PROGRAMA DE QUIMIOPROFILAXIS DE HELMINTIASIS INTEST INALES (1.GEOHELMINTIASIS) RESUMEN La geohelmintiasis comprenden el espectro de actividad de 3 parásitos: Ascaris Lumbricoides, Trichuris trichura y Uncinarias (Ancylostoma duodenale y Necator americanus) Son procesos de transmisión fecal-oral excepto la uncinariasis que además se puede transmitir por vía fecal-cutánea. Las geohelmintiasis son responsables de una importante carga de enfermedad en los países en vías de desarrollo principalmente por anemia, anemia en el embarazo, malnutrición, retraso en el crecimiento y retraso cognitivo. El área de Bolondo presenta una prevalencia en niños del 98%. Por actividad y posología el fármaco más adecuado para su tratamiento es el Albendazol en dosis única acompañado de la comida 3 veces al año. La población objetivo del programa son los niños entre 1 y 19 años y mujeres en edad fértil (incluyendo embarazadas en 2º y 3er trimestre de embarazo) No se puede dar la mediación en casos previos de alergia, personas severamente enfermas, niños <1año y mujeres embarazadas en el primer trimestre (no se ha probado efecto nocivo pero no existen datos de seguridad). Para aumentar la efectividad del programa es importante desarrollar actividades de Educación Sanitaria al respecto (higiene básica, lavado de manos, tratamiento de alimentos, uso de calzado, uso de letrinas) y promover la implicación de los Agentes de Salud del Centro en las actividades educativas y de dispensación de medicación. Dosis:

Albendazol Mebendazol

Niños 12-23 meses Dosis única 200mg/ 4 meses Dosis única 500mg/ 4 meses

Niños >23 meses y mujeres en edad fértil Dosis única 400mg/ 4 meses Dosis única 500mg/ 4 meses

Campos de desarrollo del programa- tareas pendiente s:

- Mantener de forma activa los tratamientos y las a ctividades de educación comunitaria (charlas de parasitosis intestinal, higiene y lavado de manos, consumo seguro de alimentos y agua)

- Realizar nuevo estudio de monitorización de resul tados (pej al año o a los 2 años)

- Estudio de prevalencia de esquistosomiasis intest inal y valoración de tratamiento: según el estudio

realizado en heces de los niños del colegio de Bolondo, con una prevalencia del 21% en niños convendría realizar desparasitación con prazicuantel 1 vez cada 2 años a los niños de edad escolar. Aunque convendría repetir el estudio en heces valorando viabilidad de los huevos de parásitos y filiación de especies

