MAS

MOVIMIENTO AL SOCIALISMO INSTRUMENTO POR LA SOBERANIA Y REVOLUCION DE LA SALUD DESDE LA CIUDAD EL ALTO.

SISTEMA UNICO DE SALUD, DE COBERTURA UNIVERSAL Y GRATUITO

2015 - 2020

El 24 de enero del 2012, el Presidente Evo Morales Ayma promulg el Decreto Supremo 1126 que incrementa a 8 horas diarias el trabajo del sector pblico de salud, que dio origen a una reaccin popular que pocos hubiesen imaginado sea el origen de una crisis que cada da se tornaba ms peligroso para el Gobierno, que para los trabajadores de salud; porque este conflicto puso al descubierto la grave situacin en la que se encuentra el sistema de salud en Bolivia que el Ministerio de Salud y Deportes en los nueve aos de la gestin gubernamental ha hecho muy poco para cambiar por falta de una poltica de salud.

Pese al conflicto lleg a su fin con la promulgacin del Decreto Supremo 1232, por el Presidente Evo Morales Ayma, en el cual el Artculo nico, inciso I, dice que: suspende e inaplica el D.S. 1126, en tanto se realice la Cumbre Nacional de la Revolucin de Salud, en la que se analizar, discutir y consensuar un nuevo Sistema Nacional de Salud entre todos los actores.

El inciso II del mencionado D.S. 1232 seala que: El gobierno del Estado Plurinacional en coordinacin con la Central Obrera Boliviana y el Sistema de la Universidad Pblica Boliviana, convocarn a la ciudadana en general, gobernaciones, municipios, organizaciones sociales, sindicales, laborales, vecinales, organizaciones internacionales y a la representacin de los profesionales en salud, a la Cumbre Nacional de la Revolucin de Salud Pblica, Universal y Gratuita en el marco de la Constitucin Poltica del Estado.

Ante este contexto y pese a la problemtica surgida entre los diferentes gremios (Confederacin de Trabajadores en Salud, Central Obrera Boliviana, Colegios de Profesionales) y la vergenzas expuesta por los vnculos de estos dirigentes con familiares (nepotismo probado) que trabajan en la Caja Nacional, esto debe cuestionar a que la COB y ningn gremio de la Salud tienen moral para liderar la REVOLUCION DE LA SALUD, tal vez mdicos formados en diferentes pases que tienen la voluntad y conviccin y vocacin de salvar vidas y no lucrar con la salud.

Por esta razn pedimos que se adhieran a los mdicos, profesionales, vecinos a llevar adelante una cruzada nacional a partir de la Ciudad de El Alto que permita a todos los habitantes de nuestro Estado Plurinacional, a tener acceso universal y gratuito sin discriminacin.

1. ANTECEDENTES

1.1. DONDE ESTAMOS

Por los acontecimientos que vivimos cotidianamente en el pas, hace que pocos duden que el presente sea un proceso poltico, econmico y social de profunda transformacin histrica, donde los escenarios de cambio en los diferentes sectores son los dominantes; pero tambin pocos dudaran si se afirma que el Sector Salud se ha quedado rezagado a estos cambios o cuando menos, a la velocidad de adaptacin a estas transformaciones son lentas e inadecuadas; porque despus de nueve aos de la presente gestin de gobierno, poco se ha mejorado la salud de los y las bolivianos/as.

El sector salud sigue como en el pasado neoliberal; pareciera que el tiempo se ha detenido para la poltica de salud, porque a pesar de los 9 aos de iniciado el proceso de cambio, no se han dado seales que marquen un nuevo destino para quienes hasta hoy siguen excluidos del sistema de salud (vecinos que no cuentan con seguro, ni los consultores individuales de lnea tienen acceso gratuito y univesal y menos un indgena originario campesino).

Todo proceso de cambio afecta las estructuras del modelo y esto es lo que no se ha hecho en estos aos; en una revisin de los documentos del Ministerio de Salud expuestos en su pgina web, todos los problemas del sector pblico como los de la seguridad social se busca resolver por medio de la restructuracin y no del cambio; producto de este enfoque de los problemas, es que se sale de una crisis para entrar en otra; pero no se ve una solucin verdadera. Para ejemplo de lo aseverado, revsese el documento emitido por el Ministerio de Salud de propuesta de restructuracin de la Caja Nacional de Salud, que por dems llega a la vergenza nacional de corrupcin y nepotismo en el seno de los trabajadores (COB, Gremios de mdicos, entre otros) quienes debieron luchar para que todos los trabajadores ya sean estos con seguro o no.

Otro equvoco del Ministerio de Salud es que maneja la crisis del sector salud por sectores y no globalmente; como si resolviendo institucionalmente los problemas se resolveran la crisis profunda en la que se encuentra la salud de los bolivianos y bolivianas.

