Prosedur Diagnostik dan Alat Penunjang

Prosedur Diagnostik dan Alat PenunjangPembimbing:dr. Ariyati Yosi, Mked(KK), Sp.KKPenyaji: dr.Tissan RahmayaniMayoritas lesi kulit dpt didiagnosis melalui inspeksi visual yang sederhana dengan mata yang sudah terlatih baik secara klinis serta dengan anamnesis yang sesuai.Meskipun demikian, hal yang dilihat secara detil oleh mata telanjang dibatasi terbatas dalam magnifikasi atau pembesarannya, kedalaman dan kontras warnaProsedur Diagnostik dan Alat Penunjang1. Kaca Pembesar / Magnifying LensPembesaran dari permukaan yang patologis dapat di capai dengan lensa pembesar. Instrumen pembesar dengan cahaya di dalamnya memiliki daya pembesaran 2 hingga 10 kali telah tersedia.

Menghapus permukaan kulit dengan alkohol atau aplikasi satu tetes minyak sebelum digunakan dapat menghilangkan partikel kotoran dan mempertajam transparansi dari stratum korneum

Hand Holding Magnifying Glass

2. Diaskopi / DiascopyDilakukan dengan cara menekan sebuah objek yang datar, keras dan transparan (misalnya slide mikroskop) secara tegas pada permukaan kulit.

Tes ini digunakan secara hati-hati agar tidak melukai pasien maupun pemeriksa yang melakukannya melalui sisi slide yang tajam.

Dilakukan untuk membedakan eritema sekunder yang disebabkan oleh vasodilatasi dan dengan purpura

Diaskopi juga berguna untuk mendeteksi papul yang berwarna coklat kekuningan (apple jelly) atau nodul yang diakibatkan proses granulomatosa seperti pada sarkoidosis, granuloma annulare dan tuberkulosis

Pada nevus anemicus pembuluh darah pada lesi mengalami vasokonstriksi, penekanan pada sisi lesi mengakibatkan garis tepinya menjadi tidak nyata.

Tes Diaskopi

3. Lampu Wood / Woods LightDiperkenalkan pertama kali tahun 1903 sebagai suatu alat yang sangat berguna untuk evaluasi secara klinis berbagai penyakit kutaneus : gangguan pigmentasi, infeksi kulit dan porfiria.

Cahaya lampu wood dihasilkan oleh emisi lampu merkuri bertekanan tinggi oleh sebuah penyaring (woods filter) tidak tembus cahaya pada radiasi diatas panjang gelombang 320 nm-400 nm (UVA) yang terbuat dari silikat dan nikel oksida dan memiliki puncak emisi sebesar 365 nm.

Pemeriksaan lampu wood dilakukan pada ruangan yang sepenuhnya gelap. Berikan waktu beberapa saat agar terjadi akomodasi penglihatan untuk melihat kontras warna secara jelas.

Lampu dipegang dengan jarak minimal 10 cm dari kulit dan berikan peringatan pada pasien agar menghindari untuk melihat sumber cahaya secara langsung.

Lampu Wood

Cahaya dari lampu wood akan diserap oleh melanin secara kuat,sehingga sangat berguna untuk mengevaluasi lesi pigmentasi.

Sebuah lesi dengan peningkatan konsentrasi dari melanin epidermal akan terlihat lebih gelap daripada kulit normal sekitarnya. Kontras akan lebih terlihat dibandingdengan pemeriksaan melalui cahaya biasa, sehingga digunakan untuk menentukan batas klinis lentigo maligna.

Kemampuan cahaya lampu wood menghasilkan karakteristik fluoresensi pada keadaan yang patologis memperluas penggunaannya pada infeksi kulit dan porfiria.

Fluoresensi hijau dijumpai pada tinea kapitis tipe ektotriks sama seperti infeksi yang disebabkan oleh Microsporum sp.

Fluoresens yang khas juga dijumpai pada eritrasma sebagai merah tembaga (coral red); tinea versikolor warna kuning-oranye dan infeksi Pseudomonas aeruginosa pada pasien luka bakar bewarna hijau terutama bila pada area yang akan diperiksa belum dibersihkan.

