Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020

Beneficjent: Szpital Specjalistyczny w Kościerzynie sp. z o .o.

Tytuł procjektu: „Wczesne wykrywanie reumatoidalnego zapalenia stawów”

Numer umowy: POWR.05.01.00-00-0016/17-00

Tytuł programu proflaktyiznego: Ogólnopolski program polityki zdrowotnej w zakresie proflaktyki pierwotnej i wczesnego wykrywania reumatoidalnego zapalenia stawów

CHOROBY REUMATYCZNE- klasyfikacja

Dr n.med. Iwona Aponowicz

Oddział Reumatologii

Szpitala Specjalistycznego

w Kościerzynie

Czym zajmuje się reumatologia ?

Dział medycyny zajmujący się chorobami kości i stawów oraz chorobami tkanki łącznej,

Typowe schorzenia reumatologiczne są chorobami zapalnymi.

Niezapalne choroby to np. choroba zwyrodnieniowa stawów

Choroby, w których objawy stawowe są przejawem innej choroby ogólnoustrojowej

„Reumatyzm”

Rheumatismos (gr.) – „chorobliwy wyciek”, „napływ zimnego śluzu do stawów”

- pojęcie to obejmowało wszelkie dolegliwości związane z układem kostno-stawowym

Galen (rzym.) - reumatyzm w większym stopniu zajmuje miękkie części ciała, artritis – stawy; humoralno-patologiczna teoria powstawania chorób, wyleczenie to uwolnienie ciała z nadmiaru krwi, śluzu czy żółci.

Obecnie nazwa ma znaczenie historyczne, nie odpowiada żadnej jednostce chorobowej.

Klasyfikacja chorób reumatycznych (wg ARA 1983)

I. Układowe choroby tkanki łącznej

1) Reumatoidalne zapalenie stawów

2) Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

3) Toczeń rumieniowaty układowy

4) Twardzina

5) Zapalenie wielomięśniowe i skórno-mięśniowe

6) Martwicze zapalenie naczyń i inne waskulopatie

7) Zespół Sjoegrena

8) Zespoły nakładania (w tym mieszana choroba tkanki łącznej)

9) Inne (np. polimialgia reumatyczna, nawracające zapalenie chrząstek, rumień guzowaty)

Klasyfikacja chorób reumatycznych (wg ARA 1983) c.d.

II. Zapalenia stawów z towarzyszącym zapaleniem stawów kręgosłupa.

1) Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

2) Reaktywne zapalenia stawów

3) Łuszczycowe zapalenie stawów

4) Zapalenia stawów towarzyszące przewlekłym zapalnym chorobom jelit

Klasyfikacja chorób reumatycznych (wg ARA 1983) c.d.

III. Choroba zwyrodnieniowa stawów

- pierwotna

- wtórna

Klasyfikacja chorób reumatycznych (wg ARA 1983) c.d.

IV. Zapalenie stawów, pochewek ścięgien i kaletek maziowych towarzyszące zakażeniu

V. Choroby metaboliczne i gruczołów dokrewnych, którym towarzyszą choroby stawów (np. dna moczanowa, hemochromatoza, cukrzyca, nadczynność przytarczyc, choroby tarczycy itp.)

VI. Nowotwory

VII. Zaburzenia nerwowo-naczyniowe (np. stawy Charcota, zespół cieśni nadgarstka itp.)

VIII. Choroby kości i chrząstek (np. osteoporoza)

IX. Zmiany pozastawowe (np. fibromialgia, choroba Raynauda itp.

X. Różne (sarkoidoza, hemofilia itp.)

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

To przewlekła choroba układowa tkanki łącznej o podłożu immunologicznym, charakteryzującą się nieswoistym zapaleniem symetrycznych stawów z występowaniem zmian pozastawowych i powikłań układowych prowadzących do niepełnosprawności, inwalidztwa i przedwczesnej śmierci.

