest wspó∏-istnienie rozwiàzaƒ para-ubezpieczeniowych(abonamentów medycznych) z prywatnymiubezpieczeniami zdrowotnymi o charakterzerównoleg∏ym (suplementarnym). Âwiadcze-niodawcy medyczni oferujà swoje us∏ugiprzedsi´biorstwom (grupowe umowy dlapracowników i ich rodzin) w formie przed-p∏aconej,13 bez gwarancji wykonania us∏ugi.Jest to de facto dzia∏alnoÊç ubezpieczeniowaprowadzona bez licencji i bez nadzoru KNF.14

Niestety, brak odpowiednich regulacji prawnych(w wi´kszoÊci krajów UE tego typu dzia∏al-noÊç jest prawnie zabroniona) powoduje, ˝erynek abonamentowy jest ponad dziesićio-krotnie wi´kszy ni˝ ubezpieczeniowy (oko∏o2,2 mld z∏otych sk∏adek zebranych w 2010 roku).Warto jednak pami´taç, ˝e Êrodki groma-dzone w tym systemie (w przeciwieƒstwie dosk∏adek ubezpieczeniowych) nigdy nie trafiàdo publicznych placówek (przychodni i szpi-tali). Wobec licznych preferencji prawnychi podatkowych, z których korzystajà firmyabonamentowe (medycyna pracy), z prywat-nych ubezpieczeƒ zdrowotnych w Polsce ko-rzysta niespe∏na 450 tysićy osób.

Rynek prywatnych ubezpieczeƒ zdrowot-nych w roku 2010 by∏ wart zaledwie oko∏o160 milionów z∏otych.15 Dominujà na nim po-lisy grupowe (oko∏o 400 tysićy ubezpieczo-nych osób).

Dla zachowania obiektywnoÊci danychoraz, aby obraz rynku by∏ kompletny, nale˝yfunkcjonujàce w Polsce abonamenty me-dyczne kwalifikowaç jako suplementarne(równoleg∏e) ubezpieczenia zdrowotne.

NAJBLI˚SZA PRZYSZ¸OÂå –PRZEGLÑD PLANOWANYCHZMIAN LEGISLACYJNYCH ORAZ KONSEKWENCJE ICHWPROWADZENIA DLA SYSTEMUOCHRONY ZDROWIA

Jak dotàd ˝adne regulacje prawne doty-czàce prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnychnie zosta∏y wprowadzone do polskiego prawa.

Z tego powodu w dalszej cz´Êci artyku∏uprzeanalizowano ostatni projekt ustawy do-tyczàcej ubezpieczeƒ zdrowotnych. Autor maÊwiadomoÊç, ˝e po wyborach parlamentarnychprojekt ten (jako priorytetowy) powróci byçmo˝e w zmienionej wersji.

Ustawa o dodatkowych ubezpieczeniachzdrowotnych

Po prawie dziesićiu latach oczekiwaƒ,Ministerstwo Zdrowia opublikowa∏o w kwietniu2011 roku projekt ustawy o dodatkowym ubez-pieczeniu zdrowotnym. Mimo zwi´z∏oÊci przed-stawionego projektu (zaledwie 18 artyku∏ów)wzbudzi∏ on wiele kontrowersji wÊród Êrodo-wisk ubezpieczycieli, firm abonamentowych,Êwiadczeniodawców medycznych, organizacjisamorzàdowych i zwiàzkowych, organizacjipracodawców itp.

Definicja dodatkowych ubezpieczeƒ zdrowotnych

W projekcie ustawy o dodatkowych ubez-pieczeniach zdrowotnych podj´to prób´ zde-finiowanie terminu „dodatkowe ubezpieczenie


13 Op∏ata za mo˝liwe do zrealizowania w ramach umowy us∏ugi medyczne pobierana jest rycza∏towo – naj-cz´Êciej w formie op∏aty miesićznej, niezale˝nie od tego, czy uczestnik programu skorzysta z us∏ug me-dycznych Êwiadczeniodawcy, czy te˝ nie.

14 Komisja Nadzoru Finansowego (KNF).15 Szacunki Polskiej Izby Ubezpieczeƒ (PIU).


zdrowotne”. Zgodnie z przedstawionà w art.3 projektu definicjà, „dodatkowe ubezpie-czenie zdrowotne jest ubezpieczeniem wy-padkowym lub chorobowym, o którym mowaw za∏àczniku do Ustawy z dnia 22 maja 2003 r.o dzia∏alnoÊci ubezpieczeniowej”.16 Tak skon-struowana definicja wzbudza wiele wàtpli-woÊci, czy dodatkowe ubezpieczenie zdro-wotne mo˝e byç oferowane przez ubezpie-czycieli ˝yciowych, czy te˝ majàtkowych.17

Warto pami´taç, ˝e ubezpieczenia wy-padkowe i chorobowe bez wzgl´du na to, czysà oferowane przez ubezpieczycieli yciowych(dzia∏ I), czy nie˝yciowych (non-life – dzia∏II), sà ubezpieczeniami osobowymi w rozu-mieniu kodeksu cywilnego. Wszelkie poja-wiajàce si´ dywagacje dotyczàce podo-bieƒstw polis zdrowotnych do ubezpieczeƒmajàtkowych (sensu stricto) sà zatem bez-przedmiotowe.

Polski ustawodawca nie zdecydowa∏ si´(wzorem rozwiàzaƒ przyj´tych w Anglii) narozró˝nienie ubezpieczeƒ wypadkowychi chorobowych dzia∏u I i II w oparciu o kry-terium czasu trwania umów ubezpieczenia.

Niektórzy komentatorzy, analizujàc treÊçprzedmiotowej definicji wyciàgn´li wniosek,i˝ dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne niemogà byç oferowane przez ubezpieczycieli˝yciowych w oparciu o postanowienia dyrek-tyw Unii Europejskiej, konkretnie chodzio ust´p 23 preambu∏y do Dyrektywy Rady92/49/EWG. 18

Warto zwróciç uwag´, e przytoczone posta-nowienie odwo∏uje si´ jedynie do „ubezpieczeƒzdrowotnych, stanowiàcych w cz´Êci lub ca∏oÊcialternatyw´ dla ubezpieczeƒ zdrowotnych udzie-lanych w ramach systemu ubezpieczenia spo-∏ecznego”, a wić do tzw. ubezpieczeƒ substy-tucyjnych. Przypominam, ˝e ubezpieczeniasubstytucyjne zast´pujà w ca∏oÊci lub w cz´Êcipubliczne zabezpieczenie bazowe.

Dodatkowo, w art. 54 Dyrektywy Rady92/49/EWG ustawodawca europejski prze-widzia∏ (w odniesieniu do powy˝ej wspomnia-nych ubezpieczeƒ) pewne szczególne zasady:kontrol´ zapisów ogólnych i szczególnych wa-runków ubezpieczenia oraz obowiàzek stoso-wania regu∏ (procedur) w∏aÊciwych dla ubez-pieczeƒ na ˝ycie.

Ubezpieczeniowe Êwiadczenie zdrowotne

Projekt ustawy o dodatkowym ubezpie-czeniu zdrowotnym opisuje szczegó∏owo,w jaki sposób ubezpieczyciel b´dzie udziela∏Êwiadczenia. Zgodnie z wspomnianym ju˝art. 3, nadano Êwiadczeniu charakter finan-sowy oraz rzeczowy (dopuszczono Êwiadczeniew naturze), zawierajàcy si´ w obowiàzku za-pewnieniu Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej lubÊwiadczeƒ z zakresu medycyny pracy.W zwiàzku z powy˝szym, przedmiotem do-datkowych ubezpieczeƒ zdrowotnych mogàbyç wszelkie Êwiadczenia opieki zdrowotnej(zdrowotne, zdrowotne rzeczowe orazÊwiadczenia towarzyszàce).19

Konsekwencjà powy˝szego jest równie˝na∏o˝enie na ubezpieczyciela zdrowotnegoodpowiedzialnoÊci za koszty leczenia powik∏aƒ,wynikajàcych ze Êwiadczeƒ opieki zdrowotnejudzielonych w ramach umowy dodatkowegoubezpieczenia zdrowotnego (pewne wàtpliwo-Êci co do tego zapisu dotyczà sytuacji, w którejrola ubezpieczyciela ogranicza si´ do samejtylko refundacji kosztów opieki zdrowotnej).