Pada penyakit porfiria kutanea tarda tampak fluoresensi bewarna pink-oranye pada urin.

Pemeriksa harus teliti pada hasil yang menunjukkan positif palsu misal pada sumber fluoresens yang berupa sisik, pemakaian salep, sabun kering, helaian serat benang dan luka parut.

4. Dermoskopi / DermoscopeMerupakan alat penunjang diagnostik pada permukaan bawah kulit.

Dermoskopi adalah tekhnik non-invasif yang menggunakan instrument genggam dilengkapi dengan sumber cahaya dan optic pembesaran.

Penggunaan cairan immersi biasanya minyak, air maupun alkohol pada permukaan kulit dapat menurunkan refleksi cahaya dari epidermis sehingga dermoskop yang dicelupkan dalam cairan immersi akan memperlihatkan gambaran dari struktur epidermis dan papilari dermis dengan baik yang tidak terlihat pada mata telanjang.

Dermoskop yang mempolarisasikan cahaya akan menunjukkan gambaran bawah permukaan kulit melalui penyerapan permukaan belakang yang terhambur cahaya tanpa membutuhkan kontak dengan kulit ataupun cairan immersi.

Dermoskopi

Handyscope HandheldDermoskopi akan meningkatkan akurasi diagnostik klinis melanoma sekitar 10-20 % dan memfasilitasi perbedaan lesi melanositik dengan lesi pigmentasi lainnya misal keratosis seboroik, hemangioma dan karsinoma sel basal dengan pigmentasi.

Sebuah Algoritma yang terdiri dari dua langkah dikembangkan untuk pendekatan differensiasi lesi pigmentasi tersebut. Pada langkah pertama, pengamat akan memutuskan apakah lesi tersebut melanositik atau tidak dengan mencari struktur spesifik seperti jalinan pigmen dan globul yang merupakan tanda lesi melanositik.

Bila lesi di klasifikasikan sebagai melanositik, maka langkah selanjutnya adalah penilaian terhadap lesi apakah lesi jinak ataupun ganas.

Berbagai algoritma dermoskopi telah dikembangkan untuk langkah : analisis pola lesi, peraturan ABCD dermoskopi, Metode Menzies dan 7 poin ceklis dermoskopi. Dermoskopi juga di aplikasikan untuk menilai lesi inflamasi serta membantu diagnosis kanker kulit nonmelanoma.

Misalnya pembuluh darah yang bercabang-cabang/ menjalar (arborizing blood vessel) tipikal dijumpai pada karsinoma sel basal; pembuluh darah yang berliku-liku atau berbelit-belit mirip glomerulus (glomeruloid) dijumpai pada penyakit Bowen; pembuluh darah yang seperti titik-titik ditemui pada kasrinoma sel skuamosa.

Dermoskopi pada lipatan kuku proksimal dapat digunakan untuk menggantikan kapilaroskopi yang besar untuk mengidentifikasi simpul/ lengkung kapiler yang berliku-liku mengalami dilatasi dan perdarahan mikro pada penyakit autoimun seperti skeloderma dan dermatomiositis.

5. Fotograf / PhotographSalah satu gejala yang paling penting dari penyakit kulit adalah adanya riwayat perubahan. Fotografi dasar bermanfaat sebagai perbandingan perubahan lesi yang dapat menjembatani keputusan klinisi melakukan tindakan biopsi.

Lesi kulit yang baru atau yang secara signifikan mengalami perubahan mungkin memerlukan tindakan biopsi, sementara lesi yang dijumpai tetap stabil tidak menunjukkan ciri keganasan.

Kesalahan dalam follow up menggunakan fotograf adalah kepercayaan dalam pemantauan perubahan lesi pada kunjungan pertama yang dapat menurunkan sensitivitas untuk diagnosis kanker kulit. Hal ini dapat mengarahkan pada hasil yang tidak baik pada pasien yang tidak patuh dengan follow up yang disarankan.

6. Scrap, Pull, SwabLangkah Scrap, Pull, Swab merupakan alat diagnostik berjenjang yang mempertimbangkan bahan sampel dari lesi kutaneus yang akan dilakukan biopsi.