El enfoque de la inversin pblica en el pas sigue la visin desarrollista neoliberal de considerar que la inversin es en el sector productivo y no en lo social; por esta razn, se inviabiliz todos los intentos para resolver la presente crisis de la Salud de los bolivianos y bolivianas. Existen ejemplos en la historia en la que los pases que ingresaron en procesos revolucionarios, las primeras medidas de cambio fue la inversin en salud y educacin para consolidar estos procesos

El primer Ministerio de Salud en la Historia surge en 1918, en el proceso de construccin del Estado socialista; ya que hasta ese momento los Estados que haban surgido superando las monarquas, se inspiraron en el capitalismo que naca en Europa y los modelos de gobierno que surgieron tenan como fin fomentar la produccin industrial. Los trabajadores, hombres, mujeres y nios, eran sometidos a 10, 12 e incluso ms horas de jornadas laborales, sin derecho a organizarse y menos reclamar mejores condiciones; este estado de explotacin es el germen de la revolucin bolchevique. Instaurado el Gobierno Socialista de la Unin Sovitica, el desafo era como cambiar el Estado para darle un rostro social; en esas circunstancias nace el rea social en la superestructura del Estado, con la creacin de los Ministerios de Salud, Educacin y Vivienda; que luego todos los Estados del capitalismo naciente copiaron, para aplacar los procesos revolucionarios que se gestaban en el mundo entero.

1.2. NACIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD

Los establecimientos de salud son mucho ms antiguos que el sistema de salud, stos aparecen en Europa como casas de reposo o sanatorios en torno a las Iglesias, para acoger los enfermos y moribundos durante las grandes epidemias que asolo este continente en el siglos XIV y XV; con la conquista de amrica y la llegada de los espaoles se construyen en lo que hoy es Bolivia los primeros establecimientos de salud, como smbolos de dominacin, porque no tomaron en cuenta las formas nativas del cuidado de la salud existentes en las sociedades conquistadas e impusieron sus propios patrones de pensamiento mdico.

En el Imperio Inca se haban desarrollado conocimientos a cerca de la salud y la enfermedad y tcnicas del cuidado de la salud; porque tambin tuvieron epidemias y otras enfermedades que afectaban la salud de su poblacin. La conquista de los espaoles detuvo la evolucin de estos conocimientos mdicos, para dar paso al desarrollo del conocimiento occidental; que en el momento de la conquista estaba en el mismo nivel de evolucin del conocimiento emprico; porque aun no se haba descrito el mtodo cientfico. La enfermedad se explicaba desde una visin mgica religiosa porque no se conocan los agentes causales. Incluso, podramos decir que para la poca, en el Imperio Inca estos conocimientos se desarrollaban con mayor libertad que en Europa, donde el estudio de la anatoma humana o las enfermedades fcilmente eran motivo para que se acuse como hereja y los culpables eran quemados vivos por profanar lo que la Iglesia crea sagrado.

Este conocimiento ancestral de la medicina se mantiene hasta hoy, pero no es motivo de inters y menos la complementacin con la medicina aloptica que se ensea en las Universidades. Un ejemplo inverso es la medicina China, donde el proceso evolutivo de la sociedad y la revolucin china, incorpor el saber cientfico en la medicina ancestral y hoy los mdicos chinos alternan sus saberes y prcticas.

El concepto sistema de salud, deviene de la Teora General de Sistema descrita en 1938; importante tener en cuenta, ya que por ejemplo el primer Ministerio de Salud surgido en la URSS, nace con una poltica de dar atencin de salud, pero el concepto de sistema de salud no haba sido descrito aun.

La Teora General de Sistemas surgi con los trabajos del alemn Ludwig von Bertalanffy, publicados entre 1950 y 1968, las bases conceptuales se describen al observar que todos los seres vivientes estamos formados por unas estructuras pequeas llamadas clulas y que en su interior estas clulas estaban formadas de las mismas partes: membrana celular, ncleo, etc., a pesar de ser de diferentes especies: vegetales, animales, microrganismos, etc; describe adems que cada una de estas partes cumple una determinada funcin para dar vida a los organismos unicelulares y los organismos multicelulares.

Este concepto es recuperado por las ciencias sociales para estudiar la estructura y funcionamiento de las organizaciones a partir de los elementos y conjuntos del que est formado todo sistema, como es el caso del el sistema de salud.

Bolivia nace a la vida republicana en 1825 con establecimientos de salud en manos de la iglesia, como lugares de caridad para los pobres, donde los municipios contribuan con donaciones en especie, como alimentos.

Bien entrada la Repblica, en 1938, las reformas incorporadas en la Asamblea Constituyente de 1938, incorpora en la Constitucin Poltica del Estado, Art. 7: la SALUD como un derecho fundamental (exigible) y se crea el Ministerio de Higiene y Salubridad como su rgano ejecutor de la Poltica Sectorial de Salud; pero no hace mencin al sistema de salud, por dos razones:

1ro. No existan sistemas de salud en el mundo entero 2do. No se conoca el concepto de la teora general de Sistemas

El primer intento de organizar un sistema de salud fue en 1956, cuando como efecto de la Revolucin del ao 1952, el Ministerio de Higiene y Salubridad se convierte en Ministerio de Previsin Social y Salud Pblica, como consecuencia de la promulgacin del Cdigo de la Seguridad Social, que se sustentaba en fines solidarios y que al momento de su creacin se divide en la Caja Nacional de Seguridad Social y la Caja de Seguridad Social Ferroviaria; origen de la fragmentacin de la seguridad social que hoy conocemos; dando paso a un sistema de aseguramiento segn el poder econmico de sus afiliados, como se observa en el cuadro siguiente:GASTOS DEL SECTOR DE LA SEGURIDAD SOCIALPOR ASEGURADO (en $US. 2002)