Reumatoidalne zapalenie stawów(z historii)

Reumatoidalne zapalenie stawów – nazwa wprowadzona w 1859 r. przez Garroda

Na Starym Kontynencie brak pewnych opisów tej choroby sprzed 1800 r., zachowane opisy sugerowały raczej dnę moczanową

W Ameryce, w Alabamie znaleziono szkielety z okresu 3 – 5 tys. lat temu archaicznych Indian z symetrycznym nadżerkowym zapaleniem stawów umiejscowionym w typowych lokalizacjach

Słynni chorzy : Theodore Roosvelt, Edith Piaf, Catherine Hepburn

Reumatoidalne zapalenie stawów

materiał własny

Seronegatywne spondyloartropatie zapalne

Seronegatywne spondyloartropatie zapalne stanowią grupę przewlekłych, zapalnych chorób reumatycznych, w przebiegu których pierwotny proces zapalny obejmuje przyczepy ścięgniste więzadeł i ścięgien do kości, stawy krzyżowo-biodrowe, szkielet osiowy, stawy kończyn oraz struktury pozakostne, takie jak: skóra, jelita, oczy, układ krążenia

Określane są jako seronegatywne ze względu na brak w surowicy czynnika reumatoidalnego (RF)

Dzieli się je na 2 grupy:

• Z dominującymi objawami osiowymi

• Z dominującymi objawami obwodowymi

Seronegatywne spondyloartropatie zapalne

(kryteria diagnostyczne wg ESSG)

Zapalny ból kręgosłupa lub

Zapalenie błony maziowej

+

>/= 1 kryterium z poniższych

• Dodatni wywiad rodzinny w kierunku ZZSK, reaktywnych zapaleń stawów, zapalnych chorób jelit, uveitis

• Łuszczyca u chorego lub w rodzinie

• Choroba zapalna jelit

• Naprzemienny ból pośladków

• Entezoopatia

• Ostra biegunka w wywiadzie (przed miesiącem)

• Zapalenie cewki moczowej lub szyjki macicy (przed miesiącem)

• Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych w RTG

Ból zapalny kregosłupa

Ból pleców najczęściej okolicy L-S, utrzymujący się powyżej 3 miesięcy

Początek objawów przed 40 r.ż

Podstępny początek (powolne narastanie dolegliwości bólowych)

Zmniejszenie natężenia bólu po ćwiczeniach fizycznych

Brak poprawy w czasie odpoczynku

Ból w nocy (ustępujący po wstaniu z łóżka)

Wszystkie powyższe cechy muszą wystąpić, aby rozpoznać zapalny ból pleców

Spondyloartropatia nieradiograficzna

Choroba spełniająca kliniczne kryteria spondyloartropatii osiowej ze zmianami zapalnymi w stawach krzyżowo-biodrowych stwierdzanych w MRI, bez typowych zmian w klasycznym RTG

Wczesna postać spondyloartropatii

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

(ZZSK)

Przewlekły, przeważnie postępujący proces zapalny, który obejmuje stawy krzyżowo-biodrowe, drobne stawy kręgosłupa, pierścienie włókniste oraz więzadła kręgosłupa i prowadzi do ich stopniowego usztywnienia

Istotna rola HLA-B27 (skłonność genetyczna)

Rozpoczyna się najczęściej u młodych dorosłych

Występuje u 0,5-1% populacji, częściej u mężczyzn (3:1)

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa(z historii)

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

obserwowano już w starożytności ok. 4 tys. roku p.n.e. w Normandii, później w szkieletach egipskich faraonów (najsłynniejszy chory w dziejach to Ramzes II)

1824 r. – pierwszy kliniczny opis zzsk

Do XX-ego w. leczono unieruchomieniem (?), potem dopiero zalecano terapię ruchową

Leczenie radioterapią (???)

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

(obraz kliniczny)

Objawy ze strony układu ruchu

• Ból w ok. L-S, piersiowej – ból zapalny kręgosłupa

• Ograniczenie ruchomości kręgosłupa i klatki piersiowej

• Zapalenie dużych stawów

• Zapalenie ścięgien

Objawy ze strony innych układów

• Zapalenie tęczówki, naczyniówki

• Niedomykalność zastawek aorty

• Włóknienie płuc (szczególnie u palaczy tytoniu)

• Amyloidoza nerek

• Objawy neurologiczne (w następstwie złamań kręgosłupa)

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

(kryteria rozpoznania)

Zmodyfikowane kryteria nowojorskie z 1984 r.

