Prof Dr Radomir Djordjevic: Traumatski prelomi kostiju lica.

Predrag M. Maksimovich

Web Site

Various Interesting Otolaryngology Files

Prof. Dr Radomir Djordjevic: Traumatski prelomi kostiju lica.

These are .PDF files so please click the right mouse button and safe them on your own computer!!! This is by far the easiest method to

use them.

Uvod.

I deo. Prelomi donjeg dela lica.

Prelomi donje vilice.

Lecenje preloma donje vilice.

Lecenje pojredinih vrsta preloma donje vilice.

Povrede zuba i alveolarnog dela donje vilice.

Vreme zarašcivanja i ishrana.

Komplikacije.

file:///C|/mak/site/sezam/omfs/raja/djordjev.htm (1 of 2) [8.1.2006 19:55:19]

Prof Dr Radomir Djordjevic: Traumatski prelomi kostiju lica.

II deo. Prelomi gornjeg dela lica. A) Prelomi gornje

vilice.

Lecenja preloma gornje vilice.

B) Prelomi zigomaticne kosti.

C) Prelomi nosne kosti.

III deo. Iscasenje donje vilice.

Prelomi vilica kod dece.

Cela knjiga kao jedan .PDF fajl.

Cela knjiga kao jedan .PDF fajl ali sa nekom vrstom .HTM

izgleda.

SigmaMax Publishing

file:///C|/mak/site/sezam/omfs/raja/djordjev.htm (2 of 2) [8.1.2006 19:55:19]

1

Univerzitet u Beogradu

Dr Radomir A. Djordjevicprofesor univerziteta

Traumatski prelomi kostiju lica

Trece dopunjeno i prošireno izdanjeNaucna knjigaBeograd, 1976.

Predgovor prvom izdanju

Vec duže vremena oseca se potreba za jednim obuhvatnijim pregledom preloma kostijulica. Klasifikacija preloma iznesena je ovde na nacin kako se ona predaje na Stomatološkomfakultetu u Beogradu. Obrada je saobražena potrebama ne samo lekara stomatologije imedicine, vec i maksilofacijalnih hirurga. Možda je dat obimniji opis i poklonjeno više pažnjepojedinim metodima imobilizacije - osobito žicanim. To je ucinjeno iz razloga da se, bilo umiru ili u ratu, pomogne strucnjaku u prilikama u kojima je prepušten sam sebi.

Osobitu zahvalnost dugujem prof. dr Lj. Djokovicu, koji mi je dao podstreka iširokogrudno ustupio obradu ove oblasti. Ne manju zahvalnost dugujem kolegama saStomatohirurške klinike i Medicinskog fakulteta na izvanrednim prijateljskim savetima inesebicnoj pomoci.

Ako se ova knjiga pokaže od koristi onima kojima je namenjena, i s te strane dodjuizvesne napomene ili ispravke, autor ce biti svima veom zahvalan i smatrace da je na taj nacinodgovorio postavljenom zadatku.

April 1959. god. Dr R. Dj.

2

Predgovor trecem izdanju

Osnovna namena III izdanja ove knjige je da se pojedine oblasti traumatologijemaksilofacijalne regije dopune ili opširnije objasne. Razloge treba tražiti u sve vecem porastubroja povreda, koje se javljaju u veoma razlicitim oblicima, pogotovo prilikom kompleksnihpreloma. Ovakav zahtev bio je uslovljen i potrebama ne sam studenata, vec i lekara prakticarai specijalista, koji su bili upuceni na ovu knjigu još tokom redovnog studiranja ili napostdiplomskom izucavanju hirurgije lica i vilica.

U pojedinim delovima ovog izdanja opširnije su obradjena novija shvatanja o stvaranjukalusa, o uticajima na njegovo usporeno stvaranje, kao i komplikacije koje ga prate. Veca jepažnja poklonjena prelomima kondilarnog nastavka donje vilice, njihovoj klasifikaciji,klinickim znacima i posledicama. U vezi s lecenjem kondilarnog nastavka, pored poznatihkonzervativnih postupaka, dato je savremenije mišljenje o indikacijama hirurškog lecenja. Iakohirurški nacin zbrinjavanja preloma kostiju lica ima katkada dominantnu ulogu, s obzirom nanagli porast broja višestrukih i udruženih preloma i korišcenja raznih oblika žicaneosteosinteze ili metalnih plocica, ipak se ne sme zaboraviti da je tzv. konzervativno lecenjeili mehanicko zbrinjavanje koštanih preloma još uvek neophodno te mu je prema znacaju datoodgovarajuce mesto i posvecena posebna pažnja.

U ovom izdanju opširnije su obradjene povrede zuba i alveolarnog grebena. Kakonasilne akutne povrede zuba, kao najbrojnije povrede koje se ambulantno lece, zahtevajuposeban ali prihvatljiv nacin njihove klasifikacije, to se moralo dati odgovarajuce objašnjenjei ici putem lako razumljivim za studente stomatologije.

S obzirom na kompleksnost povreda koje obuhvataju kosti lica i lobanje, u kracemobimu su iznete povrede sadržaja endokranijuma. Posebno je istaknuta mogucnost razvojainfekcije iz nosa prema endokranijumu, a tako isto je obracena pažnja i na pojavu likvora,jednog od najvažnijih simptoma lezije baze lobanje.

Kada je vec rec o dopuni, neka bude napomenuto da je na kraju ove knjige uneto novopoglavlje o traumatskim oštecenjima kod dece. Ovaj poseban problem obradjen je iz razlogašto se mladim pacijentima mora pokloniti izuzetno velika pažnja pri sprecavanju nepravilnostikoje mogu ostaviti posledice u obliku manjih ili vecih estetskih izmena sa elementimaunakaženosti, pa do veoma teških deformitata i zaostalosti u razvoju ili uništenju kostiju lica.Trajni koštani deformiteti kasnije se rešavaju hirurškim intervencijama.

Autorova namera bila je da se usklade izvesni termini koji se koriste na Medicinskomi Stomatološkom fakultetu u Beogradu. U tom cilju, pored postojecih stomatološkihudžbenika, od neprocenjive vrednosti bila je knjiga "Sudska medicina" prof. MilovanaMilovanovica iz koje je uzeto kratko objašnjenje o definicijama povreda. Isto tako bio je odkoristi udžbenik "Ratna hirurgija" prof. V. Stojanovica s kojim se mogu povezati traumatskiprelomi kostiju lica. Mnogobrojni i raznovrsni udžbenici anatomije nisu mogli bitimimoidjeni, jer bez opširnijeg znanja anatomije ne mogu se shvatiti traumatska zbivanja.Posebno se mora istaci ljubaznost i predusretljivost kolega sa Anatomskog institutaMedicinskog fakulteta u Beogradu, koji su uvek sa puno razumevanja i pažnje davali potrebnaobjašnjenja. Autor narocitu zahvalnost duguje kolegi dr B. Negovanovicu na konsultaciji ipomoci, koristeci se, pored ostalog, njegovim izvanredno dobrim poznavanjem klasicnih

3

jezika. Ne manja zahvalnost je upucena svima onima koji su mi dali iskrene primedbe ilisavete, a posebno kolegama sa Klinike za maksilofacijalnu hirurgiju Stomatološkog fakultetau Beogradu.

Ne može se dovoljno istaci od kolike su koristi bili udžbenici naše i strane strucneliterature, od kojih su neki služili kao uzor za pisanje pojedinih poglavlja, a katkada pružaliobjašnjenja o izvesnim zbivanjima koja prate povrede maksilofacijalne regije. Od stranihautora korišcena su dela koja su napisali Rowe, Killey, Blair, Ivy, Thoma, Converse,Kazanjian, Schwartz i drugi, cija se imena i dela nalaze u bibliografiji ove knjige.

Na kraju uvoda još nekoliko reci o ovom izdanju. Sve slike nacrtao je akad. slikar M.Milenkovic, koji je ilustrovao i I izdanje. Sve fotografije izradjene su u foto-laboratorijiStomatološkog fakulteta, a ekstraoralne rendgenske grafije nacinjene su na Radiološkominstitutu Medicinskog fakulteta u Beogradu, na cemu im se autor zahvaljuje.

Posebno je autorovo zadovoljstvo što se prof. M. Stegenšek nesebicno zauzela okojezicke ispravke rukopisa, unoseci mnogo truda da ovako usko specijalistickoj materiji daposebnu jezicku jasnocu.

Ukoliko ova knjiga ispuni svoju namenu, to ce autoru biti najmilija nagrada. Svakadobronamerna kriticka ocena bice novi podsticaj u daljem radu, ne samo autoru, vec što jenajvažnije, novim mladim snagama da iznesu svoja novija dostignuca, shvatanja i iskustva uvidu modernijih udžbenika, nego što je ovaj pionirski rad iz traumatologije, posebne oblastimaksilofacijalne hirurgije.

Maj, 1975. Dr R. Dj.

4

Uvod

Sve kosti glave (ossa cranii) dele se na kosti lobanje (ossa cranii cerebralis) i kosti lica(ossa faciei). Usna duplja deli kosti lica na gornji deo i donji deo. Mi cemo se uglavnomdržati ove podele, jer je najpristupacnija i najprikladnija za izlaganje i razumevanjemehanizma i lecenja nasilnih preloma kostiju lica. Ova strogo anatomska podela bitno se nerazlikuje od one u svakodnevnoj praksi na koju nailazi lekar prakticar ili terapeut. Ova podelaomogucava da se prate zbivanja prilikom raznih preloma, odnos izmedju patrljaka i odlomaka,prostiranje preloma prema okolnim kostima, povrede i njihova reperkusija na ostale delovei da se bolje shvate osnovni principi lecenja.

Kosti lica su najistureniji deo glave te su i najviše izloženi povredama. Zbog svogisturenog položaja narocito je donja vilica izložena udarcima prilikom pada, u napadu iliodbrani. U novije doba, odnosno doba intenzivnijeg razvoja industrije i saobracaja sve sucešca oštecenja zigomaticne i ostalih kostiju s kojima je ona u bliskom odnosu, te se dejstvotraume prenosi prema dubljim koštanim tkivima i sadržaju lobanje. Kako su sve cešce povredekostiju lica povezane s prelomima lobanje, to je jasno da ce i infekcije koje prate ovakve vrstepovreda prodirati dublje prema endokranijumu. Pored postojecih preloma, na primer, bazelobanje, infekcije otežavaju i ugrožavaju život povredjenog. Otuda je potrebna vrlo tesnasaradnja izmedju stomatologa, oralnog ili maksilofacijalnog hirurga sa neurohirurgom,neurologom, ortopedom, otorinolaringologom, okulistom i rendgenologom kod svih povredakoje zadiru u njihovu specijalisticku oblast. Teži prelomi kompleksne širine najbolje se lecetimski, jer nekada propušteno vreme može da ima neoprostive i nenadoknadive posledice kojemogu i fatalno da se završe po povredjenog. Iako je ovakav princip lecenja lako ostvarljiv umirno doba, kada je efikasnost saradnje na visokom nivou, ratno doba ne sme i ne može bitirazlog da se timski rad umanji ili zanemari.

Svi se autori vrlo rado pozivaju na sopstvene statisticke podatke na osnovu kojih dajuzakljucke u pogledu ucestalosti pojedinih vrsta preloma. Sigurno je da su podaci vezani zajednu ustanovu nepotpuni, te se ne mogu prihvatiti kao opštevažeci postulati u odnosu naporedak i vrstu preloma. Podaci su razliciti i treba voditi racuna o tome da li se odnose namirnodopske ili ratne povrede. Može se lako zapasti u drugu grešku ako se povrede u mirui ratu prikažu zajedno. U medicinskom smislu su jednake, ali se vrlo mnogo razlikuju nesamo prema poreklu, vec i prema uslovima nastanka i nacinu tretiranja u pocetku lecenja,zatim prema nacinu privremene (transportne) i obavezne - definitivne imobilizaije, prematehnickoj opremi laboratorije, spremnosti i uslova rada tehnicara, uvežbanosti ekipe itd. Umirno doba, za efikasno lecenje povreda mekih tkiva i koštanih oštecenja postoje dalekopovoljniji uslovi rada i veci broj odgovarajucih specijalista razvrstanih u mnogimspecijalizovanim ustanovama, sposobnih da obrade povredjene po principu timskog lecenjana visokom strucnom nivou.

U pojedinim ustanovama pojavljuje se veci broj preloma kondila, u drugim primatimaju prelomi angulusa, dok su u nekim na prvom mestu prelomi gornjeg dela lica itd.Najzad, zbog spreme koju imaju stomatolozi, veliki broj povredjenih nece se obracatispecijalizovanim ustanovama, jer ce biti sanirani u poliklinickim ustanovama, ako, strogouzevši, nisu za hospitalizaciju.

5

Prema našim statistickim podacima u vremenu od 1947. zakljucno sa 1972. godinomimali smo ukupno 4.578 hospitalizovanih bolesnika lecenih od preloma kostiju lica. U tokuprvih jedanaest godina (1947-1958) imali smo ukupno 844 traumatska preloma, da bi se tajbroj za sledecih dvanaest godina više nego ucetvorostrucio. To su bile sve mirnodopskepovrede lecene na nekadašnjoj novoosnovanoj Stomatohirurškoj klinici, a kasnije na Kliniciza maksilofacijalnih hirurgiju Stomatološkog fakulteta u Beogradu. Dok su ranije dominiraliprelomi donje vilice sa vrlo visokim procentom od 82%, danas je taj odnos prilicno izmenjeni iznosi blizu 75%, uz tendenciju stalnog porasta broja preloma kostiju gornjeg dela lica.Takodje su u stalnom porastu udruženi prelomi gornjeg i donjeg dela kostiju lica, koji za sadaiznose oko 5% od ukupnog broja preloma.

Etiološki momenti ili uzroci preloma u nas veoma mnogo variraju. Nekada su najcešciprelomi kostiju lica bili zadobijeni u tuci, povrede nanete od domace stoke ili od zaprežnihvozila, kao i na radu. U toku poslednjih desetak godina i danas dominiraju saobracajnenesrece (20%), povrede na radu (16%), u tuci (13%), u sportu (8%), dok su povrede naneteod domace stoke i zaprežnih vozila izgubile svoje primarno mesto i od 23.6% pale na oko3%. Izgleda da broj povreda prema polovima održava relativno isti odnos, jer i danas povredeu muškaraca cine 78% a u žena 22%.

U odnosu na životno doba, najbrojniji su bolesnici izmedju 20 i 30 godina, a odmahza njima su oni izmedju 30 i 40 godina. Bolesnici izmedju 20 i 40 godina života cine više od2/3 ukupnog broja. Na uzrast do 20 godina dolazi oko 1/5 svih bolesnika.

Interesantno je da su prelomi gornjeg dela lica u periodu od 1947. do 1958. godineimali sledeci redosled: prelomi po tipu Le Fort I (30%), Le Fort II (16%) i Le Fort III (8.4%).Od 1958. godine, izolovano posmatrajuci samo oblike po Le Fortovoj klasifikaciji, taj senjihov medjusobni odnos prilicno menja, jer su na prvom mestu prelomi po tipu Le Fort(51%), na drugom su prelomi oblika po Le Fortu III (30%), a nekada medju njima najbrojnijioblici preloma Le Fort I padaju na poslednje mesto sa svega 19%. Ovo nije neobicno ako seu obzir uzme sve veci i zabrinjavajuci porast saobracajnih udesa i industrijskih povreda.

1

Prelomi donjeg dela lica

Pod prelomom (fractura) podrazumeva se prekid kontinuiteta koštanog ili hrskavicavogtkiva. Celina koštanog tkiva može biti prekinuta delimicno ili potpuno. Delimican prekidmože da zahvata samo kompaktni sloj, ili da se širi preko njega u spongiozu. Nepotpun jeprelom onaj koji se širi i obuhvata spoljnu kompaktu, spongiozu i završava se u unutrašnjojkompakti. Sve dok postoji i najmanji neoštecen sloj koji održava koštanu celinu, smatra seda je prelom nepotpun (fractura incompleta). Nasuprot ovome, potpun prelom se proteže krozsve koštane slojeve i prekida kontinuitet kosti (fractura complete).

Do preloma dolazi nasilnim putem, delovanjem traume ili spontano. Da bi traumamogla da uslovi prelom, izmedju ostalog, ona mora biti dovoljno jaka da savlada elasticnosti otpor kosti.

Opšte pojave

Svaki je prelom za seve karakteristican zbog izvesnih osobenosti, ali se ipak moguizvuci uopšteni znaci koji se javljaju i nalaze kod svih preloma. Dakle, postoje izvesneosobenosti opšteg karaktera i zajednickog znacenja.

Zajednicke osobine svih preloma su, izmedju ostalih, etiološki momenti, mehanizampostanka, klasifikacija, znaci koji su prisutni gotovo u svih preloma, kao i osnovni principilecenja.

1) Etiologija.- Etiološki, postoje dva bitna momenta: sklonost i dejstvo sile.

Sklonost ili predispozicija stvara uslov da lakše dodje do preloma. Umanjena koštanaotpornost prema traumi, usled opštih i lokalnih promena, može se manifestovati u manjoj ilivecoj meri. Otuda je moguce da manja sila dovede do preloma, iako ona pod normalnimuslovima ne bi mogla da ga prouzrokuje. Poznati su izvesni oblici koštanih oboljenja kodkojih slaba trauma dovodi do preloma.

Mnogo su cešce lokalne promene koje stvaraju predispoziciju. Primera radi navedimociste zubnog porekla, koje mogu svojim rastom da razore vilicu u tolikoj meri da je dovoljnodejstvo slabe sile da bi došlo do preloma (patološki prelom).

U sklonosti se ubrajaju:

a) Opšta koštana oboljenja, kao što su: rahitis, osteomalacija (osteomalacia), ostitisfibroza (ostitis fibrosa), rareficirajuci ostitis (ostitis rareficans), avitaminoza, kaheksija,osteogenesis imperfecta, hyperparathyreoidismus i sl. U starosti dolazi do fiziološke senilnekoštane atrofije, kada je kost lomljiva i teže zarašcuje.

b) Lokalna koštana oboljenja, kao što su: maligne neoplazme, ciste, osteomijelitis itd.

c) Postoje i fiziološki uslovi koji isto tako oslabljuju vilicu i stvaraju sklonost kaprelomu. Za primer se može uzeti nicanje donjeg umnjaka. cija je širina okrenuta premaalveolarnom delu, a vrh duboko, kao neki klin, zadire u koštani masiv donje vilice i levkasto

2

izdubljuje predeo angulusa (u anglosaksonskoj literaturi predeo zadnjeg molara ukljucuje seu angulus mandibulae). U predelu kaninusa i mentalnog otvora donje vilice takodje postojiprirodno mesto slabije otpornosti na dejstvo traume. Vrat donje vilice je anatomskipredispoziciono mesto za prelom jer je on u isto vreme i najtanji deo mandibule. Zato se otim mestima govori da su predodredjena za prelom, to su tzv. predilekciona mesta. Slicnamesta na kostima gornjeg dela lica bice opisana u odgovarajucem delu kasnije.

Trauma.- U vezi sa traumom ili nasilnim oštecenjem tkiva treba voditi racuna o brzinikretanja mehanickog orudja, njegovoj težini, obimu i osobini povredjenog tkiva. Dejstvotraume može se odraziti na samom mestu udarca ili na bližem, odnosno udaljenijem delukosti. Zato se proucavaju dve vrste trauma: direktna, kada na mestu udarca dolazi do preloma,i indirektna, gde do preloma dolazi na delu udaljenom od mesta dejstva sile ("contre-coup").

Prilikom opštih i lokalnih oboljenja prelomi mogu nastati usled dejstva sasvim maleili neznatne traume, te se tada govori o spontaneom ili patološkom prelomu (fracturaspontanea seu pathologica).

Za razliku od patoloških, svi prelomi nastali ili prouzrokovani iskljucivo dejstvom silezovu se: traumatski prelomi (fractura traumatica).

2) Mehanizam.- Svaka kost ima svoju cvrstinu i elasticnost. Treba se podsetiti da uodraslih kost ima mnogo vecu otpornost, a znatno manju elasticnost, dok je u dece obratno,tj. kost je mnogo elasticnija nego kod odraslih. Trauma deluje na kost dok se ne predjegranical elasticnosti. Posle toga nastaje prelom. Svojom cvrstinom kost pruža otpor premapritisku, istezanju, savijanju i torziji (uvrtanje). Ovaj otpor je proporcionalan zapremini ivelicini preseka same kosti.

Prelomljena kost može biti u normalnoj poziciji zadržana nepovredjenim periostom(kod tzv. subperiostalnog preloma) i mekim tkivom. Periost je u dece jako razvijen, elastican,otporan i savitljiv. Znatno je slabiji, tanji i lako lomljiv u starijih. Interesantan je odnosizmedju mišica i debljine periosta, jer je periost znatno deblji na mestima bez mišica, a tanjije ispod njihovog pripoja.

Pod dejstvom traume patrljci mogu zauzimati razlicite medjusobne položaje. Ukolikoje sila jaca, utoliko patrljci zauzimaju abnormalnije položaje, te mogu biti vrlo jako pomereniili ostati uklješteni. Pored sile na položaj patrljaka uticu i mišici ako su ispunjeni i ostaliuslovi za njihovo dejstvo. Stoga, na prvi pogled može da izgleda paradoksalno koliko supatrljci dislokovani naknadno, posle traume. Za objašnjenje ovakvog ponašanja i pomeranjatreba dobro poznavati mišice koji podižu i spuštaju donju vilicu, kako bi se lakše shvatilozašto u izvesnim prilikama na pojedinim patrljcima postoji jace dejstvo jedne ili druge grupemišica. Spomenuce se samo nekoliko vrsta pomeranja, odnosno dislokacija koje se moguvideti na svima, pa i na vilicnim kostima.

Do dislocatio ad latum dolazi prilikom poprecnog preloma koji mora biti potpun. Kodove vrste dislokacije patrljci se pomeraju ustranu, ali se njihove prelomljene površinedelimicno još dodiruju. To znaci da ne dolazi do skracenja prelomljene kosti.

3

Dislocatio ad longitudinem cum contractione odlikuje se time što, pored poprecnogpomeranja patrljaka u širinu, istovremeno dolazi još i do njihovog medjusobnog mimoilaženjaili prejahivanja. Sasvim je jasno da dolazi do izražaja dejstvo mišica, koji svojim snažnimkontrakcijama i pojacanim tonusom povlace dislokovane patrljke te dolazi do skracivanja kostiu uzdužnom pravcu. Kod ove vrste preloma periost je pocepan, a mišici su povredjeni zajednosa krvnim sudovima. Ovde preti opasnost od daljeg oštecivanja mišica i povrede ostalogokolnog mekog tkiva, narocito ako prelom nije privremeno ili definitivno imobilisan.Podsetimo se da su povrede periosta pracene jakim bolovima, jer je inervisan daleko bogatijeod ostalih koštanih delova.

Dislocatio ad longitudinem cum distractione je pomeranje patrljaka u uzdužnompravcu u odnosu na osovinu kosti. Patrljci se tada ne dodiruju ili se mogu naci na znatnoudaljenijem mestu od normalnog.

Oštri delovi patrljaka i neravnine razlicitih oblika i velicina oštecuju meko tkivodovodeci do nagnjecina ili cepanja mišica, što u znatnoj meri pogoršava postojece stanje.Pored kidanja i cepanja mišica, oštecuju se krvni i limfni sudovi, ciji se sadržaj izliva uokolinu preloma. Pored primarnog krvavljenja nastalog za vreme povrede može doci naknadnoto tzv. sekundarnog krvavljenja, bilo naknadnom traumatizacijom krvnih sudova, bilo kaoposledia nastale infekcije. Povrede mekog tkiva prate oštecenja limfnog sudovnog sistema saizlivanjem limfe u okolinu. Limfni izlivi daju otoku bledu boju i ostaju duže vreme kaoposledica stvaranja ožiljaka i otežane limfne drenaže.

Koštani patrljci i njihovi odlomci oštecuju ili pritiskaju pojedine živce pa i citavastabla. Znak ovakve lezije izražen je utrnulošcu ili potpunom neosetljivošcu odgovarajucihdelova koje živci inervišu. Oduzetost ili poremecaj mišicne funkcije posledica je lezijenjegove motorne grane. Prema oštecenju vrste živaca (senzitivni, motorni ili istovremeno jednii drugi) dolaze do izražaja odgovarajuci simptomi.

3) Klasifikacija (Classificatio).- Svaki je prelom specifican za sebe, ali se ipak možeizneti klasifikacija koja je lakša i tipicnija za donju vilicu, nego za prelome gornjed dela lica.Zajednicka osobina preloma je što mogy biti, kao što je vec napomenuto, nepotpuni (fracturaincomplete) ili potpuni (fractura completa). Nepotpuni prelomi nemaju dislokacije, jer jeocuvan integritet kosti makar i pomocu jedne kompakte. I pored toga što je ocuvan koštaniintegritet, vilica pokazuje izvesne manje ili vece devijacije usled svoje elasticnosti, postojeceoštecenje celine i vuce mišica. Potpun prelom nastaje onda kada je prekinuta celina kosti,dakle njen integritet je narušen. U nepotpune prelome ubrajaju se fissura (pukotina), infractio(zalomak ili odlomak), strelna povreda (vulnus sclopetarium) i, kod dece, specijalan oblikpreloma kondila poznat pod imenom "zelenog štapa" ("green stick"). U potpune prelomeubrajaju se jednostruk, dvostruki obostrani ili istostrani, trostruki, višestruki ili multipni,kominutivni i kompleksni.

a) Fissura ili pukotina je koštani prelom kada kontinuitet koštanog tkiva nije prekinutu celini, vec delimicno, tj. nepotpuno. Naprsla kost pokazuje jace gibanje nego normalno, ana mestu pukotine izmedju zuba javlja se veci prostor, odnosno zubi se mogu razmaci, ali sene može postici patološka pokretljivost karakteristicna za potpune prelome. U stvari, i ovo jepojacana ili nenormalna pokretljivost, ali se ne može postici dislokacija patrljaka, tj. njihovo

4

pomeranje ili poremeceni odnos izmedju prelomljenih površina. Ovu vibraciju ne treba posvaku cenu forsirati da be bi došlo do potpunog preloma.

b) Infractio, zalom ili odlomak, obicno se nalazi na ivicama tela kosti, pretežno imaoblik veceg ili manjeg trougla. Pored toga, oblik može biti nepravilan, vretenast ili bilo kojidrugi. Teže se otkriva prilikom palpacije donje ivice tela mandibule zbog otoka i prilicnojakih bolova, dok mu položaj zavisi prvenstveno od jacine dejstva sile. Odlomak se nalazi uzsamu kost od koje može biti odvaljen ili pomeren znatno dalje pod uticajem trauma ili zaodlomak pripojenog mišica. Položaj mu se najsigurnije odredjuje rendgenskim snimcima. Veciedemi, koji obicno prate infractio i oštecenje mekog tkiva koje ga pokriva, cesto onemogucujupalpaciju i odredjivanje njihovog položaja.

c) Prelom tipa "zelenog štapa" ("green-stick") prvenstveno se javlja u dece i mladjihosoba. Treba odmah istaci da prelomi u dece nisu tako cesti u poredjenju sa odraslim istarijim osobama, jer je decja kost nedovoljno kalcifikovana, te je manje cvrsta, ali zatomnogo elasticnija. Otuda je potrebna znatna ili bolje reci daleko jaca sila koja ce biti u stanjuda uslovi prelom tako elasticne kosti. Uzevši u obzir da je kost mlada, nezrela, veomaelasticna i savitljiva, ona može da se uporedi s ponašanjem zelenog štapa koji se ne da slomitii ako se previje preko kolena. U stvari, kora zelenog štapa tada pokazuje veliki broj uzdužnihpukotina i prskotina kao i ostali deo štapa ispod nje, ali celina nije u potpunosti prekinuta.Tako treba shvatiti i ovu vrstu preloma pod dejstvom sile koja se najcešce otkriva uanatomskom vratu kondila donje vilice. Na mestu preloma ima puno naprslina, pukotina,zalomaka i odlomaka, ali ipak bez potpunog prekida celine usled pomenute gradje mladekosti, elasticnosti i periosta. Prema tome, kost se lomi pod dejstvom traume i to veomakarakteristicno, pretežno na vratu zglobnog nastavka. To ne znaci da je ovakav prelom jediniza mlade kosti i da ne postoje drugi oblici.

d) Vulnus sclopetarium, stelna povreda ili ustrelina nastaje od ispaljenog hica izvatrenog orudja (M. Milovanovic). Kako je strelna povreda posebno predmet proucavanja uratnoj hirurgiji i sudskoj medicini, to se o njoj nece ništa posebno dodati niti objašnjavati, vecsamo izneti da je od posebnog znacaja sekundarni projektil. Prodor, odnosno tunel levkastogoblika ukazuje na dejstvo sekundarnog projektila, koji u vidu levka proširuje tunel rane usledguranja i obrtanja delova tkiva, posebno komada koštanog ili zubnog tkiva. Sekundarniprojektili mogu da poticu i od delova predmeta spolja dospelih u ustrelinu.

e) Potpun prelom (fractura completa) razlikuje se od prethodnih preloma, jer se protežekroz sve koštane slojeve. Može biti bez dislokacije patrljaka, kada oni zadržavaju približnonormalan medjusobni odnos, ili su dislokovani, te prelomljene površine imaju vrlo razlicitemedjusobne odnose. Dislokacija zavisi od mesta preloma, otpornosti kosti, pravca i jacine sile,velicine i brzine mase, zatim od pravca linije preloma, naknadnog dejstva vuce mišica iligamenata, razvijenosti periosta, stanja zuba, vilica i opšteg stanja povredjenog. U mehanizmupreloma izneti su moguci položaji patrljaka.

U potpune prelome ubrajaju se jednostruki, kada je prelom na jednoj strani; dvostruki,koji može biti istostrani (ipsilateralni) ili obostrani, odnosno bilateralni (ako su, na primer,prelomljena oba kondila, obe strane tela donje vilice); trostruki (fractura triplex) ili višestruki(fractura multiplex) koji su vrlo cesto komplikovani ako su makar na jednom mestu izloženiinfekciji, te se uvršcuju u primarno inficirane prelome. Ako su obe strane donje vilice

5

zahvacene prelomom, onda je jedan od njih primaran ili direktan, a drugi je sekundaran iliindirektan, ukoliko je delovala samo jedna trauma.

f) Kominutivan prelom (fractura comminutiva) ima veoma karakteristican izgled, jerje kost na mestu delovanja veoma jake sile razbijena, razmrskana ili zdrobljena u više manjihili vecih odlomaka. Mnogo je cešca u ratu, ali se danas u mirno doba susrece sve više usaobracajnim udesima i industrijskim povredama, kao posledica specijalnih orudja namenjenihza napad ili odbranu, kao što su, npr.: bokser, rucka pištolja, kundak puške, ušice sekire, itd.

g) Vulnus explosivum. Eksplozivna zrna se cepaju u mnogobrojne sitnije delove, teizazivaju posebnu vrstu oštecenja svojim metalnim sastojcima, eksplozivnim gasovima, itd.Oštecenja tkiva su velika, u obliku razderina (vulnus lacerum), nagnjecina (contusio), razorina(destructio) itd., pored strelnog dejstva (M. Milovanovic). Rane u predelu lica, zbog bogatstvau sadržaju nervnih vlakana, mnogo su bolnije od rana, npr., u predelu vrata. Kod rana upredelu usne duplje, zbog otežane ili onemogucene ishrane može doci u pitanje životpovredjenog (V. Stojanovic). Eksplozivne rane (vulnera explosiva) posebno su neugodne upredelu maksilofacijalne regije, jer mogu biti pracene ne samo razaranjem, vec i potpunimuništenjem koštanih delova, velikim defektima, itd.

h) Zatvoreni i otvoreni prelomi. Uobicajena je još jedna podela koštanih preloma, sobzirom na njihov odnos prema oštecenjima unutrašnjeg ili spoljašnjeg tkiva. Tako, postojipodela na zatvorene ili proste (fractura simplex, s. tect, s. non aperta), i na otvorene ilikomplikovane (fractura aperta, s. complicata). Zatvoren je onaj prelom kod koga ne postojikomunikacija sa spoljnom sredinom preko rane na koži niti na vidljivoj sluzokoži. Otvorenprelom ne mora biti samo onaj kod koga viri jedan od patrljaka kroz kožu, vec i svaki prelomkoji je u komunikaciji preko prisutne rane na koži ili vidljivoj sluzokoži. Redje su otvorenispolja nego preko sluzokože usta. Tkivo lica je mnogo pokretljivije od sluzokože koja pokrivadonju vilicu, te je infekcija preko rane na koži ozbiljnija. Otvoreni prelom u ustima je cestzbog cvrstog pripajanja mukoperiosta za kost. Medjutim, linija preloma može ici krozperiodontalnu membranu koju cepa i tako otvara put infekciji u kost. Kako je otvoreni prelompracen povredom i otvaranjem mekog tkiva, to se mora uvek smatrati da je primarno inficiran,isto kao i preko vidljive sluzokože.

j) Patološki prelom (fractura pathologica s. spontanea) nastaje kod oslabljene kostiusled prisutnog oboljenja, tumora itd., te se stvara predispozicija. Mnogi faktori uticu daoslabi koštana celina, a pošto su predmet izucavanja opštih ili posebnih zbivanja, to o njimanece biti posebno reci.

4) Znaci (Symptoma).- Povredjeni ima subjektivne i objektivne tegobe prouzrokovanebolovima i funkcionalnim poremecajima. Medjutim, prilikom patoloških preloma bol skoroi ne postoji. Nemogucnost žvakanja i gutanja hrane posle traume je najcešci razlog koji terapovredjenog da se obrati za pomoc lekaru. Veliki otoci i prebojenost kože uplaše pacijentada se nešto ozbiljno zbiva, te se javlja za pomoc lekaru, što smo mogli da ustanovimo kodvelikog broja naših bolesnika.

a) Bol (dolor) je obicno akutan, pojacava se pri pokretu vilica u funkciji. Inace,spontani bol pri prelomu smiruje se postepeno, ali je intenzivan sve dok se prelom ne

6

imobiliše. Otok povredjenog mekog tkiva i jak trizmus mišica sprecavaju pokretanje vilice idonekle umanjuju bolove, a ponekad se dešava da povredjeni i ne zna da ima prelom. Bol seotkriva na mestu preloma palpacijom i pokretanjem patrljaka.

b) Na mestu preloma postoji palpatorna osetljivost koja nastaje kao posledica bolnogcepanja mišica, a narocito periosta.

c) Functio laesa.- Otežano ili poremeceno zatvaranje i otvaranje vilica zavisi od vrstepreloma, dislokacije patrljaka, dejstva mišica, izraženosti trizmusa itd. Kod vecih dislokacijauocljivo je zaostajanje jednog dela vilice zajedno sa prisutnim zubima. Abnormalnapokretljivost izražena je jace pri pasivnim, a manje pri aktivnim pokretima. Aktivne pokreteobavlja sam bolesnik pri otvaranju ili zatvaranju usta u nameri da obavlja funkciju. Pasivepokrete izvodi obicno strucnjak svojim rukama u cilju pregleda kada želi da ustanovi da lipostoji mogucnost pomeranja jednog ili dva patrljka u nameri da ih dovede ili izvede izpoložaja.

Iznad svega je važan znak poremecaja žvakanja (masticatio), gutanja (deglutitio) igovora, koji su otežani ili ponekad nemoguci. Pomenimo da su otoci i veliki krvni podlivi umekim tkivima, koji su narocito prostrani u podu usta i ispod jezika, u stanju da ometajupokrete jezika. Ako je prelom bradnog dela pracen oštecenjem ili potpunim uništenjem pripojagenioglosnih mišica, jezik ce zapadati unazad, što ometa ili teško remeti funkciju jezika. Tomože da dovede do delimicnog ili potpunog zatvaranja pocetnih disajnih puteva, što je veomanepoželjno i opasno kod besvesnog stanja.

Veliki edemi ometaju disanje, osobito prilikom multipnih preloma kostiju lica, te jenekada indikovana traheotomija da bi se otklonila opasnost od smrtnog ishoda usled udušenja.

d) Otok (oedema) se javlja na mestu i u okolini preloma zbog povrede mišica i krvnihsudova. Dolazi do veceg izliva krvia (haematoma) i limfe u okolno meko tkivo i do stvaranjaprilicne deformacije povredjenog lica.

e) Prebojenost ili diskoloracija (discoloratio) kože ili sluzokože, ili istovremeno jednei druge posledica je krvnih podliva, cesto poluloptastog oblika. Veci krvni podliv (haematoma)može, kao strano telo, da pritiskuje završetke perifernih živaca i da uzrokuje bolove. Isticanjekrvi u okolna tkiva je slabije ili obilnije, što zavisi od vrste ozledjenih krvnih sudova (arterijeili vene), broja krvnih sudova, velicine i broja zjapova ozledjenih sudova i dr. Kolicina izlivazavisi dosta i od vrste tkiva koje prožima, te ce biti veca u rastresitom tkivu (ocni kapci, podusta, usne) ili manja kod gušceg tkivnog tkanja (tkivo poglavine). U toku pet minuta poslepovrede ocekuje se da se krv koaguliše. Velicina hematoma se postepeno smanjuje zbogupijanja tecnog dela od strane okolnog tkiva, dok se cvrsti krvni sastojci rastvaraju i potomresorbuju. Tako se ocekuje da se mali podlivi resorbuju, veci organizuju, a najveciinkapsulišu.

Krvni podlivi pomažu da se približno odredi vreme nastanka povrede, jer kožni ilisuzokožni podlivi išcezavaju u okviru do dve nedelje, odnosno do 14 a najkasnije do 21 dan.Izilivena krv, u pocetku je crvene boje, a vec posle nekoliko casova ili u toku jednog do dvadana vidljiva je kao modro-plava prebojenost kože ili sluzokože, poznata pod imenommodrica. Plava boja nastaje usled redukcije oksihemoglobina. Posle nekoliko (tri do sedam)

7

dana krvne boje prelaze u mrke mrlje methemoglobina. Pod dejstvom tkivnih fagocitahemoglobin se dalje pretvara u bilirubin, što se na koži manifestuje posle sedam danazelenkastom ili žuckastom (hematoidin) prebojenošcu ivica ekstravazata. Obimnija pojavahematoidina, žuckaste krvne boje, ocekuje se oko 14. dana, što oznacava kraj diskoloracije.Ukratko receno, diskoloracija kože i sluzokože prelazi skoro sve dugine boje u toke dvenedelje od trenutka povredjivanja. Ako dodje do ponovnog krvavljenja posle povrede, tj. kadase radi o sekundarnom krvavljenju bilo iz kojih razloga, ponovo se javljaju pomenuteprebojenosti.

Nije tako retko niti je izuzetno da se prebojenosti vidjaju dosta daleko od mestapovrede, na koži vrata pa i na grudnom košu, mada je prelom na kostima lica. Dolazi, dakle,do silaženja ili spuštanja hematoma i njegovih boja usled Zemljine teže. Ova je pojava slicnamrtvackim pegama koje se otkrivaju na najnižim delovima tela.

f) Poremecaj zagrižaja (malocclusio) je vrlo upadljiv znak kod vilica sa zubima. Kodbezubih vilica ovaj je znak slabije izražen ili ga nema. To nije uvek siguran simptom prelomakosti, jer se javalja kod nasilno luksiranih zdravih ili piorojicnih zuba. Ipak, uz prisustvoostalih znakova ukazuje na mogucnost postojanja preloma. Poremecaj zagrižaja je izražen iu predelu vilice koja ima bezubi alveolarni greben, ali se isto tako javlja kod obostranihpreloma iza zuba, kao, npr., na angulusima, kondilima itd. Otvoreni zagrižaj je uocljivprilikom obostranih preloma sa retruzijom donje vilice, dok je prilikom jednostranog prelomavidljiv znak skretanja (devijacije) vilice ka povredjenoj strani. Treba obratiti pažnju na to dali postoji prelom samo alveolarnog nastavka sa zubima koje nosi, same vilice ili istovremenojedan i drugi.

g) Deformatio je rezultat dislokacije patrljaka i postojeceg otoka. Asimetrija lica zavsiod stepena pomeranja patrljaka uzrokovanog traumom, dejstvom vuce žvakatne muskulatureprelomljenog i pomerenog dela kosti, od broja fragmenata i pravca linije preloma. Brada jepomerena, centar zagrižaja izmedju sekutica poremecen, a zubni luk nepravilan. Otok imadominantnu ulogu u promeni izgleda lica, što se može utvrditi na prvi pogled. Ukoliko je otokveci, utoliko je deformitet jaci. Opadanjem otoka stanje se menja, a tada deformitet zavisi odstepena dislokacije patrljaka.

Linije preloma se dele na povoljne i nepovoljne u odnosu na njihov pravac pružanja.Povoljna linija preloma je ona koja svojim pravcem ne dozvoljava ili sprecava dislokacijupatrljaka. Stoga je kod nje vremenski tok lecenja znatno kraci, pogotovo ako je prelomzatvoren. Lecenje je tada pogodnije ne samo za strucnjaka (u izboru sredstava), vec i zapacijenta. Na dobrom rendgenskom snimku tela donje vilice, linija preloma se vidi u oblikupukotine koja se proteže od vrha grebena alveolarnog dela koso nadole i mezijalno prekodonje ivice mandibule. Vidljiva je još i prilikom otvorenih preloma, ili zatvorenih, ako sepristupa spolja preko kože u cilju hirurške repozicije.

Nepovoljna linija preloma svojim pravcem pružanja dozvoljava dislokaciju patrljaka,te omogucuje da mišicna vuca dodje do izrazitijeg dejstva. Na telu donje vilice nepovoljnalinija preloma ide od vrha grebena alveolarnog dela koso nadole i distalno preko donje ivicemandibule. Zbog malog, nedovoljnog ili nepostojeceg dodira izmedju prelomljenih površinazarašcivanje je sporije, nedovoljno ili je onemoguceno. U slucaju dislokacije sa skracenjem

8

ne ocekuje se pravilno zarašcivanje i izlecenje, jer se prelomljeni delovi medjusobno udaljujuili mimoilaze, te se u poslednjem primeru javlja asimetrija usled skracenje vilice. Stogapomenuti odnos izmedju patrljaka sa nepovoljnom linijom preloma stvara daleko teže usloveza lecenje i otežava mehanicko (konzervativno) zbrinjavanje preloma.

Na kraju, istaknimo još jednom da povolja linija preloma umanjuje ili sprecavanaknadnu dislokaciju patrljaka i pruža daleko bolje uslove za mehanicko zbrinjavanje preloma.Nepovoljna linija preloma dozvoljava dislokaciju i stvara lošije uslove lecenja. Ako ne stvarazabunu, može se reci da povoljna linija preloma stvara nepovoljne uslove za dislokaciju, doknepovoljna linija preloma stvara povoljne uslove za dislokaciju nastalu dejstvom traume inaknadne mišicne vuce na patrljcima. Dakle, povoljna linija preloma je nepovoljna zadislokaciju, ali je zato pogodna za terapiju, a nepovoljna linija omogucuje dislokaciju, ali jedaleko nepovoljnija za lecenje.

Može da postoji nepovoljan pravac linije preloma a ipak da ne dodje do dislokacije,kao što je kod cikcak pravca. Tu su patrljci svojim nazupcanim delovima medjusobnouklješteni i ne dozvoljavaju mišicima da u vecoj meri poremete njihov odnos. Nasuprotovome, u izvesnim slucajevima može postojati povoljna linija preloma i da su patrljcidislokovani, jer je prelom zakošen u poprecnom pravcu na telu donje vilice.

Prilikom nepotpunih preloma pravac linije preloma ni izdaleka nema onaj znacaj iuticaj na devijaciju i tok lecenja kao prilikom potpunih. Mnogo je veca dijagnosticka vrednostbimanuelne palpacije u otkrivanju pokretljivosti, odnosno devijacije i odredjivanja mestapreloma.

h) Abnormalna pokretljivost najbolje se utvrdjuje bimanuelnim pregledom. Bimanuelnapalpacija izvodi se na sledeci nacin: najpre se odredi mesto sumnjivo na prelom, a zatim sepalac jedne šake stavlja preko griznih površina, ili preko alveolarnog grebena bezube vilicena prednji patrljak donje vilice. Ostala cetiri prsta naležu spolja preko kože, obuhvatajucidonju ivicu tela mandibule jagodicama prstiju. Palac drug šake stavlja se neposredno izasumnjivog mesta preloma, tj. na prednji deo distalnog patrljka, preko grebena ili postojecihzuba. Ostali prsti obuhvataju donju ivicu mandibule preko kože, ali su nešto više razmaknuti,što zavisi od dužine patrljka. Ovako obuhvaceni delovi pomeraju se vrlo nežno u suprotnimpravcima: gore, dole, levo, desno ili se torziraju. Ako je došlo da potpunog prekida koštanogkontinuiteta dobijaju se pokreti koji inace normalno ne postoje na tom mestu. Prilikomnepotpunog ili ukleštenog preloma abnormani pokreti su slabili, ali je dovoljno uocljivadevijacija, skoro uvek pracena bolovima.

Abnormalna pokretljivost u gornjoj vilici i na ostalim kostima lica najbolje se utvrdjujeprilikom jednostranog ili obostranog preloma dentoalveolarnog sklopa, ostalih subzigomaticnihili suprazigomaticnih oblika, uzdužnog cepanja maksila itd. O njima ce biti više objašnjenjau odgovarajucim poglavljima.

Traumatski luksirani zubi sami ili sa prelomljenim alveolarnim grebenom pokazujunajjace pokrete. Njih treba razlikovati od preloma vilica, jer lako mogu dovesti do pogrešnedijagnoze.

9

i) Crepitatio nastaje trenjem neravnih prelomljenih površina. Ona ne postoji niti semože dobiti prilikom nepotpunih preloma. Pri istraživanju ovog znaka i pri bimanuelnojpalpaciji treba biti veom obazriv i cuvati se od daljih neželjenih povreda n. alveolarisainferiora i njegovih grana, ruptura krvnih sudova, pomeranja i uklanjanja trombusa, otvaranjasinusa, nosne šupljine, propagiranja infekcije u dublje slojeve tkiva i prirodne šupljine,pretvaranje zatvorenog u otvoreni prelom, pogoršavanja opšteg stanja povredjenog itd.

j) Trismus je cest pratilac preloma donje vilice, narocito na angulusu i kolumu,prvenstveno usled poremecene funkcije mišica zatvaraca. Najtipicniji primer za to je dislocatioad longitudinem cum contractione prilikom preloma kondila. Spoljni pterigoidni mišic tadane može da istura donju vilicu napred, jer je kondil odvojen od ramusa, te njegovo dejstvoostaje bez rezultata. Do pojave trizmusa dolazi zbog ukleštenja patrljaka ili njihove velikedislokacije. Kasnija pojava trizmusa upozorava na razvoj infekcije preloma ili rane mekogtkiva.

k) Klinicki nalaz treba obavezno potvrditi rendgenskim snimcima na kojima seposmatraju oblik, položaj kosti, pravac linije preloma, odnos izmedju patrljaka, stepen njihovedislokacije itd. U isto vreme štedi se bolesnik od nepotrebnog maltretiranja, a filmovi služeza dokumentaciju i na sudu, što je vrlo cesto kardinalan dokaz nekadašnjeg preloma. Potrebnisu snimci iz dva pravca: bocni (profilni) i okcipitofrontalni (s lica). Kod izvesnih preloma natelu donje vilice dobro je napraviti nagrizni i retroalveolarni dentalni snimak na kojima seposmatra u kakvom su stanju zubi, njihovi koreni i uopšte njihov odnos prema prelomu.Prilikom traumatskih ili zapaljivih promena u gornjoj vilici od važnosti je u kakvom jeodnosu vrh korena prema paranazalnim šupljinama.

5) Lecenje preloma sastoji se iz repozicije i imobilizacije, što je zajednicko svimmerama lecenja.

a) Repozicija (repositio) je poduhvat u cilju nameštanja, vracanja prelomjenih delovau njihov normalan, prvobitan odnos koji su imali pre preloma. Ovim se postupkom patrljcidovode u ispravan anatomski položaj. Ovaj postupak, aktivno, izvodi sam pacijent prilikomzatvaranja usta, ili pasivno, lekar terapeut. Pasivna repozicija se prvenstveno obavlja manuelno(rukama), te ako nema uspeha, koriste se drugi metodi ekstenzije, kao, npr., vucom, klinovimaili specijalnim kleštima.

Kod manjih dislokacija ili gde postoji utrnulost toga dela usled poremecajasenzibiliteta, repozicija se obavlja bez anesthezije. No, to ne sme biti pravilo za svaki ovakavprimer, vec treba biti mnogo elasticniji. Kod ostalih povreda, bez obzira na to da li su osobeodrasle, oslabele i iznurene, rekonvalescenti itd. postupak treba obaviti u infiltrativnoj ilisprovodonoj anesteziji. Kod male dece i psiholabilnih osoba najbolje je repoziciju obaviti uopštoj anesteziji ili narkozi. Pod anestezijom se smanjuje rigidnost muskulature, dok su bolovisvedeni na minimum.

Dovodjenje patrljaka u anatomski odnos nekade ne može da se obavi manuelno(repositio manualis), vec je potrebna prethodna ekstenzija (repositio per extensionem),odnosno izvlacenje jednog ili više patrljaka. Vuca ili izvlacenje (extensio) je, dakle,privremena mera kada se jedan ili veci broj patrljaka dovode u normalan ili približno

10

normalan položaj. Postiže se cvrstom ili elasticnom medjuvilicnom vucom, mada se nekadmoraju upotrebiti specijalne naprave, instrumenti itd. Najpre se stavi interdentalna ligatura,a potom se uspostavi intermaksilarna vuca. Ovo medjuvilicno povezivanje može biti žicano(neelasticna vuca) po Gilermu i Ajviju (Ivy), ili se primenjuje elasticna vuca gumicama. Uvecini slucajeva upotrebljava se elasticna intermaksilarna vuca i to na onom delu patrljka gdeje najvice izražena dislokacija.

Ma kako bilo privlacno, nije preporucljivo da se žicom poveže nekoliko susednih zubapreko postojeceg preloma, da bi se dobila željena repozicija što je inace vrlo primamljivo ubradnom predelu. Ovaj poduhvat treba izbegavati, narocito kod piorojicnih zuba ili kod deces mlecnjacima, jer može da dodje do lukascije jednog ili više zuba. Uostalom, ovakve i slicneimprovizacije nisu dopuštene i ukazuju u najmanju ruku na nepoznavanje traumatologije i naprilicnu nestrucnost.

Hirurška repozicija pretežno dolazi u obzir kao definitivan imobilizacioni postupak.

b) Imobilizacija (immobilisatio) može biti privremena (transportna) i definitivna(terapeutska), koju obavlja lekar strucnjak odgovarajucim sredstvima, praveci fiksacionu šinu.

Transportna imobilizacija je privremena mera kojom se obezbedjuje mirovanjeprelomljenih delova kostiju, povredjenog mekog tkiva, obimnijih opekotina, krvnih izliva itd.U ortopediji za ove vrste imobilizacije koštanog preloma nije toliko važno da se savršenodobro obavi repozicija, vec da se obezbedi mirovanje kako bi se sprecilo pomeranje.Medjutim, u maksilofacijalnoj traumatologiji zahteva se što normalniji odnos izmedju patrljakai zuba za poboljšanje uslova oko lakšeg sprovodjenja definitive imobilizacije.

Višestruki je znacaj privremene ili transportne imobilizacije u ratu i u miru. Nasposebno interesuje njena primena za otvorene prelome u sprecavanju naknadne dislokacijepatrljaka, a za zatvorene da ne predju u otvorene. U isto vreme se sprecava opasnost daoštrice patrljaka naknadno ne oštete okolna meka tkiva, kao što su: krvni i limfni sudovi,mišici, živci itd.

U svim klasicnim školskim udžbenicima ratne i opšte hirurgije piše se naširoko oznacaju privremene imobilizacije u preventivne svrhe i protiv razvoja traumatskog šoka.Repozicija i imobilizacija patrljaka umanjuju bolove ili ih svode na podnošljivu jacinu. Bolinace ima vrlo znacajnu ulogu u postanku ili pojacavanju vec postojeceg postraumatskog šoka(V. Stojanovic).

Privremena imobilizacija pomaže spontano zaustavljanje krvavljenja iz manjih sudova.Imobilisano meko tkivo štiti stvoreni trombus na povredjenim krvnim sudovima od razaranjai ponovnog krvavljenja. Poznat je znacajan i blagotvoran uticaj imobilizacije kao mere protivkrvavljenja, a posebno kod iskrvavljenosti (effusio sanguinis).

Imobilizacija kao privremena mera sprecava dublji prodor i širenje infekcije rana,posebno prilikom otvorenih preloma. Ne treba biti iznenadjen ako se 5-7 dana od povrede,a bez prethodne privremene imobilizacije pocne javljati infekcija u svoj žestini. Infekcija cesigurno ometati postupak definitivnog lecenja, produžice izlecenje ili ce ga u potpunosti

11

kompromitovati. Pojava dubokih apscesa uz infekciju kalusnog hematoma može biti pracenavisokim temperaturama septicnog tipa, teškim opštim stanjem, povišenom leukocitozom itd.

Ne sme se zaboraviti da su putevi širenja infekcije preko limfnog sudovnog sistemanastali prodorom bakterijskih toksina u krvotok. To ipak ne iskljucuje direktan prodorbakterija u krvotok. Interesantni su podaci koje navodi V. Stojanovic (Ratna hirurgija), a naosnovu nalaza Banaitisa, da kod ratnih rana redje dolazi do limfangitisa i limfadenitisa zbogimobilizacijskih mera koje se u ratu strože primenjuju nego u miru.

Prema tome, privremena imobilizacija priprema i ostvaruje bolje uslove za definitivnuimobilizaciju, brže i bezbednije stvaranje kalusa i izlecenje preloma.

O definitivnoj imobilizaciji bice više govora u odgovarajucim delovima ove knjige.

Stvaranje kalusa

U cilju boljeg razumevanja zbivanja skocanih za procese zarašcivanja preloma istvaranja kalusa, iznece se neka opširnija objašnjenja.

U neposrednoj okolini preloma izlivena krv ispunjava prostor oko patrljaka iprelomljenih površina. To je dobro, jer bez hematoma gotovo da nema uslova za formiranjekalusa. Ocuvati hematom, znaci obezbediti normalnu sredinu za isceljenje koštanog preloma.

Prvih dana posle povredjivanja resorbuje se jedan deo izlivene krvi, dok drugi, vecideo, ima važnu ulogu u stvaranju kalusa. Pre no što se osmotre dalja zbivanja u hematomu,treba se podsetiti na izvesne osobenosti i sastav kosti. Kompaktni deo kosti ima pravilnorasporedjene Haverzove kanale okružene vecim slojem kompaktnih lamela. One stvaraju okokanala deblji omotac. U spongioznom delu nalaze se šupljine Haverzovih kanala, nejednakevelicine i nepravilno poredjane, te stvaraju medularne prostore. Ovde su šupljine okruženetankim trabekulama koje su sagradjene samo od nekoliko lamela. Prema tome, u poredjenjusa kompaktom, spongioza ima velike šupljine, ali tanke lamele. Stoga je spongioza mladjetkivo i bogatije krvnim sudovima od kompakte. Mogli bismo se skoro u potpunosti složiti samišljenjem Moulena (Mowlen) koji istice znacaj spongioze, ukazujuci na njenu važnu uloguu zarašcivanju preloma, jer ima vitalnije tkivo od korteksa.

Kosti su poseban oblik vezivnog tkiva i direktan su proizvod diferencijacije izvesnihembrionalnih mezenhimskih (vezivno-tkivnih) celija. Glavna im je funkcija da pripremajupotpornu osnovu telu. Ipak, vremenom ova sposobnost postepeno opada, jer je u starijihotežano stvaranje kosti posle preloma, dok je u dece mnogo bujnije i brže. Inace, kosti suizložene promenama tokom celog života, a one zavise od pritiska i zatezanja usmerenih nanjih. Poznato je da se kosti menjaju pod uticajem nacina ishrane, raznih vrsta oboljenja, zaviseod vitamina, lucenja endokrinih žlezda, a mogu biti zahvacene i neoplazmaticnim promenama.

Na isceljenje preloma uticu periost, kompakta korteksa, spongioza, srž i izlivena krv.Uloga krvnih sudova ne sme se zanemariti, jer od ispravnog snabdevanja zavisi izlecenjekoštanog preloma.

12

Periost ima važnu ulogu u stvaranju kosti u toku rasta i razvoja, dok kod odraslih ovotkivo ima znatno slabiju aktivnost, a po nekim autorima cak ostaje u znacajnom mirovanju.Sastoji se iz sloja vezivnog tkiva koje je razvijenije na mestima bez mišicnih pripoja. Inace,periost se sastoji iz dva sloja medjusobno tesno povezana i isprepletena, od kojih je spoljanjibogato snabdeven krvlju, sastavljen od gustih kolagenih vlakana (koja stvaraju lepak).Unutrašnji sloj periosta naziva se još i kambijalnim, siromašniji je krvnim sudovima odspoljašnjeg, ali su mu celije znatno rastresitije. Sa ovog, unutrašnjeg sloja, fibroblasti podležupromeni u osteoblaste kada god postoji potreba za stvaranjem kosti (tzv. periostalni kalus).

Kompaktni deo kosti donje vilice ima razlicitu debljinu na raznim mestima. Kompaktaje prožeta serijom Haverzovog kanalikularnog sistema, koji sadrži arterije, vene i limfnesudove. U slucaju staze na krvnim sudovima dolazi do cirkulatorne opstrukcije, što dovodido nekroze i odumiranja osteocita koji zauzimaju koštane lakune. Osteociti, kao krajnjiproizvod koštanog stvaranja ne podležu mitozi, jer gube snagu proliferacije, te imaju znatnomanji udeo u stvaranju kalusa (tzv. intermedijalni kalus).

Spongioza i medula mandibule u mladosti imaju srazmerno crvenu srž, tj.hematopoeticno (krvotvorno) tkivo, koje je kod odraslih, izuzev koluma i angulusa, vecinomzamenjeno tzv. masnom ili žutom koštanom srži, odnosno medulom. Celije sržnog dela imajuosobinu diferencijacije (sticanja posebnih oblika) u osteoblaste, te ova osteogena sposobnostomogucuje pocetak stvaranja kalusa u unutrašnjosti kosti posle preloma (tzv. mijelogenikalus). Dodajmo da u pocetku stvaranja kalusa dolazi do vrlo intenzivnog bujanja vezivnogtkiva iz kambijalnog sloja periosta, sa njegove unutrašnje strane, zatim iz endotela krvnihsudova medule i Haverzovih kanala, kao i iz kompaktnog dela kosti. Takav kalus ima osobinuzamladnog ili granulacionog tkiva.

Mekani kalus.- U toku zarašcivanja preloma odigravaju se razvovrsni procesi, kojimnogo lice na izvesne celijske aktivnosti pri normalnom rastu i razvoju kosti. Za potpunorazumevanje normalnog ili nenormalnog procesa izlecenja koštanog preloma, treba dobropoznavati brojne kompleksne cinjenice koje ucestvuju u raznim stadijumima stvaranja kosti,s posebnim osvrtom na anatomska, fiziološka i patološka zbivanja. Zato se treba najpreosvrnuti na ono što se dešava neposredno posle preloma, prvenstveno u hematomu.

U samom pocetku nema neke znacajnije razlike u stvaranju krvne grudve izmedjupatrljaka ili na nekom drugom delu tela. Lokalizacija i velicina hematoma zavise od odnosaizmedju periosta i mišica. Interesantno je da se prilikom dejstva slabije traume hematomnalazi subperiostalno na koštanim delovima bez pripoja mišica i tetiva, dok se na mestimamišicnog pripoja periost lakše cepa i kida, te se krv obilnije izliva u okolna tkiva.

Odmah posle povrede ošteceno tkivo oslobadja histamin i acetilholin, koji poslepocetne konstrikcije dovode do dilatacije krvnih sudova na koštanim patrljcima i u okolnimtkivima. Lokalna hiperemija zbog pojacanog snabdevanja krvlju izaziva resorpciju koštanihpatrljaka. Raspadni produkti proteina, lokalno smanjenje kiseonika u krvi i prisustvo mlecnekiseline dovode do pada vrednosti pH od oko 7.4 na 5.6 (Rove, Killey). To znaci da sepovecava kiselost u hematomu. Ovo je od znacaja, jer pomenuti lokalni aciditet uslovljavafazu kiselog perioda, koja traje oko sedam do deset dana. Tada je koncentracija mlecnekiseline u hematomu skoro 15 puta veca od one u krvi, a sadržaj CO2, gotovo je udvostrucen.

13

Lokalni aciditet na mestu preloma pojacava vazodilataciju, što povlaci odgovarajucukapilarnu stazu. Uvecava se propustljivost krvnih sudova, te eksudat u velikoj kolicini prelaziu okolinu. Zato dolazi do izlaska i pojave vece kolicine tecnosti, belancevina i fibrinogenakoji natapaju tkiva, te se stvara lokalni edem. Tvrdoca edema zavisi od koagulacionog efektana limfu, intersticijalnu tecnost i fibrinogen (Guyton). Oksihemoglobin se lakše disosuje ukiseloj sredini, te se u hematomu povecava oksigenacija.

U normalnim uslovima koncentracija jona kalcijuma i fosfora u serumu je u stanjuzasicenosti, te svako neznatno povecanje kolicine kalcijuma uzimaju proteini, ili se kalcijumkao višak izlucuje iz organizma. Medjutim, ako se koncentracija jona fosfora povecava, stvarase kalcijum-fosfat koji se taloži i izbacuje sve dok se ne postigne ravnoteža. Kompleksnajedinjenja kalcijuma i fosfora nerastvorljiva su u alkalnoj ili neutralnoj sredini, dok u kiselojotpocinje njihova rastvorljivost. Stoga se u kiselom periodu kalcijum resorbuje sa krajevakoštanih patrljaka, te mu se lokalna koncentracija uvecava desetak puta od normalnekoncentracije u serumu. Cim pocne da opada hiperemija, podiže se nivo fosfataze, enzima kojioslobadja neorganski fosfor iz organskih jedinjenja (Brecelj i saradnici). Po Petersenu, poredostalog, prelomi nece da zarastu ako je sadržina fosfora u krvnom serumu niža od stepenastvaranja kalcijuma i fosfora, dakle ispod 30% mg. Kod coveka je normalan iznos fosfora userumu oko 3.6% mg, a normalan nivo kalcijuma u krvi oko 10.4% mg, dok bi produkt bio37.4% mg. Enzim fosfataza, dakle, utice na lokalno povecavanje koncentracije jona fosforahidrolizom fosfornih organskih estera u serumu. Oko cetvrtog dana posle povrede, vec postojilokalno povecanje koncentracije fosfataze, koja je šest do osam puta veca od normalne i trajeviše nedelja pa i meseci. Pošto osteoblasti stvaraju fosfatazu, to se prvi znaci pocetkastvaranja kalusa javljaju u isto vreme kad i promena na opni hematoma od kisele do alkalnereakcije. Iako se kalcijum, fosfor i fosfataza uzimaju sa koštanih patrljaka, ipak nivokalcijuma i fosfora u krvi ostaje normalan.

Devitalizovani delovi tkiva, débris (debri) i raspadni produkti uklanjaju seproteolitickim enzimima ili fagocitozom od strane makrofaga. Tek posle toga pocinje stvaranjemekanog kalusa, što u isto vreme predstavlja pocetak alkalnog perioda u hematomu. Zato serazvoj fibroblasta ne može ocekivati ako polje nije cisto od debrija. Stalno pupljenje iprožimanje krvnih sudova koji izrastaju iz kapilara sa periferije prema centru hematoma javljase oko desetog dana, a krajem druge nedelje vec treba da se stvori nezrela kolagena mreža,fibrozni ili mekani kalus. Dakle, dve nedelje posle preloma, ali pod normalnim uslovima,vezivno tkivo toliko nabuja da u potpunosti obuhvata i obavija prelomljene delove. Kalus jepo prirodi tada mekan i privremen, te se prema mestu svoga razvoja naziva: periostalni,stvoren od kambijalnog sloja periosta, intermedijalni, stvoren od kompaktnog dela imijelogeni, stvoren od koštane srži. To je inace vrlo kritican period lecenja, jer se koštanikalus nece stvarati ako se nezrelo fibrozno tkivo povredi, pocepa, forsira funkcija prelomljenihdelova ili se razvije infekcija. Stoga je od velike važnosti da se hematom sacuva od infekcije,jer ce srašcivanje ostati nedovršeno, tj. fibrozno, ili ga uopšte nece biti. Pošto hematom nemaneke posebne rezerve kalcijuma, to alkalna reakcija pomaže da se kalcijum deponuje upatrljcima, inace bi oni ostali dekalcifikovani i ne bi došlo do ispravnog zarašcivanja preloma.

Tvrdi kalus.- Izmedju druge i trece nedelje zru kolagena vlakna, postaju znatno jaca,otpornija, te se smanjuje opasnost od pomeranja ili dislokacije koštanih krajeva. Osteoblastiili kostotvorne celije prate napredovanje vaskularizacije intimnim pricvršcivanjem okoprodirucih krvnih sudova, od kojih dobijaju neophodno potrebne supstancije za stvaranje nove

14

kosti. Na ovaj nacin stvorene trabekule odgovaraju vaskularnom tipu. Tada kalus predstavljagrubu i nezrelu kost, on je, znaci, bez cvrstine zrele kosti. Ipak, ova gruba kost se stvara brzoi pruža u neku ruku "prvu pomoc" za oporavak preloma (tj. u toku druge do cetvrte nedelje).Za nas je veoma važno što se oko 20-25 dana osteoblasti pojavljuju u vecem broju i da tadapocinje slaganje kalcijum-fosfata i kalcijum-karbonata. Soli kalcijuma iz krvi talože se ukalusu, što dovodi do njegovog postepenog, sporog, ali stalnog okoštavanja (tvrdi kalus).

Koštani kalus je u pocetku nepravilne gradje, što se zapaža po gredicama razbacanimbez ikakvog reda. Kada bolesnik otpocne s postepenom ali vrlo opreznom upotrebomprelomljenog dela, dolazi do postepenog opterecenja, što opet ima za posledicu reorganizacijustrukture kalusa. To znaci da gredice kasnije zauzimaju sve pravilniji poredak, da bi se nakraju stvorila normalna kost. Zato se preporucuje izvesna mala funkcija prelomljenih delova,a ne njihovo potpuno mirovanje. Ovi mali, fini pokreti povecavaju se vec oko desetog dana,kada se medjuvilicna vuca gumicama smanjuje na polovinu. Posle tri nedelje gumice seobicno skidaju. Naravno da je potrebna stalna kontrola i nadalje, dok šine ostaju doodredjenog vremenskog roka.

Izvestan stepen, vid ili oblik ranog klinickog spajanja preloma done vilice javlja seizmedju 21. i 28. dana od imobilizacije i pod normalnim uslovima. Ovaj nalaz ukazuje na toda su nezrela kolagena vlakna u potpunosti zamenjena zrelim fibroznim tkivom. Klinickimpregledom u to vreme lako se može otkriti da se patrljci pomeraju uvis, bocno, dok su ujacem stepenu izraženi šarnirski pokreti. Krajem šeste nedelje, odnosno izmedju 35. i 42. danapostoji znatna stabilnost, koju sada obezbedjuju novostvoreni koštani kalus i zrelo fibroznotkivo. Ako neposredno posle skidanaj imobilizacionih sredstava još mogu da se otkrijuneznatni šarnirski pokreti, oni su bez klinicke vrednosti, jer ubrzo i potpuno išcezavaju u tokusledece jedne do dve nedelje.

Krajnja i završna faza isceljenja ukljucuje osteoklasticnu aktivnost i modelirajucukoštanu resorpciju (Rowe, Killey). Koštano zadebljanje oko preloma i periosta vremenom sesmanjuje pod dejstvom osteoklasta, koji razgradjuju trabekule zamenjujuci ih zrelomlamelarnom košcu i obnavlja normalan oblik kosti. U histološkom pogledu, proces se možeprotezati do 18 meseci, a nekada i do dve godine. Ceo tok je pracen postepenommineralizacijom kalusa, a Starr navodi da je u normalnoj kompakti neorganski sadržaj 65%,dok je u kalusu oko 45%. Gray (Anatomy of the human body) iznosi da normalna kost sadržisledece mineralne materije: kalcijumovog fosfata (58%), kalcijumovog karbonata (7%),kalcijumovog fluorida (1-2%), magnezijumovog fosfata (1-2%) i natrijumovog hlorida (1%).Mineralne materije kostima daju tvrdocu i rigidnost (krutost, negipkost) a ossein žilavost.Pošto je neorganski sadržaj prvenstveno sastavljen of radioneprozracnih soli kalcijuma, to jepotrebno dosta vremena da se radiološki dokaže i utvrdi da je prelom potpuno zarastao.Interesantno je da se eventualan ponovljeni prelom retko ili skoro nikako nece desiti na mestukoje je sraslo posle prvog koštanog preloma, vec u njegovoj blizini.

Prema današnjim shvatanjima zarašcivanje preloma uslovljeno je i vezano zaregenerative procese iz periosta, medule, sistema Haverzovih kanala i kompakte u prisustvuhematoma (medjutim, kod kompresivne osteosinteze izgleda da hematom nema tako znacajnuulogu. Snabdevanje krvlju važan je cinilac jer pored periostalnog, u mandibuli postoji icentralno snabdevanje od donje zubne arterije. U predelu gornjeg dela lica bogat izvorsnabdevanja obezbedjuje se od unutrašnjih pokrivaca nosne i paranazalnih šupljina. Normalno

15

snabdevanje krvlju je van svake sumnje od bitne važnosti za zarašcivanje preloma. Stoga cekod preloma bez teških komplikacija zarašcivanje u velikoj meri zavisiti od bogatstva krvnogsnabdevanja (Rowe, Killey. Pored toga, na poboljšanje i brzinu izlecenja uticu metabolizamelektrolita, belancevine, prisustvo vitamina, ispravna hormonalna funkcija i njihova korelacija,a u novije vreme dokazana je vrednost anabolnog fermentativnog sistema.

Kalus je loš kod izvesnih oboljenja endokrinih žlezda: tireoideje, paratireoideje, timusa(kod mladjih), hipofize itd. Zapaženo je usporeno stvaranje kalusa kod tuberkuloze i luesa.Ipak su lokalni uzroci mnogo cešci u sprecavanju stvaranja kalusa, odnosno zarašcivanjapreloma. Medju njima treba istaci primarne i sekundarne infekcije hematoma i kalusa, anarocito ako su zapaljiva stanja pracena gnojenjem. Infekcije usporavaju ili potpuno ometajustvaranje kalusa, povecavaju kiselost sredine u hematomu i dovode do stvaranja skleroticnihformacija izmedju krajeva patrljaka. Napomenimo da srašcivanje može biti spreceno i poprestanku infekcije, kao, na primer, hiperfunkcijom prelomljenog dela itd.

Ako posle šest meseci ne dodje do konsolidacije preloma, govori se da se razvilapseudoartroza (pseudoarthrosis), kod koje su patrljci povezani samo fibroznim trakama. Dostaje cest razlog za to interpozicija mekog tkiva od mišica ili tetiva izmedju prelomljenihpovršina. Razlog još može biti gubitak kosti i nastali razmak izmedju patrljaka koji se nedodiruju itd., ali isto tako pseudoartroza može nastati još iz nepoznatih uzroka i kod dobroreponovanih preloma.

Ako se stvori glatka fibrozna zglobna površina na krajevima patrljaka, ili još ihrskavica sa izvensim oblikom cahure i sinovijalnom tecnošcu, tada se govori onovostvorenom zglobu (neoarthrosis).

1

Prelomi donje vilice

(Fractura mandibulae)

Donja vilica je najisturenija kost lica, pa je zbog toga najviše izložena povredama.Prema statistickim podacima koji baziraju na 4.587 bolesnika naše Klinike, a i premanalazima ostalih autora, kod nas su prelomi donje vilice zastupljeni sa oko 75% ili 3.434bolesnika. Oni svakako dominiraju nad svim ostalim prelomima, jer su kod nas prelomi gornjevilice zastupljeni sa 751 bolesnikom ili 16.4%, a zigomaticne kosti sa 393 bolesnika ili 8.6%.Dominantan broj preloma donje vilice, i pored izvesnog procentualnog malog pada u odnosuna ostale prelome, nesumnjivo zahteva posebnu pažnju koja se mora posvetiti povredama ovekosti lica.

Etiologija

Po Bleru i Ajviju (Blair and Ivy) prelomi donje vilice su toliko cesti kod muškaracada se njihov procenat penje na 90% svih preloma kostiju lica. Otkuda dolazi ovako veliki brojpovreda u odnosu na ostale kosti lica? Objašnjenje treba tražiti u cinjenici da su muškarciimpulsivniji od žena. Doba starosti je isto tako važno, pošto su najcešci prelomi izmedjuosamnaeste i dvadeset pet godine. To je doba povecane impulsivnosti, vitalnosti i vrlo naglog,cesto burnog reagovanja i rešavanja problema fizickim putem. Ne treba zaboraviti na još jedanmomenat ovog doba, tj. da je to vreme nicanja umnjaka. Pošto se razvijaju u zadnjem delutela, tj. u predelu angulusa, nicanje donjih umnjaka znatno slabi mandibulu. Objašnjenje zaovu pojavu treba tražiti u anatomskoj gradji i fiziološkoj ulozi angulusa, koji normalno trpii prenosi jake pritiske pri žvakanju. Prilikom razvoja trecih molara, na tom je mestu oslabljenkoštani kontinuitet. Prema tome, ovaj deo podnosi i dalje iste prisike pri žvakanju, ali je zatojacina kosti oslabljena. Angulus manibulae je inace anatomski predilekciono mesto zaprelome, a pod navedenim uslovima, on postaje još osetljiviji na dejstvo traume.