Seguro Universitario de La Paz 698Cossmil:506Caja Petrolera de Salud:421Caja de Salud de la Banca Privada:389Caja de salud de la Banca Estatal:249Caja SINEC:202Seguros Universitarios:166Caja CORDES:133Caja de Caminos:105Caja Nacional de Salud: 56

En la tabla anterior se observa que al interior de la Seguridad Social el gasto en salud por asegurado es diferente; as, la Caja Nacional de Salud que debi ser la nica forma de seguridad social, hoy gasta 56 $us por asegurado, mientras que el Seguro Universitario de La Paz gasta 698 $us por asegurado; a partir de estas diferencias se podr comprender en que seguro es mejor la atencin y porqu.

Las ONGs nacen en el contexto africano y una vez ms como iniciativa de la Iglesia Catlica, que en su afn de paliar las injusticias sociales, logra incorporar en las polticas de cooperacin internacional, el financiamiento a organismos no gubernamentales.

En este contexto, en Bolivia, la Iglesia fue la primera en contar con ONGs y a partir de estas iniciativas surgieron las ONGs primero laicas, todas inspiradas en la captacin de recursos econmicos de cooperacin internacional, bajo el principio de que el Estado no es un interlocutor creble y que la mediacin hacia posible el bienestar de la poblacin.

Dicho en resumen, los pases hegemnicos hacan ver a la poblacin que sus gobiernos eran corruptos e ineficientes y que para lograr polticas sociales era necesario de ONGs.

Actualmente existen dos tipos de ONGs, las internacionales y las nacionales; viven de la cooperacin internacional, pero bajo un rgimen de gestin diferente. Las ONGs. Internacionales desarrollaron modelos de gestin que han restablecido el pongeaje colonial, porque los eventuales funcionarios nacionales tienen que conseguirle al Director Internacional un salario como si estuviese viviendo en su pas de origen (Europa o EEUU), mientras que los funcionarios nacionales estn obligados a aceptar salarios infinitamente menores.

Frente a este rgimen neocolonial, estn las ONGs llamadas nacionales que se financian con recursos econmicos de la cooperacin internacional, donde el rgimen salarial si bien est por encima del sector publico, no existe las mismas diferencias entre representante extranjero y funcionario nacional.

Otro aspecto es referido a la medicina privada, expresin del tipo de sociedad que vivimos y punto de inflexin entre los pobres y los no pobres; a este tipo de medicina acuden solo los no pobres y son excluidos de ella los pobres que representan en Bolivia el 60% de la poblacin.

En el cuadro siguiente se muestra el gasto en salud en los diferentes segmentos del sistema de salud:GASTO EN SALUD GESTIN 2002 (US$)Sector/coberturaGasto %Gasto persona

Pblico113. 416.00020.62 32.1

Seguridad social230.862.23741.98100.0

Bolsillo176.908.00032.17--

Otros28.813.0005.23--

Total549.999.237100.0062.3

De acuerdo al cuadro anterior, por cada dlar que se gasta en el sistema pblico de salud, en la seguridad social se gasta 2 dlares y por cada dlar que gasta el sistema pblico, la poblacin gasta 1.6 $us. de su bolsillo. El promedio de gasto persona que se muestra para la seguridad social tiene un rango muy grande entre el que gasta menos y el que gasta ms como se muestra en la tabla anterior 1.3. FORMULACION DE POLITICAS DE SALUD Una revisin de las Polticas de Salud muestra que por lo menos en el ltimo cuarto de siglo, las polticas de salud de los diferentes gobiernos planteaban como Objetivo, la reduccin de la mortalidad materna infantil, como se muestra a continuacin:

POLITICAS DE SALUD EN DIFERENTES GOBIERNOSPERIODO 1982 A LA FECHA

BASES PARA LA POLITICA NACIONAL DE SALUD DEL GOBIERNO DEMOCRATICO Y POPULAR, Gestin 1982 - 1985 PLAN GLOBAL DE SALUD, Gestin 1985 - 1989 PLAN NACIONAL DE SUPERVIVENCIA, DESARROLLO INFANTIL Y SALUD MATERNA, Gestin 1989 - 1993 PLAN VIDA, Gestin 1993 - 1997 PLAN ESTRATEGICO DE SALUD, Gestin 1997 - 2002 PLAN NACIONAL DE SALUD, Gestin 2002 2003 PLAN SECTORIAL DE SALUD PARA VIVIR BIEN Gestin 2004 - 2009 SISTEMA UNICO DE SALUD, acceso universal y gratuito, PARA VIVIR BIEN. Gestin 2009 a la Fecha.

Despus de 25 aos la mortalidad materna e infantil sigue siendo el problema principal en la salud de la poblacin boliviana, lo que muestra que todo esfuerzo para cambiar esta realidad fue intil.

