Prof. dr Sanja StojanovićProf. dr Sanja Stojanović

MDCT koronarografijaMDCT koronarografija

CT grudnog + CT Angiografija = Cardiac CT

Šta je važno?

• CT koronarografija je tehnički zahtevnija od drugih CT aplikacija kako zbog težine cilja tako i pregleda srca koje je u stalnom pokretu

• Brz razvoj novih tehnologija na ovom polju zahteva stalne izmene u protokolima pregleda

• Adekavatan izbor pacijenta

• Medikacija pacijenta

• Zaštita od zračenja

• Adekvatna upotreba kontrasta, izbor akvizicije i parametara za rekonstrukciju

• Prikaz slika, tehnika obrade, radiološki izveštaj

Šta je važno?

Protokol

• β – blokatori pre pregleda• Položaj supinacije sa podignutim rukama• 20 – 18 G i.v. pristup• 80 – 100 ml + 30-50 ml NaCl, 4-5 ml/sec,

kontrast bolus tracking • Scan range: od baze srca do karine• 64-slajsni CT skaner sa 0.6-mm

kolimacijom, 330-msec rotacijom gentrija, cev 750–800 mAs (efektivna), 120kV

4-slajsni 64-slajsni

35-45s <10s

Hardverski zahtevi

Top 5 indikacija

• Rešavanje dilema nakon kataterizacije

• Ispitivanje patentnosti bypass graftova i stentova

• Preoperativna evaluacija, nekoronarna hirurgija

• Isključiti koronarnu stenozu kod pacijenata sa niskim do umerenim rizikom za razvoj kronarne bolesti

• Evaluacija koronarne areterije kod koje je suspektno postojanje anomalije ili za karakterizaciju srčanih masa (promena)

Prednosti

• brza metoda• detaljna evaluacija• mali rizik (neinvazivno)• detaljan pregled stenoze, a ne samo obična luminografija

Stenoza i uzrok stenoze stenoza

Ograničenja

• Ubrzan i nepravilan rad srca * nije ograničenja kod dual source CT (Baumüller, Radiology 2009)

• Gojaznost * nije ograničenje kada se koriste protokoli za gojazne

• Izražene kalcifikacije zida krvnog suda bolje performance sa bržim skenerima ali: velika količina kalcijuma = pogrešna indikacija

• Doza zračenja

• Koronarni arterijski stentovi

• Antegradno i retrogradno punjenje

Flohr TG, J Thorac Imaging 2007

Tipične efektivne doze

PROCEDURA Efektivna doza(mSv)

Ca skoring *MDCT 1.5 – 6.2

Cardiac MDCT angiografija 6 – 25

Koronarna angiografija- fluoroskopija

2.1 - 6

MDCT grudnog koša 5-7

Mahesh, AAPM/RSNA PHYSICS TUTORIAL, radiographycs, 2007

Prospektivni EKG Triggering

Mahesh, AAPM/RSNA PHYSICS TUTORIAL, radiographycs, 2007

Retrospektivni ECG Triggering

Softverski zahtevi

MPR

VRT

SSD

LAD 22,4 mm/s ± 4, RCA 69,5 mm/s ± 22,5CX 48,4 mm/s ± 15

• srednja brzina

RCA 69,5 mm/s ± 22,5 Achenbach S, Radiology, 2000

Hardverski zahtevi

Kalcijum skoring (Ca-Sc) • Za identifikaciju i kvantifikaciju kalcifikovanih plakova• Bez kontrasta• Ograničenje od 130HU• Agatston skor

– 1 za130 – 199 HU – 2 za 200 – 299 HU– 3 za 300 – 399 HU– 4 za 400 HU i iznad

• Preko 2000HU artefakti

Kalcijum skoring (Ca-Sc)• Marker težine plaka i procena kardiovaskularnog rizika

• Proširene kalcifikacije koronarnih arterija ukazuju na težinu ateroskleroze

• Visok kalcijum skoring ukazuje na povećan rizik od razvoja stenoze koronarne arterije

• Kalcijum skoring 0 govori u prilog male mogućnosti za razvoj kardiovaskularnog oboljenja