Uzroci preloma su razliciti, a kod su najcešce prouzrokovani u saobracajnim udesima,na radu, u tuci, dok su u poslednje vreme daleko redje povrede nanete od domace stoke ilizaprežnih vozilima itd. Iako se misli da redje dolazi do preloma pri vadjenju zuba, po Blairui Ivyju ovakve vrste preloma dostižu procenat do 5%, a po našim nalazima oko 0.5%. Imalismo prilike da vidimo prelom donje vilice pri pokušaju vadjenja duboko plasiranih umnjaka,pa cak i pri nepažljivom isklesavanju impaktiranog donjeg premolara kod dobro razvijenebezube vilice.

Mesto preloma

Donja vilica ima dobro razvijenu spongiozu obavijenu debelim kortikalnim slojem. Upredelu angulusa i ramusa vilica je znatno tanja od korpusa, te ima pomenute slojeve slabijerazvijene. U ramusu je tanka spongioza zašticena dvema kompaktama; ramus je obavijenvelikim slojevima mišica sa spoljašnje i unutrašnje strane: maseterom i unutrašnjimpterigoidnim mišicem. Za staracke i bezube vilice karakteristican je atrofican alveolarnigreben, koji je nekada toliko smanjen da je jedva naznacen. Tada je donjovilicni kanal znatnobliži gornjoj ivici mandibule, kao i otvor bradnog živca. Po prirodi istanjen vrat donje vilicepredstavlja anatomski, pa prema tome i traumatski mesto jako podložno prelomu. Dužinapojedinih korenova zuba takodje ima znacajnu ulogu u nastanku preloma tela donje vilice.

2

Mesto preloma može se nalaziti od predela simfize pa do iznad incizure. Dok je ranijekod nas bilo najviše jednostrukih preloma (oko 67%), a dvostrukih ili višestrukih znatnomanje (oko 33%), danas se prema našim podacima taj odnos stalno pomera u korist ovihposlednjih. Uzrok treba tražiti u sve cešcim, ali zato vrlo brojnim, povredama u saobracajnimudesima. Narocito su u porastu povrede izazvane motornim vozilima, po cijem se broju uodnosu na dužinu puteva, na žalost, nalazimo na vrhu nimalo utešne skale. Ono što je još težepo nas, to je da je tendencija ovakvih povreda u porastu, a primat ne ustupamo drugima.

Interesantno je da u nekim zemljama ima veoma malo ili vrlo retko nesrecnihslucajeva zbog udarca zaprežne stoke, te predstavljaju raritet. Kod nas, nekada skoronajbrojnije povrede danas zauzimaju beznacajno mesto u etiologiji preloma vilice.

Tipicna mesta preloma jesu u predelu kondila, angulusa, zatim u regiji mentalnogotvora, simfize, a daleko iza njih je muskularni ili koronoidni nastavak. Dodajmo da suprelomi kondila i angulusa najcešca sedišta ili mesta indirektnog preloma (contre-coup) koddelovanja sile spreda.

Dvostruki prelomi najcešce su u angulusu ili kolumu s jedne, i u predelu mentalnogotvora sa suprotne strane. Redje se vidjaju dva preloma sa iste strane kao ististrani dvostrukiprelomi. Kod njih jaka sila, na primer, ušice sekire i slicno, deluju na jednoj strani tela donjevilice. Inace, prilikom ustanovljenog preloma predela mentalnog otvora obavezno se istražujesuprotni angulus radi utvrdjivanja postojanja ili nepostojanja preloma. Isto tako treba postupitiposle udarca u predelu središta brade, jer pored direktnog mogu postojati i prelomi na jednojili drugoj, bližoj ili daljoj okolini angulusa, ramusa, odnosno kondila.

Simptomi i dijagnoza

Znaci opisani kao zajednicki svim prelomima isti su i pri prelomu donje vilice. Ipak,ne treba zaboraviti da je svaki prelom skoro specifican. S obzirom na to da se radi o nasilnimpovredama treba obratiti pažnju na uzimanje podataka od pacijenta i pažljivo ih notirati. Radstrucnjaka pri utvrdjivanju nastalih promena olakšava dobro poznavanje anatomskih odnosa,funkcije i fiziologije povredjenog predela. Saradnja sa bolesnikom ima veliki znacaj ne samou dobijanju potrebnih podataka, vec i nadalje prilikom sprovodjenja lecenja.

1) Anamnesticki podaci potrebni su za utvrdjivanje nacina postanka preloma. Akopostoji opšta amnezija ili je u pitanju neznanje jezika, do njih se izuzetno teško dolazi. Istije slucaj i kod male dece. Važni su iskazi povredjenih, jer to mogu da budu dragoceni podaciza sudski postupak. U stvari, i oni se menjaju iz vrlo razlicitih pobuda.

Na primer, imali smo jednu pacijentkinju koja je uporno tvrdila da ju je uplašio mišu podrumu i da se tada udarila o bravu podrumskih vrata. Docnije, na sudu ona je sveporicala i izjavila kako ju je muž tukao, prelomio vilicu, te je tražila razvod braka.

Anamnesticki se traži uzrok i pokušava da se dozna kako je došlo do povrede i cimeje naneta. Zatim se ispituje pod kojim je okolnostima i gde došlo do povrede, jer se ispitivanjei pregled mogu da usmere u pravcu otkrivanja drugih oštecenja ili preloma na telu. Mesto iliprostor gde je došlo do povredjivanja može biti radna prostorija, ulica i drugo, a osiguranikima prava odštete pod izvesnim uslovima. Znacajno je, a katkada i od velike važnosti, da li

3

je možda strano telo dospelo u usta iz spoljne sredine, kao što su delici stakla uautomobilskim nesrecama, komadici zemlje, mulj, pesak itd., dok vrela para ili vreli vazduhošetecuju disajne puteve.

Važan podatak je proteklo vreme od momenta povredjivanja, a nekada je odizvanrednog znacaja, narocito kada se donosi odluka šta prvo treba preduzeti i u kom pravcuusmeriti tok lecenja, borbu protive infekcije piogenim ili anaerobnim klicama, tetanusnimbacilima itd.

Od svega je ipak najvažnije u kakvom se stanju nalazi povredjeni, odnosno da limožda ima smetnje u disanju ili je disanje prestalo, kako bi se u tom pravcu energicnodelovalo. U doba mira i rata, pa i u buducem, eventualno atomskom ratu, stanje disanja imaprimarno mesto pri pregledu povredjenog. Posle uspostavljanja disanja, treba obratiti pažnjuna stanje svesti, jer gubitak svesti ukazuje na eventualne povrede centralnog nervnog sistema,kao što su: potres, kompresija i kontuzija mozga. Ako je postojao tzv. slobodni interval, tj.vreme proteklo od povrede pa do ponovnog gubitka svesti, ili je do gubitka svesti došlonaknadno, tada uzrok treba tražiti u eventualnoj hemoragiji mozga itd.

Kod vrlo jakih trauma u predely brade i otvorenim ustima može doci do preloma iprodora kondila u srednju lobanjsku jamu sa svim neželjenim i teškim posledicama. Stoga sublagovremena otkrivanja takvih povreda od sudbonosnog znacaja.

2) Otok.- Usled dejstva traume dolazi do povrede mišica i krvnih sudova. Posledicaovakve lezije je još i izliv limfe u meka tkiva pored krvavljenja iz krvnih sudova mekog ilikoštanog tkiva. Ukoliko je tkivo rastresitije, utoliko je otok veci, kao što je slucaj u predeluispod jezika, na usnicama ili ocnim kapcima.

Otok je najizrazitiji na mestu preloma, ali može da se proširi ispod vilice i da zahvatipod usta, prednji deo vrata pa i deo toraksa. On stvara deformitet i daje ružan izgledpovredjenom licu. Kada su zahvacene usnice i obrazi, promena je još izrazitija. Povredjenise žale na smetnje pri upotrebi mimicne muskulature ili pri govoru, iako nije oštecen n.facialis; veliki edemi pogotovu ometaju njihovu funkciju. Otok pritiskuje okolno tkivo, dovodido poremecaja cirkulacije i stvara se kolateralni edem. Znatno je teže stanje ako se otok širiispod jezika i duž prednje strane vrata, jer može biti zahvacen i glotis. Na srecu, kodmirnodopskih preloma retko postoji potreba za traheotomijom.

Palpatorno, otok je elasticno tvrde konzistencije i nejasno se gubi u okolno tkivo. Namestu preloma je najjace izražena palpatorna osetljivost, koja se smanjuje kada se udaljujedistalno ili mezijalno. Otok je najtvrdji na mestu preloma, ali ga treba razlikovati odtraumatskog ili zapaljivog otoka periosta. Klinickim pregledom, pored ostalog, jako osetljivomesto bice samo povod da se posumnja na postojanje preloma.

3) Krvni se izliv širi i potkožno, te koloriše kožu, kao što je vec ranije izneto. Otoki diskoloracija daju vrlo ružan izgled licu.

4) Deformacija nastaje zbog preloma i postojeceg otoka. Ona je uocljiva pri otvaranjuusta, a takodje i prilikom pacijentovog potpunog mirovanja. Za nas je važno da se deformacija

4

traži ne samo na licu, vec i u ustima obracajuci pažnju na poremecaj zagrižaja i promenuizgleda zubnog luka.

Ako otok dozvoljava, preko kože se mogu opipati dislokovani patrljci na telu i donjojivici mandibule, a u ustima po ivici grebena bezubog dela. Ponekada se na grebenualveolarnog dela opipavaju neravnine prelomljenih površina, pa i mimoilaženje ili prejahivanjepatrljaka (dislocatio ad longitudinem cum contractione).

Zamišljene vertikalne linije povucene izmedju središnjih sekutica u gornjoj i donjojvilici obicno se poklapaju pri sastavljenim zubima. Pomeranje ovog centra zagrižaja na levuili desnu stranu, i bez dejstva traume, može nastati usled nedostatka zuba s jedne strane, tese žvakanje obavlja na drugoj, gde je prisutan veci broj zuba. Odnos ovih linija poremecenje pri abraziji zuba, ili prilikom duže jednostrane upotrebe vilica pri mrvljenju hrane, te jecentar zagrižaja pomeren na odgovarajucu stranu. U traumatologiji, pomeranje se oznacavai uporedjuje sa širinom zuba, ili se izražava u milimetrima ako je narocito potrebno i važno.Prilikom preloma je najcešce centar zagrižaja pomeren ka strani preloma za širinu cetvrtine,polovine ili celog sekutica, pa i više. Pomeranje je uocljivije narocito kod vecih dislokacijapatrljaka, pracenih skracivanjem i devijacijom, što izrazitije utice na pomeranje centrazagrižaja ka strani preloma. Razumljivo je što bradni deo u isto vreme prati dislokaciju, te sepomera ka prelomljenoj strani. Pomeranje bradnog dela nekada je znatno i upadljivo, ali akoje teško utvrditi da li ono postoji, treba se poslužiti dermografom i staviti tackice na vrhbrade, vrh i koren nosa, te ih posmatrati odozgo. U preloma pracenih dislokacijom patrljakatreba pregledati da li su i koliko brada i centrar zagržija (izmedju sekutica) pomereni, kao ina koju stranu. Jednostrani prelomi sa dislokacijom praceni su devijacijom ka povredjenojstrani, dok dvostruki prelomi naizgled pokazuju izvesno odstupanje. Naravno, to na prvipogled može da stvara izvesnu kontradikciju i zabunu. No, ako se podsetimo da je pomeranjesredišnjeg patrljka u takvim prilikama skoro uvek ka distalnijem prelomu, to ce i centarzagrižaja da se ponaša na isti nacin. U cilju boljeg razumevanja navedimo primer preloma upredelu desnog mentalnog otvora i levog angulusa sa dislokacijom patrljaka. Postavlja sepitanje na koju su stranu pomereni centar zagrižaja i bradni deo. Svakako na levu, premadistalnijem prelomu, a u ovom primeru je to levi angulus, jer je kraci levi distalni patrljak (izaangulusa) izložen jacem dejstvu vuce mišica zatvaraca nego onaj na desnoj strani. Odmah bise postavilo analogno pitanje: da li na desni distalni patrljak deluju mišici zatvaraci. Deluju,ali oni dolaze slabije do izražaja, jer treba da savladaju dejstvo otvaraca pripojenih na deluiza desnog mentalnog otvora, a donekle i samu težinu patrljka. Stoga ce središnji patrljak bitipomeren ulevo, prema udaljenijem, odnosno distalnijem patrljku (prema levom angulusu). Nasredišnji patrljak deluju svi mišici otvaraci pripojeni sa leve strane od preloma u predeluangulusa do simfize (mm. mylohyoideus, prednji trbuh digastrikusa, geniohyoideus, a ne trebazaboraviti da ovde do izražaja dolazi i m. genioglossus), zatim otvaraci s desne strane odsimfizne linije do mentalnog otvora (m. geniohyoideus, m. digastricus venter anterior i jedandeo milohioidnog mišic, zatim desni genioglosni). Svi nabrojani otvaraci vuku središnjipatrljak nadole, nazad i vecom snagom prema levom angulusu. Njima treba dodati još, madane tako znacajnu, i težinu patrljaka. Na središnji patrljak ne upliviše nijedan zatvarac.

Pogledajmo kako se ponašaju zubi prilikom jednostranog potpunog preloma sanepovoljnom linijom. Kada su prisutni zubi, uocljiv je nepravilan niz i poremecaj okluzije.Na manjem (distalnom) patrljku zubi su podignuti uvis do okluzije sa antagonistima gornjevilice. Na vecem (mezijalnom patrljku) zubi su povuceni nadole od mesta preloma dajuci

5

izgled stepenice. Nedostatak veceg broja zuba stvara teškoce prilikom postavljanja dijagnoze,ako bi se oslonilo samo na njihov klinicki pregled.

5) Bol.- "Telesni bol je neprijatan osecaj izazvan nadražajem senzibilnih živaca" (M.Milovanovic). Nadražaj je posledica oštecenja vlakana ili samih završetaka senzibilnih živacapovredjene regije. Oštecenje nastaje gnjecenjem, pritiskom, cepanjem, kidanjem ili potpunimuništenjem senzibilnog živca. Bol prilikom preloma je akutan i cesto je vrlo jak. Zavisi odjacine nadražaja i licne podnošljivosti. Kod spontanih preloma neznatan je ili ga uopšte nema,mada je ipak potrebna mala trauma koja dovodi do preloma. U strucnoj literaturi opisano jeda je do takvih preloma dolazilo u snu, kada pacijent nije koristio zube u ishrani, vec jeprelom nastao kao posledica pritiska na jastuk.

Prilikom traumatskog preloma bol se pojacava pri svakom aktivnom pokretu vilice,gutanju pljuvacke, jelu, govoru, pa cak i pri pokretu glave ili potresu tela pri hodanju. Pasivnipokreti povredjene vilice stvaraju veoma jake bolove, te se prilikom rada preporucujeanestezija. Ima osoba koje i ne znaju da su zadobile prelom, vec u to posumnjaju tek prilikommastikacije. Zanimljiv je primer jednog boksera, našeg pacijenta, koji je posle meca bioiznenadjen kada je lekar ustanovio prelom angulusa, a on nije imao jake bolove. Svakako dasu ovakvi primeri retki, te se stoga i navode.

6) Palpatorna osetljivost je izvanredno važan dijagnosticki znak koji u isto vrememože i da zavede ili prevari. Palpacijom se otkriva mesto ili sumnjiv predeo gde seeventualno traži prelom. Osetljivost je najintenzivnija na mestu preloma, i smanjuje se sveviše iduci periferno. Zbog postojeceg otoka mora se obratiti pažnja i na njegovu osetljivostpri palpaciji. Diferencijalno dijagnosticki je važno prisustvo otoka bez preloma, nastalog usledkontuzije, prekida mišicnog tkiva, tetiva itd. Kontuzovani mišici, a narocito periost jako subolni, mada ne mora da postoji prelom vilice. Traumatizovani periost pokazuje otok, vrlo jejak bol na dodir, i treba obazrivo stvarati zakljucak kojie ne sme biti donet bez rendgenskognalaza.

7) Abnormalna pokretljivost patrljaka u izvesnih preloma uocljiva je pri aktivnimpokretima, dok se nekada otkriva tek bimanuelnim pregledom. Pored aktivnog pokretanjapatrljaka, treba proveriti i bimanuelno, ali kako je istaknuto, vrlo nežno i obazrivo. Ponekadse abnormalna pokretljivost može uociti kada sam bolesnik zatvara vilice, dakle aktivno. Tadajedan broj zuba normalno artikuliše, a drugi ne. Prilikom preloma bradnog dela uocljivo jeda se patrljci sa zubima pokrecu pri zatvaranju vilica. Kod drugih preloma je potrebno držatii fiksirati jedan patrljak jednom, a drugi pokretati drugom rukom i pomerati ga dok se ne uocipokretljivost ili pomeranje izmedju njih, ali ta je pokretljivost u svakom slucaju abnormalna.Da ne bi došlo do pogreške, ne treba zaboraviti da se vilica pokrece u zglobu, pa zbog togate neželjene pokrete treba izolovati. Ovo se obicno dešava kada je kraci patrljak u predelu okodonjeg umnjaka ili angulusa. Iz tih razloga, prilikom pregleda taj deo treba dobro fiksiratirukom. Bol se javlja ako se grubo radi cak i kada nema povrede, jer je periost na oštrijimkoštanim delovima osetljiv na pritisak ili pri nepažljivom postupku u cilju pregleda.

Prelom alveolarnog grebena sa zubima jako je mobilan, pa treba vrlo pažljivo iobazrivo iskljuciti i mogucnost još neke povrede, da se ne bi, na primer, doneo pogrešanzakljucak o prelomu tela donje vilice, koji možda i ne postoji. Pogotovu je potrebna velikapažnja ako su udružene ili prisutne obe vrste pomenutih preloma. Kako je prelom alveolarnog

6

dela vrlo cesto ne samo posebna vrsta preloma, vec prati mnoge druge prelome, to ce o njemubiti više izneto u odgovarajucem delu kasnije.

8) Krepitacija se smatra jednim od najsigurnijih znakova preloma. Ona je jako bolna,u znatnoj meri može da pogorša opšte stanje bolesnika i da dovede do stanja šoka. Ako sepovredjeni vec nalazio u ovom stanju, ono se može pogoršati i eventualno dovesti do letalnogzavršetka, narocito ako postoje i drugi prelomi na kostima lobanje.

Nije preporucljivo tražiti ovaj znak po svaku cenu, jer se mogu izazvati neželjenekomplikacije. Jedna od njih je pretvaranje zatvorenog u otvoreni prelom sa svim lošimposledicama. Vec je spomenuto da može doci do povrede ili potpunog prekida nervusaalveolarisa inferiora, povrede krvnih sudova, a u izvesnim slucajevima i arterije facijalis.Traženjem ovog znaka može se proširiti infekcija u dublja tkiva kod otvorenih preloma. Usvakom slucaju, ovaj znak ne treba tražiti ako su ustanovljeni ostali.

9) Funkcionalna poremecenost jasno je izražena i osobito uocljiva pri pokušajužvakanja hrane. Ona ne zavisi od koštanog preloma, vec i od stepena poremecenja okluzije.To su najcešci motivi koji primoravaju povredjene da se što pre obrate lekaru. Nekada jefunctio laesa pracena još i otežanim govorom ili gutanjem hrane.

Teška oštecenja mišica ove regije obicno su pracena poremecajem žvakace funkcijemandibule. Ne sme se zaboraviti na eventualno prisutnu infekciju mekog tkiva, koja u sklopuneke povrede takodje može da ometa funkciju.

10) Slabiji ili jace izraženi trizmus prati prelome, ali skoro uvek postoji kod onih ublizini angulusa. Nije preporucljivo savladati trizmus po svaku cenu, jer pored ostalog možedoci do lezije mišica, narocito ako su oni u stanju pojacanog tonusa.

11) Povreda gingive otkriva se na mestu otvorenih preloma. Ona je tada neravnih,krvlju podlivenih ivica, dakle pocepana, ili je razderana i krpasto visi. Lacerokontuzne raneobicno su pracene manjim ili upornijim krvavljenjima. Posekotine se redje vidjaju, a one sumoguce prilikom obrade zuba za krunicu, ali su skoro izuzetno retke u sklopu preloma donjevilice. Posekotine gingive mogu biti pracene veoma upornim i dosadnim krvavljenjem kojese zaustavlja s prilicnim teškocama.

Sondiranjem kroz ranu na gingivi može se dopreti do preloma, jer je sloj mekog tkivaispod nje vrlo tanak. Uvodjenjem hirurške sonde (tzv. bradavicaste ili glavicaste) ili one zasuzne i pljuvacne kanale cesto se mogu opipavati neravnine prelomljenih delova, a ponekadasonda može prodreti znatno dublje izmedju prelomljenih površina.

12) Do pojacane salivacije i fetora iz usta dolazi zbog bola, odsustva normalnihpokreta vilice i mehanicko-fiziološkog cišcenja zuba. Stagnacija hrane i promena sredine uustima pogodno uticu na razvoj infekcije. Gangrenozni zubi sa otvorenim kavitetom pulpezatvaraju se ostacima hrane, ili uopšte receno débrisem (debrijem), što dovodi do širenjaprocesa u periapikalnu okolinu. Kasnije se infekcija može proširiti kroz kost i preci u mekotkivo sa jace ili slabije izraženim znacima infekcije. Loša higijena usta pre povrede i poslenje, u svakom slucaju je uzrok ovih promena. Zato se pre pocetka lecenja obraca velikapažnja na stanje zuba. Svi se gangrenozni zubi moraju povaditi, kvarni plombirati uz

7

obavezno uklanjanje naslaga. Sanacija usta i zuba mora biti osnovni zadatak pre svakeimobilizacije.

13) Zbog manjeg ili veceg oštecenja donjeg zubnog živca javlja se slabija ili jacaneosetljivost-obamrlost donje usne i gingive ovog dela povredjene strane. Ako nije oštecenveci deo živca, regeneracijom dolazi do uspostavljanja senzibiliteta. Vreme potrebno zaišcezavanje ovih simptoma krece se od jednog do tri meseca ili do godine dana.

14) Rendgenski pregled pomaže u potvrdjivanju klinicki postavljene dijagnoze.Medjutim, njegova je važnost mnogo veca za utvrdjivanje pravca preloma, broja fragmenata,njihovog položaja, dislokacije i drugo. Na njemu ce se ustanoviti da li je neki zub u linijipreloma, ili je možda koren prelomljen i kakav je njihov odnos prema prelomu. Ponekad seklinicki ne može da utvrdi postojanje odlomaka, pogotovo kolika je velicina defekta ilidislokacija.

Kada su postojeci zubi dovedeni u normalnu okluziju, oni obicno ukazuju na to da jerepozicija dobro izvršena. S klinicke tacke gledišta ovo je znacajno, ali se to mora irendgenski dokazati. Dogadja se da je klinicka ili makroskopska repozicija zadovoljavajuca,ali se tek na snimku otkrije da su donji delovi patrljka prilicno udaljeni, što iziskuje dopunskirad.

U toku lecenja kontrolni snimci otkrivaju pojavu sekvestracije (ako su postojali usloviza njihovo stvaranje), prisustvo infekcije, formiranje kalusa itd. Docniji snimci treba dapokažu stepen kalcifikacije kalusa ili pak njegovo usporeno formiranje. Ako ne dodje dosrašcenja preloma, posmatra se velicina defekta ili formirani lažni zglob. Korisno je dentalnimfilmom snimiti samo mesto preloma, osobito ako postoji infekcija za koju se sumnja da je uvezi sa zubima u liniji preloma ili u njenoj blizini.

15) Foto-dokumentacija je važan dokaz ispravno postavljene dijagnoze, prognoze,odabranog nacina imobilizacije i toka lecenja. Ona je takodje znacajna kao vredan medicinskidokumenat radi pregleda završnog rada, ili potvrda primenjenog metoda. Istovremeno služikao neoboriva cinjenica o krajnjem ishodu lecenja: dobar završetak i valjanost funkcije, ili ukojoj je meri ona povracena. Svakako da ne treba posebno isticati od kolike su važnostiestetski momenti, kao završna faza celokupnog lecenja i nagrada za sve podnete tegobe, nesamo terapeuta, vec i bolesnika.

Dobra foto-dokumentacija ili dijapozitivi, bilo u crno-beloj tehnici ili u boji, ponekadasu vredniji od više stotina napisanih ili izgovorenih reci strucnjaka. Pojedine povrede licamogu se bolje uociti na fotosu posle strucnog opisivanja (neobicno važno usudskomedicinskom veštacenju), a da se i ne govori o vrednosti prilikom podnošenja referatana strucnim sastancima ili kongresima. Dodajmo da se današnja nastava na fakultetima nemože zamisliti bez dijapozitiva.

Za valjanost dobrih snimaka potrebno je kod bolesnika pre snimanja pažljivo ocistitiprljavštinu, usirenu krv, krvlju poprskanu okolinu, otpatke stranih tela sa površine kože aodecu ukloniti radi bolje vidljivosti. Prilikom snimanja nekog važnog detalja u ustima ili urani, trebalo bi otkriti te delove da budu vidljivi za objektiv, cemu služe dobri svetlosni izvorii razne vrste providnih ekartera. Ponekada nailazimo na teškoce od strane bolesnika koji je

8

u teškom stanju, te je nemoguce da se odvede do foto-laboratorije. Tada ce se pristupitisnimanju u postelji ili na operacionom stolu, mada ono predstavlja mnogo teži oblik rada iskopcan je sa dosta napora. Ovaj nacin snimanja treba izbegavati kad god je to moguce, tebi se moglo reci da je dozvoljeno i opravdano samo u izuzetnim vrlo hitnim slucajevima, kaošto su neodložna hirurška intervencija, kratkoca vremena zbog urgentnosti stanja, ili ako seradi o snimanju toka neke posebno interesantne operacije itd.

U kontrolnoj fotografiji daljeg toka lecenja neoprostiva je greška ako se ne obratipažnja na manje važne promene u ustima, kao, npr.: da se zubi i okolno tkivo ne ociste odraznih naslaga, sluzi, eventualnih gnojnih traka, zubnog konkrementa itd. Vrlo je ružandokument na kome se vidi lepo rešenje problema obradjenog odabranim metodom, abolesnikova usta pokazuju nemar ili nebrigu. Ti i slicni propusti umanjuju efekat snimka iukazuju najblaže receno na aljkavost u odnosu na negu i brigu oko bolesnika.

Korisno je da se na svakoj fotografiji napiše bolesnikovo ime, broj istorije bolesti,godine starosti, redni broj fotografije, dijagnoza na poledjini fotosa ili opis dijapozitiva. Ovakosredjena dokumentacija omogucuje da se u potpunosti može pratiti celokupno lecenje odpocetka do krajnjeg ishoda, sa svim pozitivnim osobinama odabranog metoda ili manira rada.No, cilj dokumentacije ne moraju da budu samo pozitivne osobine lecenja, vec ponekad onamože da bude od istorijske vrednosti za definitivno donošenje odluke o pojedinim vrstamaintervencije.

Pojedina mesta preloma na mandibuli

Iako je svaki prelom vilice specifican za sebe, ipak, radi boljeg razumevanjamehanizma preloma, bice posebno opisani prelomi predela simfize, mentalnog otvora, molara,angulusa, ramusa, kondila, koronoidnog nastavka, zatim dvostruki, višestruki i kominutivniprelomi donje vilice.

Velicinu poremecaja uslovljavaju: jacina i pravac dejstva sile, velicina i obim masekojom se nanosi povreda, brzina kojom se masa krece, doba starosti povredjenog, pravac linijepreloma, prisustvo, odnosno nedostatak i medjusobni položaj zuba pri dejstvu sile, zatimpostojanje jednostrukog ili višestrukog preloma, nasilan gubitak kosti, dejstvo mišicapripojenih na patrljcima, težina patrljaka i Zemljina teža. Uvek treba imati na umu opšte ilokalne promene na kostima prilikom njenog oštecenja.

Dislokacija patrljaka umnogome zavisi i od mesta preloma. Ukoliko je u bradnompredelu, dakle mezijalnije, utoliko je dislokacija manja, dok se kod vertikalnog preloma nasamoj simfizi ne ocekuje dislokacija, ili je neznatna ukoliko postoji. Medjutim, ako je mestopreloma distalnije na telu mandibule, tada se opravdano ocekuje veca dislokacija. Trebanapomenuti da je u predelu ramusa dislokacija manja u odnosu na korpus.

A) Prelom na simfizi (Fractura symphyseos mandibulae).- Na simfizi donje vilicelinija preloma izmedju oba središnja sekutica može imati vertikalan, kos, ili cikcak pravac.Oblici preloma su vrlo raznovrsni, pocevši od nepotpunog, potpunog, preko kominutivnog dopreloma sa gubitkom kosti.

9

U bradnom delu prelomi se nalaze na razlicitim mestima izmedju središnjih sekutica,izmedju središnjih i bocnih, ili izmedju njih i ocnjaka. Ukratko, prelomi se nalaze od prostoraizmedju središnjih sekutica do iza ocnjaka.

Nepotpun prelom ne daje uocljive znake dislokacije, te ga ne treba uporno otkrivatibimanuelnom palpacijom. Tada se uz jace bolove postiže neznatno razdvajanje zuba.Proširenje prostora izmedju njihovih bocnih delova nestale cim se prestane sa ovimpostupkom. Udaljavanje bocnih strana zuba prilikom nepotpunog preloma praceno jepojacanim i uocljivim vibracijama obuhvacenih delova vilice. Gruba manipulacija može dapretvori nepotpun prelom u potpun. Izuzetno retko dolazi do mogucnosti da sam bolesnikpretvori nepotpun u potpun prelom prilikom uzimanja cvrste hrane, jer je to praceno jakimbolovima. Medjutim, prilikom razvijenijih patoloških procesa, kao, npr. prisustva ciste ovogpredela, hronicnog osteomijelitisa itd., dolazi do potpunog preloma prilikom dejstva znatnoslabije sile. Tada se bolesnik žali da je pri pokušaju griženja prednjim zubima osetio mali bol,kao neki ubod i cuo pucketanje, posle cega je zapazio abnormalnu pokretljivost, otežanožvakanje itd. Opisano je u literaturi da je do patološkog preloma donje vilice došlo prilikomspavanja.

Procesi praceni velikim oštecenjem koštanog tkiva u bradnom delu vrlo su osetljivina dejstvo traume, te lako dolazi do vecih deformacija nego obicno. Velike ciste zubnogporekla ovog predela razaraju koštani masiv od grebena do donje ivice mandibule, tepredstavljaju potencijalnu opasnost za nastajanje patoloških preloma sa velikim deformitetima,slicno onim traumatskim sa gubitkom veceg koštanog dela.

Pri potpunom prelomu vertikalnog pravca na samoj simfiznoj liniji obicno se neocekuje veca dislokacija, ili je nema jer zatvaraci sa obeju strana teže da dovedu zube obapatrljka u okluziju s antagonistima (gornjim zubima). Mišici otvaraci, u ovom slucajunadhioidni, povlace prednje delove patrljaka prema sredini, te i oni ne dozvoljavajudislokaciju. Ovo je mnogo jasnije ako se zna da su mišici zatvaraci jaci od otvaraca. Drugimrecima, mnogo je jaca snaga pri zatvaranju nego pri otvaranju vilica. Stanje se menja ako jelinija preloma ovog predela prošla ukoso, ali po debljini vilice, posmatrajuci je od spreadaunazad, te se sa lingvalne strane nalazi distalnije u odnosu na onu sa spoljašnje strane. Toznaci da je prelom vertikalan, ali sa jako zakošenim prelomljenim površinama u odnosu nadebljinu, odnosno visinu vilice. Ovakva zakošenost dovodi do dislokacije jednog patrljka i toonog kome je linija preloma sa lingvalne strane distalnije od spoljašnje. Ovakav prelom semora smatrati da ima dva nejednaka patrljka: veci koji je pomeren prema nazad, prema jezikui u celini nešto ka središnjoj liniji, dok manji ili kraci patrljak prejahuje onaj duži, a zubiukazuju na poremecaj.

Ukoliko je prelom s nepovoljnom linijom distalniji od simfizne linije, utoliko jedislokacija kraceg patrljka veca. Tada mišici zatvaraci, s pripojem na manjem patrljku, snažnodeluju s ciljem da ga dovedu u visinu gornjih zuba. Zubi s manjim patrljkom pokazujutendenciju da idu uvis, odnosno fragment se u celosti podiže nagore, unapred i s malomrotacijom njegovog donjeg dela put unutra, usled dejstva medijalnog (unutrašnjeg)pterigoidnog mišica. Veci patrljak u distalnom delu tela sa zdrave strane, njegovi zatvaraciisto tako povlace nagore i unapred. Tada je poslednji molar u okluziji sa antagonistom ucelosti ili samo jednom kvržicom. Ostali deo veceg patrljka povucen je dole, nazad i premaprelomu. Zbog cega dolazi do ovog pomeranja? Zato što dolaze do izražaja ne samo svi

10

otvaraci pripojeni na vecem patrljku sa zdrave strane, vec i oni s druge strane od središnjelinije (m. geniohyoideus, venter anterior m. digastrici, kao i onaj deo m. mylohyoideusa dolinije preloma). Ako ovom potpunom prelomu s nepovoljnom linijom dodamo još i ne takoznacajnu težinu patrljka, onda je mnogo jasnije zašto dolazi do ovakvog odnosa izmedju njih.

Dvostruki prelomi bradnog predela (fractura symphyseos mandibulae duplex) imajudislokaciju ako su njihove linije nepovoljne, kada se protežu od gornjeg dela alveolarnoggrebena, idu koso naniže i distalno preko donje ivice mandibule. U ovom primeru svi otvaracis pripojem na središnjem patrljku dolaze do izražaja. Oba geniohioidna i prednji trbusidigastrikusa (pripojeni s jedne i druge strane distalno od simfize) snažno vuku nadole i nazadi dislokuju središnji patrljak. Genioglosni mišici pripajaju se na jezicnim bodljama (spinaementales superiores s. genioglossi) sa unutrašnje strane levo i desno od simfizne linije, a iznadodgovarajucih donjih mentalnih spina, koje služe za pripoje geniohioidnih mišica. Genioglosnimišici, koji pored ostalog isturuju jezik izvan usne duplje, sada povlace patrljak nazad ipojacavaju dejstvo ostalih otvaraca, te povecavaju dislokaciju.

Obostrano povoljne linije preloma sprecavaju dislokaciju, jer je središnji patrljakuglavljen kao obrnuti cep izmedju oba distalna patrljka. Za ovakav odnos objašnjenje trebatražiti u dejstvu mišica zatvaraca. Na distalnim patrljcima obostrano su ocuvani pripoji ifunkcije masetericnih, pterigoidnih i slepoocnih mišica, koji snažno privlace odgovarajucedelove prema gornjoj vilici. Dakle, zubi levog i desnog distalnog patrljka dovode se u okluzijus odgovarajucim antagonistima gornje vilice. Dejstvo mišica otvaraca skoro ne dolazi doizražaja, te se može zanemariti. Uostalom, poznato je da je ukupna snaga mišica zatvaraca,odnosno podizaca donje vilice, jaca od otvaraca ili obaraca. Snažnim dejstvom zatvaracapodižu se distalni patrljci, koji širokim prelomljenim površinama povoljnog pravca podižusredišnji patrljak. Do dislokacije ne dolazi, ili se ne ocekuje u vecem stepenu, jer povoljnelinije preloma sprecavaju dislokaciju, a kao što je vec izneto, središnji patrljak je uglavljenizmedju distalnih kao obrnuti cep. Ne treba zaboraviti da nekada i pored postojecegdvostrukog preloma ovog predela s povoljnim linijama postoji dislokacija ukoliko je snažnatrauma bila u stanju da sabije i ugura središnji deo nazad, tj. prema jeziku, ili ako su linijepreloma sa lingvalne strane distalnije od onih na spoljašnjem korteksu.

Kominutivan prelom bradnog dela (fracture symphyseos mandibulae comminutiva) umirno doba nije tako cest, ali se zato broj ovih preloma povecava u saobracajnim iindustrijskim udesima. U doba rata, povrede su dosta ceste, nastale pretežno eksplozivnimzrnima koja imaju osobinu da se komadaju u vecu ili manju parcad (npr., zrna artiljerijska,pušcana, razne vrste granata itd.). Dok su povrede u ratu izvanredno ozbiljne, u doba mira oneimaju nešto umerenije tokove, jer mogu blagovremeno da se saniraju u mnogo povoljnijimuslovima rada.

Ovi su prelomi praceni razaranjem kosti i gubitkom zuba. Prilikom jakog dejstvatraume oštecuje se i meko tkivo koje pokriva zahvaceni deo kosti. Povrede mekog tkiva mogubiti minimalne ili idu do veceg gubitka sa prekidanjem ili potpunim odvajanjem, otkidanjemusne, mekog tkiva brade itd. Koštana oštecenja raznih velicina i oblika, što je inace odlikasmrskane kosti, idu do gubitka manjeg ili veceg bradnog dela (fractura symphyseosmandibulae cum defectu). Gubitak koštanog dela brade je jako karakteristican, jer daje licutzv. pticji lik ili oblik kljuna. Oba koštana patrljka povucena su prema gornjim zubima, dakleteže da budu u okluziji. Medjutim, milohioidni mišici ih snažno privlace ka sredini, jer je

11

izgubljena koštana celina. Zato se oni u svom prednjem delu cesto dodiruju jer nema kostina bradnom delu. Ovakvo stanje dovodi do poremecaja pravilnog odnosa izmedju gornjih idonjih zuba, te ce i okluzija biti veoma poremecena. Tako ce se dodirivati gornji i donjizadnji molari, ili samo poneke njihove kvržice, dok ce iduci unapred donji zubni niz biti izvandomašaja gornjih zuba. Kako je genioglosni mišic pripojen za gornju bradnu bodlju, to su kodovog oblika preloma obostrano razoreni njihovi prednji pripoji. Iz tih razloga jezik zapadaunazad, jer nije zategnut za bradni deo. Približavanjem patrljaka ili eventualnim dodirivanjemnjihovih prelomljenih površina smanjuje se još više prostor za jezik. Klinicka slika sepogoršava krvnim podlivom raznih velicina, pogotovu što je rastresito podjezicno tkivonagnjeceno ili raskidano. Iz svih navedenih razloga (zbog suženja zubnog luka usledpribližavanja patrljaka u prednjem delu, prisustva velikih krvnih podliva ispod jezika ikrvavljenja) može doci do udušenja usled zapadanja jezika.

B) Prelom predela mentalnog otvora (Fractura corporis mandibulae regionisforaminis mentalis).- Telo donje vilice u ovom predelu je anatomski tanje mesto, te postojisklonost (predispozicija) ka prelomu. Pored izvesne istanjenosti ovde se racva donjovilicnikanal u svoja dva završna dela. Ne treba zaboraviti da posle gubitka zuba donja vilicapokazuje sporiju ili bržu atrofiju ne samo alveolarnog dela, vec i tela. Koštana resorpcijamože biti tako velika da se bradni otvor (foramen mentale) može pipati skoro na gornjoj ivicitela donje vilice.

Dislokacija patrljaka postoji kod nepovoljne linije preloma, koja ide od donje ivice telamandibule koso napred i nagore preko grebena. Manji patrljak ima tendenciju da dovodi zubeu normalnu okluziju s antagonistima zbog snažnog dejstva zatvaraca. Usled dejstva otvaraca,veci patrljak je dislokovan naniže, unazad, i sasvim razumljivo, prema prelomu. Poredstepenicasto poremecenog zubnog niza na mestu preloma, postoji otvoren zagrižaj. Zato sudonji prednji zubi niži nego normalno. U slucaju da je kraci patrljak bez zuba, on je povucenuvis i napred, do gornjih zuba, ili ako nema antagonista, cak do grebena. Tada se možezapaziti kako donji greben udara u gornji, a može da ga mimoidje i da se nadje upolje odnjega. Ako je cela donja vilica bez ijednog zuba, manji patrljak je odignut uvis, što se vidii opipava preko ivice grebena, a ako su ispunjeni svi uslovi za dislokaciju.

Ako je linija preloma povolja, i ako trauma nije dovela do znatnijeg pomeranjapatrljaka, nece i ne treba ocekivati vecu dislokaciju. Objašnjenje je i ovde prosto: kracipatrljak ce biti pod dejstvom vuce zatvaraca, isto kao i deo sa suprotne strane na vecempatrljku. Dejstvo svih zatvaraca prilikom pokušaja zatvaranja vilice podizace oba patrljkaprema gornjim zubima. Na mestu oštecenja, široka prelomljena površina kraceg patrljkapodupirace i podizace veci patrljak, jer mišici otvaraci ne cine smetnju ili se suprotstavljajumalom snagom. Ipak, ne treba ocekivati da ce zubi biti u normalnom odnosu, jer svaki prelompredstavlja koštano razdvajanje. Zato ce se prilikom zatvaranja usta uociti makar zastajanje,devijacija i otvoreni zagrižaj sa minimalnom pojavom stepenice ispred same linije, tj. mestapreloma. Podsetimo se ponovo da je ukupan spreg sila mišica zatvaraca jaci od otvaraca.Najzad, prilikom zatvaranja usta prvenstveno deluju zatvaraci, odnosno podizaci vilice, doksu otvaraci bez pojacanog tonusa ili su u stanju mirovanja.

C) Prelom u predelu molara (Fractura corporis mandibulae regionis molaris).-Prostor se proteže od premolara do angulusa, te prelomi pokazuju slicna ili skoro istovetnapomeranja patrljaka kao i u predelu mentalnog otvora. Od prethodnog preloma razlikuju se

12

po tome što kraci patrljak može biti jace pomeren unutra, ka jeziku. Ako se pri tomprelomljene površine mimoilaze, dolazi do skracenja tela donje vilice s povredjene strane.Redje se vidja dislokacija kraceg patrljka upolje, i to obicno pod direktnim delovanjem traumei zakošenog preloma u odnosu na visinu tela donje vilice. Ipak treba istaci da je znatno cešcai jaca dislokacija kraceg patrljka prema jeziku, ako su ispunjeni svi uslovi za to, jer na njegatada izrazito deluju svi mišici zatvaraci. Posebno dolazi do izražaja dejstvo m. pterygoideusamedialisa i ostatak m. mylohyoideusa na kraci patrljak, koji ga dislokuje unutra (medijalno),narocito u njegovom donjem delu. Funkcija unutrašnjeg pterigoidnog mišica je da povlaci,podiže donju vilicu gore, napred i još da je pomera unutra. To je objašnjenje i za rotacijukraceg patrljka u njegovom donjem delu i kod povoljne linije preloma u predelu molara iliangulusa, ili ako je linija preloma na spoljašnjoj kompakti mezijalnija od one na unutrašnjoj.

Prelomi u predelu molara su od velikog znacaja kod dece ako postoji samo mlecna ilimešovita denticija. Ako još nije iznikao prvi stalni molar, postoji opasnost da bude uništen.Ništa nije manja opasnost ako se prelom proteže preko zametka drugog stalnog molarnogzuba. Da li ce biti ugroženi samo jedan ili oba pomenuta zubna zacetka zavisi umnogome odpravca pružanja linije preloma i doba starosti deteta. Ovo je pomenuto samo uzgred, da se nezaboravi koliko je znacajna važnost preloma vilice ovog predela na dalji razvoj mlade vilicei poredak zuba.

D) Prelom ugla vilice (Fracture anguli mandibulae).- Retkost je naci tacan opis teladonje vilice koji je poznat pod imenom vilicnog ugla (angulus mandibulae). Mnogo je višeopisivano i isticano odredjivanje vrednosti donjovilicnog ugla, kao i varijacije koje se javaljajuod fetusa do pojave mlecnih i stalnih zuba, pa do stanja ovog ugla kod bezubih i atroficnihvilica. Strogo anatomski to je deo koji obrazuju ivica ramusa i donja ivica tela donje vilice.Za nas u izucavanju traumatskih povreda kostiju lica, predeo angulusa mora biti nešto šireshvacen, tj. kao predeo unazad od drugog molara. Možda je ovo izvesno odstupanje, ali gatreba prihvatiti, jer prelomi nikada ne idu onako kako se opisuju pojedini delovi u normalnojhumanoj anatomiji. Uostalom, ovakvo shvatanje postoji u anglosaksonskoj literaturi a takavstav potvrdjuju i klinicki nalazi preloma ove regije.

Prelomi predela angulusa mandibule odlikuju se svojim velikim brojem kako u mirno,tako i u ratno doba. Možda nije suvišno ponoviti da je pri dejstvu sile potrebno obratiti pažnjui na ostale delove donje vilice, kako se ne bi prevideo još neki prelom koji obicno može daprati prelom ovog dela mandibule. Stoga skoro obavezno treba pregledati ne samo suprotniangulus, vec i oba kondilarna nastavka, kako bi se mogao primeniti odgovarajuci nacinlecenja.

Prelom predela angulusa je karakteristican što je, usled snažnog dejstva zatvaraca,prednji deo kraceg (distalnog) patrljka pomeren naviše, napred i unutra. Uopšte uzev, ma ineznatno lingvalno pomeranje cešce je nego bukalno, a to u najvecoj meri zavisi od pravcalinije preloma i dejstva m. pterygoideus medialisa, jer na njega ne deluju, ili se može reci daga ne opterecuju svojom vucom mišici otvaraci. Unutrašnji pterigoidni mišic povlaci kracipatrljak unutra i uvis, maseter uvis, a temporalis naviše i nešto unazad. Stoga patrljak imatendenciju da se približi gornjoj vilici, da dovede zub do antagonista. Ako uopšte nema zubana toj strani, grebenovi se dodiruju, ili je kraci patrljak još više podignut uvis. On može dapredje, tj. da mimoidje alveolarni greben maksile i da se nadje u gornjem forniksu. Ako sene reponuje ispravno i dodje do srašcenja, kasnije ovakav položaj može stvarati velike smetnje

13

za izradu ne samo donje proteze, vec i gornje, i to zbog smanjenog prostora. Ovakvo stanjezahtevace ponovo razdvajanje vec sraslog preloma. Inace, veci je patrljak obicno povucen nastranu preloma, što se jasnije zapaža ako postoji skracenje. Dislokaciju veceg patrljkapojacavaju i pomažu u znatnoj meri zatvaraci na zdravoj strani, kojima se pridružuju svimišici otvaraci na ovom patrljku, pored njegove težine.

Prilikom preloma sa povoljnom linijom, ali pod uslovom da trauma nije dovela dopomeranja patrljaka, iako oni zauzimaju dosta povoljan medjusobni odnos, uvek se možeotkriti izvestan stepen devijacije donje vilice u ovom delu.

E) Prelom predela ramusa (Fractura rami mandibulae) obicno nisu praceni vecimdislokacijama kao ostali prelomi korpusa. Uzrok ovakvom ponašanju ramusa treba tražitinajpre u specijalnom položaju, zatim u odnosu prema gornjoj vilici, kao i postojecem zglobusa slepoocnom kosti. Sem toga, ramus je pokriven sa spoljašnje strane masetericnim mišicem,a s unutrašnje strane pterigoidnim mišicem, kao i njihovim jakim tetivama koje obuhvatajuangulus u vidu snažne mišicne omce, te pojacavaju mišicno tetivno opkoljavanje ramusa.Dakle, široki i snažni pripoj masetericnog mišica sa spoljašnje i ne manje snažan pripojpterigoidnog mišica sa unutrašnje strane ramusa, kao i pomenuta tetivna medjumišicnapovezanost oko angulusa, štite ovaj predeo mandibule. U stvari, ramus leži kao u nekomsendvicu zašticen snažnim mišicima i njihovim širokim pripojima, koji ublažuju, smanjuju ilisprecavaju dejstvo sile iz direktnog pravca i ne dozvoljavaju dislokaciju jaceg stepena. Ovose može uporediti sa slomljenom ljuskom kuvanog jajeta, kada je ljuska razbijena u višerazlicitih delova, ali ne otpada, vec ostaje zadržana opnom ispod nje.

Kada dodje do dislokacije, uocljivo je pomeranje bradnog dela prema strani preloma.Dislokacija je znatno veca ako je povreda pracena išcašenjem istostranog donjovilicnogzgloba, kao što se vidja pri niskom ili subkondilarnom prelomu.

Pravci širenja linije preloma su dosta raznovrsni i zavise od pravca i mesta dejstva sile.Ipak, linije preloma mogu se svrstati na tri osnovna pravca pružanja: horizontalan, kos iuzdužan (vertikalan). Pošto ramus ima kondilaran (processus condylaris) i koronoidni nastavak(processus coronoideus s. muscularis) u svom gornjem delu, to se i oni moraju uzeti u obzirprilikom preloma. Njima se mogu dodati još dva pravca preloma: subkondilarni i ispodkoronoidnog nastavka. Prelom kod koga se linija proteže uzdužno preko ramusa od incizurenadole ne dovodi do izraženijeg pomeranja centra zagrižaja i bradnog dela ka strani povredeiz navedenih razloga. Kosi, a narocito poprecni prelomi daju znatno jasnije klinicke simptomeod prethodnog.

Kominutivni prelomi ramusa (fractura rami mandibulae comminutiva) ne vidjaju setako cesto, ali oni nastaju i u mirno doba ako trauma svojom tupinom deluje direktno u ovajpredeo. Tada se mogu videti kominutivni prelomi raznih velicina i obima. Osobito su teškestrelne povrede eksplozivnim zrnima koje mogu ramus potpuno da razore. Otvoreni prelominastali dejstvom oštrice, a narocito tupine mehanickog orudja praceni su višestrukimprelomima ramusa uz karakteristicno oštecenje mekog tkiva. Jaka sila poprecno usmerena naramus dovodi do preloma u poprecnom pravcu sa razmrskavanjem i brojnim odlomcima.Kominutivne prelome nastale pomenutim nacinima treba tretirati kao i sve druge otvorenepovrede.

14

F) Prelom kondila (Fractura processus condylar mandibulae).- Poseban oblikpovreda donje vilice predstavlja prelom kondila, jer je ukljucena glava ili caput mandibulae,jedan od najvažnijih delova jedinog pokretnog zgloba glave. Uostalom, sastav zgloba izložendejstvu akutne traume može biti pracen poznijim znacima oštecenja, pored eventualnogpreloma.

U svom gornjem delu ramus mandibulae ima dva nastavka ili produžetka, od kojih jejedan kondilarni (processus condylaris deo donjovilicnog zgloba (articulatiotemporomandibularis), a koronoidni ili prema starijem nazivu mišicni nastavak (processuscoronoideus s. muscularis) služi za pripoj slepoocnog mišica (m. temporalis). Iako kondilarninastavak prima i prenosi sve normalne pokrete i pritiske, ipak predstavlja vrlo osetljiv deoprilikom dejstva traume. Ovo se narocito odnosi na vrat (collum mandibulae) koji jepredilekciono mesto. Dakle, pored toga što je u anatomskom pogledu istanjen (collumanatomicum), on je i u hirurškom pogledu vrlo osetljiv na traumu i lako lomljiv (collumhirurgicum) i predstavlja mesto slabije otpornosti. Nije neobicno što su nasilne povrede ovogdela sve cešce. Tako i u nas poslednjih desetak godina one zauzimaju prvo mesto u odnosuna ostale prelome, zahvaljujuci sve vecim i težim saobracajnim udesima, razvoju industrijeili sportskim aktivnostima. Analizom podataka sa naše Klinike, prelomi kondila variraju upojedinim godinama od 17% do 23.7% od ukupnog broja preloma. Poredjenja radi, u tom supogledu još interesantnijij naši podaci u vremenskom razdoblju od 1950. do 1960. godinekada su prelomi imali sledeci redosled po ucestalosti: prelomi angulusa, mentalnog otvora(predeo premolara), molarne regije, simfize, pa tek iza njih na kondilu. Stoga, bilanspovredjenih sa prelomom kondila ubedljivo pokazuje da treba prihvatiti nalaze autora kojiukazuje da je brojnost i ucestalost preloma kondila donje vilice znatno veca nego što sepretpostavlja.

Kondilarni nastavak se sastoji iz glave i vrata donje vilice (caput et collummandibulae). Glava je široka, debela i jajastog oblika. Vrat je najtanji deo mandibule i nanjegovoj prednjoj strani pripaja se m. pterygoideus lateralis u istoimenoj jamici (foveapterygoidea). Oko vrata se pripaja i zglobna kapsula. Podsetimo se da je unutrašnji deokapsule slabije razvijen od spoljašnjeg i da je sklona rupturi prilikom preloma kondila. Kaonajtanji deo mandibule, vrat je podložan prelomima prilikom udaraca u donju vilicu. Taistanjenost donje vilice je spasonosna, jer sprecava prodor kondila naviše u srednju lobanjskujamu, ili kroz tanak timpanican zid unazad, neposredno iza zgloba. Ukoliko dodje do preloma,glava može biti nasilno ubacena u srednju lobanjsku jamu ili spoljašnji slušni kanal. Na srecu,sila se razlaže zbog preloma na vratu, te se ovakvi prodori retko vidjaju.

Do preloma pretežno dolazi usled dejstva traume sa suprotne strane brade, dakle, toje obicno indirektan prelom kondila. To znaci da se sila prenosi iz bocnog bradnog dela prekosuprotnog angulusa i ramusa, te dolazi do preloma na delu udaljenom od mesta dejstva sile.To je tipican prelom nastao usled "contre-coup"a. Sila može da deluje spreda u bradni predeoi da uzrokuje prelome oba kondila. Vrlo snažna sila upravljena u bradni deo može dovesti dodirektnog preloma samog bradnog dela mandibule, koji može biti pracen jednostranim iliobostranim indirektnim prelomom kondila. U poslednjem primery postoji trostruki prelomdonje vilice, što zahteva specijalan postupak u otkrivanju i lecenju. Jacina sile, njen pravaci razlaganje ne zavise samo od mesta delovanja na donjoj vilici, vec i od položaja glave,odnosno da li je ona bila fiksirana ili slobodna. Ne može se u potpunosti prihvatiti mišljenje

15

da nedostatak zuba ima primarnu ulogu, vec su raznovrsni oblici preloma kondila uslovljenipomenutim razlicitim ciniocima.

Direktni prelomi kondila su retki u mirno doba, ali su zato cešci u ratu. Nastaju kadamehanicko orudje ili oružje deluje svojom tupinom, projektilom, šiljkom, a redje oštricomdirektno na mesto ispred uha i ispod zigomaticnog luka. Prelomi su tada pretežno otvoreni,primarno inficirani i mogu da izazovu veoma ozbiljne poremecaje funkcije zahvacenogzgloba.

Razlicita su gledišta u vezi s podelom preloma kondila, ali se oni mogu svrstati u dveosnovne grupe u odnosu na kapsulu ili donji pripoj spoljašnjeg pterigoidnog mišica. Stoga,za bolje razumevanje ovih zbivanja treba prihvatiti podelu na intrakapsularne iekstrakapsularne prelome. Odmah treba istaci da su intrakapsularni prelomi daleko manjebrojni od ekstrakapsularnih. Intrakapsularni prelomi mogu da se produžuju izvan kapsule i daprelaze na vrat, pa i na ramus, te se tada ubrajaju u ekstrakapsularne. Iz prakticnih razlogaprihvatljivija je podela prema dominirajucim klinicim znacima, na sledeca tri oblika u odnosuna položaj kondila: 1) nedislokovani (sine dislocatione), 2) dislokovani (cum dislocatione) i3) luksacioni prelom kondila (cum luxatione).

1. Nedislokovani kondilarni prelomi (Fractura processus condylaris mandibulaesine dislocatione).- Mahom su to linearni prelomi na glavi ili vratu mandibule. Proksimalni,kraci ili krajnji patrljak zadržava svoj normalan odnos prema vecem patrljku, zglobnoj jami(fossa mandibularis) i zglobnoj kvržici (tuberculum articulare). Prelomi su redje nepotpuni acešce potpuni. Linija preloma ide horizontalno kroz celu debljinu vrata, ili se proteže krozveci ili manji deo glave kondila. Relativno je retko istovremeno povredjen timpanicni zid, štose tumaci verovatno spasticnom kontrakcijom spoljašnjeg pterigoidnog mišica prilikomdelovanja sile. Ovo je u isto vreme objašnjenje zbog cega se vecina preloma dešava ispodpripoja pomenutog mišica, tj. na kolumu.

Ovde se ubrajaju prelomi "zelenog štapa" (green-stick) koji su u suštini pretežnonepotpuni, iako lice na kominutivne, ali su zatvoreni i veoma karakteristicni za predeo kondilakod dece.

Svi intrakapsularni prelomi nemaju tendenciju ka pomeranju, jer se na patrljku nenalaze mišicni pripoji koji bi odvlacili odlomljeni deo iz njegovog položaja. U stvari, tu jespoljašnji pterigoidni mišic, ali se njegovo dejstvo može zanemariti, jer mu je glavni pripojispod mesta preloma. Medjutim, do neznatne dislokacije ipak dolazi, ali prilikom preloma navratu.

2. Dislokovani prelom kondila (Fractura processus condylaris mandibulae cumdislocatione).- Dislokacije kondila znatno su cešce i velike kod ekstrakapsularnih preloma,posebno u nivou incizure mandibule. Stoga je pomeranje manjeg patrljka uslovljeno visinomi pravcem prostiranja linije preloma pod dejstvom sile, naknadnom vucom spoljašnjegpterigoidnog mišica i kapsularnih veza. Mesta preloma nalaze se na kolumu mandibule odincizure naviše, neposredno do ispod kapsule ili najnižih mišicnih vlakana spoljašnjegpterigoidnog mišica. Linija preloma može da se proteže znatno niže, duž zadnje ivice ramusa.Ovu poslednju vrstu preloma neki autori opisuju kao poseban ili subkondilarni prelom, što

16

nije najispravnije, jer uprkos tome što u anatomskom pogledu pripada prelomima ramusa, ipakje prema klinickim znacima i funkcionalnim oštecenjima vezan sa kondilarnim poremecajima.

Posmatrajuci mesto gde se nalazi linija preloma dislokovanog kondila, primecuje seda je ono najcešce u predelu vrata (fractura colli mandibulae). Posmatrajuci koji se odpatrljaka pomera jace, zapaža se da se više pomera kraci, a manje duži patrljak, što jerazumljivo, jer se prelom nalazi ispod pripoja spoljašnjeg pterigoidnog mišica. Zato je od svihvrsta dislokacija najcešca ona unapred i nešto medijalno, što znaci da se patrljak pomera upravcu vuce za njega pripojenog mišica. Važno je da patrljak ostaje unutar nepovredjenekapsule, mada je nešto izvucen iz svog normalnog položaja, ali zglobna površina kondilaostaje u granicama vilicne jame (fossa mandibularis). Dakle, iako trauma nije dislokovalakondil, on se naknadno pomera, ali usled dejstva vuce mišica.

Iskustvo pokazuje da je linija preloma obicno poprecna i niska kod jednostranog, anešto viša kod bilateralnih preloma na vratu donje vilice. Jako kosa linija preloma cešce jepracena luksacionim prelomom kondila.

Dislokacija kondila moguca je u sledeca cetiri pravca: medijalno, unapred (ventralno),lateralno i unazad (dorzalno). Treba istaci da je pomeranje unazad veoma retko, a tada jekondil ramusom zadržan u tom položaju. Unapred pomereni kondil nalazi se ispod, ali ne iispred zglobne kvržice. Tada je kondil nagnut napred, zakošen, ali uvek u kapsuli. Njegovdonji deo dodiruje prelomljenu površinu veceg patrljka (ramusa). Pravac i medjusoban položajpatrljaka je izmenjen i pokazuje tzv. angulaciju. Ima autora koji prema stepenu angulacijeodredjuju da li se radi o subluksacionom ili pravom luksacionom prelomu kondila. Kad godse raspravlja o prelomu kondila, onda je odista važno da li je on prost ili komplikovan(luksacioni), jer ovaj poslednji oblik predstavlja najtežu i najkomplikovaniju vrstu povredadonjovilicnog zgloba. Ovo se odnosi i na sve ostale zglobove na telu a ne samo donjovilicnizglob. Medijalno pomeranje kondilarnog patrljka najbolje se zapaža na specijalnom snimkupo Towneu (kosi bocni): na kome se vidi da je kondil povucen prema unutrašnjem deluzglobne jame, te postoji prejahivanje, tj. dislokacija po dužini sa kontrakcijom kondilarnogpatrljka (u njegovom donjem delu). To ne znaci da je uvek odnos takav, jer kraci patrljakmože biti u celosti pomeren unutra i bez angulacije, a ipak dodje do prejahivanja (dislocatioad longitudinem cum contractione). Lateralno ili bocno pomeranje zavisi od mesta i pravcaprostiranja linije preloma. Zakošeni prelom pocinje u više nivoa na unutrašnjoj strani vratadonje vilice, spušta se naniže i upolje da bi se završio ispod nivoa pocetnog gornjeg dela(videti u delu o lecenju preloma kondila).

Za sada su kod nas najcešci i najbrojniji unilateralni indirektni prelomi vrata donjevilice. Kod izvesnog broja bolesnika kondil pokazuje neznatnu dislokaciju, ali ne i odsustvoizvesne angulacije (ugao koji zaklapaju prelomljeni kondil i ostali deo mandibule, odnosnoramus). Od njih su daleko brojniji oblici praceni dislokacijom kondila i podizanjem ramusauvis, prema bazi lobanje usled dejstva zatvaraca (fractura processus condylaris mandibulaecum dislocatione ad longitudinem cum contractione). Ramus je tada povucen naviše, unutrai nešto unazad.

Vrlo je interesantan uticaj dislokacije patrljaka na okluziju zuba. Okluzija postojipretežno kod zadnjih molara na strani povrede. Ostali su izvan dodira, te postoji otvoren

17

zagrižaj ili malokluzija. Centar zagrižaja ima manju tendenciju pomeranja ka povredjenojstrani. Medjutim, kod bikondilarnih preloma oba su ramusa pomerena unazad sadistookluzijom. Ostali zubi nisu u dodiru, što znaci da postoje retruzija i apertognatija.Funkcija je poremecena u velikoj meri, pracena je jakim bolovima i otežanim gutanjem.Klinicka dijagnoza je otežana kod obostranog indirektnog preloma kondila, jer obicnodominira povreda jednog zgloba dok su simptomi drugog daleko manje izraženi.

Subkondilarni prelomi (fractura subcondylaris mandibulae) razlikuju se od kondilarnihu svojoj suštini, a strogo uzevši i u anatomskom smislu. Oni nisu pravi kondilarni, jer seprotežu od ispod incizure naniže i ukoso u distalnom pravcu, ostavljajuci nedirnut vrat donjevilice. Neki ih autori svrstavaju posebno, kao vrstu preloma ramusa, bazirajuci to na cinjenicišto se njihova repozicija i osteosinteza ne mogu obaviti preaurikularnim pristupnim putem poEsmarchu, vec submandibularnim po Risdonu. Pošto su praceni disfunkcijom kondila, to ses klinickog gledišta sasvim opravdano vecinom opisuju zajedno sa kondilarnim prelomima.Ovde ce se iz didaktickih razloga nešto manje govoriti o njima, dok ce lecenje biti opširnijeopisano zajedno sa prelomima kondila u poglavlju o lecenju pojedinih vrsta preloma donjevilice.

Subkondilarni prelom bez dislokacije ne pokazuje veca odstupanja, jer mu se linijapreloma proteže kroz oblast koja je donekle zašticena mišicima. Pošto trauma dovede topreloma, to spazam mišica utice na vilicu dovodeci zube do okluzije. Buduci da je kondilodvojen od ramusa, s kojim tada nije u integritetu, to ce i simptomi biti slicni prelomukondila bez dislokacije.

Kod manje dislokacije subkondilarni prelomi ne pokazuju ili ne stvaraju angulaciju.U stvari, postoji neznatna intrakapsularna rotacija kondila zbog pomeranja patrljaka vucomspoljašnjeg pterigoidnog mišica, ali posle izlecenja mogu da se zanemare minimalne tegobeu zglobu, koje vremenom išžezavaju. Medjutim, kod vece dislokacije unapred i upolje, a uzuklještenje mekog tkiva izmedju patrljaka, indikovana je hirurška repozicija.

3. Luksacioni prelomi kondila (Fractura processus condylaris mandibulae cumluxatione).- Prelomi kondila praceni išcašenjem privlace našu pažnju sa osobitiminteresovanjem i pune stupce u strucnoj literaturi, iako su za sada znatno redji od vecspomenutih oblika. Oni su u centru pažnje ne samo zbog vrste preloma, vec prvenstveno štostvaraju, ili mogu da imaju, teške posledice po zglob. Uostalom, lecenje je ponekad drugacijeod uobicajenog postupka, kada zahtevaju dezartikulaciju (desarticulatio) da ne bi došlo doankiloze. Kod dece postoji narocita opasnost da ne dodje do razvoja ankiloze sa svim teškimposledicama u razvoju i najtežim oblicima disfunkcije sa krajnjim ishodom do unakaženja.Ipak je posle sprovedene terapije najvažnija dugotrajna kontrola i posle izlecenja. Stoga sesasvim opravdano ove vrste preloma kondilarnog nastavka sa luksacijom svrstavaju u najtežeoblike oštecenja zgloba kako kod dece, tako i kod odraslih, te se tretiraju kao komplikovani.

Kod luksacionih preloma kondila zglobna glava, ili bolje reci njena zglobna površina,zauzima abnormalni položaj nalazeci se izvan zglobne jame. Išcašenje je pretežno pracenopovredama kapsule, odnosno njenim prskanjem, cepanjem, kidanjem ili probijanjem. Podindirektnim dejstvom traume kondil može da bude pomeren napred, medijalno, lateralno ilidistalno. Pomeranje uvis je na srecu ipak najredje, ali ako do njega dodje, skopcano je saprodorom kondila u srednju lobanjsku jamu (fossa cranii media).

18

Kod luksacionih preloma kondilarni patrljak je nagnut ili pomeren, te zauzima oko 90°ili više u poredjenju sa svojim normalnim, anatomskim položajem (Thoma). Verovatno daveliku ulogu u pomeranju ima spazam spoljašnjeg pterigoidnog mišica, što se odražava upojacanoj angulaciji. Ako je pomeranje unapred, može se ocekivati da je mandibula neštospuštena, a kondil nagnut i doveden u položaj ispod i ispred vrha zglobne kvržice (tuberculumarticulare), gde ostaje uklešten.

Pravac i pomeranje ostalog, veceg dela mandibule zavisi prvenstveno od jacine traume,prisustva ili nedostatka zuba, a potom od naknadne snage vuce mišica za žvakanje, odnosnood onih koji podižu vilicu. Klinicki, skoro uvek postoji skracenje ramusa kada se patrljci nedodiruju, što se jasnije zapaža ako se uporedi sa suprotnom zdravom stranom. Meri se iuporedjuje odstojanje od zgloba ili tragusa do donjeg dela angulusa ili vrha brade, a razlikase izražava u milimetrima ili u centimetrima.

Prelom kondila sa luksacijom unazad retko se dešava, ali dolazi odmah posle prednjegišcašenja frakturiranog kondila. Glava kondilarnog nastavka razara tank timpanican zid iprodire u spoljašnji slušni kanal, te kroz ledirani kanal otvara put infekciji u ošteceni zglob(videti poglavlje o išcašenjima donje vilice). Prikazan je položaj distalne luksacije kondila iostalog dela donje vilice.

Medijalna luksacija kondila (luxatio condylaris medialis) se odlikuje tim što je zglobnajama skoro potpuno prazna u pocetku, te ramus može biti neometano podignut uvis poddejstvom mišica zatvaraca. U ovakvim okolnostima ramus može naknadno da provali u spoljnislušni kanal i da prouzrokuje krvavljenje iz uha, što je ponekad dosta teško klinickimpregledom razlikovati od preloma baze lobanje. Pored krvavljenja postoji opasnod od infekcijeiz timpanicnog dela u zglobni prostor što može da vodi ka oštecenju zglobne hrskavice iankilozi.

Lateralna luksacija kondila (luxation condylaris lateralis) je vrlo retka, a tada se slakocom može da opipa kako glava kondila leži ispod kože stvarajuci otok u predelu ispreduha i iznad zigomaticnog luka, odnosno processua zygomaticusa ossis temporalis.

Ima autora koji ove kondilarne prelome dele na subluksacione i luksacione, slicnopoluišcašenju donjovilicnog zgloba. Medjutim, kako se radi o prelomu pracenom luksacijom,teško je prihvatiti takvo mišljenje. Takodje postoji gledište da je subluksacioni prelom onajkod koga je kondil u kapsuli, ali je glava pomerena medijalno ili lateralno do 40°. Još je težeprihvatiti ovakvu podelu, jer je poremecaj funkcije skoro u najvecem stepenu izražen zbogpostojeceg preloma, što nije slucaj kod obicne luksacije zgloba. Zatim, prilikom subluksacijepacijent može sam da vrati poluišcašeni kondil u normalan položaj, što u ovom slucaju nemože uciniti. Kod dislokacionog preloma kondila kapsula nije pocepana, što donekle imaslicnosti sa poluišcašenjem, ali su zato svi ostali uslovi izmenjeni: dislokacija je jako izražena,jer kondil pokazuje uocljivo pomeranje medijalno, ili unazad itd. Prelomljene površine semogu dodirivati, ili su udaljene jedna od druge.

Medijalni luksacioni prelom s potpunim izbacivanjem kondila oznacava vrstu nasilnogporemecaja kod kojeg se kondil nazai izvucen napred i unutra. Izuzetno retko se može nalazitiluksiran kondil sa položajem upolje i iznad zigomaticnog luka. U ovom i slicnom slucaju

19

kondil nije strano telo, jer mu je obezbedjena ishrana pomocu m. pterygoideusa lateralisa.Normalna ishrana omogucena je dubokim granama aurikularne arterije (a. auricularisprofunda) koje kao rami pterygoidei ulaze u kondil kroz male otvore. Doklegod jeobezbedjena ishrana, dotle je osiguran život kondila u ovakvom položaju. Ukoliko je kondillišen sopstvene cirkulacije ili je delimicno odvojen od mišica a delimicno leži u mekom tkivu,ponašace se kao koštani transplantat. Ovo je važno istaci, jer ukoliko dodje do spajanja sagornjim delom preloma na ramusu, kondil može da se adaptira u novoj sredini i da obavljafunkciju, svakako uz potrebno vreme da se formira novo ležište. Neodrživo je mišljenje dase takav kondil može ponovo vratiti u zglobnu jamu i da ima uslove za replantaciju, jer seovakvi i slicni pokušaji završavaju ankilozom.

Medijalna dislokacija kondila po svojo suštini je luksacioni prelom. Prilikom palpacijei na rendgenskim snimcima iz bocnog pravca nece se otkriti znacajne deformacije, ali ce sezato iz anteroposteriornog pravca uociti da kondil leži pod uglom od 40° do 90° ili višestepeni. Prema tome, kod ove angulacije caput mandibulae je pomeren prema unutra(medijalno), dok se prelomljene površine patrljaka mogu dodirivati ili su udaljene. Ali, kadase zubi dovedu u okluziju, krajevi patrljaka se mnogo više udaljuju izmedju seve, jer dolazido izražaja dejstvo m. pterygoideusa lateralisa koji snažno povlaci kondil na kome se nalazinjegov pripoj.

Simptomi.- Svi oblici kondilarnih preloma sa dislokacijom pri otvaranju vilica (usta)pokazuju manji razmak izmedju molara s povredjene strane, dok je na suprotnoj zdravoj straniovo odstojanje vece. Pri zatvorenim vilicama okluzija je moguca u predelu molara i zadnjihzuba s povredjene strane, dok je na suprotnom delu vilice izrazitiji razmak izmedju zuba. Toznaci da je izgubljen zagrižaj na zdravoj strani, odnosno da nema okluzije. Pored ovoga,bradni deo i središnja linija izmedju sekutica pomereni su ka povredjenoj strani. Za takavodnos izmedju vilica, a narocito zuba, i zagrižaja u predelu zadnjih molara sa povredjenestrane, objašnjenje leži u snažnoj vuci odgovarajucih mišica zatvaraca koji ramus podižu uvis.Pomeranje ramusa unutra uslovljeno je dejstvom vuce unutrašnjeg pterigoidnog mišica, anešto unazad potpomognuto je odgovarajucom spregom sila mišica otvaraca uz sadejstvoskoro horizontalno usmerenih zadnjih vlakana slepoocnog mišica.