La poltica de salud del actual gobierno no ha cambiado, una revisin de los diferentes documentos del Ministerio de Salud y Deportes publicados en la pgina web del SNIS muestran lo siguiente:

La formulacin de la poltica de salud sigue los mismos lineamientos de aplicacin nacional y no se ha aprendido a discriminar las particularidades propias de los pobres y los no pobres. Vivimos en un estado plurinacional, pero el Ministerio de Salud y Deportes continua con su visin de polticas unidireccionales e inequitativas, como si todos los bolivianos necesitaran las mismas cosas; cuando el pas ha registrado una transicin epidemiolgica a nivel de las capitales de departamento, donde en el perfil epidemiolgico aparasen las patologas crnicas y degenerativas como emergentes, mientras que gran parte de los municipios, especialmente los que tienen poblacin indgena, cuentan con un perfil epidemiolgico infecto contagioso. Las Leyes de Descentralizacin, Participacin Popular y del SUMI siguen siendo el marco jurdico legal de la organizacin estructural y funcional del sistema de salud, aunque fueron derogadas por la Ley Marco de Autonomas. Estas Leyes han desintegrado el sistema de salud, al descentralizar los establecimientos de salud por competencias administrativas, fracturando los principios bsicos de la administracin, como la unidad de mando, unidad de direccin, jerarqua, autoridad y responsabilidad entre otros de los 14 principios administrativos.

Como efecto de la fractura administrativa originada en la Ley de Descentralizacin, el Ministerio de Salud y Deportes ha perdido su rol rector sobre el sistema de salud. Los Servicios Departamentales de Salud que dependen y obedecen al color poltico de las Gobernaciones, al igual que los municipios. La Ley de Participacin Popular y Descentralizacin (1994), no integr en el proceso a la Seguridad Social, ONGs y Privados, quienes se rigen por criterios diferentes al segmento pblico y no participan realmente de las polticas de salud (fragmentacin del sistema de salud). El SUMI (Seguro de Materno Infantil) sigue siendo la estrategia principal en la atencin de la salud y no ha corregido las inequidades generadas por el modelo de atencin que dio origen, excluyente y perverso, al establecer un sistema de pago por sus prestaciones de acuerdo al nivel de atencin, resultado del cual los municipios que cuentan con establecimientos de nivel I, solo tienen acceso al 21% de las prestaciones, los municipios que cuentan con establecimientos de nivel I y II, tienen acceso al 50% de las prestaciones y solo los municipios capitales de departamento que cuentan con establecimientos de nivel I, II y III, tienen acceso al 100% de las prestaciones. Este sistema de pago es responsable para que los municipios ms pobres, no se beneficien del SUMI y la situacin de salud de estas poblaciones no se haya mejorado en absoluto, por el deficiente acceso a los servicios de salud. El marco jurdico que rige al sistema establece dos tipos de redes de salud: una departamental formada por establecimientos de nivel I, II y III, y las redes municipales conformadas por establecimientos de nivel I y II. Lo que determina que los establecimientos de nivel III se concentren en las capitales de departamento. No se toma en cuenta las dificultades que existen para trasladar casos de emergencia, de municipios alejados de la capital; configurando de esta manera rutas de la muerte, responsables de las altas tasas de mortalidad materna e infantil principalmente, ubicndonos en el ltimo lugar de las estadsticas latinoamericanas y nacionales con 59 por mnv, como departamento. Todos nuestros indicadores de salud estn por debajo de los promedios latinoamericanos, lo que muestra el estado de salud crtico de las y los bolivianos/as. Internamente, los indicadores de salud del 50% de los municipios rurales con poblacin predominantemente indgena, son dos tercios ms altos que los municipios capitales de departamento.

y as podramos seguir enumerando las caractersticas de la visin que tiene la actual poltica de salud y comparar con los planteamientos de las polticas de salud de los gobiernos anteriores; sin poderse encontrar un planteamiento diferente, los planes, programas, estrategias siguen el mismo lineamiento del pasado.

La causa de este escenario catastrfico est en el sistema de salud y las polticas neoliberales que han establecido un modelo de atencin que no se ha modificado desde su origen y se ha mantenido las diferencias entre las capitales de departamento y el rea rural. Las polticas sociales para el rea rural son discriminadoras desde su diseo hasta su alcance; a pesar de la poltica de descolonizacin del actual gobierno, es normal hablar de la educacin rural (con sus propios gremios), como de la salud rural. La diferencia con la educacin y salud urbana es de menor calidad y con objetivos de nivel inferior.

Este modelo de atencin ha impedido que algunas medidas acertadas del gobierno no hayan alcanzado el efecto esperado; as por ejemplo, el Bono Juana Azurduy no puede aplicarse en las mismas condiciones en un municipio que cuenta con establecimientos de Nivel I, frente a un municipio que tiene establecimientos de Nivel I, II y III, porque no es posible asegurar una atencin integral y oportuna.