- Valoración de tratamiento preventivo de filariasi s

- Valoración de posibles medidas de mejora en agua y saneamiento

INTRODUCCIÓN Las parasitosis intestinales constituyen un problema sanitario de gran magnitud a nivel mundial; tanto por el volumen de personas afectadas, como por las consecuencias sanitarias que conllevan. Se calcula que aproximadamente, un tercio de los casi 3 billones de personas que viven con menos de dos dólares al día en África subsahariana, Asia y América, están infectadas por uno o más helmintos.1 Las últimas estimaciones calculan unos 4,7 millones de años de vida perdidos ajustados por discapacidad (DALY’s) atribuibles sólo a Áscaris lumbricoides, Trichuris trichiura y Anquilostoma duodenale y 1,53 millones de DALYS’s por causa de la esquistosomiasis.2,3 Pero existen evidencias para sospechar que estas cifras están infraestimadas.1,4, 5 Las personas que viven en países pobres, y especialmente los niños, sufren parasitaciones intestinales a menudo múltiples y de gran intensidad que causan problemas digestivos, de malnutrición y anemia, con gran repercusión en su desarrollo físico, psicomotor y cognitivo, con impacto en la calidad de vida de las personas y el desarrollo económico y social de los países.1,5 La morbilidad producida por las parasitosis intestinales puede condicionar también una peor respuesta o una peor evolución ante enfermedades graves como la malaria, las neumonías, los síndromes diarreicos y la infección VIH/SIDA 6-8. En la mujer gestante pueden determinar grados de anemia más severos ante complicaciones infecciosas o hemorrágicas. De forma aislada también se ha descrito mayor número de recién nacidos de bajo peso y mortalidad antes de los 6 meses9. Por estos motivos, desde 2001 la OMS viene realizando un gran llamamiento a los países para que implementen medidas de control de parasitosis intestinales con administración de tratamiento empírico intermitente de manera masiva en áreas geográficas de alta y media endemicidad (prevalencia >20-50%).1,4,10 Los resultados de estudios observacionales muestran disminución de la carga parasitaria con el tratamiento, mejoría de la anemia, mejoría en el grado de salud, en el crecimiento y en el desarrollo cognitivo en los niños de edad escolar; durante el embarazo presenta un potencial beneficio en la salud y existe una relación directa entre la intensidad de parasitación y el grado de anemia de la madre11-18. No obstante estos resultados no se han podido corroborar en varios ensayos clínicos randomizados (que por otro lado son escasos y realizados sobre poblaciones concretas)19 . Se espera que los resultados más positivos se presenten en poblaciones con altas cargas de parasitación y se recomienda un ejercicio de monitorización de los resultados20. Bolondo Guinea Ecuatorial, según estimaciones de la OMS es endémica en geohelmintiasis además de otras parasitosis como filariasis linfática, oncocercosis y esquistosomiasis. En un estudio realizado con los niños de la escuela de Bolondo en 2012 se objetivó una prevalencia de helmintiasis intestinal del 98%, con parasitaciones múltiples en el 74% de los casos . Número de niños que participaron en el estudio : 43 98% parasitados al menos por 1 tipo de helminto (n=42) 74% parasitación por 2 ó más tipos de helmintos (n=32) 93% parasitados por trichuris (n=40) 56% parasitados por áscaris (n=24) 48% parasitados por uncinarias (n=21) 21% parasitados por esquistosoma (n=9) Este grado de endemia supone que el medio de Bolondo (suelos, aguas y personas) presenta una alta carga de contaminación parasitaria. El principal objetivo de una programa de desparasitación sería la reducción de la carga parasitaria en el medio y la reducción de la intensidad de parasitación en las personas.

PROGRAMA DE QUIMIOPROFILAXIS DE HELMINTIASIS INTEST INALES: Objetivo: reducir la carga parasitaria por debajo de niveles causantes de morbilidad en los individuos vulnerables Inicialmente, por sencillez, seguridad y precio, trataremos únicamente las geohelmintiasis (uncinarias, áscaris y trichuris), de forma ideal en caso de consolidarse el programa, el siguiente paso sería hacerlo extensible a otras helmintiasis intestinales (esquistosomiasis) y no intestinales (filarias). Beneficios primarios de la intervención21:

• Disminución de la carga de enfermedad por geohelmintos • Afectación de poblaciones objetivo: niños y embarazadas

Beneficios secundarios21: • El tratamiento también es efectivo contra otros tipos de parásitos (albendazol: strongyloidiasis; larva

migrans;oxiuriasis; microfilarias) (mebendazol: oxiuriasis) • El desarrollo de programas comunitarios sensibiliza a la comunidad y la hace más receptiva a la formación en

salud y desarrollo de nuevas iniciativas • El tratamiento de geohelmintiasis y esquistosomiasis enlentece el tiempo de manifestación del HIV y su

progresión a SIDA • El tratamiento de las geohelmintiasis ayuda a disminuir la morbilidad por malaria • El tratamiento de infecciones por helmintos puede reducir la carga de enfermedad de la tuberculosis.