Obostrani prelomi kondila praceni su otvorenim zagrižajem i obostranom okluzijomsamo na zadnjim zubima. Malokluzija je rezultat dejstva snažne kontrakcije mišica zatvaracakoji podižu ramus uvis, ali tada dolazi do mimoilaženja izmedju krajeva patrljaka, i kao kranjiishod javlja se skracenje (dislocatio ad longitudinem cum contractione). Kako se obostraniprelomi kondila nalaze ispod pripoja spoljašnjih pterigoidnih mišica, to nije moguce isturanjedonje vilice, što ukazuje na disfunkciju pomenutih mišica. Kod jednostranog preloma bolesnikne može da pomera donju vilicu prema zdravoj strani zbog onemogucene funkcije spoljašnjegkrilastog mišica na strani preloma. Bolesnik može da pomera vilicu prema povredjenoj strani,i ne samo te pokrete, vec i da istura vilicu koja ce se kretati ka povredjenoj strani. To znacida postoji devijacija, jer je sacuvana funkcija mišica na zdravoj strani.

Može se desiti da mandibula bude u protruziji ako su kraci (kondilarni) patrljcipomereni unazad, dok se prelomljene površine na ramusu pomere nagore i skliznu do kontaktasa odgovarajucim prelomljenim površinama kondila.

20

Rendgenska dijagnostika.- Zbog interpozicije ostalih koštanih delova, teško je jednimstandardnim rendgenskim snimkom dobiti celokupan i zadovoljavajuci pregled kondila. Otudapostoje mnogobrojni nacini snimanja kojima je cilj da doprinesu što boljoj slici trenutnogstanja. Retko se možemo zadovoljiti samo snimcima iz anteroposteriornog pravca (AP), npr.,po Clementschitschu, vec je potrebno napraviti bocni po Eisleru, ili snimiti predeo mastoidapo Schülleru. Na snimcima s lica posmatra se položaj kraceg patrljka, tj. da li je u svomdonjem delu pomeren upolje, a veci (ramus) povucen uvis i da li zauzima medijalan položaju odnosu na kondil. Bocni ili profilni snimci pokazuju kakav položaj ima kondil, narocito akoje pomeren unapred, prema incizuri mandibule. Schüllerov nacin snimanja je za nas veomapogodan, te se bez njega ne može ni zamisliti ocenjivanje položaja kondila, iako je osnovnanamena Schüllerovog nacina snimanja mastoid. Ovaj se nacin koristi za zglobove priotvorenim i zatvorenim ustima, pri cemu se posmatra i utvrdjuje koje položaje zauzimakondil, kakav je njegov odnos prema zglobnoj jami i zglobnoj kvržici. Na bocnim iliprofilnim snimcima trebalo bi da se posmatra odnos izmedju patrljaka, što je, prilikompomeranja kondila, nekada prilicno otežano zbog superpozicije ramusa. Towneovposterioanteriorni pravac izbegava superpoziciju zigomaticne kosti i mastoida ali dovodi doelongacije kondila. Ova elongacija ima prednost u otkrivanju linearnih nedislokovanih prelomakoji se inace teško otkrivaju i pored dosta jasne klinicke slike. Lateralni (bocni) pravacsnimanja otkriva dislokaciju kraceg patrljka koji izgleda kao da je spušten nešto niže i napreduz širi prostor zgloba. Stoga se koriste dva lateralna kosa pravca i to jedan koji zahvata ceoramus, a drugi obuhvata zglob sa zubima u okluziji.

Ponekad pri klinickom pregledu jednostrani prelom kondila lici na prednju luksaciju,ali sa suprotne strane, zbog cega ne treba prebrzo donositi katkada i površan zakljucak samona osnovu inspekcije, bez temeljnijeg klinickog ispitivanja. Otuda se dobrim radiografijamapridaje znacajno mesto kao odlucujucem faktoru ili dokazu bez koga se ne može postavitipotpuna ili ispravna dijagnoza.

4. Ostali oblici nasilnih povreda sastava zgloba

a) O nasilnom išcašenju donjovilicnog zgloba bice više reci u posebnom poglavlju oveknjige.

b) Dislokacija odlomaka glave kondila (infractio capitis mandibulae dislocata) vidjase pretežno kod vertikalnog pravca linije preloma, ali veoma retko kao intrakapsularna lezija.Kako se gornji snop spoljašnjeg pterigoidnog mišica završava na prednjoj ivici zglobnogdiskusa (prošavši prethodno kroz tanku kapsulu), a ostali deo neposredno ispod kapsule, toce odlomak biti neznatno pomeren. Ako odlomak nije veliki, a ostali deo glave može daobavlja svoju funkciju, to dislokovani patrljak može potpuno da se zanemari. Ako nemadrugih smetnji (povreda kapsule, izliv krvi itd.), treba otpoceti sa funkcijom zgloba. U slucajuda postoji još neki prelom na donjoj vilici, prvo se on zbrinjava uobicajenim postupkom neobaziruci se na kondilarni odlomak.

Mnogo je delikatnije pitanje kako treba postupiti pri prelomu koji obuhvata glavu ivrat kondila a odvojeni deo nosi sacuvanu zglobnu površinu. Preporucuje se rigoroznakontrola, jer je osteosinteza poslednja mera kojoj je bolje ne pristupiti. Možda bi trebalopokušati repoziciju otvaranjem zgloba kao krajnjim poduhvatom po preporuci izvesnih autora.

21

Ipak se ove drasticne mere izbegavaju, jer konzervativna lecenja kojima treba pristupitipružaju bolje i sigurnije izglede na uspešan kranji rezultat.

c) Oštecenje meniskusa.- Skoro kod svih, a narocito kod luksacionih preloma kondila,dolazi do slabijeg ili jaceg oštecenja meniskusa. Inace, povreda meniskusa može biti u oblikutraumatskog meniscitisa, dislokacije, luksacije i cepanja u više delova.

1) Meniscitis traumatica nastaje i bez preloma bilo kog dela donje vilice prilikomjakog udarca u tuci, sportu, padu na bradu itd. Takodje se javlja pri prelomu donje vilice, alitada znaci meniscita prolaze neopaženo zbog dominacije simptoma vilicnog preloma.Uostalom, dok je prelomljena vilica imobilisana, oštecenje zgloba je bez simptoma sve dokse ne otpocne s funkcijom. Inace, ubrzo posle povrede javljaju se dosta jaki bolovi, narocitopri naglim i snažnim pokretima vilice.

Od osnovnih znakova treba istaci da edem meniskusa uzrokuje poremecaj okluzije kojise karakteriše otvorenim zagrižajem u molarnoj regiji. Inace, skidanje imobilizacionihsredstava posle lecenja preloma donje vilice ili pocetak funkcije pracen je simptomimaprisutnog meniscitisa, kao što su jaki bolovi, dok su pokreti vilica ograniceni. Krepitacija semože osetiti ako se jagodica prsta stavi u predeo povredjenog zgloba ili u spoljni deo slušnogkanala. Prilikom jednostrane povrede, ako bolesnik isturi vilicu napred, ova skrece kapovredjenoj strani zbog ogranicene pokretljivosti u zglobu.

Cesto se u zglobu pojavi krv (haemarthrosis), o cemu treba voditi racuna, tako da kodimobilizacije zgloba koja traje duže ne dodje do razvoja ankiloze. Zato se jaka traumatskaoštecenja zgloba stalno posmatraju, a pojave prvih neželjenih znakova suzbijaju fizikalnimmerama, npr.: primenom toplote preko zglobne površine. Preporucuju se energicne vežbe dabi se hematom delimicno ili skoro potpuno resorbovao. Meniskektomija je indikovana kodupornih znakova teških komplikacija prisutnih i posle preduzetog lecenja.

2) Dislocatio et luxatio menisci.- Povredjeni se skoro uvek seca da je za vremezadobijanja udarca osetio jak bol u predelu zgloba ili uha. Ovo se objašnjava povredom n.auriculotemporalisa (zadnje grane n. mandibularisa) koji je senzitivan živac, a prolazi krozžleb izmedju zadnjeg dela glave kondila i ispred tragusa. Inace, akutni znaci zavise uglavnomod postojeceg meniscitisa. U samom pocetku, bolovi se javljaju prilikom otvaranja izatvaranja usta a posebno za vreme jela. Docnije su bolovi slabiji ali bolesnik pocinje da sežali na dosadno zvucno škljocanje prilikom voljnih pokreta vilice unapred i unazad. Ponekadoseca kao da se u zglobu nešto pokrece istovremeno sa kretanjem vilice, što ometa funkciju.Potom se vilica iznenada oslobodi smetnje i nastaju periodi slobodnog kretanja. Ovo je tzv.prolazne blokada koja se javlja pri uobicajenim kretanjima vilice, a objašnjava se dislokacijommeniskusa.

Postoje dve vrste luksacije meniskusa: prednja i zadnja. Ona zavisi od mesta gde jemeniskus odvojen od kapsule i od toga da li na njegov položaj utice spoljašnji pterigoidnimišic.

Kod prednje luksacije meniskus je odvojen od kapsule u svom zadnjem delu, te senalazi pod uticajem spoljašnjeg krilastog mišica. Ovaj ga snažno povlaci napred do zglobne

22

krvžice, te se meniskus nadje izmedju nje i kondila. Pošto je meniskus oslobodio jedan deozglobne jame koju je pre toga zauzimao, to više nema prepreke da glava kondila budepodignuta uvis, i povucena nazad u prazni deo jame. Otuda se prilikom inspekcije spolja,uporedjivanja i merenja, stice utisak kao da je taj ramus skracen, iako je stvarno iste dužine.Svakako da je okluzija poremecena. Zbog nastalih promena postoji otvoren zagrižaj inemogucnost da bolesnik zatvori usta.

Kod zadnje luksacije, meniskus je odvojen u prednjem delu od kapsule, te jeoslobodjen od uticaja spoljašnjeg pterigoidnog mišica. Sada meniskus ne može da pratipokrete kondila. Do škljocanja u zglobu dolazi usled klizanja, tj. prelaska glave kondila prekomeniskusa i udara direktno u zadnju strminu zglobne kvržice. Škljocanje, koje se javlja nakraju kondilarnog kretanja, cujno je ne samo za bolesnika, vec i za ostale osobe oko njega,što je najblaže receno, neprijatno za bolesnika. Ako se dislokovani meniskus nadje iza glavekondila, te ga ometa da se vratu u normalan položaj, vilice ostaju u zatvorenom položaju.Povredjeni ne može da dovede zube u ispravan odnos, mada je u stanju da široko otvori usta.

3) Fragmentatio menisci mandibulae ili rasparcavanje meniskusa mnogo je cešcepraceno izlivom krvi u zglobnu površinu od ostalih oblika. Meniskus može biti pocepan u višekomada ili zdrobljen. U poslednjem slucaju, ova retka pojava pracena je i drugim prelomimadonje vilice ili zglobnih sastava. Posle prskanja ili cepanja meniskusa ukocenost zgloba javljase samo ako je on luksiran. Od znakova treba istaci prolaznu blokadu vilice kod iznenadnogili preterano snažnog pokreta, ili se pri obicnim pokretima vilice ponavlja gotovo svakih petminuta.

Radiografija povredjenog meniskusa nije uvek zadovoljavajuca, mada se kod zadnjeluksacije meniskusa vidi da je kondilu nemoguc povratak u jamu. Kod prednje luksacijezapaža se da je kondil malo podignut uvis (dejstvom mišica zatvaraca) i da nema zglobnogprostora. Mnogo nevolja zadaje nativan snimak, pošto se na njemu ne može videti položajmeniskusa, te se pokušava da se ovo reši ubrizgavanjem parabrodila za artografiju u ciljupreglednosti zglobnog prostora i odredjivanja položaja meniskusa.

5. Fractura process condylaris comminutiva

Iako su kominutivni prelomi kondila prvenstveno ratne povrede, vidjaju se i u mirnodoba. Prouzrokovane su pušcanim ili revolverskim projektilima. Koštani odlomci razorenogkondila razlicitih su velicina, oblika i broja i obicno dovode do ankiloze zgloba.

Na rendgenskom snimku otkrivaju se delovi glave ili kondila i skoro obaveznooštecenje ostalih koštanih delova zgloba. Ne retko, na snimcima se otkrivaju pravac kanala,okolna koštana oštecenja, pa i mesto gde se eventualno zadržao projektil.

Od komplikacija javljaju se razni deformiteti i ankiloze. Teški oblici ankiloze pogotovuzahtevaju hiruršku intervenciju.

G) Prelom koronoidnog nastavka (Fractura processus coronoideus mandibulae)

Koronoidni (stari naziv: mišicni) nastavak grane donje vilice leži dobro zašticenkoštanim i mekim tkivom ovog predela. Poznato je da je pri zatvorenim vilicama pokriven

23

zigomaticnim lukom, dok je pri otvorenim ustima lišen koštane zaštite. Za njega se pripajasnažan slepoocni mišic koji ga štiti veoma cvrstom i jakom fascijom i tetivnim pripojem. Vrlosu retki direktni prelomi koronoidnog nastavka, a ima autora koji ga nisu registrovali uopšte.

Od direktnih preloma navodi se mogucnost da se oni dešavaju usled iznenadne alisnažne kontrakcije m. temporalisa za vreme epilepticnih napada, tetanusnih grceva ili kodelektrošokovske terapije. Prodorne ili strelne povrede takodje mogu prouzrokovati prelom. Umirno doba retko se vidjaju direktni prelomi i to ako su vilice otvorene, te koronoidninastavak, nezašticen zigomaticnim lukom bude izložen dejstvu tupine mehanickog orudja upredelu neposredno ispod luka. Sila treba da deluje iz lateralnog pravca direktno u mišicninastavak, na relativno malom prostoru.

Ako se posmatraju statisticki podaci, može se konstatovati da su prelomi koronoidnognastavka veoma retki u uporedjenju sa ostalim prelomima donje vilice. Kod nas oni cinesvega 0.65-0.82%, a prema podacima koje navode Reichenbach i Müller idu i do 1.3%.Pomenuti autori navode da nisu imali nijedan izolovani prelom koronoidnog nastavka.

Mnogo su cešci indirektni prelomi u odnosu na direktne kao nastavak direktnihpreloma zigomaticnog luka. Mehanizam nastanka nije teško objasniti, ako sila koja lomizigomaticni luk bude usmerena vertikalno ili iz kosog pravca. Posle preloma luka, sila seprenosi na koronoidni nastavak koga lomi pretežno linearno, tj. u obliku crte ili pruge. Postojedirektni prelomi jedne strane tela donje vilice i indirektan prelom koronoidnog nastavka naistoj ili suprotnoj strani. Tako, na primer, direktan prelom tela donje vilice u predelu molaramože da dovede do indirektnog istostranog preloma koronoidnog nastavka, zbog jakogpomeranja kraceg patrljka mandibule u njegovom prednjem delu (koji je dislokovan unutra)u odnosu na veci patrljak. Ova jaka rotacija pomera koronoidni nastavak prema tuberumaksile, ili pterigoidnoj lamini, gde se on lomi. Postoji mogucnost da pod dejstvom traumai preloma donje vilice (udarac u bradu) ona reaguje pojacanim lucnim ispupcenjem izatezanjem. Bez obzira da li je prelomljena donja vilica ili ne, njeno ispupcenje gura upoljekoronoidni nastavak prema unutrašnjem delu zigomaticnog luka na koji je pritisnut i na krajuse koronoidni nastavak indirektno lomi.

Kod nas se skoro u 50% svih preloma koronoidnog nastavka nalaze istovremeno iprelomi koronoidnog i kondilarnog nastavka, nastali direktnim dejstvom sile iz bocnog pravcau predeo ispod incizure. Do ovakvih preloma još dolazi i posle udarca u bradni predeo kadavilica gurana nazad reaguje spasonosnim prelomom u predelu vrata, a koronoidni nastavakse tada snažno oslanja na prednju strminu zglobne kvržice. Rezultat takvog dejstva traumedovodi do preloma i koronoidnog nastavka. Imali smo kominutivan prelom ramusa,istovremeno sa odvojenim koronoidnim nastavkom i luksacionim prelomom kondila istestrane, takodje bez oštecenja zigomaticnog luka.

Dislokacije koronoidnog nastavka obicno su male, te se mogu zanemariti, jer seprelomljeni deo nalazi obavijen mišicnim tkivom i cvrstim tetivnim pripojem temporalnogmišica. Mišicni pripoj se proteže naniže po prednjoj ivici ramusa skoro do iznad visineposlednjeg molara. Stoga se redje vidja da je odlomljeni deo istovremeno otgrnut i odvucenpod dejstvom m. temporalisa. Ako prekinuti mišic odvlaci patrljak uvis i unazad, može docido smanjenog pokretanja kondila zbog naslanjanja na dislokovani kornoidni nastavak. Kasnije,

24

stvaranje jakih fibroznih traka i njihovo ožiljcavanje vodi ka lažnoj ankilozi. Ne trebaiskljuciti mogucnost kasnije inaktivitetne atrofije slepoocnog mišica ili njegovih delova.

Izolovani prelom koronoidnog nastavka u stvari predstavlja samo jedan odlomak(fragmentum), te stoga donja vilica nije povredjena u celini i ne pokazuje skoro nikakavfunkcionalan poremecaj. Dakle, integritet mandibule nije prekintu, te zubi, katkad uz vecenapore, imaju normalan medjusobni odnos. Ipak, okluzija može biti otežana i pracenabolovima zbog oštecenja mišicnog tkiva i stvorenog hematoma, a kod dislokovanja odlomkadolazi i do pravih smetnji. Istovremeni prelomi kondila i koronoidnog nastavka, ako se nalazeu jednom komadu (kod nas oko 0.6%) imaju klinicke znake slicne unilateralnom prelomukondila. Dislokacija ne mora biti velika, a i ne ocekuje se, jer masetericni i unutrašnjipterigoidni mišici ne dozvoljavaju jaca pomeranja.

Klinicki znaci preloma koronoidnog nastavka nisu osobito izraženi, jer se obicnootkriva otok ovog predela, koji u pocetku a i kasnije nije narocito izražen. Medjutim, palpacijadaje nešto više izražene znake osetljivosti na pritisak ispod zigomaticnog luka i izazigomaticne kosti. Otvaranje vilica je otežano, a nekada znatno ograniceno i bolno. U svakomslucaju potrebno je iskljuciti bilo kakvo oštecenje ili povredui odgovarajuceg donjovilicnogzgloba ili zigomaticnog luka. Do deformacije dolazi tek ako postoji još koji prelom na donjojvilici.

H) Dvostruki, višestruki i kominutivni prelomi donje vilice

Dvostruki prelomi donje vilice (Fractura mandibulae duplex) cešce se vidjajuobostrano (bilateralno) nego istostrano (ipsilateralno). Oni mogu biti bez defekta ili sagubitkom kosti. Uopšte uzev pokazuju nagli porast u odnosu na podatke iz ranijih godina.

Nastaju dejstvom snažne sile usmerene direktno na jedan deo vilice, te pored prelomana tom mestu, trauma se prenosi na suprotnu stranu koju lomi indirektnim putem. Najcešcese, kako je vec spomenuto, pored preloma mentalnog otvora s jedne strane, drugi prelomnalazi u kolumu ili angulusu na suprotnoj strani. Dejstvo jake traume u bradni deo prenosise i lomi oba kondila indirektnim putem, ili se prelom javlja u oba predela mentalnih otvora,zatim u oba angulusa itd.

Prilikom dvostrukih preloma postoje tri patrljka, od kojih je jedan uvek središnji, bezobzira na njegovu velicinu, a dva su distalna. Distalni patrljci mogu biti približno jednake ilirazlicite velicine. Pod dejstvom otvaraca središnji patrljak retko ostaje u prvobitnom položaju,vec je povucen nadole i unazad. Njegovo pomeranje zavisi ne samo od dejstva sile, vec odlinije preloma i naknadnog uticaja vuce mišica pripojenih za njega. Zadnji ili distalni patrljcipovuceni su naviše i unapred prema gornjoj vilici. Oni se uglavnom ponašaju kao kracipatrljak kod jednostrukog preloma. Središnji deo nekada može biti snažno dislokovan unazadtako da ometa gutanje i disanje, što se opaža pri prelomu bradnog dela. Tu, pored dejstvageniohioidnih, milohioidnih mišica i prednjih trbuha digastrikusa do izražaja dolazi i dejstvogenioglosnih mišica. Centar zagrižaja kod dvostrukih preloma pomeren je prema distalnijempatrljku. Linija preloma ima veliki uticaj na stepen dislokacije patrljaka, o cemu je ranije bilogovora.

25

Ipsilateralni ili istostrani dvostruki prelom (fractura mandibulae duplex ipsilateralis)nastaje pod dejstvom veoma jake sile, usmerene na malu površinu (udarac štapom, cekicem,bokserom, metalnom šipkom, sekirom, ruckom pištolja itd.), te su vecinom direktni prelomi.Odlikuju se deformacijom povredjene strane, razlicitim stepenom dislokacije središnjegpatrljka, velikim poremecajem zubnog niza i disfunkcijom. Ako su ispunjeni svi uslovi, lakose utvrdjuje da su distalni i mezijalni patrljci iznad nivoa središnjeg, ili je jedan od njih u istojvisini a drugi nije itd. Uglavnom, distalni patrljak se ponaša kao kraci patrljak u predelumolara ili angulusa. Prednji ali veci patrljak pokazuje sve osobine veceg patrljka prilikomjednostrukog preloma. Središnji patrljak je sabijen unutra i nadole, ali se dodiruje sa susednimpatrljcima znatno manjim delovima svojih prelomljenih površina. Na njegovu dislokacijuuticu, pored traume, još i mišici otvaraci pripojeni za njega, nekada samo milohioidni, ilieventualno digastrikus itd. Ne treba zaboraviti kosinu i vrstu linije preloma. Središnji patrljakcesto je uklešten, a tada se javljaju manje ili vece teškoce oko njegove repozicije.

U ustima je uocljiv veliki poremecaj u zubnom luku i nizu, te se vide dve stepenicastelinije okrenute jedna prema drugoj. Jedna od njih se nalazi na mestu preloma izmedjudistalnog i središnjeg, a druga stepenica je izmedju središnjeg i mezijalnog, tj. veceg patrljka.Zubi središnjeg patrljka pretežno su izvan okluzije, jer su pomereni nadole i lingvalno, štozavisi od velicine dislokacije. Ponekada je ovaj deo toliko sabijen da se jedva vide kruniceili grizne površine zuba koje on nosi. Nekada se i ne vide, jer su potpuno prekrivene okolnimmekim tkivom. U jednog našeg bolesnika sa istostranim dvostrukim prelomom tela donjevilice, središnji patrljak sa zubima ležao je u predelu ispred tonzile i ispod sluzokože podausta. Prilikom bilateralnog preloma angulusa ili koluma mezijalni patrljak je uvek najveci ipokazuje sve karakteristicne odlike koje su utoliko izraženije ukoliko je veca dislokacija. Zbogpostojece dislokacije to su pretežno otvoreni prelomi, makar na jednom ako ne i na obamesta, izuzev bikondilarnih.

Trostruki prelomi donje vilice (Fracture mandibulae triplex) takodje su cešci negoranijih godina, ali još uvek daleko manje brojni od prethodnih. Glavna im je odlika što jejedan prelom uvek direktan, a ostali pretežno indirektni. Veoma snažna trauma može da delujeu predelu simfize, gde direktno lomi ovaj deo, a ostali se prelomi nalaze u predelu obaangulusa, odnosno iza zubnog niza. Ponekada se nalaze dosta daleko od mesta direktnogpreloma, kao, npr., u oblasti oba kondila. Indirektni prelomi mogu da se previde zbog jakihpromena na mestu primarne lezije, ili što jedan od preloma svojim klinickim znacima obicnodominira nad ostalim.

Ne samo prilikom jednostranih vec i obostranih preloma kondila udruženih saprelomom donje vilice, dolazi do izvesnog odstupanja pri zatvaranju usta. Pri zatvaranju ustadolazi do okluzije u predelu poslednjih molara. Medjutim, ako povredjeni i dalje nastavlja dazateže mišice zatvarace, javlja se tzv. paradoksalno ponašanje donje vilice, jer se bradi deone približuje gornjoj vilici, vec se udaljuje od nje. Paradoksalno ponašanje donje vilice služikao dobar test za utvrdjivanje preloma kodnila kombinovanog sa frakturom tela donje vilice.

Kominutivni prelomi donje vilice (Fractura mandibulae comminutiva).- Višestrukii kominutivni prelomi odlikuju se mnogobrojnim patrljcima i odlomcima i prema tome znatnovecim prelomljenim površinama od ostalih vrsta preloma.

26

Kominutivni prelomi nastaju delovanjem vrlo snažne sile usmerene na odredjeni deovilice, gde je kost zdrobljena ili smrskana. Pretežno su otvorene prirode, jer delovanje jakesila na kost u velikoj meri mora da ošteti meko tkivo koje obuhvata povredjeni deo, te sesmatraju primarno inficiranim i moraju se tako tretirati. Postoje kominutivni prelomi koji susubperiostalni, ili oni na ramusu koji ostaju zatvoreni, te se tako i tretiraju u daljem tokulecenja.

Otvoreni kominutivni prelomi donje vilice mogu biti praceni manjim ili vecimgubitkom koštane mase. Gubitak kosti pracen je vecim ili obimnijim povredama pa igubitkom mekog tkiva sa svim lošim posledicama. Komplikacije se javljaju ne samo umomentu povredjivanja, vec i kasnije u toku lecenja.

Kominutivni prelomi su pretežno ratne povrede uzrokovane eksplozivnim zrnima, alise poslednjih decenija cešce vidjaju i u mirno doba. Mirnodopske povrede nanose se snažnimudarcima u bradni ili drugi deo vilice pri saobracajnim udesima, ili su nanete specijalnimvrstama mehanicnog orudja nacinjenim za napad ili odbranu. Mehanicko orudje može bitiupotrebljeno za nanošenje povreda, a da inace služi u korisne svrhe u svakodnevnom životu(M. Milovanovic). Od orudja namerno napravljenih za napad ili odbranu to su bokser, drškakame, rucka pištolja itd. I domaca stoka, narocito konj, svojom potkovicom može nanetikominutivan prelom, zatim rog bika itd.

Patrljci ili odlomci, razlicitih oblika i velicina, mogu zauzimati razlicite i abnormalnepoložaje u odnosu na ostali deo kosti. Nalaze se utisnuti duboko u okolna tkiva, gde moguda stvaraju neugodnosti ili predstavljaju stalnu opasnost za dalja oštecenja. Povrede mišicnogtkiva, krvnih sudova i nerava zavise od vrste orudja ili oružja kojim su nanete. Kominutivniprelomi prouzrokovani vatrenim oružjem ili eksplozivnim zrnima i slicno, izloženi su daljimoštecenjima dejstvom sekundarnih projektila. Koštani odlomci, zubi ili njihovi delovi, metalnidelovi mostova, odlomci proteza i dr. mogu dobiti dovoljnu kineticku energiju i da deluju kaosekundarni projektili. Oni su vrlo nepravilnih oblika, neravnih, oštrih ivica ili strana. Odlomcikao sekundarni projektili mogu da dovedu u opasnost ili da ugroze život povredjenog,narocito ako se nadju pored vecih krvnih sudova (karotis, maksilaris itd.).

Gubitak koštanog tkiva dovodi do unakaženja koje je uocljivije kada je zahvaceno imeko tkivo lica. Unakaženja su veca ako se povrede blagovremeno ne saniraju. Velikog suobima oštecenja ne samo koštanih vec i mekih delova, tako da je umnogome otežana njihovanadoknada. Dodajmo još i to da su narocito teški gubici pojedinih organa ili cula vida, mirisai sluha prouzrokovani eksplozivnim zrnima koja se rasprskavaju u metalne komadice.

O lecenju pomenutih i specijalnih oblika preloma i povreda govoricemo uodgovarajucim poglavljima.

1

Lecenje preloma donje vilice

U lecenju povreda mekog i koštanog tkiva lica velika je odgovornost lekara i njegovaje obaveza da uspostavi normalnu funkciju i vrati povredjenom normalan estetski izgled.Nekada je daleko teže uspostaviti celokupnu funkciju povredjenog dela, kako bi se bolesnikšto pre osposobio za aktivni rad. Druga je osnovna obaveza obnavljanja izgleda povredjenog,što u slucaju delimicnog ili nepotpunog uspeha, ili potpunog neuspeha može biti odizvanrednog znacaja i važan psihološki cinilac.

Da su mehanicke povrede lica i deformacije mnogo cešce i sve brojnije u poredjenjusa onima na ostalim delovima tela, samo se po sebi razume, jer je predeo lica bez ikakvezaštite, za razliku od nekih drugih delova tela. Prema nepotpunim statistickim podacima oautomobilskim incidentima na povrede glave dolazi 72% i više procenata.

Na vreme preduzeto timsko lecenje smanjuje mogucnost unakaženja lica i teže trajnefunkcionalne poremecaje. Povrede lica obuhvataju kompleksno razlicita tkiva, meka i cvrsta,te je ekipno lecenje moguce sprovesti u vecim centrima gde postoje lekari razlicitihspecijalnosti. Ma i najmanja površna povreda mora brižljivo da se ispita, pa bila ona i bezikakvog uocljivog oštecenja kosti koja se nalazi ispod nje, jer i beznacajne povrede ako se nelece pravilno mogu da stvore ožiljke koji dovode do unakaženja pa i do disfunkcije. Povredemekog tkiva lica cesto su manje urgentne od daleko znacajnije, ali neodložne repozicije iimobilizacije preloma. Brzi prijem bolesnika za pojedinacnu ili timsku obradu mora sesprovesti na najbolji i najprikladniji nacin. Vreme igra znacajnu ulogu prilikom obrade, jervec samo nekoliko casova posle povredjivanja promene mogu da odlože lecenje za nekolikodanak, kao, npr., pojava velikih edema i hematoma u mekom tkivu. U takvim prilikama jenajbolje sacekati da se smanje edemi i ostale smetnje. Ako je opšte stanje povredjenog loše,odlaže se mehanicko (konzervativno) zbrinjavanje preloma ponekad i za desetak dana.

Povrede lica mogu biti izolovane ili pracene povredama po život važnih organa, kojimoraju prvenstveno da se zbrinu, odlažuci lecenje, npr., rana na licu. Tako se posleobezbedjenja prolaznosti pocetnih disajnih puteva prelazi na zaustavljanje krvavljenja,izvlacenje iz stanja šoka itd. Dosta cesto potrebno je pedantno neurološko ispitivanje,iskljucivanje intrakranijalnog krvavljenja ili oštecenja centralnog nervnog sistema. Saniranjeoštecenja ili rupture organa u trbušnoj ili grudnoj duplji imaju apsolutnu prednost nadpovredama u oblasti lica.

Lecenje nasilnih povreda donje vilice zavisi od vrste preloma, gubitka koštanog tkiva,prisustva ili nedostatka zuba na manjem ili vecem patrljku ili bezubosti vilica. Kada se govorio vrstama preloma, tada se misli na to dali su oni jednostruki, višestruki, kominutivni,otvoreni ili zatvoreni. Situacija se komplikuje ukoliko pored preloma donje vilice postoji idrugi, u gornjem delu lica. Pored toga, lecenje zavisi i od opšteg stanja povredjenog, dobastarosti, nastale infekcije u vezi s prelomom, ali i od vremenskih uslova koji usporavaju ilionemogucuju transport.

Svako lecenje obuhvata prethodne mere, koje se odnose na zbrnjavanje povreda tkivaili drugih organa, a zatim repoziciju, imobilizaciju i kontrolu do potpunog izlecenja,ukljucujuci rehabilitaciju.

2

A) Prethodne mere

Prethodne mere ponekada zahtevaju hitne i neodložne intervencije koje nisu u direktnojvezi sa lecenjem svežih povreda lica i vilica. Tako se problem disanja postavlja uvek u prviplan, ne samo u mirno doba, vec i u eventualnom novom vidu atomskog rata. Uvek jenajvažnije, a u isto vreme i najurgentnije, uspostaviti normalno disanje ako je ono ugroženoili nedostaje. Asfiksija je stvarna opasnost i prilikom preloma donje vilice i to od zapadanjajezika, zacepljenja pocetnih disajnih puteva od ugrušaka krvi, slivanja sluzi, upadanja delovazuba, plombi, veštackih krunica, delova proteze itd. Strana tela mogu da prodru i iz spoljašnjesredine u kojoj se nalazio povredjeni. Za nas je sa sudskomedicinskog gledišta važno da seponekad može sa tacnošcu da odredi mesto gde je došlo do povrede: ugljenokop, reka,pešcana obala, zemlja itd. Udaljenje stranih tela iz pocetnih disajnih puteva i iz usta je prvameta, zatim se pristupa izvlacenju jezika i njegovoj fiksaciji i obezbedjenju slobodnog prolazavazduha. Traheotomija je redja vrsta intervencije prilikom preloma donje vilice, ali se zatocešce zahteva ubacivanje cevi za disanje u traheju, ili pod dobrim uslovima za rad pristupase endotrahealnoj intubaciji. Ako je disanje prekinuto, a nisu izraceni sigurni znaci smrti, trebapristupiti veštackim nacinima za njegovo uspostavljanje.

Po prijemu povredjenog treba zaustaviti krvavljenje, ako postoji, jer predstavljaopasnost ili ugrožava život povredjenog. To je druga mera po hitnosti, kojoj se mora pristupitida bi se sprecio gubitak krvi, što je ponekad od neocenjive vrednosti. Krvavljenje je narocitonepoželjno pri pojavi ili razvoju šoka, ili uopšte kada postoji opasnost da dodje do njega. Ustanju šoka treba po svaku cenu zaustavti krvavljenje, odnosno treba spreciti dalji gubitak"svake kapi krvi" dok se ne preduzmu ostale mere, što u isto vreme znaci spasti povredjenog.Krvavljenje iz rane može biti iz mekog i koštanog tkiva. Po poreklu je arterijsko ili vensko.Arterijskog krvavljenje se lako prepoznaje po isprekidanim mlazevima svetle boje, dok jevensko u neprekidnom mlazu, ili u stalnom naviranju krvi tamnije boje. Ova se razlika mnogobolje opaža ako je došlo istovremeno do krvavljenja iz arterije i vene, kada se mešaju dvekrvi razlicite boje.

Dosta je retko obilnije krvavljenje iz donje vilice, jer se najcešce spontano zaustavljado dolaska bolesnika lekaru. Ipak, kod zatvorenih preloma dolazi do stvaranja hematoma uokolini preloma, koji ponekad može biti prilicne velicine, pracen edemom okolne kože, akasnije i diskoloracijom. Kod otvorenih preloma, krvavljenje iz a. alveolaris inferior može dazadaje teškoce dok se krvni sud ne retrahuje u koštani deo kanala. Koštano krvavljenje nepredstavlja niti stvara narocite teškoce, jer se zaustavlja na poznat nacin lokalnom i opštomterapijom. Ako krvavljenje ne može da se zaustavi stavljanjem gaze natopljene slanimrastvorom, dobro je pokušati da se to ucini unošenjem trombina, fibrinske pene i sl. Prilikomupornijih krvavljenja dobri se rezultati postižu sabijanjem koštanih lamela spongioze, ilistavljanjem sterilnog voska za kost narocito pri upornijem krvavljenju iz donjovilicnog kanala(opširnije videti u poglavlju o komplikacijama).

Krvavljenje iz mekih delova zaustavlja se spontano ako je iz malih sudova, kadastvoreni tromb zacepi otvor na sudu, ili izlivena krv u okolini svojim pritiskom onemogucujedalje isticanje krvi. Privremeno zaustavljanje krvavljenja se preporucuje digitalnomkompresijom suda na cvrstu podlogu. Primenjuje se pri povredi a. facialis (stari naziv: a.maxillaris externa) na donjoj ivici mandibule, ili a. temporalis superficialis u slepoocnoj jami.Ovim se nacinom postižu dobri privremeni rezultati pre definitivnog zaustavljanja krvavljenja.

3

Pri povredi usnica ili obraza, digitalna kompresija se postiže obuhvatanjem i pritiskom delakoji krvavi izmedju dva prsta. Treba pomenuti zaustavljanje krvavljenja kompresivnimzavojem, koji nije uvek uspešno zbog velike pokretljivosti mekog tkiva liva. Kompresivnizavoj se ne sme upotrebiti za zaustavljanje u predelu vrata, jer postoji opasnost od prekidacirkulacije velikih krvnih sudova koji snabdevaju mozak.

Definitivno zaustavljanje krvavljenja iz mekih tkiva, pored nekih od pomenutih nacina,može se obaviti tamponadom rane sterilnom gazom u obliku trake, ili nekim hemostatickimsredstvima, zatim ligiranjem krvnog suda ili opšivanjem. Ligiranje se sastoji u otkrivanjupovredjenog suda, njegovom hvatanju i držanju hvataljkama za krvne sudove (peanom,koherom). Nekada je dovoljno držati manji krvni sud izvesno vreme, da pritisak hvataljkespljošti i slepi njegove zidove, ili se krvni sud može torkvirati peanom. Inace, krvavljenje senajcešce zaustavlja kada se uhvaceni sud na kraju peana podveže ketgutom ili koncem. Šav-ligatura je postupak kojim se ligira krvni sud nešto dalje od povrede, kada se na mestuoštecenja ne može da podveže. Obuhvata se ne samo deo suda iza njegovog prekida, vec itkivo koje ga okružuje. Prema tome, potrebna je igla s koncem i iglodržac pomocu koga seiglom obuhvata (prošivanjem) odredjeni deo i podvezuje na uobicajeni nacin. Za ovo jenajbolji primer krvavljenje iz a. palatinae koja je pokrivena dosta cvrstom i debelomsluzokožom tvrdog nepca, te ne može da se ligira (podveže) na mestu povredem, vec se sudprošiva zajedno sa tkivom, i to nešto dalje od povrede. Opšivanje u obliku duvankese slicnoje vezivanju džaka ili ranca. Primenjuje se kada postoji profuzno krvavljenje iz površine, akoje je nemoguce na drugi nacin zaustaviti. Postupak je sledeci: neposredno okolno tkivo upovredjenoj regiji opšiva se produžnim šavom kao, npr., posle apendektomije. Oba slobodnakraja konca zategnu se i zavežu, te se onemogucuje dalje krvavljenje iz malih ali brojnihsudova.

Narocito duboke rane treba pakovati gazom natopljenom epinefrinom (1:1000), ali jejoš bolje upotrebiti fibrinsku penu i trombin koji se unose u ranu pošto se prethodno fibrinskapena potopi u trombin. Fibrinska pena i slicna sredstva imaju prednost što se ne vade izduboke rane, vec ostaju u njoj, cime se sprecava sekundarno krvavljenje koje se cesto javljaposle vadjenja gaze.

Posle veceg gubitka tecnosti potrebno je davati infuzije sol. natrii physiologici, ili, dabi se sprecio šok, pristupiti transfuziji krvi u manjim kolicinama. Prilikom obilnijihkrvavljenja, posle lokalnog zaustavljanja, daju se injekcije kalcijuma, koagulena, želatina ivitamina K. Treba istaci da su redji mirnodopski slucajevi teških krvavljenja prilikom prelomadonje vilice kod kojih dolazi u obzir transfuzija krvi ili ligiranje a. carotis ext.

Ranu treba brižljivo pregledati, što je moguce tek posle zaustavljanja krvavljenja.Krvavljenje stvara hematom koji je sklon infekciji kod otvorenih preloma. Otvorene rane trebasmatrati primarno inficiranim, ali zahvaljujuci odgovarajucoj nezi nece sve ostati inficirane.Idealno vreme za primarno zatvaranje je kratak interval izmedju vremena povredjivanja ipocetka infekcije. Najbolje je to obaviti u toku prvih 24 h, jer je razvoj infekcije direktnoproporcionalan dužini proteklog vremena od povredjivanja. Brižljivo ispitivanje iprocenjivanje rane mora se obaviti pre bilo kakvog preduzetog lecenja. Cesto postoji velikanesrazmera izmedju neznatnog oštecenja mekog tkiva i povrede na kostima koje se nalazeispod njega. Tada se pre zatvaranja mekog tkiva pristupa vidljivom prelomu koji se reponuje

4

i fiksira kroz otvorenu ranu. Isto se postupa i sa povredama važnijih živaca, pljuvacnih žlezda,njihovih kanala, ili sinusa.

Iz rane se udaljuju sva strana tela zapala prilikom povredjivanja. Ona mogu dauslovljavaju pojavu infekcije i da posluže kao dobra podloga bakterijama. Raznovrsni imnogobrojni mikroorganizmi, normalno pristuni u ustima ili na nepovredjenoj koži, inaceapatogeni, ponašaju se kao saprofiti. Medjutim, uneti u ranu, menjaju svoje osobine i postajuvrlo patogeni, jer se stvaraju povoljni uslovi za njihov razvoj, množenje i lucenje toksina.Kako se s njima nalaze i prouzrokovaci gnojne infekcije (streptokoke i stafilokoke), to im sepojacava virulencija i patogenost. Stoga su uništena ili nedovoljno vitalna tkiva natopljenakrvnim izlivima izvrsna sredina i podloga za razvoj infekcije, pogotovu gnojne. Interesantnoje da su nepovredjena tkiva bogato snabdevena krvlju vrlo otporna na infekciju. Tako je unormalnim prilikama otpornost velika kod mišicnog tkiva, dok je otpornost kosti uslovljenavaskularizacijom njenog periosta. Vezivno tkivo i tetive su slabo otporni i najlakše podležuinfekciji. Medjutim, narocito su sklone infekciji rane sa devitalizovanim tkivom, koje je vrlopogodno za razvoj anaerobnih bakterija.

Od stranih tela koja dospevaju u ranu iz usta mogu se naci krunice ili njihovi delovi,koren zuba, deo proteze, mosta, plombe itd. Pri pregledu mogu se pronaci strana tela ilipredmeti dospeli iz spoljašnje sredine kao što su: metal, drvo, pesak, šljunak, mulj, ugalj,prašina, šljaka, prah od baruta, stakleni komadici, tetovaža kod eksplozivnih povreda itd. Svase ova tela obavezno udaljuju da bi se sprecilo ne samo gnojenje, nego i naknadnopovredjivanje. Zaostala pigmentacija ili tetovaža ostavljaju za sobom vrlo ružnu boju. Zatose takve rane ciste deterdžentima ili mlakom vodom i sapunom, kako preporucuju strucnjaciza plasticnu i rekonstruktivnu hirurgiju. Ako strani materijal sa okolne kože ne može ovimpostupkom da se udalji, treba upotrebiti benzin i alkohol. Ne preporucuje se ispiranje ranepomocu šprica sa pritiskom, jer se infektivni materijal unosi i sabija dublje, a narocito udžepove koji mogu ležati vrlo duboko u rani.

Predeo lica je bogato vaskularizovan, te zahvaljujuci dobroj prokrvljenosti nemapotrebe za debridmanom (débridement) u toku zbrinjavanja povreda lica. Dozvoljava se dase uklone samo trakasta ili koncasta nekroticna tkiva, ali se nikako ne preporucuje radikalnouklanjanje, kao na ostalim delovima tela, jer izmedju ostalog predeo lica je prožetmnogobrojnim grancicama n. facialisa. Ako se one preseku, dolazi do ozbiljne deformacijei disfunkcije. To treba imati uvek na umu, jer nije važan samo anatomski odnos, vec i potpunfunkcionalan povratak oštecenog tkiva i dobar estetski izgled povredjenog. Uostalom, ovo jeu skladu sa gledištem primum non nocere (najpre ne naškoditi). Mnogo bolji rezultati sepostižu ako se pokidane ivice rane pažljivo dovedu jedne do drugih i omoguci ispravnozašivanje. Nepravilne i reckave ivice dace bolje rezultate ako se pažljivo sastave negopravolinijske incizije, narocito ako se žrtvuje više zdravog tkiva. Mnogo je bolje biti u zabludii zadržati tkivo koje se možda nece održati, nego biti radikalan i odseci i nepovratno izgubititkivo koje bi možda ostalo živo i bilo od koristi za kasniju rekonstrukciju (prema mišljenjuConverse-a). Otuda izvrsno snabdevanje lica krvlju cini nepotrebnim ekstenzivne debridmane,vec preostalom tkivu, ma i sa malom peteljkom treba ostaviti mogucnost da se održi.Ponekada se postupa još konzervativnije, te se skoro potpuno odvojeni komad tkiva iliotcepljeni delovi ponovo vracaju i zašivaju, kao da su kalemovi. Zbog izvanredno dobreishrane, mnogi od njih ce se održati, što je vrlo korisno kada se ocekuje veoma teškirekonstruktivni postupci (ivice ocnih kapaka, krilce ili vrh nosa itd).

5

Prilikom otvorenih preloma treba ukloniti samo manje koštane odlomke koji nisu uvezi sa periostom ili mišicnim tkivom (po dr Atanasiju Pulji), jer oni mogu da predstaljajustrana tela, pošto su lišeni ishrane preko periosta ili mišica. Zbog toga docnije bivaju izbacenikao sekvestri; stvaraju opasnost za organizam ne samo kao strana tela, vec svojimneravninama i oštricama mogu sekundarno da ozlede okolno tkivo pri pokretu, izlaženju iliprilikom njihovog vadjenja. Ipak, kod vecih odlomaka, narocito onih bogatih spongiozom netreba preterivati u pedantnom udaljavanju odlomaka, jer se oni mogu lepo da reponuju ilidovedu u približno normalan položaj i da kao most omoguce bolje zarašcivanje. Postupitisuprotno, znaci svesno ici na stvaranje veceg ili manjeg defekta izmedju patrljaka, što vodika pseudoartrozi. Tako se nekada radilo u nameri da se sprece gnojne infekcije, te su stvaraniinvalidi. Danas je moguce održavati takve odlomke pod zaštitom antibiotika, jer za udajenjetakvog dela kosti uvek ima dovoljno vremena.

Sve oštre ivice patrljaka ili odlomaka vezane za periost treba zaobliti turpijom za kostili lijerom (Luer-om). Odlomci imaju znacajnu ulogu u pomaganju stvaranja kalusa, jer suvitalni, tj. nisu lišeni snabdevanja krvlju (A. Puljo).

Ranu treba isprati toplim fiziološkim rastvorom više puta, a zatim još jednompregledati da li negde ne krvavi ili možda zaostalo koje strano telo. Sada je trenutak da seosveže ošteceni zidovi rane uklanjanjem mortifikovanog mekot tkiva. Pošto se još jednompregleda i ustanovi da nema krvavljenja, niti postoji kompresija živca, pristupa se eventualnojosteosintezi. Ona je indikovana ako je prelom otvoren, omogucen lak pristup patrljcima itd.Ako nije potrebna osteosinteza, ili je kontraindikovana, kao kod dece sa mlecnom imešovitom denticijom, rana se zašiva u slojevima ketgutom, a koža najcešce koncematraumatskom iglom. Bolje je uspostaviti drenažu gumenim drenom ili tzv. "cigaret-papirnimdrenom". Poslednja vrsta drena pravi se odsecanjem trake od sterilne rukavice ili koferdama,pa se ta traka sama uvije kao otrgnuti deo papira cigarete. Da bi se sprecile komplikacije,drenaža traje od tri do pet dana. U cilju preventivne korekcije preporucuje se stavljanje šavova(vertikalni madrac-šav) da bi se izbegla kasnija tenzija stvorenog fibroznog tkiva, sprecilavuca mišica, loša adaptacija i eventualna infekcija. Posle skidanja konaca dobri rezultatipostižu se primenom lepljive trake gaze ili elastoplasta. Kod malih rana, na slabije pokretnomtkivu preporucuje se bešavno zatvaranje ivica adhezivnom (lepljivom) trakom, koja omogucujezarašcivanje bez traumatizacije. Ove nacine preporucuje u novije vreme pored Gilman-a iPenn-a sa saradnicima, još Dunphy i Jackson.

Propušteno primarno zatvaranje rane bilo iz kojih razloga zahteva da se obavidebridman na uobicajeni nacin, poprave ivice, a ako neki komadi kože krpasto vise, treba ihsa nekoliko šavova pricvrstiti, ali ranu ne zatvarati. Istovremeno treba uložiti sve napore dase pokriju odgoliceni koštani delovi, koristeci se tkivom iz neposredne okoline: periostom,mišicima ili fascijom iduci paralelno sa linijama kože tenzije. U ustima se odgolicena kostpokriva sluzokožom iz neposredne okoline. U tom cilju, ekscizija ne treba da ide više od 1-2mm u zdravu kožu.

Kod rane skopcanih sa defektom mekog tkiva koje se ne mogu zatvoriti, kao, npr.,gubitak veceg dela usnice, otrgnuti deo obraza i komunikacije sa usnom dupljom, pristupa semukodermalnom šavu (videti poglavlje o komplikacijama).

6

Posebnu pažnju treba obratiti na povrede mnogobrojnim staklenim komadicima,narocito od automobilskog zaštitnog stakla, jer nanose mnogobrojne režnjaste sekotine ilirežnjaste razderine (ivice i zidovi su odignuti od podloge i daju izgled jednog režnja). Svekomadice treba povaditi, a manje rane ostaviti da zarastu ili ih kasnije abradirati.

Zavoj se stavlja da se rana oslobodi tenzije okolnog tkiva, zaštiti od infekcije inaknadnih povreda, a usmereni pritisak sprecava krvavljenje. Najzad, zavojem se ranaimobiliše, tj. cini nepokretnom. Preko velikih otoka ili hematoma stavlja se elasticni zavoj,kod koga treba obratiti pažnju na nepotreban ili suvišan pritisak, i na eventualnu nekrozu.Posle 24 h rana se pažljivo pregleda, uklanjaju se šavovi koji zasecaju kožu. U novije vremesve se više ide na aerizaciju rane posle 24 h, te se najveci broj rana na licu ostavlja bezzavoja i bez opasnosti od infekcije, jer je ostvarena mogucnost stalne vizuelne kontrole rane.

Bešavno zatvaranje rana sastoji se u približavanju ivica pomocu lepljivih traka, beztraumatizacije, a postiže se biološko ozdravljenje (Gilman i saradnici). Ovaj nacin se koristza manje rane na licu, ako nisu na jako pokretnim delovima.

Plasticnu traku preporucuju Dunphy i Jackson. Ona je porozna, poluprovidna, ne dražikožu, lako se skida, a što je važno, otporna je na lateralnu vucu. I ovde se približuju ivicerane, ali se izbegava traumatizacija šivenjem. Prvo se stavljaju plasticne trake poprecno naranu sa medjusobnim razmakom od tri milimetra. Ako je potrebno, stavlja se još nekolikotraka koje idu paralelno sa ranom da bi se sprecila jaka tenzija. Trake ostaju 2-3 nedelje dabi se izbeglo stvaranje ožiljaka pri nedovoljnom bocnom potiskivanju (približavanju) kainciziji.

Sve rane lica su potencijalno tetanigene. Makar se delise na prvi pogled podnetetanigenim uslovima, ipak se preporucuje da se preduzmu zaštitne mere. Obavezno se morautvrditi da li je povredjeni primio antitetanusni serum preventivno kod tetanigenih rana predolaska, a ako nije, treba bezuslovno dati zaštitnu dozu od 3.000 jedinica subkutano, a rapelkod vakcinisane dece.

Hemioterapijska sredstva, a posebno antibiotici koriste se u zaštitne i kurativne svrheza sve otvorene prelome i postojece infekcije. Ne treba zaboraviti da antibiotici nisu uvekzadovoljavajuci, nisu svemocni, narocito pri povredi endokranijuma. Tako, na primer,penicillinum ne difunduje u dovoljnoj meri kroz meningealnu barijeru da bi dospeo ucerebrospinalni likvor. To znaci da se terapijski efekat ne postiže u dovoljnoj meri, što jevažno za one infekcije koje dovode do razvoja meningitisa ascendentnim putem. Tetracikliniuzeti per os postižu zadovoljavajuci koncentraciju u cerebrospinalnom likvoru. Mnogo jeefikasnije dejstvo sulfonamida, ciji je nivo u cerebrospinalnoj tecnosti izmedju 50 i 80% uodnosu na koncentraciju koju dostiže u krvi (Rowe i Killey). Inace, antibiotici se koriste zasve povrede lica vrlo uspešno. Obratiti pažnju na preosetljivost koja može da postoji napenicilin. Prilikom uzimanja sulfonamida ne treba unositi suviše tecnosti ako je povecanintrakranijalni pritisak. Ako se sulfo-preparati moraju davati, treba iz unositi intramuskularno.

Zube i korenje u liniji preloma vilice treba izvaditi, jer mogu biti izvor infekcije.Savremeni nacini lecenja relativno retko su praceni infekcijom, narocito od zuba u linijipreloma, jer se prethodno oboleli zub vadi, ne samo u liniji preloma, veci u njenoj

7

neposrednoj okolini. Inficirani zub se smatra kao strano telo, isto kao i delovi prelomljenogzuba, jer predisponiraju ka infekciji. Tako devitalizovani zub ili zub sa apscesom u linijipreloma sigurno vodi ka infekciji kosti i susednog mekog tkiva. Infekciju otvorenih prelomatreba ocekivati narocito ako su obuhvaceni zubi. Ipak, odluku o vadjenju treba doneti tekposle dobrog i svestranog ispitivanja da li njegovo zadržavanje nece doneti više štete odkoristi. Isti se problem postavlja kod dece ako je zub obuhvacen prelomom. Mora se mislitida su u to doba vilice pune zametaka stalnih zuba, tj. zuba u razvoju. Ako linija prelomazahvata kripte takvih zuba, postoji opasnost da se razvije infekcija koja dovodi doneizrastanja, ili se zubni pupoljak koji je izgubio svoju vitalnost mora vaditi. Infekcijamlecnjaka može da ošteti krunicni deo stalnog zuba, ili se razaraju ostaci gledjnog organazajedno sa ameloblasticnim slojem. Treba se podsetiti da je zubni zacetak dobro zašticenfolikulom i koštanom kriptom, što pruža otpornost na infekciju. Ako dodje do infekcijezubnog zacetka, dolazi do njegovog postepenog odbacivanja, slicno sekvestraciji kosti. Ovoje stanje poznato pod imenom osteomijeliticna sekvestracija zubnog zacetka, te se posle višemeseci, uz pojavu fistule, zametak ili zub otkriva ispod mukoze.

Ponekad zub stvara jake bolove, iako na prvi pogled izgleda sasvim normalan.Medjutim, zub je možda prelomljen, ili se labavo drži samo za alveolarnu cašicu mekimtkivom itd. Nekada postoje žestoki bolovi od otvorene pulpe posle traumatskog oštecenjazuba, te se posebna pažnja mora obratiti na ispitivanje sve dok se ne utvrdi poreklo bolovai pristupi odgovarajucem nacinu saniranja zuba ili njegovom vadjenju.

Iako je poznat mehanizam razvoja infekcije kod otvorenih preloma, katkada nijemoguce objasniti kako do nje dolazi kod zatvorenih preloma. Hematogeni put iz nekogudaljenog žarišta u organizmu prakticno ne dolazi u obzir, mada je moguc kod jakoiscrpljenih osoba. Kod zatvorenih preloma objašnjenje treba tražiti prvenstveno u prisustvuinficiranih zuba u zoni preloma. Samo, nije lako oceniti i predvideti da li ce neki inficiranizub dovesti do razvoja akutne ili hronicne infekcije.

Poznato je da su vilice znatno izloženije infekciji nego ostale kosti tela. Zahvaljujucivelikoj lokalnoj otpornosti vilicnih kostiju, ne vidjaju se tako cesto proširene infekcije.Medjutim, pored traumatskih povreda i hematoma, prelom vilice može biti ugrožen infekcijomod obolelih ili intaktnih, ali traumom povredjenih zuba. Traumatski ili spontano devitalizovanizubi predstavljaju potencijalnu opasnost i u normalnim uslovima. Oni mogu da izazovuinfekciju preloma neposredno posle povrede ili kasnije u toku lecenja. Stoga se sasvimopravdano namece pitanje postoji li mogucnost da se predvidi hoce li inficirani zub u blizinipreloma dovesti do akutne ili hronicne infekcije i u kojoj žestini. Takva mogucnost postojii kod potpuno zdravih, ali traumom zahvacenih zuba kada je njihova periodontalna membranaoljuštena, ili bolje reci sljuštena prema prelomljenoj površini. Imali smo bolesnika kod kogaje do infekcije došlo od obolelog zuba kome je periodontalna membrana bila rascepljena štonije nešto neobicno, ali je do slicne infekcije došlo i kod potpunog vitalnog zuba, slicnooštecenog. U ovom primeru infekcija je prošla iz usta i proširila se kroz povredjenuperiodontalnu membranu u prelom donje vilice, kako je kasnije ustanovljeno.

Bolesnici zbog preloma vilica imaju jake bolove koji se pojacavaju za vreme svakogkretanja, pri govoru, i što je narocito važno, prilikom ishrane. Sve to dovodi do stanja kojebi se moglo nazvati "voljnom imobilizacijom", koja sprecava fiziološko-mehanicko cišcenjeusta, ili ga svodi na minimum, jer se sastoji samo u pasivnom cišcenju zuba pljuvackom.

8

Dodajmo da je kod svih preloma i povreda znatno pojacana salivacija. Hrana se zadržava uusnoj duplji, gangrenozni zub gubi normalnu drenažu preko otvorenog kavuma pulpe, koji sezatvara debrijem, a drenaža se odvija putem manjeg otpora prema apeksu, te se infekcijaupucuje i dalje razvija izmedju prelomljenih površina. Iz tih razloga mešana paradentopatijakrije u sebi slicnu opasnost, jer omogucuje znatno vece razmnožavanje virulentnih bakterija,posebno ako se nalaze u liniji preloma.

Iz navedenih razloga infekcija pri prelomu vilice može da se razvije od povredjenihzuba u zoni preloma, zatim od prethodno devitalizovanih, gangrenoznih ili zuba sanekroticnom pulpom, bez obzira na periapikalne promene. U obzir treba uzeti piorojicne zube,kao i zube u toku nicanja na mestu preloma, jer postoje džepovi mekog ili koštanog tkiva. Tosu uslovi da se razviju rane infekcije preloma, medju kojima treba istaci akutnidentoalveolarni apsces. Znatno se redje razvijaju gnojni periostitis, akutni osteomijelitis, anajredja je pojava flegmone i empijema gornjovilicnog sinusa.

U nekoliko sledecih pasusa dati su saveti za vadjenje zuba u liniji preloma ili njenojneposrednoj bližoj ili daljoj okolini:

1) treba izvaditi potpuno zdrav i na izgled ocuvan zub ako je došlo do cepanja,odnosno do ljuštenja njegove periodontalne membrane, jer on može biti izvor infekcije(odluku doneti tek posle detaljnog pregleda, ili ga odmah izvaditi ukoliko je otpoceo razvojinfekcije);

2) treba izvaditi devitalizovane nelecene zube u zoni preloma ili u neposrednoj bližoji daljoj okolini, a da bi se sprecio izvor infekcije;

3) akutne periapikalne promene na zubima daju rane komplikacije, medju kojima seistice akutna dentoalveolarna infekcija, redje akutni osteomijelitis;

4) posebnu odluku treba donositi u slucaju paradentopaticnih promena;

5) svaki zdrobljeni zub u liniji preloma mora se vaditi;

6) svaki zub prelomljen u svom intraalveolarnom delu, bez obzira gde se on nalazi,mora se izvaditi, ako se oceni da se ne može zadržati.

Od ovih gledišta se odstupa ako je takav zub jedini na jednom od patrljakaprvenstveno kracem, narocito pri prelomu vilice u predelu zadnjeg molara. Poneki autori idutoliko daleko da koriste i zaostali koren kao privremenu meru za imobilizaciju. Treba posebnoistaci da je rec o nekom zadnjem molaru, jer umnjak možda nije iznikao ili je ranije bioizvadjen. Tako, poslednji zub može biti drugi ili prvi molar. Vadjenje ovakvog jedinog zubaprouzrokuje još vecu dislokaciju, te bezubi patrljak u svom prednjem delu nesmetano ide uvisi unapred prema grebenu gornje vilice. Dislokacija je povecana za visinu krunice izvadjenogzuba, jer inace on zadržava i sprecava vece pomeranje, iako bi se, na prvi pogled, njegovimvadjenjem svi ostali zubi "doveli u normalan položaj". Ocigledno je da je to varka, jer zadnjizub ima kljucni položaj, pošto se pri repoziciji po njemu upravlja i dovodi u okluziju vecipatrljak. Veci patrljak mora da se podigne dok se njegovi zubi ne dovedu u pravilan odnosprema antagonistima. To upravljanje i dovodjenje usmerava se i kontroliše baš prema onom

9

jedinom zubu na kracem patrljku. Prema tome, on pritiskuje, ponaša se kao oslonac polugei zadržava jednozubi patrljak u normalnom položaju. Preporucljivo je zadržati ga u vilici do20 ili 25 dana, ako je moguce. Ako nema infekcije, treba ga sacuvati do izlecenja, što bi bilonajpovoljnije za ispravno lecenje preloma. Ako dodje do infekcije, a zub ne leži cvrsto, vecje rasklacen, ili je u trenutku povredjivanja postojala akutna infekcija, treba ga žrtvovati. Nemože se sacuvati ni jedini zub na kracem patrljku ako je izluksiran traumom, te se drži samou mekom tkivu, ili mu je korenje odgoliceno usled infekcije, a opravdano postoji opasnost odnjenog daljeg razvoja. U svakom slucaju kada se izgubi jedini zub na patrljku, tada se zasaniranje preloma moraju primeniti komplikovaniji metodi zbog pogoršane situacije.

Na kraju, istaknimo još jednom da je dalja dislokacija zadnjeg patrljka sprecena usledokluzalnog kontakta noseceg zuba sa antagonistima. Veci patrljak ima tendenciju da zazimapoložaj niži od normalnog sa pomeranjem prema prelomu, a dosta cesto postoji skracenje. Toje razlog što se njegovi zubi udaljuju od gornjih, a što je naravno najizraženije ispred mestapreloma. Stoga, jedini zub na kracem patrljku može biti izvanredno važan, ukoliko ostvarujei obezbedjuje stabilnost patrljka koji ga nosi. Zato, ako je moguce, treba ga zadržati dostvaranja koštanog kalusa, ili makar do pocetka kalcifikacije mekog kalusa.

Sanirati usta pre bilo koje vrste imobilizacije znaci ostvariti dobru higijenu usta,omoguciti postavljanje imobilizacionih sredstava, stvoriti uslove da lecenje bude snošljivijeza povredjenog i pripremiti sve za pravilan tok izlecenja. Ne može se pravdati nikakvimcinjenicama da se ne može otkloniti zubni kamenac (površne i duboke naslage), jer ovajpropust može da produži izlecenje razvojem infekcije. Infekcija može da se razvije u samompocetku, u toku ili pri kraju lecenja, sa svim neželjenim posledicama. Zaostalo korenje morase povaditi, narocito kod bolesnika na ambulantnom lecenju, kada je cesto izvan lekarskekontrole po nekoliko dana, što je katkada dovoljno vreme da se razviju nepotrebnekomplikacije. Kod karijeznih zuba bolovi se ublažavaju trepaniranjem i zatvaranjem fosfatnimili bakarnim cementom. Nije potrebno isticati važnost da se svaki kvar na zubu sanira prepocetka imobilizacije. Pogotovu treba sanirati pulpiticne zube. Bolesniku se moraju obezbeditisvi povoljni uslovi lecenja, jer je njegov organizam dosta podnosio ne samo fizicke vec iduševne patnje.

Usta treba svakodnevno ispirati više puta bilo kojim uobicajenim sredstvima, mada jepoželjno da se ispiranje povremeno obavlja 0.5-1%-tnim rastvorom hidrogena pomocu spreja.Pogrešno je mišljenje pacijenata da zube ne treba prati cetkicom da se ne bi oštetilaimobilizacija. To je apsolutno pogrešno shvatanje. Naprotiv, to se obavezno preporucuje, jerje u toku imobilizacije, kod gumene, posebno kod cvrste medjuvilicne vuce onemogucenofiziološko-mehanicko cišcenje zuba hranom, pogotovu kada je ona pretežno tecna ili kašasta.I pored toga što bolesnik ima medjuvilicnu vucu, obavezno zube prati cetkicom posle svakogjela.

B) Repozicija (Repositio)

Prilikom svakog preloma posle preduzetih mera i obrade mekih tkiva prelazi se nanjegovo mehanicko zbrinjavanje. Mehanicko zbrinjavanje sastoji se iz repozicije iimobilizacije. Repozicija je poduhvat koji se sastoji u vracanju patrljaka u njihov prvobitanodnos, dakle u anatomski položaj koji su imali pre preloma. Od dobre repozicije zavisi daljipostupak kojim se patrljci održavaju u tom položaju imobilizacionim sredstvima. Imobilizacija

10

znaci da su patrljci dovedeni u pravilan položaj ucinjeni nepokretnim za odredjeno vreme,potrebno da dodje do zarašcivanja. Prema materijalima od kojih se izradjuju imobilizacionasredstva mogu biti metalna i nemetalna.

Repozicija ili vracanje patrljaka u normalan položaj obavlja se manuelno ili vucom.Repozicija nije potrebna kod preloma bez dislokacije i devijacije. Patrljci sa prisutnim zubimau velikoj meri olakšavaju repoziciju. Merilo za ispravan položaj je postignuta okluzija.Pravilan odnos izmedju gornjih i donjih zuba je prvenstveno makroskopska kontrolapostignute repozicije. Cim se zubi pomerenog patrljka nadju u okluziji ili približno unormalnom medjusobnom odnosu, u najvecem broju slucajeva smatra se da je repozicijauspešno postignuta. Tada treba voditi racuna kakva je okluzija bila ranije, pre preloma.Katkada nije lako odrediti normalnu okluziju, što je posebno teško prilikom gubitka zuba ilidelova kosti zajedno sa zubima. Važne podatke o tome kakvu je okluziju imao pre prelomamože dati povredjeni ili njegov zubni lekar. Kod odraslih je mnogo lakše, jer zubi pokazujuabraziju prema kojoj se ocenjuje nekadašnji zagrižaj. Kod neutrookluzije ili prve klase npr.donji su zubi sa labijalne strane i na secicama abradirani, jer se normalno nalaze izapalatinskih strana odgovarajucih gornjih zuba. U II klasi ili distookluziji (retruziji) ovihpromena nema, jer su donji prednji zubi bili izvan okluzije, te pretežno imaju pravilne secice.U III klasi ili protruziji donje vilice abrazija se može naci sa labijalne strane, ali na prednjimzubima gornje vilice. Ponovo uspostavljanje normalne funkcije žvakanja je od neobicnevažnosti za povredjenog, jer zubi dovedeni u položaj okluzije koji su imali pre prelomaobezbedjuju kasnije normalno žvakanje hrane, a u toku lecenje ukazuju da su patrljci zadržalinormalan ili približno normalan odnos. Otuda i znacaj kontrolisanja abradiranih površina nazubima, a one moraju da se dobro uklapaju kod ispravno postignute repozicije patrljaka.Stalno se istice da je ovo samo makroskopska kontrola položaja patrljaka, jer se njihovpoložaj sa sigurnošcu utvrdjuje rendgenskim snimcima.

Teškoce se javljaju ako je povredjeni imao progeniju pre preloma. Kod dece donjavilica samo sa naznacenim takvim položajem ponekada može da se koriguje, osobito kodvišestrukih preloma. Medjutim, korektura ne sme biti sama sebi cilj na štetu dobrog položajapatrljaka. Iako je tada lako moguce dovesti patrljke u željeni odnos, meritorna je okluzija.Interesantno je da u retkim primerima repozicija patrljaka sa mlecnim zubima ne stvarateškoce u vezi sa postizanjem zadovoljavajuce okluzije uz minimalnu korekturu. Mora seistaci da je to popravljanje progenije spontano, jer se kod deteta obicno malo zna oeventualnoj nepravilnosti, te roditelji odmažu lekaru terapeutu iz podsvesne želje da im je deteuvek bilo "normalno".

Prisustvo manjeg broja loše rasporedjenih zuba koji ne okludiraju zadaju vecu brigu,te rekonstrukcija mora da se obavi prvo na modelima. Bezuba vilica sa dislokacijom zahtevarepoziciju, jer se ne posmatra samo položaj i odnos brade prema ostalom delu lica, vec ieventualne smetnje koje stvara zadnji patrljak u predelu molara ili angulusa. Tada angulusmora da se spusti i pogura naniže da bi se obezbedio medjuvilicni prostor i omoguciloispravno postavljanje i stabilizacija buduce proteze.

Manuelna repozicija (repositio manualis) obavlja se lako ako patrljci nisu uklešteni.Od bolesnika se zahteva da zatvori vilice, te se posmatra kakav položaj zauzima veci patrljak,koji je u malokluziji. Nekada je, uz malo više pažnje, dovoljno taj deo potisnuti odozdo,spolja preko donje ivice mandibule. Pacijent treba da glavu cvrsto osloni na uzglavlje stolice,

11

a lekar je fiksira preko temena. Poželjno je da se jedan patrljak drži prstima ruke prebacenei obavijene oko glave, a drugom rukom se podiže dislokovani deo. Pomeranje patrljka ide douspostavljanja okluzije.

Za ekstenziju veceg patrljka nekada je dovoljlno da se žicom za ligiranje obuhvatinekoliko zuba u blizini preloma. Naravno, za dobijanje pravilne okluzije bradni deo mora dase potiskuje naviše prstima ili dlanom druge ruke, stavljenim ispod brade. Za ovaj radpotrebno je imati asistenta koji ce povlaciti ligirane zube. Iako se ovaj nacin repozicije kododraslih primenjuje, on se apsolutno odbacuje kod dece sa mlecnim zubima. Mlecnjaci nisucvrsto usadjeni, te sigurno preti opasnost da se izluksiraju. Ako ovaj pokušaj kod odraslih nijeuspešan, može se pristupiti ekstenziji pomocu specijalne jednozube i jako zašiljene kuke, kojase u jednom zamaju zabija preko kože u mentalni deo vilice. Naravno, interveniše se unarkozi, a u isto vreme obavlja se ne samo repozicija, vec i imobilizacija. Držeci kuku zadršku patrljak se dovodi u željeni položaj, a prelom se odmah imobiliše.

Repozicija vucom (repositio per tractionem).- Medjutim, manuelna repozicija uvek neuspeva, te se mora odmah u pocetku ili kasnije preci na vucu. Repozicija vucom je nacin radakojim se patrljak vraca u normalan položaj postepeno, u toku nekoliko casova ili za dan-dva.Kod zastarelih preloma vuca traje i desetinu dana. Postupak je pretežno bez bolova i lakopodnošljiv za bolesnika.

Za repoziciju vucom najradije primenjujemo interdentalne ligature po Gilmeru iliAjviju. Prednost dajem elasticnoj (gumicama) nad neelasticnoj (žicanoj) iz više razloga. Kodsvežih preloma, elasticnom vucom patrljak se podiže bez napora, postepeno, u toku nekolikocasova ili za koji dan bez opasnosti od povrede mekog tkiva i bolova. Ekstenzija se lakokontroliše, te može da se pojaca ili smanji prema potrebi. Postepena ekstenzija gumicamadozvoljava pokrete donjoj vilici i to baš one koji je dovode u sve bolji položaj prema gornjoj.U isto vreme gumicama se dislokovani patrljak podiže uvis ka antagonistima, do pravilnogodnosa. Nasuprot ovome, žicana vuca omogucuje da se patrljak vrati u normalan položaj zaznatno krace vreme, moglo bi se reci ponekad skoro odjednom. Medjutim, postupak je pracenznatnim bolovima i okolno tkivo može da se ošteti oštricama patrljaka. Brzina ekstenzijestvara uslove da se vec postojeca infekcija proširi i produbi. Prilikom naglog izvlacenjapatrljak može da dodje do težih oštecenja donjeg zubnog živca, krvnih sudova i dosekundarnog krvavljenja. Primena žicane ekstenzije je obavezna kad to zahteva hitnostintervencije, kao, npr., kod otvorenog preloma koji se brzo zbrinjava, ali je zato kod jakoimpaktiranog patrljka potrebna postepena žicana vuca. Žicana ekstenzija je, dalje, indikovanakod zastarelih preloma, narocito gornjeg dela lica, i kod nepravilno lecenih preloma, gde jedošlo do pocetka stvaranja koštanog kalusa.

Središnji patrljak kod dvostrukog obostranog, a narocito kod istostranog preloma donjevilice, može biti duboko sabijen nadole i cvrsto impaktiran (zadržan). Ekstendira se pomocujedne ili dve interdentalne ligature, a medjuvilicna vuca uspostavlja se takodje žicom. Kodukleštenih patrljaka retko se od samog pocetka primenjuje elasticna vuca. Inace, žice za vucuse i dalje postepeno zatežu. Kod svežih preloma se za relativno kratko vreme postiže željenaokluzija. Nekada se otpocne žicanom da bi se kasnije nastavilo elasticnom medjuvilicnomvucom. Prednji ili veci patrljak dvostrukog istostranog preloma ekstendira se gumicama unameri da se izvuce i pomeri prema zdravoj strani kako se u isto vreme pravilno vodio istvarao prostor za izvlacenje središnjeg zadržanog fragmenta. U izvesnim okolnostima

12

impaktirani središnji patrljak se ne izvlaci dalje gumicama ili žicama, vec se upotrebljavavišedelni metalni ili palavitski splint, a dalja vuca se nastavlja preko delova splinta. Cim sepatrljci dovedu u normalan položaj, medjusobno se fiksiraju delovi splinta, a kod nemetalnogspajaju se autopolimerizatom.

Repozicija patrljaka bezube vilice obavlja se neposredno pre mehanicke obrade, kaošto je opisano u poglavlju o lecenju ovih preloma.