En suma, los pases industrializados nos metieron el paradigma a los bolivianos que toda poltica de salud ( lo mismos para la educacin), se construye a partir de los centros de poder (capitales de departamento) hacia la periferia; producto de ello es que se ha establecido un sistemas de salud que responde a los intereses oligrquicos que hacen imposible establecer polticas con equidad; es este paradigma y su modelo que debemos cambiar por otro que sea incluyente, especialmente a los grupos de poblacin como los indgenas y pobres, a quienes hasta hoy se les neg vivir con las mismas posibilidades y oportunidades de los no indgenas y privilegiados del modelo. Para lograr este Sistema nico de Salud, el modelo de atencin se debe desarrollar a partir de las necesidades en salud de la periferia al centro, solo as el sistema de salud se habr transformado y habr adquirido la cualidad de ser incluyente para los ms necesitados.

1.4. SITUACION DE SALUD DE LAS BOLIVIANAS Y BOLIVIANOS

Los indicadores de salud reflejan las condiciones de acceso a los bienes de consumo social de las bolivianas y los bolivianos, este acceso es diferente segn la poblacin sea pobre y no pobre; se entiende que la poblacin no pobre accede con mayores oportunidades a estos bienes de consumo social que las poblaciones pobres.

Bolivia es considerada en el contexto internacional como pas pobre, a pesar de sus cuantiosos recursos naturales, muchos de ellos estratgicos, que son la codicia de los pases llamados a s mismos desarrollados (Ej. Gas, litio, petrleo). Segn el Censo del ao 2001, el 59 % de la poblacin es pobre y el 24,4 por cientovive en estado de extrema pobreza. Bolivia ocupa en el ranking de desarrollo humano el lugar 104 de un total de 174 pases (PNUD 2002).

A pesar de la pobreza, la decisin poltica de sus gobernantes pueden dar paso a una mejor salud de sus habitantes; un ejemplo de ello constituye la Repblica de Cuba, cuyos niveles de salud compiten con la de los pases ms ricos, a pesar de su dbil economa y falta de recursos naturales.

Por concepto se conoce que la pobreza restringe el ejercicio de los derechos humanos, afecta de manera distinta a los diferentes grupos humanos, segn gnero y el origen tnico, siendo los indgenas y campesinos; entre ellos, las nias, los nios, los jvenes y las mujeres los grupos ms afectados (UNICEF)

En coincidencia con estos conceptos, los nios menores de 5 aos y mujeres en edad frtil son los grupos de poblacin que contribuyen con la mayor carga a las elevadas tasas de mortalidad del pas (ms del 70% de muertes en Bolivia son de estos grupos de poblacin)

MORTALIDAD INFANTIL

La Tasa de Mortalidad Infantil mide el nmero de nios y nias que mueren por diversas causas antes de cumplir el primer ao de vida; este indicador se mide con informacin censal y sus cambios entre un censo y otro son lentos.

Segn la Comunidad Andina de Naciones, en sus publicaciones de la situacin de salud de los pases miembros y de la regin, ubica a Bolivia como el pas con la tasa de mortalidad infantil ms elevada, como se muestra en la tabla siguiente:

TASAS DE MORTALIDAD INFANTILFuente: Comunidad Andina de Naciones 2002PAIST.M.Ip.m.n.v.PAIST.M.I/p.m.n.v.

BOLIVIA52Argentina18

Venezuela 20Brasil32

Colombia25Paraguay26

Ecuador25Chile 10

Per40Mxico25

Uruguay14Cuba6

Una lectura detenida de la tabla anterior muestra que, a pesar de no pertenecer Cuba al continente Sudamericano, tiene la tasa de mortalidad infantil mas baja; a pesar de ser un pas pobre y bloqueado economicamente; la respuesta se encuentra en la decisin poltica. En el Censo Nacional de Poblacin y Vivienda del ao 2001 (CNPV 2001), la tasa de mortalidad infantil promedio se estableci en 65 p.m.n.v., con diferencias de 55 p.m.n.v. para el rea urbana y 86 por mil nacidos vivos para el rea rural.

Analizado este indicador en el departamento de La Paz, este panoramas es mas tragico para los mas pobres por que 70 ninas/os fallecen por cada mil que nacen(p.m.n.v) y 89 en el rea rural, mas lamentable es en la Ciudad de El Alto.

Segn datos recientes publicados por INE, PPDA, GADLP/SEDES La Tasa de Mortalidad Infantil mide el nmero de nios y nias que mueren por diversas causas antes de cumplir el primer ao de vida se tiene 59 p.m.n.v. no hace referencia a lo rural.

La CEPAL, utilizando los datos del CNPV del 2001 para Bolivia, presento un cuadro comparativo que muestra la mortalidad infantil para la poblacin indgena y la poblacin no indgena, junto a otros pases de la Regin, ubicando Bolivia despus de Paraguay, en el antepenltimo lugar en la mortalidad infantil de la poblacin indgena. Pero si se compara la mortalidad infantil de la poblacin NO indgena, seguimos ocupando el ltimo lugar, como se muestra en la grfica siguiente:

TASAS DE MORTALIDAD INFANTIL SEGN CONDICIN TNICA Fuente. Fuente: CEPAL, con datos CNPV 2001, INE BOLIVIA

La misma CEPAL, elabor una grfica donde se compara la tasa de mortalidad infantil segn el idioma hablado por la madre y encuentra que cuando la madre solo habla una lengua nativa, el riesgo de morir es ms elevado, como se muestra a continuacin:BOLIVIA, TMI SEGN IDIOMA HABLADO POR LA MADREFuente: CEPAL, con datos CNPV 2001, INE BOLIVIA