Kryterium radiologiczne :

• Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych co najmniej II st. obustronne lub III-IV st. jednostronne,

Kryteria kliniczne :

• Ból krzyża i sztywność tej okolicy trwające dłużej niż 3 m-ce, które zmniejszają się pod wpływem ćwiczeń, a nie po odpoczynku,

• Ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa, zarówno w płaszczyźnie strzałkowej, jak i czołowej,

• Ograniczenie ruchomości klatki piersiowej

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

(Ocena aktywności choroby)

BASDAI Uczucie zmęczenia (0-

10)

Ból kręgosłupa (0-10)

Ból i obrzęki stawów obwodowych (0-10)

Miejscowa bolesność stawów (0-10)

Sztywność poranna – czas trwania + nasilenie (0-10)

BASFI Zakładanie skarpetek bez pomocy (0-10)

Podnoszenie przedmiotu z podłogi (0-10)

Sięganie na wysoką półkę (0-10)

Wstawanie z krzesła bez poręczy

Wstawanie z pozycji leżącej

Stanie bez podpierania 10 min.

Wchodzenie po schodach 15 stopni bez pomocy

Spoglądanie przez ramię

Wykonywanie ćwiczeń z zakresu kinezyterapii

Całodzienna aktywność (0-10)

Łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS)

Łuszczycowe zapalenie stawów jest seronegatywną spondyloartropatią zapalną, w przebiegu której zapalenie stawów zwykle współwystępuje z łuszczycą.

Częstość występowania w populacji do 0,24%, częstość występowania u chorych z łuszczycą do 42%.

Występuje 5 postaci ŁZS:

• Postać osiowa

• Postać symetryczna wielostawowa

• Postać asymetryczna nielicznostawowa

• Postać z zajęciem jedynie stawów międzypaliczkowych dalszych rąk

• Postać okaleczająca

Łuszczycowe zapalenie stawów(obraz kliniczny)

Ból i obrzęk stawów

Ból i obrzęk przyczepów ścięgnistych (najczęściej ścięgien Achillesa)

Obrzęk i zaczerwienienie całych palców (gł. stóp)

Ból zapalny kręgosłupa

Łuszczycowe zmiany na skórze i paznokciach

Objawy zapalenia spojówek

Objawy zapalenia błony naczyniowej oka

Łuszczycowe zapalenie stawów

Chorobę rozpoznaje się także u chorych bez łuszczycy, o ile w wywiadzie rodzinnym ta choroba występuje

Często łuszczyca objawia się tylko zmianami paznokci

Nie ma parametru laboratoryjnego pozwalającego na rozpoznanie tej choroby

Zmiany w RTG nie stanowią kryterium rozpoznania

Leczenie zależy od postaci ŁZS i dominujących objawów

Reaktywne zapalenie stawów

Zespół Reitera jest tylko jedną z postaci reaktywnego zapalenia stawów, charakteryzuje się występowaniem trzech objawów:

• Zapalenia stawów

• Zapalenia spojówek

• Zapalenia cewki moczowej

Inne reaktywne zapalenie stawów – obraz spondyloartropatii lub zapalenia wielostawowego

Reaktywne zapalenie stawów występuje w reakcji na przebyte zakażenie najczęściej układu moczowego lub pokarmowego

Reaktywne zapalenie stawów(obraz kliniczny)

Ból i obrzęk stawów obwodowych (częściej dotyczący stawów kończyn dolnych)

Ból zapalny kręgosłupa

Ból i obrzęk przyczepów ścięgnistych

Objawy infekcji układu moczowego, płciowego lub pokarmowego, zazwyczaj wyprzedzające zapalenie stawów 2-4 tygodni

Stan zapalny oka

Złuszczające się zmiany na podeszwach i dłoniach

Zmiany rumieniowe na skórze kończyn dolnych

Reaktywne zapalenie stawów

Objawy zazwyczaj ustępują w ciągu 3-12 miesięcy

U 20% choroba może przejść w przewlekłe zapalenie stawów

U nielicznych może doprowadzić do deformacji stawowych

Czasami ma charakter nawrotowy

Reaktywne zapalenie stawów rozpoznaje się jeśli pacjent spełnia kryteria spondyloartropatii seronegatywnej oraz:

• Przebył biegunkę w ciągu ostatnich kilku miesięcy

• Zapalenie cewki moczowej lub szyjki macicy

• Zmiany zapalne narządu wzroku

• Zmiany na błonach śluzowych i skórze

Reaktywne zapalenie stawów(leczenie)

Podobnie jak w zapaleniach stawów (RZS, ŁZS) w zależności od dominujących objawów i ciężkości choroby

Antybiotykoterapia jedynie w przypadku zakażeń utrzymujących się oraz w zakażeniach:

• Chlamydia trachomatis

• Yersinia enterocolitica

• Salmonella enteritidis i Salmonella typhimurium

Toczeń rumieniowaty układowy(SLE)

Przewlekły zapalny zespół chorobowy o wieloczynnikowej etiologii z okresami remisji i zaostrzeń, w czasie których może dochodzić do zajęcia wielu narządów i układów: skóry, stawów, błon surowiczych, układu krwiotwórczego, nerek, centralnego układu nerwowego.

Rozwija się na podłożu autoimmunologicznym prowadząc do przewlekłego zapalenia i dysfunkcji wielu układów i narządów

Cechą znamienną jest obecność w surowicy specyficznych przeciwciał

Częściej chorują kobiety (2,5-12 : 1) między 16 a 55 r.ż.

Toczeń rumieniowaty układowy - patogeneza

Przyczyna jest nieznana

Predyspozycja genetyczna

Czynniki środowiskowe:

• Promieniowanie UV

• Hormony

• Zakażenia

• Leki i toksyny

Toczeń rumieniowaty układowy(objawy kliniczne)

Objawy ogólne : osłabienie, zmniejszenie masy ciała, gorączka (35-60%), powiększenie węzłów chłonnych, nadwrażliwość na UV (u 30-45%)

Bóle i obrzęki stawów – u 70-80%

Zmiany skórne – rumień twarzy, rumień krążkowy

Zapalenie błon surowiczych – 20-35%

Zajęcie nerek (zmiany w moczu) – 15-40%

Zajęcie płuc – 3-7%

Zajęcie układu krążenia

Zajęcie układu nerwowego (12-27%): zaburzenia neurologiczne i neuropsychiatryczne

Zajęcie układu pokarmowego

Zaburzenia hematologiczne: niedokrwistość hemolityczna, trombocytopenia, leukopenia

zakrzepice

SLE - leczenie

W leczeniu łagodnych postaci SLE stosuje się NLPZ, leki p-malaryczne, glikokortykoidy w małych i średnich dawkach

W zaostrzeniach o dużej aktywności zaleca się duże dawki glikokortykoidów i inne leki immunosupresyjne takie jak azatiopryna i cyklofosfamid

Rokowanie obecnie jest dużo lepsze niż wcześniej, ale śmiertelność jest nadal 3 – 5 x wyższa niż w populacji ogolnej

Zespół Sjögrena

Przewlekła choroba zapalna tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym, w przebiegu której dochodzi do:

• Zmian w gruczołach wydzielania zewnętrznego (śliniankach, trzustce, gruczołach łzowych,

• Zmian zapalnych w innych narządach

Zespół suchości(klasyfikacja)

Pierwotny zespół Sjögrena (choroba Sjögrena)

Wtórny zespół Sjögrena (w zakażeniach HCV, HIV)

Naśladujący zespół Sjögrena (w amyloidozie, sarkoidozie, gruźlicy, po radioterapii itp.

Związany z zespołem Sjögrena (jeden z objawów towarzyszący innym chorobom autoimmunologicznym)

Zespół Sjögrena - objawy

Objawy wywołane suchością:

• Zespół suchego oka

• Suchość w jamie ustnej, zab. połykania, próchnica

• Suchość w pochwie

• Świąd skóry, rumień

• Przewlekły suchy kaszel

Objawy ogólne: gorączka, zmęczenie, objaw Raynaud’a

Objawy zajęcia innych narządów, w tym bóle stawów i mięśni

Zespół Sjögrena leczenie

Leczenie objawowe

Leki modyfikujące proces zapalny (p-malaryczne)

W razie dużej aktywności choroby i zajęcia narządów ważnych życiowo, np. płuc – glimokortykoidy i leki immunosupresyjne.