Na kraju se može reci da se repozicija postiže odjednom ili postepeno u zavisnosti odprirode i vrste preloma, opšteg stanja povredjenog, težine i obima oštecenja mekog tkiva,otoka, razvoja infekcije, i što je veoma znacajno, od prisustva i broja dobrih zuba.Manipulacije mogu biti skopcane sa bolovima, bilo da se obavljaju manuelno ili se prethodnostavljaju interdentalne ligature za uspostavljanje cvrste medjuvilicne vuce. Preporucuje se darad bude bez bolova. U nas za sada u najvecem broju intervencija zadovoljavaju sprovodnei lokalne anestezije 4%-tnim rastvorom novokaina sa korbazilom, 2%-tnim rastvoromxylocaina itd. Kod dece i labilnih osoba prednost se daje narkozi (opštoj anesteziji), u kojojse posle repozicije odmah stavljaju pripremljena sredstva za imobilizaciju preloma.

C) Imobilizacija (Immobilisatio)

Da bi se prelomljena kost održala u željenom položaju posle repozicije, patrljci morajuostati nepokretni odredjeno vreme. Nepokretljivost se obezbedjuje udlagom, koja mora bitidovoljno jaka, ali ne i glomazna, kako ne bi smetala. Pošto donja vilica ima po jedan zglobna svakom kraju, oni se lako imobilišu ne prelazeci udlagom preko njih, što je inace obaveznokod preloma dugih kostiju. Dovoljno je da se donja vilica ucini nepokretnom vezujuci je zagornju vilicu. Uspeh se postiže jednostavnim medjusobnim povezivanjem donje fiksacione igornje pomocne šine.

Sa hirurškog gledišta posle repozicije potrebna je pedantna imobilizacija ali ne iapsolutna nepokretnost kako bi se postiglo izlecenje u najkracem mogucem roku. Sfiziološkom gledišta patrljke treba držati u repoziciji dok se ne obnovi potpuna ili što jemoguce potpunija funkcija. U estetskom pogledu važno je uspostaviti normalan izgledpovredjene osobe. Ipak, iznad svega je najvažnije ponovo uspostavljanje funkcije, dok se uizvesnoj meri toleriše umereni kozmeticki deformitet u krajnjem ishodu.

Medjuvilicna vuca skracuje vreme lecenja i ubrzava izlecenje mekog i koštanog tkiva.Ako je na raspolaganju bio veci broj zuba za imobilizaciju, ovim se postupkom umanjujenjihovo opterecenje. Posle osteosinteze obavezna je medjuvilicna vuca, a kod primenjeneskeletalne imobilizacije, po Roger Anderson-u, npr., stvaraju se bolji uslovi za duže mirovanjeprelomljenih delova.

Prednosti imobilizacije su sledece:

- bolovi se smanjuju i postaju snošljivi, ili uskoro prestaju;

- sprecava se krvavljenje i pomaže autohemostaza (kod spontanog zaustavljanjakrvavljenja omogucuje se mirovanje trombusom zacepljenog krvnog suda ili oporavakpovredjenog zida);

13

- smirenost i olakšanje koje oseca povredjeni posle imobilizacije umanjuje strah kojije dotle postojao, što se povoljno odražava na raspoloženje i omogucuje se bolja saradnja saterapeutom;

- kupiranje bolova i zaustavljanje krvavljenja umanjuju opasnost od postojeceg stanjašoka ili ga sprecavaju;

- sprecava se dalje širenje infekcije kod otvorenih preloma;

- sprecava se mogucnost pretvaranja zatvorenog u otvoreni prelom;

- poboljšavaju se uslovi za brže zarašcivanje povredjenog mekog tkiva;

- imobilisani patrljci sprecavaju dalje povredjivanje n. alveolarisa inferiora, pojavuneuralgije zbog sekundarne lezije živca, ili opasnost od sekundarnog krvavljenja, oštecenjapljuvacnih žlezda ili kanala itd;

- obezbedjuje se normalno stvaranje koštanog kalusa;

- imobilizacija sprecava nepoželjne pokrete (loše imobilisani patrljci ometaju ilionemogucuju pravilno zarastanje preloma, što dovodi do stvaranja fibroznog kalusa, a fibrozankalus bez daljeg okoštavanja vodi ka pseudoartrozi ili nedovoljnoj cvrstini vilice, što je npr.važno kod izvesnih sportista kao što su bokseri; takav bokser obicno ima vilicu slabo otpornuna udarce);

- imobilizacija sprecava zapadanje mekog tkiva izmedju prelomljenih površina.

Prilikom mehanickog zbrinjavanja preloma mora se obezbediti dobar medjusobanodnos izmedju prelomljenih površina tako da se one skoro potpuno dodiruju. Položaj patrljakakontroliše se normalnom okluzijom zuba u toku lecenja do izlecenja. Iako kod raznih vrstapreloma vilica nema normalne pokrete, ipak ce se funkcija obnoviti pod uslovom da zubibudu dovedeni u normalnu okluziju posle zatvaranja vilica. Objašnjenja radi uzmimo zaprimer pomeranje, u svakom slucaju abnormalno, done vilice na stranu preloma prilikomotvaranja usta, što nece smetati da se zubi dovedu u normalan odnos sa antagonistima, a toje jedan od uslova za kasniju normalnu funkciju.

Prema materijalu od kojih se izradjuju, sva imobilizaciona sredstva mogu biti metalnai nemetalna. Od metala su žice, šine, metalne šine sa prstenovima i livene šine ili splintovi.Od nemetala u upotrebi su kaucuk (danas vrlo retko), akrilati i autopolimerizati. Uzimajuciu obzir izradu, postoje fabricki izradjene (serijske) šine za masovnu upotrebu, kao iindividualna sredstva. Individualna izrada je direktna, u ustima povredjenog, i to u jednojseansi. Indirektna izrada šina je mnogo preciznija i solidnija, a koristi se za duževremenoostajanje u ustima. Dok se direktna individualna sredstva izradjuju vrlo brzo, jer se u istomaktu obavljaju repozicija i imobilizacija uz uspostavljanje medjuvilicne vuce, za drugu vrstu(indirektnu) je potrebna laboratorijska oprema, dobar tehnicar i vrlo precizna izrada.

Imobilizacija se ostvaruje zavojima, žicanim ligaturama vrlo razlicitih nacinapostavljanja, šinama ili splintovima. Medjuvilicna vuca može biti cvrsta, elasticna ili se cvrsta

14

zamenjuje elasticnom. Uspostavlja se intraoralno ili ekstraoralno kada se, npr., po Roger-uAnderson-u donja vilica ekstraoralno imobiliše skeletalno drugom šinom povezanom prekozigomaticne kosti u uskladjenom medjuvilicnom odnosu.

Imobilizaciona sredstva su intraoralna, ekstraoralna, kombinacija ove dve vrste,cirkumferencijalno vezivanje i osteosinteza.

1) Imobilizacija zavojem

Imobilizacija zavojem poznata je iz ortopedije, kada se, npr., povredjeni gornjiekstremitet fiksira uz grudni koš. Tu se koristi toraks kao udlaga za imobilizaciju. Pri prelomudonjeg ekstremiteta može hitno i privremeno da se koristi drugi zdravi ekstremitet za koji sefiksira povredjeni. Pri prelomu donje vilice za fiksaciju se koristi gornja vilica ili glava. Ustvari, koriste se zubi gornje vilice na koje se cvrsto naslanjaju donji. Ovim se postupkompovredjena vilica dovodi u normalnu okluziju. Dakle, zdrava vilica služi kao udlaga, cvrstoslonac za imobilizaciju donje vilice.

Zavoj se upotrebljava u krajnjoj nuždi, kada nema drugog izbora, pretežno kaopreventivna mera za imobilizaciju. Možda ne treba isticati da je nekada dosta zla i štetenaneto primenom zavoja od strane nedovoljno iskusnih terapeuta. Stoga je mnogo bolje dase zavoj što manje upotrebljava. Za donju vilicu zavoj se može upotrebiti ako prelom nijepotpun ili je bez dislokacije. Tada je cilj da se zubi održavaju u normalnoj okluziji. Od zavojatreba koristiti pretežno sledece vrste: capistrum duplex i simplex, Bartonov, Barel-Gipsonov.Najcešce se koristi zavoj širine 8 cm i 5 cm, a dužine 5 m. Upotrebljavaju se za držanje viliceu centralnoj okluziji. Bradna pracka se ne primenjuje za privremenu imobilizaciju pri prelomudonje vilice sa dislokacijom patrljaka, jer ne može da je drži u centralnoj okluziji. Naprotiv,štetno se dejstvo ogleda u pomeranju ili guranju vilice unazad, te se stvara još vecadislokacija. Ako je prelom dvostruk, može da ugrozi život povredjenog zbog pomeranjaunazad središnjeg patrljka i zapadanja jezika unazad. Bartonov zavoj privremeno može dakoristi pri prelomu bezubih vilica, kada se posle repozicije stave proteze i fiksirajuobavijanjem zavoja ispod brade i gore preko temena. Ukoliko se primenjuje elastican zavojkoji ima jaku trakcionu moc, treba biti obazriv zbog stalnog zatezanja koje dovodi donesnosnih bolova i poremecaja cirkulacije krvi i limfe. Medjutim, i pri najmanjoj dislokacijinije preporucljivo pomeranje bradnog dela unazad.

2) Imobilizacija žicom

Od sredstava za imobilizaciju zahteva se da održavaju dobar položaj zuba, da se lakoi brzo popravlja svaki poremecaj patrljaka i da se prema potrebi lako i brzo mogu zamenitinekim drugim, u tom trenutku efikasnijim nacinom. Najbolji je onaj nacin imobilizacije kojije najprostiji, ali koji daje najbolji rezultat i istovremeno doprinosi ispravnom isceljenjupreloma. Zahteva se da održava prisutne zube u normalnoj okluziji uz kasnije obezbedjenjeispravne funkcije, izgubljene usled preloma.

Ponovo dobijanje normalne okluzije je vodic ili kljuc na osnovu koga se poslerepozicije odredjuje normalan odnos i položaj prema maksili i ostalim kostima gornjeg delalica. Veci broj hirurga nerado se upušta u lecenje preloma kostiju lica, jer obicno ne poznajudovoljno dobro normalan odnos izmedju zuba gornje i done vilice. Stoga se gubi dragoceno

15

vreme, a bolesnik se sa velikim zakašnjenjem upucuje odgovarajucem strucnjaki, ponekadavec sa izraženim procesom okoštavanja, naravno u lošoj poziciji. Možda je bolje ne upuštatise u tako delikatne intervencije, jer specijalno pri prelomu vilica, konsolidacije nije jedini ciljlecenja, vec je znacajnije ponovno uspostavljanje funkcije i pravilne okluzije. Loša okluzijastvara daleko vece štete nego što se može zamisliti. Preopterecenje ili izostavljanje nekolikozuba iz okluzije zahtevace docnije mnogo više truda i vremena da se stanje popravi.Medjutim, problema ne bi bilo ako bi se sa malo više dobre volje takvi strucnjaci obucili zavrlo kratko vreme. Ta obuka omogucila bi im da savladaju ono što je bilo propušteno moždajoš u toku studija, ili za vrenme njihove specijalizacije. Stoga se danas s pravom ocekuje dace bit izbegnute komplikacije u lecenju preloma vilica, a posebno u pogledu tako važne idelikatne rehabilitacije i nevolja koje kasnije prate povredjenog.

Suštinski, ne postoji univerzalan metod imobilizacije koji se može svuda da primenii da zadovoljava osnovne principe lecenja svakog preloma, tj. repoziciju, imobilizaciju doizlecenja, povratak funkcije i zadovoljavajuci estetski izgled. Otuda imamo na raspolaganjuvrlo veliki izbor metoda. Imobilizacije žicama i šinama imaju svoje prednosti i nedostatke,ali zato svaka od njih ima svoje odredjeno mesto u lecenju preloma. Udobnost ili dopadanjeza bolesnika ne sme da utice na izbor nacina lecenja. To znaci da se ne sme ici na popuštanjebolesniku u pogledu izbora nacina mehanickog lecenja. Takav isti stav treba imati i prilikomizbora odgovarajuce medjuvilicne vuce.

Imobilizacija žicom može biti privremena ili transportna, zatim u cilju ekstenzije, inajzad stalna, definitivna. Privremena ne mora biti samo radi ekstenzije vec i repozicije. Stogase imobilizacije žicama izvode raznim metodima, kao što su: Gilmerova (Gilmer), Ajvijeva(Ivy), Stautova (Stout), Rizdonova (Risdon), Sauerova (Sauer) i druge.

Odabrana žica za imobilizaciju mora da ima zadovoljavajucu otpornost na vucenje, tj.istezanje, veliku otpornost na zatezanje, uvijanje i savijanje. Od kvaliteta odabrane žice zavisikoliki ce napor moci da podnese i koja ce se snaga primeniti. U upotrebi su razlicite vrstežica, ipak najbolja je od mesinga, jer je veoma elasticna. Mi upotrebljavamo i zadovoljni smocelicnom "vipla" žicom. Jasno je da se mogu upotrebiti sve dovoljno elasticne i nerdjajucemetalne žice, bilo od celika ili zlata. Celicna žica debljine 0.3-0.5 mm je vrlo pogodna, lakose uvrce, mada se kod deblje (0.7 mm) ne postiže najbolja adaptacija oko zuba. Koja ce sevrsta žice upotrebiti pretežno zavisi od navike terapeuta i mogucnosti nabavke. Ne možemose složiti da se koriste ligature od prave svile i sl., jer je za ispravnu imobilizaciju potrebandobar materijal.

Prednost žicane imobilizacije nad ostalim ogleda se u lakoci kojom se izvode.Uprošcenost rada i lako savladavanje tehnike izvodjenja mogu ponekada pogrešno daprevagnu nad boljim metodom koji bi tada imao prednost. Imobilizacija može da se obavljai pod dosta nepovljnim uslovima rada. Mali broj potrebnih instrumenata i obezbedjenanabavka materijala imaju veliku prednost nad šinama. Svaki nacin zahteva prisustvoodredjenog broja zdravih zuba, a neki od njih i pun zubni niz. Narocito se rado upotrebljavajuza ranu ili hitnu imobilizaciju nedislokovanih preloma, pretežno u predelu tela donje vilice.Veoma je široka njihova primena kao privremene mere za transport povredjenih uodgovarajuci centar, gde ce se odluciti o izboru imobilizacije. Stanje šoka ili poremecajdisanja iskljucuju ispravnu (definitivnu) imobilizaciju, ali se zato pristupa ovim jednostavnim,koje se kasnije lako mogu da zamene. Dentalne ili interdentalne žicane ligature pretežno se

16

stavljaju bez narkoze, jer je zato dovoljna lokalna anestezija koja omogucuje direktan kontaktizmedju lekara i bolesnika. Stoga se primenjuju i u povredjenih koji su u teškom stanju ili impreti šok. Takvim se bolesnicima ne daje narkoza, a poznato je da povredjeni nekada možeda završi letalno ako se imobilizacije odlaže.

Treba izneti još neke prednosti žicane imobilizacije nad šinama, od kojih je na prvommestu kratkoca vremena rada i obavljanje u jednoj seansi. Za ostale metode imobilizacijepotrebno je vreme od sedam casova do nekoliko dana za njihovu izradu. Ligirani zubi imajuotkrivene i slobodne krunice, što je veoma znacajno, jer se ne remeti visina zagrižaja. U istovreme omogucena je kontrola i pregled zuba, što je znatno teže ili nemoguce kod šina kojeprekrivaju veci deo ili ceo zub. Mali prostor što ga žica zauzima olakšava sprovodjenjehigijene usta. Nije potrebno uzimanje otisaka, studiranje modela, niti njihovo presecanje irekonstrukcija, pravljenje prstenova, livenje splintova itd. Svakako da su ovo velikapreimucstva nad drugim metodima pod uslovom da je žicana imobilizacija odgovarajuci nacinsaniranja za taj prelom.

Od instrumenata treba imati jedan pean ili kramponska klešta za provlacenje izatezanje žice. Stomatološko ogledalce služi za ekartiranje mekog tkiva, pretežno obraza ilijezika, zatim kao izvor svetlosti i najzad kao ogledalo. Potrebne su makazice ili specijalnaklešta za secenje metala, jer su ovi instrumenti pogodni za unošenje u usta za presecanjeligature ili odsecanje viška žice. Za žicu je dovoljno receno u vezi sa njenim kvalitetima, alivalja dodati da mora biti nerdjajuca i da prethodno nije maltretirana, jer ce lako puci. Zasprovodjenje izvesnih metoda treba spremiti još jednu tanju žicu za ligiranje, na primerdebljine 0.2-0.3 mm, za medjuvilicno neelasticno povezivanje. Dobro je pripremiti komadgumenog creva ili drena od koga se mogu odseci prstenovi za elasticnu medjuvilicnu vucu.Sav se pomenuti materijal steriliše kuvanjemšto je opet svojstvena prednost. Ovim se nacinomprelom sanira do izlecenja, mada ne treba shvatiti da se svaki prelom može definitivnoimobilisati žicama. Ako to nije izvodljivo ili nije dovoljno, uvek ima dosta vremena da seskine žicana imobilizacija i da se u medjuvremenu zameni izradjenim šinama. Tako se dobijau vremenu bilo da je privremen (u ocekivanju izrade šina), ili definitivan metod lecenja. Valjaponoviti da je velike prednost to što grizne površine ostaju slobodne, te se okluzija uvek možekontrolisati, a ukoliko neki od zuba oboli, lako je sprovesti konzervativnu terapiju ili gaizvaditi.

Vezivanje susednih zuba neposredno preko mesta preloma nije preporucljivo, pa nionda kada dislokacije nema ili je veoma mala. Inace, odabrani zubi obuhvaceni ligaturamamoraju biti u središtu pažnje, jer mogu postati progresivno labavi i bolni, a postoji opasnostoštecenja paradentalne strukture ako ostanu suviše dugo ligirani. Nije uvek lako kontrolisatibezubi zadnji patrljak samo pomocu žicane imobilizacije, sem u izvesnim prilikama povoljnelinije preloma. Ovo su razlozi što se bolesnici retko ostavljaju bez kontrole posle otpusta salecenja iz bolnice, jer je potrebna stalna pažnja oko održavanja ili korigovanja imobilizacije.

Gilmerov metod (Gilmer).- Gilmer je verovatno prvi ili medju prvima primeniofiksaciju donjih zuba za gornje u cilju lecenja preloma vilice. Danas se ovaj nacinupotrebljava onda kada nema dislokacije ili je ona neznatna, pod uslovom da su prisutni zubiu odgovarajucem broju. Prelom ne mora biti u predelu tela donje vilice, jer se ovaj metoduspešno koristi i za ostale prelome bez vece tendencije ka dislokaciji, ali se završne ligaturepojacavaju zalivanjem autopolimerizatom. Primenjuje se i u izvesnim hirurškim poduhvatima,

17

kada je potrebno izvršiti cvrsto medjuvilicno povezivanje, kao kod osteoplastike, imedijatnemandibule itd.

Fiksacija se obavlja žicom obavijenom oko vrata odabranog zuba. Obicno se odabiraveci broj parova zuba u jednoj vilici s odgovarajucim antagonistima. Odabrani zubi treba dasu zdravi, cvrsti, nerasklaceni i da nisu u liniji preloma. Biraju se oni bliži prelomu, gde jenajveca dislokacija ili gde se ocekuje da ce do nje doci. Originalan Gilmerov nacin sastoji seu vezivanju žice oko vrata pojedinog odabranog zuba, tzv. dentalna ligatura. Naravno da jepotrebno imati veci broj odgovarajucih parova, tj. po dva zuba u gornjoj i donjoj vilici.Debljina žice nije velika, obicno 0.3-0.4 mm radi lakše adaptacije, mada može ici i do 0.6mm. Najpre se ligira svaki zub posebno u donjoj, potom u gornjoj vilici, a zatim se dentalneligature povezuju unakrsno. To znaci da su medjusobno povezani, npr., donji prvi molar igornji drugi molar, a posle njih donji drugi molar i gornji prvi molar. Danas se retkoupotrebljava ovakav nacin, vec je bolje koristiti interdentalnu ligaturu oko dva zuba pomocuudvostrucene žice duge oko 14-16 cm. Udvostruceni krajevi žice provuku se najpre sa bukalnestrane, izmedju dva odabrana zuba. Zatim se lingvalno jedan slobodan kraj obavije i provuces mezijalne strane prednjeg zuba, a drugi slobodan kraj sa distalne strane drugog odabranogzuba. Slobodni krajevi izvuceni su bukalno. Zadnji slobodni kraj provuce se kroz udvostrucenideo ligature, koji je još od pocetka ostao bukalno, a potom se svi krajevi (oba slobodna ipocetni udvostruceni deo) zajedno uvrcu kramponskim kleštima, peanom ili nekim starimiglodržacen. Na ovaj nacin zatežu se ligature oko zuba i tako dolazi do njihove cvrstefiksacije. Zajednicki slobodni kraj donje ligature i isto tako uradjene gornje interdentalneligature uvrcu se, dok se u medjuvremenu rukom obavlja repozicija patrljaka. Zatezanjem obeintermaksilarne ligature (obe interdentalne) fiksiraju se zubi u normalnu okluziju, te se dobijatzv. cvrsta (neelasticna) intermaksilarna fiksacija. Suvišni deo ligature se odsece, uglaca ipovije prema okluzalnoj liniji zuba. Da se izbegne povreda od završetka intermaksilarneligature, može se staviti komadic vate, gutaperke, štenca ili autopolimerizata.

Nastali gingivitis od naleganja žice ubrzo prodje posle skidanja ligature. Optereceniligirani zubi mogu se rasklatiti, ali se ubrzo posle skidanja ligature ucvršcuju. Izgleda da jesvojstveno da se optereceni zubi posle rasterecenja dosta brzo oporavljaju, skoro bez ikakvihposledica, naravno ukoliko su pre toga bili normalni.

U cilju ekstenzije pojedinih patrljaka dozvoljava se da ligatura ostane tri do pet dana,što je inace dovoljno da se postigne željeni cilj. Ako bi se to vreme produžilo, došlo bi doneželjenih promena na ligiranim zubima, jer bi interdentalna ligatura loše delovala baodabrane zube. Zubi bi se izvukli, postali bi duži i oni bi jedini bili u okluziji, dok bi sviostali imali otvoren zagrižaj. Krajnji ishod vodice ka oštecenju opterecenih zuba, što bipredstavljalo gubitak od cetiri zuba. Tu cinjenicu lekar-terapeut mora uvek imati na umuprilikom upotrebe žicane interdentalne ligature po Gilmeru u cilju privremene ekstenzije. Zatoje za privremenu, a narocito za definitivnu imobilizaciju preloma obavezan što veci brojligatura da bi se izbeglo nepovoljno ortodontsko delovanje.

Ajvijev metod (Ivy).- Ajvi (Ivy) je rešio ove nedostatke na sledeci nacin: uzima sežica iste dužine (14-16 cm) i debljine oko 0.4 mm, koja se udvorstrucuje na nešto drugacijinacin. Na udvostrucenom kraju napravi se petlja, ili alkica, omca, prstencic, koji mnogopodseca na završni deo eze za uzimanje bakteriološkog materijala. Iza ove petlje nekoliko

18

puta uvrnuta žica stvara tzv. vrat, cime se ovaj metod suštinski razlikuje od Gilmerovognacina. Dužina vrata zavisi od vrste zuba. Dužina vrata je veca kod molara, a manja kodpremolara. Sam vrat ne sme biti duži od širine odabranog zuba, jer ce ometati pravilno idobro zatezanje slobodnih krajeva, te ce cela ligatura biti labava i nepodesna. Duži deo nabukalnoj strani omogucuje omci da suviše prominira i stvarace dekubitus (decubitus) na papiliizmedju zuba i na sluzokoži obraza. Duži vrat sa lingvalne strane ometace ispravno zatezanjeligature, te ce dovesti do dekubitusa na toj strani jezika. Na dekubitus se lako nadovezujeinfekcija pracena edemom i bolovima, što ce neminovno zahtevati skidanje takve interdentalneligature. Predugacak vrat ometa ispravnu medjuvilicnu vucu, pritiskom deluje izrazito loše naobuhvacene zube i izbacuje ih iz normalnog niza uz povecanu separaciju.

Dalji postupak je skoro isti kao i kod Gilmera: oba slobodna kraja provlace se izmedjudva odabrana zuba. Razlika je u tome što omca ne sme biti mnogo izvucena bukalno.Slobodni krajevi se izvode, tj. ponovo vracaju bukalno posle obilaska sa lingvalne straneodgovarajucih zuba. Ne uvrcu se zajedno kao kod Gilmera, vec se zadnji slobodni krajprovlaci kroz petju i dovodi do prednjeg, mezijalnog slobodnog kraja žice, s kojom se uvrce,posle ležernog zatezanja. Oni se uvrcu uz stalno zatezanje, a zatim se njihov viša odsece, dokse ostatak žicanog patrljka povija gingivalno prema forniksu. To se isto ucini i naantagonistima, a potom se provlaci jedna nova, kraca i tanja žica (0.2-0.3 mm debljine), tzv.spojnica, koja prolazi kroz obe petlje gornje i donje interdentalne ligature. Zatezanjem žicespojnice vilice se privlace jedna drugoj do normalne okluzije. Postepeno i jace zatezanje svihspojnica na ostalim zubima sve bolje dovlaci zube do okluzije, koja oznacava definitivnozavršavanje ovog postupka. Višak svake spojnice odsece se i ostatak povija premna griznimpovršinama zuba. Patrljak spojnice retko izaziva tegobe, ne stvara dekubitus, te nema potrebeda se zašticuje štencom, kerovom masom itd.

Obratiti pažnju da ligaturna petlja (omca) ne prominira mnogo bukalno izvan zuba, štoje inace ranije obezbedjeno odgovarajucom dužinom vrata. Stvarno, petlja viri dovoljno dase kroz nju može ležerno provuci spojnica za vezivanje omce na antagonistickoj ligaturi. Ucilju boljeg opterecenja, odnosno pravilnijeg rasterecenja sile vuce, potrebno je odabrati štoveci broj parova zuba za interdentalne ligature po Ajviju, kako bi se izbeglo loše ortodontskodelovanje.

Ako postoji jaca dislokacija jednog ili oba patrljka, koje treba povlaciti napred ilinazad, vuca se postiže podesnim usmeravanjem i vezivanjem spojnica u odnosu na gornjezube. Dok se spojnica normalno upucuje sa donjih zuba vertikalno ka gornjim, ona se sadavezuje ukoso prema sledecoj ligaturi u gornjoj vilici. Nije poželjno i treba izbegavati da seovakva vuca stavlja preko prednjih zuba ukoliko oni prominiraju, jer ce se na njih vršiti velikipritisak preko krunicnih delova.

Usmeravanje vuce po Gilmeru obezbedjuje se ako se zadnji slobodni kraj provuce krozomcu, te ce završni ucetvorostruceni deo ležati nešto unazad na zadnje obuhvacenom zubui obratno. Položaj završnog dela uvrnutih žica jedne ligature može se podešavati da u odnosuna gornju ligaturu leži vertikalno ispod, ili prema nacinu provlacenja da zauzima položajispred, ili iza nje. Stoga, koji se slobodni kraj ligature po Gilmeru prvo provlaci, prema tomezubu ce se naci ucetvorostruceni kraj ligature. Za elasticnu medjuvilicnu vucu koristi seGilmerov nacin ako se završni ucetvorostruceni kraj ligature odsece i povije prema forniksu.Tako se stvaraju solidne bolje ili trnovi koji se opterecuju gumicama za medjuvilicnu vucu.

19

Prednost Ajvijeve intermaksilarne neelasticne vuce nad Gilmerovom je u tome što sespojnice mogu skidati i po potrebi zamenjivati novim, a pravac vuce se takodje može menjati.Ako jedna spojnica prsne, zamenjuje se drugom, ali nije potrebno praviti novu interdentalnuligaturu. Stoga se mnogo koristi kada se radi u narkozi, jer tada vilice ostaju slobodne, apostoperativno se stavljaju samo spojnice, cim prestane opasnost od budjenja ili ugušenja.Žica za nekoliko dana malo popusti, ali se ona bez teškoca lako može da pritegne, naravnoako postoji indikacija za ovakvom vrstom imobilizacije. Ova mala popuštanja dozvoljavajuslabe pokrete, katkada neophodne za poboljšanje položaja patrljaka, a posle se pritegnu i zalijupolimerizatom. Ako treba preci na drugi nacin imobilizacije, to se lako obavlja.

Stautov metod (Stout).- Stout je uveo nacin žicanog vezivanja veceg broja ili svihzuba odjednom da bi se prelom što ranije imobilisao. Osnovni je princip povezivanje vecegbroja zuba u cilju njihovog što ravnomernijeg opterecivanja. Namera je da se ortodontskodelovanje smanji na minimum što se to uvek ne može postici po Gilmeru i Ajviju. Zato sekod ovih poslednjih metoda privremena medjuvilicna vuca ili ekstenzija patrljaka ne smeostaviti duže od 5 do 7 dana, ako su bili optereceni samo po jedan ili dva para donjih igornjih zuba.

Stout korist svaki ispravan zub za dobijanje alkice ili petlje oko njegovog vrata.Potrebna je znatno duža žica, koja se obavija oko poslednjeg pristunog zuba na jednoj stranivilice. Za izvodjenje ove vrste žicane imobilizacije privremeno se koristi deblja žica ili šinakoja se postavlja uz vratove zuba sa bukalne strane, pored koje leži jedan slobodan kraj žice,prethodno obavijene oko zadnjeg zuba. Dakle, jedan slobdan kraj žice i šina naležu na vratovezuba. Potom se drugim slobodnim krajem žice obavija svaki zub polazeci sa bukalne kalingvalnoj strani, da bi se posle obuhvatanja sledeceg zuba, opet izvela prema obrazu. Prematome, slobodnim krajem obuhvataju se istovremeno zub i šina sa žicom koje zajedno leže okonjegovog vrata. Provlacenje jednog kraja žice vrši se ispod šine a vraca se bukalno preko nje.Posle obmotavanje s jedne strane vilice, šina se izvlaci, posle cega ostaju labave interdentalneligature. Zbog toga se slobodni kraj žice zategne i zavije sa onim drugim koji obuhvata zube.Ostale interdentalne ligature pojedinacno se uvrcu i zatežu oko zuba, a potom se povijajuprema gingivi. To se isto uradi i na drugoj strani, a potom i na gornjoj vilici. Povijanjempetlji prema gingivi obezbedjuju se retencije ili bodlje na koje se stavljaju gumice za elasticnuintermaksilarnu vucu. Gumeni prstencic se lako postavlja, a za cvrsto povezivanje spojnicase provlaci kroz donju i odgovarajucu gornju petlju, ist kao i kod Ajvijevog postupka. Stout-ovim nacinom postižu se repozicija i ograniceni funkcionalni pokreti.

U slucaju nedostatka jednog ili dva zuba iz niza, Stout premošcuje taj prostor inastavlja dalje obuhvatanje žicom. To se ne preporucuje posle obuhvata jednog zuba koji ležinajdistalnije, jer postoji opasnost da se on izgubi usled lošeg ortodontskog delovanja.

Rizdonov metod (Risdon).- Rizdonov metod primenjuje se pri prelomu donje vilicegde je prisutan veci broj zuba u neprekidnom zubnom nizu ili je potreban veci broj bodlji(retencija) nego po Ajviju. Narocito se uspešno koristi pri prelomu tela donje vilice ali bezdislokacije veceg stepena. Veoma se brzo i lako namešta i skida. Za izradu je potrebnadugacka žica, koja se obavija oko vrata poslednjeg distalnog zuba. Kada se žica obavije izategne, odnosno posle ligiranja takvog zuba, slobodni krajvei se uvrcu izvan usta, te sedobija znatno deblja žica koja viri iz usta. Isto se to ucini i sa suprotne strane, te se obedebele žice s leve i desne strane medjusobno uvrcu u predelu medijalne linije (izmedju

20

centralnih sekutica). Višak uvijene žice, sada ucetvorostrucene, odsece se, a ostatak se povijeprema forniksu. Ovako spojene žice naležu na vratove svih zuba i dovode patrljke u normalanpoložaj. Medjutim, obicno lako skliznu preko griznih površina, te se obavezno fiksirajutanjom žicom oko svakog zuba. Ligiranjem Rizdonova žica se prijanja uz vrat zuba i još seviše zateže. Ako je potrebno, isto se ucini i na gornjoj vilici, a medjuvilicna vuca uspostavljase žicama ili gumicama. Ako je potrebno obezbediti jace trnove, uzima se deblja žica (0.6mm), a može i tanje (0.3 mm) ali udvostrucena, kojom se ligira Rizdonova žica za svakiodabrani zub, slicno kao i Sauerova šina.

Ovaj je metod podesan za privlacenje patrljaka jednog ka drugom, narocito priprelomu u bradnom predelu. Nepodesan je i ne treba ga upotrebljavati prilikom jacedislokacije, zatim kod dislocatio ad longitudinem cum contractione, dvostrukih preloma ilionih skopcanih sa koštanim defektom.

Sauerov metod (Sauer).- Ovaj se nacin upotrebljava kada ne postoji mogucnost zaprimenu do sada opisanih metoda žicane imobilizacije. To znaci kada nema dovoljno zuba iline postoje uslovi za sigurnu i ispravnu upotrebu žica s petljama. Za te je metode potrebnoviše parova zuba antagonista (na primer, po Gilmeru). Za ligiranje po Rizdonu bezuslovnoje potreban potpun niz zuba. Ipak, za Sauerov metod mora postojati dovoljan broj prisutnihdobrih zuba, na koje se može namestiti deblja žica, šina ili šipka kojom ce se držati patrljciu normalnom položaju. Istovremeno se mora obezbediti mogucnost za medjuvilicnu vucu idržanje zuba u dobroj okluziji. Sauerova i njoj slicne šine služe da se prelomljeni delovi držeu dobroj poziciji uz istovremeno obezbedjenje medjuvilicne vuce. Koriste se za ekstenzijudislokovanih patrljaka do normalne okluzije ili preloma sa poremecenom okluzijom. Njimase popravlja otvoren zagrižaj, uspostavlja se bolji odnos patrljaka, kao prilikom preloma nakorpusu, angulusu, vratu kondila, ili se intaktnom mandibulom podižu uvis prelomljene kostigornjeg dela lica (tzv. kraniomandibularna fiksacija).

Šine se pretežno kupuju kao gotovi fabricki proizvodi i mogu biti bez trnova, ali ovise onda obavezno prave i leme. Otuda postoji veci broj šina prema preporukama pojedinihautora, a najviše se upotrebljavaju Sauerova, Jelenkova, Winterova, Hauptmajerov luk i jošneke druge.

Za izradu Sauerove šine uzima se deblja žica, odnosno šina ili šipka od nemackogsrebra, debljine oko dva, a kod visokih zuba i do tri milimetra. Pretežno se koristi šinapoluokruglog preseka, jer mnogo bolje, skladnije i širom površinom naleže na vratove zubaod okrugle, koja može lako da sklizne i zauzima veci prostor u ustima. U stvari, okrugla šinase lošije adaptira i ne prianja tako dobro za zube. Svojom debljinom odiže usnu, te povredjeniima nepotreban strah od udara spolja, a muškarcima smeta prilikom brijanja.

Šina mora da je dovoljno savitljiva, ali ne suviše meka, jer se od nje zahteva da selako adaptira, ali da se ne vitoperi ili izvija pod opterecenjem vuce. Savitljiva šina je pogodnada se direktno u ustima podešava i da dobro naleže na bukolabijalne strane zuba. Ona ne smeda rdja, može da se steriliše, što nije uvek presudno, ali je od znacaja da ne oksidiše u ustima.Kad se direktno namešta u ustima povredjenog, nisu potrebni modeli od gipsa, što je velikaušteda u vremenu, jer se sve obavlja u jednoj seansi. Ipak, to ne znaci da ponekad nijepotrebno prethodno uzeti otiske, i na njima izraditi individualne šine. Treba istaci još jednuprednost, tj. da povredjeni može vrlo dobro da održava higijenu usta, a hrana se ne zadržava

21

izmedju šine i zuba. Dobro nameštena šina naleže oko vratova svih zuba i njihovih oblina izalazi malo izmedju zuba sa bukolabijalne strane. Preporucuje se da se krajevi šine na jednoji drugoj strani obaviju oko poslednjih zuba, što u znatnoj meri pojacava njenu stabilnost.

Prilagodjena šina mora da se pricvrsti za što veci broj zuba i to tanjom ligaturom odmesinga, ili još bolje od celika, debljine oko 0.4 mm. Postupak obezbedjuje ravnomernuraspodelu primenjene sile opterecenja i omogucuje njeno duže ostajanje u ustima. Poslezavršenog dentalnog ligiranja šine uspostavlja se medjuvilicna vuca gumicama ili žicama, kaošto se vidi iz priloženih slika.

U vecini slucajeva Sauerove ili druge slicne šine treba da imaju bodlje. Ako to nijefabricki proizvod, bodlje se prave od iste žice kojom se šina povezuje za odabrane zube. Kakoje dentalna ligatura slaba da kao bodlja podnese medjuvilicnu vucu, uzima se udvostrucenoi sa njom se ligira šina oko zuba. Višak završnog kraja ligature (u ovom slucaju on jeucetvorostrucen) odseca se, a ostatak se povija prema forniksu u pravcu korenova zuba.Ovako formirana bodlja ne sme da dodiruje ili oštecuje gingivu i okolnu sluzokožu. Nekolikoovakvih dentalnih ligatura zadovoljice potrebe da se uspostavi medjuvilicna vuca. Kada sezahtevaju mnogo jace, cvrste bodlje, tada se na šini pre adaptacije u ustima leme bodlje. Zato se koristi deblja celicna ligaturna žica, preseka 0.6-0.8 mm, koja se lemi na spoljnoj stranišine u željenom broju i na odredjenim mestima. Da bi se olakšao rad i skratilo vreme okoizrade bodlji u tehnici, može se uzeti gotova šina koja ih vec ima na sebi. Tako Winterovašina ima bodlje kuglicastog oblika koje sprecavaju ozledjivanje okolnog mekog tkiva. Usuštini je ova šina ista kao Sauerova, samo što su oblije bodlje vec izradjene zajedno sašinom. Jelenkova šina je takodje fabricki proizvod, a njene su bodlje u obliku petlje ili omceu dovoljnom broju kao i kod Winterove. Pomocu njih se vuca lako može da usmerava uželjenom pravcu. Ovde treba pomenuti Hauptmajerov luk, koji je u fabrickoj produkciji unekoliko velicina, kako bi se mogao koristiti kod zuba razlicitih velicina.

Ovaj su metod prvi primenili Sauer u Nemackoj, a Gilmer u SAD. U praksi sepokazalo da je mnogo bolje umesto okrugle deblje šine uzeti poluokruglu, a cija debljina netreba da bude veca od dva milimetra. Ravnija ili pljosnata strana naleže oko zuba, ali visinane sme da ometa okluziju, niti da dodiruje ili iritira meka tkiva oko zuba.

Sauerov nacin imobilizacije može da se koristi u najvecem broju današnjih vrstapreloma donje vilice, narocito ako nema velike ili teško savladljive dislokacije. Najuspešnijese primenjuje pri prelomu u korporalnom delu, dakle izmedju zuba, a zatim na ramusu ilikondilu. Da bi se bolje ucvrstila Sauerova šina, izbegle nezgode od trnova i u izvesnoj meripojacale dentalne ligature, preporucuje se da se svako mesto oko bodlji ligature zalijeautopolimerizatom. Postupak sprecava iritaciju sluzokože ligaturama i trnovima, pojavudekubitusa i infekciju.

Iako je primena navedenih nacina imobilizacije preloma šinama široka, treba skrenutipažnju da su oni teži za rad od žicanih, zahtevaju izvesno iskustvo i da je potrebno nešto duževreme za nameštanje. Zato se primenjuju onda kada se ne može postici saniranje prelomaGilmerovim, Ajvijevim ili drugim poznatim žicanim metodima.

Gotove ili fabricki izradjene šine po Vinteru, Jelenku, Hauptmajeru i druge veoma supodesne za masovnu upotrebu i na njih se lako navikava lekar terapeut. Nekada postoji

22

apsolutna potreba za izradom individualne Sauerove šine, kao, npr., u nekim hitnimslucajevima. Zahtev se postavlja kada mora da se izradi dobro adaptirana šina, ili dok se cekana oporavak povredjenog, kao, npr., ako postoji edem, koji sprecava ili ometa rad u ustima.Tada se adaptacija mora obaviti na modelu. Stoga se uzimaju otisci donje i gornje vilicepomocu plasticnih masa, model se rekonstruiše, stavljaju se šine, leme bodlje, svaka se šinaobradjuje a potom fiksira u ustima.

Dobra strana pomenutih šina je što se u izvesnim slucajevima mogu da kombinujumetodi: na jednoj vilici po Ajviju, Stautu ili Rizdonu, a na drugoj vilici Sauerova ili njojslicna šina. Ako treba zameniti Sauerovu šinu nekom drugom, mnogo solidnijom, to se moželako da ucini, jer je šina povezana za zube dentalnim žicanim ligaturama koje se lako skidaju.Otuda postoji veliki broj kombinacija kako u pogledu stavljanja žicanih imobilizacionihmetoda i Sauerovih šina, tako i njihove zamene nekom drugom, u tom trenutku odgovarajucimmetodom.

Još jednom valja istaci da se najveci broj današnjih preloma donje vilice uspešnosanira ovim nacinom, ponekada uz izvesne izmene, dopune ili kombinacije. Medjutim, on nesme i ne može biti jedini, univerzalan postupak. Mora se uvak odabrati metod tada jedinimoguc i najbolje odgovarajuci ili se mora ici na izradu individualnih šina.

Elasticna ekstenzija.- U slucajevima svežih preloma sa vešom dislokacijom patrljakai lošom okluzijom, pristupa se postepenoj vuci ili ekstenziji pomocu gumica, tj. elasticnojvuci. Elasticna vuca se primenjuje ako se patrljci ne mogu odjednom da reponuju ili postojijak tonus mišica, ili se repozicija nije mogla postici manuelnim ili nekim drugim postupkom.Gumice se stavljaju na bodlje, koje se dobijaju od interdentalnih ligatura kao kod Gilmera,tako što se umesto medjusobnog povezivanja vilica žicom, suvišni deo ligature odsece i povijeu forniks, da bi se dobile bodlje, a ove se medjusobno spajaju gumenim prstencicima. Gumeniprstencici se prave od gumenog creva odgovarajuceg promera i debljine, a koje se nabavljana metar ili kilogram. U krajnjoj nuždi mogu se iseci od sistema za transfuziju krvi, alineupotrebljivog za transfuziju.

Izvlacenje patrljaka napred ili vracanje nazad ne predstavlja teškocu, jer se lako postižeusmeravanjem gumenih prstenova. Prilikom izvlacenja patrljaka unapred gumicu treba stavitigore, ali ne na antagoniste, vec na sledeci par ispred njih. Ako postoji potreba da se nekipatrljak povlaci unazad, ili bocno, tada se stavljena gumica od jednog para donjih zubaupucuje ka gornjem paru, koji leži distalno od odgovarajucih antagonista. Kod šina je tomnogo jednostavnije, jer postoji veci broj retencija, samo vucu treba usmeriti na odgovarajucinacin. U vremenu od nekoliko casova, a najviše za dva do tri dana, gumenom se ekstenzijomdobija povoljan rezultat, posle cega se primenjuje odabrani nacin imobilizacije. Po potrebi,radi ubrzavanja ekstenzije u cilju repozicije, stavlja se veci broj gumica.

3) Imobilizacija šinama-splintovima

U samom pocetku treba naglasiti da se pod izrazom šina ili splint mora podrazumevatijedno te isto oznacavanje sredstva za imobilizaciju. Šina je strana rec, odomacena kod nas kaoi rec splint.

23

Više puta je isticano da ne postoji univerzalan nacin kojim bi se mogle sanirati svevrste preloma, vec da se svaki prelom posmatra kao posebna vrsta koja zahteva svoj nacinlecenja. Kad god se postavlja pitanje koji je nacin lecenja najbolji, odgovor mora biti sledeci:onaj koji je najprostiji, najprikladniji i u isto vreme najefikasniji. Ni u kom se slucaju ne smedavati prednost nacinu koji je najlakši za izradu ili je najdopadljiviji povredjenom. Ne smese zaboraviti da se u momentima odlucivanja postavljaju i namecu još dva pitanja: koliko cedugo ostati imobilizaciono sredstvo u ustima i da li ce biti potrebno uneti još neki dodatnideo, kao, npr., kosu ravan, bukalni inlej i slicno. Neke šine ostaju više meseci da drže nesamo patrljke, vec i koštane presade itd. Stoga se ne retko postavlja zahtev u samom pocetkulecenja da se pristupi izradi vrlo solidnog imobilizacionog sredstva koje ce možda ostatiznatno duže od uobicajenog vremena. Možda ce se postaviti još neki posebni zahtevi, kao kodudruženih preloma donjeg i gornjeg dela kostiju lica. U ovakvim i slicnim okolnostimapristupa se izradi solidnih šina koje se moraju cvrsto držati na odabranim zubima. One sepretežno izradjuju za svakog povredjeno pojedinacno, tj. kao individualne šine. Šine takodjemogu biti fabricki proizvod. One imaju prednost nad individualnim šinama kod lecenjavelikog broja povredjenih, kao u ratu, ili miru kod teških saobracajnih nezgoda, elementarnihnepogoda i dr. Ipak se prvenstvo daje individualnim imobilizacionim sredstvima, a koja seizradjuju pojedinacno i vrlo precizno za svakog pacijenta. Za njihovu izradu je potrebno imatidobro opremljenu laboratoriju i još boljeg tehnicara specijalno obucenog za izradu šina.Jednom upotrebljeni materijal za izradu šina može se ponovo koristiti samo u krajnjoj nuždiili oskudici kao npr. metalne šine ili srebro od splintova.

Mehanicko zbrinjavanje preloma šinama ili splintovima ima za cilj održavanjereponovanih patrljaka u normalnoj poziciji do stvaranja cvršceg kalusa, odnosno do klinickogizlecenja. Uspostavljanje i održavanje ispravnog zagrižaja kasnije obezbedjuje normalnufunkciju vilica. Od svake se šine zahteva da je dovoljno cvrsta i u isto vreme dovoljnoelasticna i da zauzima što manji prostor u ustima. Glomazne, predimenzionirane šine dajusamo dobru fiksaciju, ali se teško podnose, jer ometaju funkciju zuba, govor i otežavajuishranu. Uostalom, treba misliti i na održavanje higijene usta.

Materijal za izradu šina ne sme da oksidiše niti da dovede do intoksikacije. Iakodovoljno cvrst, materijal mora da je pogodan za savijanje ili livenje. Ukratko, izrada šina trebada je brza, prosta i bez komplikacija, što nije uvek moguce. Izradjena šina ne sme da ometapravilnu okluziju, da dovodi do oštecenja parodoncijuma, niti da loše deluje u ortodontskomsmislu na jedan ili više zuba. Pre nameštanja šine treba da su ispunjeni i ostali uslovi, kao,na primer, dovoljna separacija ili prolaznost izmedju odabranih zuba, da reponovani patrljcizauzimaju normalan ili skoro prvobitan položaj i dr. Bezbolan rad obezbedjuje se anestezijomili narkozom. Postojeci edem mekog tkiva ne sme da ometa ili onemogucuje unošenje šina.Šina na sebi mora da ima trnove (bodlje, retencije) u dovoljnom broju u cilju uspostavljanjamedjuvilicne vuce. Šine ili splintovi izradjeni od metal cvrsto se vezuju za odgovarajuce zubebakarnim ili fosfatnim cementom, a splintovi izradjeni od akrilata ucvršcuju seautopolimerizatom. Skidanje šina treba da je lako ne samo za lekara terapeuta, vec i zabolesnika. Zato se uvek postavlja uslov da se šine lako nameštaju i skidaju, bez oštecenjazuba ili okolnog tkiva.

U odnosu na prelom, izradjuje se iz jednog dela (jednodelna ili produžna šina), zatimiz dva ili više delova (dvodelni ili višedelni splint). Jednodelna produžna šina ide bez prekidapreko preloma. Ona ga premosti i u isto vreme fiksira oba prethodno reponovana patrljka,

24

odnosno ona se pruža s jedne i druge strane prelomljenih površina. Fiksaciona jednodelna šinanije uvek i produžna, kao, npr., prilikom preloma u predelu angulusa, ramusa ili kondila.Parcijalni (dvo- ili višedelni) splintovi ne prelaze preko preloma kao prethodni vec se tuprekidaju. Njihovi se delovi cementiraju svako posebno na odabranim zbima pojedinogpatrljka, zatim se pristupa reponovanju preloma, a tek tada se delovi splintova medjusobnopovezuju žicom, metalnom spojnicom ili autopolimerizatom ako su izradjeni od plasticnihmasa. Potrebno je ukazati na razliku izmedju jednodelnih i višedelnih splintova u odnosu nasam cin repozicije. Kod jednodelnih i produžnih repozicija patrljaka završava se precementiranja šine, a kod parcijalnih najpre se cementiraju delovi slinta, a potom se obavljarepozicija manuelno ili vucom. Postoje i druge varijacije u izradi šina koje ce bit iznete iobjašnjene u odgovarajucim poglavljima.

Izrada i upotreba šina ima svoju odredjenu namenu. Dobro izradjena šina ne može senicim zameniti ako je strogo namenjena za lecenje odredjenog preloma. Stoga je neodrživomišljenje pojedinih, pa i vrlo autoritativnih hirurga, koji smatraju da ih treba izbegavati i svemanje koristiti, jer predstavljaju neku vrstu anahronizma. Istina, izrada šine zahteva veomadobro opremljenu laboratoriju i još boljeg tehnicara, narocito obucenog za ovaj rad. Primedbeda je teško njihovo nameštanje ne bi se mogle prihvatiti, jer istaknimo još jednom da odabranimetod imobilizacije treba u isto vreme da je najprostiji i najefikasniji. Za šinu važi nepisanopravilo da mora biti vrlo precizno izradjena, kao što se pravi krunica ili most. Medjutim,opravdana je zamerka livenim splintovima koji pokrivaju grizne površine zuba, jer se podiževisina zagrižaja koja se kasnije mora kontrolisati. Zato danas postoji tendencija da se sve višeizradjuju šine bez pokrivanja griznih površina, da bi se izbegle pomenute teškoce. Medjutim,kod mešovite denticije ili zuba bez antagonista to nema nikakvog znacaja.

Splintovi se izradjuju od veoma razlicitog materijala i na razlicite nacine. Oni suštancovani ili liveni od raznih metala ili nemetala. Kaucuk se napušta prvenstveno zbogteškoce pri izradi i njegovoj obradi. Danas se prelazi na akrilatne mase i autopolimerizate kaokaucukovoj zameni. Za izradu individualnih splintova potreban je otisak vilica, što se postiželako ako ne postoji veci otok mekog tkiva; u protivnom, treba malo sacekati dok ne prodjusmetnje. Ako je za to vreme potrebno da se neki od patrljaka prethodno izvlaci, to ce seobaviti vucom, primenjujuci poznate žicane ligature.

Metalne šine (Ferula metallica)

U ovu grupu se ubrajaju šine sa prstenovima i livene ili štancovane šine, odnosnosplintovi. Prvenstveno se izradjuju individualno, mada postoje i fabricki proizvodi.

Šina sa prstvenovima.- Šina sa prstenovima je produžna šina koja ima dva ili vecibroj metalnih prstenova cementiranih za odabrane zube. Šina je zalemljena za prstenjeodgovarajucim lemom i dobro naleže na vratove prisutnih zuba. Najbolje su one koje se lakoizradjuju od pristupacnog materijala i ne zauzimaju mnogo mesta u ustima.

Odabrani zubi koji ce se opteretiti prstenjem treba da su cvrst, jer ce se pomocu njihodržavati reponovani patrljci sve do izlecenja. Isto tako nije svejedno koji su i gde se nalazeu odnosu na mesto preloma, jer od njih zavisi da li ce se jace ili slabije opteretiti i biti ustanju da održe patrljak. Ukoliko je odabrani zub bliže liniji preloma, utoliko je potrebnamanja sila za održavanje patrljka i savladjivanje dejstva vuce mišica. Takav ce zub biti

25

izložen manjem opterecenju i pritisku. Kraci patrljak najcešce ima približno dobru okluzijusa antagonistima. Njegovo pomeranje uvis spreceno je odgovarajucim zubima gornje vilice,te se eventualna dislokacija u prednjem delu (prema prelomu) lako ispravlja i održavaprstenovima stavljenim na jedan ili dva zuba, korišcenjem minimalne sile, koja se prenosipreko šine na ostale zube. Prsten stavljen na udaljenijem mestu od preloma mnogo višeopterecuje odabrani zub, te je potrebno primeniti vecu silu na odabrani zub u cilju održavanjareponovanog patrljka. Ovo se da lako razumeti ako se patrljak uporedi sa polugom.

Iz navedenih razloga odabiraju se dobri, cvrsti i zdravi zubi na oba patrljka u blizinipreloma. Sa zdrave strane na vecem patrljku uzimaju se još po jedan prelomar i molar, obicnoprvi mali i prvi veliki kutnjak radi ravnomernog opterecivanja i dobrog položaja prelomljenihpovršina. Ako nema dislokacije, potrebno je obuhvatiti najmanje dva zuba ukupno, mada jebolje i bezbednije upotrebiti po dva sa jedne i druge strane linije preloma. To znaci da trebaobuhvatiti i opteretiti cetiri zuba, koji ce ravnomerno podneti teret imobilizacije preloma imedjuvilicnu vucu.

Možda nije preterano još jednom istaci od kolike je važnosti pravilan izbor zuba zastavljanje prstenova i primenu što manje sile za držanje patrljaka u normalnom položaju. Zatoodabrani zubi ne treba da su gangrenozni ili inficirani, jer mogu neprijatno da iznenadekomplikacijama ili zahtevom za njihovu ekstakciju posle fiksacije. Svaki karijes moraprethodno da se sanira, naslage zubnog kamenca ukloniti i sanirati zapaljiva stanja sluzokožeusta. Od velike je koristi povaditi zaostalo korenje, gangrenozne zube i održavati higijenu ustau cilju sprecavanja razvoja zapaljivih procesa. Za fiksaciju se izbegava zub u liniji preloma,jer postoji opasnost od prodora infekcije preko oštecenog parodoncijuma, što ce usporiti iliu znatnoj meri onemoguciti stvaranje kalusa. Luksirani zub ne dolazi u obzir za bilo kakvuimobilizaciju šine, sem u izuzetnim prilikama, tj. ako je jedini na kracem patrljku kao npr.donji umnjak. Takodje se ne koristi zub bilo na kom mestu se nalazio ako je nasilnoprelomljen u svom korenu, jer pored bolova, osobito kod vitalnih zuba, nema stabilnost apodložan je eventualnoj infekciji. To ipak ne iskljucuje potrebu da se ponekada takav zubfiksira prstenom.

Separacija (separatio) se postiže gumicama ili žicom ako su zubi cesti i neprolazni zadebljinu prstena. Razdvajanje odabranih zuba obavlja se na njihovim aproksimalnim stranama(mezijalno i distalno) u visini griznih površina, tj. na dodirnim tackama sa susedima. Gumicesu oblika male, ali uzane pravougaone trake, nacinjene od prstencica ili gumenog drena,odnosno gumenog creva. Krajevi trake drže se peanima ili bilo kojim tehnickim kleštima,držacima povijenih kljunova i zaobljenih vrhova. Snažno rastegnuta gumena traka dobijamanju debljinu. Jedna od dužih ivica trake forsirano se provlaci izmedju dodirnih tacakagriznih površina, sve dok sredina trake ne prodje i zauzme željeni položaj. Ispravno nameštenagumica svojom gornjom ivicom leži na dodirnim tackama izmedju zuba, ali se pazi da neometa zagrižaj. Ako su njeni bocni delovi duži i znatno prominiraju bukalno ili lingvalno,skracuju se makazicama. Dobro postavljena gumica ne sme biti preterano široka niti da ležiduboko izmedju zuba. Treba obratiti pažnju da ne dodiruje ili pritiskuje interdentalnu papilu,jer ce je iritirati, ozlediti, prouzrokovati dekubitus ili zapaljenje. Ako štrci bukalno ililingvalno, dovodi do dekubitusa na obrazu ili jeziku. Separacija se postiže time što otpuštenikrajevi rastegnute trake dozvoljavaju gumici da se skupi usled elasticiteta i pri tome povecasvoju debljinu. Postepeno skupljanje trake je lagano ali stalno, te razmice zube i ostvaruježeljenu separaciju.

26

Prilikom nameštanja gumice treba obratiti pažnju da ne isklizne iz držaca, kako sepovredjeni ne bi uplašio ili ozledio. Držanje zategnute gumice je otežano ne samo zbogsavladjivanja elasticiteta, vec i usled viskozne pljuvacke, te se zahteva da gumica bude suva.

U izvesnim, ne tako retkim slucajevima, kada su zubi jako cesti, nije moguce posticiseparaciju gumicama, veš se to mora otpoceti žicama. Komad žice za ligiranje, dug oko 5-8cm, promera 0.4-0.5 mm, unosi se sa bukodistalne ili bukomezijalne strane odabranog zubai njegovog suseda. Provlaci se iznad interdentalne papile sa bukolabijalne strane, a izvlaci selingvalno iznad jezika i povija upolje preko dodirnih površina. Slobodni se krajevimedjusobno uvrcu i zatežu na bukalnoj strani. Zatezanjem ligatura žica gura i razdvaja zube,ulazeci u krunicni interdentalni prostor. Ako ligatura ispadne prilikom zatezanja, tj. prodjeizmedju zuba, znaci da je omogucen prolaz za njenu debljinu; tada se uzima i provlaci druga,ali ovoga pua udvostrucena žica. Višak slobodno uvrnutog kraja ligature za separaciju odsecese, a ostatak se povije prema zubima i ugura u interdentalni prostor sa bukalne strane, pazecida ne dodiruje papilu niti da ledira sluzokožu obraza ili gingivu. Ukoliko ova udvostrucenažica ispadne, to znaci da je stvoren dovoljan prostor, odnosno da je dobra separacija. Tu netreba stati, vec pokušati da se ubaci gumica, što obicno polazi za rukom.

Ni u kom slucaju nije dozvoljeno niti opravdano brusiti zube separiršajbnom, jer cese i najcvršci zubi razmaci žicom, a potom, ako je potrebno, separacija se nastavlja gumicom.Nepovratno izgubljena gledj oštecena separiršajbnom stvara preduslov za kasniji razvojaproksimalnog karijesa.

Sredstva za separaciju ostaju od nekoliko do 24 h, što je dovoljno vreme za dalji rad:uzimanje obima zuba, upasivanje prstenova, uzimanje otisaka itd. Treba napomenuti da seposle svakog skidanja gumica ili žica u raznim fazama izrade šina odmah ponovo stavljaju,kako be se održavao dobijeni razmak, sve do završetka, tj. cementiranja šina. Za separacijune dolaze u obzir niti se koriste za izradu prstena zubi koji su nepravilnog položaja ili seprejahuju sa susedima, jer se izmedju njih ne može provuci ni najtanja žica. Uopštenogovoreci, za izradu prstenova izbegavaju se zubi koji nemaju dodirne aproksimalne tacke sasusedima, jer su vrlo cesto, zgusnuti ili leže nepravilno.

Prstenje se pravi od novog srebra, debljine 0.1-0.15 mm ili od mekšeg i nešto slabijeg"randolfa". Obim zuba uzima se dentimetrom ili peanom i žicom za uzimanje obima. Pazi seda obim bude neznatno širi, nego pri uzimanju za krunicu u protetici. Omca se izvlaci i skidapreko krunice, a kod tesnih zuba preseca se bukalno. Ako žica za obim ne može da se stavipreko zuba, što je inace cest slucaj, provlaci se sa bukalne strane i obuhvata zub.Preporucljivo je da se na komadu papira obeleže zubi koji ce se koristiti, a ispod njih da seprovuce žica kojom je uzet obim. Ovaj postupak obezbedjuje da se obimi ne pomešaju, akasnije izradjeno prstenje se pricvršcuje ostatkom žice od obima zuba. Posle lemljenja svakogprstena pristupa se njegovom upasivanju. Treba obratiti pažnju da lemljeno mesto na prstenubude okrenuto upolje, tj. bukalno, što ce olakšati rad docnije kada se bude lemila šina.Upasovani prsten svojom visinom ne sme da ometa okluziju niti da je suviše dubokopostavljen prema gingivi i papili. Ivice se moraju zaobliti da ne bi bile oštre, što se postižestruganjem nekim kamenom. Pazi se da prsten izmedju zuba ne dodiruje papilu, te se pre togaaproksimalno odsecanjem odvadi po jedan deo sa prstena. Prsten ne sme biti labav ilipreterano širok, jer treba misliti da ce docnije šina biti cementirana.

27

Dobro izradjen prsten ostavlja slobodnu griznu površinu zuba, ali zato pokriva njegovebocne delove sve do gingive, preko koje ni u kom slucaju ne sme ici. Posle upasivanjaprstenova uzima se otisak iz štenca ili kerove mase pomocu odabrane kašike, u ciji se negativstavljaju skinuti prstenovi, koji se pricvrste lepljivim ili ružicastim voskom. Na izlivenommodelu od tvrdjeg gipsa prstenje leži isto onako kako je bilo u ustima pre otisaka. U ustimase ponovo uspostavlja separacija zuba, prethodno uklonjena zbog uzimanja otisaka zajednosa prstenovima.

Otisak.- Pri izradi šina neophodno je imati otiske ne samo donje, vec i gornje vilice.Na izlivenim modelima se studira odnos patrljaka, odnosno zuba, njihova dislokacija, kao injihov zajednicki odnos prema gornjim zubima.

Otisak se uzima gipsom, termoplasticnim ili gumoznim masama. Na našoj Klinicinajradije se uzima otisak štencom ili kerovom masom razmekšanom i stavljenom u odabranukašiku za anatomski otisak. Termoplasticne mase (štenc, ker itd) mnogo su zgodnije iprijatnije za povredjenog nego gips. Terapeut ce se pre odluciti i prihvatiti termoplasticnumasu, narocito pri prelomu sa dislokacijom, pošto ce prilikom skidanja kašike za otisak moratida vodi racuna o tome da sa što manje napora i pokreta izvuce u celosti otisak iz usta. Otisaku gipsu se lomi, stvara teškoce pri odvajanju od zuba, nepotrebno se pomeraju patrljci, aizmedju njih može da zapadne cestica gipsa i nanese vece bolove ili da proširi infekcijudublje kod otvorenih preloma. Gips se može upotrebiti kod preloma bez dislokacije ili zaotiske suprotne zdrave vilice. Gumozne mase (zelex i sl) upotrebljavaju se kod iznurenihbolesnika, bolesnika sa slabim zubima, kod preloma alveolarnog nastavka zajedno sa zubima,za izradu ploca za cirkumferencijalno ligiranje (vezivanje), izradu livenih splintova itd. Onesu veoma prijatne i prikladne, mada treba voditi racuna da su gumozne mase jako lepljive,te se ostaci moraju pažljivo ocistiti iz usta.

Od preciznosti otisaka zavisi uspeh i pravilna izrada šina, pa prema tome i lecenjepreloma. Otisak se uzima odjednom ili u delovima, što zavisi od položaja patrljaka. Jakodislokovani patrljak ometa ili ne dozvoljava da se otisak uzme u celosti. Stoga se preporucujeu takvim prilikama njegovo uzimanje u delovima, tj. posebno. Tom prilikom teškoce stvarajako dislokovani patrljak povucen nadole, cesto uklešten, ili snažno povucen naviše, te semora uzeti polukašika. Nije potrebno niti preporucljivo prethodni izvršiti trenutnu repozicijupatrljaka samo da bi se uzeo otisak u celosti. Ponekad je to nemoguce izvesti sa ukleštenimpatrljkom, a uzalud se gubi dragoceno vreme i nanose nepotrebne ozlede i bolovipovredjenom. Patrljci ce se dovesti u normalan položaj na modelu, pri izradi šine.

Rekonstrukcija na modelu.- Na otisku je dobijeno stvarno stanje kakvo je u ustima sasvim nepravilnostima koje imaju patrljci. Zbog postojece dislokacije nije moguce dobitinormalan zagrižaj; zato se model prelomljene vilice presece na samom mestu prelomatesterom za secenje gipsa. Svakako da se na modelu ne može videti linija preloma, vec seodredjuje prema položaju dislokovanih zuba, tj. na mestu postojece stepenice. Tu se presecamodel u celoj svojoj debljini i visini. Veci preseceni deo modela od gipsa približi sedonjovilicnom, te se njihovi zubi dovedu u normalnu okluziju. Da se ne bi pomerali, treba ihucvrstiti sa nekoliko palidrvaca ili cackalica naslonjenih na gipsani okvir gornjeg i donjegmodela. Na tim mestima se pricvrste lepljivim voskom (klebe-vaksom). Sada nema opasnostida ce doci do pomeranja, jer dovedeni delovi omogucuju da se manji gipsani patrljak sazubima isto tako dovede u pravilnu okluziju sa antagonistima, a da istovremeno ima dobar

28

odnos sa vecim patrljkom. I manji gipsani patrljak se fiksira u tom položaju na vec opisaninacin. Preseceni delovi modela ponovo se spajaju sveže umešanih gipsom. Šta se ovimpostupkom postiglo? Rekonstrukcijom modela dobija se pravilan odnos izmedju zubaantagonista, dakle, isti onakav položaj kakav je bio pre preloma. U stvari, na modelu jedobijena pravilna repozicija patrljaka postizanjem normalne okluzije.

Šina.- Za šinu se uzima okrugla ili poluokrugla deblja žica ili šipka odgovarajucedužine, promera od 1 do 2 mm, koja se adaptira oko vratova svih postojecih zuba sabukolabijalne strane. Materijal za njenu izradu može biti fina vrsta celika (vipla), novo srebro,randolf i drugo. Šina naleže preko obima zuba i prati sva udubljenja koja oni stvaraju. Ne smeda naleže na gingivu, niti da suviše pritiskuje neki od zuba, koji ce u tom slucaju bitipomeren put unutra, ili izbacen iz normalnog niza. Isto tako ne treba da odstoji od zuba, jeron može biti pomeren, odnosno povucen upolje, ako se docnije ukaže potreba da se šinapojacava i vezuje još dentalnim ligaturama u cilju boljeg držanja. Poznato je da zub nepodnosi povecan pritisak odozgo u pravcu korena niti sa strane, jer dolazi do lošegortodontskog delovanja, oštecenja korena i koštanog tkiva oko njega. Okluzalna traumatizacijadovodi do zapaljivih promena u periodontalnoj membrani u pocetku, a kasnije do krvavljenja,zatim do koštane nekroze i resorpcije. Izgleda da vertikalna trauma uzrokuje manja oštecenjaod lateralne, jer se sila vertikalnog pritiska razlaže preko svih periodontalnih vlakana, dok sekod lateralnog pritiska usmerava samo na jednu njihovu grupu. Pri pojacanom pritiskupromene se više ocekuju kod vec razvijenih zuba, nego kod onih u toku razvoja apikalnogdela. Koštana atrofija se javlja na strani najjace izraženog pritiska. To je razlog što se tražida šina dobro prileže oko zuba, te poluokrugla šina ima nesumnjivu prednost nad okruglom.O šini je vec napomenuto da ne sme da ometa okluziju antagonista, kako ne bi došlo dokoštane periapikalne resorpcije (osteolize).

Trnovi.- Na šini se izradjuju trnovi ili bodlje koji treba da podnesu opterecenjepotrebno za podizanje donje vilice prema gornjoj i za medjuvilicnu vucu. O bodljama jereceno da se prave od deblje žice za ligiranje (oko 0.8 mm promera), da nisu previše dugackei da ne oštecuju meka tkiva. U dovoljnom broju i pravilno rasporedjene bodlje leme se naspoljašnjoj strani šine vec adaptirane oko zuba na gipsanom modelu.

Stavljanje šina.- Šina se posle poliranja još jednom pregleda da eventualno nijeiskrivljen neki od prstenova, a zatim se spali alkoholom. Iz bolesnikovih usta uklone se svegumice ili žice izmedju zuba kojima je bila obezbedjena separacija, da bi se šina sprstenovima bez teškoca navukla na odabrane zube. Pljuvacka se izoluje papirnatim valjcima,zubi se ociste i pripreme da budu suvi, isto kao i pri stavljanju mostova.

Repoziciji cesto prethodi ekstenzija patrljaka po Gilmeru, Ajviju itd., najcešceelasticnom intermaksilarnom vucom. U ustima se reponovani patrljci održavaju pri otvorenimvilicama, što olakšava rad oko unošenja i cementiranja šine. Žitko zamešanim bakarnim ilikojim drugim cementom oblože se unutrašnje površine svih prstenova. Gušce pripremljenicement zahteva preterano brzi rad i skoro uvek dovodi do neuspeha. Židak cement pomažeprstenovima da lako skliznu preko odabranih zuba, ostavljajuci dosta vremena da se šinapritiskom sa bukalne strane spusti do odredjenog položaja i ispravno nalegne do vratova zuba.Uklanja se suvišan cement koji je prekrio grizne površine. Zatim se donja vilica privodigornjoj i cvrsto drži palcevima prema vratovima zuba uz istovremeno podizanje donje vilice

29

ostalim prstima prema gornjoj. Dovoljno stvrdnuti cement ukazuje da je došao trenutak zaotvaranje vilice, uklanjanje viška zaostalog cementa izmedju zuba i sa griznih površina.

Radi uprošcenijeg i lakšeg postupka, preporucujemo da se cementira prvo gornja(pomocna) šina, a potom donja (fiksaciona). Pomocna šina služi da se ka njoj privuce donjau cilju popravljanja okluzije i održavanja patrljaka u normalnom odnosu prema gornjoj vilicimedjuvilicnom vucom. Vuca ni u kom slucaju ne sme da se identifikuje sa fiksacionomšinom, u ovom slucaju s donjom, cija je namena da reponovane patrljke zadrži u najboljemodnosu, tj. u onom koji je vilica imala pre preloma. Pri prelomu sa manjom ili vecomdislokacijom, ili znatnijim pomeranjem patrljaka i najpedantnije napravljena i cementiranafiskaciona šina nece biti u stanju da održava patrljke u normalnoj okluziji. Bezmalo uvek seopaža da zagrižaj nije potpun, jer veci patrljak pokazuje manje ili više otvoren zagrižaj, daklepostoji malokluzija. Zato ce gornja (pomocna) šina vanredno dobro i efikasno poslužiti idoprineti da se donja (fiksaciona) privuce gornjoj pogodnom medjuvilicnom vucom gumicamaili žicama i tako zadrži do stvaranja cvrstog kalusa.

Medjuvilicna vuca (tractio intermaxillaris).- Nije dobro tek cementirane šine odmahopteretiti vucom, vec tek posle dva casa. Medjuvilicna vuca je jedna od terapeutskih mera ulecenju preloma gornje i donje vilice, s namerom da održava postrepozicionu imobilizacijupatrljaka u centralnom zagrižaju. Postoje dve vrste medjuvilicne vuce: elasticna i cvrsta. Prvase obavja gumicama, a druga žicama. Cvrstim povezivanjem vilica postiže se njihova potpunanepokretljivost. Elasticnom vucom obezbedjuje se delimicna pokretljivost, ili ako je potrebnakontinuirana vuca u cilju postepene ekstenzije, odnosno izvlacenja patrljaka. Nikako se nebismo složili s mišljenjem da je medjuvilicna vuca metod za lecenje preloma, vec se morashvatiti da je ona jedna od faza u toku lecenja preloma vilica posle dobro obavljene repozicijei imobilizacije patrljaka. Tek posle njih dolazi do medjuvilicnog povezivanja radi dobijanjanormalne okluzije koja ce garantovati ispravnu funkciju vilica. Kao što se ne može zamislitipravilno lecenje bez dovodjenja patrljaka u anatomski položaj i njihove imobilizacije, tako seu vecini preloma ne može dovršiti lecenje bez medjuvilicne vuce u ispravnoj okluziji, jer sviovi postupci cine jednu celinu.

Van svake sumnje prioritet ima elasticna medjuvilicna vuca (tractio intermaxillariselastica) pri prelomu vilica, kao deo dopunske mere u mehanickom zbrinjavanju. Kako je onanedovoljna u izvesnim slucajevima ili ako se predvidi da ce biti neefikasna, mora se primenitivuca pomocu žica, dakle neeleasticna ili tractio intermaxillaris fixa, s. metallica (žicom). Nekiautori više vole da otpocnu žicanom ili cvrstom medjuvilicnom vucom za izvesno vreme, pai do 17-21. dana, a potom da nastave gumicama. Svoj stav potkrepljuju da je to vremedovoljno za formiranje cvrstog kalusa pod najnormalnijim uslovima u stanju skoro apsolutnogmirovanja. U najvecem broju preloma primenjujemo elasticnu medjuvilicnu vucu iz sledecih,prema našem misljenju opravdanih razloga:

- vilice se lakše dovode u normalan odnos bez nekih teškoca za povredjenog, a taj aktpomaže pacijent lakim, neznatnim pomeranjem vilice, dok u isto vreme gumicama sesmanjuje tonus mišica, što dovodi zube u normalan odnos;

- mali, fini pokreti, izvodljivi tokom lecenja, deluju nadražajno na stvaranje i jacanjekalusa (poznata je cinjenica da apsolutna nepokretljivost patrljaka smanjuje hiperemiju i

30

produžuje vreme zarašcivanja), pa ti neznatni pokreti vilice koje cini bolesnik blagotvornouticu na razmeštaj koštanih gredica u kalusu;

- svaki je pregled usta omogucen, jer se gumice lako skidaju i nameštaju, bilo odstrane lekara ili samog bolesnika;

- vrlo je laka korekcija pravca vuce koja se može menjati bez skidanja ostalih gumica,dok je kod neelasticne vuce obavezno skidanje svih vuca i ponovo nameštanje uz indikovanousmeravanje pravca medjuvilicne vuce;

- bolesniku je omoguceno lako i ispravno održavanje higijene usta, jer se bez teškocanauci da vešto skida i namešta gumice.