La CEPAL realiz el estudio desagregando la poblacin indgena en sus diferentes nacionalidades para las que se encontr informacin, como la Chiquitana, Mojea, Guaran, Aymara, Quchua y otros, comparada con el promedio nacional de la tasa de mortalidad infantil y se encontr que los nios menores de 1 ao mueren ms entre los Quechuas y Aymaras, como se muestra en la grfica siguiente:

TASA DE MORTALIDAD INFANTIL POR NACIONES INDIGENASFuente: CEPAL, con datos CNPV 2001, INE BOLIVIA

Segn la misma fuente, la tasa de mortalidad infantl de los indgenas, en promedio, es 39% ms alta que la de los NO indgenas (Brecha relativa)

1.5. SITUACION DEL MODELO DE ATENCION

El sistema boliviano de salud cuenta con una modelo de atencin cuyo elemento clave est representado por el establecimiento de salud organizado en tres niveles de atencin. Estn acreditados al sistema de salud, 6 subsectores que tienen roles diferentes en la atencin de la salud a la poblacin; el subsector pblico cuenta con el 81.6% del total de establecimientos de salud y est presente en todos los municipios del pas; le sigue la seguridad social que cuenta con 17 entes gestores entre pblicos y privados, cuenta con el 5.8% del total de establecimientos de salud, presentes sobre todo en las capitales de departamento o reas urbanas con poblacin concentrada; las ONGs que cuentan con el 5.9% de establecimientos de salud, ubicados en las reas peri urbanas; la iglesia que cuenta con el 3.4% de establecimientos de salud ubicados igualmente en reas periurbanas; las Fuerzas Armadas que cuentan con el o.3% de establecimientos de salud ubicados en zonas urbanas y el sector privado lucrativo que cuenta con el 3.3% de establecimientos de salud ubicados en las capitales de departamento.

De este total de establecimientos de salud, el 91% son de primer nivel, el 6% de segundo nivel y el 3% de tercer nivel, como se muestra a continuacin:

FUENTE: MSD; Unidad de Redes de Servicios y Calidad: 2010

Los establecimientos de nivel I se encuentran en todos los municipios del pas; sin embargo, la debilidad es que ms de la mitad de estos establecimientos son puestos sanitarios, que tienen una capacidad resolutiva mnima ya que cuentan con una auxiliar de enfermera como nico recurso humano.

Del total de camas hospitalarias de nivel II y III, la distribucin por municipios capitales de departamento con el resto de municipios, muestra que un tercio de camas de nivel II y la totalidad de camas de nivel III se encuentran en los municipios capitales de departamento, que adems cuentan con establecimientos de nivel I; como se observa en la tabla siguiente:Grfico N 7: Distribucin de Camas de Nivel II y III Segn Municipio Capital y Resto del Departamento DISTRIBUCION DE HOSPITALESBOLIVIA TOTAL DE CAMASCAPITALES DEDEPARTAMENTO RESTO DELDEPARTAMENTO

Nivel IINivel IIINivel IINivel IIINivel IINivel III

TOTAL32785744132855052493339

%100 %100%40%96%60%4%

Fuente: SNIS 2006

En los municipios capitales de departamento a ms de existir la totalidad de camas de tercer nivel, cuenta con un tercio de camas de segundo nivel y la red ms fortalecida de establecimientos de primer nivel; dejando al resto del departamento con un mnimo de recursos, situacin que determina la discriminacin existente para las poblaciones que se encuentran por fuera de las capitales de departamento, las que tienen que desplazarse hasta la capital, cuando requieren de una atencin de tercer nivel, como es el caso de las complicaciones obsttricas y neonatales.

Esta concentracin de establecimientos de salud en las capitales de departamento determina una concentracin de recursos humanos como se observa en la grafica siguientes:

RECURSOS HUMANOS SECTOR PUBLICO: MDICO, ENFERMERAS Y AUXILIARES DE ENFERMERA SEGN NIVELES DE ATENCIN. 2002

Fuente: SNIS

En la Caja Nacional de Salud el personal mdico, de enfermera y auxiliares de enfermera que trabaja en las capitales de departamento representa el 80% del total.

Estas caractersticas del modelo de atencin y la distribucin de los recursos humanos determinan su carcter discriminatorio, porque dependiendo del lugar de residencia de las madres, neonatos y nios menores de 5 aos, la posibilidad de acceso a los servicios es drsticamente diferente. Explica adems por qu el SUMI y el Bono Juana Azurduy no tuvieron el impacto esperado.

PAGO POR PRESTACIONES DEL SUMI, COMPARADO CON ANTERIORES SEGUROS PUBLICOS DE SALUD

FUENTE: Freddy Armijo. Col. Mdico de Bolivia. Memorias del Ier- Seminario de Polticas Pblicas de Salud, 2004.

Este sistema de pagos del SUMI determina que los municipios urbanos capitales de departamento se beneficien con el 100% del financiamiento porque cuentan con establecimientos de Nivel I, II y III; 96 municipios que cuentan con establecimientos de Nivel I y II, se benefician del 50% del financiamiento y el resto de municipios (234 de 330 municipios) se benefician apenas del 21% del financiamiento.