W dolegliwościach stawowych - methotrexat

Dna moczanowa

Zespół objawów spowodowanych reakcją zapalną na obecność kryształów moczanu sodu w płynie stawowym i/lub tkankach

Początkowo ma charakter napadowy, potem dochodzi do przewlekłych zmian w stawach i narządach związanych z odkładaniem się złogów moczanu sodu

Hiperurykemia nie jest tożsama z dną moczanową

Dna moczanowa(z historii)

Dna moczanowa

• Jedna z najczęściej opisywanych chorób w historii ludzkości, „nękała ludzi zamożnych, sprawujących władzę, żyjących w luksusie” (Galen – pierwszy opis guzków dnawych)

• Leczenie wyciągiem z zimowita jesiennego stosowali już lekarze bizantyjscy

• Istnienie dziedzicznej skłonności podejrzewali już starożytni Rzymianie, „napływ do stawów czterech pozostających w nierównowadze cieczy ustrojowych)

• 1676 - klasyczny opis ostrego napadu podagry - Sydenham

• 1798 r.- pod mikroskopem kryształy w kształcie igieł w wydzielinie z guzka dnawego

• 1798 – identyfikacja kryształu moczanu sodu

• Słynni chorzy to: Henryk VIII, Izaak Newton, Casanova, Jan III Sobieski

Typowy ostry napad dny moczanowej (podagra)

Nagły silny ból palucha, występujący zazwyczaj nad ranem z towarzyszącym obrzękiem, zaczerwienieniem i napięciem skóry, który mija samoistnie po 10 - 20 dniach

Wywołany zwykle: nadużyciem alkoholu, pokarmem bogatym w puryny, znacznym wysiłkiem fizycznym, urazem, działaniem leków, po radioterapii

Wrażliwy na leczenie kolchicyną

Dna przewlekła

Odkładanie złogów moczanu sodu w tkankach, najczęściej w okolicy stawów, co powoduje stale utrzymujący się ból, obrzęk i ograniczenie ruchomości

Objawy ze strony nerek: kamica moczanowa, również ostra niewydolność nerek

Choroby współistniejące z dną moczanową:

• Otyłość

• Cukrzyca

• Miażdżyca

• Nadciśnienie tętnicze i ich pochodne

Dna moczanowa - przewlekła

Dna moczanowa(rozpoznanie i różnicowanie)

Pewne rozpoznanie jedynie po stwierdzeniu obecności kryształów moczanu sodu w płynie stawowym

Inne przyczyny ostrego napadu bólu i obrzęku stawu to :

• Dna rzekoma

• Ropne zapalenie stawu

• Reaktywne zapalenie stawu

• Uraz, wylew dostawowy krwi, itp..

Dna moczanowa(leczenie)

Dieta !!!

Farmakologiczne obniżanie poziomu kwasu moczowego (allopurinol, febuksostat, losartan, fenofibrat, kwas askorbinowy)

Leczenie napadu bólu :

• Kolchicyna

• NLPZ

• Wstrzyknięcia dostawowe GKS

• Glikokortykoidy systemowo w szczególnych przypadkach

Leczenie współistniejących zaburzeń metabolicznych

Zapalenie stawów w przebiegu boreliozy

Borelioza jest chorobą zakaźną wielonarządową wywoływaną przez krętki należące do gatunku Borrelia, przenoszone przez kleszcze

Stadia choroby:

• Wczesne, zlokalizowane (rumień wędrujący)

• Uogólnione (zapalenie układu nerwowego, serca, narządu wzroku, nawracające zapalenie stawów)

• Późne (zmiany zanikowe skóry, przewlekłe zapalenie stawów, przewlekłe zapalenie opon i rdzenia kręgowego)

Ostre zapalenie stawów w przebiegu boreliozy

Pojawia się od kilku tygodni do kilku miesięcy od początku zakażenia

Charakteryzuje się pojawieniem wysięku w stawach (kolanowych, łokciowych, skokowych, ramiennych i biodrowych), zazwyczaj pojedynczych, asymetrycznie

Objawy zapalenia nie są silnie wyrażone, wysięk jest jałowy, w płynie może być niewielka leukocytoza, trwa kilka dni