Adam H. Pustelnik

16 Projekt Ministerstwa Zdrowia przekazany 7 marca 2011 roku do konsultacji spo∏ecznych i mi´dzyresor-towych. Zamieszczony na oficjalnej stronie internetowej Ministerstwa: www.mz.gov.pl

17 Zgodnie z klasyfikacjà przyj´tà w ustawie o dzia∏alnoÊci ubezpieczeniowej, ubezpieczenia wypadkowei chorobowe przewidziane zosta∏y zarówno w dziale I – ubezpieczenia na ˝ycie (grupa 5) jak i w dziale II– pozosta∏e ubezpieczenia osobowe i ubezpieczenia majàtkowe (grupy 1-2) za∏àcznika do ustawy.

18 „Szczególny charakter ubezpieczeƒ zdrowotnych, stanowiàcych w cz´Êci lub w ca∏oÊci alternatyw´ dlaubezpieczeƒ zdrowotnych w ramach systemu ubezpieczenia spo∏ecznego, odró˝nia je od innych grupubezpieczeƒ od odpowiedzialnoÊci cywilnej oraz od ubezpieczeƒ na ˝ycie, o ile jest to potrzebne do za-pewnienia ubezpieczajàcemu skutecznego dost´pu do prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych lub ubez-pieczeƒ zdrowotnych zawieranych dobrowolnie bez wzgl´du na jego wiek czy rodzaj ryzyka”.

19 Âwiadczenia zdrowotne to dzia∏ania s∏u˝àce profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub po-prawie zdrowia oraz inne dzia∏ania medyczne wynikajàce z procesu leczenia lub przepisów odr´bnychdotyczàcych ich udzielania. Z kolei, pod pojćiem Êwiadczeƒ zdrowotnych rzeczowych rozumieç nale˝yzwiàzane z procesem leczenia leki, wyroby medyczne, w tym – przedmioty ortopedyczne i Êrodki pomoc-nicze. Do Êwiadczeƒ towarzyszàcych zalicza si´ natomiast zakwaterowanie i wy˝ywienie w zak∏adzieopieki zdrowotnej oraz us∏ugi transportu sanitarnego.


Naruszenie zasad konstytucyjnych

Komentatorzy zgodnie twierdzà, e artyku∏8 przedmiotowej ustawy,20 zgodnie z którymwszelkie koszty Êwiadczeƒ udzielanych w ra-mach dodatkowych ubezpieczeƒ zdrowotnych,z uwzgl´dnieniem kosztów Êwiadczeƒ przy-s∏ugujàcych ubezpieczonemu w ramach sys-temu publicznego, ponosi ubezpieczyciel –stanowi naruszenie (wynikajàcej z Konstytucji)zasady równego dost´pu do Êwiadczeƒ opiekizdrowotnej finansowanych ze Êrodków pu-blicznych.

Zawarcie umowy dodatkowego ubezpie-czenia zdrowotnego nie powoduje, ˝e okre-Êlona osoba przestaje byç ubezpieczonymw rozumieniu ustawy o Êwiadczeniach opiekizdrowotnej finansowanych ze Êrodków pu-blicznych. Wydaje si´, zatem, ˝e zbyt dalekoidàcym jest automatyczne pozbawienie tejosoby mo˝liwoÊci dost´pu do Êwiadczeƒ fi-nansowanych ze Êrodków publicznych i kwa-lifikowanie tych Êwiadczeƒ zawsze jakoÊwiadczeƒ obj´tych umowà dodatkowegoubezpieczenia zdrowotnego.

Medycyna Pracy

Istotnym i majàcym kluczowe znaczeniedla rozwoju prywatnych ubezpieczeƒ zdro-wotnych w Polsce jest wprowadzenie do za-kresu ochrony w produktach zdrowotnychÊwiadczeƒ z zakresu medycyny pracy.

Âwiadczenia z zakresu medycyny pracymajà co do zasady charakter profilaktyczny– obejmujà swym zakresem wykonywaniebadaƒ wst´pnych, okresowych i kontrolnych.Mog∏oby si´ zatem wydawaç, ˝e w takimprzypadku trudno mówiç o generowaniu ry-zyka o charakterze losowym (co jest istotàubezpieczeƒ), jednak kiedy weêmiemy poduwag´, ˝e lekarz ma praktycznie nieograni-czonà mo˝liwoÊç rozszerzania zakresu badaƒ(nieznany koszt) oraz terminu i liczby wizyt,jest to zwiàzane z niepewnoÊcià i losowoÊcià.Dodatkowo, w przypadku polis grupowychzmiennoÊç sk∏adu osobowego grupy ubez-pieczonych (nowozatrudnieni versus zwal-niani) dodatkowo wzmacnia opisany wcze-Êniej efekt.

Z ca∏à pewnoÊcià nie ma to zwiàzkuz ubezpieczeniem wypadkowym lub choro-bowym. Zatem ubezpieczenia zdrowotne,w których Êwiadczenie ubezpieczyciela polegana pokrywaniu kosztów lub zapewnianiuÊwiadczeƒ z zakresu medycyny pracy, wykra-czajà poza zakres opisywanej wczeÊniej defi-nicji z artyku∏u 3 projektu ustawy. 21

Wydaje si´, ˝e idealnym dla ubezpieczy-cieli rozwiàzaniem jest traktowanie medycynypracy jako komponentu (ang. ridera) grupo-wego produktu zdrowotnego. Uregulowanietej kwestii ma ogromne znaczenie, bo zapo-trzebowanie na takà kompleksowà us∏ug´jest ogromne, a dotàd ten zakres us∏ug by∏zarezerwowany wy∏àcznie dla firm abona-mentowych.

Zak∏adowy Fundusz Âwiadczeƒ Socjalnych

Krokiem w dobrym kierunku jest tak˝e stwo-rzenie prawnych mo˝liwoÊci finansowaniask∏adek dodatkowych ubezpieczeƒ zdrowot-nych z zak∏adowego funduszu Êwiadczeƒ so-cjalnych. Zabezpieczenie potrzeb zdrowotnychdoskonale wpisuje si´ bowiem w potrzeby soc-jalne pracowników.

Rola Narodowego Funduszu Zdrowia

Najpowa˝niejszy zarzut kierowany do opisy-wanego projektu dotyczy nadmiernych upraw-nieƒ Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ).

Nie sposób nie odnieÊç si´ do artyku∏u 7pro-jektu, na mocy którego NFZ b´dzie mia∏ prawoweryfikowania sposobu wykonania umowyo udzielanie Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej przezÊwiadczeniodawc´. Ponadto w niejasno okre-Êlonych przypadkach NFZ mia∏by praworozwiàzywania takiej umowy bez wypowie-dzenia i do nak∏adania dotkliwych kar finan-sowych. Dodatkowym skutkiem takiej decyzjiNFZ by∏aby utrata przez ukaranego Êwiad-czeniobiorc´ prawa do zawierania i dalszegowykonywania umów zawartych pomi´dzyubezpieczycielem a Êwiadczeniodawcà (zarównopublicznym, jak i prywatnym) na okres odjednego roku w przypadku pierwszego „prze-winienia”, a w przypadku trzeciego – bezter-minowo!


20 Patrz: Wn´k A, Fryz A. Analiza projektu ustawy o dodatkowym ubezpieczeniu zdrowotnym. DziennikUbezpieczeniowy, kwiecieƒ 2011.