Esta gradiente de beneficios del SUMI est asociado a la situacin de salud de las madres y neonatos, a mayor beneficio del SUMI mejores indicadores de salud y vice versa.

As tambin se explica la dbil institucionalidad que se observa en aquellos municipios donde los beneficios del sistema de salud son mnimos, frente a los municipios capitales de departamento, donde las necesidades sentidas que llevan a la demanda de servicios de salud de las madres y la poblacin en general son mayores que en los municipios rurales. Frente a estos problemas dominantes de salud, existe otra realidad en las capitales de departamento donde los indicadores de mortalidad materna, mortalidad neonatal y mortalidad en menores de 5 aos representan menos de un tercio a eventos de este tipo registrados en el rea rural. Esta realidad se infiere del proceso de transicin demogrfica que se manifiesta desde el censo 2012.

Los municipios capitales de departamento al contar con un tercio de la poblacin boliviana, influyen en las caractersticas de la pirmide poblacional nacional y no es que el pas en su conjunto este mostrando esta tendencia de transicin demogrfica como se demuestra en el comportamiento de los indicadores de mortalidad infantil, tasa global de fecundad y esperanza de vida al nacer urbano rural.

Sin embargo, en los ltimos 25 aos el perfil epidemiolgico de los municipios capitales de departamento ha cambiado y es cada vez ms diferente al perfil epidemiolgico de los municipios rurales por la aparicin de enfermedades crnicas principalmente. De igual manera, existe un conjunto de municipios que rodean las capitales de departamento (municipios intermedios), cuyo perfil epidemiolgico empieza a presentar modificaciones en su estructura demogrfica, como hace 25 aos sucedi con la estructura demogrfica de las capitales de departamento; como signo del cambio en el perfil epidemiolgico.

Comprendido as la transicin demogrfica que se observa en el pas, se pude afirmar que existen dos perfiles epidemiolgicos que cada vez se diferencian ms y requieren de polticas e intervenciones diferenciadas del sistema de salud:

Perfil epidemiolgico de los municipios rurales, caracterizado por altas tasas de natalidad, mortalidad materna, mortalidad neonatal, mortalidad infantil y mortalidad de la niez. Baja esperanza de vida al nacer.

Con acceso a servicios de salud precarios, de baja capacidad resolutiva, falta de insumos y medicamentos, ausencia de sistemas de referencia oportunos.

Poco inters poltico de autoridades nacionales y municipales por establecer modelos de atencin equitativos, acordes a las necesidades de estas poblaciones.

Perfil epidemiolgico de los municipios capitales de departamento, caracterizado por bajas tasas de natalidad, mortalidad materna, mortalidad neonatal, mortalidad infantil y mortalidad de la niez. Incremento de la esperanza de vida al nacer.

Emergencia de nuevos indicadores de mortalidad por enfermedades crnicas y degenerativas.

Servicios de salud abarrotados por usuarios de origen rural (30% a 40% de la demanda actual); a pesar de la capacidad resolutiva mejorada, insuficientes recursos para atender la demanda, falta de insumos y medicamentos. Sistemas de referencia oportunos para su poblacin.

Concentracin de recursos pblicos, de la seguridad social, ONGs y privados, en casos subutilizacin.

Inters poltico de autoridades nacionales y municipales por establecer modelos de atencin equitativos, acordes a las necesidades de estas poblaciones.

1.6. SITUACION DEL MODELO DE GESTION

El sistema de salud en Bolivia tiene acreditados 6 subsectores: Subsector Pblico, de la Seguridad Social, de las ONGs, de la Iglesia, de las Fuerzas Armadas y el Subsector Privado lucrativo.

Los mecanismos de gestin no estn regulados por el Ministerio de Salud, razn por la cual no funciona como sistema.

Peor aun, al interior de los sectores de la seguridad social y la Iglesia los modelos de gestin son diferentes; esta evidencia testimonia el anrquico escenario en que se administran los recursos en salud; muchos de estos prestadores en realidad no tienen definido un modelo de gestin y los recursos se manejan en la improvisacin cotidiana; siendo afectada la calidad de atencin.

Desde los aos 90 los modelos de gestin descentralizados han sustituido los modelos de gestin centralizados; sin embargo, todava en muchos Sectores el centralismo agobia la gestin de estos subsistemas de salud.

El problema es que la descentralizacin determin la fractura del sistema de salud porque el proceso se dio a partir de competencias administrativas. Como en un reparto de los bienes del sistema de salud, a unos les toc los recursos humanos (Gobernaciones), a otros la infraestructura y equipamiento (municipios) y al responsable del sistema de salud (el Ministerio de Salud y Deportes), se qued con la tarea de establecer las reglas para que al margen de la gestin pblica, al parecer por simple voluntad, cada parte cumpla con lo suyo y el sistema pblico funcione as: sin gerentes, por milagro .. En este escenario; las partes les toco no a uno, sino a 9 Gobernaciones y 330 municipios con capacidades, recursos e intereses diversos puede aun hablarse de sistema de salud?, es posible que el Ministerio de Salud y Deportes pueda armonizar esta cantidad de interlocutores???...