Maksimalna medjuvilicna vuca gumicama je u toku prvih nekoliko dana, da bi se posledeset dana svela skoro na jednu polovinu. Gumice se skidaju izmedju 21. i 24. dana, ali sezagrižaj i dalje kontroliše. Kod zatvorenih, i izvesnih otvorenih preloma, gde je dobrarepozicija i to bez gnojnih komplikacija, ovo je vreme dovoljno za pocetno formiranje cvrstogkalusa, odnosno za ispravan klinicki tok lecenja. Ako postoji i dalje bilo kakav poremecajokluzije, ili se posle skidanja gumica pojavljuje laka devijacija vilice usled nedovoljnostvorenog kalusa, ili je možda po prirodi preloma preovladala jaka vuca mišica, tada se vucanastavlja još za nekoliko dana, dok se ne koriguje malokluzija, i postigne zadovoljavajucestanje lecenja.

Prilikom izvesnih vrsta preloma donje i gornje vilice, umesto elasticne, od pocetka jeindikovana cvrsta medjuvilicna vuca (tractio intermaxillaris fixa, s. metallica). Ona seprimenjuje u bolesnika pod stalnim lekarskim nadzorom, što se najbolje postiže i sprovodi akosu oni hospitalizovani, ili se u njihovoj blizini nalazi strucno lice koje ce u svakom trenutkumoci da ukloni vucu, npr. za vreme transporta. Ako povredjeni nije pod kontrolom, može sedesiti da dodje do sufokacije želudacnim sadržajem bilo kakve vrste. Izuzetno se može ostaviticvrsta medjuvilicna vuca bez nadzora kod bolesnika sa nedostatkom veceg broja zuba, jer jemoguce dobro pražnjenje usne šupljine. Namera je da se iznese potreba za apsolutnom irelativnom indikacijom žicane medjuvilicne imobilizacije (vuce), na osnovu iskustvaraznovrsnog i bogatog klinickog materijala od preko cetiri i po hiljade povredjenih.

a) Apsolutne indikacije za cvrstu medjuvilicnu vucu.- Radi bolje preglednosti iznecese primeri kod kojih se obavezno primenjuje ili otpocinje sa medjuvilicnim povezivanjempomocu žica. Inace, cvrsta veza može ostati do kraja lecenja, ili se posle izvesnog vremenazamenjuje elasticnom. Sledeci su primeri apsolutne indikacije za žicanu medjuvilicnu vucu:

- cvrstu medjuvilicnu vucu zahtevaju jednostrani prelomi kondilarnog nastavka donjevilice koji nisu praceni išcašenjem, ali zato postoji jaka devijacija mandibule ka prelomljenojstrani (indikovana je ako se regulacija okluzije ne može postici elasticnom vucom);

- obostrani prelomi kondilarnog nastavka ne mogu se održavati u normalnoj pozicijibez žicane medjuvilicne trakcije;

- višestruki prelomi donje vilice praceni prelomom jednog ili oba kondila ne mogu sezamisliti bez primene cvrste medjuvilicne povezanosti;

31

- višestruki (multipni) prelomi donje vilice koji se lece uobicajenim nacinima koristecirazne metalne ili nemetalne šine;

- dvostruki prelom tela donje bezube vilice;

- dvostruki prelom tela donje vilice bez zuba pracen prelomom ramusa, jer primenjenimetod cirkumferencijalnog vezivanja imperativno zahteva cvrsto medjuvilicno povezivanje;

- dvostruki istostrani prelomi donje vilice sa jakom dislokacijom patrljaka nekada sene mogu držati u normalnoj poziciji bez cvrstog vezivanja vilica;

- prelomi tela donje vilice ili ramusa, kada su obe vilice bez zuba, a gde je primenjenasuspenzija gornje sa cirkumferencijalnim vezivanjem donje ploce, odnosno Blekovog splinta;

- postoperativna stanja posle progenije i retruzije donje vilice zahtevaju cvrstumedjuvilicnu vucu;

- u postoperativnom tretmanu posle izvršene osteoplastike mandibule obavezna jecvrsta medjuvilicna povezanost;

- udruženi prelomi gornje i donje vilice;

- pri prelomu gornje i donje vilice, ako repozicija nije na vreme izvršena ili jenepotpuno sprovedena, pa nije moguce privuci patrljke gumicama, treba ih ekstendiratikoristeci cvrstu medjuvilicnu povezanost, i držati nepokretne bar mesec dana posle dovodjenjau normalan položaj;

- kada je izostala intervencija ili pomoc u toku prvih sedam do deset ili više dana odpovrede, stavlja sa cvrsta medjuvilicna vuca kod svih preloma, radi bržeg dovodjenja unormalnu okluziju. Posle jedne nedelje ili deset dana zamenjuje se elasticnom vucom.

b) Relativne indikacije.- Posle iznetih apsolutnih indikacija malo je teže iznetiindikacije kada medjuvilicna vuca ima relativan znacaj, kao, na primer:

- prelom tela donje vilice, ako je distalni patrljak bez zuba, ali je u dobroj poziciji iliuopšte bez dislokacije;

- jednostruki prelom donje vilice lokalizovan je u mentalnom delu, ako je prisutanmanji broj zuba, te za mehanicko zbrinjavanje mogu da posluže samo postojeci frontalni zubiod ocnjaka s jedne do ocnjaka s druge strane;

- svi prelomi tela donje vilice i ramusa, ako su kompromitovani osteomijelitisom;

- posle osteosinteze bilo na jednom ili više mesta potpomognute šinama;

- posle vece hirurške koštane ekscizije na mandibuli sa još ocuvanim kontinuitetompotrebna je cvrsta vuca izmedju vilica da bi se sprecio spontani prelom oslabljene kosti;

32

- lecenje patoloških preloma posle uklanjanja uzroka operativnim putem može da budeindikacija za cvrstu medjuvilicnu vucu, u cilju bolje imobilizacije i istovremenog stvaranjauslova za bolju reparaciju kosti;

- operativno lecenje velikih cisticnih formacija u donjoj vilici zahteva prethodnostavljanje šina da bi se sprecio spontani prelom (cvrstim medjuvilicnim povezivanjem stvarase uzlov za mirniju konsolidaciju defekta posle operacije);

- vecina preloma zbrinutih žicanim imobilizacionim metodima po Gilmeru ili Ajvijuu pocetku zahtevaju cvrsto povezivanje vilica;

- jednostruki prelomi alveolarnog nastavka s vecom dislokacijom zahtevaju cvrstumedjuvilicnu vucu na nepovredjenoj strani ukoliko ne može da se postigne stabilizacijaelasticnom ekstenzijom zbog malog broja zuba na povredjenoj strani, a koji ne mogu da seukljuce u splint.

Elasticna i cvrsta medjuvilicna vuca imaju svoje prednosti i nedostatke. Ako se postavipitanje koja je bolja, tj. kojom se od njih postiže apsolutna imobilizacija prelomljene vilice,odgovor ide u prilog cvrstoj. Neelasticnom imobilizacijom, pored mirovanja preloma, postižese apsolutna nepokretnost za odredjeno vreme. Posmatrajuci naše bolesnike, može se iznetida, ako postoji odredjena indikacija za cvrstu medjuvilicnu vucu, njeno uklanjanje dolazi uobzir tek posle cetrnaest do sedamnaest dana. Svakako da vreme trajanja treba i mora da zavsiod slucaja, odnosno od efekta i cilja koji se želi postici. Ako se zahteva brza, skoro trenutnarepozicija patrljaka i potpuna imobilizacija u jednoj seansi za održavanje postignute okluzije,cvrsto povezivanje ostaje prosecno pet do sedam dana. Posle ovog vremena, ne cekajuci dase formira cvrst kalus, zamenjuje se elasticnom vucom, jer se normalna okluzija iimobilizacija nadalje mogu održavati elasticnom vucom.

Ostala stanja kod kojih je potrebna apsolutna nepokretnost, cvrsta povezanost ostajeoko sedamnaest do dvadeset jedan dan. To vreme odgovara intenzivnom okoštavanju preloma.Posle toga cvrsta vuca se zamenjuje elasticnom, ako ne preti opasnost od devijacije vilice ilidislokacije patrljaka.

U postoperativnom lecenju osteoplastike, progenije donje vilice itd., potrebno je duževreme za koštano i mišicno uoblicavanje. Trajanje cvrste medjuvilicne vuce iznosi od šestnedelja do nekoliko meseci.

Obicno se žicana povezivanja stavljaju na dva, eventualno tri mesta, što zavisi od vrstepreloma. Ponekada se zadovoljavajuca neporetnost izmedju vilica postiže jednom ligaturomkoja drži patrljak podložan dislokaciji, dok se ostalo može dopuniti vucom gumicama.

Prednosti solidnih šina.- Dobra osobina metalnih šina s prstenovima je što se materijalza izradu obradjuje bez nekih posebnih teškoca i lako se adaptiraju na modelu tehnicarskimkleštima. Slobodne grizne površine omogucuju da se postigne normalna okluzija, koja sekontroliše prema abradiranim delovima zuba. Nisu i ne moraju biti obuhvaceni prstenovimasvi prisutni zubi, te se mogu eventualno leciti ili plombirati. Kako šine zauzimaju relativnomali prostor u ustima, to se povredjeni na njih lako i dosta brzo navikavaju. Nameštanje jelako, a skidanje nije teško ako se koristi burgija kojom se presecaju prstenovi, slicno

33

krunicama na mostu. Prema potrebi, ako se želi još sigurnije držanje šine, može se ligirati zaveci broj zuba pojedinacnom dentalnom ligaturom, tanjom žicom, kojom se obuhvata šina iprivezuje uz zub radi ravnomernijeg opterecenja veceg broja zuba, a ne samo onihobuhvacenih prstenovima.

Dvostruka šina.- Prilikom preloma sa tendencijom ka devijaciji ili sa neznatnimpomeranjem patrljaka, ali bez vece dislokacije, može se izraditi dvostruka šina, tako da poredbukolabijalne postoji još jedna, koja naleže na lingvalnu stranu zuba. Suštinski, ovde seistovremeno koriste dve šine medjusobno povezane i to: jedna bukalna i druga lingvalna. Obese leme za prstenje: jedna sa bukolabijalne, a druga sa lingvalne strane. U ovakvimokolnostima, ako je okluzija normalna posle cementiranja šine, nije potrebno raditi gornjupomocnu šinu. U slucaju bilo kakve tendencije ka malokluziji, na gornjoj vilici se brzo stavljanekoliko interdentalnih ligatura po Gilmeru itd., ili se izradjuje i fiksira Sauerova ili njojslicne šine. Posle ovoga je sasvim lako nastaviti sa medjuvilicnom vucom do normalneokluzije.

Šrederova, Angleova šina.- Šrederova (H. Schröder) i Angleova (Angle) su gotove,fabricki izradjene šine s prstenovima. Kod Anglea prsten je u obliku trake i pricvršcuje se zazub pomocu navrtnja. Trakasti prsten zamenjuje žicanu ligaturu, a zateže se zavrtnjem salozom koji se uvodi sa bukalne strane. Dakle, prsten nije potpuno zatvoren. Postoji i bolji(zatvoren) prsten, na cijoj se bukalnoj strani nalazi cevcica sa lozom za šinu, kojom sepovezuju dva prstena.

Šrederova (Schröder) šina ima gotove, fabricki izradjene prstenove raznih velicina ivisina za molare i premolare. Osim toga ima gotove trnove, opet fabricki izradjene. Zavisnood velicine obima zuba, prsten se podešava zavrtnjem koji se nalazi na lingvalnoj strani.Ovim postupkom prsten može da se proširi ili suzi i istovremeno da se cvrsto fiksira za zub.Na spoljašnjoj strani svakog prstena je zalemljena cevcica (bukalno) u koju se uvlaci gotova(fabricki) izradjena šina. Prema tome, šina nosi prstenje i trnove, koji se rasporedjuju premamestima gde ce najbolje poslužiti. Šina ne naleže na vratove prisutnih zuba kao kodindividualne šine, vec odstoji od njih, dok naleže na prstenove, ili bolje reci njom se povezujuprstenovi. Primenjuje se uspešno u Nemackoj u izvesnim slucajevima, a narocito primasovnim povredama i u ratu.

Halihenov splint (Hullihen) je štancovana ili livena šina, koja prvenstveno spada ugrupu produžnih, za razliku od dvo- ili višedelnih. Izradjuje se od metala, a u poslednje vrememodifikuje se i izradjuje od akrilata.

Za izradu Hullihen-ovog splinta potrebno je uzeti otiske vilica gumoznim masama(alginatima), a modeli se liju u tvrdom gipsu. Posle rekonstrukcije modela potrebno je radiratigips oko svih zuba. Ploca od ružicastog voska ugreje se u vodenom kupatilu na temperaturioko 60°C i adaptira ravnomernim pritiscima preko prisutnih zuba. Pojacani pritisak bilo nakom mestu voštane ploce odrazice se u nepreciznosti splinta. Treba obratiti pažnju da sevoštana ploca dobro adaptira (prilegne), kako ne bi ostao veci prazan prostor izmedju nje izuba, a narocito u vratnim delovima. Suvišan vosak se odseca nožem ili pogodniminstrumentom za modelovanje, te se voštana ploca još jednom pogleda i pritisne premazubima. Za ovaj postupak vrlo se rado koristi gužva vate natopljena u toploj vodi. Naadaptiranoj voštanoj ploci izbuši se nekoliko manjih otvora (rupica), kroz koje ce docnije na

34

gotovom splintu izlaziti suvišna kolicina žitkog cementa. Trnovi ili retencije takodje se praveod isecenih traka ružicastog voska i adaptiraju za plocu na odabranim mestima. Dalji postupaksastoji se u stavljanju veceg broja žica na voštani model, ciji gornji slobodni krajevi stvarajuneku vrstu kupe, gde su medjusobno spojene lepljivim voskom. Vrlo delikatan postupaksastoji se u pažljivom podizanju i skidanju celog voštanog modela sa zuba, držeci za kupastideo od žica. Skidanje voštanog modela zahteva prefinjenost u radu tehnicara. Voštani otisakne sme biti oštecen niti deformisan, te se ceo voštani model još jednom potopi u ledenu vodui ponovo stavlja i skida sa gipsanog modela. U isto vreme se posmatra da li pri ovompostupku nema smetnji, koje se odmah uklanjaju sa voska. Dalji rad se ni u cemu ne razlikujeod livenja krunice, inleja ili mostovnih clanova. Voštani model se zaliva žitkim gipsom iunosi u veliki cilindar za livenje, dok kupasti deo žica (gornji slobodni deo) viri izvan gipsa.Za livenje se uzima metal, u ovom slucaju srebro, finoce 91.6-91.8 %, kome je prethodnododat bakar.

Obrada splintova je laka ali treba obratiti posebnu pažnju da se ne oštete delovi kojice nalegati na vratove zuba. Prethodna repozicija patrljaka u ustima i cementiranje zahtevajuiste postupke i brige kao i kod šina sa prstenovima.

Hullihen-ov splint se primenjuje kada oba patrljka imaju cvrste i zdrave zube.Nedostatak jednog ili nekoliko zuba lako se nadoknadjuje premošcavanjem, a gubitak vecegbroja prednjih zuba ili i premolara, zahteva modifikaciju splinta utoliko što se splintompokrivene krunice s jedne i druge strane spoje izlivenom šinom u obliku luka prema Hajesuili ispravnije Heizu (modifikacija po Hayes-u).

Ako je poremecen zagrižaj i ako postoje jace dislokacije, pored donjeg fiksacionog,obavezno se izgradjuje i gornji pomocni splint. Oni se medjusobno povezuju žicama iligumicama preko trnova. Inace, separacija zuba nije potrebna.

Od istorijskog su znacaja, ali vrede pomena, postupci medjusobnog lemljenja gornjihi donjih splintova. Kasnije su izmenjeni time što su zatvarani narocito izradjenim klinovima.Klinovi su se stavljali i pomerali kao što se krece šip u bravi. Namena je bila da se dobijeapsolutna nepokretnost vilica uz lako otvaranje pomocu klina koji se izvlacio.

Hullihen-ov splint uspešno se primenjuje za saniranje dislokovanih preloma u teludonje vilice i s manjim brojem prisutnih zuba. Narocito se preporucuje pri prelomu iznadangulusa, zatim posle operativnih poduhvata u donjoj vilici, kao, npr., posle resekcije, koštanetransplantacije, velikih cista koje ugrožavaju integritet vilice itd. Indikacije bi bile još brojnijekada ne bi dovodio zube u prilicno nepovoljan položaj, tj. u otvoreni zagrižaj, ili bolje reciu nešto viši položaj. Setimo se da je debljina donjeg splinta na griznim površinama izmedju0.10 i 0.15 mm, a isto tolika i gornjeg, što ukupno cini da je razmak izmedju zuba povišenza 0.20-0.30 mm. Dodajmo još slobodan prostor za cement iznad griznih površina, potrebanza pricvršcivanje splintova. Stoga se posle skidanja splintova javlja manja greška u artikulacijikoja se ispravlja ili smanjuje pažljivim struganjem visokih mesta sa artikulacionih površina.Ipak, u praksi je retko potrebno da se okluzija popravlja, jer se danas izradjuju daleko tanjisplintovi. Postojeca mala razlika išcezava posle klinickog zarašcivanja za nekoliko nedelja,pošto je postojeci kalus dovoljno plastican. Ova osobina kalusa dozvoljava da se uoblicavasnagom ili pritiskom sile žvakanja. Ako i nadalje postoji bilo kakva smetnja, mora sepristupiti abraziji (struganju) prominirajucih delova kvržica na zubima.

35

Opravdana je želja da se upotrebljavaju splintovi sa otvorenim griznim površinama,ciji izgled u suštini predstavlja izvesnu modifikaciju livene šine s prstenovima, kojim seobuhvataju svi prisutni zubi. Splintovi koji ostavljaju slobodne grizne površine dozvoljavajuzubima normalnu okluziju, ali oni u praksi ne zadovoljavaju potpuno. Slabosti ovakvihmetalnih splintova ogledaju se u pretvaranju jakog splinta u dve ploce (bukalnu i lingvalnu),spojene samo na distalnim delovima. Razumljivo je da su korisne površine za cementiranjesmanjene, što je slabije nego kod šina sa prstenovima, te se lako rascementiraju irazlabavljuju. Ovakva šina izradjena od akrilata korisno se upotrebljava za lecenje prelomaalveolarnog dela donje vilice, ako ne postoji sva laboratorijska oprema za livenje metala. Ovose ne odnosi na specijalne splintove od autopolimerizata i slicnih masa.

Ipak, njihova masovna i vrlo uspešna primena, narocito u prošlom ratu, zatim stecenapovoljna iskustva posle rata i brzina izrade, ucinili su da je Hullihenov splint u velikojupotrebi u Engleskoj i SAD. I danas se vrlo mnogo primenjuje za fiksaciju raznih vrstapreloma vilica, posle resekcije mandibule itd.

Parcijalni i višedelni splintovi.- U suštini i ovo su Hullihenovi splintovi koji seprekidaju na mestu preloma, te se sastoje iz dva ili više delova. Stoga spadaju u grupuparcijalnih splintova. Izradjuju se livenjem metala ili od akrilata. I kod njih postoji tendencijada grizna površina ostane slobodna kako bi se izbegle izvesne manje greške u okluziji poslezarašcivanja preloma.

Parcijalni ili delimicni splintovi, kao i Hullihen-ov, pružaju apsolutnu sigurnost, jerobuhvataju cele krunicne delove zuba. Koriste se kad je potrebno da imobilizacija duže trajei za postepeno izvlacenje nekog patrljka do normalne pozicije, kada se medjusobno povezujuspecijalnim dodacima.

Posebna je vrsta trodelni splint koji ima sa bukalne strane dva dela sa prekidom namestu preloma, a lingvalno samo jedan deo, koji se oko zadnjih zuba ukljucuje u pomenutebukalne. Kod njega je u isto vreme izbegnuto cementiranje, jer dosta cvrsto prijanja okoprisutnih zuba.

Parcijalni splint, potpuno prekinut na mestu preloma spaja se na bukalnoj, odnosnolabijalnoj strani pomocu specijalno ranije izradjene spojnice. Spojnica je izradjena od istog,ili nešto tvrdjeg materijala od koga se lije splint. Na oba svoja kraja sa unutrašnje strane imajedan stubic koji ulazi u odgovarajuci udubljeni deo na splintu, blizu mesta prekida. Stubiculazi u spoljašnju stranu splinta u udubljenje, koje je veran otisak stubica, što je slicnospajanju kopce ("drikera"). Stubic je cetvrtastog oblika, sprecava pomeranje splinta, pošto seprethodno cementirani delovi splinta dovedu u normalan položaj. Pored stubica, na spojnicise nalaze sa svake strane još po jedan otvor za uvodjenje malog zavrtnja, kojim se spojnicasolidno pricvršcuje za obe strane prekinutog splinta. Spojnica se pojacava još gumicom iližicom preko trnova, smeštenih na ivicama splinta iznad spojnice. U suštini, parcijalni splintovisu identicni sa Hullihen-ovim u pogledu nacina izrade, pokrivanja ili otkrivanja griznihpovršina, ali se prekidaju na mestu preloma i pojacavaju spojnicom. Spojnica kao i bodlje netreba da ometaju zagrižaj zuba, odnosno da ne remete pravilan zagrižaj.

Kao što se vidi postoje mnogobrojne modifikacije splintova Hullihen-ovog tipa. Skorose svi cementiraju bakarnim cementom, koji mora biti zamešan u dovoljnoj kolicini. Višak

36

žitkog cementa izlazi kroz ranije stvorene male otvore na splintu, te se pažljivo uklanja poštose stvrdne cement. Delovi splinta dovedeni u normalan položaj povezuju se posle vremenapotrebnog da se cement stegne cvrsto. Medjuvilicna vuca je cvrsta ili elasticna, što zavisi odindikacije. Ukoliko je potrebno da se jedan patrljak izvlaci, to se obavlja gumicama.

Kazanjianova šina.- Kazanjian je dao duhovito rešenje za intraoralnu imobilizacijukraceg bezubog patrljka. Šina se, kao što je uobicajeno, fiksira za zube prstenovima, a nastrani preloma postoji njen produžetak koji ide preko povredjenog dela u bezubi patrljak. Ovajnastavak ili produžetak završava se dvema oštrim bodljama upravljenim naniže skoro podpravim uglom. One se preko sluzokože uvode u gornji koštani alveolarni deo, držeci bezubipatrljak u normalnom položaju.

Šina se ubraja u grupu produžnih, jer prelazi preko preloma, te obuhvata bezubipatrljak. Prema materijalu od koga se izradjuje dolazi u vrstu metalnih šina. Izradjuje se kaošina s prstenovima ili se lije kao Hullihen-ov spint, te se na svojstven nacin koriste prednostiove dve vrste imobilizacionih sredstava. Kazanjianova šina je zalemljena za prstenove kojise cementiraju za odabrane zube. Osnovni zahtev koji se postavlja jeste da kraci patrljak morada ima deo alveolarnog grebena u koji se uvodi završni deo šine. Na vecem patrljku treba dapostoji dovoljan broj cvrstih zuba za obuhvatanje prstenovima. Broj prstenova obicno je docetiri, nalaze se na vecem patrljku, a jedan od njih je u blizini preloma. Od ovog prstenausmerena je šina koja prelazi prelom, te taj obuhvaceni zub mora biti cvrst.

Nije svejedno da li je zub blizu ili daleko od linije preloma, jer to rastojanje odlucujeo izboru ili odbacivanju Kazanjianove šine. Ako se, npr., radi o prelomu predela angulusa namestu nekadašnjeg umnjaka, postavlja se uslov da na vecem patrljku postoji jedan odmolarnih zuba ispred preloma. Ukoliko je razmak od preloma do najbližeg zuba manji, utolikoce se primeniti manja sila potrebna da održava i savladjuje pomeranje kraceg patrljka.Obratno, ako je taj razmak veliki, šina ce podnositi jace opterecenje koje ce se prenositi nazube sa prstenovima. To nije dobro, jer ce optereceni zubi biti izloženi lošem ortodontskomdelovanju, a šina ce se povijati, kriviti ili odvojiti od njih, te ce njena namena biti promašena.Ako se, npr., prelom nalazi na pomenutom mestu, tj. u predelu nekadašnjeg umnjaka, a ocnjakje zub veceg patrljka najbliži mestu preloma, tada Kazanjianova šina ima vrlo dugacakprodužetak koji nece biti u stanju da duže vreme drži kraci patrljak, a da se šina ne poremeti.Osim toga, dugacak produžni kraj šine izazivace dekubitus na mekom tkivu obraza ili jezika.

Ako je Kazanjianova šina vec cementirana, a njen nastavak ne vrši dovoljan pritisak,odnosno nije postignut zadovoljavajuci položaj kraceg bezubog patrljka, tada se deo šine iznadkraceg bezubog patrljka mora aktivirati. Nije potrebno da se šina rascementira i skida, vec senastavak kleštima savije i podiže naviše ili spušta nadole. Za savijanje šine potrebna suspecijalna klešta koja na jednom od kljunova (radnom delu) imaju jedno, a na drugom dvaispupcenja kojima se šina aktivira. Asistent mora kramponskim ili slicnim kleštima da držišinu sa te strane da se ne bi pomerala ili možda rascementirala.

Slicno Kazanjianovom nastavku može se izraditi i produžetak koji se završava malomplocicom zvanom pelota. Ispod pelote stavlja se komad štenca ili još bolje crne gutaperke,da bi se ublažio pritisak preko mekog tkiva kraceg bezubog patrljka. Pelota se može stavitina šinu s prstenovima ili na izliveni splint Hullihen-ovog tipa. Opravdana je tendencija njenog

37

izbacivanja iz upotrebe, jer je opisana Kazanjianova šina mnogo bolja, pošto ne stvaradekubitus, a po potrebi može se lako aktivirati.

Kazanjianova šina se primenjuje za jednostrane ili obostrane prelome sa kracimbezubim patrljcima, pod uslovom da prednji, odnosno središnji deo ima zube u blizinipreloma. Primera radi pogledajmo još jednom prikaz preloma u predelu donjeg umnjaka ilidrugog molara, gde veci patrljak ima ocuvan prvi molar. Dodajmo da kraci patrljak imadovoljan deo alveolarnog grebena za aplikaciju oštrih završetaka šine. Šina deluje aktivno imalom silom za održavanje kraceg (distalnog) bezubog patrljka. Ako je prelom na istommestu, a na dužem patrljku sa iste strane nema zuba sve do kaninusa ili drugog sekutica,dejstvo šine je nezadovoljavajuce, jer je nepotpuno, teže održava distalni patrljak i smetapacijentu. Kazanjianova šina se ne može primeniti pri prelomu u samom angulusu ili iznadnjega, jer njene bodlje nemaju gde da se naslone i zadrže, pošto na zadnjem patrljku nedostajegornja ivica ili alveolarni deo. Ako se bodlje adaptiraju na prednjoj ivici pocetnog delaramusa, postoji opravdana bojazan i opasnost od proširenja infekcije iz usta, a metalni deošine iritira meko tkivo, stvara jak edem i granulacije. U takvim i slicnim uslovima prelomamora se odabrati pogodniji nacin imobilizacije.

Nemetalni splintovi (Ferula nonmetallica)

Nemetalne šine ili splintovi dali su svoj doprinos lecenju preloma vilica. U prošlomveku primenjivane su skoro kao univerzalna sredstva, jer su se upotrebljavale u svimslucajevima preloma. Uvodjenjem žicanih i metalnih šina izgledalo je kao da je postignutakulminacija u brzini i efikasnosti nad do tada poznatim imobilizacionim sredstvima. Pojavaakrilata daje nove podsticaje i nade da ce se lako rešavati imobilizacija svih preloma. Ipak,svaki materijal primenjen u tom cilju ima svoje skoro specificne namene, odlike i mane. Stogase i danas ne može tvrditi da li su bolje metalne ili nemetalne šine, vec ih treba primenjivatiprema njihovoj indikaciji.

Ganingov splint (Gunning) nekada se mnogo cešce upotrebljavao za lecenje svihvrsta preloma vilica, bez obzira na prisustvo zuba, ali i danas nije u potpunosti zanemaren.

Uzeti otisci gornje i donje vilice služe za izlivanje modela, na kojima se obavljarekonstrukcija. Od kaucuka izradjeni splintovi pokrivaju sve prisutne zube, a u gornjoj vilicii nepce. Da se ne bi pomerali, gornji i donji splint medjusobno se spajaju stubicima od istemase. Pazi se da zadnji stubici budu niži od prednjih da bi se Ganingov splint lakše uneo uusta i bolje držao. Danas se splintovi više ne izradjuju od kaucuka, vec od akrilatnih masa.U cilju podizanja i održavanja dislokovanog patrljka u što boljem položaju, stavlja se zavojoko podbratka, koji se posle obuhvatanja donje vilice upucuje ka temenu. Umesto zavoja, kojiobicno ne odgovara postavljenom zadatku, izradjuje se bradno korito od akrilata ili jakogtekstila. Od podbratka obostrano izvedene trake usmerene su prema temenu gde se vezuju,pošto se prethodno vilica podigne uvis i dovede u željeni položaj.

Ganingov splint ne omogucuje pravilnu okluziju zuba, te ne postoji dobra kontrolazagrižaja koja treba da obezbedi kasniju normalnu funkciju. Posle skidanja cesto ostajenepravilan odnos izmedju vilica i otvoreni zagrižaj. Brušenjem pojedinih kvržica zuba doneklese popravlja nastali poremecaj. Zbog nedovoljne kontrole položaja patrljaka dolazi donjihovog pomeranja i stvaranja prostora izmedju prelomljenih površina u njihovom gornjem

38

delu i do stvaranja razmaka oblika latinskog velikog slova "V" ili rimskog broja "V". Kasnijese taj prostor ispunjava kalusom u toku zarašcivanja preloma. Otkuda se javlja ovaj prostor?Objašnjenje nije teško dati ako se zna priroda preloma i vuca mišica. Pravilno reponovanipatrljci ne održavaju ispravan medjusobni odnos primenom Ganingovog spinta, jer dolazi doizražaja vuca mišica pripojenih za veci patrljak, narocito za središnji kod dvostrukih preloma,a ne treba zanemariti i njegovu težinu. Mišici otvaraci pomeraju, tj. vuku bradni deo nadolei pored stavljenog zavoja ili korita ispod brade. Prema tome, prelomljene površine se nalazeu istoj visini, dodiruju se u predelu donje ivice mandibule, ali se zato razmicu sve više iducika gornjoj ivici, tj. prema alveolarnom delu. Otuda zarašcivanje u nepravilnom položajudovodi do otvorenog zagrižaja. Iz tih je razloga i medicinski sasvim opravdano što seizbegava upotreba Ganingovog splinta pri prelomu donje vilice sa prisutnim zubima, kad utu svrhu postoje drugi brojni i dobri nacini imobilizacije.

Danas se Ganingov splint upotrebljava samo u izvesnim i izuzetnim slucajevimapreloma bezubih i atroficnih vilica, kada se mora izbeci drugi nacin rada, tada nepogodan.Radi se pretežno o starim i jako islabelim osobama koje ne mogu da podnesu druge metode,pa ni osteosintezu, ili Roger Andersonovu imobilizaciju, cirkumferencijalno vezivanje itd. Najako atroficnim vilicama ne može se obaviti osteosinteza a koja tada ne bi odgovarala svojojnameni, ili bi možda postojala opasnost od oštecenja donjovilicnog kanala i živca u njemu.Katkada je svaka hirurška intervencija kontraindikovana, kao, npr., kod teškog dijabetesa,poremecaja zgrušavanja krvi itd. Prelomi atroficnih bezubih vilica bez dislokacija uspešno sesaniraju primenom Ganingovog splinta, kada je važno obezbediti zarašcivanje preloma sa štomanjim insultima.

Potrebno je dati objašnjenje o razlici izmedju Ganingovog splinta i Black-ove ploce.U strucnoj literaturi ova se dva metoda cesto izjednacuju i nose Ganingovo ime, mada to nijesasvim tacno. Blekov splint u obliku ploce nije povezan sa gornjim splintom stubicima, vecse izradjuju posebno. Osim toga, Ganingov splint ostaje bez fiksacije, dok se Blekov povezuježicama obavijenim oko kosti na kojoj leži. U suštini ova se va metoda medjusobno dostarazlikuju. Ganing je svoj rad publikovao 1866/67, a Blek 1895. godine.

Šrudeova palavitska šina (Schrude).- Zbog poroznosti i teškoce rada sa kaucukomprelazi se na izradu metalnih šina od novog srebra. Sauer uvodi žicane, a Kertings tzv."šarnirske šine". U nameri da se nadje zamena metalu, Arcer (Archer, USA) i A. Hruska(Italija) upotrebljavaju akrilat kao novi materijal koji se lako obradjuje. Posle ovoga razvijase beskorisna diskusija oko prednosti akrilatnih masa nad metalnim šinama koje secementiraju. Izmedju ostalih, Keler (Köhler) smatra da cement stvara retencije za ostatkehrane, a Klucka navodi da dolazi do intoksikacije usled dejstva kiselina iz usta na metal. Nanašoj Klinici nismo imali slucaj ovakve vrste intoksikacije od metalnih šina, koje inaceupotrebljavamo u velikom broju.

Navešcemo izvesna opažanja Šrudea (Schrude, Düsseldorf), koji duže vreme izradjuješine od palavita. On u svom radu navoid da je prve šine izradjene od akrilata (palaponta)publikovao Wundrer i to kao zaštitnu šinu za prednje zube rasklacene usled paradentoze.Häupl ih modifikuje i izradjuje od palavita. Šrude ih primenjuje za saniranje preloma vilicana sledeci nacin: Na izlivenim otiscima se obavi rekonstrukcija a zubi se dovode u normalnuokluziju. Prethodno se sve papile, ivice gingive i medjuzubni prostori pokriju plavim voskomza uzimanje, npr. inleja, jer on može da se lepo zagreje, rastopi i ravnomerno zalije. Ovim

39

se postupkom na modelu zašticuju meki delovi od palavita i da buduca šina ne stvaradekubitus. Na modelu se adaptiraju jedna ili više žica vestibularno, a potom lingvalno(debljine 0.6-0.8 mm), koje se zatim fiksiraju lepljivim voskom (klebewachs) da ne bi spale.Bodlje se izradjuju od iste žice i stavljaju na odredjena mesta u željenom broju. I one se lepeklebevaksom kao i žice. Da bi se nalio palavit, potrebno je napraviti ležište. Ono se izradjujeod ružicastog voska i to tako što se od ploce izrežu trake dovoljno duge da obaviju celu jednustranu modela gde su zubi, zatim se jedna traka postavi sa lingvalne, a druga sa bukolabijalnestrane. Trake se pritisnu u delu gde meko tkivo obuhvata zube, a naviše se levkasto šire.Traka ne sme biti viša od nivoa zuba, niti sme stvarati veliki prostor izmedju sebe i zuba.Ovo tzv. korito ili oplata (šalung) u pocetku treba da drži plasticnu masu oko zuba da se nerazlije, sve dok se ne stvrdne. Korito ili oplata u mnogome nalici na rad u gradjevinarstvuprilikom izrade betonskih stubova ili stepenika. Celicna žica (debljine oko 0.6-0.8 mm)obavijena oko zuba stvara armaturu, pojacava na svojstven nacin palavitsku masu. Višak sveženalivenog palavita odmah se skida sa griznih površina zuba na modelu, jer one treba daostanu slobodne da bi se obezbedila normalna okluzija. To se isto uradi i na modelu za gornjuvilicu. Stavljanjem u toplu vodu, autopolimerizat se brže vezuje, te šina uskoro može da seskine sa modela. Posle obrade i poliranja proba se kako šina naleže na zube, te se eventualnesmetnje otklanjaju vrlo lako burgijama itd. Pirprema zuba, repozicija i fiksacija šina je istakao i kod metalnih šina. Umesi se manja kolicina palavitskog autopolimerizata, koji seubacuje u šine za fiksaciju i to u prostore koji ce biti oko zuba. Vezivanje šine je slicnostavljanju cementa na prsten metalne žice, samo što je umesto njega ovde upotrebljenautopolimerizat.

Ako nije moguce ostvariti odmah repoziciju patrljaka, ili je prelom možda zastareo iliuklešten, primenjuje se elasticna medjuvilicna vuca do normalne okluzije. To zahteva da šinabude napravljena iz dva dela koji se autopolimerizatom fiksiraju za zube. Cim se postigneželjena repozicija, dvodelna šina se u ustima spaja povezivanjem patrljaka sveže zamešanimpalavitom. Ako je potrebno da veza izmedju patrljaka bude jaca, stavlja se još komad žiceprethodno zagrejane i ubacene sa spoljašnje strane patrljaka, a potom se sve zalije palavitom(slicno spojnici kod Hullihen-ovog splinta). Svakako da je obavezna elasticna ili žicanamedjuvilicna vuca. Ako je potrebno, može se izraditi strma ravan od metala, jer se metalnidelovi dobro vezuju i drže u palavitskoj šini kao i u ostalim akrilatnim radovima.

Dobra je osobina Šrudeovih palavitskih šina što se brzo i lako izradjuju, ali podpretpostavkom da ih radi dobar tehnicar, strucnjak za izradu ovakvih šina. Može im sezameriti to što zauzimaju više prostora od metalnih šina, mada ostavljaju slobodne griznepovršine. Ponekad se materijal teže nabavlja, te im se i ovo stavlja kao manja zamerka.Najzad, treba biti pažljiv prilikom njihovog skidanja, jer su potrebna specijalna klešta, madase za njihovo presecanje može poslužiti i burgijom. Pri svemu tome treba voditi posebnubrigu o preosetljivosti pojedinih pacijenata na akrilatne mase.

Kingslijev splint (Kingsley) i njemu slicni teško se adaptiraju u donjoj vilici, jer seloše drže zbog vrlo slabe retencije. Od izvanredne su koristi za lecenje preloma gornje vilice,a posebno ako nema dovoljno zuba ili je bezuba vilica. Ovaj tip šina opisan je u odeljku oprelomu kostiju gornjeg dela lica.

40

4. Ostali nacini imobilizacije

Sva postojeca sredstva i nacini imobilizacije ne mogu se svrstati u vec pomenutegrupe, te se neki od njih moraju posebno opisati. U obzir dolaze specijalne vrste šina koje suizradjene od metala, a po svojoj nameni su intraoralne, ali imaju još jednu dodatnu šinu kojaleži ekstraoralno a poznate su pod imenom intraekstraoralne šine. Drugi su nacini po svommestu i položaju u celosti ekstraoralni itd. Sigurno je da se prvenstveno i najviše koristeintraoralna sredstva i to prema njihovoj indikaciji, ali ako se ona ne mogu primeniti, jer nisuadekvatna, tada se od samog pocetka lecenja mora pristupiti izradi specijalnih šina. Njihovaizrada je mnogo teža od intraoralnih, komplikovanije su, a bez sumnje daleko nepodesnije iteže podnošljive za povredjene. Neke, zbog svoje glomaznosti ili neobicnog izgleda,primoravaju bolesnika da duže vremena boravi u bolesnickoj postelji ili kod kuce. Za izraduovakvih šina potrebna je opremljena tehnicka laboratorija, odlican tehnicar i lekar terapeutposebnog znanja i strucne spreme. Za neke vrste takvih preloma potrebna je hirurškaintervencija, a skoro za sve je neophodna odgovarajuca specijalizovana ustanova. Redje seprimenjuju od do sada navedenih nacina imobilizacija, ali ako se primene gde im je pravomesto, tada su od neocenjive koristi ili jedino moguce za saniranje odredjenih vrsta prelomakostiju lica.

Ekstraoralna ili klinasta ekstenzija (Extensio extraoralis).- Po samom imenu se vecnaslucuje da se ova vrsta ekstenzije nalazi izvan usta. Primenjuje se sa Kingovom kapom kojaleži na temenu. Indikacija joj je kada je zadnji patrljak bez zuba, a jako dislokovan, ali se nemože držati samo intraoralnim nacinom imobilizacije. Nju je prvo uveo Darcissac, a potomsu je primenjivali Lindemann, Wassmund i drugi, pod imenom: klinasta ekstenzija.

Pod anestezijom se na strani preloma nacini incizija na dva centimetra ispod donjeivice odgovarajuceg angulusa. Ovakva, nešto niža inzicija je obavezna da bi se izbeglapovreda ramusa marginalisa mandibulae n. facialisa koji ide duž donje ivice mandibule premamišicima donje usnice. Posle tupog odvajanja donjeg dela pripoja masetericnog mišica, rucnimtrepanom ili bormašinom probuši se angulus mandibulae, neposredno iznad donje zaobljenei zadebljane ivice. Kroz bušotinu se provuce metalna žica od viple debljine 0.5-0.6 mm, cijise slobodni krajevi uvrnu izvan kože i zavržavaju se u obliku kuke. Uvrtanje žice ne treba daide do kosti, jer se mora misliti na njeno skidanje kada dodje vreme. Treba omoguciti da selako odvrce, presece i izvuce u celosti, bez potrebe da se nanovo pravi rez, uklanja postojeciožiljak i ponovo ušiva koža. Inace je rez mali, dugh oko dva do tri santimetra a rana se zašivau slojevima. Prethodno se na glavi napravi kapa od gipsa po Kingu na sledeci nacin: glavase pokrije vecom gazom, preko koje se stavlja tanji sloj industrijske vate protiv žuljenja. Nauobicajeni nacin pravi se kapa od gipsanih povesaka, koja ne sme biti debela, glomazna, a nisuviše tanka da se polomi. Višak gaze posuvrati se preko temena i spoji za gipsanu povesku.Gipsana kapa po Kingu mora da obuhvata svojim donjim rubom okcipitalni, mastoidni,temporalni i frontalni predeo.

U mastoidnom predelu iz kape polazi jaka šina, upravljena naniže iza uha ka prednjojstrani vrata, a donji završni deo šine nalazi se iza, ispod i nešto upolje u odnosu na pomereniangulus. Dislokovani zadnji patrljak povlaci se do željenog normalnog položaja pomocu žicena angulusu. Prema tome, spoljnom fiksacijom, tj. gipsanom kapom na temenu, i iz njeizvedenom šinom, angulus se spušta dole, nazad i nešto upolje. Zato je donji završetak šinepovijen u obliku kuke koja se gumicom vezuje za žicu provucenu kroz koštani deo angulusa.

41

Tako se uspostavlja željena vuca kraceg bezubog patrljka nadole, nazad i nešto upolje, jer onusled vuce mišica zatvaraca zauzima položaj koji je suprotan nabrojanim pravcima. Žica naangulusu ne stvara nikakve posebne teškoce, a kost ne može da prosece, jer obuhvata solidnuivicu angulusa. Konci se skidaju posle pet do sedam dana, a žica posle klinickikonsolidovanog preloma.

Ovaj nacin ekstenzije ne može se smatrati najboljim, jer se kapa pomera primenjenomsilom za ekstenziju. Prilikom dužeg nošenja kosa poraste, te i ona sa svoje strane umanjujestabilnost. U slucaju prisustva manje povrede tkiva poglavine, treba otvoriti tzv. prozor nagipsu za lecenje, kontrolu i zavoje rane. Za naše klimatske prilike ova ekstenzija je takodjemanje podesna, narocito u toplim letnjim danima a pogotovu kod dece. Gipsana kapa nijepogodna za kontrolu položaja patrljaka u odnosu na medijalno (lingvalno) ili lateralnopomeranje, kao ni pri pokretima žvakanja i gutanja.

Intraekstraoralna fiskacija (Immobilisatio intra-extraoralis).- Ovu vrstu fiksacijepreloma donje vilice preporucuju Fry (Fraj), Shepherd (Šeperd) i drugi. Znatno je bolja isigurnija od prethodne. To je tipicna kombinacija intraoralne imobilizacione šine povezanejoš jednom šinom za ekstenziju zadnjeg bezubog patrljka ekstraoralnim putem. Osnovni uslovje prisustvo dovoljnog broja prednjih zuba na vecem patrljku sa prelomljene strane.Indikovana je kada ne može da se primeni Kazanjianova šina. Tako se, npr., koristi akopostoji suviše veliki prostor od mesta preloma bezubog kraceg patrljka do prvih zuba unapredna vecem fragmentu, te šinom ili splintom obuhvaceni zubi ne mogu da podnesu odgovarajuceopterecenje potrebno da se kraci patrljak drži u normalnom položaju, zatim ako ne postoji deoalveolarnog grebena u koji se može plasirati deo šine sa oštrim bodljama.

Tehnika rada se sastoji u izradi splinta od livenog metala Hullihen-ovog tipa, na cijojse bukolabijalnoj strani zalemi debela i jaka šina. Šina se izvodi ekstraoralno prekoodgovarajuceg ulga usana i upucuje ispod angulusa na prednjoj strani vrata povredjene strane.Drugi deo postupka je isti kao i u prethodnom nacinu (klinaste ekstenzije), gde se krozbušotinu na angulusu izvede žica.

Posle cementiranja splinta, ekstenzija se uspostavlja gumicom zakacenom za žicu naangulusu s jedne strane, i na završni, kukasto povijeni kraj žice s druge strane. Šina postepenopovlaci kraci patrljak u željeni položaj. Pored fiksacione donje šine, stavlja se i pomocnagornja, a one se medjusobno povezuju. Kod elasticne medjuvilicne vuce i kasnije kada se ovaukloni, pri otvaranju i zatvaranju vilica bezubi patrljak prati sve pokrete veceg patrljka, tepostoji manja opasnost da zauzme loš položaj i da dovede do dislokacije.

U toku lecenja preloma treba obratiti pažnju da ne dodje do infekcije, te ranu trebacešce kontrolisati. U slucaju razvoja infekcije, treba pristupiti hemoterapiji ili davatiantibiotike. Kod nepovoljne linije preloma obratiti pažnju na pomeranje kraceg patrljka unutra.Ovo se pomeranje teže kontroliše, te se prednost daje osteosintezi, a ne ovom metoduimobilizacije.

Skeletalna imobilizacija po Rodžeru Andersonu (Immobilisatio sceletalis sec.Roger Anderson).- Kada je Rodžer Anderson (Roger Anderson) uveo ovaj metod bio jedocekan s velikim oduševljenjem i nadom da je najzad pronadjen univerzalan nacin za lecenje

42

preloma kostiju lica i vilica. Medjutim, metod ipak nije mogao biti univerzalan, vec jenjegova primena svedena u svoje normalne granice.

Parkhil je verovatno medju prvima primenio ovaj princip skeletalne imobilizacije ucilju lecenja preloma dugih (cevastih) kostiju, stavljajuci u oba patrljka po dva klina koje jeplocom medjusobno spajao u cilju što bolje imobilizacije. Rodžer Anderson populariše mnogoovaj metod, a za njegovu primenu pri prelomu donje vilice imaju zasluge Waldron i Biglov.Godine 1941. Griffin preporucuje Hayes-ov (Heizov) aparat koji ima po dva klina sazavrtnjem za svaki patrljak, a ovi se spajaju cvrstom šinom. Mowlen, Gillies i drugimodifikuju nacin rada dodajuci "univerzalne zglobove" koji pružaju vecu slobodu umanipulaciji. Za sada nam se cini da je najbolja i najprostija aparatura koju su izradiliFairbank i Stout, a koju i mi upotrebljavamo.

Rad se obavlja pod strogim aseptickim uslovima u lokalnoj anesteziji ili narkozi.Preporucuje se da se metilenskim plavilom obeleži pravac linije preloma na koži, jer klinickimpregledom i rendgenskim snimcima može precizno da se odredi mesto i pravac prostiranjapreloma. Na donjoj ivici jednog koštanog patrljka naprave se dva uboda skalpelom do kostida se ne bi povredilo meko tkivo prilikom uvodjenja klina. Cela aparatura je od nerdjajucegcelika. Klin je dugacak oko 7 cm, sa presekom 3 mm, na drugom kraju podešen je za držanje.Rucnom bušilicom ili specijalnim držacem klin sa lozom uvodi se u spoljni kortikalni sloj,gde postoji jaci otpor koji se pažljivo savlada, ali pazeci da klin ne sklizne ili ne promenimesto. Posle probijanja kortikalnog sloja bušenje je lakše, jer je spongioza mekša. Uvodjenjese nastavlja i dalje dok se ne naidje na otpor koji ukazuje da je vrh klina dopro dokortikalnog sloja na unutrašnjoj strani mandibule. Tada se prekida bušenje, jer postojiopasnost da se prodre u meka tkiva. Ovako uveden klin stoji cvrsto. Isti postupak se ponavljana ovom i na susednom patrljku. Vrhovi klinova na svakom patrljku konvergiraju premaunutrašnjosti, a upolje divergiraju. Inace, klinovi lece pod uglom od 60° u odnosu na kost.

Ovo nije jedini položaj klinova, jer se u vecini slucajeva preloma na bezubom deluvilice postavljaju jedan iznad drugog. Da bi se izbegao ulazak u donjovilicni kanal, jedan klinse uvodi u koštani masiv ispod kanala, tj. bliže donjoj ivici mandibule. Drugi klin je iznadkrova kanala i leži u pocetnom delu alveolarnog nastavka. Takav je položaj veoma dobar, jerpruža vece mogucnosti za dalju manipulaciju prilikom nameštanja aparata. Koristi se gde godje moguce, ali se narocito preporucuje za fiksaciju zadnjeg bezubog patrljka pri prelomu naangulusu. Klinovi na prednjem patrljku sa zubima moraju biti uvedeni ispod kanala, tj. udonjoj ivici mandibule. Ako se postupi suprotno, te se drugi klin uvede iznad kanala, moželako da dodje do oštecenja periapikalne okoline zuba ili da se povredi koren.

Za fiksaciju preloma po Rodžeru Andersonu treba spremiti cetiri klina sa navojima,dve spojnice i šinu za fiksaciju. Za svaki klin obezbedjuje se po jedan univerzalan zglob, aza svaku spojnicu još po jedan, što cini ukupno šest zglobova za jedan prelom.

Oba klina na jednom patrljku spajaju se medjusobno jednom kracom ali debljomšinom, koja se naziva spojnica. Za svaki klin spojnica je pricvršcena po jednim univerzalnimzglobom. Univerzalni zglob ima odredjen položaj na klinu, bliže kraju, ali ne suviše dalekood kože. Pre fiksacije na svaku spojnicu se navuce poseban univerzalni zglob, koji treba daucvrsti fiksacionu šinu. U ovom slucaju šina je produžnog tipa ili jednodelna, jer ide prekopreloma kontinualno i za razliku od do sada opisanih, leži ekstraoralno. Šina se prethodno

43

modelira prema spoljašnjem obliku zdrave strane donje vilice, što ne predstavlja posebnuteškocu. Modelirana šina je dovoljno dugacka i treba lako da prolazi kroz jedan i drugiuniverzalni zglob na spojnicama. Patrljci se približavaju i dovode u normalan položaj dok sešina pricvršcuje za spojnice. Pogrešno je incidirati mukozu iznad mesta preloma da bi se lakšeodredio položaj patrljaka. Tako se bolesnik izlaže nepotrebnoj opasnosti da se prelom inficirai pored primene antibiotika.

Po završenom radu oko svakog klina stavlja se sterilna secena gaza koja štiti ranu oubodne incizije na koži i sprecava prodor infekcije. Inace, infekcija može da prodre poredklinova i da izazove osteomijelitis.

Iako uredjaj za fiksaciju izgleda nešto glomazniji, definitivno postavljena fiksacija nesmeta bolesniku pri pokretima glave, ali na nju mora da se navikne pri spavanju.

Obavezna je rendgenska kontrola vec sutradan da bi se osmotrio položaj patrljaka. Akone leže pravilno, lako je izvršiti korekturu podešavajuci položaj patrljaka i njihovuimobilizaciju spojnicama i fiksacionom šinom. Mesta oko klinova treba cistiti prvi putizmedju 3-5 dana, skidati kruste, dlake skratiti makazama i ponovo prekriti gazom. Povremenose proverava da li su univerzalni zglobovi dovoljno zategnuti ili ih treba još malo uvrnuti, akosu labavi. Penn i Brown (1943. god.), kao i Rutka, umesto klinova uvode spone (kleme), kojese kroz kožu pricvršcuju za donju ivicu patrljaka. Kleme se spajaju debljom šinom poslerepozicije patrljaka. Thoma preporucuje perifernu koštanu klemu koju uvodi ispod prethodnoincidirane kože, a ovu klemu prvenstveno koristi za imobilizaciju zadnjeg bezubog patrljka.Od te kleme prominira klin koji se izvodi spolja i za koji se kasnije vezuje šina, pošto se ranapre toga zašije.

Fiksacija po Roger-u Anderson-u je daleko sigurnija ako može da se dopunimedjuvilicnom vucom, pod uslovom da postoje zubi koji mogu da se iskoriste. Medjuvilicnavuca smanjuje pokrete i sprecava enventualnu dislokaciju, narocito kada se klinoviprevremeno rasklate. Umesto intermaksilarne vuce bezubih vilica, nepokretnost donje vilicemože se postici uvodjenjem još jednog ili dva klina u istostranu zigomaticnu kost. Ovi seklinovi, korišcenjem univerzalnog zgloba sa njihove spojnice, povežu posebnom šinom kojaih spaja sa veš postavljenom imobilizacijom po Roger-u Anderson-u.

Indikacije za ovaj nacin imobilizacije su sledece:

a) kod bezubog patrljka, tj. prilikom preloma u predelu iza angulusa bez alveolarnogdela na grebenu, kada ne može da se primeni intraoralni metod;

b) pri jednostrukom ili višestrukom prelomu bezubih vilica;

c) pri prelomu donje vilice gde je jedan od patrljaka (kraci ili duži) bez zuba, ali sena drugom ne mogu koristiti zubi za intraoralnu imobilizaciju;

d) pri prelomu bezubih vilica sa veoma loše dislokovanim patrljcima, narocito ako sukominutivni prelomi;

e) prilikom rane imobilizacije zatvorenih ili otvorenih preloma;

44

f) pri prelomu pracenom koštanim gubitkom, gde preti opasnost od znatnog skracivanjai stvaranja snažnih ožiljaka do vremena potrebnog da se povrede imobilišu na odgovarajucinacin;

g) kao preventivna mera prilikom operacija cista, kada zadnji deo ostaje bez zuba, uistom cilju primenjuje se ako preti opasnost od preloma kod osteomijelitisa, ili se planiraoperacija tumora u donjoj vilici, posle koje može doci do devijacije ili patološkog preloma;

h) prilikom patoloških preloma ili postoperativnih defekata kosti, a kada je drugi nacinrada kontraindikovan, kao, npr.: bilo koja vrsta osteosinteze, primena klamera i dr.;

i) posle resekcije veceg koštanog dela, ili posle eksplozivnih povreda da bi se održaonormalan odnos izmedju patrljaka bezubog dela;

j) prilikom rekonstrukcije koštanim transplantatima na bezubim vilicama, zatim akoje kraci bezubi patrljak ili u kombinaciji sa cvrstom interdentalnom vucom zuba na drugompatrljku;

k) ako postoji kontraindikacija za intermaksilarnu vucu, ili kada je ona nepoželjna,npr., ako rana u ustima zahteva lecenje i lak pristup, a posebno, prilikom avionskog transportagde je prisutna opasnost od povracanja.

Prednosti su velike u odnosu na druge metode imobilizacije, jer zglobovi ostajupokretni, te je funkcija ocuvana u dobroj meri, a što je neobicno važno za slobodan pristupustima, ishrani itd. Pokretljivost zglobova povoljno utice na normalan tonus mišica zažvakanje, koji omogucuju minimalne pokrete patrljaka, što je važno za ranije stvaranje kalusa,naravno u odredjenim uslovima. Pokreti ne samo da povecavaju taloženje kalcijuma isprecavaju da ne dodje do inaktivne atrofije, vec se održava ili pojacava tonus mišica.Higijena usta, ishrana i eventualna potreba da se kontroliše usna duplja, daju prednost RogerAnderson-ovom nacinu imobilizacije preloma. I pored svega treba biti vrlo obazriv ne samou primeni ovog metoda, vec je potrebno stalno kontrolisanje u toku lecenja.

Sa hirurške tacke gledišta postoji jednodušan stav da su klinovi biološki nepodnošljiviako stoje duže vreme. Treba stalno misliti da infekcija ne prodre pored klina u kost.Medjutim, razvijeniji oblik infekcije je izvanredno retka pojava kao komplikacija u donjojvilici, jer se lako suzbija upotrebom antibiotika cim se ukaže potreba. Potrebna je vecaobazrivost ako postoji rana na koži u okolini klinova. Ako dodje do infekcije oko klina, ilije on vec labav, klin se uklanja i menja mu se mesto. Cvrstina klinova ne zavisi samo odprisustva ili odsustva infekcije u rani obraza, vec i od debljine koštanog sloja u koji su klinoviuvedeni. Imobilizacija je dobra do šest nedelja, a najviše do dva meseca. Ako postoji potrebada se produži vreme imobilizacije, klinovima se menja mesto, ili ovaj nacin mora da sezameni nekim drugim, kao, na primer, Blekovom plocom (cirkumferencijalnim vezivanjem)itd.

Neuralgija n. alveolaris inferiora distalno od preloma može biti posledica samogpreloma ili lezije živca; stoga se mora paziti da se klin ne uvede u donjovilicni kanal.

45

Infekcija preloma ne mora biti posledica prodora bakterija preko kože, vec prethodneinfekcije hematoma. Posebna su opasnost krije kod jako zakošenih preloma, kada klin ne stojicvrsto.

Povreda n. facialisa gotovo ne dolazi u obzir. Ipak, njegova ivicna grana za donjuvilicu (r. marginalis mandibulae) može da se povredi u donjem delu ramusa, tj. kod angulusa.Treba reci da je to izvanredno retka pojava, jer može dosta lako da se odredi put ovoj granifacijalisa i izbegne oštecenje.

Posle uvodjenja klina u ramus oštecenje parotisa manifestuje se salivarnom fistulom.Klin se ne vadi ako se nije razvila infekcija, vec se to cini u normalno vreme.

Posle skidanja klinova treba obratiti pažnju da se rane tretiraju valjano, jer može docido celulitisa. Nekroza kože ili kosti prilikom prebrzog uvodjenja klinova bormašinom vrlo jeneprijatna, ali ne predstavlja posebnu opasnost. Medjutim, stalna infekcija oko klina u tokuimobilizacije, ako se nastavi i posle skidanja imobilizacije, ukazuje na sekvestraciju. Uzrokmože biti infekcija prodrla oko klina ili iz preloma koji je bio otvoren.

Iz svega što je navedeno, važno je imati na umu da je za rad potrebna stroga asepsa.Ovaj metod ne sme se upotrebljavati rutinski, vec samo u odgovarajucim, strogo indikovanimpotrebama, kada ostali nacini ne mogu biti primenjeni. Stoga je potrebno iskustvo, dobropoznavanje principa primene metoda i tehnika rada.

Cirkumferencijalna imobilizacija po Bleku (Immobilisatio circummandibularissec. Black).- Iz ortopedije je poznato da se prelomi dugih cevastih kostiju ekstremitetafiksiraju gipsanim poveskama ili metalnim šinama. Da bi se obezbedilo što bolje mirovanjepatrljaka dovedenih u normalan položaj, obavezno se imobilišu i dva susedna zgloba, tj. pojedan zglob ispod i iznad preloma. Oko kostiju ekstremiteta nalazi se slabije ili jace, ali uvekdovoljno razvijeno meko tkivo (mišici i potkožni sloj), a posle traume dolazi do stvaranjajakog edema (pratilac traumatizovanog tkiva), što još više uvecava obim povredjenogekstremiteta (od 1 do 3 puta). Dodajmo ovome deblji sloj vate izmedju kože i sredstva zaimobilizaciju, te ce se videti koliko je gipsana poveska udaljena od kostiju. Opadanje otokai inaktivitetna atrofija mišica povecavaju razmak izmedju patrljaka, što zahteva dužuimobilizaciju. Posle izlecenja preloma inaktivna atrofija mišica i ukocenost zglobova naekstremitetu stvaraju neuporedivo vece teškoce oko njihove rehabilitacije, nego kod prelomavilica. Pomenute komplikacije mogu skoro da se zanemare posle lecenja preloma donje vilice,a posebno prilikom cirkumferencijalnog (cirkummandibularnog ili cirkumosealnog) vezivanja,pošto medjuvilicna vuca ostaje prosecno tri, a redje do cetiri nedelje. Ako se pojave znaciizvesnog stepena ankiloze donjovilicnog zgloba, ona se dosta lako i relativno brzo savladjujeza nekoliko casova ili dana posle uklanjanja medjuvilicne vuce. Zato je imobilizacijaBlekovim plocama izvanredno lep, ali i prikladan nacin ucvršcivanja kostiju, bez posrednoguticaja razvijenog mišicnog ili podsluzokožnog sloja. Prostije receno, izmedju splinta kojipredstavlja udlagu i kosti donje vilice ne postoji velika razdaljina, te on skoro direktno naležena kost posredstvom tanke sluzokože. Znacajno je što ne dovodi do inaktivitetne atrofije, nitizahteva produženje vremena za rehabilitaciju zglobova. Možda nigde u telu ne postoji ovakavgotovo idealno blizak odnos izmedju udlage i preloma. Ipak, ovaj nacin po Bleku ima svojeindikacije kojih se moramo držati.

46

Skoro trideset godina posle publikacije o Ganingovom splintu javlja se G. V. Blacksvojim nacinom imobilizacije. Blek je upotrebljavao kaucuk ili protezu od lako savitljivogmaterijala za izradu sedla, stavljenog preko grebena patrljka za lecenje dvostrukog preloma.Danas se ploca oblika proteznog sedla izradjuje od akrilatnih masa, a na se pricvršcuje žicomoko donje vilice (cirkummandibularno ligiranje). Nasuprot tome, Gunning-ov splint koji jevezan stubicima u ustima ostaje slobodan.

Nacin rada.- Uzeti otisci se izliju, donji model se prema potrebi rekonstruiše, te se nanjemu formira ploca od voska sa nagriznim grebenom. Nije neophodno da se na grebenuvoštanog modela naprave poprecni urezi za naleganje žica kojima ce se kasnije ligirati splint,vec to može da se ucini i kasnije na splintu pre cirkumferencijalnog vezivanja. Na voštanommodelu se napravi veci broj poprecnih brazda na grebenu, a koje treba da smanje klizanjesplinta i sprece pokrete vilice u anteroposteriornom pravcu. U frontalnom delu trebaobezbediti prostor za prolaz tecne ili kašaste hrane, pregled i ispiranje usta. Zato se navoštanom modelu ploce odvadi greben u ovom delu. Na plocu od ružicastog voska se stavljajumetalne bodlje (kukice, trnovi, retencije) za medjuvilicnu vucu. Fry (Fraj) i Ward kasnijepoboljšavaju medjuvilicnu nepokretljivost bezubih vilica termoplasticnom masom kojustavljaju u šupljine stvorene još na voštanim modelima. One se nalaze na grebenu u predelumolara obostrano i imaju retenciju u obliku kaviteta, slicnu kao za neku veliku amalgamskuplombu. U naspramne kavitete izradjenog gornjeg i donjeg splinta stavlja se razmekšani štenc,kerova masa, gutaperka, pa i žitko zamešani cement, tek posle imobilizacije preloma, aneposredno pre no što se uspostavi medjuvilicna vuca.

Obradjena akrilatna ploca (ovde je to donji fiksacioni splint) unosi se u ustapridržavana palcem jedne ruke, dok ostali prsti leže preko kože prihvatajuci mandibulu. Prstidruge ruke drže troakar, ili ranije odabranu dugacku i debelu šuplju iglu i to za njen ojacanideo. Za tu svrhu najbolje odgovara igla za cerebralnu punkciju koja je dosta duga i sadovoljno širokim lumenom za provlacenje žice. Igla se unosi u usta sa lingvalne stranekraceg, distalnog patrljka, neposredno pored krilca ploce, što bliže grebenu. Vrh se uvodi kroznabor sluzokože koji se stvara izmedju grebena i poda usta, dakle, nešto ispod prelaska fiksneu mobilnu sluzokožu. To je najsigurniji nacin da se ne povredi Vartonov kanal, jezicni živac,odgovarajuci krvni sudovi, a eventualno i podvilicna pljuvacna žlezda, što zavisi od mestakoje je odabrano. Igla ide preko unutrašnje strane vilice, a ciji vrh usmeren nadole i upoljeklizi niz kost, da bi se izveo kroz kožu ispod donje ivice mandibule. Cim vrh igle odignekožu, može, ali ne mora da se napravi mala incizija skalpelom radi lakšeg prolaska i izlaskavrha igle. Žica za ligiranje (vipla žica, preseka 0.4-0.6 mm) uvuce se spolja u lumen vrha iglekoji viri ispod mandibule (ojacani deo igle je u ustima), provlaci se kroz celu šupljinu igle,te se izvodi u usta. Pri izvlacenju igle iz usta ostaje žica, ciji jedan kraj viri izmedju jezikai krilca ploce, a drugi je na koži. Da ne dodje do povrede, pažljivo se povuce deo žice iizvede iz usta, vodeci racuna da drugi kraj ostane dovoljno dug.

Ponovo se vrh igle unosi u usta, ali sada u forniks, znaci sa bukalne strane. Igla klizipo spoljašnjoj strani tela donje vilice. Pravac joj je usmeren ka vec postojecem otvoru na kožiispod donje vilice, kroz koji prolazi njen vrh. Sada se spoljašnji ili donji slobodni kraj žiceubacuje kroz vrh u lumen igle. Držeci iglu za njen ojacani deo u ustima, žica treba da sepojavi, što je znak da se igla izvuce iz usta. Zatezanjem oba slobodna kraja kroz otvorenausta, žica prianja uz donji koštani deo, te se u isto vreme obezbedjuje da nalegne i kružnoobuhvati telo donje vilice. Uvrtanjem oba slobodna kraja preko ploce u ustima pocinje se s

47

intraoralnim ligiranjem ploce (splinta) za patrljak. Uvrnuti krajevi žice leže preko žleba naploci te nece skliznuti.

Isti se postupak ponavlja i na drugom, mezijalnom patrljku, bliže mestu preloma.Preporucuje se da se pre uvodjenja igle obeleži i nacrta projekcija linije preloma na kožikoristeci metilensko plavilo, što nije teško, jer je klinicki i rendgenološki utvrdjen njenpoložaj. Posle obuhvatanja žicom, obavi se repozicija i veci patrljak ligira za plocu.

Pored intraoralnog postoji i ekstraoralno ligiranje, kada se žice završavaju preko donjeivice mandibule. Žice mogu bit pricvršcene i na bocnim delovima krilca po jedna sa lingvalnea druga sa bukalne strane ispred i iza preloma. Mnogo je bolje da se ligature završe u ustima,jer su pristupacnije prilikom njihovog skidanja. Završene ligature na donjoj ivici mandibulezahtevaju prilikom skidanja da se prvo ukloni stari ožiljak, pristupi ligaturama i potom ponovozašije koža.

Odabrana mesta za ligiranje ne treba da budu neposredno uz prelom, vec nešto malodalje. Ne preporucuje se da se nalaze mnogo daleko, jer je tada potrebna znatno veca sila dase patrljci održavaju u pravilnom odnosu na plocu. Preterano zatezanje ligature dovodi doprskanja žice, a snažno privucena ploca, tj. pritiskivanje ploce na greben, otežava cirkulaciju,stvara neželjen i nepotreban dekubitus. Stoga, ligiranje s jedne i druge strane mesta prelomazahteva znatno manju silu za održavanje ispravno reponovanih patrljaka.

Kod svih jednostrukih ili jednostranih preloma nije dovoljno samo i najpedantnijecirkumferencijalno vezivanje, jer na zdravoj strani ploca odstoji od grebena. To se lakootkriva ako se gladak i tanak instrument za plastiku plombe podvuce izmedju splinta isluzokože. Ovaj nepotreban prostor izmedju sedla splinta i ivice vilicnog grebena nastajedevijacijom veceg patrljka pod dejstvom mišica otvaraca pripojenih pod dejstvom mišicaotvaraca pripojenih sa lingvalne strane. Ne treba zaboraviti ni dejstvo genioglosnih mišica kaoi težinu veceg patrljka. Mi obavezno dodajemo još jednu ligaturu izmedju drugog premolarai prvog molara suprotno od preloma, tj. na zdravoj strani veceg patrljka. U ovom delu ligaturanece oštetiti n. mentalis. Njena je korist višestruka: spušta splint nadole prema alveolarnomgrebenu, a u isto vreme podiže greben prema splintu, ali je najznacajnije što se fiksiraniprelom podiže uvis. Tada povredjena i prethodno fiksirana strana zauzima bolji odnos premagornjoj vilici uz istovremeno smanjivanje otvora u prednjem delu usta. Sve to ima znacajnuulogu u izradi buduce proteze, obezbedjenju normalne funkcije donjovilicnog zgloba i uticena visinu zagrižaja.

Tehnicko izvodjenje nije teško, štaviše daleko lakše nego što izgleda. Treba obratitipažnju da krilca splintovog sedla ne budu suviše dugacka kako ne bi stvarala dekubitus. Semtoga, ivice krilca ne smeju biti oštre, vec zaobljene. Pored toga, žica za cirkummandibularnoligiranje ne sme da naleže uz ivice preloma ili da se nadje izmedju prelomljenih površina, jerpreti opasnost od kompromitovanja rada.

Probijanje kože vrhom igle ili ubodnom incizijom ispod donje ivice mandibule neceoštetiti n. facialis, odnosno njegovu donjoivicnu granu, ali zato treba obratiti pažnju da se nepovredi facijalna arterija, kojoj se lako odredjuje položaj. Cesto se, u odgovarajucimprilikama, ovaj metod kombinuje sa osteosintezom.

48

Gornja bezuba vilica, iako komplikuje imobilizaciju, nije prepreka za uspostavljanjemedjuvilicne vuce. U tu svrhu treba izraditi akrilatnu plocu s nagriznim grebenom, tj. Black-ov splint. I ovde, gornja pacijentova proteza može da zameni splint, mada se ona cešce koristiza izlivanje modela koji ce poslužiti za izradu akrilatnog splinta. Nagrizni greben se izostavljau predelu frontalnih zuba oba splinta radi boljeg pregleda usne šupljine, lakšeg sprovodjenjahigijene usta, kontrolisanja stanja i položaja splintova, otkrivanja dekubitusa itd. Jedan odnacina fiksacije gornjeg (pomocnog) Black-ovog splinta je korišcenje alveolarnog grebena.Stoga se alveolarni greben ubuši na dva mesta i to obostrano u predelu nekadašnjih premolarai to: iznad krilca ploce (peralveolarno), ili još bolje kroz krilce splinta (transalveolarno).Bušotine kroz greben prolaze spolja a izlaze na palatinalnom delu ploce. Kroz bušotine sbukalne strane, u oba primera, žica se provlaci s bukalne strane i izvlaci palatinalno, odaklese vraca prema forniksu kroz drugu paralelnu bušotinu, što podseca na poznati "U" šav. Tose isto uradi i s druge strane u gornjoj vilici u predelu premolarnog prostora. Preko postojecihretencija (trnova, bodlji) skladno rasporedjenih, vilice se dovode u najbolji medjusobni odnos,posle cega se uspostavlja medjuvilicna vuca.

Black-ov splint u gornjoj vilici može se fiksirati još za spinu nasalis anterior, zapiriformni otvor ili za njegove bocne strane. Ostali nacini i mogucnosti kraniomaksilarnefiksacije, zatim Adamsov metod i suspenzije oko zigomaticne kosti ili luka opisani su unacinima imobilizacije preloma kostiju gornjeg dela lica u odgovarajucem poglavlju.

U primeni Black-ovog splinta skoro da nema primera gde nije potrebna medjuvilicnavuca, koja obezbedjuje bolje stvaranje kalusa, održavanje ispravnog odnosa izmedju vilica,sprecava infekciju itd.