Nedostatak kalcijuma– Bez ateroskleroze, ili

– Postojanje vulnerabilnog, ali nekalcifikovanog plaka

Chiu SS, ESR 2009

Kriva multiplanarna reformacija desne koronarne arterije u dve različite projekcije

Normalna anatomija i kongenitalne anomalije

• Kod mršavih odraslih pacijenata, napon cevi se može smanjiti na 100 kV, a da se dobiju veoma zadovoljavajući rezultati. Isto tako, mi rutinski koristimo 100 ili 80 kV, zavisno od veličine pacijenta, kada radimo CT pregled srca kod adolescenata ili pedijatrijskih pacijenata kod kojih postoji sumnja na postojanje anomalija koronarnih arterija ili neka druga kongenitalna kardiovaskularna oboljenja.

Siegel, Radiology 2004.

Normalna anatomija i kongenitalne anomalije

RCA polazi izmedju aorte i pulmonalne arterije –maligna forma

Koronarna bolest

Koronarna bolest

Koronarna bolest- Okluzija LAD 100%

Stentovi

• Ovom studijom su pokazani artefakti koji se dobijaju pri evaluaciji metalnih stentova kada se koristi MDCT u vizualizaciji. Veći deo lumena kod implantiranog stenta je bio jasno prikazan kod većine pacijenata, ali je bio za jednu trećinu manji nego kod invazivne koronarne angiografije.

3D Preporuke

•MIP and VRT – za lokalizaciju

stenta; nije adekvatno za pregled

lumena

• MPR – za pregled lumena stenta

Mahesh, RadioGraphics 2007

• Ova vrsta artefakata koja nastaje kod stentova se može

redukovati upotrebom posebne vrste softvera za redukciju

artefakta

• “Blooming” artefakti nastaju kao posledica kombinacije

objekta veoma visoke atenuacije i upotrebom skenera sa

neadekvatnom rezolucijom

Mahesh, RadioGraphics 2007

Hardverski zahtevi

Flat Panel tehnologija

Flohr TG, Herz, 2003

Stentovi

Stentovi

Stentovi

Stentovi

Stentovi

Stentovi

• Za pregled stentova koronarnih arterija predlaže se upotreba kernela koji omogućava jasniji i oštriji prikaz ivica promene i sa većom prostornom rezolucijom

• Na ovaj način se može bolje uočiti intimalna hiperplazija u odnosu na hipoatenuaciju koja je posledica “beam-hardening” artefakata; ova hipoatenuacija sa druge strane može imitirati restenozu u stentu

Maintz D, Euro Radiol 2006

Funkcionalno CT ispitivanje srca

Asimptomatska visokorizična populacija

• Približno kod 50% pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom nisu postojali ranije simptomi koronarne bolesti

• Kod 168 asimptomatskih osoba sa >1 major riziko faktorom (hipertenzija, dijabetes, hiperholesterolemija, koronarna bolest u užoj porodici ili pušenje) , i sa nejasnim stres test rezultatima (stres elektrokardiografija, ehokardiografija, ili nuklearna scintigrafija) je sprovedeno ispitivanje

• Senzitivnost i specifičnost MSCT kronarografije je bila 100% i 98%, sa predvidjanjem pozitivnog rezultata od 95%, a negativnog od 100%.

• MSCT koronarografija je odlična neinvazivna tehnika za rano otkrivanje signifikantne CAD kod visokorizičnih aspimptomatskih osoba sa nejasnim rezultatima neivazivnih stres testova.

Romeo F, Am J Cardiol 2007

Zaključci• CT pregled srca je precizan i detaljan neinvazivni imidžing

modalitet

• Omogućava isključivanje koronarne stenoze kod pacijenata sa srednje izraženim rizikom za razvoj koronarne bolesti

• Pacijenti i indikacije za CT pregled srca moraju biti precizno selektovani

• Sa novijim generacijama multidetektorskih CT skenera dijagnostičke mogućnosti su se značajno povećale, a broj segmenata koroarnih arterija koje se ne mogu pregledati se značajno smanjio.

NOVINOVI SADSAD