A. Parásitos implicados: (más detallado en Anexo I) Uncinarias (Ancylostoma duodenale y Necator america nus): Más prevalente en edad adulta. Infección por contacto de la piel con suelos contaminados (Ancylostoma también puede contagiarse vía fecal-oral). Los gusanos adultos se fijan a las paredes del intestino delgado alimentándose de sangre y tejidos. Parasitaciones de baja carga suelen ser asintomáticas, con parasitaciones mayores se produce anemia, malnutrición o retraso de crecimiento (entre los parásitos intestinales es el que más influye en la anemia durante el embarazo),. Ascaris lumbricoides: Más prevalente en edad infantil. Ingestión de huevos fertilizados por vía fecal-oral, migración de las larvas a través de los pulmones y paso de nuevo al tubo digestivo para alcanzar su estadio de adulto en el intestino delgado. Las parasitaciones con baja carga de parásitos suelen ser asintomáticas. Infecciones con mayor carga pueden producir obstrucción intestinal, malabsorción y retraso de crecimiento. Migración con tos nocturna simulando asma. Trichuris trichura: Más prevalente en edad infantil. Ingestión de huevos fertilizados por vía fecal-oral, desarrollo hasta la fase adulta en el intestino y localización final en intestino grueso. La infección produce anemia, malnutrición y déficits cognitivos. Prolapso rectal. De forma rara puede producir disentería severa. Esquistosomiasis intestinales (S. mansoni, S. japon icum, S. intercalatum, S. mekongi): contacto de piel con agua de ríos o lagos contaminados. Migración por vasos sanguíneos y linfáticos hasta llegar al hígado donde alcanzan estadio adulto. Desde allí migración hacia órganos específicos (vénulas intestinales) donde permanecen vivos entre 4-30 años. Liberación de huevos hacia la luz intestinal con daño inflamatorio en paredes de vísceras huecas, daño en el intestino e hígado, hipertensión portal. B. Intervención A pesar de que se esté desarrollando un programa de quimioprofilaxis, para que ésta tenga éxito las actividades no se deben centrar únicamente en la administración de medicación B1. Educación en salud. B2. Administración periódica de medicación a la población objetivo y en la medida de lo posible: B3.Mejora del Saneamiento y distribución de agua B4.Control de vectores B1.-Educación en salud : - Grupos comunitarios y escuela. Talleres y seminarios sobre higiene básica, consejos para el manejo adecuado de alimentos, lavado de manos, uso de calzado, uso de letrinas. - Actividades de promoción de la campaña de quimioprofilaxis entre la población, dar a conocer sus objetivos y fechas de administración de medicación, recogida de iniciativas y posibles modificaciones al programa. - Concienciación e implicación de la comunidad para mejora del saneamiento y distribución de agua.

- Es muy importante el lograr la implicación de los agentes de Salud del Centro en la impartición o participación en los talleres o charlas, en las posibles modificaciones al protocolo y administración de medicación e interacción con la comunidad.

B2.- Administración periódica de medicación a la p oblación objetivo: (protocolo de administración Anexo II) Fármacos: Albendazol o Mebendazol (Idealmente Albendazol, ver pie de página) * El albendazol es preferible en campañas de distribución masiva de medicación debido a su mayor espectro de actividad incluyendo eficacia sobre los estadios tempranos de larva inmadura y baja toxicidad para el sujeto. La eficacia del mebendazol varía considerablemente debido a factores como presencia de diarrea preexistente y tiempo de tránsito gastrointestinal, intensidad de la infección y diversidad de cepas en cada helminto. Se ha descrito también descenso de efectividad del mebendazol con su uso repetido. Población objetivo:

niños 12 meses-18 años: prevención anemia, malnutrición, retraso de crecimiento y cognitivo mujeres en edad fértil y mujeres embarazadas en 2º y 3er trimestre:

prevención de anemia durante el embarazo, posible reducción de casos de bajo peso en el RN

para alcanzar buena cobertura se debe alcanzar al menos el 80% de la población objetivo El tratamiento de personas no pertenecientes a la población objetivo conviene realizarlo de manera individualizada en consulta Dosis:

Albendazol Mebendazol

Niños 12-23 meses Dosis única 200mg/ 4 meses Dosis única 500mg/ 4 meses

Niños >23 meses y mujeres en edad fértil Dosis única 400mg/ 4 meses Dosis única 500mg/ 4 meses