21 Takie ubezpieczenie nale˝a∏oby raczej zakwalifikowaç do grupy 16 dzia∏u II (ubezpieczenie ró˝nych ryzykfinansowych).


Do tego dochodzi bardzo rozbudowana,na potrzeby NFZ, sprawozdawczoÊç na wy-padek wspó∏pracy Êwiadczeniodawcy z pry-watnymi firmami ubezpieczeniowymi. Rów-nie˝ w myÊl zaproponowanych przez resortprzepisów Êwiadczeniodawca w pierwszejkolejnoÊci mia∏by realizowaç kontraktyz NFZ, a dopiero po zrealizowaniu ich w 90%móg∏by przyjmowaç pacjentów z polisami.Taki zapis skrajnie dyskryminuje dodatkowoubezpieczonych, bo de facto stawia ich nakoƒcu kolejki. NFZ, majàc pe∏ny dost´p doinformacji o wspó∏pracy prywatnych ubez-pieczycieli ze Êwiadczeniodawcami, ma rów-noczeÊnie pe∏niç rol´ nadzorcy (o praktycznienieograniczonych plenipotencjach) i konku-rencyjnego p∏atnika. To oznacza, e w wynikuarbitralnej decyzji NFZ podmioty prywatneby∏yby zgodnie z prawem skazywane na nie-uchronnà upad∏oÊç, bez mo˝liwoÊci odwo∏ania(bo takiej projekt nie przewiduje) od decyzjiNFZ.

Ustawa refundacyjna22

Decyzja o refundacji danego leku podejmo-wana jest przez Ministerstwo Zdrowia w oparciuo opini´ Komisji Ekonomicznej i AgencjiOceny Technologii Medycznych, we wspó∏-pracy z Narodowym Funduszem Zdrowia23.Lek podlegajàcy refundacji ma ustalonà przezMinisterstwo Zdrowia cen´ urz´dowà orazzostaje wpisany na stosownà list´ zwanà listàrefundacyjnà.

Refundacja leków w aptekach przyjmujedwie podstawowe formy: refundacj´ przed-miotowà oraz refundacj´ podmiotowo--przedmiotowà.

W przypadku refundacji przedmiotowejleki uj´te w listach refundacyjnych sà refun-dowane, gdy pacjent posiada uprawnieniado korzystania ze Êwiadczeƒ finansowanychze Êrodków publicznych. Leki podlegajàcetej formie refundacji znajdujà si´ na liÊciepodstawowej, na której obowiàzuje odp∏at-noÊç rycza∏towa w wysokoÊci 3,2 PLN za jednoopakowanie leku, lub te˝ na liÊcie uzupe∏nia-jàcej, na której znajdujà si´ leki wydawanepacjentowi z odp∏atnoÊcià na poziomie 30%lub 50%.

Z refundacji podmiotowo-przedmiotowejkorzystajà chorzy na choroby przewlek∏e, in-walidzi wojenni, wojskowi oraz osoby repre-sjonowane. Leki mogà byç wydawane bez-p∏atnie, za op∏atà rycza∏towà 3,20 PLN zajedno opakowanie leku lub podlegaç odp∏at-noÊci w wysokoÊci 30% albo 50%.

Na listach refundacyjnych znajduje si szeregleków zawierajàcych t´ samà substancj´ ak-tywnà, dawk´ i wielkoÊç opakowania, leczcz´sto ró˝niàcych si´ cenà – tworzà one tzw.grupy limitowe.

Bez wzgl´du na cen´ urz´dowà konkret-nego leku znajdujàcego si´ na liÊcie refunda-cyjnej, p∏atnik publiczny refunduje pacjentowikwot´ nie wy˝szà ni˝ cena najtaƒszego lekuw danej grupie limitowej, stanowiàcà tzw. limitrefundacyjny. W sytuacji, gdy pacjent zdecy-duje si´ na dro˝szy lek, pokrywa ró˝nic´ w ceniez w∏asnej kieszeni.

Ustawa refundacyjna wzbudza najwićejkontrowersji spoÊród uchwalonego w 2011roku pakietu ustaw zdrowotnych. Uchwalonaprzez Sejm RP w maju 2011 roku ustawa,w bardzo radykalny sposób zmienia systemrefundacyjny w Polsce.

Przedmiotowe zmiany (wchodzàce w ˝ycie1 stycznia 2012 roku) dotyczà m. in.:• wprowadzenia maksymalnej kwoty refun-

dacji leków przez NFZ na lata 2012–2014na poziomie wydatków w roku 2011, a po-czàwszy od roku 2015 ograniczenia udzia∏urefundacji leków w bud˝ecie NFZ do 17%,

• systemu zwrotu przez producentów (pay-back) cz´Êci ewentualnego przekroczenia bu-d˝etu na refundacj´ leków,

• usztywnienia cen leków producenta, cenyhurtowej i detalicznej oraz mar˝ dystrybu-cyjnych,

• zmiany systemu naliczania mar˝ dystrybu-cyjnych,

• wprowadzenia zasady pozwalajàcej nacodwumiesićznà zmian´ cen urz´dowychw ramach grup limitowych, z mo˝liwoÊciàzmiany sk∏adu tych grup,

• zmiany dotyczàce tworzenia kategorii re-fundacyjnych (bezp∏atne, rycza∏t, 30% lub50% dop∏aty pacjenta),

• penalizacj´ (bardzo dotkliwà) przypadków∏amania ustawy, a zw∏aszcza dzia∏aƒ mo-gàcych zwi´kszyç sprzeda˝ produktów re-fundowanych,

Adam H. Pustelnik

22 Ustawa o refundacji leków, Êrodków spo˝ywczych specjalnego znaczenia oraz wyrobów medycznychz dnia 13 czerwca 2011 roku, Dz. U. 2011 nr 122, poz. 696.

23 Rola prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych w systemie ochrony zdrowia. Jak wp∏ywajà na dost´p do Êwiadczeƒ,innowacji i leków. Sequence HP Partners, raport przygotowany na zlecenie PIU i Infarmy, Warszawa2011: 66-71.


• wprowadzenie ogólnego zapisu zezwalajà-cego na zawieranie tzw. umów dzieleniaryzyka pomi´dzy Ministerstwem Zdrowiaa producentami leków.

Dodatkowo, wprowadzony zosta∏ obowiàzekzawierania przez apteki umów z NFZ, w któ-rych zobowià˝à si´ one do przestrzegania cenuj´tych w rozporzàdzeniach zawierajàcychwykazy produktów refundowanych.

Zdaniem niektórych przedstawicieli Êro-dowiska aptekarskiego24 wprowadzenie ustawyustabilizuje sytuacj´ na rynku, g∏ównie przezwprowadzenie sta∏ych cen i mar˝ leków. Mo-˝e to pozytywnie wp∏ynàç zw∏aszcza na sytuacj´ma∏ych aptek w niewielkich miejscowoÊciach.Cz´Êç z nich mog∏aby upaÊç, gdyby nie wpro-wadzenie urz´dowych cen i mar˝. Obecniedost´p do tanich leków majà g∏ównie aptekisieciowe, co stawia ma∏e apteki w niewielkichmiejscowoÊciach w gorszej sytuacji.

Inne spojrzenie na ustaw´ ma bran˝a far-maceutyczna. Przedstawiciele tej ga∏´zi prze-mys∏u twierdzà, e nie ma adnych racjonalnychdowodów, ˝e ustawa przyniesie pozytywneskutki dla pacjenta, przy czym na pewno w prak-tyce zlikwiduje wolny rynek.

Ocena tej regulacji jest szczególnie trudna,gdy˝ rynek leków w Polsce jest skomplikowanyi bardzo wra˝liwy, i nigdy nie by∏ poddawany in-stytucjonalnej interwencji na takà skal´.

Zapisy ustawy sà w wielu miejscach nie-jednoznaczne i budzà wàtpliwoÊci interpre-tacyjne. W zale˝noÊci od praktyki wdro˝eniaustawy, ceny leków dla pacjentów w poszcze-gólnych grupach limitowych mogà si´ w bardzodu˝ym stopniu zmieniç – wzrosnàç lub spaÊç.