Sampel rambut diambil dengan cara ditarik atau dicabut sebagai evaluasi mikroskopik pada infeksi jamur ataupun gangguan rambut.

Pencabutan rambut dengan cara yang lembut berasal dari akarnya lebih disukai dibanding dengan metode plucking (pencabutan secara cepat dengan tangan ataupun pinset) karena lebih tidak nyeri dan hasilnya lebih sedikit batang rambut yang rusak.

Lesi vesikular dapat dilakukan scrap untuk dilakukan pemeriksaan Tzanck smear dan analisa cairan. Jika memungkinkan dilakukan kultur atau metode analisis mikrobiologi lainnya seperti immunofluoresens atau PCR.

Lesi tersebut di scrap dengan scalpel atau sisi slide kaca pada sampel yang berupa sisik pada kasus yang dicurigai infeksi jamur, terowongan pada scabies dan dasar dari lesi ulkus genital untuk dilakukan identifikasi pathogen secara mikroskopik.

Permukaan mukosa seperti hidung, orofaring dan uretra dapat dilakukan swab untuk kultur mikrobiologi. Untuk lesi kulit, aspirasi dari pus / pengumpulan cairan dan biopsi adalah metode yang lebih baik untuk identifikasi pathogen dibandingkan dengan hanya swab sampel yang superfisial.

7. Biopsi Kulit Merupakan tekhnik diagnostik yang rutin dilakukan dan sangat esensial pada praktik dermatologis karena kulit merupakan organ yang mudah di akses secara cepat untuk dilakukan biopsi.

Biopsi sangat berguna untuk mengkonfirmasi assesmen klinis dimana dibutuhkan diagnosis definitif, serta menambahkan sebuah petunjuk diagnostik ketika bukti klinis masih samar dan mengungkap diagnosis yang tidak diduga sebelumnya.

biopsi juga dapat membantu menyakinkan pasien dan klinisi bahwa diagnosis yang ditegakkan memang benar mengesampingkan respon terapi yang suboptimal.

Pada kasus dimana lesi dihilangkan untuk tujuan kosmetik, akan lebih bijaksana bila spesimen dikirim untuk evaluasi kelainan patologis untuk kepentingan medikolegal.Memilih tekhnik biopsi yang sesuai membutuhkan pemahaman pada perluasan sampel pada setiap metode yang digunakan yang bertentangan dengan kemungkinan diagnosis.

Dua faktor yang saling berlawanan dalam memilih metode biopsi adalah keinginan untuk meminimalisir luka parut, sehingga memilih biopsi yang lebih kecil dan superfisial versus keterbatasan analisis histopatologis karena sampel yang inadekuat.

Sisi lain dari biopsi kecil yang dilakukan atas indikasi kosmetik adalah biopsi yang insufisien yang dapat mengarahkan pada tindakan prosedur kedua yang dapat memperjelek outcome dibandingkan dengan biopsi tepat yang dilakukan sedari awal yaitu dengan mengangkat lesi seluruhnya atau hanya sebagian bila lesi dengan luas permukaan yang besar.

Shave biopsy biasanya dilakukan transeksi dari superfisial sampai dengan mid dermis sehingga lebih cocok pada proses eksofitik atau kutil atau lesi yang terbatas pada epidermis atau papillary dermis seperti keratosis seboroik, keratosis solar, dan epidermal nevus.

Punch biopsy sebaiknya dilakukan pada kelainan yang berada pada dermis atau lemak subkutan. Biopsi ini dapat menghilangkan lesi kecil secara keseluruhan atau berupa inti dari jaringan pada lesi yang lebih luas.

Tindakan ini lebih cocok dilakukan pada proses inflamasi yakni vaskulitis kutaneus atau dermatosis terkait dengan deposit seperti pada granuloma annulare. Meskipun demikian, punch biopsy (kecuali bila kaliber mencakup semua lesi), bukanlah metode yang disarankan untuk menghilangkan kebanyakan lesi keganasan karena memiliki resiko besar eksisi yang inkomplit terhadap kegagalan diagnostik sampel.