La OMS recomienda la quimioprofilaxis cada 6 meses, y de contar con recursos para ello cada 4 meses. Estudios indican que en medios con prevalencia >80% es conveniente la quimioprofilaxis cada 4 meses21, 22. Ventajas: Es una medicación barata, de dosis única Amplio espectro de acción Buen perfil de seguridad - Qué estamos tratando: Ascaris lumbricoides, Trichuris trichura, Uncinarias, Enterobius vermicularis (oxiurasis) - Qué estamos tratando de forma secundaria: (efecto parcial por no administrarse como pauta erradicadora o no administrarse de forma asociada a otros fármacos antiparasitarios) Albendazol: filariasis linfática (microfilarias), strongyloidiasis, larva migrans cutánea Mebendazol: (efecto subóptimo : strongyloidiasis y larva migrans cutánea) - Que no tratamos: Esquistosomiasis intestinal (quimioprofilaxis específica con prazicuantel)

Otros patógenos intestinales (sin planes de quimioprofilaxis específicos): tenias, protozoos, bacterias y virus enterotropos

Perfil de seguridad:

No existen contraindicaciones en su administración salvo niños menores de 1 año, mujeres en 1er trimestre de gestación, alergia específica y enfermedad severa (que el paciente no pueda levantarse de la cama).

Es segura su administración en embarazadas en su 2º y 3er trimestre. Administración segura en la lactancia. El albendazol y mebendazol presentan una categoría de riesgo en el embarazo C debido a que los datos de su uso en embarazadas son limitados, a pesar que la evidencia disponible sugiere que no existen diferencias en anormalidades congénitas en los niños nacidos de mujeres accidentalmente tratadas con albendazol con respecto a las que no lo habían sido. Por este motivo la OMS recomienda el tratamiento en el 2º y 3er trimestre de embarazo21. Efectos secundarios: El albendazol y mebendazol continúan siendo los tratamientos de elección de profilaxis de geohelmintiasis con amplia experiencia de uso desde que en 2001 se extendiera la implementación de campañas de distribución masiva de medicación por todo el mundo. Los beneficios de la intervención superan con creces los riesgos de reacciones adversas, pero como con cualquier fármaco éstas pueden presentarse: Son generalmente bien tolerados, más teniendo en cuenta que en los programas de quimioprofilaxis son administrados en dosis única. Con dosis de quimioprofilaxis pueden producir molestias leves como dolor abdominal, diarrea (en ocasiones con sangre o moco), náuseas o vómitos, fiebre, cefalea, mareo o vértigo 23. Otras manifestaciones son dermatológicas (eccema, prurito, angioedema erupción cutánea) De forma rara y relacionado con

tratamientos prolongados: leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia aplásica, oligospermia, síndrome de Stevens Jonson. Los efectos secundarios digestivos suelen aparecer con menor frecuencia si la medicación se toma con el estómago lleno y por lo general no necesitan de tratamiento específico. En caso de aparición de afectación cutánea/alérgica (protocolo hospital Cruces más completo Anexo IV):

- Prurito o Angioedema sin afectación o síntomas de vía aérea u otros síntomas de anafilaxia (hipotensión, dolor intenso abdominal, taquicardia/palpitaciones):

o utilizar anti Histamínicos y valorar respuesta a tratamiento en 1-2 horas de observación. (si hay mejoría alta con pauta de antihistamínicos en domicilio)

o si no hay mejoría añadir corticoides orales (pej prednisona1-2mg/Kg) con pauta descendente en los días siguientes (predinsona 1-2mg/kg al día reduciendo 5mg cada 3 días).

- Angioedema afectando a vía aérea, angioedema generalizado o síntomas de anafilaxia: Emergencia

médica: o Asegurar vía aérea si es posible, oxígeno si disponible. Canalización de vía. Vigilar presión

arterial y pulso. o Adrenalina 0,3-0,5ml de solución al 1:1000 intramuscular. (niños 0,01 ml/Kg). Puede repetirse

cada 15-20 min hasta 2 ó 3 veces. o Expansión con 20ml/SSF o Ringer Lactato si inestabilidad hemodinámica o Anti H1 intravenoso pej: Clorfeniramina (Polaramine) 5-10mg iv (niños 0,25mg/Kg peso) o Corticoide intravenoso, pej.: Hidrocortisona (Actocortina) 200-400 mg iv (niños 10-