Indikacije.- Dosta su brojne potrebe da se koristi immobilisatio circummandibularissec. Black, ali se pretežno primenjuje u sledecim prilikama:

a) za fiksaciju središnjeg bezubog patrljka, dakle pri dvostrukom prelomu bradnogdela;

b) pri jednostrukom prelomu bezube ili krezube vilice;

c) pri dvostrukom ili višestrukom prelomu donje bezube ili krezube vilicie (prelominavedeni pod a, b i c teže se mehanicki zbrinjavaju kada je gornja vilica bez zuba ili jekrezuba, o cemu je vec govoreno);

d) pri prelomu donje bezube ili krezube vilice u predelu angulusa ili korpusa poredosteosinteze cesto je neophodno još i dopunsko cirkumferencijalno vezivanje;

e) prilikom kominutivnih preloma bezubih vilica, narocito kada je rascep vilicelongitudinalnog pravca, tj. paralelno sa donjom ivicom tela mandibule (slicno je i saprelomom iznad donjovilicnog kanala gde se Black-ov splint ili bolesnikova proteza korisnoupotrebljavaju za imobilizaciju odlomljenog dela);

f) pri prelomu trouglastog ili slicnog oblika, ili više njih na donjoj ivici tela mandibule,kada je potrebno da se reponovani odlomak pricvrsti žicanom ligaturom koja obuhvata donjuivicu, dakle, povezuje se cirkumosealno (ovde završni deo ligature treba da bude u ustima;

49

povezivanje ovakvih odlomaka kod prelomljene vilice sa prethodno stavljenom šinom okozuba mogu da se podignu cirkumferencijalnom ligaturom i ucvrste žicom koja sada ide prekointraoralne šine bilo kog tipa);

g) pri prelomu decje bezube donje vilice splint prelazi preko bezubog dela grebenakraceg patrljka koji se obuhvata žicom cirkumferencijalno, a druga žica na vecem patrljku jeu blizini preloma, ali uvek iza mentalnog otvora.

Kao što se vidi, indikacije su prilicno brojne prilikom preloma bezubih ili krezubihvilica u korporalnom delu. Ovaj nacin se takodje uspešno primenjuje i pri jednostranim iliobostranim prelomima angulusa ili kondila bezubih vilica. Najcešce je prilikom primene ovognacina imobilizacije obavezna medjuvilicna vuca, pretežno žicana.

Splint ostaje blizu pet nedelja ili oko 35 dana u normalnom toku lecenja. Skidanje žicaje bezbolno, jer se završni deo ligature nalazi u ustima. Potrebno je da se presece žicanaligatura što bliže forniksu i peanom izvuce preseceni kraj u ustima bez opasnosti od povredemekog tkiva.

Osteosynthesis metallica.- Krvava ili hirurška repozicija (repositio sanguinea) sastojise u prilaženju, otkrivanju mesta preloma, a potom u reponovanju i cvrstom medjusobnompovezivanju ili spajanju koštanih patrljaka (osteosynthesis) žicom (sutura metallica) ilimetalnom plocicom (lamina metallica). Postupak je u najstrožem smislu hirurška intervencija,a obavlja se pod kontrolom oka i po svim pravilima asepse. Njena je vrednost bilaosporavana, ali uvodjenjem nerdjajuceg celika i tantalove žice uzima sve vece razmere uupotrebi, jer žicani šavovi drže patrljke u ispravnoj poziciji i imobilizaciji, što bi se teškomoglo postici na drugi nacin. Ipak, ne treba zaboraviti na biološku nepodnošljivost metala,te žicane ligature treba vaditi u roku od godinu dana od njihove primene, što u nekimprilikama ne iskljucuje mogucnost ostajanja i duže vreme. Ako uvrnuti krajevi ligature probijukožu, lako može da se razvije infekcija.

Indikacije.- Osteosinteza je indikovana skoro prilikom svih preloma otvorenih prekorane na koži kada se takoreci namece njena primena. U takvim prilikama lako se dolazi domesta preloma kroz ranu na koži, te se osteosinteza bez vecih teškoca može uraditi. Akopostojeci prelom komunicira ne samo preko kože, vec i sa usnom dupljom, osteosinteza nijeapsolutno indikovana zbog moguce infekcije. Ako se takav prelom ne može sanirati na druginacin, prethodno se pažljivo zatvara sluzokoža i brižljivo kontroliše do izlecenja, zbog rizikaod razvoja infekcije. Tek posle zatvaranja intraoralne komunikacije zašivanjem mekog tkivapristupa se ekstraoralnoj osteosintezi.

Jaka dislokacija patrljaka bezube vilice sa atroficnim grebenom sanira se osteosintezomako ne može da se primeni drugi nacin imobilizacije.

Pojedine vrste preloma sa velikim pomeranjem i mimoilaženjem patrljaka koji ostajunestabilni i pored primenjene intraoralne imobilizacije, zahtevaju dopunsko hirurškopovezivanje.

50

Cirkumferencijalno vezivanje za imobilizaciju bezubog patrljka ili bezube vilice, dostase cesto dopunjuje osteosintezom. Isti je postupak i prilikom jakog medijalnog pomeranjajedne od zakošenih prelomljenih površina sa prisutnim zubima. Tada se prvo patrljci hirurškireponuju i povežu žicom, a potom se stavlja intraoralna fiksaciona šina.

Veci stepen dislokacije kraceg bezubog patrljka zahteva osteosintezu, ako se na druginacin ne može da reši, ali uz primenu intraoralne imobilizacije i medjuvilicne vuce.

Mnogi bilateralni prelomi imobilišu se primenom ovog postupka na jednoj strani, dokse drugi kontrolišu odgovarajucim splintom za fiksaciju. Ovakav nacin rada skracuje vremeimobilizacije i dovodi do normalnog zarastanja.

Osteosinteza je indikovana kod izvesnih zatvorenih preloma, kada je jedan od patrljakabez zuba ili je cela vilica bezuba, a i kada su zubi u dovoljnom broju za imobilizacijupreloma intraoralnim metodama. U ovakvim prilikama postoji interponovano meko tkivo biloda su sveži ili vec fibrozno srasli prelomi. Fibrozno srasli prelomi nisu solidni, te se posleuklanjanja fibroznih traka i osvežavanja prelomljenih površina postojeca imobilizacijapojacava i osigurava još i osteosintezom.

Jako dislokovani koštani odlomci na donjoj vilici ili delu tela mandibule nekadazahtevaju da se pricvrste za kost od koje su odvojeni, a kada se ne mogu sanirati na druginacin.

Koštani transplantati u cilju nadoknade izgubljenog dela ili popunjavanja defekataposle osteomijelitisa, traume, parcijalne resekcije ili hemiresekcije mandibule, posle operacijetumora itd. skoro se uvek vezuju žicanom ligaturama za susedne delove. Slicno je i saimplantatom od akrilatnih masa za cuvanje koštanog prostora i držanje oblika izgubljenog delavilice.

Široka je primena osteosinteze u operativnim korekturama raznih oblika progenija iretruzija vilica radjenih bilo na korpusu, ramusu ili kondilu u donjoj vilici.

Nacin rada.- Osteosinteza se obavlja u narkozi ili u sprovodnoj anesteziji uz prethodnepripreme bolesnika. Narocitu pažnju treba obratiti na bolesnika koju imaju bilo kakvecerebralne poremecaje usled povrede endokranijuma ili prelom baze lobanje. Tada je mnogobolje imati saglasnost neurohirurga ili neurologa za bilo kakvu intervenciju, a narocito zaosteosintezu, jer je teško predvideti klinickim pregledom da li se kriju kakve neželjeneopasnosti koje mogu proisteci iz ove intervencije.

Incizija je na najnižem delu preloma, obicno na donjoj ivici mandibule. Da bi seizbeglo oštecenje ramusa marginalisa mandibulae n. facialisa koji ide duž donje ivice, rez jeispod ivice za oko dva centimetra, što odgovara prirodnim naborima kože. U predelu angulusatreba voditi racuna o vratnoj grani koja je najniža grana n. facialisa, a spušta se neposrednoiza ugla mandibule. U slucaju ako se mora doci u koliziju sa a. facialis, dobro je da se ovaotkrije i luksira, ili se posle podvezivanja preseca. Posle prosecanja kože i potkožnog tkiva,tupo se odlubljuje periost i oslobadjaju prelomljeni delovi. Patrljci moraju dobro da se vide,što se postiže pažljivim oslobadjanjem od okolnog tkiva. Pregleda se da li izmedju njih nije

51

zapao neki slobodan koštani odlomak i može li se zadržati. Sva strana tela dospela iz okolineusta ili iz spoljašnje sredine prodrla nasilnim putem, treba ukloniti. Uklanja se interponovanomeko tkivo zapalo izmedju prelomljenih površina. Oštre koštane ivice ili šiljke treba zaobliti,ali se posebna pažnja poklanja donjem zubnom živcu i n. mentalisu. Jaki i nekontrolisanipokreti patrljaka mogu da oštete ili prekinu n. alveolaris inferior, a nepažljivo postavljanjeoštrih ekartera ili klešta za držanje patrljaka uz grubu manipulaciju mogu da oštete n.mentalis. Patrljci se pažljivo dovode u normalan medjusoban odnos i zadrže dok se ne obeležemesta za bušenje. Velika je greška, a koja ne može nicim da se opravda, ako se buši krozdonjovilicni kanal i nerv izloži povredama ili potpunom oštecenju. Pritisak žice na perifernideo živca kasnije ce dovesti do neuralgije. Malom turažom bormašine ili rucnim trepanomnapravi se po jedna ili dve bušotine, jedna iznad druge, na svakom patrljku, ali bliže prelomu.Bušotinama treba obezbediti cvrste i jake zidove da bi izdržale potrebno opterecenje prilikomzatezanja žicane ligature i kasnije vuce mišica. Ako je jedan od patrljaka jako dislokovan uvisi cvrsto zadržan u tom položaju, preporucuje se da njegova bušotina leži nešto u višem nivouod odgovarajuce bušotine na drugom, obicno vecem patrljku. Zadnji patrljak ce biti kasnijevucen na dole i nazad i držan u dobroj poziciji, savladjujuci mišicnu vucu i uz primenuznatno manje sile. U isto vreme se pomaže dizanje i održavanje veceg patrljka. Kroz bušotinuse provuce žica za ligiranje debljine oko 0.6 mm.

Radi cvršceg povezivanja bolje je naciniti ukupno tri bušotine i provuci svega dve žicekod nepovoljnog pravca preloma i tendencije ka dislokaciji kraceg patrljka. Dve bušotine senaprave na kracem patrljku a jedna na prednjem. Dok niža ligatura leži horizontalno, tj.paralelna je sa donjom ivicom mandibule, dotle je druga usmerena koso nagore i distalno ito iznad kanala, pazeci da se ne povredi a. alveolaris inferior. Ona treca buština leži ispod iliiznad kanala u zavisnosti od mesta i pravca prostiranja preloma.

Svakako, radi još cvršceg povezivanja i vece sigurnosti, bolje je napraviti po dvebušotine na svakom patrljku. Pravac ligiranja žica je horizontalan ili unakrsan, što diktirajuvrste preloma. Horizontalno vezivanje pruža dobre uslove za imobilizaciju impaktiranihpatrljaka i kod povoljnog pravca linije preloma. Kod kosih, ali nepovoljnih linija preloma,kada se patrljci mimoilaze usled dejstva vuce mišica (dislocatio ad longitudinem cumcontractione) korisnije je unakrsno vezivanje ligatura. Spretnim provlacenjem vezivanje možeda se obavi samo jednom žicom koja prolazi kroz sve cetiri bušotine, da bi se kasnije lakšeizvadila.

Nekada se i pored cvrsto zategnute ligature odmah zapaža tendencija pomeranja jednogpatrljka. Tada se pristupa pojacavanju postojece veze još jednom žicom koja u obliku"osmice" ili slova "X" obuhvata patrljke, drži i sprecava pomeranje patrljaka. Pojacanje žicomu obliku "osmice" provlaci se iz prednje bušotine (sa veceg patrljka), a završetak je kodzadnje bušotine, dok se ligatura uvrce pretežno u prednjem delu.

Bilo na koji nacin obavljena osteosinteza donje vilice, obavezno zahteva medjuvilicnuvucu. Ona se lako sprovodi ako na gornjoj vilici postoje uslovi da se stavi pomocna šina. Akoje gornja vilica bezuba ili sa nedovoljnim brojem i rasporedom prisutnih zuba nepodesna zastavljanje pomocne šine, problem se rešava izradom Black-ovog splinta. Fiksacija gornjegsplinta i uspostavljanje medjuvilicne vuce u takvim okolnostima opisane su ranije.

52

Osteosinteza na angulusu.- Koža, potkožno tkivo i platisma preseku se i ekartiraju.Donji pripoji masetera odvoje se spolja, a unutrašnjeg pterigoidnog mišica s unutrašnje strane,pomocu raspatorijuma za kost i to zajedno sa periostom. To znaci da se kost oslobadja odnjihovih pripoja kako be se otkrio donji deo angulusa i korpusa mandibule. Rucnim držacemza burgiju, ili bormašinom, kost se probuši bliže donjoj ivici, u prostoru ispod kanala a iznadzadebljanja na donjoj ivici mandibule. Mesto za bušotinu je na oko 0.5 cm od ivice preloma,a bušenje je neposredno iznad donje ivice mandibule, ali ne visoko, da bi se izbegla lezijadonjovilicnih krvnih sudova i živaca. Druga bušotina se nalazi iznad donje ivice angulusa.

Za lakše provlacenje žice radi se na sledeci nacin: žica se prvo provuce kroz jednubušotinu sa spoljašnje strane jednog patrljka, a potom se uzima druga, ali udvostrucena žica,koja se isto tako provuce spolja kroz bušotinu na drugom kraju patrljka. Pomocna žica služikao vodic, ima na svom kraju petlju ili omcu kroz koju se provuce i povije slobodan kraj žiceza ligaturu sa prethodnog patrljka. Jacim povlacenjem udvostrucene žice ova se provlacizajedno sa onom prvom. Izvuceni drugi kraj ligature nalazi se sada na spoljašnjoj stranidrugog patrljka. Za provlacenje može se koristiti igla za injekciju sa dovoljno širokimlumenom za prolazak ligature. Posle provlacenja, pomocna udvostrucena žica se odbacuje, aposle osteosinteze krajevi žice se skrate i uvrnu.

Osteosinteza ispred angulusa sa bezubim patrljkom koji na drugi nacin ne može dase sanira, zahteva posebnu pažnju za odabiranje mesta incizije, a to je ispod donje ivicemandibule. Prethodno se odredi položaj arterije i vene facijalis, koje se ne moraju uvekligirati, vec treba pokušati da se ekartiraju kako bi se lakše pristupilo patrljcima.

Kosi prelom na angulusu ili horizontalan na ramusu povezuju se bušotinom kroz kostjednog patrljka (transosealno) i žicanom ligaturom upucenom oko donje ivice mandibule(cirkumferencijalno), što je inace poznato kao transcirkumferencijalno vezivanje (Thoma).

Gornjeivicno ili intraalveolarno vezivanje po Fry-u.- Ovaj intraoralni nacinosteosinteze uveo je Fraj (Fry). Danas se upotrebljava ograniceno, u posebnim oblicimapreloma donje vilice. Fry koristi alveolu praznu posle izgubljenog zuba, ili kada se oštecenizub u liniji preloma mora da izvadi. Ako je, npr., poslednji zub u nepovoljnoj liniji prelomau takvom stanju da se mora izvaditi, jer ce ometati zarašcivanje ili preti opasnost od razvojainfekcije, tada se prazna alveola koristi za tzv. gornjoivicno ili intraalveolarno vezivanježicanom ligaturom.

Rez sluzokože preko grebena ukljucuje postojecu ranu izgubljenog zuba koju uprednjem delu treba dopuniti još jednim bocnim rezom, kao kod vadjenja ili isklesavanjadonjeg umnjaka. Oslobodjeni alveolarni greben dozvoljava da se otkriju patrljci, koji sereponuju i drže u tom položaju dok se ne obeleže mesta za bušenje kosti. Bušotine na jednomi drugom patrljku idu kroz zidove u šupljinu alveole izgubljenog zuba.

Ako je sa lingvalne strane u blizini pripoj m. mylohyoideusa, ne sme se ici duboko.Oštecenje mišicnih pripoja ili njihovo gnjecenje u toku ekartiranja stvarace postoperativneedema u podu usta, bolove i otežano gutanje. Uostalom, nagnjeceno tkivo ima slabijuotpornost i povecanu sklonost ka razvoju infekcije.

53

Bor-mašinom sa udenutim kolenjakom, u kome je okrugla hirurška burgija, otpocinjese s bušenjem zida alveole na distalnom patrljku sa bukalne strane. Burgija nastavlja svoj putkroz alveolu i buši lingvalni zid. Isto se uradi i na distalnom delu veceg patrljka. Prema tome,na oba patrljka bliže prelomu po jedna bušotina ide kroz bukalni zid alveole, prolazi njenušupljinu i izlazi lingvalno. Žica za ligiranje uvodi se sa bukalne strane distalnog patrljka,prolazi kroz alveolu i lingvalni deo, te se povija na toj strani i uvodi u bušotinu prednjegpatrljka i vraca bukalno. Prema tome, jedan slobodni kraj žice ulazi u distalnu bušotinu sbukalne strane (iz forniksa), a vraca se kroz prednju bušotinu na istoj strani, te je ligaturaidenticna tzv. "U" šavu. Zategnuti krajevi žice uvrcu se bukalno, višak se odsece i povije ilise ostavlja, da služi kao neka vrsta drenaže. Podizanje zadnjeg patrljka usled dejstva mišicazatvaraca i suprotno dejstvo otvaraca na vecem patrljku indikuju gornjoivicnu osteosintezupo Fry-u. Ako bi se ligiranje obavilo na donjoj ivici mandibule, stvarala bi se nepovoljnasituacija, te bi se patrljci razdvajali.

Jaka dislokacija kosog preloma tela mandibule, narocito u lingvalnom pravu zahteva,npr., da se na distalnom patrljku oba otvora bušotina nalaze lingvalno, a druga dva bukalno,na prednjem ili vecem patrljku. Prikaz takvog preloma pokazuje da bušenje pocinje na vecempatrljku s obrazne strane, prolazi alveolarnu šupljinu, ide na distalni patrljak, gde izlazilingvalno. Druga bušotina koja je paralelna sa prethodnom ima isti put. Žica za ligiranjeprovlaci se kroz zadnju bušotinu veceg patrljka (ispred zakošenog preloma), kroz alveolu idistalni patrljak i izlazi lingvalno. Tu se povija napred i upucuje kroz prednju bušotinu istog(distalnog) patrljka, zatim kroz alveolu i prednji patrljak, da bi izbila bukalno. Dakle, svakabušotina prolazi kroz oba patrljka. Ovaj nacin rada je indikovan da bi se obezbedila fiksacijakada je zadnji patrljak jako pomeren unutra, napred ili uvis. U poslednjem primeru lingvalnesu bušotine na kracem patrljku nešto više od bukalnih.

Gornjoivicno vezivanje može biti jedan od indikovanih nacina imobilizacije, ali jemnogo bolje i sigurnije primeniti ga u kombinaciji s kojim drugim metodom intraoralneimobilizacije i medjuvilicnom vucom, što ce u znatnoj meri obezbediti ispravno zarašcivanjepreloma. Ipak, postoji opasnost od razvoja lokalnog osteomijelitisa na alveolarnom nastavku.Tada se obraca velika pažnja na lokalnu higijenu usta i obezbedjivanje drenaže prekosluzokože. Fry daje objašnjenje da prelom ima uvek dovoljno vremena za solidnukonsolidaciju na donjoj ivici mandibule, ako infekciji nije otvoren put preko alveolarnog dela.

Ligatura se lako skida intraoralnim prilazom, ako se razvija lokalni osteomijelitisalveole, pa i sekvestri. Ligatura se skida bez bojaznosti, jer je bilo dovoljno vremena da seformira cvrsti kalus u donjim delovima preloma.

Prednost ovog metoda nad osteosintezom u telu mandibule je u intraoralnomizvodjenju, izbegavanju reza kože, a nema opasnosti od oštecenja n. facialisa, krvnih sudovalica i podvilicne žlezde. Skidanje ligature se obavlja u lokalnoj anesteziji, jer se povijena žicabez teškoca otkriva odmah ispod sluzokože. Ipak, ne znaci da se može uspešno primeniti usvim primerima kada je indikovana hirurška repozicija i osteosinteza u telu donje vilice.

Lamina metallica.- Metalne plocice služe za sigurniju fiksaciju preloma koji ne moguda se reše na drugi nacin. Žicano vezivanje patrljaka pretežno sprecava njihovo pomeranje,dok plocice treba da onemoguce prejahivanje (dislocatio ad longitudinem cum contractione)

54

i vertikalno podizanje. Postoje razni oblici prema nameni, ali su pretežno u upotrebi plocicesa cetiri zavrtnja, tj. po dva na svakom patrljku.

Od metalnih plocica se traži da održavaju ne samo pravilan odnos reponovanihpatrljaka, vec da se ne pomeraju. Prelomi skopcani sa gubitkom kosti ili posle osvežavanjapatrljaka plocicom se mogu držati u odgovarajucem položaju. Moguca je još osteosintezapored stavljanja metalne plocice. Plocice i zavrtnji izradjeni su od istog metala, kao što suvitalijum ili nerdjajuci celik. Zavrtnji su kratki i zahtevaju samo korteks preko koga naležeplocica, ili su nešto duži i prodiru u oba kortikalna dela mandibule. U blizini n. alveolarisinferiora plocica se stavlja blizu donje ivice mandibule.

Sledece su indikacije za primenu metalnih plocica:

a) jako zakošeni nepovoljni prelomi sa tendencijom prejahivanja kraceg bezubogpatrljka;

b) atroficne bezube vilice sa višestrukim prelomom;

c) prelomi sa gubitkom kosti posle traume; posle osvežavanja prelomljenih površinapatrljaka gde je izgubljen njihov kontakt, posle osteomijelitisa, operacija tumora iliektomiranog dela vilice (nacin imobilizacije omogucuje da se prazan prostor izmedjupatrljaka, nastao usled gubitka, ispuni sitnim koštanim delovima ili tzv. cipovima uzetih sabedrene kosti ili rebara).

Prof. Dr Cupar preporucuje plocicu od metala koju fiksira sa po dva zavrtnja za svakipatrljak. Indikacije su prelomi donje vilice od angulusa do oblasti kaninusa. Klin u oblikuzavrtnja uvodi se kroz bušotinu sa unutrašnje strane donje vilice, prolazi kroz spongiozu iizlazi izvan spoljašnje kompakte. Preko navoja klina sa spoljašnje strane donje vilice stavljase navrtka ili matica. Posle dovodjenja u odgovarajuci normalan položaj, patrljci se imobilišuplocicom zatezanjem navrtaka oko zavrtnja. Ako zavrtanj prominira, višak se odsece da nebi iritirao okolno meko tkivo. Plocicom sa zavrtnjima i navrtkama postiže se veoma solidnai efikasna imobilizacija patrljaka, te autor osobito preporucuje za atroficne vilice, ciji seprelomi teško mogu sanirati na neki drugi nacin. Cupar opravdano savetuje da se fiksacijeskidaju u toku 6-12 meseci posle stavljanja, u nameri da se spreci osteoliza koja je posledicadelovanja metala na kost i biološke nepodnošljivosti. Skidanje plocice zahteva ponovootvaranje kože i eksciziju ožiljaka, pristup kosti, što u isto vreme pruža mogucnost direktnekontrole stanja zaraslog preloma. (Podaci o nacinu rada i dozvolu za objavljivanje metodadobijeni su u licnom kontaktu i ljubaznošcu akademika profesora dr. I. Cupara).

Metalna plocica može da se adaptira u obliku korita koje obuhvata donju ivicumandibule na mestu preloma, obicno kominutivnog. Rana se zašiva bez drenaže, a ako koritostvara smetnje ili je nepodnošljivo za organizam, mora se izvaditi, što verovatno nece ometatidalji tok zarašcivanja preloma. Obavezna je imobilizacija donje prelomljene vilice kako bi seizbegao prerani pritisak i opterecenje plocice u toku funkcionalnih pokreta. Svakopouzdavanje same u dobro dejstvo plocice u obliku korita, znacilo bi ocekivati neuspehlecenja.

55

Iz više razloga treba biti obazriv i iskusan u primeni Kirschner-ove žice (koja prolazikroz prelom u oba patrljka) i Steinmann-ovog klina. Ovde se repozicija teže postiže bezkontrole oka, te dolazi do pomeranja patrljaka, što se ogleda u ne tako dobroj okluziji.Uvodjenjem žice "na slepo" može da se prodre u donjovilicni kanal, da se oštete krvni sudoviu njemu uz neprijatno krvavljenje ili leziju donjozubnog živca. Infekcija pored žice može dase prenese i proširi u patrljak ili iz periapikalne oblasti obolelog zuba. Krischnerova (Kiršner)žica (klin ili igla) koristi se za fiksaciju predela simfize, za ekstenziju dislokovanih dvostrukihpreloma prednjeg dela bezube mandibule, koji ima tendenciju ka dislokaciji. Pored ovognacina ekstenzije donje vilice za izvlacenje impaktiranog preloma gornjeg dela kostiju lica(suprazigomaticni prelomi) povoljni se rezultati postižu korišcenjem kape na glavi.

Kompresivna osteosinteza je u fazi intenzivnog uvodjenja u lecenju prelomamaksilofacijalne regije. Dok dosadašnji povoljni rezultati opravdavaju njenu primenu uimobilizaciji preloma dugih kostiju i donje vilice, dotle se o njenoj univerzalnoj efikasnostiu lecenju preloma ostalih kostiju lica ne može dati odredjeno mišljenje, ali zato trebaocekivati da ce praksa dati definitivan odgovor.

Metalne ploce i žice upotrebljene za osteosintezu treba ukloniti nekoliko meseci posleizlecenja preloma, odnosno posle tri meseca do godinu dana. Uostalom, žicana ligatura možeostati sve dok se ne pojave prve smetnje kao što je osteoliza, ili ako dodje do njenogskliznuca sa patrljaka što može da kompromituje lecenje. Ligatura se mora ukloniti ako dodjedo njenog prskanja ili odvijanja, te se krajevi ligature nadju ispod kože itd. Nekada ligiranakost može postati mesto slabije otpornosti i povoljna sredina za razvoj infekcije, te se nacinrada kompromituje zbog razvoja lokalnog osteomijelitisa. Još nema dovoljnog iskustva upogledu vremena zadržavanja ligatura od novijeg materijala, niti da li je nadjen biološkimaterijal koji organizam nece odbacivati.

1

Lecenje pojedinih vrsta preloma donje vilice

Pored iznetih opštih zajednickih osobina, potreban je poseban osvrt na lecenjepojedinih vrsta preloma donje vilice. U ovom izlaganju pocece se od kondilarnih a završitisimfiznim prelomima. Posebna ce se pažnja obratiti na nacine imobilizacije koji su najcešceu upotrebi, ali u isto vreme i najefikasniji. Iznece se i drugi komplikovaniji metodi koji moguda se primene uz odgovarajucu opremu zubotehnicke laboratorije. Svakako da nije moguceobuhvatiti sve postojece nacine lecenja koje preporucuju razni autori, ali ce se zainteresovanistrucnjak lako snaci ako poznaje one osnovne metode, pocevši od vrlo prostih pa donajkomplikovanijih. Pored toga se treba orijentisati na pojedine strucne casopise, jer nemaudžbenika iz ove oblasti koji može da obuhvati sve nacine saniranja preloma. Ako se neki novmetod pojavi, ne sme se odbaciti, vec ga treba rigorozno proveriti i potom doneti sopstvenomišljenje o njegovoj valjanosti ili neprikladnosti. Jedino takav nacin rada i postupak moguobogatiti praksu i doprineti razvoju traumatologije u maksilofacijalnoj oblasti.

Primena i objašnjavanje mnogobrojnih i u isto vreme razlicitih metoda vec ukazuje nakomplikovanost lecenja pojedinih vrsta preloma. To u isto vreme treba da ukaže na teškocuda se dobije neka vrsta standardnog imobilizacionog metoda. Raznovrsnost oblika preloma,stanje i reagovanje povredjenih u odredjenim prilikama i drugi elementi zahtevaju solidnopoznavanje i savršeno savladjivanje odgovarajucih nacina lecenja. Pored savladane tehnikemehanickog lecenja koštanih preloma, iskustvom se stice umešnost odabiranja odgovarajucegnajprikladnijeg metoda u datom slucaju. Neka bude dozvoljeno da se još jednom napomeneda repozicija i imobilizacija preloma ne smeju i ne mogu biti jedini cilj lecenja, vec punapažnja mora da se usmerava i ka daljem toku lecenja, posle skidanja imobilizacionih sredstavaili ka eventualnim neželjenim i neocekivanim posledicama koje mogu da se pojave.

I. Fractura processus condylaris mandibulae

Na kondilu mandibule razlikuju se zatvoreni i otvoreni prelomi glave i vrata, kao i oninajteži, luksacioni prelomi. Najveci broj preloma je na kolumu, a znatno redji na kaputu. Toje razumljivo, jer je glava kondila zašticena zglobnim sastavom. Smeštena je u zglobnojšupljini, a sa spoljašnje strane delimicno je pokrivena zigomaticnim nastavkom temporalnekosti. Zaštita je dopunjena ligamentima i mišicima, ali u znatno manjoj meri. Masivna glavanajcešce je izložena indirektnom dejstvu sile, koja se vecim delom razlaže u zglobnom sklopu.Direktne povrede su pretežno ratne, kao posledica strelne povrede ili ubodine. Umirnodopskim povredama dejstvo vrlo jake sile sprecava se prelomom vrata, koji zaustavljanjeno razorno delovanje štiteci endokranijum od najtežih oštecenja. U krajnjem ishodupojedinih primera delovanja izvanredno snažne sile, kondil probija koštane pregrade koje gaodvajaju od srednje lobanjske jame, što je praceno odgovarajucim posledicama. U drugimslucajevima razara se tanak timpanican zid, oštecuje spoljašnji slušni kanal i otvara putinfekciji zgloba. Luksacioni oblici, ma kako bili teški, ipak su u svojoj suštini spasonosni, jersprecavaju dalje razorno delovanje sile, izbacujuci kondil iz normalnog ležišta.

Koštani sloj epifize ima hrapavu površinu za cvrsto pripajanje hrskavice koja gaobavija. Prilikom delovanja traume u uzdužnom pravcu na kost, hrskavica ublažuje iamortizuje pritisak. Istaknimo da sinovijalno tkivo ima veliku otpornost prema udarcu, tezajedno sa hrskavicom u znatnoj meri ublažuje udarce usmerene na caput mandibulae.

2

a) Prelom glave donje vilice (Fractura capitis mandibulae).- Napomenuto je da sumirnodopske povrede glave donje vilice vrlo retke i da su najcešce nastale indirektnim putem,dejstvom sile na bradni deo tela mandibule. Pravci preloma mogu biti poprecni, uzdužni,nepravilno zrakasti i kominutivni. Intrakapsularni prelom može da se širi ka vratnom deluobavijenom kapsulom, ili još niže, ekstrakapsularno. Intrakapsularni prelom je narocitonepovoljan kod dece, a posebno ako je zahvacen epifizni deo kondila. Njegovo otcepljenjemože da dovede do povrede ili uništenja centra za rast.

Intrakapsularne povrede nisu važne samo zbog mesta preloma pracenog krvavjlenjem,vec što i bez njih može doci do izliva krvi u zglobnu šupljinu (haemarthrosis). Neke osobitedevijacije se ne ocekuju kod ovakvih preloma glave donje vilice, jer nema mišica koji biodlomljeni deo povlacio. Do prinudnog položaja vilice dolazi usled prisustva strane tecnosti,odnosno krvi ili usled povrede meniskusa.

Znaci.- Jedan od karakteristicnih znakova je bol u predelu povredjenog zgloba, kojise obicno pojacava prilikom kretanja vilice. Palpatorna osetljivost je izražena pritiskom prekozgloba ili kroz spoljni slušni kanal. Izlivena krv i edem u zglobu svojim prisustvom potiskujukondil naniže, što dovodi do malokluzije na povredjenoj strani. Izostanak zagrižaja napovredjenoj strani i prinudna isturenost vilice mogu da traju nekoliko nedelja. Stoga je koddece neobicno važno da se obrati pažnja na eventualan razvoj ankiloze. Asepticna nekrozazglobnih površina i koštane proliferacije vode ka fibroznoj ili koštanoj ankilozi. Do ankilozene dolazi uvek, ali ako je glava razorena, može doci do uništenja centra za rast. Kod dece cena kraju doci do poznatih poremecaja razvitka donje vilice i odgovarajucih deformiteta.

Lecenje se sastoji u kratkotrajnom mirovanju imobilisanog preloma u toku dve do trinedelje, a potom treba odmah poceti s umerenim pokretanjem vilice. Dislokovani manji deoglave kondila vidja se prilikom vertikalnog preloma; obicno je odvojen od ostalog dela, amože biti odvucen spoljašnjim pterigoidnim mišicem prilicno daleko izvan kapsule. Iako sepretežno radi o posebnom luksacionom tipu preloma, taj se mali deo zanemaruje, te sesprovodi uobicajeni nacin lecenja.

b) Prelom vrata donje vilice (Fractura colli mandibulae).- Vrat donje vilice, najtanjideo kondila, valjkastog je oblika i ima važnu ulogu pri pokretima donje vilice. On predstavlja"usko grlo", jer prima i prenosi sve normalne pritiske prilikom žvakanja hrane, a kodtraumatizma, ili bolje receno tokom dejstva traume, prenosi silu prema zglobu. Otuda su nanjemu cesti indirektni prelomi kada je trauma usredsredjena ka korpusu mandibule. Najcešcisu indirektni jednostrani prelomi (fractura colli mandibulae unilateralis), zatim udruženi sprelomom tela donje vilice (cum fractura corporis mandibulae) suprotne strane(contralateralis), obostrani (bilateralis) itd. Kod nas su za sada retki obostrani prelomi kondilapraceni istovremenim prelomom simfize.

Direktni prelomi kondila mogu da oštete parotidnu ložu i n. facialis, odnosno njegovegrane. Lezija parotidne žlezde otkrica se nalazom izlucivanja pljuvacke spolja kroz ranu, aoštecenje facialisa praceno je oduzetošcu mimicne muskulature povredjene oblasti.Zbrinjavanje povrede mekog tkiva sastoji se u vrlo pedantnoj adaptaciji. Ispravno adaptiranomeko tkivo obezbedjuje povredjenim manjim granama facijalnog nerva da se nadju u dobrommedjusobnom odnosu a radi lakšeg srastanja.

3

Znaci.- Osnovne karakteristike preloma vrata ili celog kondila mnogo zavisi od vrste,tj. da li su prelomi jednostrani, udruženi sa prelomom donje vilice ili su luksacioni.

Prisustvo otoka nije uvek upadljivo, ali može da se otkrije pažljivim posmatranjem.Krvni podliv mekog predela zgloba nije uvek izražen.

Bol je znak koji uvek prati prelom kondila. Postoji za vreme mirovanja, a narocito sejavlja usled pokretanja zglobova prilikom žvakanja, gutanja ili govora. Dislokacija ne morabiti uvek izražena, ali je zato bol prisutan. Jak bol se izaziva pritiskom na povredjeni kondilili kroz spoljašnji slušni kanal.

Poremecaj artikulacije i okluzije ranije je vec dovoljno objašnjen.

Dislokacija patrljaka, uz ostale nalaze, pouzdan je znak preloma vrata donje vilice.Otežani ili onemoguceni pokreti vilice zavise od vrste i stepena dislokacije.

Asinhronija pokreta kondila je važan klinicki znak prisustva preloma. Uvodjenjemjagodice jednog prsta u spoljni slušni kanal i stavljanjem drugog prsta iste šake na kožu iznadkondila otkriva se da prelomljeni kondil zaostaje u vecoj ili manjoj meri u kretanju, ili seuopšte ne pokrece. Uporedjenje mora biti istovremeno sa zdravim zglobom, tj. nanepovredjenoj strani.

Nemogucnost lateralnih pokreta posledica je disfunkcije spoljašnjeg pterigoidnogmišica. On tada ne može da pomera povredjeni kondil zbog preloma. Usled normalne funkcijetakvog istog mišica na zdravoj strani, vilica u zatvorenom položaju pokazuje devijacijubradnog dela prema povredjenoj strani. Svakako da spoljašnji pterigoidni mišic na zdravojstrani pomera svoj kondil do tuberculuma articulare, tj. unapred, ali se rendgenskimpregledom pri zatvorenim ustima konstatuje da taj zglob ima normalan položaj u zglobnojjami. Položaj mu se ne menja i kada vilica devira prema povredjenoj strani. Izgleda da sesvako kretanje zdravog kondila sastoji u rotaciji oko vertikalne osovine bez pokreta klizanjaunapred (Rowe i Killey). Medjutim, takvo ponašanje utice na povlacenje ramusa sapovredjene strane unazad. Ovaj je efekat izazvan vucom zadnjih snopova slepoocnog mišicana prelomljenoj strani, kome sada ne može da se suprotstavi normalno dejstvo istostranog m.pterygoideusa lateralisa zbog postojeceg preloma kondila. U isto vreme maseter i unutrašnjipterigoidni mišic ispoljavaju svoju zajednicku silu u podizanju uvis ostalog dela vilice naprelomljenoj strani.

U stanju mirovanja, pod normalnim uslovima i pri zatvorenim ustima, kontrakcijatemporalnog mišica ucestvuje u podizanju donje vilice, dok svojim zadnjim snopovima ovajmišic zajedno sa m. digastricusom vuce vilicu nešto unazad. To se suprotstavlja vuci unapredm. pterygoideusa lateralisa, potpomognutog slabijim dejstvom nešto napred zakošenog delamasetera i unutrašnjeg ptergoidnog mišica. Ali, kod preloma vratnog dela kondila, ovaravnoteža mišicnog tonusa ne postoji; tada se javlja tzv. "zaštitni" mišicni spazam, dok jedejstvo m. pterygoideusa lateralisa bez uticaja. Kranji ishod bice podizanje ramusa uvis inazad sa osloncem oko zadnjeg molara. Zdravi kondil rotira oko svoje vertikalne osovine, sadevijacijom središnje linije prema povredjenoj strani.

4

Posle ispravnog lecenja devijacija vilice prilikom otvaranja usta razlicita je i može daostane stalne, dok pri zatvorenim vilicama nestaje. To skretanje vilice prilikom jako otvorenihusta može uporno da postoji, ali je bez nekog veceg klinickog ili funkcionalnog znacaja. Ovoskretanje zavisi od aktivnosti spoljašnjeg pterigoidnog mišica zdrave strane, jer više ne postojiodgovarajuca ravnoteža slicnog mišicnog delovanja na povredjenoj strani. Stoga se priotvorenim ustima javlja devijacija prema strani preloma. Objašnjenje je sledece: kod potpunootvorenih vilica, kompenzatorno dejstvo prednjih snopova masetera i unutrašnjeg pterigoidnogmišica nije dovoljno snažno da se suprotstavi vuci zadnjih snopova m. temporalisa. Stoga seangulus mandibule pomera unazad, jer tada postoji potpuna relaksacija mišica. U isto vremedominira vuca m. digastricusa unazad, kome sada ne može da se suprotstavi spoljašnjipterigoidni mišic, što vodi ka devijaciji mandibule i pomeranju povredjenog ramusa unazad.

Kod zatvorenog jednostranog prednjeg luksacionog preloma kondila postoji tzv. lažanznak pomeranja ramusa uvis i unazad pod dejstvom vuce mišica zatvaraca.

Kompresijom na bradu izazivaju se veoma snažni sevajuci bolovi u predelupovredjenog kondila, a kada je glava bolesnika zabacena nazad, sa otvorenim ustima. Tadase bolovi šire dalje prema temporalnoj i okcipitalnoj regiji. Cim pritisak prestane, prestaju iizazvani bolovi.

Paradoksalni pokreti donje vilice postoje kod jednostranih ili obostranih prelomakondila udruženih s prelomom donje vilice, jer dovode do izvesnog odstupanja pri zatvaranjuvilica. Objašnjavaju se na sledeci nacin: prilikom zatvaranja usta dolazi do okluzije u predeluposlednjih zuba na povredjenoj strani. Ukoliko povredjeni i dalje zateže mišice, brada se nepribližava gornjoj vilici kako bi se ocekivalo, vec se od nje udaljava. Pokava se možerazumeti ako se shvati da se od jednokrake poluge stvorila dvokraka sa osovinom u dodirnojtacki poslednjih zuba. Mišici žvakaci deluju iza osovine na zadnji deo poluge, dakle iza zuba,te se njen prednji deo, u ovom slucaju brada, udaljava od gornje vilice pri daljem pokušajuzatvaranja. Paradoksalno ponašanje donje vilice služi kao dobar test za utvrdjivanje prelomakondila kombinovanog sa frakturom donje vilice.

c) Luksacioni prelom kondila donje vilice (Fractura processus condylarismandibulae cum luxatione) opširno je opisan u poglavlju o pojedinim mestima preloma namandibuli ranije.

d) Lecenje preloma mandibularnog kondila.- Klinicki ustanovljen prelom mora bitipotvrdjen dobrim rendgenskim snimcima, što omogucuje da se proceni koji i kakav ce senacin lecenja sprovesti. Osnovna mera mehanickog (konzervativnog) zbrinjavanja preloma jeda se patrljci dovedu u položaj koji su imali pre preloma, te treba da im se omoguci normalananatomski položaj. Pošto se radi o kondilu, to se puna pažnja obraca na obezbedjivanjepravilne okluzije i kasnije normalne funkcije zgloba. Apsolutno je neprihvatljivo mišljenje daje terapija ispravna ako se uspostavi cvrsta medjuvilicna vuca ne vodeci racuna o ostalimzahtevima. Pored preloma obicno postoje i druga oštecenja sastava zgloba, koja mogu daprodju neopaženo.

Prelomi bez dislokacije ne zahtevaju striktno sprovodjenje imobilizacije kad okluzijanije poremecena. Prelomi bez vece dislokacije imobilišu se što je moguce ranije. Repozicijaje vrlo laka, a za lecenje je važno da se iskljuci prisustvo još nekog preloma.

5

Ekstenzija mora da omoguci lakšu repoziciju, obezbedjujuci pun dodir prelomljenihpovršina. Manuelno se obavlja na sledeci nacin:

- povredjeni sedi u stolici s naslonjenom glavom, a donja vilica je u položaju kao privadjenju zadnjih zuba;

- palcevi lekara leže preko zadnjih molara s jedne i druge strane;

- ostali prsti spolja obuhvataju telo i donju ivicu mandibule;

- jacim obostranim pritiscima palceva savladjuje se tonus mišica zatvaraca iligamenata, ciji je donji pripoj ispod mesta preloma;

- zadovoljavajuci trenutak spuštanja donje vilice utvrdjuje se dovoljno postignutimrazmakom izmedju griznih površina zadnjih molarnih zuba, uz osecaj da je kontrakcijapopustila (tada se smatra da je postignuta zadovoljavajuca ekstenzija);

- ponekad se ide i na hiperekstenziju ako je potrebno. Vilica se potom povlaci napred,a zubi dovode u normalnu okluziju. Pravilan odnos izmedju zuba kontroliše se premafrontalnim zubima, koji treba da zauzimaju normalan medjusoban odnos. tj. da se nalaze uispravnoj okluziji. Repozicija je okoncana kada se postigne okluzija punog niza. Nekada priradu može da se javi otpor, te se prednji zubi ne mogu dovesti u ispravan odnos. To je znakda se prekine s postupkom i da ekstenzija nije dobra. Mora se izbegavati svako daljeforsiranje zbog opasnosti od eventualnog novog preloma na angulusu ili suprotnom kondilu.Ekstenzija se može još jednom pokušati vrlo oprezno, ali je mnogo bolje dati lokalnuanesteziju ili narkozu.

Ako manuelna repozicija ne daje zadovoljavajuce rezultate, ili se unapred proceni dace biti bezuspešna, mora se pristupiti drugom nacinu rada. Sledeci je izbor da se ekstenzijai repozicija obavljaju stavljanjem komada termoplasticne mase izmedju zadnjih molara napovredjenoj strani, ali pre medjuvilicne vuce. Komad oblika kocke ili gredice od gutaperke,a još bolje od štenca ili kerove mase razmekša se u zagrejanoj vodi (oko 60°C). Pošto mu seda odgovarajuci oblik i dužina, stavlja se preko grizne površine jednog ili dva poslednjamolara. Povredjeni zagrize i na ulošku od termoplasticne mase ostaju otisci griznih površina.Svakako da ce se zadnje kvržice dodirivati, ali ce se izmedju ostalih naci tanji ili deblji slojmase uloška. Najdeblji ce biti u prednjem (mezijalnom) delu, gde je zagrižaj otvoreniji. Manjedoterivanje i prilagodjavanje delova koji prelaze preko zuba omogucice da se uložak boljeadaptira. Usta se rashladjuju špricem napunjenim hladnom vodom. Cim se uložak stvrdne, ondeluje kao hipomohlion (hypomochlion - uporište) na središtu poluge, slicno klackalicipoduprtoj u sredini. Postupak omogucuje da se istovremeno spušta angulus i podiže prednjideo vilice, uz primenu vrlo slabe sile elasticne vuce gumicama, ali sa najvecim efektom.Umesto termoplasticne mase, uložak može da se izradi od akrilata, mada se gubi nešto ubrzini rada. Da bi se dobilo u vremenu, preporucljivo je da se prethodno cementiraju donjafiksaciona i gornja pomocna šina na kojima se nalazi odgovarajuci broj bodlji za medjuvilicnuvucu.

6

Ako postoji još neki prelom, npr., u telu donje vilice ili angulusu, ekstenzija može dase obavi u narkozi, pomocu žice provucene kroz bušotinu na angulusu. Narkoza se koristi dabi se istovremeno ispravio položaj patrljaka i namestile šine.

Kod repozicije, odnosno ekstenzije, ako nedostaju molari, preko svih zuba stavlja seuložak od crne gutaperke ili slicnog materijala. Postupak omogucuje nešto podignutiji iotvoreniji zagrižaj svih zuba, ali su zato oni ravnomerno optereceni. Ima autora koji odmahprimenjuju ovaj nacin što je inace veoma efikasno za ekstenziju prilikom obostranih prelomakondila.

Posle stavljanja malog ili celog uloška vilice su nešto razmaknutije, što ne smetadaljem postupku, tj. da se u predelu frontalnih zuba namesti nekoliko gumenih prstencica,zakacenihi za odgovarajuce bodlje na gornjoj i donjoj šini. Uspostavljanjem medjuvilicne vucepodiže se bradni deo vilice uvis i malo napred, dok se u isto vreme angulus, odnosno ramusspuštaju naniže. Uložak predstavlja oslonac poluge, u ovom slucaju mandibule, kojom sesavladjuje tonus mišica i omogucuje ekstenzija. Uložak se uklanja cim se prednji zubi doveduskoro do okluzije, ili im se secice nadju u istoj visini. Ostali zubi se dovode u normalanodnos postepenom medjuvilicnom vucom.

Bolovi su neznatni u toku ekstenzije, ali se brzo kupiraju 2-4%-tnim rastvoromnovokaina ili 2%-tnim rastvorom ksilokaina od 2 cm3. Narkoza nije potrebna, a rad salakocom podnose i deca, jer se kod svežih preloma ekstenzija i repozicija obavljaju postepenou toku od nekoliko casova do jednog dana. Kod zastarelih ili nelecenih preloma, od deset iviše dana, medjuvilicna vuca gumicama nece biti od velike koristi, vec se mora da primenižicana. No, cim se uložak izvadi, vuca se zamenjuje gumicama ako je distalni patrljak bezzuba, u dobroj poziciji i bez tendencije ka dislokaciji. U svim ostalim slucajevima, posleskidanja uloška, medjuvilicna vuca je žicana i ostaje oko 14-17 dana, kada se zamenjujeelasticnom, uz odgovarajucu stalnu kontrolu.

Dobri funkcionalni i estetski rezultati postižu se u roku od 35-42 dana nošenjemimobilizacionih sredstava.

Hirurški pristup za repoziciju treba izbegavati prilikom preloma koluma, jer je skopcansa izvesnim teškocama, pa i opasnostima od povrede grana facijalnog nerva, parotidne žlezdeili a. maxillaris int. koja obavija vrat donje vilice sa njegove unutrašnje strane.

Osteosinteza je indikovana kod otvorenih preloma kondila, uz vrlo oprezan prilazakpatrljcima kroz ranu, a zatim i kod kominutivnih preloma sa dilokovanim ali dobrovaskularizovanim ekstrakapsularnim odlomcima. Inace, osteosinteza je krajnja mera kada seproblem ne može da reši na drugi nacin. Može se ocekivati spontana repozicija u luksiranihpreloma u toku ekstenzije ili imobilizacije, stavljanjem vilica u hiperkorekciju, tj. podizanjemzagrižaja i tako izbeci osteosinteza.

Niski kondilarni prelomi su pristupacniji za osteosintezu, ali se apsolutna prednost dajekonzervativnim, a ne hirurškim nacinima zbrinjavanja, u cilju izbegavanja postoperativnihkomplikacija.

7

Niski subkondilarni prelomi (fractura subcondylaris) ovde se moraju opisati zbogukljucivanja kondila i lecenja poremecaja funkcije zgloba, koje oni povlace za sobom, zatimnastalom infekcijom ili ožiljnim promenama. I ovaj se prelom izuzetno retko imobilišeosteosintezom, a ako mora, onda se koristi pristupni put po Risdon-u ili Esmarch-u, uglavnomkod preloma bezube mandibule, pracenog jakim skracenjem i otvorenim zagrižajem.Preporucuje se Risdon-ov metod kao znatno bolji od Esmarch-ovog, jer ovaj poslednji stvarateškoce oko repozicije kondilarnog patrljka, koji je pod veoma jakim dejstvom vucepterigoidnog mišica. Risdon-ov pristupni put je preko kožne incizije, na dva centimetra ispodangulusa, kako bi se izbeglo oštecenje donjovilicne grane n. facialisa. Lako se dolazi do donjeivice mandibule i angulusa, na kome se izbuši kost iznad zadebljale ivice i provuce žicadebljine oko 0.8 mm. Njeni se izvedeni krajevi obuhvataju i uvrnu oko peana ili slicnoginstrumenta, da bi se ramus lako vukao naniže. Povlacenjem ramusa nadole otkriva sedislokovani kondilarni patrljak, koji nekada mora da se potraži u okolnom tkivu. Zaosteosintezu prvo se ubuši veci patrljak (ramus), a potom kondilarni. Inace, patrljci sepovezuju kao što je prikazano. Rana se zatvara bez drenaže, a medjuvilicna povezanost ostajeoko 4-6 nedelja.

Na kraju se mora reci da je osteosinteza krajnja mera, jer se daleko bolji rezultatipostižu konzervativnim (mehanickim) lecenjem i kod veoma velikih angulacija uz potrebnostrpljenje. Rezultate nekada treba ocekivati i posle više godina, kada angulacija išcezne. Nizakprocenat manjih poremecaja posle konzervativnog lecenja ide u prilog odbacivanjaosteosinteze, izuzev veoma retke apsolutne indikacije za njenu primenu pri niskomsubkondilarnom prelomu.

Kominutivni prelom glave kondila (fractura capitis mandibulae comminutiva).- U ovomslucaju najbolje je udaljiti (ektomirati) glavu kondila i spreciti fibroznu ili koštanu ankilozu,nego pokušavati s konzervativnim lecenjem. Otvoreni prelomi, pogotovu ovde moraju sesmatrati primarno inficiranim, a posebna se opasnost krije od razvoja gnojnog artritisa iankiloze u krajnjem ishodu. Posle debridmana rane, povredjeni moraju biti pod zaštitomantibiotika u toku prvih dana da bi meka tkiva zarasla. Retko postoje uslovi da se ovakavprelom sanira na uobicajeni nacin. Ako je postojala infekcija, ili je meko tkivo bilo znatnoošteceno, mora se mnogo ranije otpoceti s malim pokretima mandibule radi sprecavanjaeventualnog razvoja jakih fibroznih traka. Tada povrede zarašcuju per secundam intentionem,o cemu treba stalno razmišljati.

Kod penetrantnih (vulnus penetrans) i strelnih povreda (vulnus sclopetarium) uzpotpuno razaranje zglobnih elemenata pracenih infekcijom, daleko je sigurnije izvršitikondilektomiju, a veci patrljak, tj. ostali deo vilice, imobilisati šinama uz dodatak kose (strme)ravni u donjoj šini sa zdrave strane.

Kominutivni prelomi kondila i koronoidnog nastavka udruženi s prelomom zigomaticnekosti ili luka nemaju apsolutnu indikaciju za kondilektomiju, vec samo ako se pojavepatološke promene u zglobu. Inace, bez obzira da li su otvoreni ili zatvoreni, zahtevaju ranopokretanje da bi se sprecile poznate posledice.

Bezube ili krezube vilice sužavaju izbor nacina lecenja. Primenjuje secirkumferencijalno vezivanje po Black-u. Na gornju se vilicu stavlja šina, a ako je i ova vilica

8

bezuba, pravi se akrilatni splint po Black-u sa nagriznim grebenom kao i u donjoj vilici. Zafiksaciju gornjeg splinta koristi se greben za peralveolarno ili transalveolarno vezivanje,lateroorbitalno itd., mada se bolji rezultati postižu suspenzijom oko zigomaticnih lukova.

Prelomi kondila udruženi s prelomom tela donje vilice (fractura processus condylariscum fractura corporis mandibulae) skoro uvek zahtevaju osteosintezu korporalnog preloma.Retko mogu da se saniraju bez prethodne osteosinteze i pored prisustva zuba u dovoljnombroju. Jednostrani ili obostrani prelomi kondila zadaju vece teškoce oko repozicije. Ako supraceni još i prelomom donje vilice, repozicija je teška, a kod bezubih vilica ponekad izuzetnoteška. Tada nije lako uspostaviti i održavati pravilan odnos izmedju patrljaka, iako postojezubi u donjoj vilici, jer smeta dislokacija preloma na telu. U svakom slucaju, i poredosteosinteze u korporalnom delu, treba izbegavati preterano opterecivanje zuba oko mestapreloma fiksacionom šinom.

Za lecenje izvesnih luksacionih preloma kondila može se reci da je pretežno hirurško.Bolje je pristupiti kondilektomiji nego osteosintezi. Ovome u prilog idu još i teška oštecenjasastava zgloba, kao što su luksacije ili frakture meniskusa sa izgledima na ankilozu,traumatski artritis ili hemartroza slicnog toka, ako nisu preduzimane odgovarajuce mere.Uostalom, Blair (Bler) je to indirektno dokazao pojavom recidiva kod koštanih ankiloza, kojeje prethodno lecio ostektomijom.

Posle kondilektomije može da se javi jedno specificno stanje zgloba u kome pokretizaostalog dela ramusa podsecaju na mlacenje ili lupanje bata. Tzv. "mlateci zglob" obicno imazadovoljavajucu funkciju.

Jaka traumatska oštecenja zgloba treba stalno posmatrati, a pojave prvih neželjenihznakova suzbijati fizikalnim merama, primenom toplote preko zgloba itd. Kondilektomijadolazi u obzir kasnije, tek kada se pojavi škripanje usled stvaranja osteofita povredjenihzglobnih površina ili kod ankiloze.

Rehabilitacija donjovilicnog zgloba (Rehabilitatio articulationistemporomandibularis).- Za povratak normalne funkcije zgloba nije jedini kriterijum klinickozarašcivanje preloma, vec se povredjeni obavezno posmatra do kraja izlecenja. Prema tome,moraju se ispravljati sve posledice i pojave neprirodnih pokreta, da bi se kondil osposobio zažvakanje svim zubima sa zdrave i povredjene strane. Posmatra se da li su pokreti vilica lakoi normalni. Svaka devijacija ka povredjenoj strani pri maksimalno otvorenim ustima mora sespreciti. Potpun oporavak posle preloma kondila prati se dok se ne izgube i poslednji znacimandibularne kineziopatije (patološke pokretljivosti).

Prelomi kondila bez dislokacije u toku lecenja brzo i bez vecih teškoca ponovo sticusvoju nekadašnju normalnu pokretljivost (kinaesia).

Prelomi kondila sa dislokacijom katkada stvaraju teškoce još u pocetku rehabilitacije,mada ne predstavljaju poseban problem za ponovo ostvarivanje funkcije, tj. sticanje normalnekinetike. Imali smo prilike da posmatramo veliki broj bolesnika kojima su duže vremeimobilisane vilice, i to više nedelja ili meseci, ali se funkcija donjovilicnog zglobauspostavljala relativno brzo, u toku desetak ili više dana. Potrebna je bolesnikova saradnja.Bolesniku treba ukazati na važnost pojedinih pokreta. U pocetku ide nešto teže, ali se uspeh

9

postiže upornim vežbama, jer su ožiljacne promene dovoljno elasticne u toku prvih tri do šestmeseci. Uloženi trud se isplati, jer je rehabilitacija donjovilicnog zgloba znatno lakša odostalih na ekstremitetima ili telu. Od pocetka se bolesniku savetuje da se pomogne nekimotvaracem za usta, cepom od gume ili obicnom štipaljkom za rublje, koje stavlja u predeokutnjaka. Radi bolje cirkulacije stavljaju se topli oblozi preko povredjenog zgloba i slicno.

Nereponovani luksacioni prelomi kondila u pocetka pokazuju delimican oporavak, dabi se kasnije eventualno završili postfrakturnim kondilarnim sindromom. Stoga se zahtevastalno vežbanje, strpljenje i neprekidna kontrola do povratka normalne pokretljivosti. Mnogiautori iznose vrlo povoljne rezultate u lecenju subkondilarnih preloma i jakih angulacija.Dolazilo je do spontanog ispravljanja angulacije i do zadovoljavajuce funkcije posle višegodina. U pocetku lecenja luksacionih preloma repozicija se postiže podizanjem zagrižaja uhiperkorekciju uz primenu elasticne vuce izmedju vilica. Ova ekstenzija je dovoljna da seposle jednog ili dva dana sprovede uobicajeni nacin daljeg lecenja. U vezi s funkcijom,rezultati su vrlo zadovoljavajuci, a retko se javlja neznatna devijacija ka nekada povredjenojstrani pri maksimalno otvorenim ustima, ali bez ikakvog ogranicenog otvaranja vilica. Poslerehabilitacije bilo je nekoliko subluksacija u suprotnom zglobu, ali bez ankiloze. Prelomikondila u dece posebno su opisani, i to sa odgovarajucim komplikacijama.

Za ispravku devijacije mandibule posle preloma kondila (ili posle kondilektomije)potrebna je potpuna saradnja i razumevanje bolesnika. Bolesniku se objašnjava svrhapojedinih vežbi i znacaj njegovog udela u lecenju, te ga treba ohrabriti ocigledno postignutimuspesima. Uspeh je skoro zagarantovan kod jednostranih kondilektomija. Osnovni je cilj dase poboljša ili ostvari normalna funkcija oštecenog spoljašnjeg pterigoidnog mišica. Pokretiuticu na resorpciju periartikularnog fibroznog tkiva povredjenog zgloba. Bolesniku se posebnoobjasni i pokaže kako da stavi vrh svog jezika na zdravu palatinsku stranu u predelugornjovilicnih molara. To mest vrh jezika pritiskuje što jace može dok se donja vilicaistovremeno podiže i spušta. Položaj jezika treba da ojaca jednostrano pokretanje vilice iisturanje napred povredjenog kondila. Prema Schwartz-u (Švarc) vežba traje pet minuta u tokujednog casa, što omogucuje da bolesnik lako i brzo koristi milohioidni mišic, koji pomažedejstvo oslabljenog pterigoidnog mišica u obavljanju lateralnog pokretanja donje vilice. Akose rezultati postižu sporije nego što bi se ocekivalo, bolesniku se objašnjava kako cepoboljšati guranje vilice pojacanim pritiskom i prednjom bocnom ivicom jezika, tj. širompovršinom, što ce uticati da se devijacija potpuno savlada. Bolesnik je obavezan da vežbanajmanje tri puta dnevno, a po potrebi i cešce.

Ako je potrebno, može se primeniti selektivno brušenje pojedinih kvržica, ali tek poslesavladane devijacije. Uspeh je postignut kada bolesnik ima normalan centralni zagrižaj.Centralna okluzija sprecava pomeranje vilice ka povredjenoj strani.

Bolesnici koji nedovoljno saradjuju pri lecenju, ili su za nju potpuno nesposobni, trebada koriste kosu ravan. Kosa ravan se stavlja na donju šinu sa zdrave strane nešto više napred,da sprecava devijaciju donje vilice odvlaceci je ka zdravoj strani. Uz odgovarajuce vežbe kosaravan doprinosi uspehu lecenja. Ako je bezubi pacijent nesposoban za potpunu saradnju, strmaravan se ostvaruje u obliku žleba palatinalno u gornjoj vilicnoj ploci u predelu molarasuprotne strane. To ce donju vilicu gurati u normalan položaj, ali bez jaceg dejstva upomeranju prema zdravoj strani.

10

Ako se primeti da vilica devira pri maksimalno otvorenim ustima i posle vežbanja,bolesnik se obavezno upozorava na to i savetuje mu se da stane ispred ogledala kako bimogao da prati položaj vilice i ispravlja skretanje sve do potpunog savladjivanja devijacije.

Posttraumatski sindrom (Syndroma posttraumatica).- Ovaj sindrom može bitiprouzrokovan lošim anatomskim odnosom izmedju patrljaka, funkcionalnim poremecajem iliposledicama kao što su pseudoartroza, ponekada je to ankiloza, blokiranje zgloba kodluksacionih preloma i traumatskih artritisa. Jedini uzrok ovakvim stanjim nisu samofunkcionalni poremecaji, vec cefalgije. Posttraumatski sindrom je posledica preloma ilipovreda endokranijuma pracen vrtoglavicom, zujanjem u ušima, gadjenjem, teškocama ukoncentraciji, plašljivošcu itd. Intelektualni rad može biti u znatnoj meri otežan zbognemogucnosti psihicke koncentracije. To narocito može da smeta deci školskog uzrasta.Posttraumatski sindrom se javlja približno kod 60% bolesnika posle povrede glave (Schwartz).U mehanizmu nastanka posttraumatske cefalgije dolaze u obzir još neprekidne kontrakcijeskeletalnih mišica glave i vrata kao i ožiljacne promene mekog tkiva.

Glavobolje su jednostrane ili obostrane bez odredjenih razloga. Glavobolje seispoljavaju u vidu pritiska ili bolova slicnih stezanju obruca, ili su bolovi periodicni u vidukuckanja razlicitog intenziteta i trajanja. Pojavljuju se naglo i prestaju u toku tri nedelja ilitri do cetiri meseca bez ikakvog razloga, ili se pojacavaju pri intenzivnim emocijama(uzbudjenje, umor itd). Kad im je uzrok subduralni hematom ili povreda dubljih tkiva vrata,tada se lecen osnovni poremecaji. Bolovi se kupiraju analgeticima ili u kombinaciji s blagimsedativima. U svakom slucaju potrebno je lekarsko i psihološko lecenje (o povredamaendokranijuma videti kasnije).

II. Prelom koronoidnog nastavka donje vilice

(Fractura processus coronoideus mandibulae)

U lecenju preloma koronoidnog nastavka (prema starijoj nomenklaturi: mišicnognastavka) donje vilice retko je potrebna repozicija, a pogotovu primena osteosinteze. Dobrozašticen slepoocnim mišicem ovaj prelom zahteva kratkotrajnu imobilizaciju vilica unormalnoj okluziji. Vreme od cetrnaestak dana dovoljno je da se povredjeni mišic oporavi izapocne stvaranje cvrstog kalusa. Odmah zatim otpocinje pokretanje vilice da bi seonemogucilo eventualno srastanje vezivnim tkivom sa zigomaticnim lukom. Izuzetno retkomora se pristupiti uklanjanju potpuno odvojenog koronoidnog nastavka koji ometa normalnufunkciju donje vilice.

Nepotpun prelom ovog dela vilice ostavlja se da miruje kratko vreme dok se ne stišajuznaci oštecenja mekog tkiva, lokalni otok i resorbuje krvni izliv. Mirovanje sprecava boloveprouzrokovane dejstvom snažne vuce slepoocnog mišica pri zatvaranju usta. Stoga se nepreporucuje niti je potrebna uobicajena imobilizacija vilica, jer nema opasnosti od poremecajafunkcije i eventualnog sekundarnog krvavljenja iz mekog tkiva.

Prilikom potpunog preloma ili preloma s dislokacijom u menjem stepenu usled vucem. temporalisa, skoro nije ni potrebna repozicija. Veoma je retka indikacija da se odlomljenii dislokovani nastavak reponuje i ucvrsti osteosintezom ili da se ektomira, izuzev ako seuglavi ispod luka zigomaticne kosti i ometa normalne pokrete vilica. Imobilizacija je kao i

11

u prethodnom slucaju; ona ostaje cetrnaestak dana, a posle ektomije koronoidnog dela nijepotrebna.

Otvoreni i kominutivni prelomi koronoidnog nastavka omogucuju lak pristup prelomuda bi se obavila odgovarajuca hirurška intervencija. Da li ce se pri jakoj dislokaciji pristupitiosteosintezi ili ce se izvaditi odlomci kominutivnog preloma, zavisi od postojeceg stanja.Intraoralni pristupni put, rezom preko sluzokože na prednjoj ivici ramusa, omogucujeosteosintezu ili ektomiju. Gubitak koronoidnog nastavka ili njegovo nezarastanje ne stvaraneku vecu slabost u jacini zagrižaja, jer disfunkciju m. temporalisa dopunjuju ostali mišicizatvaraci.

Kratkotrajna imobilizacija u normalnoj okluziji lako se ostvaruje žicanim metodimaili Sauerovom šinom. Za bezube vilice koriste se pacijentove proteze, a vilice se drže unormalnoj okluziji pomocu nekoliko tura elasticnog zavoja koje idu od temena do podbratka.Zavoj ostaje do pocetka stvaranja cvrstog kalusa.

Povrede mekog tkiva skopcane s prelomom bilo kog nastavka grane donje vilicezahtevaju da se suzbije infekcija, spreci njeno dalje širenje i razvoj ankiloce. Daleko jevažnije ostvariti dobru poziciju patrljaka, posebno kondilarnog, kao i sacuvati funkciju, negopreduzeti sve preventivne mere da ne dodje do stvaranja ožiljaka koji bi narušavali lepotu lica.Kasnije uklanjanje ožiljaka na licu zadaje manje teškoca od borbe protiv nesraslina ili lošesraslog preloma, ukoliko ometaju normalnu funkciju donje vilice. Kao što je poznato, bezubavilica se dovodi u protruziju i otvoren zagrižaj, da ožiljci eventualno ne dovedu do kontrakcijei ometanja funkcije. Svakako da je najbolje povesti racuna i o jednom i o drugom momentui spojiti korisno sa lepim.

Ako se radi o zajednickom prelomu kondila i koronoida, leci se kondil, dok sekoronoid zanemaruje. Nizak prelom koronoidnog nastavka ispod incizure leci se kao visokiprelom ramusa.

Sprecavanje razvoja ankiloze.- Vreme potrebno za imobilizaciju prelomakoronoidnog nastavka obicno je oko 10-14 dana, što je sasvim dovoljno da se formira mekanikalus izmedju prelomljenih površina. Istovremeno mirovanje slepoocnog mišica omogucujemu potpun oporavak. Posle kratke imobilizacije prelazi se na postepeno aktiviranje pokretadonje vilice. Normalna funkcija se postiže u toku nekoliko narednih dana. Ona se lakoostvaruje stavljanjem gumenog cepa ili drvenog klina u predelu molara. Mi koristimo vecudrvenu štipaljku sa oprugom koju bolesnik veoma rado i uspešno prihvata. Retko je kadapotreban metalni otvarac usta ili izrada specijalne naprave po Ajviju (Ivy) za sprecavanjerazvoja ankiloze posle preloma donje vilice. Ivy je preporucio da se izrade gornja i donja šina(prilikom otežanog otvaranja usta koriste se aluminijumske kašike za uzimanje anatomskihotisaka ispunjene razmekšanim štencom itd) iz cijih bukalnih delova izlazi još po jedna šina.Ove se šipke ukrštaju izvan usta sa leve i desne strane obraza, a njihovi završni delovi odstojeza stavljanje gumica. Gumice zatežu ekstraoralne završetke i u isto vreme otvaraju usta.Slican postupak po Fry-u prikazan je kasnije. Medjutim, kako je vreme za imobilizacijuprelomljenog kondila kratko, a sveže fibrozno tkivo elasticno, nema mnogo uslova da serazvije lažna ankiloza.

12

III. Prelom podjezicne kosti

(Fractura ossis hyoidei)

Kostima lica pripada i neparna hioidna kost (os hyoideum) koja je smeštena uprednjem delu vrata iznad grkljana (larynx) a ispod jezika i tela donje vilice. Podjezicna kostpo svom položaju je naizgled potpuno nezašticena od dejstva traume, a uz to se ne zglobljavani sa jednom drugom kosti. Ona je jednim delom obavijena mekim tkivom i naleže na larinks.Medjutim, vratni deo kicmenog stuba, lako savitljiv unapred i naniže, i naslanjanje donjevilice na gornji deo skeleta grudnog koša, štiti hioidnu kost od velikog broja mehanickihpovreda. Ovakav nacin zaštite objašnjava izuzetno redak izolovani prelom hioidne kosti.Uostalom, danas je teško zamisliti prelom ove kosti a da se ne povrede i ostali važni i takoznacajni elementi koji se nalaze u vratnom delu, kao što su: veliki krvni sudovi, simpatickii parasimpaticki delovi autonomnog nervnog sistema vrata i disajni putevi. Nadražaj vagusaili preko n. laryngeusa superiora i simpatikusa iz oblasti karotidnog spleta, a i svakogposebno, može da dovede do smrtnog ishoda i bez prekida cerebralne cirkulacije ilizacepljenja larinksa.

Do nasilnog oštecenja hioidne kosti ipak dolazi pretežno prilikom vešanja (suspensio),veoma retko prilikom zadavljenja (strangulatio funalis), a najredje prilikom zagušenja(strangulatio manualis), prema M. Milovanovicu. Ne treba iskljuciti mogucnost povredeprilikom naletanja na jako zategnut konopac ili celicno uže, kao i slucajan pad radnika pripostavljanju elektricnih vodova i slicno. U sportovima, kao što su razne veštine odrane ilisavladjivanja protivnika (karate, džudo itd.) trebalo bi ocekivati leziju hioidne kosti. Srecomto se ne dešava, ili za sada nema podataka o tome u dostupnoj strucnoj sportskoj literaturi.U ratnim prilikama gotovo da ne postoji povreda samo hioidne kosti bez oštecenja ostalihsastava vrata. Prilikom izvesnih operacija kongenitalnih (tireoglosalnih) cista vrata ektomirase centralni deo tela hioidne kosti, posle cega obicno nije potrebna osteosinteza. Interesantnoje da u strucnoj literaturi gotovo i nema nalaza o izolovanoj povredi ove kosti, verovatno zatošto su pretežno povezane sa ostalim tkivima vrata i pretežno smrtonosnog ishoda.

Prilikom veštacenja, povrede hioidne kosti neraskidivo su povezane s oštecenjima nesamo larinksa i zacepljenja traheje, vec postoji opasnost od prekida cirkulacije velikih krvnihsudova vrata i nadražaja simpatickog i parasimpatickog autonomnog nervnog sistema. Kakose tada prekinuto disanje, cirkulacija krvi i nadražaj živaca obicno smrtonosno završava, tose oni tretiraju u odgovarajucim udžbenicima sudske medicine.

Autor je u prošlom ratu imao prilike da konstatuje izolovanu povredu hioidne kostiusled strelne povrede. Srecom, pušcani projektil je prošao površno ispod kože i zahvatiohioidnu kost. Na žalost, u vihoru ratnog zbivanja nije bilo moguce pratiti dalji tok lecenjaranjenika. Od lokalnih promena postojao je otok velicine oraha u visini i neposredno iznadgrkljanskog ispupcenja (prominentia laryngea). Ulazni otvor bio je skoro okruglog oblika nakoži s jedne strane vrata, a izlazni u istoj visini s druge strane nepravilnog oblika, ali neštoveceg precnika s izvrnutim ivicama upolje (eversio). Kanal prostrelne rane, ne duži od tricentimetra, bio je ispunjen zgrušanom krvlju. Glas povredjenog bio je razumljiv ali promukao;okolna koža bila je bez potkožnog emfizema i bez ikakvog znaka ozlede traheje ili postojanjatraheostome. Posle uobicajenog zbrinjavanja rane i davanje AT seruma, ranjenik je upucendalje.

13

Lecenje: Izolovani prelom hioidne kosti leci se iskljucivo hirurški, osteosintezom, akoje indikovana, jer kost opkoljavaju i drže mišici koji se pripajaju za nju (podhioidna inadhioidna grupa); pored ovih mišicnih pripoja, fibrozne tetivne veze sprecavaju dislokacijupatrljaka, te bi osteosinteza bila indikovana samo u odredjenim vrstama preloma ove kosti,odnosno ukoliko je ometena funkcija za nju pripojenih mišica.

IV. Prelom stiloidnog nastavka slepoocne kosti

(Fractura processus styloidei ossis temporalis)

Vrlo retko postoji razvijeniji stiloidni nastavak slepoocne kosti, a u literaturi je opisanjedan slucaj nasilnog preloma (Bird). On je nastao kao komplikacija bilateralnog prelomadonje vilice, koja je bila veoma jako dislokovana unazad dejstvom traume. Snažno pomeranjeramusa unazad lomi stiloidni nastavak, što obicno prolazi nezapaženo, jer dominiraju znacipreloma donje vilice. Tek posle repozicije i imobilizacije donje vilice, javljaju se teškoce ineprijatni bolovi prilikom gutanja koji dosta smetaju povredjenom. Tada se može ustanovitiatipicna facijalna neuralgija kao komplikacija pomenutog preloma stiloidnog nastavka.