Shave Biopsy

DermabladePunch Biopsy

Tekhnik Punch Biopsy / biopsi Plong

Laporan patologi sebaiknya tidak diterima sepenuhnya ketika menghadapi nilai yang tidak konsisten dengan impresi klinis.

Hubungan antara klinis dan patologis harus dicapai melalui potongan selanjutnya dan reevaluasi dari spesimen, melakukan biopsi tambahan atau dengan mencari opini ahli patologi lain.

Bila terdapat pola reaksi yang mirip namun gambaran histopatologisnya mengesampingkan etiologi yang jelas seperti pada kebanyakan kasus dermatitis kronis, evaluasi yang lebih lanjut sangat dibutuhkan misalnya dengan tes tempel yang akan menjamin pengungkapan penyebab spesifik.

Sistem diagnostik berbasis komputer telah diaplikasikan secara primer untuk mengevaluasi lesi pigmentosa. Kebanyakan sistem menganalisis gambaran dermoskopik dari sebuah lesi menggunakan parameter yang multipel yaitu: dimensi, geometri, jumlah warna, corak warna-warni, distribusi dari struktur, tekstur dan gradient dari perubahan kulit normal.

Strategi lain adalah visualisasi multi spektrum yang mengaplikasikan cahaya dengan rentang hampir mendekati panjang gelombang infrared pada lesi, variasi dari kedalaman penetrasi kulit dan pembesarannya pada jaringan kromofor (mis : melanin, kolagen, dan hemoglobin).

Hal ini memberikan komputer sebagai sebuah set parameter yang besar untuk analisis lesi dibandingkan dengan gambaran dermoskopik standard.

Investigasi Selanjutnya : Tekhnologi yang sedang berkembangYang termasuk modalitas gambaran bawah kulit adalah ultrasonografi kulit, reflectance confocal microscopy (RCM),dan optical coherence tomography (OCT).

Adapun peraturan yang diaplikasikan pada visualisasi bawah kulit adalah :Semakin dalam jaringan maka resolusi gambar semakin rendahSemakin panjang gelombangnya maka penetrasi jaringan semakin dalam. Batasan dari sebuah visualisasi adalah subjektif, tergantung dari orang yang mengamatinya.

Visualisasi ultrasound adalah bedasarkan fakta bahwa komponen jaringan menghalangi memantulkan gelombang suara yang berbeda dan sistem ultrasound menghasilkan gambaran yang dua dimensi (B-scan) dari kulit dengan cara menampilkan pembesaran dari hasil pemantulan suara yang digambarkan dengan bernagai tingkat kecerahan warna.

Frekuensi ultrasound yang intermediate (7,5 10 MHz) digunakan untuk evaluasi massa subkutan mulai dari ukuran, perluasan dan konsistensi (padat versus kistik) serta untuk memantau adanya metastase limfe nodul regional pada melanoma.

Ultrasound dengan frekuensi yang tinggi (20 MHz) saat ini masih dalam pembelajaran untuk digunakan dalam mengakses ketebalan tumor preoperative pada melanoma dan kanker kulit nonmelanoma. Tumor yang hipoekoik akan dibandingkan dengan bentuk dermis sekitarnya menjadi dasar dari kontras gambar.Skin Ultrasound

Episcan Skin Ultrasound Scanner

Pada kontras, OCT menghasilkan gambaran vertikal dua dimensi dari kulit yang analog dengan gambaran ultrasound B-mode yang telah dijelaskan sebelumnya terkecuali bahwa yang digunakan adalah gelombang cahaya. Melanin menghasilkan peningkatan hamburan cahaya belakang yang menjadikannya sebagai modalitas potensial untuk evaluasi lesi pigmentasi.

Saat ini sistem OCT yang tersedia secara komersil tidak memberikan resolusi detail seluler dibanding dari RCM, sehingga membatasi kemampuannya untuk membedakan lesi yang jinak atau malignan, tetapi gambarannya bisa sampai kedalaman 1 mm, mengizinkan penilaian terhadap tekstur lesi secara keseluruhan dan kedalaman invasi tumor.

OCTOptical Coherence Tomography

RCMReflectance Confocal Microscopy Terimakasih