Niektóre z leków dost´pnych obecniew refundacji mogà zostaç wycofane przez ichproducentów z polskiego systemu refunda-cyjnego. Dotychczasowa silna konkurencjacenowa na poziomie dop∏aty pacjenta zniknie,zapewne cz´Êciowo przenoszàc si´ na poziomobni˝ek cen urz´dowych.25

Ustawa refundacyjna stworzy jakoÊciowonowà sytuacj´ sprzyjajàcà wprowadzeniuubezpieczeƒ dop∏at do leków, a byç mo˝e tak˝eubezpieczeƒ w zakresie poszczególnych te-rapii specjalistycznych. Skutkiem tej regulacjijest widoczne zbli˝enie dwóch dotychczas od-r´bnych (w naszym kraju) Êwiatów – ubez-pieczeƒ i farmacji.

Od stycznia 2012 roku ubezpieczenia le-kowe stanà si´ faktem. Alternatywà do do-tychczas funkcjonujàcych rabatów mogà byçubezpieczenia od dop∏at. Ochronà ubezpie-czeniowà mogà te˝ zostaç obj´te drogie, inno-wacyjne terapie wymagajàce du˝ych dop∏at(w nowych warunkach prawnych) ze stronychorych. Przy odpowiedniej konstrukcji pro-duktów i niezb´dnej wspó∏pracy przemys∏ufarmaceutycznego z ubezpieczeniowym pro-dukty takie (a tym samym terapie) mogà byçdost´pne nawet dla mniej zamo˝nych rodzin.

Najwa˝niejsze unijne regulacje prawne

„Systemy ochrony zdrowia pe∏nià w UEfunkcj´ zabezpieczenia socjalnego i finanso-wego, prowadzàc do wzrostu, jakoÊci i d∏u-goÊci ˝ycia obywateli” – zacytowane tezyz Traktatu o Unii Europejskiej26 (najwy˝szegorangà dokumentu UE) wskazujà dobitnie,jakà wag´ do zagadnieƒ zdrowotnych przy-k∏ada Wspólnota Europejska. Systemy ochronyzdrowia powinny realizowaç podstawowe war-toÊci wspólnoty: powszechne zabezpieczeniezdrowotne (ang. universal coverage), solidaryzmfinansowania (ang. solidarity in financing),równoÊç dost´pu (ang. equity in access), wysokàjakoÊç opieki medycznej (ang. high-qualityhealth care).

W roku 1992 przyj´to regulacj´, która mado dziÊ istotny wp∏yw na rozwój prywatnychubezpieczeƒ zdrowotnych w Europie. Chodzio tak zwanà trzecià dyrektyw´ ubezpieczeniowà(ang. Third Non-Life Insurance Directive27).Jest to pierwsza ramowa regulacja, która odnosisi´ do funkcjonowania ubezpieczeƒ zdro-wotnych w zjednoczonej Europie. W przeci-wieƒstwie do dwóch pierwszych generacji


24 Na przyk∏ad wiceprezesa Naczelnej Rady Aptekarskiej Krzysztof Przystupa – Dziennik Gazeta Prawna25 marca 2011.

25 Raport przygotowany na zlecenie PIU i Infarma: Rola prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych w systemieochrony zdrowia. Jak wp∏ywajà na dost´p do Êwiadczeƒ, innowacji i leków przez Sequence HP Partners,Warszawa 2011.

26 Wersja skonsolidowana Traktatu o Unii Europejskiej, 2008.27 Dyrektywa 92/49/EEC koordynuje zasady prawne i administracyjne w odniesieniu do bezpoÊrednich

ubezpieczeƒ innych ni˝ ˝yciowe. Dyrektywy to prawo szczegó∏owe w stosunku do regulacji nadrz´dnej,jakà jest Traktat Unii Europejskiej.


dyrektyw ubezpieczeniowych, które zajmo-wa∏y si´ du˝ymi ryzykami (ang. large risks),wspomniana wy˝ej trzecia regulacja odnosi si´do ryzyk masowych, takich jak na przyk∏adubezpieczenia zdrowotne.

Jednym z najwa˝niejszych skutków tejdyrektywy jest pe∏na swoboda oferowaniaus∏ug przez ubezpieczycieli majàcych siedzib´w UE (na obszarze ca∏ej Unii), bez koniecz-noÊci posiadania oddzia∏ów lokalnych.28

To oczywiÊcie spowodowa∏o koniecznoÊçotwarcia rynków lokalnych (wczeÊniej cz´stoprotekcyjnie chronionych) na konkurencj´,tak˝e w obszarze prywatnych ubezpieczeƒ zdro-wotnych.

Kluczowy i wart dok∏adniejszego prze-analizowania z perspektywy PHI jest artyku∏54.1 dyrektywy. Nadaje nadzorom finanso-wym krajów cz∏onkowskich prawo wprowa-dzenia szczególnych ograniczeƒ (wprowa-dzenia dodatkowych regulacji) w uzasadnio-nym interesie spo∏ecznym. Ust´p drugi tejregulacji (art. 54.2)29 odnosi si´ szczegó∏owodo substytucyjnych ubezpieczeƒ zdrowot-nych, w cz´Êci lub ca∏oÊci zast´pujàcych pu-bliczny system ochrony zdrowia. Specyfikujeon zasady (regu∏y), które mogà byç obowiàz-kowo wprowadzone do substytucyjnej ochrony.

Sà to: nieograniczony dost´p (ang. openenrolment), jednolite, rycza∏towe sk∏adki(community rating), ochrona na ca∏e ˝ycie(ang. lifetime cover). Zgodnie z dyrektywàÊrodki te podejmowane sà w celu ochronydobra wspólnego. Nale˝y je zatem stosowaçproporcjonalnie do okreÊlonego celu spo-∏ecznego, a nie po to, aby ograniczyç przed-si´biorczoÊç i swobod´ Êwiadczenia us∏ug.

W odró˝nieniu od ubezpieczeƒ substytu-cyjnych, regulacje dotyczàce ubezpieczeƒ do-datkowych – komplementarnych i suplemen-tarnych – ograniczajà si´ do dzia∏aƒ nadzorówex post, czyli do badania wyników finansowychubezpieczycieli, ze szczególnym uwzgl´dnie-niem ich p∏ynnoÊci finansowej. Zak∏adomubezpieczeƒ oferujàcym taki typ ochrony wolnoodrzuciç wnioski ubezpieczeniowe osób nie-spe∏niajàcych kryteriów przyj´tych przez da-nego ubezpieczyciela, a tak˝e ró˝nicowaç sk∏adki,stosowaç wy∏àczenia z zakresu ochrony, w tymdotyczàce chorób istniejàcych (ang. pre-existingconditions), zawieraç umowy na okres jednegoroku itp.

OczywiÊcie takie zapisy dyrektywy dajàpole do licznych interpretacji prawnych –niejasne sà na przyk∏ad takie pojćia, jak:dobro wspólne, proporcjonalna reakcja lo-kalnego nadzoru finansowego, definicja cz´-Êciowo substytucyjnych ubezpieczeƒ itp.

W ostatnich latach mo˝na zauwa˝yç pe-wien trend, polegajàcy na coraz cz´stszychpróbach szczegó∏owych regulacji dodatko-wych ubezpieczeƒ komplementarnych przezrzàdy paƒstw cz∏onkowskich (Francja, Belgia,S∏owenia, Irlandia). Najcz´stszym argumentemjest potwierdzony badaniami fakt, ˝e wi´kszadost´pnoÊç ubezpieczeƒ dodatkowych, zw∏aszczadla cz´Êci populacji o ni˝szych dochodach, po-maga realizowaç cele spo∏eczne danego paƒ-stwa, a zatem s∏u˝y ochronie dobra wspólnego.