Retke su slicne neuralgicne smetnje kod izuzetno retko prekomerno razvijenogstiloidnog nastavka.

Lecenje: Nije potreban poseban tretman preloma stiloidnog nastavka temporalne kosti.

V. Prelom u predelu molara ili premolara sa zadnjim bezubim patrljkom

(Fractura corporis mandibulae in regione dentium molarium et praemolarium cumfragmento anodontica)

Pod odredjenim uslovima bezubi patrljak može u znatnoj meri da otežava ekstenzijui imobilizaciju kada dodje do izražaja dejstvo vrlo snažnih mišica zatvaraca donje vilice. Napomeranje, pored mišica, uticu još pravac i izgled linije preloma, bezubi deo gornje vilicenasuprot njemu itd.

Prelomi se pretežno nalaze iza umnjaka ili iza drugog donjeg molara ako nedostajeumnjak. Uopšteno govoreci, kraci bezubi patrljak može imati mesto preloma od simfize doangulusa unazad i iznad njega do kondila. Prema tome, ovde ce biti više reci o prelomima nakorpusu, jer su oni na ramusu vec opisani. Mehanicko zbrinjavanje takvih preloma na teludonje vilice zahteva više truda nego ako su zubi prisutni. Pored toga cesto je potrebnaprimena dopunskog ili tzv. kombinovanog metoda za imobilizaciju.

Prelom na angulusu, neposredno iza umnjaka, odnosno iza drugog molara akonedostaje umnjak, nece pokazivati neke jace dislokacije ako je linija preloma povoljna ilinazupcana nepovoljna. U poslednjem primeru patrljci su uklešteni ili, bolje receno, zadržanisu svojim nazupcanim prelomljenim površinama, te imaju skoro pravilan medjusoban odnos.Pod takvim uslovima skoro i nije potrebna posebna imobilizacija zadnjeg bezubog patrljka,kada ne postoji naknadna tendencija da se patrljci razidju. Ponekad je potrebna samoimobilizaciona šina da održava normalan odnos. Svakako da je neophodna stalna kontrolapovredjenog da bi se u slucajevima i najmanje sumnje da postoji pomeranje, ili uocljive

14

tendencije ka pomeranju, pristupilo odgovarajucoj imobilizaciji. U ostalim prilikama bezubipatrljak je povucen uvis, cesto unutra, redje upolje u odnosu na prednji patrljak, kako se inacevidja kod jako zakošenog pravca preloma u odnosu na visinu tela donje vilice. Ako je prelomnepovoljan, zadnji bezubi patrljak podignut uvis i pomeren napred zauzima abnormalno visokpoložaj, te on dodiruje zube antagoniste. On se može naci cak u forniksu takodje bezubogdela gornje vilice. Razumljivije ce se shvatiti njegovo pomeranje unapred pod dejstvom vucemišica zatvaraca ako se podsetimo da je zglob ostao nepovredjen.

Veci ili prednji patrljak ponaša se suprotno u odnosu na kraci, te se i njemu poklanjaodgovarajuca pažnja prilikom izbora nacina imobilizacije. Duži patrljak je pomeren i povucendole, nazad i na stranu preloma, kada su ispunjeni za to odgovarajuci uslovi. Brada i centarzagrižaja izmedju središnjih sekutica takodje su pomereni na stranu povrede, dajuci utisak kaoda je zdrava strana nešto duža. Okluzija na njemu postoji na strani suprotnoj od preloma, kodzadnjih zuba, pa ma i s jednom kvržicom poslednjeg zuba. Položaj i odnos veceg patrljka jerezultat dejstva mišica zatvaraca i otvaraca pripojenih na njemu.

Lecenje.- Više puta je istaknuto da nije potrebna posebna imobilizacija zadnjegbezubog patrljka ako dislokacija ne postoji, kao, npr., kod povoljne linije preloma u predeluangulusa, neposredno iza umnjaka ili drugog molara ako umnjak nedostaje. Medjutim, svakadevijacija pracena je poremecenom okluzijom, te se mehanicko zbrinjavanje preloma obavljaodgovarajucim šinama uz obaveznu medjuvilicnu vucu.

Nepovoljna linija preloma zahteva da se obavezno obuhvati i zadnji bezubi patrljak.Tada stoje na raspolaganju sledeci metodi imobilizacije: po Kazanjianu, šina sa pelotom,Hullihen-ov splint sa produžetkom, upotreba parcijalne bolesnikove proteze ili Black-ov splint,intra-ekstraoralna imobilizacija (retko), ekstraoralna ekstenzija (izuzetno retko) sa Kingovomkapom, skeletalna imobilizacija po Roger-u Anderson-u i osteosinteza.

Veliki broj navedenih metoda ukazuje na ozbiljnost, znacaj i teškoce pri rešavanju iizboru nacina mehanickog zbrinjavanja. Stoga treba znati odabrati najprikladniji nacin za svakipojedini prelom, uz što manje maltretiranje povredjenog. U najvecem broju jednostranihpreloma postižu se vrlo dobri rezultati primenom Kazanjianove šine, dok se intra-ekstraoralnaimobilizacija po Fry-u redje upotrebljava. Kazanjianova šina je pogodna ako na kracempatrljku postoji deo alveolarnog nastavka, ali dovoljne dužine za aplikaciju bodlji odprodužnog dela šine. Ukoliko je mesto preloma udaljenije od poslednjeg zuba sa povredjenestrane veceg patrljka, utoliko se s vecom ozbiljnošcu rasudjuje o opravdanosti primene ovešine. Da bi bilo jasnije, pomoci cemo se sledecim primerom. Neka je prelom u predelu desnogangulusa, odnosno neposredno iza distalnog dela zuba ili alveole odsutnog umnjaka. Kodjednog bolesnika od zuba na vecem patrljku neka je najbliži prvi premolar, a kod drugogkaninus, ili još bolje sekutic na istoj strani. Prisustvo prvog premolara odlucice da se primeniKazanjianova šina, dok ce se kod drugog bolesnika od nje odustati ako je poslednji zubkaninus, pogotovu bocni sekutic, jer je potrebna dugacka i deblja šina koja treba da savladajaku vucu mišica. Takva ce šina u znatnoj meri smetati bolesniku, a posebno ce bitioptereceni zubi veceg patrljka za koje se šina fiksira. To znaci da ce u navedenimokolnostima lekar terapeut doneti odluku na osnovu svog licnog iskustva, stanja prisutnihzuba, a posebno ce razmisliti o tome da li ce jako dugacka šina preko bezubog dela moratida prima i prenosi znatno jace opterecenje sa distalnog patrljka i da ga istovremeno drži unormalnoj poziciji. Odmah zatim, postavlja se pitanje da li ce ostali odabrani zubi veceg

15

patrljka, posebno onaj najbliži prelomu, moci da podnesu tako snažno i dugotrajnoopterecenje, jer su zubi obuhvaceni šinom ili prstenom. Mora se imati odredjeno mišljenje otome, da li ce odabrani zubi kasnije morati biti žrtvovani samo da bi se primenio ovaj metod!Medjutim, kraci razmak od poslednjeg zuba dozvoljava da se primenom znatno manje sileodržava distalni deo. Zato, ako je poluga kraca, tj. produžetak šine kraci, za dobruimobilizaciju potrebna je manja sila. Obratno, duža poluga mora da podnosi vece opterecenjei daleko jaci pritisak, što je od presudnog znacaja. Povredjeni može imati kaninus ili prvipremolar na vecem patrljku prema prelomu, a Kazanjianova šina može da se primeni ako jeprelom nedge u blizini ovih zuba, ali ne i znatno distalnije. Najzad, nije samo važno prisustvozuba u povoljnoj poziciji, vec i do da li se oni mogu upotrebiti za cementiranje šine.

Intraekstraoralna fiksacija po Fry-u primenjuje se danas redje umesto Kazanjianove,i to samo kada se ova poslednja ne može koristiti, npr., kada na vecem patrljku postojefrontalni zubi, a mesto preloma je daleko ili mnogo distalnije. Ista je situacija ako je prelomkroz sam angulus, te kraci patrljak bez grebena ne pruža mogucnost da se fiksira bodljamaKazanjianove šine. Ponekad prisustvo velikog hematoma nece dozvoliti rad u ustima, ili jemožda vreme poodmaklo, te onemogucuje primenu Kazanjianovog metoda. Kako danaspostoje drugi prikladniji nacini (osteosinteza uz korišcenje prisutnih zuba, ili Black-ov splint),to se intraekstraoralna imobilizacija redje primenjuje, ali se još ponekada ipak koristi.

Šina sa pelotom ne zadovoljava u potpunosti, jer dosta brzo dolazi do dekubitusa, akontrolisanje preloma nije uvek efikasno. Pelotu ne treba izjednacavati sa bolesnikomparcijalnom protezom ili Black-ovim splintom.

Parcijalna proteza povredjenog ili izradjen Black-ov splint sa nagriznim grebenomprimenjuje se kada se Kazanjianova šina ne može da koristi, npr., zbog velikog razmaka odpreloma do zuba na vecem patrljku. Akrilatni Black-ov splint ili upotrebljiva bolesnikovaproteza povezuje se za prisutne zube pomocu nekoliko interdentalnih ili pojedinacnih(dentalnih) žicanih ligatura. Vrlo je cesta indikacija da se zadnji bezubi patrljak obavijecirkumferencijalno, odnosno cirkummandibulano, pogotovu ako postoje zubi samo nasuprotnoj, zdravoj strani donje vilice. Ispravno primenjeno obuhvatanje treba da drži patrljkeu pravilnoj poziciji što se uvek proverava rendgenskim snimcima. Posle imobilizacijeobavezna je neelasticna medjuvilicna vuca, koja se kasnije zamenjuje gumicama.

Ekstraoralna ili klinasta ekstenzija sa kapom (po Kingu) može se upotrebiti, ali je minerado primenjujemo ne samo zato što se kapa na glavi pomera, vec i stoga što je našibolesnici teško podnose narocito u toplijim danima. Ona je posebno neugodna deci ipsiholabilnim osobama. Takodje se ne može koristiti prilikom vece povrede tkiva na glavi.

Skeletalna imobilizacija po Roger-u Anderson-u i njoj slicna po Rutki primenjuje seako je povredjena strana bezuba ili je duži patrljak s nedovoljnim brojem zuba, njihovimlošim rasporedom ili rasklacenim zubima. Upotrebljava se za bezube vilice bilo da postojijednostruki ili višestruki prelom tela donje vilice. Dragocena je primena prilikom preloma kodkojih kraci patrljak nema alveolarni nastavak ili ako se prelom nalazi na samom angulusu, tj.iza grebena. U svakom slucaju, gde god je moguce, posle obavljene imobilizacije uspostavljase medjuvilicna vuca koristeci sve cvrste prisutne zube, cime se dopunjuje ovaj nacinimobilizacije. Potrebno je istaci da je medjuvilicna vuca posle primenjene imobilizacije poRoger-u Anderson-u skoro obavezna radi obezbedjenja dobre okluzije i što boljeg odnosa

16

izmedju donje i gornje vilice. Kod bezubih vilica, kako je poznato, manja odstupanja (2-3mm) u medjuvilicnom odnosu, kasnije se vrlo uspešno koriguju totalnom protezom.

Osteosinteza (osteosynthesis metallica) ili krvava hirurška repozicija (repositiosanguinea) i imobilizacija obavezno se primenjuju ako postojeca spoljna rana dozvoljava lakpristup prelomu. Kako kod otvorenog preloma rana vec mora da se sanira, treba iskoristitipovoljnu okolnost da se patrljci pregledaju, reponuju i povežu žicom pod kontrol oka. Kosiili jako zakošeni prelomi, ciji patrljci teško mogu da se dovedu i zadrže u ispravnommedjusobnom odnosu, zahtevaju osteosintezu, bez obzira da li je prelom zatvoren ili ne i kojije nacin imobilizacije primenjen. Tako se interveniše i pri prelomu sa jakom dislokacijom upredelu angulusa, s veoma kosom linijom preloma, snažnim lingvalnim pomeranjem zadnjegpatrljka, potom prilikom dvostrukih ili višestrukih preloma koji se ne mogu imobilisatipoznatim raspoloživim metodima. Posle osteosinteze, da bi se ojacala fiksacija, mora seprimeniti još i neki drugi nacin, kao što su metalne, Kazanjianova šina, cirkumferencijalnovezivanje itd. Posle obavljene osteosinteze preloma otvorenih spolja obavezno se sprovodidrenaža.

Pored osteosinteze ili umesto nje izvesni autori koriste se Kiršnerovom žicom iliŠtajnmanovim klinom (Kirschner, Steinmann), pogotovu što Kiršnerova žica ili igla prolazikroz prelom i oba patrljka. Upotreba ovih žica i klinova je celishodna prilikomkraniomandibularne fiksacije, pretežno prilikom preloma bezubog simfiznog dela donje viliceili uz skeletalnu imobilizaciju. Kiršnerova žica ili igla ima prednost kod kosih oblika prelomaprednjeg, a redje bocnog dela mandibule. Podsetimo se da se ovim nacinom rada teško postižeispravna repozicija, što je praceno daljim negativnim rezultatima.

Kosa ravan je naprava dodata šini, a koja pomaže držanje patrljaka u normalnojpoziciji. Pored pomoci koju pruža šini, ona u isto vreme drži zube ili ih usmerava da zauzmupravilan medjusoban odnos, tj. zadržava ih u dobroj okluziji. Narocito je korisno njeno dejstvoposle skidanja medjuvilicne vuce, kada strma ravan utice na dovodjenje zuba u ispravanodnos, a u isto vreme smanjuje tada nepovoljan uticaj mišica na prelomljeni deo.

Preventivno se strma ravan primenjuje kada preti opasnost od preloma, kada, npr., vecpostoje velika cista u donjoj vilici, osteomijelitis sa opasnošcu da dodje do spontanogpreloma, ili posle operacije tumora da bi se zaštitio zaostali istanjeni deo tela donje vilice islicno.

Kosa ravan je narocito indikovana kod kracih bezubih patrljaka, te se dodaje šini saprstenovima, Kazanjianovoj šini, Hullihen-ovom splintu, palavitskoj šini (po Šrudeu) itd.Upotrebljava se posle operacija osteomijelitisa donje vilice gde je vec došlo do patološkogpreloma ili slicnih intervencija posle odstranjenja tumora. Strma ravan je od velike koristiposle izvesnih osteotransplantata, jer održava povoljan odnos izmedju patrljaka i presada,korigujuci u isto vreme i medjuvilicni odnos. Razumljivo je što se stavlja posle osteoplastikeu telu mandibule, iako su prisutni zubi na oba patrljka, jer održava patrljke, a koštanitransplantat štiti od pritiska.

Nacin izrade kose ravni je objašnjen u recenicama koje slede. Izradjena fiksacionašina, npr., sa prstenovima, upasuje se u donju, a pomocna u gornju vilicu, ali se necementiraju. Zubi se dovode u ispravnu okluziju na taj nacin što se donja vilica i njena šina

17

drže prstima uz stalnu kontrolu položaja. Cim popusti pritisak ruku donja vilica pocinje dase pomera prema prelomu remeteci dobar medjuzubni odnos. Stoga se obraca pažnja na ovemogucnosti devijacije, te se vilice cvrsto drže u ispravnoj okluziji. To je trenutak da se sasuprotne, zdrave strane, uzima pomocu kerove mase blok-otisak ili tzv. "forgus". Komadkerove mase se prethodno razmekša u kupatilu vodom zagrejanom oko 60°C, zatim seoblikuje u vidu male knedle i stavlja preko bukalne strane zatvorenih zuba i šina. Otisak morada obuhvata zube i delove gornje i donje šine u isto vreme. Hladnom vodom pomocuŽanetovog šprica rashladi se termoplasticna masa, koja se stvrdne i cvrsto obuhvati šine. Tektada se sa zuba istovremeno skidaju obe šine povezane kerovom masom, ali šine ostajunepokretne. Kosa ravan može da se napravi od dve ploce nemackog srebra, koje semedjusobno zaleme da bi bile odgovarajuce debljine i cvrstine. Kosa ravan može da se lijeod metala, ako se prethodno njen model napravi od voska, ili se izlije od akrilata ako seupotrebljavaju akrilatne šine. Akrilatna šina može imati kosu ravan i od metala. Ako je kosaravan napravljena od metala, lemi sa za spoljni deo donje metalne šine, kada se zubi namodelu nalaze u okluziji, naravno, na zdravoj strani prelomljene vilice. Svojim gornjimslobodnim krajem kosa ravan naleže na spoljni (bukalni) deo gornje pomocne šine, preko kojeu stvari klizi. Da ne bi došlo do povrede ili dekubitusa u gornjem forniksu, njen slobodni, tj.završni deo ostaje u forniksu pri zatvorenim vilicama, ali ne suviše visoko. Osim toga tajzavršni deo je zaobljen i lako povijen upolje. Pri maksimalnom otvaranju vilica strma ravannapušta oslonac na gornjoj šini, preko koje sklizne zajedno sa donjom vilicom unutra (premanepcu), prateci devijaciju vilice ka povredjenoj strani. Bolesniku se skrece pažnja da budeobazriv, jer cim kosa ravan napusti normalan odnos sa gornjim zubima, pri iznenadnompokretu može da povredi palatum. Ako bolesnik mora sam da je vrati, objasniti mu kako trebasvojom rukom da obuhvati donju vilicu i pomogne joj da zauzme željeni položaj.

Kosa ravan sigurno dovodi donje zube u pravilnu okluziju i ne dozvoljava devijacijuka bolesnoj, tj. povredjenoj strani. Docnije, kada se ukloni medjuvilicna vuca, kosa ravan idalje vrši svoju blagotvornu ulogu, dovodeci vilice u normalan zagrižaj. Posle skidanjamedjuvilicnih veza njeno prisustvo dozvoljava funkcionalne pokrete, što u daljem tokukoštane konsolidacije vrlo povoljno utice na kalus i njegovo pravilno okoštavanje.

Pri prelomu gornje i donje vilice, kada je indikovana fiksacija po Kingsley-u, kosaravan može da se stavi na gornju šinu, ali sa strane preloma mandibule. Ravan je na gornjojšini sa bukalne strane, te pri okluziji potiskuje devirani deo mandibule ka zdravoj strani, svedo okluzije. U ovom slucaju kosa ravan gura donju vilicu ka zdravoj strani, a kada jestavljena na donju šinu, odvlaci ceo veci patrljak prema zdravoj strani. U oba primera kosaravan se nalazi sa bukalne strane i mora da klizi preko suprotne šine na maksili, a pritisakkose ravni ravnomerno sa razlaže na sve zube obuhvacene šinom. Zbog lošeg ortodontskogdelovanja, kosa ravan nikako ne sme da prelazi preko samih zuba antagonista. ako bi strmaravan klizila preko suprotnih zuba, bez šine na njima, tada bi optereceni zubi sigurno biliizgubljeni, te bi se uskoro morali izvaditi.

VI. Veci bezubi patrljak

(Fractura mandibulae cum fragmento anodontica)

Vrsta preloma kada se zubi nalaze samo na manjem patrljku je redja. Prelom se obicnonalazi u vecem bezubom patrljku. Prednost u lecenju ima cirkummandibularna imobilizacija

18

po Black-u, kojom se povezuje bezubi deo, a ispravni zubi na kracem patrljku koriste se zadentalno ili interdentalno ligiranje za splint. Ponekada se i na kracem patrljku nalazi deo saizgubljenim zubima, te se taj deo koristi za naleganje Black-ovog splinta, koji secirkummandibularno povezuje, ali se uz to koristi svaki eventualni zaostali zdrav zub nanjemu. Ne tako retko, pored Black-ovog splinta pristupa se osteosintezi, a redje se stavljajumetalne plocice (lamina metallica). Osteosinteza dopunjuje intraoralnu imobilizaciju, aponekada joj se daje prednost, kada se kraci patrljak sa zubima pomera tako da se njegovadislokacija ne može savladati na drugi nacin. U odredjenim primerima preloma bradnog delabez zuba, koriste se Kirschner-ova igla ili Steinmann-ovi klinovi, posebno kod jako zakošenihpreloma.

Skeletalna imobilizacija po Roger-u Anderson-u primenjuje se za imobilizaciju prelomas dužim bezubim patrljkom. Nacin rada i ostale indikacije za ovu vrstu imobilizacije opisanesu ranije.

VII. Bezuba vilica

(Mandibula anodontica)

Vilica može imati samo nekoliko zuba, zatim više zuba na jednoj strani itd., alisvakako u nedovoljnom broju da se iskoriste za imobilizaciju. Oni mogu biti tako lošerasporedjeni da su beskorisni bilo za kakvu intraoralnu imobilizaciju. U ovu grupu se možeuvrstiti i vilica za dovoljnim brojem zuba, ali koji su bilo iz kojih razloga neupotrebljivi zafiskaciju šine. Veliki broj loših zuba mora prethodno da se izvadi, što opet može dovesti i dobezubosti. Tako, na primer, nisu pogodni jako rasklaceni zubi i zubi oboleli odparodontopatije, traumom ošteceni (jako luksirani ili polomljeni) itd. Zato, pre donošenjaodluke o primeni neke intraoralne imobilizacije treba obratiti pažnju ne samo na broj iraspored zuba, vec i na kvalitet, tj. da li mogu podneti potrebno opterecenje.

Potpun prelom bezube vilice u prilicnoj se meri razlikuje od povreda vilica sa zubima.Zato treba izneti izvesne okolnosti koje idu u prilog bezuboj vilici. Poznato je da je upoodmaklim godinama života povecana sklonost ka prelomima na svim kostima, što jenarocito izraženo na donjoj vilici ne samo usled resorpcije alveolarnog dela posle gubitkazuba, vec i stoga što je senilna vilica smanjena skoro za polovinu svoje visine. U slucajupreloma bezubi patrljci održavaju medjusoban odnos posredstvom periosta, koji sada dolazido punog izražaja, te su dislokacije pretežno u manjem stepenu nego kod vilica sa zubima.Zašto je baš tako ne može se pouzdano objasniti. Medjutim, cinjenica je da su infekcije manjeizražene, verovatno zbog umanjene funkcionalne pokretljivosti. Prisutni zubi, direktnoobuhvaceni linijom preloma, omogucuju lakši prodor infekcije preko sopstvene pocepanemembrane, tj. laminae durae duž prelomljenih površina. Oštecenje krvnog snabdevanja prekoapeksa zuba vodi ka odumiranju pulpe, što stvara pogodnu sredinu za razvoj infekcije.

Prema dosadašnjim analizama prelomi bezubih vilica dosta cesto su zatvorenog tipa,ponekad uz minimalnu devijaciju kod intaktnog periosta. Periost tada deluje kao neka vrstasplinta, koji imobiliše patrljke. Nasuprot ovome, prisutni zubi imaju znacajnu ulogu upovecanoj funkcionalnoj pokretljivosti patrljaka nesaniranog preloma. Objašnjenje je unjihovom položaju prema antagonistima, ali se moraju uzeti u obzir govor, ishrana, pokretijezika i dejstvo žvakatne muskulature na patrljke sa zubima. Ne sme se zanemariti, niti

19

potpuno odbaciti, dejstvo mimicne muskulature usana, obraza i vrata, kao i njihov uticaj napoložaj patrljaka sa zubima. Pomenuti uticaji manje su izraženi kod bezubih vilica. Bezub iatrofican greben znatno umanjuje uticaje mišica obraza, jezika i usana. Medjutim, prelomotvoren prema ustima, npr., u predelu angulusa sa nepovoljnom linijom, dozvoljavadislokaciju, a pomeranje patrljaka može biti veoma jako izraženo baš usled odsustva zuba, štose posebno zapaža prilikom bilateralnih preloma. S druge strane, pri subperiostalnom prelomubezube vilice uticaji su znatno manji, te se mnogo lakše savladjuju, nego prelom vilica sazubima.

Lecenje.- Lecenje vilica sa dovoljnim brojem zuba zavisi od mogucnosti njihovogkorišcenja, a kod bezube vilice se moraju primeniti drugo, cesto dosta komplikovani naciniza održavanje bezubih delova. Zarašcivanje preloma bezubih vilica sa dislokovanim patrljcimazahteva stalnu pažnju sve do skidanja imobilizacionih sredstava. Usporeno zarašcivanje tražiurgentnu intervenciju, narocito kod skracenja usled prejahivanja ili mimoilaženja. Nekada jevec posle nedelju dana vracanje patrljaka u normalan položaj otežano ili zahteva hirurškooslobadjanje. Dislokacija i skracenje, kasnije, sprecavaju izradu stabilne proteze, a na licumogu da stvore deformitete u razlicitim stepenima. Nereponovani patrljci mogu da dovedudo nemogucnosti srašcenja, odnosno lažnog zgloba.

Atroficna bezuba vilica zbog smanjene debljine ima znatno manju prelomljenupovršinu i umanjen medjukoštani kontakt u poredjenju sa normalnom vilicom. Kako su kodstarijih osoba smanjeni metabolizam i celularna aktivnost, to je kod njih potreban znatno duživremenski period za imobilizaciju i zarašcivanje. Ipak, nije neophodno savršeno i preciznodovodjenje patrljaka u ispravan medjusoban odnos, ili besprekoran položaj donje vilice premagornjim zubima, jer se mala greška kasnije lako nadoknadjuje protezom. Nije dozvoljeno dase prelom donje bezube vilice leci samo imobilizacijom pomocu zavoja, jer loš položaj možedovesti do veceg deformiteta dejstvom mastikatornih mišica.

Nepotpun zatvoren prelom (fractura incomplete, simplex, s. tecta) zarašcuje bez nekogposebno lecenja, odnosno primene sredstava za imobilizaciju. Relativno retko je potrebnonjegovo mehanicko zbrinjavanje. Ipak, ako se radi o kracem patrljku sa zubima ili samo sjednim zubom, vodi se racuna da ne dodje do eventualnog pomeranja ili devijacije, koji biometali normalan položaj zuba i okluziju. Ako u toku lecenja bezube vilice dodje dopomenutih poremecaja, mora se pristupiti imobilizaciji. Ostale vrste preloma zahtevajurepoziciju, imobilizaciju i uspostavljanje normalnog odnosa izmedju vilica.

Obostrani prelomi u predelu angulusa (fractura anguli mandibulae bilateralis) ili jošdalje iza njih nalažu da se središnji patrljak dovede u ispravan položaj. Lekar terapeutodlucuje koju ce vrstu imobilizacije da odabere. Obostrano nepovoljni prelomi predelaangulusa, pa i donjeg dela ramusa praceni su dislokacijama zadnjih patrljaka. Mnogo je težeako u posebnim uslovima patrljci, pod snažnim dejstvom mišica zatvaraca, zauzimajulingvalni ili bukalni položaj, narocito ako ne postoje antagonisticki zubi. Lingvalno pomeranjedistalnog patrljka nalazi se pod snažnim dejstvom vuce unutrašnjeg pterigoidnog mišica, štoometa ili onemogucuje repoziciju. Pored toga, patrljak se pri žvakanju još više pomeramedijalno dejstvom m. constrictora pharyngisa superiorisa koji se pripaja na medijalnoj straniramusa, neposredno iza donjeg umnjaka. Otuda bol može trajati i posle imobilizacije ako sezadnji patrljak ne kontroliše, tj. ako se ne fiksira osteosintezom.

20

Ako linije preloma prolaze kroz kriptu neizraslog donjeg umnjaka, a zub nijeprelomljen i nema dislokacije patrljaka, savetuje se da se takav umnjak ne vadi. Vadjenjeumnjaka poremetilo bi normalan postojeci odnos izmedju patrljaka, pa bi se prelomeventualno minimalnom dislokacijom pretvorio u prelom nepogodan za dalju kontrolu. Akose infekcija razvije, zub se mora vaditi bez obzira na posledice ili izbor sredstava zaimobilizaciju.

Pri jednostranom prelomu sa dislokacijom, zadnji patrljak treba gurani naniže i nazadi vratiti ga u prvobitan normalan položaj. Ako je dvostruki prelom, središnji patrljak se moradovesti u normalan položaj i takodje fiksirati prema zadnjim patrljcima, uz kontrolu, da bi sepostigao što bolji medjuvilicni odnos. Ako je linija preloma nepovoljna, a zadnji patrljak idalje ima tendenciju da se pomera lingvalno ili bukalno, mora se pristupiti osteosintezi.Zarastanje u lošoj poziciji stvarace bolesniku kasnije teškoce pri izradi proteze, jer ce bitiizložen neugodnostima prilikom skidanja donjeg dela tubera i gornje ivice mandibule u ciljustvaranja potrebnog prostora za naleganje protezne ploce i zuba.

Skoro je normalna pojava da donja vilica bez zuba ima progeni položaj, isto kao ikrezuba vilica, o cemu se mora misliti pre saniranja preloma. Nekada se vrlo lepi rezultatipostižu ako se veliki patrljak stavi i zadrži u poziciji niskog ali isturenog zagrižaja, dakle upoložaj koji je zadnji patrljak imao pre repozicije. Ovaj odnos dovodi prelomljene površineskoro u anatomski položaj, te omogucuje pravilno zarašcivanje. Ako se ovako ne postupi,bradni deo bice u retruziji, a patrljci u lošem medjusobnom odnosu.

Za saniranje preloma bezube vilice vrlo se rado koristi sacuvana proteza kakopreventivno (cešce), tako i za definitivnu imobilizaciju (redje). Za privremenu imobilizacijumogu se koristiti obe proteze. Prvo se unese gornja, a cim se patrljci reponuju stavlja se donjatotalna proteza. Bolje je donju totalnu protezu uneti u usta tako da nalegne preko distalnihdelova, a potom se veci patrljak reponuje. Cim se zubi gornje i donje proteze dovedu upravilan odnos, fiksacija se obavlja zavojem koji ide od vrha temena do ispod mandibule.Daleko je bolje ako se ovom pridoda korito od akrilata ispod donje vilice, koje je trakamavezano preko temena. Ako povredjeni ima svoje zube u gornjoj vilici, zubi donje protezedovode se u normalnu okluziju prema njima. Ovo je samo privremena mera, privremena ilitransportna imobilizacija, jer zavoj nece moci dobro da drži patrljke koji ce se dislokovati,a korito ce stvarati dekubituse. Narocito je nepoželjno da se pomereni patrljci i dalje pritiskujuzavojem, jer to pojacava dislokaciju i ugrožava bolesnika.

Ako se radi definitivna imobilizacija, za izlivanje modela se može uzeti otisakbolesnikove proteze, a ako je ona polomljena, treba pokušati reparaturu. Tada izliveni modelsluži za izradu Black-ovog splinta. Ako se proteza koristi za cirkumferencijalno vezivanje,tada se na njoj prethodno obezbede žicane bodlje debljine oko 0.6 mm. Da se ne bi stvaraodekubitus, preporucuje se da se protezna ploca podloži crnom gutaperkom. Posle izlecenjapreloma bolesnik ne može više da koristi ovu protezu, vec se mora napraviti nova. Kada suobe vilice bez zuba, prvo se adaptira gornja proteza, koja se takodje prethodno podloži crnomgutaperkom. Fiksacija se obavlja suspenzijom oko zigomaticnog luka, transalveolarno i slicno.Donja proteza se fiksira cirkummandibularno na vec poznati nacin. U vezi s fiksacijomgornjeg splinta (ovde proteze), iskustvo je pokazalo da je bolja i bezbednija suspenzija okozigomaticnih lukova, jer ne preti opasnost od prosecanja grebena ili spinae nasalis anterior,što se inace vrlo retko dešava kod izuzetno neposlušnih ili nemirnih bolesnika. Ako i dodje

21

do prosecanja ili skliznuca transalveolarne ligature, posebno pri dugotrajnijoj imobilizaciji,bolje je otvoriti sveža mesta i uvesti nove ligature, nego stare zatezati.

Cirkummandibularno ili cirkumferencijalno vezivanje Black-ovog splinta daje mnogobolje rezultate, ali treba voditi racuna o dekubitusu, posebno o ispravnoj indikaciji. Najvecise uspeh postiže prilikom preloma u prednjem delu tela donje vilice kada secirkummandibularno povezuje u predelu prvih molara. Znatno je teže, a katkada i nemoguce,obuhvatanje i držanje vrlo kratkog patrljka iza ovog mesta, pogotovu ako na alveolarnom delunema dovoljno grebena, gde preko splintova treba da nalegne ligatura. Tada ostali deo vilicemože da se stavi u nešto istureniji položaj. Medjutim, kod medijalnog pomeranja distalnogpatrljka mora se pristupiti osteosintezi, kao što je vec napomenuto. Osteosinteza je indikovanapod uslovom da je sacuvana sluzokoža grebena.

Pažnja se obraca na pojavu prvih znakova dekubitusa koji se mora spreciti, jer inacedolazi do edema sluzokože i razvoja infekcije. Podlaganje splinta crnom gutaperkom(guttapercha) poboljšava stabilnost, tj. svojom elasticnošcu ublažuje pritisak i povoljno uticeda ne dodje do dekubitusa. Pojava dekubitusa sa lingvalne strane ometa pokrete jezika, a prirazvoju infekcije otežana je i ishrana. Zato je od velike važnosti održavanje lokalne higijeneusta cestim ispiranjima Žanetovim špricom ili sprejom, koristeci blage antisepticne rastvore.Pri pojavi infekcije, treba primeniti vece doze hemoterapeutika ili antibiotika.

Prelomi bezube vilice sa ranom na koži i lakim pristupom patrljcima indikuju krvavurepoziciju, primenu metalne ploce ili žicanu osteosintezu koja se kombinuje sa Black-ovimsplintom, skeletalnom imobilizacijom po Roger-u Anderson-u ili Rutki. Poslecirkumferencijalnog vezivanja mandibule obavezna je medjuvilicna žicana vuca. Inace,osteosinteza je indikovana prilikom velikog mimoilaženja ili pomeranja koštanih krajeva, akoji su ostali nestabilni posle obavljene imobilizacije. Dakle, osteosinteza je indikovana kodpreloma bezube vilice, otvorenog preko rane na koži, kada se sondom dodiruje kost ili jeprelom direktno pristupacan kontroli oka. Nekada je potrebno otvaranje spolja da bi seuklonio deo mišica ili débris, tj. tkiv zapalo izmedju patrljaka. Tada se prelom tako reci"nudi" da ga treba sanirati osteosintezom, uz ostalu dopunsku imobilizaciju. Bilateralni prelomu predelu premolara ili molara koji je, uprkos dobroj tehnici rada, bio bezuspešno imobilisanzbog vuce središnjeg patrljka, dopunjuje se osteosintezom. Inace, mnogi bilateralni prelomzahtevaju osteosintezu na jednoj strani, dok se druga dobro drži splintom. Najzad, ispravnoodržavanje zadnjeg bezubog patrljka osteosintezom obezbedjuje savladjivanje ili sprecavapojavu i razvoj infekcije na toj strani. Ovo je posebno važno kada patrljak ne može da se nadrugi nacin održava.

Relativna kontraindikacija za osteosintezu je intraoralno otvoreni prelom donje bezubevilice. Tada postoji izvestan rizik od prodora infekcije iz usta. Spuštanje infekcije dužprelomljenih površina dublje u koštana i meka tkiva vodi ka usporenom zarašcivanju,nesrašcenju ili osteomijelitisu uz sekvestraciju i odbacivanje žice od osteosinteze kao stranogtela. Ovaj se rizik može prihvatiti, mada ne uvek, ako se protiv infekcije rano primenehemoterapeutici ili antibiotici. Bolje je da se intraoralne rane brižljivo zatvore, a tek zatim dase obradjuje prelom.

Višestruki prelomi lece se hirurškim putem ili u kombinaciji sa metodom po Roger-uAnderson-u ili Black-ovim splintom cirkummandibularnim vezivanjem. Posebne vrste ovakvih

22

preloma zahtevaju osteosintezu ili metalnu plocicu uz medjuvilicnu vucu. U svakom slucajutreba sprovesti strogu asepsu u toku rada, kao i obratiti izvanrednu pažnju na svaki pojedinipatrljak ili odlomak vezan za periost. Posle osteosinteze se obavezno sprovodi drenaža.Prelomi na korpusu i kondilu nastali istovremeno zahtevaju da se primarno obradi prelom natelu, a potom na kondilu. Istostrani prelomi na angulusu i kondilu zahtevaju ekstenziju iimobilizaciju. Ekstenzija kondila obavlja se pomocu bušotine iznad donje ivice angulusa, gdese uvedenom žicom vuce ramus naniže. Posle dovoljne ekstenzije pristupa se osteosintezi naangulusu, a zatim se stavljaju sredstva za imobilizaciju vilica, koje se povežu žicama zauspostavljanje neelasticne medjuvilicne vuce. Narocitu pažnju treba obratiti na stanje zglobai na to da li je postignuta ispravna repozicija. Kasnije se pristupa rehabilitaciji zgloba, naravnoposle skidanja šina. Danas se znatno manje korist Roger Anderson-ov metod za fiksacijukondila, jer postoji opasnost od povrede neke od grana n. facialisa ili delova parotidnepljuvacne žlezde. Zato je možda nekada bolje i uspešnije obaviti osteosintezu na kolumu, jerionako postoji incizija za hiruršku repoziciju i žicano povezivanje patrljaka na angulusu ilinegde na korpusu. Kod otvorenih preloma drenaža se uspostavlja na donjoj ivici mandibule.

VIII. Kominutivan prelom simfize donje vilice sa gubitkom kosti

(Fractura symphyseos mandibulae comminutiva cum defectu)

Nasilan gubitak koštanog tkiva simfiznog ili celog bradnog dela donje vilice (fracturasymphyseos mandibulae cum defectu) uslovljen je delovanjem vrlo snažne sile. Dejstvotraume u velikoj meri zavisi i od položaja glave, stanja fiksacije ili olabavljenja vratnog delakicmenog stuba itd. Ipak, ovo je cešca ratna povreda, mada se vidja i u mirno doba kaoposledica udaraca konjskim kopitom, bokserom, u saobracajnim udesima ili u industriji.

Nedostatak kosti, ili njen veci gubitak uslovljava spolja vidljivu deformaciju, tj.gubitak konture brade. Karakteristican položaj prednjih delova levog i desnog patrljka donjevilice stvaraju poseban izgled bolesnika, dajuci mu tzv. pticji lik. Do ove pojave dolazi usleddejstva milohioidnih mišica, koji svojim prednjim delovima snažno i bez otpora privlace obapatrljka ka sredini, istovremeno smanjuju još više prostor za jezik i guraju ga unazad. Tadaje uocljivo sužen zubni luk u svom prednjem delu, te zubni lum ima elipticni oblik, aponekada i prilicno šiljast izgled. Naravno da postoji malokluzija u najtežem obliku.

Izraženi teški funkcionalni poremecaji ogledaju se u otežanom ili onemogucenomgovoru, žvakanju i gutanju hrane. Jezik zapada nazad zbog uništenih prednjih pripojagenioglosnih mišica, odnosno usled nedostatka gornjih mentalnih spina. Jezik ne može aktivnoda se istura napred, vec bezvoljno i mlitavo pada natrag u usnu duplju. Jako je izražen edemmekog tkiva, narocito ispod jezika, u podu usne duplje. Edem rastresitog mekog tkiva podausne duplje podiže i zabacuje jezik nazad. Krvavljenje kao posledica dejstva traume ioštecenja tkiva, a kasnije i infekcija još više otežavaju stanje. Stagnacija hrane, loša higijenausta i nedostatak fiziološko-mehanickog cišcenja zuba, uz pojacanu salivaciju, uslovljavajupojavu izrazito jakog fetora iz usta. Inace se edem rastresitog tkiva dalje širi prema ždrelu iepiglotisu i može da ugrozi disanje. Stanje je znatno pogoršano gubitkom prednjih pripojagenioglosnih mišica, privlacenjem bocnih, sada zadnjih patrljaka pod dejstvom milohioidnihmišica, te je jeziku ostao vrlo mali prostor pored njegovog nenormalnog podizanja i padanjaunazad. Pomenute okolnosti, uz ugruške krvi i sluzi mogu delimicno ili potpuno da obliterišu

23

gornje disajne puteve i da dovedu do letalnog ishoda ako se blagovremeno ne pritekne upomoc.

Ne tako retko povredjeni gube svest, te jezik mora da se brzo fiksira na uobicajeninacin iglom sigurnicom ili, mnogo bolje, prošivanjem udvostrucenim koncem poprecno krozvrh jezika, i jezik se izvlaci do fiziološkog položaja (do sekutica). Treba paziti da se jezik nenadje neobezbedjen izmedju oštrih griznih površina ostalih zuba. Ova se mera preduzimanarocito brzo kada je povredjeni u nesvesnom stanju, a pri prestanku disanja da bi se sproveloveštacko disanje. Ista se mera predostrožnosti (fiksacija jezika) preduzima i u toku transportabolesnika koji su pri svesti. Jace izvlacenje i držanje jezika izvan usta moguce je ako dodjedo gubitka frontalnih zuba i koštanog bradnog dela. Prilikom kompromitovanog disanja trebaudaljiti sva zapala strana tela ili ugruške krvi i sluzi iz usta i traheje, jer može doci doletalnog završteka. Nekada se mora pristupiti hitnoj traheotomiji (tracheotomia) i posle svihpreduzetih mera, kada veliki edemi vrata i stalno krvavljenje i slivanje u traheju onemogucujudisanje.

Posle uspostavljanja disanja pažnja se obraca na opšte stanje povredjenog, jer usledudarca i oštecenja bradnog dela može doci do potresa mozga. Prilikom luksacije donjovilicnogzgloba može doci do eventualnog prodora kondila, odnosno caputa, u srednju lobanjsku jamusa svim neželjenim posledicama. Ako je povredjeni u stanju šoka, ili preti opasnost da donjega dodje, moraju se preduzeti sve mere antišokovske terapije. Stoga na prvom mestu trebada se preduzmu sve mere za uspostavljanje disanja kada ono ne postoji, da se oslobodepocetni disajni putevi od stranih tela koja mogu da povredjenog ugroze. Potom treba obratitipažnju na opšte stanje povredjenog, i proceniti situaciju da li se i u kojoj meri može preduzetilecenje, npr., obrada tkiva i imobilizacija.

Krvavljenje iz mekih i koštanih delova treba zaustaviti na uobicajeni nacin. Lediranekrvne sudove usnice treba brižljivo i pojedinacno ligirati ako uporno krvave. Znatno je težeotkriti oštecene podjezicne krvne sudove, osobito pri pojavi velikog edema rastresitog tkiva,kada je u prilicnoj meri izmenjen normalan anatomski izgled. Ipak, pronalaženje i ligiranjenije uvek toliko teško da bi se na podvezivanje moralo ici na udaljenijem mestu, tj. na njihovpocetak iz a. carotis externae na prednjoj strani vrata. Krvavljenje iz koštanih delovazaustavlja se tamponadom ili kompresijom gazom natopljenom sterilnim slanim rastvorom isl. Znatno jace krvavljenje iz incizivnog kanala, trebalo bi spontano da se zaustavi usledkontrakcije elasticnih zidova arterije. U upornijim slucajevima, kanal može privremeno da setamponuje gazom u obliku trake, natopljenom fiziološkim rastvorom ili se u kanal unosifibrinska pena. Najsigurnije je plombiranje kanala sterilnim parafinom. Nije preporucljivosabijanje zidova kanala tupim delom instrumenta pod udarcima cekica, jer kasnije može docido prilicno neugodnih neuralgija. Krvavljenje nutritivnih sudova iz spongioze lako se i sigurnozaustavlja sabijanjem lamela neposredne okoline. Vec je napomenuto da se umesto specijalnoginstrumenta može korisiti drška skinutog ogledala, drška polomljene stomatološke sonde i sl.(o koštanom krvavljenju videti kasnije).

Posle zaustavljanja krvavljenja iz dubine rane treba udaljiti sva strana tela prispelanasilnim putem, i manje koštane odlomke koji nisu vezani s periostom. Veci koštani odlomciili delovi vracaju se na svoja mesta, gde se pricvršcuje osteosintezom za ostali deo kosti apotom ih treba pokriti periostom ili mekim tkivom. Oštre ivice ili bodlje na koštanimpatrljcima zaobliti, da ne bi oštetili okolna meka tkiva.

24

Rekonstrukcija ozledjenog mekog tkiva u podu usta, posebno sluzokožom i periostomzašticuju se ogoleli delovi kostiju. Prethodno se mišici, koji su izgubili prednje pripoje nabradnim bodljama, zašiju za meko tkivo bradnog dela. Veci gubitak tkiva donje usne koji nedozvoljava direktno zašivanje ili stvara jaku tenziju, obradjuje se na poseban nacin. Postupaktreba da spreci kasnije stvaranje velikih ožiljaka, što je neminovno kod sekundarnogzarašcivanja. To je tzv. muko-dermalni šav, kod koga se posebno obradjuju zidovi rane nausnici ili odvaljenom komadu obraza sa komunikacijom usne duplje i spoljašnje sredine.Pojedinacnim ili isprekidanim šavovima medjusobno se zašivaju koža usnice i sluzokoža, tese pokrivaju mišici jednog zida rane. Isti je postupak i s druge strane na usnici. Defekt sekasnije uspešnije sanira rekonstruktivnim poduhvatom uz minimalan gubitak tkiva, pošto jeožiljno tkivo vrlo malo.

Imobilizacija patrljaka može biti privremena vezivanjem zuba donjeg patrljka za gornjezube žicanim ligaturama po Gilmer, Ajviju, Stautu itd. Medjuvilicna vuca uspostavlja sežicama ili gumicama u zavisnosti od velicine koštanog gubitka, stanja zuba, i posebno odporemecaja centralnog nervnog sistema. Za bolje držanje patrljaka može se još saviti oprugaizradjena od deblje žice (oko 0.8 mm). Da bi se održavalo meko tkivo izmedju patrljaka,prostor se tamponuje jodoformnom gazom u obliku trake, ali dosta umerenim pritiskom. Ovajnacina rada preporucuje se samo kao preventivna mera do obrade mekog tkiva, definitivneimobilizacije i bukalnog inleja.

Definitivno zbrinjavanje preloma mehanickim putem zahteva izradu fiksacione šinekoja ide preko preloma, tj. izgubljenog dela. Solidna individualna šina izradjena od nemackogsrebra ili celicna šina izradjena od viple vezana je za susedne zube prstenovima, ili seprimenjuje modifikovan Hullihen-ov splint po Hayes-u, izliven od srebra. Gornja pomocnai donja fiksaciona šina ostaju duže no što je uobicajeno, jer je kod velikog defektaregeneracija kosti spora ili nemoguca. U krajnjem slucaju šine za ivesno vreme moraju daostanu na tom mestu i posle koštane transplantacije.

Za održavanje normalnog prostora mekog tkiva i cuvanje forniksa kao i elasticnostiusnice i bradnog dela (posle zašivanja rana u podu usta i bez gubitka tkiva usnica) u tokulecenja potrebno je napraviti bukalni inlej. Inlej (inace poznati nacin izrade livene plombe uzubu) ovde oznacava umetak izvesne mase koja leži u forniksu, dakle sa bukalne strane. Istise termin upotrebljava i za cuvanje labijalnog forniksa. Inlej se izradjuje od termoplasticnemase štenca, a još bolji je od kerove mase ili od akrilata. Inlej se pricvršcuje metalnimnastavkom u obliku produžetka iz donje šine. Ovaj nastavak gledan spreda ima oblik slova"T", a uveo ga je Kazanjian, te se u strucnoj literaturi naziva Kazanjianova "T" šina.

Skeletalna imobilizacija po Roger-u Anderson-u uspešno se primenjuje kod bezubihvilica, ili ako jedan od patrljaka ima zube. Gde god je moguše Roger Anderson-ovu fiksacijase obavezno dopunjuje stavljanjem imobilizacionih sredstava koristeci prisutne zube u donjojvilici uz obaveznu medjuvilicnu vucu.

1

Povrede zuba i alveolarnog dela donje vilice

Posmatrajuci rast i gradju tela donje vilice, mora se praviti razlika izmedju njenoggornjeg ili alveolarnog i donjeg ili osnovnog dela. Dok je u samom pocetku razvoja alveolarnideo (pars alveolaris) slabo razvijen, jer nema zuba, dotle se on vec u detinjstvu razvija ipostaje masivniji od donjeg dela. Kasnije, posebno kod starijih osoba, pa i kod mladjih kojisu rano izgubili svoje zube, dolazi do resorpcije i smanjenja ovog dela. Iako zubi i alveolarnideo cine celinu, iz didaktickih razloga mnogo je bolje opisivati povrede zuba odvojeno odpovreda alveolarnog dela, mada se one uvek ne mogu odvojiti potpuno jedne od drugih.

A) Povrede zuba

Zub je normalno pokriven gledju, najtvrdjim tkivom tela, ispod koga se nalazi znatnoelasticniji dentin. Otpornost zuba je od velikog znacaja za organizam, jer zub zaštitu ne gubini u onim slucajevima oboljenja koja teže da izvuku soli kalcijuma iz tela. Medjutim, ako jelišen sopstvene cirkulacije, menjaju mu se osobine. On tada gubi elasticnost, postaje krt (lakolomljiv), a prema povredama ima daleko manju otportnost nego normalno.

Ratne povrede i civilne nesrece vrlo su cesto pracene traumama zuba. Prilikompreloma vilica zubi su izloženi povredama na bližem ili udaljenijem mestu od mesta preloma,pa i na suprotnom delu veceg patrljka. Od svih traumatskih povreda kostiju lica daleko sunajcešce ošteceni zubi. O povredama zuba nikada nema dovoljno tacnih statistickih podataka,jer se saniraju skoro kod svakog stomatologa. Pogotovu je broj povreda zuba veliki, jer su onivrlo cesto izloženi dejstvu umereno jake traume, gde su ostali nalazi bez nekih posebnihznakova. Ipak kasnije, zub pokazuje znake oštecenja, menja boju i postaje tamniji zbogapsorpcije produkata krvavljenja ili nekroze same pulpe.

Dejstvo traume upravljeno prema glavi, obicno je usmereno ka najisturenijem delu lica.Pošto se zubi nalaze na takvom mestu, to se vrlo cesto oštecuju namerno ili nenamernoprilikom igre, sporta, rada, tuce, pada, saobracajnih udesa i dr. Prelomi vilica su vrlo cestopraceni oštecenjem jednog ili veceg broja zuba u vidu rasklacenja, išcašenja, pa sve donajrazlicitijih oblika preloma. Na traumu su narocito neotporni zubi dece sa mlecnomdenticijom. Posebno su slabe otpornosti patološka rasklacenost i slabo držanje u oštecenojalveoli kod parodontopatije. Neki zubi su oslabljeni velikom plombom ili devitalizacijom, paje otpornost kasnije tako mala da se mogu slomiti ili izvaditi prilikom mastikacije. Narocitose lako lome zubi sa duževremenom veštackom nadogradnjom krunicnog dela pomocu kocicau kanalu, gde je katkada sasvim mala sila dovoljna da ih ošteti ili prelomi. Akcidenti prilikomvadjenja donjih umnjaka ovde se nece razmatrati jer su dovoljno poznati i opisani uudžbenicima oralne hirurgije.

Na dejstvo traume uticu doba starosti, razvijenost zuba, završetak rasta korena i stanjeotvora na njemu. O zubnom zametku i delovanju traume bice nešto više reci u delu opovredama kod dece. Vrlo jaka trauma dovodi do kidanja apikalnih sudova i kompromitovanjavitaliteta. Ako je apikalni otvor uzak, posebno kod starijih osoba, lakše dolazi do oštecenjacirkulacije, nego kod širokog apeksa, gde su sudovi razvijeniji i otporniji na traumu. Stogase posle traume zuba sa uzanim apikalnim otvorom javlja nekroza pulpe, a zub postajecrvenkasto-modrikasto prebojen. Kasnije se javljaju znaci ostalih komplikacija, kao što subolovi u vidu žiganja, periodontitis itd. Nekoliko dana posle povrede na rendgenskom snimku

2

zapaža se proširenje u predelu periapikalne membrane usled hemoragije, nekroze pulpe iliosteolize.

Povrede zuba mogu se podeliti u sledece dve osnovne grupe:

1) Luxatio dentis traumatica i2) Fractura dentis traumatica.

Bez obzira o kojoj se vrsti povrede govori, mora se praviti razlika izmedju fiziološkei traumatske rasklacenosti nekog zuba, inace ce se napraviti velika greška. Stoga se pažljivopregledaju svi zubi, a posebno oni koji su u neposrednoj blizini povredjenog zuba. Obavezanje rendgenski snimak svakog povredjenog zuba, pored onih u neposrednom susedstvu, a akosu u pitanju prednji zubi, onda se snimaju i antagonisti.

I. Luxatio dentis traumatica

Izolovane povrede zuba imaju sopstvenu klinicku sliku koja se, pored ostalog, odlikujeprisustvom otoka i povreda mekog tkiva gingive, obraza ili sluzokože, a što ne mora biti usrazmeri sa oštecenjem zuba. Bol je stalan pratilac ovih povreda, a pojacava se ne samo pripokušaju ishrane, vec su zbog njega ponekad i pokreti jezika svedeni na minimum. Povredjenizub pokazuje odstupanje od normalnog niza, bilo da je pomeren na jednu ili drugu stranu,sabijen u alveolu ili odignut iz nje. Pomenimo da je salivacija uvek prisutan znak, a ubrzoposle povrede i foetor ex ore.

Ako bismo se striktno držali uobicajene podele nasilnih oštecenja, onda bi se luksacijesvele na oblike nasilne dislokacije, nasilne luksacije i nasilne ekstrakcije zuba.

a) Dislocatio dentis traumatica oznacava vrstu nasilno izmenjenog položaja zuba, alije zub još uvek povezan nitima pocepane periodontalne membrane. Zub je pomeren, ali jenjegov koren još uvek u alveoli, iako krunica može da pokazuje manje ili vece pomeranjelingvalno ili bukolabijalno u odnosu na zubni niz. Tom prilikom može biti oštecen iliprelomljen spoljni ili unutrašnji zid alveole, a da cirkulacija zuba ostane normalna ilikompromitovana.

Ruptura kapilara stvara hematom, a trauma edeme koji snažno pritiskuju naneurovaskularni splet. Stoga su u pocetku vrlo ceste sve probe na vitalitet zuba negativne.Papile su otecene, hiperemicne ili pokazuju znake staze ili oštecenja, usled pritiskadislokovanog zuba. Široki periapikalni otvor obezbedjuje dobro snabdevanje krvlju, te se spunim pravom može ocekivati da ce se hematom apsorbovati. Medjutim, normalno razvijenperiapikalni otvor pokazuje da je cirkulacija krvi zuba dovoljna a kod starijih osoba jedvadovoljna. Zato, kod starijih osoba i pri manjim poremecajima, odnosno dislokacijama, postojiopravdana sumnja da ce nastati smetnje u intrapulparnom krvotoku. Insuficijencija ili prekidove cirkulacije ukazuje da ce promene u pulpi biti teže ili ireverzibilne. Stoga ce se pojavitiznaci odumiranja pulpe i doci do njene nekroze.

Koren manje dislokovanog zuba sa krunicom nagnutom upolje ili lingvalno u odnosuna zubni luk, zadržava normalan položaj u alveoli. Ipak je takav zub osetljiv na dodir ili jespontano bolan. Izlivena krv iz sudova u pulpi oslobadja hemoglobin, koji zubu daje ružicastu

3

obojenost. Docnije boja prelazi u neznatno zatvoreniju, a kasnije mrkoplavicastu ili crnu (odhematoidina i hemina). S druge strane, prekinuto apikalno krvno snabdevanje kasnije ceuzrokovati nekrozu pulpe, koja ce preci u gangrenu uz zelenkastu obojenost zuba. Docnije serazvija gnojni periodontitis sa apscesom u alveoli, pracen snažnim bolovima, otokom lica ilibukalnog prostora. U najtežim oblicima gnojne infekcije zub se jako klati i žestoko boli, štoima svoj kraj u vadjenju zuba.

b) Luxatio dentis traumatica, u poredjenju sa traumatskom dislokacijom, oznacavau vecem stepenu poremecen normalan odnos izmedju zubnog korena i alveole. Stanje veomamnogo lici na slican poremecaj donjovilicnog zgloba, kada zglobni deo kondila (glava)napušta zglobnu jamu i cepa kapsulu. Slicno je, ali ne i potpuno isto, prilikom nasilneluksacije zuba, kod koje postoji u manjem ili vecem stepenu gubitak kontakta izmedju korenai njegove alveole. Stanje je praceno teškim oštecenjem podupornog aparata, što se opaža ukidanju i cepanju periodontalne membrane, ali se pri tom koren zuba još uvek delimicnonalazi u alveoli. Besumnje je ta razlika velika. Luksirani zub može biti sabijen u alveolu, umaksilarni sinus, ili ce se nalaziti ispod periosta, sluzokože, ali ce uvek zadržati izvesnu vezusa alveolom. To znaci da je jedan deo alveole slobodan od korena. Medjutim, svako nasilnoi potpuno napuštanje alveole i položaj izvan normalan ležišta oznacava njegovu nasilnuekstrakciju.

Luksirani zub ima znatno izraženije klinicke znake koji se odlikuje teškimfunkcionalnim poremecajem, a krunicom je uvek izvan zubnog niza. Prelom jednog dela zidaalveole karakteristican je za odrasle osobe zbog smanjen koštane elasticnosti. Vrlo se cestootkriva pocepana gingiva, pretežno paralelno s pravcem korena, redje u pokretnom delusluzokože. Ispod nje se tada otkrivaju neravnine, a ponekad i koštane oštrice povredjenog zidacašice, bolne pri palpaciji. Nije potrebno da se koštani delovi pritiskaju radi dokazivanjanjihovog pomeranja ili pokretljivosti. Ako su zahvacena dva ili više zuba, bolovi su veomajaki, ne samo prilikom funkcije, vec i spontano.

Treba obratiti pažnju na stanje ostalog dela alveolarnog nastavka, posebno na prisustvonjegovog preloma. Uocava se veoma jaka pokretljivost ne samo zuba, vec i grebena koji ihnosi. Pošto je kod traumatske luksacije prekinuta krvna cirkulacija zuba, treba ocekivati svepromene skopcane sa njom. Kod razvijenih zuba pulpa odumire u najvecem broju luksacija,a zbog pocepane i slabo ocuvane membrane docnije se javljaju resorptive promene prvo napovršini cementnog dela, što ce dovesti do ankiloze izmedju zuba i alveole. Kasnija aktivnostresorptivnog procesa može biti mnogo jaca i dovesti do postepenog propadanja korenova.

Rendgensko snimanje dentalnim filmom otkriva stanje alveole, mesto i položajluksiranog zuba, njegov odnos s alveolom, susednim zubima i dr. Medjutim, teško se otkrivapovreda koštanog zida alveole, te pored retroalveolarnog treba naciniti i nagrizni snimak.Promena se gleda na potpuno osušenim filmovima veoma pažljivo, jer je prelom alveolarnognastavka teško uocljiv, ili se opaža u vidu jedne tanke linije, cesto maskirane izmenjenimpoložajem zuba.

c) Extractio dentis traumatica.- Dejstvo jake sile sposobne da izbije zub, te onnapusti alveolu i nadje se izvan svog normalnog ležišta, predstavlja nasilno izbijanje zuba. Uzavisnosti od jacine traume, zub se može naci slobodan u usnoj duplji ili utisnut u meka tkiva.Redje se nadje ceo zub u jeziku, usnici, obrazu, maksilarnom sinusu, ispod zadnje ivice m.

4

mylohyoideusa itd. Prilikom razmrskavanja ili strelne povrede njegovi su delovi rasuti svudapo ustima ili ne nalaze u mekim tkivima, katkada vrlo duboko u okolini larinksa ili traheje.Retko se celi zubi aspiriraju i dospevaju u bronhije, kao kod jednog našeg bolesnika (trizuba), dok se dosta cesto ispljuju ili delimicno vise na mekom tkivu oko alveole, ali uvekizvan nje.

Traumatska ekstrakcija zuba je u vecini slucajeva pracena oštecenjem alveole, okolnegingive, prelomom alveolarnog nastavka i dr. Stoga su i tegobe na koje se žali povredjenimnogo vece, a stanje delikatnije ako je bez svesti, jer, postoje mnoge skrivene opasnosti odneželjenih komplikacija, pa je moguc i gubitak života. Nalaz povrede mekog tkiva usnica iliobraza nije redak prilikom saobracajnih udesa, nezgoda u sportu, ili u industrijskimpovredama zbog nedovoljne zaštite na radu. Pored nesrazmere u velicini oštecenja na kostimai mekom tkivu, u poslednjim primerima povreda nije redak nalaz perforacije i komunikacijeizmedju usne šupljine i rane na koži.

Lecenje luksiranih zuba.- Kontuzije, laceracije kože i sluzokože, pa i eventualnirascepi koji prate ove povrede, dobro i brzo zarašcuju posle blagovremene hirurške obrade.Rendgensko snimanje je obavezno za svaki zub izložen jacoj traumi, bez obzira da li postojeznaci dislokacije ili luksacije.

Dislokovani zub u manjem stepenu može potpuno i spontano da ozdravi. Ponekad jepotrebna imobilizacija u trajanju od oko cetiri do pet nedelja da se povrate vitalitet i potpunoozdravljenje. Obojenost može biti rezultat infiltracije krvnih pigmenata u tkivo zuba, što neznaci i gubitak vitaliteta. Neki zubi ostaju bez ikakvih znakova obojenosti ili oštecenja pulpe.Ako dislokovan zub ne reaguje, a dodje do razvoja infekcije, on se leci ili vadi. Odluka okonzervativnom postupku zavisi od opštih i lokalnih uslova.

Mirovanje zuba je veoma važno za njegovo lecenje. Nekada mora da se oslobodizagrižaja manjim skidanjem gledji sa kvržica ili grizne površine. Odluka o nacinu lecenjazavisi od razvijenosti apikalnog otvora, stanja nutritivnih sudova i poremecenosti ishrane.Obnova oštecenog periodoncijuma zavisi od toga koliko je oštecen. Prilikom dislokacije možese racunati na delimicnu ili potpunu restituciju oštecenog periodontalnog tkiva i zuba.Repozicija se obavlja u lokalnoj anesteziji, s obzirom na to da je zub i bez dodira dostaosetljiv. Pomeren zub se nasilno vraca u svoj prvobitan položaj u zubnom nizu. Inace, zaimobilizaciju se koriste žicane ligature, ali je sigurnije da se stavi šina dobro adaptirana okopovredjenog zuba, kao i još na po dva susedna zdrava zuba sa obe strane. Na primer, prilikomdislokacije jednog od sekutica najsigurnije je da šina sa bukolabijalne strane obuhvatapremolare sa obe strane povredjenog zuba. Ovo je posebno znacajno ako neki od zuba uovom predelu nedostaje, te je apsolutno potrebno da se obuhvati veci broj zuba radi stabilnostišine. Upotrebljava se svaka lucna ili poluokrugla šina, bilo po Saueru ili njoj slicna. Šina jeispravno postavljena ako naleže preko labijalne i bukalne strane, a za nju se pojedinacnopovezuju dislokovani zubi (dislocationes dentium traumaticae). Žicana ligatura je neštomanjeg precnika, pretecno oko 0.2-0.3 mm, a za ostale zdrave zube koriste se debljine oko0.3-0.5 mm. Loše povijena šina oko povredjenog zuba može da odstoji ili pritiskuje, što cenesumnjivo biti od štete, jer može dovesti i do njegovog gubitka. Loše ortodontsko delovanješine dovodi do pritiska i pomeranja zuba ili ga dentalna ligatura povlaci prema šini, udaljenojod vrata takvog zuba. Kada se posle 4-8 nedelja oporavi periodontalna membrana ilipovredjeni koštani deo alveole, treba ocekivati da se zub ucvrsti.

5

U toku imobilizacije treba stalno posmatrati položaj zuba, njegov odnos premasusedima i zubnom luku u celini. Ako se opazi pomeranje unutra ili izvucenost upolje(bukolabijalno), mora se pregledati da nije suviše jak pritisak odzgo, spolja ili sa oralnestrane, inace ce doci do koštane resorpcije alveole ili korena. Resorpcija korena se otkriva iviše nedelja posle skidanja imobilizacionog sredstva, o cemu uvek treba misliti. Ovde se krijejoš i opasnost da ne dodje do nekroze pulpe dislokovanog zuba. Ako tri do cetiri nedelje odpocetka imobilizacije dislokovani zub pocne da menja svoju boju i postane ružicast-crvenkast,a ne reaguje na indukcionu struju, smatra se da je pulpa odumrla. Stoga, ako postoje uslovi,pristupa se konzervativnom lecenju, tj. vadjenju pulpe i sadržaja kanala, da bi se pulpinakomora i kanal ispunili pastom itd.

Luxatio dentis traumatica.- U lecenju nema odstupanja u vecoj meri od prethodnogslucaja, samo što se pažnja obraca još i na oštecenje mekog tkiva i na eventualno zbrinjavanjepovredjene alveole. Imobilizacija je znatno duža i traje 3-4 meseca. Izvesnu prednost imajuluksirani zubi koji se nalaze vecim delom u alveoli, jer postoji relativno asepticna sredina. Donenamerne luksacije drugog donjeg molara može doci prilikom vadjenja umnjaka polugom,pogotovu ako nedostaje prvi kutnjak. Tada se luksirani zub odmah vraca u alveolu u nadi dace se održati cirkulacija na njegovom apeksu. Pomeranje nekog gornjeg zuba u suprotnompravcu je parcijalni prodor jednog ili više korenova u maksilarni sinus. Tada se, na žalost,teško može racunati na njegovo ispravno vracanje u alveolu, jer je vec dosta oštecenatraumom, a još više pokušajima da se zub izvuce i naknadno replantira.

Vitalitet reponovanog zuba proba se 28. dana od imobilizacije i nadalje do šest nedelja.Ako zub nije stvarao smetnje, ali ne reaguje na vitalitet, mora se s njim postupiti kao sasvakom suvom gangrenom, pod uslovom da nije bilo znakova infekcije. Ako uskoro poslepovratka u alveolu zub pocinje da menja boju uz pojavu znakova odumiranja pulpe pracenogbolovima i znakova infekcije u apikalnoj okolini ili periodoncijumu, pristupa se lecenju kaokod gangrenoznog ili inficiranog zuba.

Ima autora koji preporucuju da se svaki zub luksiran traumom tretira kao da je nasilnoizvadjen, odnosno da se replantira uz obavezno punjenje kanala i duže vreme imobiliše.Medjutim, prilikom jakog razvoja infekcije, pracene ostalim komplikacijama, zub se retkomože spasti, jer se ponaša kao strano telo koje organizam odbacuje uz obilne znakesupuracije.

Extractio dentis traumatica.- Lecenje se sastoji u pokušaju spasavanja replantacijom,što zavisi ne samo od godina starosti, stanja zuba, vec i od sredine u kojoj je zub izvadjen.Nije svejedno da li je bilo moguce nasilno izbijen zub staviti u sterilan slani rastvor u tokuprvih 6-24 h od povrede, ili je on "pokupljen iz prašine". Princip rada je kao i kod svakereplantacije zuba, koja se mora obaviti u operacionoj sali, kada se posle cišcenja kanala ipulpe, plombirani zub vraca u dobro prokrvavljenju alveolu i fiksira na uobicajeni nacin.

Za imobilizaciju replantisanog zuba koriste se svi metodi i svi materijali za izradu šinaili splintova. Vreme imobilizacije je prilicno individualno, ali se smatra da je dovoljno 35-50dana za restituciju i prihvatanje zuba u alveoli. Uspeh u najvecoj meri zavisi od vremenaproteklog od trenutka povrede do pristupanja replantaciji, jer se posle 24-48 ili više casovavec razvio edem parodoncijuma, koji u znatnoj meri otežava repoziciju. Edem u apikalnom

6

delu smeta zubu da nadje svoje mesto u alveoli. Ako je infekcija jaka, vreme poodmaklo, aotpornost organizma slava, ceo trud može biti uzaludan.

II. Fractura dentis traumatica

Izvesne povrede zuba prolaze neopaženo, narocito ako su oštecena samo periodontalnavlakna. Medjutim, prskanje periodontalne membrane ima veliki znacaj i ulogu u širenjuinfekcije ukljucene u prelom vilice. Tada dolazi do primarne infekcije preloma, koji ponekadamože biti pogrešno dijagnoziran kao zatvoren.

Prelomi zuba nastaju pod dejstvom jake sile usmerene direktno, kao, npr., prilikompada, igre, saobracajnih udesa, posebno automobilskih itd. Indirektni prelomi su cešci kodprednjih zuba, ili ako prednji zubi imaju dubok preklop, te se dejstvo sile prenosi na gornjigreben sa zubima. Inace su bocni zubi izloženi redje oštecenjima od prednjih. Izuzetno suteška oštecenja naneta bacanjem ili gadjanjem nekim predmetom, prodorom stranog tela, kodstrelnih povreda i prodornih rana. Posebne sklonosti ili predispoziciju ka prelomu imajudevitalizovani, odnosno leceni zubi sa ispunjenim kanalima korena. Oni su mnogo krtiji imanje otporni na dejstvo traume nego ostali, zdravi zubi. Velike plombe od amalgama, inlejiili zubi sa nadogradnjom i kocicem stvaraju predispoziciju u vecem stepenu, jer je bazadentina suviše mala da podnese traumu ili protivpritisak antagonista, cak i prilikom žvakanja.

Pored fiziološke pokretljivosti zuba, prilikom traumataskog oštecenja treba razlikovatisve vrste nasilnog pomeranja, pa do preloma. Treba se još jednom podsetiti da kod dislokacijezub leži u alveoli povezan izvesnim brojem vlakana pocepane periodontalne membrane, kodtraumatske luksacije manji ili veci deo alveole je prazan, jer ostali deo zauzima koren, a kodnasilne ekstracije alveola je potpuno slobodna od zuba. Prelom zuba ima znacajnu ulogu uublažavanju dejstva traume na kost, jer prelom zuba sprecava dalje traumatsko razornodejstvo. Sem ovoga, prelom krunice, npr., štiti apikalne sudove od celokupne žestine traumekoja bi se inace prenela na vrh korena i periodontalnu membranu. Stoga, njihova oštecenjaostaju u nesrazmeri sa prelomom ostalog dela zuba ili okolnog mekog tkiva. Ovo je donekleslicno mehanizmu preloma kondila, koji štiti srednju lobanjsku jamu od teških oštecenjanjenog sadržaja. Ipak, posle traume, u praksi se znatno cešce nailazi na odumiranje pulpe zubai sa neznatnim oštecenjem gledji, dok nasilno ekstrahovani zub pokazuje vrlo mala oštecenjana krunici. Zato se može reci da prelomljeni deo krunice zuba spasava ostale delove od teškihoštecenja.

Povredama su izloženi svi zubi, ali medju njima najviše prednji i to u vecem broju ugornjoj nego u donjoj vilici. Prednji zubi su istureniji od bocnih ili zadnjih. Sem toga,frontalni zubi su manje zašticeni alveolarnim koštanim tkivom (izuzev gornjih bocnihsekutica). Za njih se kaže da su nešto ekscentricnije položeni i neotporniji prema dejstvutraume. Inace su prelomi na bocnim zubima cešci kod dece nego kod odraslih. Kako ovi zubiimaju po dva ili više korena, to kod odraslih linija preloma može da se nastavlja prekoalveolarnog grebena, ili se jedan deo alveolarnog nastavka odvaljuje zajedno sa vecim brojemzuba koje u sebi nosi. U vezi sa životnim dobom, prelomi zuba dešavaju se rano, izmedju 8.i 12. godine života, dakle kod dece, što je razumljivo ako se osvrnemo na njihov nacinigranja, loše navike držanja raznih predmeta u ustima i dr. Najzad, to je period intenzivnognicanja stalnih zuba pracenih gubitkom mlecnjaka. S druge strane, veoma je interesantno da

7

su sklonosti ka prelomu zuba zajednicke deci i starim osobama. Još im je zajednicka osobinašto zahtevaju hitnu intervenciju.