15mg/Kg/6h). o En caso de no mejoría temprana derivación al Hospital General de Bata si es posible de forma

acompañada (mantener tto con adrenalina y sueroterapia) - Afectación con epidermólisis cutánea extenas o acompañada de epidermolisis mucosa (ocular genital u

oral) sospecha de Sd de Stevens Jonson: derivación al Hospital General de Bata B3.-Mejora del saneamiento y distribución de agua B4.-Control de vectores Se reconoce mayor dificultad para llevar a cabo iniciativas que implementen los puntos B3 y B4 desde medios con escasos recursos. No obstante a través de la Educación Sanitaria y sensibilización se pueden realizar actividades como valoración del numero, estado de las letrinas y sus accesos o medidas sencillas para la protección de los puntos de recogida de agua. Bibliografía

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ANEXO II PROTOCOLO DE ADMINISTRACIÓN Al menos antes de iniciar las primeras campañas de administración conviene que se informe de la iniciativa y se pida consentimiento a los jefes de poblado (Bolondo A y Bolondo B), también sería conveniente hacerlo partícipe al Maestro de la escuela. El objetivo no es la administración sino que el mayor número de personas de la población susceptible “se trague” la pastilla. El modelo de administración de la medicación para lograr una cobertura del 80% debiera ser casa a casa (familia a familia por la agrupación de casas en torno a un núcleo familiar). Para ello contamos con los datos del censo realizado por los voluntarios entre Noviembre y Diciembre de 2012 y un plano simplificado con las personas candidatas que viven en cada casa (Anexo III). Conviene anotar las modificaciones en el número de personas de las casas posibles reacciones alérgicas o si hay alguna casa no cubierta en el censo para que sea de utilidad en las próximas administraciones, y una vez completado, a la vuelta, entregar las hojas al personal de D2000 en Barcelona para que puedan facilitar los datos a los próximos voluntarios cuando corresponda. Al distribuir la medicación se debiera preguntar por dudas, tranquilizar y familiarizar acerca del uso de la medicación, explicar qué efectos secundarios pueden encontrar y qué hacer en caso de que se presenten. Se debe recomendar la ingesta de la medicación después de la comida para disminuir efectos secundarios digestivos. Menores de edad Las pastillas deben machacarse en caso de que el niño sea muy pequeño. Debe solicitarse consentimiento informado verbal a los cuidadores principales para administrar la medicación a los menores (no como forma legal sino para asegurarse de que pueden identificar efectos secundarios y qué hacer si se presentan) Por ejemplo para verbalizarlo:

“Como padre/madre/responsable de (…) debemos pedirle permiso para dar la medicación a los niños. Como sabe la medicación que administramos se utiliza para tratar los gusanos intestinales que pueden producir que el niño no crezca, que no tenga fuerzas, que tenga la sangre baja, dolores a la tripa o que no se alimente bien. Este tratamiento es el mejor para esos parásitos y se utiliza en todo el mundo, pero como cualquier medicación puede producir efectos secundarios en un número pequeño de personas. El niño puede tener algo de dolor de tripa después de tomar la medicación, vómitos, dolor de cabeza o un poco de mareo, generalmente estos síntomas se pasan sin necesidad de un tratamiento. Pero en caso de aparecer algún signo de alergia: erupciones o hinchazón en la piel, dificultad para respirar o debilidad importante acudirá al centro de Salud más cercano para valoración Urgente. Valorando el beneficio de eliminar los gusanos intestinales con los riesgos de alergia pesan mucho más las ventajas que los inconvenientes por lo que vemos muy útil el realizar este tratamiento. ¿está de acuerdo en administrar la medicación a los niños?”

Mujeres en edad fértil: La medicación no debe administrarse a mujeres en primer trimestre de embarazo, para ello es suficiente el cálculo del tiempo desde la última regla (se cuenta con un margen de seguridad aunque existan equivocaciones), en caso de duda puede retrasarse la administración hasta el segundo trimestre de retraso de regla.