El sistema de acreditacin del Ministerio de Salud pareciera existir solo para los establecimientos del sector pblico, el modelo no est diseado bajo criterios de calidad, sino de apariencia fsica de la infraestructura.

Hasta hacen algunos aos, el sistema nacional de informacin en salud era un patrimonio del Ministerio de Salud; porque fue uno de los primeros en Latinoamrica en ofrecer informacin estadstica interactiva, es decir que se poda interactuar con el sistema y desagregar la informacin por subsectores, por municipios y establecimientos, por aos e incluso por meses. Hoy esta pgina web ha sido convertida en un portal de anuncios de las actividades del Ministro de turno. El personal que trabajaba en este sistema, era un grupo mstico y muy bien capacitado; todo esto se ha prcticamente dejado en segundo plano y muy poco se avanz.

El Ministerio de Salud ha perdido su liderazgo, al extremo que las ONGs en muchos casos nombran autoridades para cargos de direccin en el propio Ministerio de Salud y Deportes o deciden polticas. A nivel de los establecimientos de salud, las ONGs implementan proyectos que distorsionan las polticas de salud y la planificacin de las actividades del establecimiento; haciendo trabajar al equipo de salud bajo sus intereses y no del sistema de salud.

La cooperacin internacional implementa sus propios programas y proyectos, muchas veces sin relacin con la normativa nacional. Muchos de estos programas y proyectos crean expectativas temporales que al final del financiamiento la situacin vuelve a su origen. Peor aun, la terciarizacin o el acompaamiento con personal extranjero a ttulos de tcnicos de los programas o proyectos determinan costos fijos tan elevados en comparacin con los costos fijos de personal nacional, que en muchos casos no justifica un salario equivalente al 25% y ms del presupuesto global.

A nivel del Ministerio de Salud cada Programa es una estructura tcnica y financiera independiente, donde la Direccin de Planificacin ha perdido el control del propio Ministerio de Salud, porque cada programa planifica, se controla y administra sus recursos. Peor aun, los POAs de una ao son repeticin del ao anterior, no se miden logros y menos resultados. En la planificacin no se considera las necesidades locales; como ahora es el municipio el que debe satisfacer las necesidades locales, los Programas tienen una funcin supervisora en la mayor parte de los casos.

Irnicamente, muchos POAs son copias de aos anteriores y no se percatan que estn en otra gestin gubernamental y otra es la orientacin de las polticas.

La dotacin de ambulancias a los municipios por el Presidente Evo Morales, sin equipamiento ni choferes que dependan de salud, a pesar de ser un logro importante de nuestro Gobierno, ha terminado en manos de los alcaldes y no cumplen los fines para los cuales se doto de estos medios de transporte.

Las Gobernaciones asignan recursos limitados a los SEDES, stos son de acceso difcil y burocrtico; situacin que a transformado los SEDES en estructuras poco eficaces y sin trascendencia en la gestin de las redes de salud. Muchos SEDES han recurrido a la cooperacin internacional para resolver sus problemas y las Gobernaciones han pasado a ser estructuras de coordinacin poltica.

Si antes de la descentralizacin (1994), el Sector Pblico de Salud estaba politizado y muchos cargos eran nombrados polticamente, las estructuras tcnicas estaban ocupadas por personal idneo y tcnico. Hoy, la politizacin lleg a los cargos ms humildes y en esta deformacin, las organizaciones sociales juegan un rol distorsionador muy lamentable.

En resumen el enfoque de las polticas son excluyentes, ineficiente e ineficaces y discriminadoras, porque en nada cambiaron ni en el periodo neoliberal y tampoco desde hacen 9 aos en que se asume que vivimos nuestro gobierno de cambio. La poltica SAFCI naci en un principio como el modelo de atencin y el modelo de gestin del sistema de salud; en esta visin se trabaj en un intento por implementar la salud familiar, donde la comunidad participe y sea de carcter intercultural. A nueve aos de estos esfuerzos, pocos son los resultados alcanzados; peor an existen evidencias que el sistema de salud ms bien se ha deteriorado.

Desde unos tres aos, la poltica SAFCI pas a definirse como una poltica que al final tampoco tiene impacto y trascendencia a nivel de la atencin de la salud y el modelo de atencin.

Si bien el sector pblico cuenta con establecimientos en todos los municipios del pas, no ocurre lo mismo con la seguridad social donde pareciera que existen asegurados solo en el rea urbana de las capitales de departamento y algunos municipios con el consiguiente abandono a sus asegurados en el rea rural

Las ONGs que existen se declaran con vocacin social y en esta ptica captan recursos de cooperacin para favorecer a los pobres; sin embargo, la mayor parte est asentada en el rea urbana al servicio de los no pobres.

El seguro contra accidentes SOAT, se ha convertido en un medio para enriquecer a unos cuantos establecimientos privados donde llegan casualmente todos los accidentados; en estos establecimientos son atendidos parcialmente: hasta que su seguro les cubre y luego son transferidos a hospitales pblicos o las familias tienen que hacer malabares para salvar a sus enfermos y/o accidentados.

Heriberto Marca CastroCiudadano Alteo