Metody interwencji stosowane przez rzàdy poszczególnych paƒstw cz∏onkowskich w obszarze ubezpieczeƒ zdrowotnych

Systemy wyrównywania ryzyka – sà me-todà bezpoÊredniej interwencji, polegajàcàzwykle na transferach finansowych od ubez-pieczycieli o lepszym profilu ryzyka do ubez-pieczycieli o profilu gorszym ni˝ przeci´tnyobliczony dla danego kraju.

Sà powszechnie stosowane w Niemczech,Holandii, S∏owenii i Irlandii. Uwaga – systemwyrównywania ryzyka nie mo˝e byç formàpomocy paƒstwa dla wybranych ubezpieczy-cieli, gdy˝ narusza∏by wtedy zasady uczciwejkonkurencji.

Âwiadczenia (benefity) – rzàdy mogà re-gulowaç zakres Êwiadczeƒ dostarczanychprzez prywatnych ubezpieczycieli poprzezokreÊlenie ich minimalnego poziomu (limity)lub wskazanie obligatoryjnych (standardowych)pakietów (zakres ochrony) oraz poprzez okre-Êlenie czy Êwiadczenia powinny mieç charakterfinansowy, czy rzeczowy. Celem jest zwyklezwi´kszenie konkurencji pomi´dzy zak∏adamiubezpieczeƒ, a tym samym spowodowanieobni˝enia barier finansowych dost´pu do us∏ugmedycznych oraz wymuszenie podniesieniajakoÊci tych us∏ug.

Wymogi finansowe (wyp∏acalnoÊç) – w kilkukrajach (Francja, Belgia) z przyczyn histo-rycznych istniejà odr´bne regulacje dla firm

Adam H. Pustelnik

28 Zasada FoS (Freedom of Services) oznacza, e ka˝dy zak∏ad ubezpieczeƒ posiadajàcy siedzib´ na terytoriumUE ma prawo oferowania swych produktów w innych krajach Unii, po wype∏nieniu obowiàzku notyfika-cyjnego wobec lokalnego nadzoru (w Polsce KNF). Zak∏ad taki podlega kontroli nadzoru kraju pocho-dzenia, czyli na przyk∏ad zak∏ady brytyjskie oferujàce us∏ugi w oparciu o przedmiotowà zasad´ w Polsce pod-legajà FSA, a niemieckie – Baffin.

29 www.lex.europa.eu


zajmujàcych si´ ubezpieczeniami zdrowot-nymi, dzia∏ajàcych w formule non-profit(najcz´Êciej sà to towarzystwa ubezpieczeƒwzajemnych) i for profit (firmy komercyjne).Te pierwsze nie muszà spe∏niaç tak rygory-stycznych kryteriów finansowych (kapita∏o-wych i p∏ynnoÊciowych) jak firmy komercyjne.Kwestie te sà aktualnie poddawane szczegó-∏owym analizom w zwiàzku z planowanà im-plementacjà na europejskich rynkach ubez-pieczeniowych regulacji Solvency II.30

Przepisy podatkowe – w kilku krajach(Francja, Belgia, Luksemburg) istniejà pre-ferencje podatkowe dla towarzystw ubezpie-czeƒ wzajemnych, dotyczàce ubezpieczeƒzdrowotnych dla niektórych grup spo∏ecz-nych, na przyk∏ad dla osób samozatrudniajà-cych si´. Sytuacje te sà przedmiotem zainte-resowania Komisji Europejskiej (trwajà od-powiednie post´powania prawne).

Dyrektywa dobrze opisywa∏a normy re-gulacyjne w czasach, w których powstawa∏a.Aktualnie jej za∏o˝enia sà ju˝ mocno dysku-syjne, a holenderski eksperyment z 2006 roku,którego skutkiem ubocznym jest brak dzia-∏alnoÊci transgranicznej holenderskich ubez-pieczycieli zdrowotnych, spadek liczby firmoferujàcych ubezpieczenia zdrowotne orazrozmycie granic pomi´dzy sferà komercyjnài socjalnà, wskazuje na koniecznoÊç uaktual-nienia tej regulacji.

Na poziomie lokalnym dobrowolne, pry-watne ubezpieczenia zdrowotne sà kontrolo-wane przez nadzory finansowe w∏aÊciwe dladanego kraju cz∏onkowskiego.

W Polsce te funkcj´ pe∏ni Komisja NadzoruFinansowego (KNF) – tylko w odniesieniudo towarzystw ubezpieczeniowych (nie wype∏-nia ona funkcji nadzorczych w odniesieniudo firm abonamentowych).31

W niektórych krajach UE firmy dzia∏ajàcena bazie non-profit majà osobne organy nad-zoru (Belgia, Francja, Irlandia i Luksemburg).Przedmiotem regulacji jest utrzymanie sta-bilnoÊci rynku, ochrona konsumentów, po-prawa dost´pu do Êwiadczeƒ, gwarancjeprzed∏u˝enia umowy, weryfikacja sk∏adek,zatwierdzanie limitów i zakresów ochrony(w przypadku rozwiàzaƒ obligatoryjnych).

W wi´kszoÊci krajów cz∏onkowskich wy-st´pujà zach´ty finansowe (podatkowe), wspie-rajàce sprzeda˝ prywatnych ubezpieczeƒzdrowotnych bez wzgl´du na model prowa-

dzonej przez zak∏ady ubezpieczeƒ dzia∏alnoÊci(for profit czy non-profit).

Ulgi podatkowe dla osób fizycznychfunkcjonujà w Niemczech, Irlandii, Luksem-burgu i Rumunii. Grupowe ubezpieczenia zdro-wotne majà preferencje podatkowe w Belgii,Danii, Finlandii Hiszpanii, Szwecji i na ¸o-twie. Obydwie zach´ty (dla klientów indywi-dualnych i grupowych) majà mieszkaƒcy Au-strii, Bu∏garii, Grecji, W∏och, Portugalii i S∏o-wenii. Jedynymi krajami, które nie wspierajàrozwoju PHI w taki sposób, sà Czechy, Estonia,Polska i Wielka Brytania.

Przeglàd aktów prawnych nie by∏by kom-pletny bez regulacji, która co prawda wejdziew ˝ycie dopiero w 2013 roku, ale b´dzie onamia∏a istotny wp∏yw na rozwój (w niektórychkrajach – na przyk∏ad w Polsce) prywatnychubezpieczeƒ zdrowotnych.

Mowa oczywiÊcie o dyrektywie dotyczàcejkorzystania z us∏ug medycznych w Unii Eu-ropejskiej, zwanej przez media dyrektywà „pa-cjenci bez granic” lub „medycznym Schengen”.

Dyrektywa, jak zapewnia Komisja Euro-pejska, ma przede wszystkim u∏atwiç Euro-pejczykom równy dost´p do opieki zdrowotnejzarówno publicznej, jak i prywatnej, na terenieinnego paƒstwa UE, ustalajàc przejrzyste za-sady zwrotu kosztów. Jest skierowana szcze-gólnie do osób z rzadkimi chorobami, któremajà k∏opot ze specjalistycznà opiekà w swoimkraju zamieszkania. Dyrektywa przewiduje zwrotkosztów leczenia do poziomu gwarantowanegow kraju zamieszkania, a jeÊli kwota za us∏ug´medycznà jest ni˝sza – zwrot faktycznie po-niesionych kosztów. JeÊli leczenie jest dro˝sze,to ró˝nic´ musi pokryç pacjent z w∏asnej kie-szeni. Zmiana w porównaniu z obecnie obo-wiàzujàcymi przepisami unijnymi polega natym, ˝e pacjent nie b´dzie musia∏ udowad-niaç koniecznoÊci skorzystania z us∏ugi me-dycznej za granicà (na przyk∏ad z powodu zbytd∏ugich kolejek osób oczekujàcych na zabiegw swoim kraju). WczeÊniejsza zgoda NFZ (i jegoeuropejskich odpowiedników) b´dzie wyma-gana w przypadku leczenia szpitalnego ju˝od pierwszego dnia pobytu w szpitalu. Ka˝dainna forma leczenia nie b´dzie wymaga∏awczeÊniejszej autoryzacji NFZ, pod warunkiem,˝e jest ona obj´ta tak zwanym koszykiemÊwiadczeƒ gwarantowanych. Nowa dyrektywagwarantuje wić te same prawa wszystkim oby-watelem paƒstw Unii Europejskiej.