ANEXO III MAPAS DE BOLONDO Son mapas esquemáticos, cada casa en el dibujo representa un núcleo familiar por lo que una casa en el mapa puede representar varias casas en la realidad. Cada hoja tiene una tabla con el número de casa y las personas censadas en cada rango de edad de población objetivo. Al ser la edad un parámetro dinámico el objetivo de la tabla es meramente orientativo

Una limitación que presentamos es que en el censo se estratifica de 0-11m, 12m-4años, etc. Por lo que en la primera administración no sabemos cuántos niños hay de 1 año en cada casa. (de cara a la primera administración de medicación pondremos en las fichas un signo “?” de haber algún niño en el rango de 0-11m o de 12m-4 años) los niños con edades de 12m-4 años también están incluidos en la casilla de 2-19aa. Después de la primera administración nos podemos basar en los datos obtenidos de esa primera campaña. Aunque una casa presente en la tabla “0” “0” “0” se debería pasar para ver si ha habido algún cambio y si ha aparecido alguna persona susceptible de tratamiento.

En la casilla en blanco se anotará la distribución real de medicación por edad, pej administrado en la casa 2 : 0 niños de 1 año, a 3 niños entre 2 y 19 años y a 3 mujeres en edad fértil

0

3

3

ANEXO IV URTICARIA. ANGIOEDEMA. ANAFILAXIA (Protocolo Pediat ría Hospital de Cruces) Introducción Alrededor del 20% de la población presenta, a lo largo de su vida, un episodio habonoso. Esto explica que la urticaria sea un motivo de consulta relativamente habitual en Urgencias. La urticaria es, en general, un cuadro banal y autolimitado, que precisará, a lo sumo, la aplicación de medidas tópicas aliviadoras (compresas húmedas frías, talco, etc.) y, a veces, algún antihistamínico, que administraremos siempre por vía sistémica, preferentemente oral. Sólo en algunas ocasiones puede revestir importancia: cuando se presenta acompañada de otros síntomas más aparatosos como angioedema, dificultad respiratoria, etc., o cuando es reflejo de una alergiaespecífica o de una enfermedad de base. Es difícil en la Unidad de Urgencias determinar cuál es la causa de la urticaria, cobrando en este punto la anamnesis una importancia capital. Casos seleccionados precisarán ingreso. Conceptos Urticaria: trastorno cutáneo caracterizado por lesiones eritemato-habonosas de tamaño variable, habitualmente bien circunscritas (en ocasiones, coalescentes), localizadas o generalizadas. Prurito de intensidad variable. El habón individual suele resolverse en 48 horas, pero pueden seguir apareciendo nuevas lesiones (de manera única o en racimos). Angioedema: afectación de estructuras más profundas de la piel. Además de la piel, otros órganos diana suelen ser el tracto respiratorio y el gastrointestinal. Puede ser difícil diferenciarlo de la urticaria. Anafilaxia: reacciones súbitas comprometedoras de la vida de causa inmunológica. Cuanto más rápidamente aparecen los síntomas tras contactar con el material extraño, más severa suele ser la reacción. Manifestaciones clínicas de la anafilaxia Debe haber al menos afectación de dos órganos de choque. Inicio habitual a los 30 minutos de exposición al agente (hasta 60-120 minutos): 1. Prodrómicas: prurito palmoplantar, pabellones auriculares, nasal, estornudos parestesias, intranquilidad, malestar. 2. Cutáneos: eritema, prurito, urticaria, angioedema. 3. Respiratorios: disfonía, tos, estridor, sibilancias, congestión nasal, estornudos, etc. 4. Digestiva: diarrea, vómitos, dolor abdominal. 5. Cardiovascular: dolor torácico, arritmias, hipotensión, síncope, shock, isquemia cardíaca. 6. Otros: afectación del estado general, conjuntivitis, incontinencia. Manejo en Urgencias Anamnesis detallada, de cara a intentar identificar el agente causal, fundamentalmente en niños < 1 año, niños con episodios repetidos o episodios de angioedema o anafilaxia. Manejo en Urgencias de la urticaria A. AntiH1, por vía oral (control de síntomas: prurito, disminución del número, tamaño y duración de las lesiones, reducción de intensidad y frecuencia de episodios): 1. Primera generación (efecto sedante): • Hidroxicina: 1-2 mg/kg/día en 4 dosis (máximo 25 mg/6 h). • Dexclorfeniramina: 0,15-0,2 mg/kg/día en 4 dosis (máximo 2 mg/6 h). • Difenhidramina: 5 mg/kg/día en 4 dosis (máximo 300 mg/día). También es útil por vía parenteral. 2. Segunda generación (menor efecto sedante): • Loratadina, ebastina y cetirizina: – < 2 años: 2,5 mg/24 h. – < 30 kg: 5 mg/24 h. – > 30 kg: 10 mg/24 h. B. Medidas tópicas: compresas húmedas frías, talco, etc. C. En casos muy seleccionados: • Si mala respuesta a antihistamínicos, vasculitis, enfermedad del suero o enfermedades del colágeno, valorar metilprednisolona 1-2 mg/kg, IM o IV. Continuar con ciclo corto de 1-2 mg/kg de prednisona vía oral. • Si urticaria extensa, valorar adrenalina 1:1000, 0.01 cc/kg IM (máx. 0,3 cc). Se puede repetir en 20 minutos. • Si prurito intenso valorar antiH1 IV: dexclorfeniramina. Manejo en Urgencias del angioedema • Adrenalina 1:1.000, 0,01 cc/kg (máx. 0,3 cc) IM (utilizar vía intramuscular por absorción mayor y menos errática). Se puede repetir en 20 minutos.