Nawracające i przewlekłe zapalenie stawów

Kolejne epizody zapalenia trwają dłużej, z czasem przechodzi w postać przewlekła, może przypominać przebiegiem RZS

Potwierdzeniem rozpoznania jest typowy wywiad, objawy towarzyszące i badania p-ciał

Test ELISA i potwierdzający immunoblott

P-ciała nie nadają się do monitorowania leczenia

Obecność jedynie p-ciał w klasie IgM świadczy o wyniku fałszywie dodatnim, jeśli nie jest to początek zakażenia (do ok. 6-8 tyg. Kiedy pojawiają się IgG)

Zapalenie stawów w przebiegu boreliozy - zapobieganie i leczenie

Repelenty, właściwe ubranie

Usunięcie kleszcza do 24 godzin

doxycyclina, defuroxym, amoxycylina, erytromycyna – doustnie 30 – 60 dni

Cefalosporyny, penicylina G, doksycyclina – dożylnie 14 – 28 dni

Leczenie odbywa się w oddziałach chorób zakaźnych

Zespół poboreliozowy

Zespół niecharakterystycznych dolegliwości bólowych ze strony układu kostno-mięśniowego z towarzyszącym obniżeniem nastroju, przewlekłym zmęczeniem

Prawdopodobnie związany z zaburzeniami układu immunologicznego przez przebytą infekcję

Spaczone odczuwanie bólu ? Fibromialgia ?

Zaleca się leczyć objawowo

Choroba zwyrodnieniowa stawów

Najczęstsza choroba powodująca dolegliwości ze strony układu kostno-stawowego

Pierwotna dotyczy głównie ludzi w wieku podeszłym – dotyczy zwykle wielu stawów (choroba zwyrodnieniowa uogólniona)

Wtórna występuje w każdym wieku, związana jest zaburzeniem stosunków anatomicznych spowodowanych np. urazem lub innymi chorobami prowadzącymi do niefizjologicznych przeciążeń – dotyczy zwykle pojedynczego stawu

Obserwuje się rodzinne występowanie choroby, szczególnie jeśli dotyczy rąk.

Nie jest typowo zapalną chorobą, choć miejscowo czasami dochodzi do pojawiania się odczynu zapalnego (w literaturze anglosaskiej – osteoarthritis)

Prowadzi do stopniowej destrukcji stawów i pogarszania ich funkcji

Choroba zwyrodnieniowa stawów

U podłoża choroby leży:

• Zmniejszenie powierzchni obciążanej chrząstki – zmiany składu, upośledzenie regeneracji

• Nierównomierne rozłożenie obciążenia

• Zwiększenie siły nacisku obciążenia

• Powtarzające się nagłe obciążenia

Czynniki ryzyka choroby zwyrodnieniowej

Wiek >40 r.ż.

Płeć żeńska

Czynniki genetyczne

Nadwaga

Wady postawy

Osłabienie mięśni, mała aktywność fizyczna

Urazy, mikrourazy, uszkodzenia więzadeł

Ciężka praca fizyczna

Uprawianie sportów wyczynowych

Choroby zapalne stawów

Choroby metaboliczne

Charakterystyczne objawy

Ból, najpierw podczas ruchu, potem bóle spoczynkowe

Krótkotrwała sztywność do 30 min. po okresie bezruchu

Ograniczenie zakresu ruchów w stawie,

Zniekształcenie i poszerzenie obrysów stawu

Trzeszczenia w stawie

Choroba zwyrodnieniowa stawów (leczenie)

Cele leczenia:

• Zmniejszenie dolegliwości bólowych

• Utrzymanie lub poprawa funkcji stawów

• Ograniczenie niepełnosprawności

Metody:

• Edukacja, psychoterapia, dieta, aktywność fizyczna

• Rehabilitacja

• Zaopatrzenie ortopedyczne

• SYSADOA

• Leki objawowe p-bólowe miejscowe i ogólne

• Leczenie ortopedyczne

Leczenie

Jest problemem interdyscyplinarnym

Powinno być zindywidualizowane i uzależnione od przebiegu schorzenia i chorób współistniejących

Szczególny nacisk na postępowanie niefarmakologiczne

Dziękuję za uwagę