30 Solvency II – dyrektywa dotyczàca wyp∏acalnoÊci ubezpieczycieli w UE, prace trwajà od 2002 roku, wdro˝eniejest planowane na poczàtek 2014 roku.

31 Jest to jedna z najpowa˝niejszych konsekwencji braku regulacji prawnych w Polsce w odniesieniu doubezpieczeƒ zdrowotnych.


Inne korzyÊci dla pacjentów p∏ynàce z po-stanowieƒ dyrektywy, to wzajemne uznawanierecept. Majà byç tak napisane, by ka˝dy far-maceuta w UE móg∏ je odczytaç i wydaç od-powiedni lek. Ale, tak jak w przypadku leczenia,za leki najpierw zap∏aci pacjent, a dopiero po-tem dostanie zwrot w wysokoÊci gwaranto-wanej jego bazowym ubezpieczeniem w kraju.

BezpoÊredni wp∏yw tej regulacji na prywatneubezpieczenia zdrowotne w Polsce paradok-salnie b´dzie dotyczy∏ przede wszystkim rynkukrajowego. Otó˝ ka˝dy obywatel nieakcep-tujàcy d∏ugich kolejek do specjalistów i za-biegów ambulatoryjnych w publicznym sys-temie b´dzie móg∏ pójÊç do prywatnego ga-binetu, zap∏aciç za us∏ug´, a nast´pnie po-prosiç o zwrot kosztów leczenia NFZ. DoÊç∏atwo wyobraziç sobie komercyjne produktyubezpieczeniowe odpowiadajàce na te nowepotrzeby klientów.

PODSUMOWANIE

Ochrona zdrowia to jedna z najpot´˝niej-szych ga∏´zi gospodarki Êwiatowej. Obrotyprzekraczajà 5 bilionów USD rocznie, milionyobywateli jest bezpoÊrednio zatrudnionych(pracuje) w szeroko rozumianym przemyÊlezdrowotnym, ka˝dy obywatel Êwiata, bez wy-jàtku, korzysta z us∏ug bran˝y medycznej.

Ka˝dy z krajów UE przeznacza Êrednio9% swojego PKB na zdrowie. Pomimo tego,wi´kszoÊç systemów ochrony zdrowia jestniewydolnych i zmaga si´ z permanentnymbrakiem Êrodków, kolejkami oczekujàcychna zabiegi pacjentów i ich niezadowoleniem.

Czy istnieje jakiÊ cudowny Êrodek – pa-naceum, które mo˝e zmieniç t´ sytuacj´?

Czy prywatne ubezpieczenia zdrowotnemogà byç wspomnianym wy˝ej panaceum?

Jakie mo˝emy sobie wyobraziç najbardziejprawdopodobne scenariusze rozwoju sytuacjiw Polsce, w Êwietle opisanych wy˝ej, w wi´k-szoÊci nieuchronnych, zmian w otoczeniuprawnym?

Warto zauwa˝yç, e w wi´kszoÊci krajów UniiEuropejskiej funkcjonujà systemy o charak-terze zabezpieczenia socjalnego, finansowanez podatków lub para-podatków, zaledwiez pewnymi elementami systemów ubezpie-czeniowych.

Tylko kilka krajów, takich jak: Niemcy,Francja, Holandia, Belgia, Irlandia, ¸otwa,S∏owenia, S∏owacja, Czechy, Hiszpania

i Szwajcaria, 32 zorganizowa∏o swoje systemyochrony zdrowia w oparciu o rozwiàzaniai zasady ubezpieczeniowe, z wykorzystaniemich specyficznej filozofii.

Skutkiem ubocznym wyd∏u˝ania si´ prze-ci´tnego trwania ˝ycia oraz rozwoju techno-logii medycznych jest dà˝enie do wprowa-dzania mo˝liwie najbardziej efektywnegozarzàdzania kosztami w ochronie zdrowia.Jak twierdzà ekonomiÊci, najbardziej sku-tecznà metodà ograniczania kosztów jestwprowadzenie konkurencji, a w tym specy-ficznym, analizowanym obszarze jest to kon-kurencja mi´dzy p∏atnikami.

SpoÊród wskazanych wy˝ej krajów euro-pejskich realna konkurencja p∏atników wy-st´puje tylko w szeÊciu. Sà to: Belgia, Czechy,Holandia, Niemcy, S∏owacja i Szwajcaria.Warto przy tym pami´taç, ˝e wyst´powaniewielu p∏atników nie oznacza automatycznieistnienia konkurencji mi´dzy nimi. Nie de-terminuje konkurencji w ˝aden sposób formaw∏asnoÊci (p∏atnik publiczny, p∏atnik prywatny)czy zasi´g terytorialny dzia∏alnoÊci (np. re-gionalne kasy chorych w Niemczech nie kon-kurujà ze sobà).

Nale˝y stanowczo stwierdziç, e tylko modelubezpieczeniowy oparty na wielokrotnej ocenieryzyka zdrowotnego stwarza warunki do kon-kurencji p∏atników.

Ryzyko zdrowotne mo˝na oszacowaçuwzgl´dniajàc: wiek, p∏eç, styl ˝ycia, przebytechoroby itp. Jednak z przyczyn etycznychklasyczne modele ubezpieczeniowe nie sà sto-sowane w odniesieniu do powszechnych (ba-zowych) systemów opieki zdrowotnej.

Ponadto dà˝y si´ do tego, by p∏atnicymusieli przyjmowaç ka˝de „ryzyko” – ka˝degoobywatela (rezydenta) danego kraju. Dlatego,w celu utrzymania stabilnoÊci finansowej,ubezpieczyciele wprowadzili systemy wyrów-nywania ryzyka i wyrównywania szkodowoÊcipomi´dzy p∏atnikami (ubezpieczycielami).

Istniejà dwa modele wyrównywania ryzykai szkodowoÊci: ex ante (na poczàtku roku po-lisowego) i ex post (po up∏ywie roku poliso-wego).

W pierwszym przypadku p∏atnicy, którzymajà w portfelu wićej osób obarczonych pod-wy˝szonym ryzykiem zdrowotnym, otrzymujàwy˝szà sk∏adk korygujàcà (ang. Risk Adjust-ment contribution). W drugim nast´pujekompensata wydatków tym p∏atnikom, którzydoÊwiadczyli niekorzystnej zmiany strukturyportfela ubezpieczeƒ (model nieco podobnydo reasekuracyjnego).

Adam H. Pustelnik

32 Szwajcaria nie jest cz∏onkiem Unii Europejskiej.


Na naszych oczach powstaje nowy systempowszechnego ubezpieczenia bazowego (Ho-landia, Szwajcaria) – sprawnie wykorzystujàcytechniki ubezpieczeniowe, konkurencj´p∏atników i spe∏niajàcy zarazem wymogi takwa˝nego w Europie solidaryzmu spo∏ecznego.

W systemach wspomnianych krajów bardzoprecyzyjnie okreÊlono te˝ rol´ i znaczeniesystemów dobrowolnych, dodatkowych pry-watnych ubezpieczeƒ zdrowotnych – kupujeje tam odpowiednio 92% i 35% obywateli.

Pami´taç jednak nale˝y, ˝e wdro˝eniesystemów ochrony zdrowia opartych o kon-kurencj´ p∏atników wymaga czasu (opisywa-nym krajom zaj´∏o to od 10 do 20 lat) i kon-sekwentnego, spokojnego dzia∏ania.