• AntiH1 VO. • Valorar metilprednisolona 1-2 mg/kg, IM o IV. • Observación hospitalaria durante unas horas. – Mejoría: alta con antiH1. En casos seleccionados: prednisona oral, 1-2 mg/kg/día en 4 dosis (máx. 40 mg/día). – Empeoramiento: mantener observación hospitalaria. Manejo en Urgencias de la anafilaxia (Fig. 1) • Oxígeno. Monitorización. Acceso venoso. • Evaluación ABC. • Adrenalina 1:1.000, 0,01 cc/kg (máx. 0,3 cc) IM en tercio medio de cara lateral del muslo o por encima de V deltoidea (utilizar vía intramuscular por absorción mayor y menos errática). Se puede repetir en 20 minutos. Utilizar vía IV si: PCR, hipotensión profunda, obstrucción respiratoria grave, alteración conciencia o no respuesta a adrenalina IM. Dosis de adrenalina 1:10.000:0,1ml/kg en1-2 minutos. En casos severos continuar con perfusión continua a 0,1 µ g/kg/min. Algunos autores recomiendan asociar adrenalina nebulizada si obstrucción respiratoria. • Líquidos: expansión 20 ml/kg SSF si inestabilidad hemodinámica. • Glucocorticoides: hidrocortisona IV 10-15 mg/kg/6 horas o metilprednisolona IV 2 mg/kg/6 horas. • Antihistamínicos H1: difenhidramina 1-2 mg/kg/4-6 horas IV (máx. 300 mg/día) o dexclorfeniramina IV 5 mg (0,25 mg/kg de peso). Algunos autores defienden mayor eficacia si asociación con antiH2 (ranitidina 2 mg/kg o cimetidina 5 mg/kg máx. 300 mg). • Salbutamol o terbutalina inhalado si broncoespasmo. • Dopamina (2-20 µ g/kg/min), noradrenalina, glucagón (5-15 µ g/kg/min) si hipotensión refractaria a adrenalina. • Si mejoría observación hospitalaria durante al menos 24 horas (posibilidad respuesta bifásica sobre todo en primeras 4-8 horas). • Si buena evolución alta:

– Antihistamínico y corticoide orales (prednisona 1-2 mg/kg, 3-5 días). – Medidas de evitación del alergeno y de desensibilización si existen. – Se recomienda educación en administración de adrenalina autoinyectable (dos presentaciones 0,15 mg y de

0,3 mg). – Si no mejoría, estabilización e ingreso en UCIP.