Warunkiem koniecznym stworzenia opty-malnego dla danego kraju systemu ochronyzdrowia jest wyznaczenie jasnego celu – okreÊleniamodelu, w którym ma on funkcjonowaç.

Trzeba zaczàç od zadania kilku prostychpytaƒ, sporzàdziç rachunek zysków i strat orazzbudowaç wokó∏ wybranego rozwiàzania d∏ugo-trwa∏y consensus spo∏eczny. Te kluczowe dlapolskiego systemu ochrony zdrowia pytania to:• Jaki model systemu chcemy mieç: socjalno-

-bud˝etowy, ubezpieczeniowy bez konku-rencji p∏atników, ubezpieczeniowy z kon-kurencjà p∏atników, mieszany, a mo˝e jakiÊw∏asny, odr´bny?

• Jakà rol´ ma odgrywaç paƒstwo (rzàd, w∏adzelokalne), kto ma byç regulatorem systemu,jakimi uprawnieniami ma dysponowaç?

• Jak chcemy to wszystko finansowaç: z bu-d˝etu, podatków (jakich?), a mo˝e ze sk∏adek– i w jakich proporcjach?

Dopóki nie znamy odpowiedzi na te pytania(a co gorsza, prawdopodobnie wielu z nich do-tàd nie zadaliÊmy politykom), dopóty wszelkiereformy b´dà skazane w krótszej lub d∏u˝szejperspektywie na niepowodzenie.

Bioràc pod uwag´ wczeÊniej opisane, nie-uchronnie nadchodzàce zmiany w otoczeniuprawnym oraz specyfik´ sytuacji ekonomiczno-politycznej Polski warto przeanalizowaç trzy,najbardziej prawdopodobne, scenariusze zmianw finansowaniu ochrony zdrowia w Polsce,dajàce szans´ poprawy funkcjonowania pol-skiego systemu ochrony zdrowia.

Scenariusz pierwszy – wspó∏p∏acenie

Istniejà trzy podstawowe formy wspó∏-p∏acenia:

• wspó∏ubezpieczenie (ang. co-insurance), w tymprzypadku pacjent pokrywa okreÊlonà cz´Êçkosztu us∏ugi medycznej,

• wspó∏op∏acanie (ang. co-payment), gdy pa-cjent ka˝dorazowo p∏aci pewnà sta∏à kwot´za dany rodzaj us∏ugi medycznej,

• franszyza redukcyjna (ang. deductible),gdy pacjent pokrywa ca∏oÊç kosztów us∏ugi,a˝ do pewnego ustalonego z góry limitu, poktórego przekroczeniu us∏uga staje si´w danym okresie czasu (okresie ubezpieczenia)bezp∏atna.

W Polsce mo˝na rozwa˝aç wprowadzenieograniczonego wspó∏p∏acenia za us∏ugi me-dyczne w systemie bazowym dotyczàcego wy-∏àcznie wprowadzenia op∏at za us∏ugi specja-listyczne i leczenie szpitalne (pobyt w szpitalu).

Takie rozwiàzanie powinno skróciç (nie-znacznie) kolejki oraz wygenerowaç dodat-kowe wp∏ywy do systemu.

Wprowadzenie wspó∏p∏acenia nie wymagawielkich nak∏adów na reformowanie systemu.Jednak wyznaczajàc stawki, rodzaj i zakreswspó∏p∏acenia, nale˝y pami´taç o mo˝liwymistotnym oporze spo∏ecznym wobec takiegorozwiàzania.

Istnieje mo˝liwoÊç rozwoju produktówubezpieczeniowych pokrywajàcych kosztywspó∏p∏acenia. Kwestià wymagajàcà dok∏ad-nego przemyÊlenia jest natomiast sens wpro-wadzenia takich polis równolegle z wdro˝e-niem przedmiotowej reformy.

Scenariusz drugi – ubezpieczenia suplementarne (równoleg∏e)

W ramach ubezpieczeƒ suplementarnychoferowany jest zwykle szeroki zakres us∏ugmedycznych zarówno ambulatoryjnych, jaki szpitalnych.

Celem jest poprawa jakoÊci, wy˝szy stan-dard, poprawa dost´pnoÊci (istotna redukcjaczasu oczekiwania na Êwiadczenie). W UEtego typu ubezpieczenia posiada przeci´tnieod 10%–15% populacji danego kraju.

Z tym scenariuszem zwiàzane jest ryzykopozytywnej i negatywnej selekcji realizowanejprzez komercyjne (najcz´Êciej) zak∏ady ubez-pieczeƒ oraz ryzyko subsydiowania sektoraprywatnego (wykorzystywanie publicznych∏ó˝ek przez prywatnych pacjentów).

Warunkiem koniecznym realizacji tegoscenariusza w Polsce jest jednoznaczne umo˝-liwienie Êwiadczeniodawcom publicznym za-wieranie umów z p∏atnikami innymi ni˝NFZ oraz przyjćie ustawy o dodatkowychubezpieczeniach zdrowotnych.



Scenariusz trzeci – wprowadzenie konkurencji p∏atników i Êwiadczeniodawcóww systemie bazowym na wzór Holandii lub Szwajcarii

O systemach tych pisa∏em ju˝ wczeÊniej,generalnie charakteryzujà si´ one wi´kszà przej-rzystoÊcià i wysokà efektywnoÊcià.

Jednak ich wprowadzenie wymaga d∏ugo-terminowych dzia∏aƒ daleko wykraczajàcychpoza horyzont jednej kadencji parlamentarnejoraz stworzenia od podstaw specyficznych dlaPolski systemów wyrównywania ryzyka i szko-dowoÊci.

Dodatkowe warunki konieczne dla po-wodzenia wy˝ej wymienionych reform (bezwzgl´du na wybrany scenariusz) to:• wprowadzenie w ˝ycie ustawy o Agencji

Taryfikacji – rzetelna wycena Êwiadczeƒ. Jestto najprostsza droga do ograniczenia marno-trawstwa Êrodków w systemie bazowym,

• jasne zdefiniowanie roli i kompetencji NFZ,• stworzenie systemu informacji o dost´pnych

Êwiadczeniach i ubezpieczeniach,• sponsorowane przez Ministerstwo Zdrowia

kampanie wspierajàce rozwój prywatnychubezpieczeƒ zdrowotnych jako ochrony ro-dzinnego bud˝etu zagro˝onego przez nie-przewidywalne wydatki,

• prze∏amanie w ÊwiadomoÊci Polaków mitówdotyczàcych prywatnych ubezpieczeƒ zdro-wotnych, takich jak: sprzecznoÊç z zasadàsolidaryzmu spo∏ecznego (im powszech-niejsze ubezpieczenia, tym wi´ksza dost´p-noÊç wszystkich obywateli do Êwiadczeƒzdrowotnych), rozwiàzanie tylko dla bogatych(ubezpieczenia suplementarne nie muszàbyç dost´pne dla ubogich, aby przynieÊçkorzyÊç – odcià˝enie systemu bazowegooznacza wi´kszà dost´pnoÊç Êwiadczeƒ dlaubogich). Najlepsi lekarze b´dà pracowaçtylko w sektorze prywatnym (umo˝liwieniepublicznym Êwiadczeniodawcom wspó∏-pracy z komercyjnymi ubezpieczycielamiw du˝ym stopniu zminimalizuje to ryzyko),

• stworzenie elektronicznego systemu za-rzàdzania kolejkami w systemie bazowym.

Podsumowujàc, warto odpowiedzieç napytanie: czy ubezpieczenia zdrowotne sà cu-downym panaceum na dobre funkcjonowaniesystemów ochrony zdrowia?

– Na pewno nie, ale odpowiednie i w∏a-Êciwe ich usytuowanie w ca∏ym systemie ochronyzdrowia usprawnia jego funkcjonowanie,podnosi jakoÊç Êwiadczonych us∏ug medycz-nych i wymusza wzrost efektywnoÊci ca∏egosystemu.

Ubezpieczeniowy biznes zdrowotny cha-rakteryzuje si´ bardzo wielkà z∏o˝onoÊcià, jestniezwykle wra˝liwy (ze wzgl´du na przedmiotubezpieczenia, jakim jest zdrowie) na ryzykamedialne oraz – ze wzgl´du na swój d∏ugo-terminowy charakter – na zmiany legislacyjnei polityczne. Jest to dzia∏alnoÊç wymagajàcawielkich inwestycji kapita∏owych i wyrafino-wanych narz´dzi technicznych (IT) oraz spe-cyficznej (ubezpieczeniowo-medycznej) wiedzy.

SzkodowoÊç 33 prywatnych ubezpieczeƒzdrowotnych waha si´ w UE od 39% w Por-tugalii do 88% w S∏owenii (2006)34 i ma ten-dencj´ rosnàcà.

Koszty administracyjne firm oferujàcychdobrowolne, prywatne ubezpieczenia zdro-wotne sà wy˝sze ni˝ w funduszach, instytu-cjach publicznych zajmujàcych si´ redystry-bucjà Êrodków na ochron´ zdrowia (bo firmyte ponoszà mi´dzy innymi koszty reklamy,marketingu, sprzeda˝y i dystrybucji produktóworaz reasekuracji) i wynoszà, w zale˝noÊciod kraju, od 4 do 39%.

Adam H. Pustelnik

33 Liczona jako iloraz kosztów Êwiadczeƒ wyp∏aconych do sk∏adek zainkasowanych w danym okresie (bezkosztów administracyjnych).

34 Private health insurance in the European Union. LSE, 2009: 63.



Wykres 3. Odsetek osób (% populacji) korzystajàcych z prywatnych ubezpieczeƒ zdrowotnych(PHI), 2010 r.

èród∏o: Opracowanie w∏asne na podstawie: Private health insurance in the European Union.LSE 2009.

LITERATURA

1. Barrington R. Health, Medicine andPolitics. IPA, Dublin, 1987.

2. Budowanie systemu prywatnych ubez-pieczeƒ zdrowotnych w Polsce. KoncepcjaPolskiej Izby Ubezpieczeƒ. Polska IzbaUbezpieczeƒ, 2009: www.piu.org.pl(dost´p: paêdziernik 2011).

3. CEA (2008) – The European HealthInsurance Market in 2006. CEA Statisticsno 35. Brussels.

4. CEA – Private Medical Insurance inEurope, January 2011.

5. Czublum P. Po co komu taki projekt.Miesićznik Ubezpieczeniowy, maj 2011.

6. Holly R, Michelsen K. Risk Adjustmentas a principle and a tool of the socialchange in Health Care System: from„passive” to „active” adjustment, Journalof Health Policy, Insurance and Mana-gement – Polityka Zdrowotna VIII/I,maj 2011.

7. ¸anda K. Podstawowe cechy i zasady two-rzenia koszyków Êwiadczeƒ zdrowot-nych w wybranych krajach. HTA Con-sulting, Kraków 2006.

8. Molik J. Switzerland’s Health Care Sys-tem. Swiss Reinsurance Company, SouthAfrica, May 2007.

9. Opinie o opiece zdrowotnej. Komunikatz badaƒ, Centrum Badania Opinii Spo-∏ecznej (CBOS) BS/24/2010.

10. Paszkowska M. Finansowanie systemuopieki zdrowotnej w wybranych paƒ-stwach UE. Katedra Prawa, Wy˝szaSzko∏a Informatyki i Zarzàdzaniaw Rzeszowie, Finanse – InternetowyKwartalnik Finansowy, 2005.

11. Magda I, Szczygielski K. Ocena mo˝li-woÊci poprawy dzia∏ania polskiego sys-temu ochrony zdrowia. Wspó∏p∏aceniei prywatne ubezpieczenia zdrowotne.Sprawne Paƒstwo. Program Ernst & Young,Warszawa, 2011.

12. Rola prywatnych ubezpieczeƒ zdrowot-nych w systemie ochrony zdrowia. Jakwp∏ywajà na dost´p do Êwiadczeƒ, inno-wacji i leków. Sequence HP Partners,raport przygotowany na zlecenie PIUi Infarma, Warszawa 2011.

13. Sanecki M, Opolski J. Specyfika bud˝e-towych modeli ubezpieczeƒ i opiekizdrowotnej w Królestwie Danii i Repu-blice Irlandii. Borgis – Post´py NaukMedycznych (4), 2009: 304-309.

14. Sekri N, Savedoff W. Regulating privatehealth insurance to serve the public in-terest: policy issues for developing co-untries. International Journal of HealthPlanning and Management, 2006: 357-392.

15. Skrzypek Z, RogoÊ E. Nak∏ady naochron´ zdrowia, a kondycja zdrowotnaspo∏eczeƒstw w krajach Unii Europej-skiej, Wydzia∏ Zarzàdzania UW, 2007.

16. Staniszewski M. Politycy postanowili: nieb´dzie wolnego rynku w s∏u˝bie zdrowia,DGP – Dziennik Gazeta Prawna (2011),22.04.2011.

17. Swiss Re To Your Health: Diagnosingthe State of Healthcare and the GlobalPrivate Medical Industry, No 6, Sigma2007.

18. Szumlicz T. Ubezpieczenie spo∏eczne.Wydawnictwo Branta. 2005.

19. Szumlicz T. PodmiotowoÊç w zarzàdzaniuzmianà systemu ochrony zdrowia. ZP„GUTRAF”, Warszawa 2007.

20. Thomson S, Mossialos E. Private healthinsurance in the European Union. LSEHealth and Social Care, London Schoolof Economics and Political Science, June2009.

21. Wersja skonsolidowana Traktatu o UniiEuropejskiej, Dziennik Urz´dowy UniiEuropejskiej C 115/13 (9.5.2008).

22. Wićkowska B. Konkurencja mi´dzyp∏atnikami w bazowym systemie zabez-pieczenia zdrowotnego. Sprawne Paƒstwo.Program Ernst & Young, Warszawa 2010.


23. Wićkowska B, Osak M. Potencja∏ pry-watnych ubezpieczeƒ zdrowotnych jakoêród∏a finansowania opieki zdrowotnejw Polsce. [w:] Ronka-ChmielowiecW (red.). Ubezpieczenia wobec wyzwaƒXXI w. Uniwersytet Ekonomiczny.Wroc∏aw 2010.

24. Wn´k A, Fryz A. Analiza projektu ustawyo dodatkowym ubezpieczeniu zdrowotnym.Dziennik Ubezpieczeniowy, kwiecieƒ2011.

25. Woch P. Analiza wp∏ywu stosowanychform i wysokoÊci wspó∏p∏acenia na war-toÊç konsumpcji leków w krajach UniiEuropejskiej. Zeszyty Naukowe OchronyZdrowia: Zdrowie Publiczne i Zarzà-dzanie (1), tom II. 2009.

26. www.ess-europe.de/en/uk_health_insu-rance.htm

27. www.europe-cities.com

28. www.europa.eu (dost´p: paêdziernik 2011).

29. www.epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/eurostat/home/ (dost´p: paê-dziernik 2011).

30. www.globalsurance.com

31. www.healthcare-economist.com

32. www.healthpowerhouse.com

33. www.lex.europa.eu (dost´p: paêdziernik2011).

34. www.mz.gov.pl (dost´p: paêdziernik 2011).

35. www.piu.org.pl. (dost´p: paêdziernik 2011).

36. www.prywatnezdrowie.pl(dost´p: paê-dziernik 2011).

37. www.ufz.gov.pl

38. Zweifel P. Breyer F. Kifmann M. HealthEconomics. 2nd Edition. Springer-Verlag.Berlin 2009.



Documents

PRYWATNE UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE W POLSCE …journal-healthmanagement.com/pliki/zasobydokumentu-pliki/66/PZ... · Prywatne ubezpieczenia zdrowotne w Polsce – stan obecny, otoczenie