Podele preloma zuba dosta su razlicite. Oni se uglavnom dele na ekstraalveolarne(krunicne), intraalveolarne (korenske) i kompletne, tj. na istovremene prelome korena ikrunice (Thoma). Ne bi mogla u potpunosti da se prihvati podela koja daje centralno mestooštecenjima pulpe, tj. da li je ona ostala zatvorena ili otvorena, odnosno da je takav prelomzuba neinficiran ili inficiran. Isto se tako ne može prihvatiti ni podela na tzv. nepotpune ipotpune prelome u odnosu na pulpu. Kominutivne prelome prihvatamo, ali samo ukombinaciji krunicnih, radikularnih ili kompletnih preloma, a nikako ako su u vezi saotvaranjem pulpe. Pored ostalih bice reci još o jednoj vrsti preloma, tj. varijanti krunicnogoštecenja, koja se uvršcuje u nepotpune prelome ili zalomke.

a) Krunicni ili ekstraalveolarni nasilni prelomi zuba.- (Fractura coronaedentis traumatice sive fractura dentis extraalveolaris traumatica)

Treba razlikovati više oblika oštecenja krunice zuba, ali iz objektivnih razloga nijenajispravnija podela po kojoj se pulpi daje centralno mesto, deleci prelome na zatvorene iotvorene. Do odumiranja pulpe dolazi i prilikom poremecaja apikalne cirkulacije, a ne samoposle traumatskog otvaranja pulpe. O komplikovanom prelomu se može govoriti samo kodotvorenih koštanih preloma, ali ne i zuba, i to iz više opravdanih razloga. Jedan od njih je štopostoje dve denticije, te zub nije stalna kost tela, vec se menja tokom druge denticije. Drugo,stalni zubi stvarno nisu stalni niti veciti, vec se na ovaj ili onaj nacin gubi veliki broj u tokuživota. Treci je i najvažniji razlog što otvoreni prelom oznacava mogucnost primarne koštaneinfekcije jednog koštanog preloma uz razvoj infekcije do najtežeg oblika osteomijelitisa, štomože da dovede do gubitka kosti. Dalji razlog je poseban nacin zarašcivanja preloma kosti,a što nije sasvim isto kao kod zuba. Do danas se nije uspelo postici srašcenje uzdužnogpreloma koji zahvata istovremeno krunicu i koren zuba. Stoga nam izgleda da je najispravnijapodela preloma krunice slicna podeli razvoja karijesa, koja je lako razumljiva i dostupna bašprema klinickim znacima. Nadamo se da ce se tako stomatolog lakše snaci ne samo prilikomodredjivanja vrste preloma, vec i pri donošenju odluke o lecenju.

Oštecenje krunice mogu biti u gledjnom delu, zatim oštecenje gledji zajedno sadentinom, ali bez otvaranja pulpe, a treci oblik ukljucuje prelom krunice sa otvaranjem pulpe.

Fissura coronae dentis traumatica.- To je pukotinasti oblik oštecenja u vidunaprsline koja zahvata gledj ili se proteže u dentin. Fissura može da se proteže i dublje, kadaje moguc prodor bakterija do same pulpe, što izaziva njenu infekciju. Prirodno, takav procesje postepen i zahteva duži vremenski period posle povrede. Postoji još jedan narociti oblikpreloma na krunici, poznat kao zalomak ili infractio. Lici na zacepljen iverak ili predstavljaodvajanje samo jedne ljuspice gledji, koja je pri svojoj bazi uvek u vezi sa ostalim delom.

Fissura i infractio lakše se otkrivaju na prednjim nego na zadnjim zubima, lakše nalabijalnim ili bukalnim nego na ostalim stranama. Na prednjim zubima zalomak se, npr.,otkriva cetkicom za zube ili prilikom pregleda koji vrši stomatolog, i kada mu se ne pridajeneki veci znacaj. Medjutim, pacijent pocinje da se žali na bolove pretežno izazvane jakimtermickim nadražajima, ili samo za vreme ili posle jela. Bolovi postaju jaki, pa i žestoki cim

8

infekcija prodre do pulpe. Bolovi se javljaju svom žestinom narocito ako se razvija gnojnainfekcija pulpe.

Fractura enameli traumatica predstavlja odlomak ili delimican gubitak najtvrdjegdela zuba, odnosno gledji (enamelum, adamantinum), i to na uglu, kvržici, a redje na jednojod strana zubne krunice. U suštini to je vrsta okrznuca krunicnog dela manjeg obima. Ovone iskljucuje nalaz nešto veceg komada u obliku otrgnute ljuspice, pretežno na prednjimzubima sa labijalne strane.

Klinicki znazi su poznati, te se o njima nece posebno govoriti, jer su u domenu bolestizuba.

Fractura dentini traumatica ne može se zamisliti kao samostalan prelom, vec je uvekpracena istovremenim oštecenjem i gubitkom gledji. Oštecenja dentina bez otvaranja pulpekatkada može biti jako osetljivo ako je došlo do njene hiperemije. Ovo je narocito cest nalazkod dece, gde su slojevi gledji i dentina slabije razvijeni, te ogoliceni dentin burnije reaguje.Narocitu pažnju treba obratiti na eventualnu blizinu pulpe i na njenu cirkulaciju. Ponekad jošdolazi do preloma korena u njegovom apikalnom delu, te je dentalni rendgenski snimak odvelikog znacaja.

Fractura coronae dentis completa traumatica odlikuje se majim ili vecim nasilnimotvaranjem ili potpunim uništenjem pulpe posle dejstva traume. Linija preloma je razlicitihpravaca, može biti horizo0ntalna ili kosa na raznim visinama. Prelomljeni delovi imaju vrlooštre ivice, posebno se to opaža na zaostalom patrljku krunice. Ovde se nece raspravljati nitiupuštati u objašnjenja nacina lecenja otvorene pulpe ili njenog roga, vec samo istaci da subolovi posle povrede vrlo jaki, bilo spontani bilo na nadražaje. Pacijent se žali na žestoke,skoro nepodnošljive bolove koji se naglo pojacavaju na termicke i hemijske nadražaje,narocito na hladne, pri uzimanju slatkiša ili jakih zacina. Neobicno su jaki bolovi prilikomistovremenog preloma veceg broja krunica (fracturae coronarum dentium completaetraumaticae). S obzirom na visinu, prelom se može naci na delu bliže griznoj površini, ili pribazi krunice, a cesto se proteže koso od jednog ugla grizne površine pa do vrata, te od zubaostaje deo u obliku šiljka.

b) Intraalveolarni ili korenski nasilni prelomi zuba - (Fractura radicis dentistraumatica s. fractura intraalveolaris dentis traumatica)

Prelomi korena se ponekad teže otkrivaju klinickim pregledom, narocito ako su upredelu apeksa. Zajednicka im je osobina osetljivost zuba pri perkusiji, dok spontani bolovimogu biti prilicno jaki pa i teško podnošljivi. Osetljivost je veca kod jace dislokacije delovakorenskih patrljaka, kada lako dolazi do naknadne infekcije.

Prelomi se javljaju u obliku pukotina ili pomeranja patrljaka, a dolazi i do znatnogklacenja krunice ako je prelom u vratnoj trecini korena. Inace, raznovrsne linije prelomauglavnom se svode na poprecne, kose i spiralne na razlicitim visinama korena. Lošu prognozuimaju prelomi u obliku spirale i kosog pravca od vratnog dela prema apeksu. Zubi na kocicuimaju predilekciono mesto i lome se u apikalnoj trecini ili im se koren uzdužno cepa i prijacem zagrižaju. Nastaje zbog prenosa pritiska krunicnog dela na deo korena ispod vrhakocica, a krivljenje krunice (veštacke) dovodi do uzdužnog prskanja i preloma korena duž

9

kocica. Nije redak nalaz preloma korena kod dva ili veceg broja zuba (fracturae radicumdentium traumaticae s. fracturae intraalveolares dentium traumaticae).

c) Kompletni ili intra-ekstralveolarni nasilni prelomi zuba - (Fractura dentiscompleta traumatica)

Prelom u isto vreme zahvata krunicu i koren istog zuba. Jaka trauma se proteže na ceozub; a linija preloma je razlicitog pravca: kosa, vertikalna i spiralna. Zajednicka im je osobinašto je pulpa uvek otvorena i što je zub podeljen u dva uzdužna dela. Kako oštecenje zahvatagledj, dentin, cement i u isto vreme je ledirana pulpa, to se prema današnjem stanjustomatologije ne može ocekivati njihovo srašcenje. Stoga se zubi kod ovakve vrste prelomamoraju vaditi, bez obzira koji su, koliko su važni i u kom su broju, jer je njihovo lecenjenemoguce.

d) Kominutivan nasilan prelom zuba (Fractura dentis comminutivatraumatica)

Ovo je najteži oblik nasilnog oštecenja jednog zuba, koji je razmrskan, ili bolje recenozdrobljen. Nastaje kao posledica prodora stranih tela dospelih velikom brzinom. Pojedinidelovi zuba mogu se naci na neuobicajenim mestima, kao, npr.: ispod sluzokože usta, obraza,u jeziku, usnici, oko tonzila, duboko u mekom tkivu vrata itd. Odlomci zuba deluju kaosekundarno projektili, oštecuju i cepaju tkivo u koje prodiru. Inace, sluzokoži nanose ozledevrste oguljotina (erosio mucosae), dakle, sluzokožu lišavaju nadsluznice, ili su u oblikurazderina (vulnus lacerum), ciji je otvor nepravilan, a ivice i zidovi su neravni, nagnjeceni,iskidani i krvlju podliveni. U dubini razderine nekada je moguce sondiranjem naici na deozuba, što prilikom rendgenskog snimanja može biti putokaz (sonda) za odredjivanje njegovogpoložaja i dubine u tkivu. Razumljivo je da dolazi do razvoja infekcije. Strelnom povredommogu biti razorena dva ili više zuba (fracturae dentium comminutivae traumaticae). Tada jenjihov alveolarni deo oštecen (fractura partis alveolaris mandibulae traumatica) uz prisustvobrojnih sekundarnih projektila od zuba. Razmrskani delovi zuba nalaze se rasuti svuda poustima, u mekim tkivima i u strelnom kanalu.

Lecenje preloma zuba.- Za ispravno lecenje, pored klinickog nalaza, od najveceg jeznacaja rendgensko snimanje, ne samo radi potvrde dijagnoze, vec i izbora nacina lecenja i,što je još važnije, u prognostickom smislu. Neophodni su intraoralni ili dentalni snimci zautvrdjivanje stanja zuba, pravca pružanja linije preloma i stanja koštanog alveolarnog dela.Za odredjivanje mesta prelomljenih delova zuba, njihovog položaja, oštecenja alveole ilivilicne kosti koriste se ekstraoralni snimci iz više pravaca. Na nativnim snimcima deo zubavidi se jasno, ali je za lokalizaciju neophodno citanje filmova najmanje iz dva pravca. Zapregled maksilarnog sinusa koriste se intraoralni, dentalni i ekstraoralni snimci. Nagrizniintraoralni snimak otkriva položaj zuba u podu usta, jezika, usana itd. Komadi utisnuti u kostili ispod periosta takodje zahtevaju nagrizni snimak.

Ne treba ocekivati zarašcivanje preloma krunicnog dela, vec se eventualno koriste svasredstva za nadoknadu na uobicajeni nacin. Fiksacija prelomljenog korena obavezna je prekokrunice da bi se obezbedila apsolutna nepokretljivost. Uspeh je dobar pri prelomu korena bezdislokacije, kada je linija preloma u obliku pukotine. Kod intraalveolarnog preloma, sa

10

razmakom izmedju patrljaka, rezultat je nesiguran, a mogucnost za prodor infekcije veca,narocito kod preloma u srednjoj ili gornjoj (vratnoj) trecini zubnog korena.

Intraalveolarni prelom zahteva dužu imobilizaciju, i to u trajanju od tri do šest meseci.Zarašcivanje preloma je pomocu sekundarnog cementa iz periodontalne membrane, ali netreba zanemariti i znacaj sekundarnog dentina koji stvara pulpu. Ovo dokazuje da postojireparatorna sposobnost zubnog sastava u stvaranju svojevrsnog kalusa, nalik na koštani. I ovdeje zarastanje preko granulacionog tkiva, do fibroznog, a najzad trebalo bi ocekivati cvrstkalus, koji neki autori nazivaju "zubnim kalusom". Zato se vreme zarastanja zuba stalnoklinicki i rendgenski kontroliše. Prognoza je bolja kod mladjih osoba, gde je reaktivnasposobnost tkiva velika, a cirkulacija kolateralnog krvotoka takodje dobra. To je jedan oduslova da se može stvoriti mekani kalus izmedju patrljaka neposredno naslonjenih jedan nadrugi. Ukoliko ostane fibrozno srašcenje, koje je i najcešce, stvoreno je dovoljno cvrstog tkivakoje štiti puplu od nepotrebnog insulta. Što se pulpe tice, ona može ostati vitalna kodfibroznog i koštanog srašcenja, ali je zato sigurnost manja ako je cervikalni epitelni pripojrazoren, jer je infekciji potpuno otvoren put ispod gingive u periodoncijum.

Apsolutna indikacija za vadjenje nasilno prelomljenih zuba postoji kod mešovitih ilikompletnih (intra-ekstraalveolarnih) preloma, kod kojih se linija preloma proteže prekokrunice i korena zuba, bez obzira da li je zub slomljen ili rascepan uzdužno, koso ili spiralno.Takav se zub, prema današnjim mogucnostima ne može leciti niti zadržavati. Napomenuto jeda se kominutivno prelomljen zub takodje mora vaditi, jer je on zaista potpuno izgubljen.Indikacije za vadjenje zuba je ako su oni višekoreni, ako je samo njihova krunica razorenaili i korenovi prelomljeni. Indikacija je relativna kod izvesnih preloma korena ako se prelommože sanirati kocicem specijalno ubacenim u kanal. Kocic treba da povezuje oba prelomljenadela korena. Jedan od uslova za takav nacin rada je da su kanali pravilni i da omogucujukonzervativno lecenje i punjednje do vrhova. Ovaj princip lecenja treba sprovesti kodjednokanalnih, odnosno zuba sa pravim i pristupacnim kanalom. Ne savetuje se vadjenje zubasa prelomom u apikalnoj cetvrtini, pa i trecini, ako se u krajnjem slucaju mogu spasitiapikotomijom, ukoliko njihovom imobilizacijom nije došlo do srašcenja.

Lecenje preloma korena treba pokušati samo na pristupacnim zubima s prolaznimkanalom na sledeci nacin: neposredno posle preloma, najkasnije do 24 h, treba udaljiti sadržajiz šupljine oba patrljka, zbrinuti ih konzervativno, a potom uneti prethodno izliven kocic, kojimora de se nalazi u oba dela kanala (kocic predstavlja cvrst držac u kanalu, slicnoRicmondovom nacinu nadogradnje zuba, a lije se od mešavine zlata i platine, radi solidnecvrstine i elasticnosti, kao i lakoce livenja, ali se može izliti i od paladora, celika i sl., samomora biti dovoljno dugacak i predstavljati veran otisak dovoljno proširenog kanala iz obapatrljka). Nacin rada: zub se leci na uobicajeni nacin, potom se puni apikalni deo pastom ilimaterijalom koji se ne resorbuje, a posle uzetog otiska iz kanala i dela pulpine šupljineizliveni kocic se cementira i zub se obavezno imobiliše (kocic ostaje stalno u zubu, aimobilizacija traje oko 2-3 meseca).

Za imobilizaciju prelomljenog zuba se koriste razlicita sredstva, da bi se zubuobezbedila apsolutna nepokretljivost. Osim potpunog mirovanja, zub se iskljucuje iz okluzijeako postoji opasnost od traumatizacije pri mastikaciji. Za solidnu imobilizaciju koriste seprstenovi stavljeni ne samo oko oštecenog, vec i susednih zuba. Prstenja od metalne trake(randolf, nemacko srebro, palador itd.) zalemi se za šinu prethodno dobro adaptiranu oko

11

vratova zuba. Prstenje se cementira kao kod svake slicno izradjene šine. Upotrebljavaju seliveni splintovi Hullihen-ovog tipa, ali bez griznih površina. Liveni splint mora da obuhvataveci broj susednih zuba obostrano, zajedno sa povredjenim. Izradjuje se i od nemetala(akrilata) uz posebnu pažnju prilikom skidanja. Posle 3-6 meseci ispravne imobilizacije trebaocekivati solidno srašcenje, a kod mladih i ocuvanje pulpe pod odgovarajucim uslovima,svakako bez intervencije u pulpi ili kanalu.

B) Nasilan prelom alveolarnog dela donje vilice

(Fractura partis alveolaris mandibulae traumatica)

Prelomi alveolarnog dela javljaju se pojedinacno ili zajedno sa ostalim povredamadonje vilice. Do preloma dolazi dejstvom sile usmerene direktno spreda ili iz bocnog pravcau ovaj predeo, što zavisi od toga da li je upravljena na frontalne ili bocne zube koje nosialveolarni deo donje vilice. No, do ovakvog preloma bezube vilice dolazi takodje dejstvomtraume, ali direktno na pars alveolaris mandibulae. Prema tome, zubi nisu conditio sine quanon za prelom alveolarnog dela.

Dovoljno jaka sila može da prelomi spoljašnju ili unutrašnju koštanu lamelu sa linijompreloma koja obuhvata zube tog predela. Poremecaj je znatno jace izražen ako je alveolarnideo u celosti odvaljen. Bez obzira da li je zahvacena spoljašnja ili unutrašnja koštana lamelaili je ceo alveolarni deo zahvacen, zubi su obicno ukljuceni, dislokuju se i postajupokretljiviji. Fiziološka pokretljivost zuba mora se razlikovati od poremecaja i daleko vecepokretljivosti prouzrokovane traumom i prelomom alveolarnog dela.

Znaci.- Prilikom potpunog preloma alveolarnog dela donje vilice, kada su obuhvaceneobe lamele sa spongiozom, poremecaj na zubima je daleko jace izražen, tj. ceo greben jelabav, klimav i lako pokretljiv zajedno sa zubima. To ukazuje da se linija preloma proteže izahvata vrhove zuba, ili ide dublje ispod njihovih apeksa. Prognosticki je mnogo povoljnijiprelom koji se proteže subapikalno (a u gornjoj vilici iznad vrhova korenova), kada se parsalveolaris manje klati, bar u vecini slucajeva, nasuprot prelomu kroz zubnu alveolu i prekoapikalnih delova korena. U poslednjem primery prekinuta je zubna cirkulacija, te je prognozalošija. Vitalitet zuba je, dakle, usko povezan sa poremecajem cirkulacije. Razvoj infekcijemože da dovede do potpunog gubitka patrljka i zuba na njemu, a krajnji ishod jesekvestracija, što je slucaj kod osteomijelitisa. Kod preloma karakteristicno je da seosteomijelitis razvija baš na krajevima koštanih patrljaka.

Pomeranje zuba na prelomljenom alveolarnom delu je lingvalno ili bukolabijalno, uzizrazito veci nagib zuba. Pokretljivost se cesto opaža i prilikom pokretanja jezika, što nanosibolove pacijentu. Jasno se primecuje da su zubi izbaceni iz svog normalnog niza, te jeokluzija poremecena u najvecem stepenu, uz nemogucnost korišcenja zuba u mastikaciji.Oštecenje sluzokože je cest pratilac ovakvih stanja, koje se pretežno otkriva lingalno iparalelno s prelomom, a krvni podlivi se nalaze u visini mesta preloma. Pored teškedisfunkcije (functio laesa), prisutna je salivacija, zatim zadah iz usta, a u svežim slucajevimai krvavljenje. Dislokacija u prednjem delu donje vilice jako otežava uzimanje hrane, tecnosti,pljuvanje, ispiranje usta, a sve je praceno jakim bolovima.

12

Prelom donje vilice i istovremeno prisustvo slomljenog alveolarnog dela stvaraju vecuteškocu pri saniranju, jer labavost nastavka smanjuje ili nekada iskljucuje mogucnostkorišcenja tih zuba za imobilizaciju ili kasniju medjuvilicnu vucu. Kako je ovakav oblikpreloma cesto pracen dislokacijom, luksacijom, prelomom ili traumatskom ekstrakcijom zuba,mogu se pretpostaviti teškoce pri izboru nacina za imobilizaciju i lecenja povreda zuba.

Prelom sa dislokacijom alveolarnog nastavka cešce je otvoren preko oštecenesluzokože usta, nego preko rane na koži. Povrede sluzokože su u obliku naprslina ili su delovisluzokože otrgnuti, a nekada u manjim delovima krpasto vise.

Lecenje.- Pre imobilizacije treba obratiti pažnju na stanje zuba prelomljenog patrljkai odluciti koji se zubi mogu zadržati, a koji vaditi. Posle saniranja rane, pristupa semehanickom zbrinjavanju preloma. Repozicija se obavlja u anesteziji radi lakšeg i bezbolnogdovodjenja odlomljenog dela u anatomski odnos prema mandibuli, uz posebnu brigu onormalnoj okluziji. Repozicija je obicno manuelna, te je vrlo retko potrebno da se pristupiprethodnoj ekstenziji ukleštenog dela. Medjuvilicna vuca je inace cesto u sklopuimobilizacijskih mera.

Za imobilizaciju se koriste žicana sredstva, mada je daleko bolje upotrebiti šinu poSaueru i sl. Mnogo je sigurnija upotreba prstenova na zdravim zubima, uz povezivanjeprelomljenog dela dentalnim ligaturama. Šina sa prstenovima (cementiranim za zdrave zube)odstoji od pokretnih zuba patrljka, te u samom pocetku služi za ekstenziju do normalnogpoložaja. Cim se zubi dovedu u normalan položaj, ligature se zategnu i održavaju reponovanideo (videti lecenje preloma alveolarnog nastavka gornje vilice). Posle završene repozicije,preporucljivo je da se ligature zaliju autopolimerizatom da se spreci njihovo odvijanje idekubitus. Upotrebljava se livena metalna šina ili splint od akrilata, ali sa slobodnim griznimpovršinama, što je ovde vrlo korisno. I tada se za imobilizaciju reponovanog alveolarnog delakoriste prvenstveno ostali zdravi zubi. Medjuvilicna vuca se uspostavlja tamo gde je potrebnoda se postigne ispravna okluzija svih zuba. Cirkummandibularno vezivanje je obavezno zabezube ili vilice sa malim brojem zuba, naravno posle stavljanja Black-ovog splinta, ili sekoristi ocuvana proteza prethodno obložena crnom gutaperkom.

Vreme imobilizacije je oko 4-5 nedelja. U toku lecenja stalno se posmatra da li jedošlo do neželjene komplikacije, kao, npr., nekroze pulpe, supuracije oko apeksa, daljegširenja infekcije u obraz, ispod donje vilice, u podjezicni predeo, a treba paziti da se moždane razvija osteomijelitis. Osteomijelitis je posebno neugodna komplikacija, jer može da sezavrši gubitkom prelomljenog dela grebena zajedno sa zubima koje nosi.

1

Vreme zarašcivanja i ishrana

Vreme zarašcivanja preloma zavisi od vrste povrede, broja patrljaka, pravca linijepreloma, naknadnog dejstva vuce mišica, stanja zuba, doba starosti, prisustva infekcije,reparatorne snage organizma, fiksacije i ishrane.

Tok zarašcivanja veoma mnogo zavisi od toga da li je otvoren prelom blagovremenopretvoren u zatvoren i imobilisan. Ništa nije manje znacajno ni to da li je u cilju transportaprethodno obavljena privremena imobilizacija, a bitno je i vreme proteklo od povredjivanjado imobilizacije radi lecenja.

Poznata je cinjenica da su za organizovanje hematoma oko preloma potrebni fibroblastikoji prodiru iz koštanih prelomljenih površina i stvaraju nežno granulaciono tkivo veomabogato krvnim sudovima. Granulaciono tkivo s jednog i drugog patrljka buja, medjusobno sespaja i obavija prelom. Razvoj je brži ako je repozicija bolja, imobilizacija blagovremenostavljena, a infekcija odsutna. U normalnim prilikama u nabujalo fibrozno tkivo, sa periferijehematoma, endotelijalna korpuskula prodiru centripetalno u vidu pupoljaka. Neprekidno krvnoprožimanje mesta preloma opaža se oko desetog dana, a sledeca cetiri dana (14. dana) stvarase nezrela kolagena mreža. To je u isto vreme i najkriticnija faza lecenja, kada trebaizbegavati svako nepotrbno kretanje koštanih patrljaka. Ako dodje do cepanja ili kidanjanezrelog fibroznog tkiva, a pokreti patrljaka se nastave, može doci do fibroznog srašcenja ilisrašcenje izostaje.

Izgleda da ne postoje specificne celije koje bi se mogle smatrati kao osteoblasti, ilimaticne kostotvorne celije, a cija je jedina namena da stvaraju kost. U hematomu, vec poslepocetne faze celijskog i autolitickog debridmana, mogu da se uoce razlicite faze oporavka.Osteoblasti bujaju i prate tokove krvnih sudova od kojih dobijaju potrebne supstancije zastvaranje kosti. Kao što je poznato, tako stvorene trabekule odgovaraju vaskularnom tipu.Grubo uzevši, kolagena vlakna zru posle 14-21. dana, postaju znatno jaca, otpornija iumanjuju mogucnost dislokacije patrljaka. Iako postoje razlicite faze u izlecenju, one sesuštinski istovremeno odigravaju, ali u razlicitim jacinama. Ipak, fibrili dugo cine osnovnusupstanciju primarne nezrele kosti. Stoga se tek izmedju 14-21. dana može da opazi pocetakmineralizacije kalusa. Tada su kristali kalcijuma krupniji i neravnomerno rasporedjeni. Ukalusu je mineralni sadržaj znatno manji nego u zreloj kosti. Dalje uporedjenje sa zrelom kostipokazuje da u tvrdom kalusu ima znatno više osteocita nepravilnog oblika i rasporeda.

Krajem trece nedelje, kalus je pretežno fibrozan, a na donjoj vilici ovako je stanje caki posle šest meseci, što dokazuje da koštano stvaranje nije daleko odmaklo. Tako, npr., krajemtreceg ili cetvrtog meseca još uvek postoji stepen koštanog stvaranja u kalusu koje još nemafino tkanje, vec je pretežno grubog izgleda. Duže vreme posle klinickog zarašcivanja prelomapocinje faza tzv. definitivnog izlecenja. Ovaj spori tok oporavka ukljucuje poznatuosteoklasticnu resorpciju svake trabekule i njenu zamenu zrelom lamelarnom košcu. Krajnjafaza sastoji se u modelirajucoj koštanoj resorpciji, kada višak kalusa pod dejstvommastikatornog stresa povlaci za sobom osteoklasticnu resorpciju, obliteraciju spongioznihprostora i obnovu normalnog koštanog oblika selekcionim taloženjem i resorpcijom. Ovajperiod može da se produži do 18 meseci ili do dve godine, i u tom periodu se postepeno alistalno uvecava mineralni sadržaj u kosti.

2

U poglavlju o stvaranju kalusa izneto je da hematom ima kiselu reakciju u pocetkusvoga stvaranja, te dolazi do rastvaranja i oduzimanja kalcijuma iz kosti sa oba patrljka.Proces je poznat pod imenom dekalcifikacije patrljaka i otuda porast koncentracije kalcijumau hematomu (Rowe, Killey). Cim hiperemija pocne da se smanjuje, podiže se nivo fosfataze.Faza kiselog perioda posle jedne do dve nedelje zamenjuje sa alkalnom, što dovodi do procesakalcifikacije. Inace, kiselu reakciju u hematomu pojacavaju: hiperemija, traumatizacija,prevremeno pokretanje patrljaka, potpuno mirovanje (inaktivnost) i infekcija. Oni usporavajukoštanu regeneraciju (zarašcivanje preloma) i stvaranje kalusa.

U klinickom pogledu rana faza hematoma i tzv. kiseli period preloma odlikuju seotokom, tackastim krvnim podlivima kože ili sluzokože, neznatno lokalno povišenomtemperaturom, ponekada rumenilom, pa i bolom. Ovaj period reaktivnog procesa traje okocetiri do pet dana, pod uslovom da je obavljena imobilizacija patrljaka i sprecen razvojinfekcije. Posle tog vremena ocekuje se prestanak bolova i opadanje otoka. Treba istaci daje karakteristicno znatno smanjenje bolova posle imobilizacije. Ako se bolovi pojacavaju, aotok pocinje da raste, uz pojavu celulitisa ili fluktuacije, opravdano treba posumnjati na lošuimobilizaciju ili na nastavak infekcije koja nije bila savladana. Normalna je pojava da izvestanotok mekog tkiva ostaje deset ili cetrnaest dana. U ovom stadijumu, kada je alkalna fazazamenila kiselu, otok skoro potpuno išcezava usled vaskularne i limfne drenaže, a oko mestapreloma jedina promena oblika nastaje usled neznatnog povecanja kalusa. Svako odstupanjeod uobicajenog toka zahteva rigorozan pregled i primenu odgovarajucih mera lecenja.

Krajem trece ili cetvrte nedelje, ili oko 21-25. dana od imobilizacije (i kod normalnogtoka lecenja preloma), nezrela kolagena vlakna su skoro u potpunosti zamenjena zrelimfibroznim tkivom, što predstavlja prekretnicu u daljem toku lecenja. Ako se prelom tadaispituje, u vecini slucajeva utvrdjuje se da postoji izvestan stepen tzv. "ranog klinickogspajanja" patrljaka. Oni mogu malo da se pokrecu uvis i bocno, ali je ipak najizraženijašarnirska pokretljivost. Krajem pete ili šeste nedelje otkriva se znatno manje izraženavertikalna ili bocna pokretljivost i u manjem stepenu šarnirski pokreti. Tada je veca stabilnostobezbedjena novostvorenim koštanim taloženjem i daljim zrenjem fibroznog tkiva. Neznatnišarnirski pokreti posle skidanja imobilizacionih sredstava mogu se zanemariti, jer su bezikakvog klinickog znacaja. Obicno išcezavaju u toku sledecih desetak dana, ili krajem 56.dana od imobilizacije (Rowe, Killey).

Interesantno je da, dok hiperemija prouzrokuje dekalcifikaciju, ishemija (ischaemia,beskrvnost) stvara sklerozu koštanog tkiva. Nedostatak hematoma u znatnoj meri onemogucujestvaranje kalusa, što ne znaci da i tada nije potrebna imobilizacija. Produžetak kisele faze kodosteomijelitisa traje dok se ne smiri infekcija sa svim pratecim znacima. Razvoj infekcije uneposrednoj okolini izaziva hiperemiju, te kost podleže dekalcifikaciji. Na suprot ovimvrstama, treba razlikovati hiperemiju stvorenu usled funkcije, tzv. funkcionalnu hiperemiju,koja se javlja pri aktivnim pokretima. Stoga, hiperfunkcija filica nije poželjna.

Traumatska hiperemija javlja se kada je nedovoljno ili loše obavljena imobilizacijapreloma, te se i tada kalus razvija sporo. Objašnjenje nije teško dati, jer pokreti prelomljenihpovršina traumatizuju novostvoreno granulaciono tkivo, oštecuju ga i stvaraju hiperemiju.Hiperemija pojacava kiselost, te ona utice na oduzimanje kalcijuma iz patrljaka, što možedovesti do povecanja razmaka izmedju njih. Ako se poremecaj nastavi, stvara se sloj vezivnog

3

tkiva koje pokriva i obuhvata dekalcifikovane patrljke, a u krajnjem ishodu omogucujestvaranje pseudoartroze.

Svaka infekcija kalusa usporava zarašcivanje preloma i produžuje vreme isceljenja zaviše nedelja ili meseci. Stoga, dva ista mesta preloma, kod dva bolesnika, ako je jedan prelomotvoren, a drugi zatvoren, nece zarasti za isto vreme.

Normalno zarašcivanje ometaju: loša repozicija, slaba vaskularizacija i prevremenopojacani pokreti. Pored ostalog, na pravilan tok zarašcivanja nepovoljno uticu još: potpuninaktivitet mišica, slaba uhranjenost, neotpornost organizma, tbc, lues, oboljenja endokrinihžlezda koje uticu ili ucestvuju u metabolizmu kalcijuma, fosfora itd.

Iz ovoga se može sagledati od kolike su važnosti i znacaja za ispravno zarašcivanjepreloma pravilan pregled bolesnika, lecenje opštih poremecaja, pretvaranje otvorenog uzatvoreni prelom, suzbijanje postojece infekcije, stavljanje pravilne, blagovremene iodgovarajuce najprikladnije imobilizacije. Jedan propust ili previd povlaci za sobom nizporemecaja na štetu bolesnika.

Veoma nežan i mekan kalus još u samom pocetku svog stvaranja zahteva mirovanje,ali ne i apsolutnu nepokretnost. Koštanom ili cvrstom kalusu u pocetku stvaranja trebaomoguciti nežnije pokrete, ali još uvek pod zaštitom imobilizacije. Tek dobro formirano zrelofibrozno tkivo kalusa cvrsto povezuje patrljke, a prelomljeni delovi ne pokazuju nekadašnjuabnormalnu pokretljivost, što dozvoljava da se kost može postepeno opterecivati. To je vremekada se smatra da je prelom klinicki saniran. Ipak, okoštavanje ni tada nije zavrceno, te sena rendgenografijama zapaža nedovoljno jasno izražena koštana veza. Mnogo docnije otkrivase pravilnija koštana gradja, a za histološko dokazivanje završenog saniranja treba da prodjeoko 18 meseci do dve godine. U histološkom pogledu tek tada je prelom potpuno saniran, inece se razlikovati od ostale normalne kosti. Stoga, svako odstupanje od uobicajenog tokazahteva rigorozan pregled i primenu odgovarajucih mera lecenja.

Pod normalnim okolnostima i u normalnim uslovima lecenja prosti, nepotpuni ilipotpuni prelomi bez gubitka koštanog tkiva u klinickom pogledu zarašcuju relativno brzo, uvremenu od 21. do 24. dana. Medjutim, imobilizaciona sredstva ostaju do 35. ili 42. dana. Odsamog pocetka imobilizacije posmatra se položaj i medjusoban odnos vilica, ali se velikapažnja obraca na stanje temperature. Neznatno uvecanje telesne temperature do 37.7°Cposledica je tzv. asepticke traumatske groznice usled apsorpcije proteina. Proteini se nalazeu izlivenoj krvi oko preloma, dakle u hematomu, te se povišena temperatura može ocekivatiu toku prvih dana. Uostalom, stvaranje kalusa pocinje asepticnim zapaljivim stanjem. Svakodalje izrazito i uporno povecanje temperature upucuje na sumnju da se razvija infekcija urespiratornom organu ili u ustima. Dok se aspiraciona infekcija i njene posledice ocekujuuskoro posle preloma, kada se temperatura podiže u toku šest do osam casova, dotle se kodoralne infekcije povišena temperatura ocekuje najranije tek posle tri do pet dana.

Otpust sa bolnickog lecenja prvenstveno zavisi od vrste preloma i težine oštecenjamekog tkiva, a zatim od vrste primenjenog sredstva za imobilizaciju. Nesumnjivo da na vremeotpusta uticu godine starosti, stanje psihicke uravnoteženosti, uslovi za domace lecenje itd.Ipak se najveca pažnja poklanja stanju otoka i temperaturi. Kada se otok povuce, atemperature nema, ako je imobilizacija u potpunom redu, bolesnik se može otpustiti.

4

Prethodno se osposobi da se sam hrani, održava higijenu usta i nauci kako se prilikom ishranei pranja zuba skidaju i nameštaju gumice za medjuvilicnu vucu. Narocito se mora pazitiprilikom donošenja odluke o otpustu bolesnika sa cvrstom medjuvilicnom vucom, jer inajmanji propust nekada može da izazove dalekosežne posledice. Posebna se opasnost krijeod zapadanja delova hrane u pocetne disajne puteve. Strah od udušenja i nagli napadi kašljakoji se tada javljaju mogu da raskinu sve medjuvilicne veze, poremete položaj šine ili da seprekinu žice, npr., kod cirkumzigomaticne suspenzije ili transalveolarne povezanosti gornjegsplinta kod vilicne bezubosti. Bolesnika treba upozoriti na znacaj imobilizacije, medjuvilicnevuce i na obavezu da stalno kontroliše svoje stanje u ambulanti kod stomatologa. Posle jedneili dve nedelje obavezno se javlja lekary koji je prelom imobilisao.

Ako su svi pozitivini uslovi ispunjeni, dozvoljava se otpust povredjenih sa žicanomimobilizacijom (po Ajviju, Risdonu itd) posle tri do pet dana. Bolesnici kojima jeimobilizacija izvršena metalnim šinama mogu se otpustiti ako je tok normalan, najranije posledeset dana, a Black-ovim splintovima najranije posle cetrnaest dana. U poslednjem slucajumora se sacekati i posmatrati da li se možda razvila infekcija od metoda imobilizacije,posebno od žica za cirkumosealnog ligiranje ili od eventualnog dekubitusa. Treba biti vrloobazriv prilikom imobilizacije po Roger-u Anderson-u, jer se krije opasnost od infekcije, kojamože prodreti oko klinova, zatim od koštane nekroze na mestu ulaska klinova, traumatskogoštecenja ekstraoralnim delovima imobilizacionog sredstva itd. Pažnja se obraca na nepovoljneuslove domaceg lecenja (velika udaljenost, loši klimatski uslovi, posebno preko zime itd).Svakako da nece biti otpušteni sa bolnickog lecenja povredjeni sa dijabetesom ili oni kojiimaju i druge prelome na kostima tela, vec ce se prebaciti u odgovarajuce ustanove radi daljeglecenja.

Poseban je tretman povredjenih sa otvorenim i kominutivnim prelomima, skopcanihsa gubitkom veceg ili manjeg dela kosti (fractura mandibulae cum defectu), koji su obicnopraceni infekcijom, osteomijelitisom i sl. Oni zahtevaju znatno duže vreme hospitalizacije.Kod veoma teških oblika preloma, skopcanih sa infekcijom ili gubitkom dela kosti (više od2 cm), potrebno je izvršiti osteoplastiku, ali tek posle smirivanja i poslednjeg znaka infekcije.

U vezi sa vremenom zarašcivanja preloma, prema podacima o našim bolesnicima imalismo samo jedno srašcenje potpunog preloma posle tri nedelje, a srašcivanje je najduže trajalopreko cetiri meseca. U poslednjem primeru, osteomijelitis donje vilice se razvio poslepreloma, jer se pacijent nije blagovremeno obratio za pomoc, niti je posle toga redovnodolazio na kontrolne preglede svom lekary. Po dolasnu na našu Kliniku morala je biti izvršenasekvestrotomija, osteosinteza, stavljanje novih šina, pa je i ovaj bolesnik izlecen. Kod nekihpacijenata bili smo prinudjeni da obavimo osteoplastiku ili da stavljamo implantat od akrilata.Inace, prosecno vreme zarašcivanja preloma naših bolesnika krece se izmedju 33 i 35 dana.Kada ni posle šest meseci nije dolazilo do zarašcivanja, smatrali smo da je došlo do stvaranjalažnog zgloba i tako tretirali nastalo stanje.

Nekomplikovani prelomi donje vilice brže zarašcuju kod dece, obicno do kraja cetvrtenedelje od dana stavljanja ispravne imobilizacije. Kod odraslih potrebna je imobilizacija od35 do 42 dana, a kod starijih i duže vreme. Vreme zarašcivanja je prilicno individualno. Stogase kod dece proba da li je došlo do klinickog spajanja posle cetvrte nedelje, kada se šineskidaju. Za odrasle je to vreme oko šest ili sedam nedelja, mada i tada odluku treba donetitek posle klinickog pregleda potvrdjenog radiografskim nalazima. Posle skidanja

5

imobilizacionih sredstava dovoljno je još desetak, a najviše cetrnaest dana, pa da se ustanovipotpuno vracanje jacine i funkcije vilice.

Dvostruki prelomi zarašcuju kao i jednostruki, samo je kod dvostrukih preloma vecamogucnost dislokacije, te je potrebna vremenski duža imobilizacija solidnim šinama. Svakakoda su u tom pogledu najuporniji kominutivni prelomi, pogotovu otvoreni, inficirani i pracenigubitkom veceg ili manjeg dela kosti, te zahtevaju najduže vreme imobilizacije.

Imobilizacija se produžuje ako i posle odgovarajuceg vremena postoji pokretljivostpatrljaka, što znaci da u klinickom pogledu nisu dovoljno cvrsto srasli, što se obaveznopotvrdjuje i rendgenskim snimcima. Ako prelom ne sraste posle tri meseca pod ispravnomimobilizacijom, pod normalnim okolnostima i uslovima lecenja, ne treba više cekati. Trebapreduzeti sve mere da se pronadje, ustanovi i ukloni uzrok usporenog srašcivanja.

Ako postoje opšta koštana oboljenja: rahitis, osteomalacija itd. mora se sprovestinjihovo lecenje istovremeno sa saniranjem preloma vilice. Ne sme se zaboraviti da su zazarašcivanje preloma od velike važnosti doba starosti i otpornost organizma.

Anabolni steroidi.- Moderno shvatanje procesa osteogeneze, opšte koštaneregeneracije i konsolidacije preloma vilica vezano je za regenerativne procese periosta,endosta, medule, sistem Haverzovih kanala i okolnog veziva. Ovi se procesi, kao što jepoznato, stalno odigravaju do duboke starosti ljudskog organizma. Uz to je od neposrednoguticaja i stanje vazomotora krvnih sudova, metabolizma elektrolita, promet belancevinstihmaterija, hormonalne i vitaminske funkcije, kao i dejstvo fermentativnih sistema na koštanureparaciju. U svojim saopštenjima od pre tridesetak godina Mosti, Hils i Volf izneli su da suprimenom testosterona i estrogenih hormona postigli bržu konsolidaciju preloma razlicitihkostiju ekstremiteta. Zahvaljujuci dobrom anabolnom (izgradjivackom) dejstvu navedenihhormona, proizašla je naša osnovna koncepcija da primenimo anabolne steroide kodtraumatskih koštanih povreda maksilofacijalne regije. Uspešno su leceni najpre sveži prelomivilica, a potom se prešlo i na pojedine ustaljene pseudoartroze mandibule.

Anabolni steroidi su nastali izmenom hemijske strukture testosterona. Oni nemajuspecificno hormonalno dejstvo, ali su zadržali maksimalno antikatabolicno delovanje (protivraspadnog metabolizma). Pretpostavlja se da preparati anabolnih steroida deluju direktno nametabolizam koštanog tkiva. Preko enzimskog sistema koji je odgovoran za sintezubelancevina, oni ubrzavaju stvaranje koštane supstancije. Sem toga, dokazano je da anabolnisteroidi favorizuju (pomažu) umnožavanje osteoblasta i da uticu na prelaženje fibroblasta ufibrocite. To je zapazio i Henemann, pregledajuci histopatološke preparate, koje je dobijaopovremenim punkcijama - biopsijama koštanog tkiva bolesnika lecenih anabolicima.

U toku februara 1964. godine na našoj Klinici zapocelo se sa davanjem preparataanabolnih steroida (perabol, anabol, orgabolin). U toku sledeca 24 meseca, broj kontrolisanihbolesnika popeo se na 110 (razne vrste preloma donje vilice). Za obezbedjenje dobre inormalne konsolidacije pri lecenju svakog pojedinog preloma rigorozno su ispunjavani svizahtevi lecenja: repozicija, imobilizacija, uklanjanje eventualnih dentogenih izvora infekcijeitd. Isto tako se postupalo i sa analognom kontrolnom grupom bolesnika, koji nisu dobijalianabolne steroide.

6

Svi su bolesnici imali sveže prelome, ne starije od cetiri dana i bez lokalnih znakovakomplikacija. Na bolnickom lecenju zadržavani su prosecno od cetiri do osam dana, a prednjihov otpust otpocinjalo se sa davanjem anabolnih steroida. Vreme kratkog bolnickog lecenjapotrebno je zbog svakodnevne kontrole sredstava za imobilizaciju, higijenu usta i zuba iprilagodjavanje bolesnika na nov nacin ishrane, jer su nekima usta morala biti potpunozatvorena usled indikovane cvrste medjuvilicne vuce. Tek na ovako pripremljenom terenudavani su anabolni steroidi kao pomocno i dopunsko sredstvo lecenja. Dnevne maksimalnedoze kretale su se od 10 do 15 mg, bez prekida do trideset dana. Kod sledecih 12 bolenikaovo je vreme bilo produženo na šest nedelja, jer nije došlo do klinicke konsolidacije.

U toku uzimanja anabolnih steroida povredjeni su se posle otpusta sa klinike nalazilina kucnoj nezi, vecina pod nadzorom ordinirajucih lekara. Svi su bili kontrolisani na našojKlinici obavezno jedanput, a najviše dva puta. Isticemo da ni mi, niti ordinirajuci lekari nismouocili nikakvo negativno dejstvo anabolnih steroida. Naprotiv, bolesnici su dolazili osveženii s dobitkom u telesnoj težini od 3 do 5 kg u proseku. Proces konsolidacije bio je skracen od10 do 12 dana u poredjenju sa kontrolnom grupom bolesnika. Interesantno je da je kod 42bolesnika potpuna klinicka konsolidacija utvrdjena krajem cetvrte nedelje, kada su im skinutaimobilizaciona sredstva. U kontrolnoj grupi (bez uzimanja anabolnih steroida) izlecenje jenastalo krajem pete ili šeste nedelje.

Posle ovih povoljnih rezultata, postignutih kod 110 bolesnika sa razlicitim, ali uveksvežim prelomima donjih vilica, slobodni smo da iznesemo naša skromna iskustva o primenisteroida i kod pseudoartroza mandibule. Kod šest bolesnika sa ustaljenim pseudoartrozamamandibule postignuto izlecenje može se pripisati iskljucivo povoljnom dejstvu anabolnihsteroida. Anabolici su davani samo peroralno (orgabolin, perabol ili geriplex) u dnevnimdozama od 10 do 15 mg, najduže do cetrdeset dana bez prekida. Kod svih bolesnika nijeprimeceno nikakvo nepoželjno dejstvo ili štetne pojave. U toku višemesecnog lecenja, uveksu interponovane pauze u trajanju od 15 do 25 dana. Pauze su cinjene samo izpredostrožnosti, kako ne bi došlo do bilo kakvog nepovoljnog kumulativnog dejstva. Jednapseudoartroza sa koštanim defektom od 12 mm lecena je na ovaj nacin skoro 150 dana, sapotpunim izlecenjem i bez ikakvih neugodnosti. Nekim bolesnicima su davani preparatianabolika u dnevnim dozama od 15 do 30 mg najduže do cetrdeset dana bez prekida i bezikakvih štetnih reakcija bolesnikovog organizma. Posebno naglašavamo da se pseudoartrozedonje vilice lece odgovarajucim hirurškim postupcima, koji pružaju najsigurniju garancijuizlecenja. Samo u izuzetnim prilikama, kod nekih naših malobrojnih bolesnika sa formiranomdefinitivnom pseudoartrozom donje vilice, gde se tako celishodno lecenje nije mogloprimeniti, terapija anabolnim steroidima može da pruži izglede na izlecenje.

U toku lecenja anabolicima treba svesti na minimum unošenje masti i ugljenih hidrata,a ishrana mora biti visokokvalitetna i bogata proteinima, mineralnim solima i vitaminima.Preparat geriplex u normalnoj peroralnoj upotrebi, pored steroida, sadrži skoro sve poznatevitamine, a uz to i mineralne soli potrebne za stvaranje nove koštane supstancije, te jepogodan za ambulantno uzimanje. Dopunjavanje dnevne doze do 15 mg steroida moguce jesprovesti i drugim preparatima.

Sva izneta zapažanja u pogledu delovanja anabolnih steroida imaju iskljucivo klinickikarakter i nisu proveravana laboratorijski.

7

Ishrana bolesnika.- Na ishranu se obraca velika pažnja iz više razloga, od kojih suna prvom mestu poremeceni ili potpuni izostanak funkcije žvakanja i otežano gutanje hrane.Primarno oštecena okluzija ne samo što u vecoj meri nedostaje, vec se ne može koristiti itamo gde bi na prvi pogled izgledalo da je moguca. Disfunkcija postoji ne samo poslepreloma, nego i toku daljeg lecenja, tj. od pocetka imobilizacije, pa do skidanja šina. Stoga,na cvrste zalogaje hrane treba pricekati do potpunog klinickog ozdravljenja. Ovaj je periodvremena dosta razlicit, a uslovljen je poznatim cinjenicama. Zato se ishrana u pocetku lecenjabitno razlikuje od one posle skidanja svih veza. Od samog pocetka, tecna ili polutecna hrana,dovoljne kaloricne i kvalitetne vrednosti, unosi se u manjim kolicinama i cešcim obrocima,oko šest puta na dan.

Pogrešno je ukorenjeno mišljenje da povredjeni moraju gubiti u svojoj telesnoj težiniza vreme lecenja koštanog preloma. Ne postoji nikakav razlog ili opasnost da hrana nece udovoljnoj kolicini proci kroz retromolarne prostore, manjim delom izmedju zuba ili namestima gde oni nedostaju. Ne treba izbegavati unošenje tecnosti kod bolesnika koji su prisvesti, vec je treba davati od samog pocetka, tj. neposredno posle povrede ili obavljeneimobilizacije. Bolesnika treba ohrabriti da je uzima kako bi stekao poverenje u sebe da jemože progutati i da može utoliti žedj. Ako je ohrabren, on ce sa lakocom prelaziti na tecnuili polutecnu ishranu koju ce vešto unositi u usta i gutati i pored postojece cvrste medjuvilicnevuce. Uverivši se da je ishrana laka, bolesnik ce vrlo rado saradjivati sa lekarom. Ako se pritome nadje i koristi šolja sa siskom preko koga je navucena gumena cev, nece biti potrebnakašika, koja može zadavati prilicne muke pri unošenju hrane. Povredjeni ce gumenu cev unetisa bukalne strane kroz bukalni sulkus do retromolarnog prostora. Ukoliko postoji dovoljanprolaz kroz prednji deo usta usled gubitka zuba, gumena cev se plasira preko jezika. Imalismo bolesno malo dete koje je palo na oštar kolac i tom prilikom bila mu je razorena gornjavilica zajedno sa gornjovilicnim sinusom i obrazom. Donja vilica je takodje bila slomljena,dok su tvrdo i meko nepce bili razoreni toliko da je svako gutanje bilo onemoguceno. Bilismo prinudjeni da ubacimo gumenu cev kroz nos u jednjak. Pošto dete vodu nije pilo gotovodva dana, a uz to i bilo dehidratisano, ono je odjednom pocelo žudno da unosi vodu krozgumenu cev, a posle nje i ponudjenu hranu. Ubrzo je mali bolesnik naucio sam sebi daubacuje gumenu cev kroz nos kad god je bio žedan ili gladan.

Ambulantnim bolesnicima preporucuje se da koriste staklenu ili plasticnu bocu, nakoju se takodje navuce gumena cev. U našem narodu postoji bezrazložan strah da se necemoci podneti lecenje, ako se ne uzima hleb, i obicno se smatra da bez hleba nema više života.U izvesnom broju naših bolesnika bio je to jedan od glavnih problema. Izmenjen nacinishrane menja prohtev za jelom, te se hrana mora da podesi ukusu bolesnika. Radi boljegukusa, hrani se dodaju razni korigensi prijatni za bolesnika, kako bi se izbegla jednolicnosti povecao apetit. Kasnije, za uzimanje hrane bolesnici mogu da koriste kašiku. Sa decom trebabiti veoma obazriv i strpljiv prilikom prelaza na korišcenje kašike, a tada treba paziti da sene povrede ili ne zagrcnu.

Osnovu tecne ili polutecne hrane cini mleko, pojacano ulupanim jajima, zatim trebauzimati dosta vocnih sokova, umerene kolicine šecera itd. Protiv insuficijencije vitamina C(potrebnog za pretvaranja prekolagena u kolagen) i vitamina D (za apsorpciju kalcijuma izcrevnog trakta, a neophodan je i za kalcifikaciju kosti) dobro je da se pored hrane uzimajui multivitaminske pilule. Rutinsko davanje multivitamina je uostalom jedna od merapredostrožnosti ako postoji nedostatak vitamina. Minerali se nalaze u dovoljnoj kolicini u

8

mleku i mlecnim proizvodima. Potrebu za kalcijumom i fosforom takodje zadovoljavajumleko i njegovi proizvodi. Medjutim, sigurno je da su najvažniji proteini, kao i njihov dobarmetabolizam.

Hormoni endokrinih žlezda imaju znacajnu ulogu u rastu uopšte, a i zarašcivanjupreloma. Hormoni rasta, tirotroficni i gonadotroficni hormoni prednjeg režnja hipofize, imajustimulativno delovanje, dok na njih inhibitorno uticu androgeni i estrogeni. Hormonikortikalnog dela nadbubrežne žlezde inhibitorno deluju na koštano stvaranje, a njihovopovecavanje može da utice na ravnotežu izmedju stvaranja i resorpcije kosti. Paratireoidnažlezda reguliše nivo fosfora u serumu uticuci na njegovu resorpciju u bubrežnim cevcicama,a povecano lucenje hormona paratireoidne žlezde vodi ka pojacanom izlucivanju fosfora umokraci uz odgovarajuce smanjenje njegovog normalnog nivoa u serumu. Medjutim, ishranaima mali uticaj na nivo kalcijuma i fosfora u krvi ili ga uopšte nema. Sav kalcijum, fosfor ifosfataza neophodni za isceljenje preloma dobijaju se sa koštanih krajeva, te nije potrebnododavati ih bilo kojim putem. Ponekad može doci do neznatnog povišenja nivoa fosfora userumu, što se postepeno smanjuje (Rowe, Killey).

Kasnije u toku lecenja prelazi se na polucvrstu hranu bogatu povrcem, u obliku pirea,vocem (pored vocnih sokova) i vitaminima (na vec pomenuti rutinski nacin u oblikumultivitamina). I dalje je osnovna mlecna hrana, pojacana ulupanim jajima u mleku, a trebadavati i razne vrste supa, buljona i sl. Meso se može unositi samo ako je dva puta mleveno,jer se ovako pripravljeno može progutati. Tecnost bolesnik treba da unosi u raznim vidovimau dnevnoj kolicini oko 2.5 litra (voda, sokovi, osvežavajuci napici itd.).

U toku formiranja cvrstog kalusa hrana postaje još raznovrsnija i ukusnija, ali ne icvrsta. Žvakanje polucvrste hrane deluje stimulativno na dalji tok okoštavanja, dok cvrstahrana može pricinjavati bolove ili dovesti do neželjenih komplikacija (prevelika funkcionalnai traumatska hiperemija).

Za ispravno planiranje ishrane služe razne tablice, ali se sve one svode naizracunavanje kalorija. Obicno se smatra da je bolesniku koji leži potrebna jedna kalorija najedan kilogram težina za 1 h. Ako je bolesnik, npr., težak 60 kg, njemu je potrebno 60kalorija puta 24 (casa) ili ukupno 1440 kalorija. Svakako da ovo nije apsolutno tacno, jer jeovaj odnos predvidjen za bolesnike koji apsolutno miruju, dok su povredjeni na licu pokretni.Stoga se potrebne kalorije vrlo lako povecavaju do 1800 cal. Ambulantnim bolesnicimapotrebno je 25% više kalorija nego onima koji leže. Polucvrsta hrana treba da ima oko 2.800cal.

Sposobnost za rad.- Povredjeni do izlecenja nije u stanju da obavlje teže fizickeposlove ili da se bavi sportom, o cemu treba strogo voditi racuna. Iako je sposobnost za težifizicki rad individualna, o njenoj težini odlucuje lekar, te na njemu leži i iskljucivo od njegazavisi ocena i procena u vezi sa težinom rada. Sigurno je da tecna ili polutecna ishrana nisupredvidjene za one koji obavljaju težak posao, pogotovu što se hrana mora uzeti u pet do šestobroka dnevno.

Prvo podizanje bolesnika iz postelje mora biti lagano, nežno i na krace vreme. Ranopokretanje iz kreveta ohrabruje bolesnika, da bi se bez vece bojazni postepeno privikao našetnje. Nije potrebno posebno isticati znacaj ovakvog postupka za smanjivanje opasnosti i od

9

raznih komplikacija na plucima i krvotoku kod nepokretnih bolesnika. Kako su vecinom našibolesnici pokretni i nisu stalno vezani za postelju, to im vec prvih dana, kad god je moguce,treba dozvoliti lakše i krace šetnje na svežem vazduhu, obezbediti duševan mir, citanje knjiga,muziku i dr.

Povratak na redovnu dužnost ili aktivnost kod izvesnog broja izlecenih bolesnikazahteva prethodnu psihicku pripremu za ponovno ukljucivanje u društvo i posao nadotadašnjem radnom mestu ili radu uopšte. I tu je potrebna postupnost i obazrivost kako bise izbegla nepotrebna razocaranja ili stvaranja kompleksa zbog raznih ožiljaka na licu,deformacija i drugih komplikacija koje lecenje ostavlja za sobom.

1

Komplikacije

Traumatski prelomi praceni su komplikacijama, koje nastaju za vreme povredjivanja,uskoro posle povrede, u toku lecenja i kasnije, posle skidanja imobilizacionih sredstava,poznate kao pozne komplikacije. Prelom sa dislokacijom patrljka vec je poseban oblik, zarazliku od onog bez dislokacije. Ukoliko postoji drugi prelom ili oštecenje mekog tkiva i tadase smatra da su to komplikacije nastale za vreme preloma, slicno ali ne i identicno otvorenimprelomima. Akutna traumatska zbivanja ugrožavaju ne samo oblast na kojoj se odigravaju,vec i ceo organizam, jer svako oštecenje izaziva lokalne i opšte poremecaje. Uporedjenja radii zbog lakšeg shvatanja navedimo da neki mali akutni proces zapaljive prirode oko vrhakorena zuba daje izrazite lokalne promene, kao što su: otok, spontani bol, povišenatemperatura, oštecenje funkcije itd. Proces ne mora ostati strogo lokalizovan, vec može dazahvati susedne limfne žlezde, tonzile, maksilarni sinus, oko, kosti lica ili da se proširi premakranijumu, a takodje mogu biti zahvaceni udaljeniji organi kao što su srce, bubrezi, zgloboviitd. Zato je od velike prakticne, ponekad i od presudne važnosti dobro poznavanje i razvojsvih akutnih zbivanja, postavljanje rane dijagnoze i blagovremena primena efikasne terapije.

A) Opšti poremecaji

Najveca se pažnja obraca pre svega na stanje disanja, a zatim na poremecaj svesti.Prestanal ili gubitak disanja je najalarmantnija, ali ne uvek prisutna pojava, kojoj se moraposvetiti primarna briga. Pre uspostavljanja ili obezbedjenja normalnog disanja, ne treba ništadrugo preduzimati, izuzev zaustavljanja krvavljenja koje eventualno ugrožava životpovredjenog. Krvavljenje se privremeno zaustavlja digitalnom kompresijom, naravno gde jemoguce sprovesti takan nacin hemostaze. Medjutim, sve ove mere ne treba preduzimati akoje disanje potpuno izgubljeno ili je došlo do letalnog završetka (videti prethodne mere ucetvrtom poglavlju).

Mora se utvrditi da li je prekid disanja centralnog porekla (intrakranijalno krvavljenje,kontuzija mozga) ili je posledica delimicne ili potpune opstrukcije pocetnih disajnih putevausled zapadanja stranih tela. Veliki edemi, kao posledica oštecenja mekog tkiva, nekadazahtevaju traheotomiju, koja je inace redje indikovana prilikom povreda donjeg dela lica umirno doba. Pored edema, neodložna traheotomija je potrebna prilikom zacepljenja disajnihputeva u predelu larinksa, kada se uzrok ne može otkloniti. Ona je urgentna kodintrakranijalnih povreda, teških oštecenja kicmene moždine ako je prekinut ili uništennormalan refleks kašljanja kojim bi se procistili bronhusi od tecnosti, krvnih ugrušaka ilisekrecije (Converse). Posle oslobadjanja disajnih puteva primenjuje se jedan od nacina zauspostavljanje disanja, koji se posle traheotomije najbolje sprovodi kroz stvorenu traheostomu.

Po daljem redosledu hitnosti trebalo bi pogledati da li je došlo do ostalih poremecajacentralnog nervnog sistema, odnosno da li postoji komocija, hemoragija ili kontuzija mozga.Saznanje iz anamnestickih podataka o gubitku svesti, mora se shvatiti ozbiljlno, iako je tosuštinski samo verbalan podatak vrlo nesiguran za postavljanje dijagnoze. Ipak, preventivnotreba dati koktel ("cocktail") od 50% rastvora hipertonicne glukoze 40 cm3, 10 cm3 vitaminaC, po jednu ampulu aneurina i novalgetola bez obzira što pri pregledu nema znakovaporemecaja centralnog nervnog sistema. Olako prelaženje preko ovih cinjenica može imatiteške posledice, narocito ako dodje do ponovnog gubitka svesti ili letalnog završetka. Zatose budno motri da li ce se pojaviti muka, povracanje, pad krvnog pritiska, ubrzan puls,

2

gubitak svesti itd. Opravdano se mora pomišljati na intrakranijalno krvavljenje u slobodnomintervalu.

Cim se uspostavi disanje, pažnja se obraca na stanje krvavljenja ili iskrvavljenost. Slabpuls, pad krvnog pritiska i slabo cujni srcani tonovi skrecu pažnju na iskrvavljenost ili nakrvavljenje unutrašnjih organa. Mirnodopski prelomi donje vilice retko zahtevaju transfuzijukrvi, ali je ona zato cešce indikovana prilikom udruženih povreda i preloma na ostalimdelovima lica.

O stanju šoka ovde nece biti govora, jer se ta materija detaljno obradjuje u svihhirurškim udžbenicima. O šoku se mora uvek misliti i ne može biti nikakvog izgovora zastrucnjaka ako previdi njegove prethodne znake i ne prepozna ovo stanje.

B) Lokalna oštecenja

Pod lokalnim oštecenjem podrazumevaju se promene izazvane traumom na mestunjenog delovanja. U manjem ili vecem obimu zahvaceni su površniji ili dublji slojevi tkiva.Treba istaci da su lokalna oštecenja mekog tkiva u velikoj nesrazmeri sa koštanom povredom.Ipak, u takvom nalazu klinickom slikom dominiraju spolja vidljiva potkožna krvavljenja ikolateralni edemi, što na prvi pogled postaje najupadljivija promena. Osnovna karakteristikalokalnih znakova jedne kontuzije i promene koje ona stvara u klinickoj slici jesu: potkožnipodliv, promena boje, palpatorna osetljivost, tvrdina i posebno bol koštane lezije. Lezija tkivaima reperkusiju na ceo organizam, a kontuzijom zahvacena veca površina pracena je jošpovišenom temperaturom i može letalno da se završi. Medjutim, kada je kontuzija manjegobima onda se smatra lakom telesnom povredom i ne ugrožava život povredjenog.

Povreda krvnih sudova kao direktna posledica traume stvara krvni podliv (haematoma)ili vidljivo krvavljenje (haemorrhagia) iz rane mekog tkiva. Kasnija krvavljenja, posleimobilizacije preloma, posledica su ispadanja koaguluma iz lumena oštecenog krvnog sudamanjeg kalibra, ili još docnije, usled razvoja infekcije koja je oštetila zid krvnog suda(sekundarno krvavljenje).

Kolateralni edem lica nastaje usled propustljivosti kapilara (narušena je fiziološkaravnoteža izmedju filtracije i reapsorpcije), što omogucuje tecnom delu krvi da se izlije uintersticijalne prostore i isto tako skupljanje tecnosti u celijama. Fibrinska mreža sprecava dase tecnost brzo udalji iz tkiva i omogucuje gomilanje eksudata zapaljive prirode. U vezi salimfom treba se podsetiti da ona ima vrlo veliku i znacajnu ulogu u borbi protiv infekcije, tese može reci da ona razblacuje bakterijske toksine, sadrži antibakterijske supstancije krvneplazme i odnosi nadražajne produkte dekompozicije. Inace, oštecenje limfnog sudovnogsistema u okolini povrede manifestuje se bledim otokom, osobito uocljivim u rastresitom tkivulica, posebno na ocnim kapcima. Posttraumatski edem mekog tkiva, odnosno sakupljanje iligomilanje tecnosti u intersticijumu i celijama, izmedju ostalog se odlikuje proširenjemintersticijalnih limfnih prostora. Prisutan fibrin u tom delu limfnog sudovnog sistema smanjujenormalnu drenažu i dovodi do edema.

Poremecaj ostaje duže vremena, narocito ako je nastalo ometanje limfne cirkulacijeožiljcima. Narocito su limfni poremecaji uporni od zaostalih ožiljacnih promena ispod i uokolini ocnih kapaka ili u predelu ispod oka. Ti se otoci pojacavaju usled staze posle ležanja

3

ili spavanja povredjenih na toj strani, a narocito su uocljivi izjutra. Karakteristicno je da selakše uspostavlja krvna nego limfna cirkulacija.

Živcane grane ili njihovi završeci mogu biti ošteceni za vreme ili posle traume.Bolesnici se žale na utrnulost ili potpunu neosetljivost pojedinih delova, ne samo koddelimicnog ili potpunog prekida senzitivnih živaca, vec i prilikom njihove kompresije.Senzibilitet se vraca posle resorpcije izlivene krvi, uklanjanja koštanih delova ili repozicijepatrljaka koji su pritiskivali živac. Neosetljivost za duže vreme ili trajno, ostaje ako je došlodo potpunog prekida ili gubitka delova živcanog tkiva. Vracanje senzibiliteta posle repozicije,odnosno uklanjanje koštanih delova ili patrljaka, postepeno je i dosta sporo. Pri pritiskuhematoma, senzibilitet se ponovo uspostavlja u toku lagane resorpcije izlivene krvi, prosecnooko 10 do 14 dana, redje duže.

Kontuzovano i pocepano meko tkivo osetljivo je na infekciju zbog smanjeneotpornosti. Nagnjeceni zidovi rane sa dubokim džepovima u kanalu rane stvaraju povoljneuslove za razvoj patogenih bakterija. Rast, množenje bakterija i lucenje toksina, pored lokalnihpromena, utice na ceo organizam. Poznato je da razvoj i jacina infekcije zavise od brojabakterija, njihove virulencije, otpornosti organizma i vrste povredjenog tkiva. Takva sekomplikacija javlja najranije od tri do pet dana posle povrede.

Komplikacije koje prate prelome zaslužuju pažnju i treba da budu iznete onim redomkojim se obicno javljaju. Uglavnom se svode na one neposredno posle preloma, na one kojese javljaju u toku lecenja i, najzad, na pozne komplikacije.

I. Krvavljenje (Haemorrhagia)

Krvavljenje je gotovo uvek prisutna i prateca pojava svih nasilnih preloma. Protivnjega se mora boriti uzimajuci u obzir jacinu i posledice koje može da prouzrokuje.

S obzirom na velicinu krvnih sudova predela donje vilice, retka su teška primarnakrvavljenja i iskrvavljenost kao posledica dejstva trauma. Nekada postoji opasnost odsekundarnog krvavljenja koje se javlja posle kraceg vremenskog razmaka od povrede, posebnou parenhimatoznim organima, zatim u lobanjskim sinusima itd. Ruptura a. meningeae mediaei stvaranje ekstraduralnog ili subduralnog hematoma (ozleda vena ili sinusa) jesu najcešciuzroci smrtnog ishoda osoba izmedju 15. i 24. godine. Apostrofirano je baš ovo životno doba,jer su tokom 1970. godine u Evropi dominirala smrtonosna intrakranijalna krvavljenja kaoposledica automobilskih nesreca (prema statistickim podacima Svetske zdravstveneorganizacije za Evropu). Do smrtnog ishoda može doci posle krvavljenja iz mekih moždanicaili zbog nagnjecine mozga. Kompresija (compressio cerebri) je skup moždanih pojava(syndroma), a javljaju se cim se poremeti odnos izmedju "prostora i sadržaja lobanjske duplje"(M. Milovanovic). Mora se obratiti pažnja na slobodni interval koji se odnosi na vremeproteklo od povrede do ispoljavanja znakova povecanog pritiska na mozak. Nagnjecina mozga(contusio cerebri) jeste mehanicka povreda mozga, mekih moždanica i njihovih krvnih sudova.Kontuzije su cesto pracene ili udružene sa komocijom ili kompresijom mozga, što u znatnojmeri otežava ispravnu dijagnozu i zahteva poznavanje pomenutih sindroma. Govoreci okrvavljenjima kao posledicama nasilnih oštecenja krvnih sudova, mora se istaci da je povredaa. carotis communis smrtonosna, mada je retka u mirno doba. Ona se ubraja u grupu velikiharterija. Postoje arterije srednje velicine cije su povrede opasne po život, kao što su u našoj

4

regiji: aa. lingualis, temporalis superficialis, maxillaris et facialis. Krvavljenja iz manjiharterija redovna su pojava prilikom svake povrede, pa iako ne postoji opasnost odiskrvavljenja, njihova oštecenja su izvanredno važna kod bolesnika s krvnim diskrazijama, ustanju šoka itd. Povreda maksilarne arterije nije cesta, ali se zato na nju mora misliti kodpreloma u predelu colluma mandibulae, gde ga ona obilazi sa njegove unutrašnje strane.Povrede a. facialis postoje skoro uvek kod posekotina predela donje ivice mandibule.

Podnošljivost u vezi sa gubitkom krvi je razlicita, jer kod nekih osoba pratece pojavenastaju tek pri velikom gubitku krvi, a kod drugih i posle znatno manje kolicine. Tako, naprimer, novorodjencad teško podnose mala krvavljenja, odojcad reaguju na gubitak krvi od200 cm3, a odrasli podnose gubitak krvi i do 2.000 cm3. Medjutim, krvavljenje uopšte teškopodnose starije osobe ili one sa teškim opštim stanjem, jer se osetljivost i podnošljivost nakrvavljenje sastoji u prilagodjavanju organizma na gubitak krvi (V. Stojanovic). Interesantnoje da je teško podnošljivo krvavljenje posle vadjenja zuba. Ima pacijenata koji tada prilikomgubitka krvi oko 15-200 cm3 veoma loše izgledaju: malaksali su i uplašeni, koža im je bledai vlažna, sluzokoža usta veoma bleda, a uskoro se pojavljuju kolaps i gubitak svesti. Ovo su(inace) karakteristicni znaci dužeg krvavljenja i iskrvavljenosti kojima treba dodati jošubrzano disanje, slab i ubrzan puls koji se jedva pipa itd. Gubitak tecnosti i povremenopovracanje povlace za sobom dehidrataciju i stoga osecaj jake žedji.

a) Krvavljenje iz mekog tkiva.- Krvavljenje iz manjih sudova zaustavlja se spontanou toku od nekoliko minuta. Neka krvavljenja privremeno mogu da se zaustave na poznatinacin digitalnom kompresijom, tamponadom pomocu gaze i sl. Definitivno zaustavljanjekrvavljenja manjih krvnih sudova može se postici hvatanjem i držanjem pomocu peana vrlocvrsto, da se zidovi spljošte. Manji sudovi se posle hvatanja torkviraju uvrtanjem hvataljke,sve dok se sud ne slepi (slicno pokretima pri upredanju kanapa).

Upornija krvavljenja zaustavljaju se podvezivanjem suda prethodno uhvacenog peanomili koherom. Ligatura se kratko odseca iza vrha hvataljke. Šav-ligatura primenjuje se zasudove koji se ne mogu podvezati na povredjenom mestu, vec nešto dalje, gde se opšiva krvnisud zajedno sa okolnim mekim tkivom. To ne znaci da sud ne može uvek da se uhvati namestu povrede, vec se ne može obaviti prethodno podvezivanje, jer ligatura spada. Ovakavnacin podvezivanja je obavezan pri krvavljenju a. palatinae major, prilikom povrede ilipresecanja u toku hirurške intervencije. Kapilarna krvavljenja sa neke površine težepristupacne sluzokože, koja ne mogu da se zaustave na neki drugi pogodniji nacin ili nijepreporucljivo upotrebiti kauterizaciju, zaustavljaju se opšivanjem okoline i stezanjemslobodnih krajvea ligature, slicno zatezanju uzice na džaku, rancu ili kesi za cuvanje duvana.Nacin podvezivanja poznat je pod imenom šav duvankese.

Sekundarno krvavljenje nastaje usled povrede od oštrice patrljka, narocito onda kadanije stavljena imobilizacija. Do naknadnog krvavljenja dolazi i od pokretanja tkiva i ispadanjakrvnog cepa iz povredjenog suda. Pod uticajem infekcije dolazi do kasnijeg krvavljenja uslederozije krvnog suda, što je inace retka pojava kod mirnodopskih povreda u oblasti lica.

Nekada je vrlo teško ili nemoguce doci do povredjenog krvnog suda vec nekolikocasova posle oštecenja. Tada zidovi rane postaju edematozni i izvrnuti upolje (eversio). rzaretrakcija suda, pogotovu arterije i veliki otok sprecavaju da se otkrije sud i zaustavi

5

krvavljenje iz rane. U takvim i slicnim slucajevima pristupa se podvezivanju krvnog suda namestu udaljenijem od povrede, tj. obavlja se na glavnom stablu. Ovakve potrebe javljaju sekod aa. facialis ili lingualis, a nekada se mora podvezati a. carotis externa (nešto dalje odbifurkacije zajednicke karotide). Orijentaciono mesto je sternokleidomastoidni mišic, odnosnonjegova prednja ivica. Radi se u narkozi, s jako zabacenom glavom unazad, što se najboljepostiže stavljanjem jastuka ispod vrata bolesnika.

Ligiranjem spoljašnje karotidne arterije zaustavlja se krvavljenje u oblasti glave i licasa te strane, a indikovano je u najtežim oblicima povreda. Radi podvezivanja karotidne arterijepristupa se istoimenom trouglu (trigonum caroticum), koji se u grubim crtama može ogranicitiprostorom koji nazad ogranicava prednja ivica m. sternocleidomastoideusa. Ostale stranetrougla cine zadnja ivica venter posterior m. digastrici i gornja ivica m. omohyoideusa.Trougao je bazom naslonjen na prednju ivicu sternokleidomastoidnog mišica, sa vrhom nabazi hioidne kosti. Incizija u prednjem delu vrata (regio colli anterior) pocinje na dvacentimetra ispod donjovilicnog ugla i upucuje se preko zategnute kože duž prednje ivicesternokleidomastoidnog mišica do visine tireoidne hrskavice. Ispod reza kože platisma(platysma) se oslobadja, preseca i otkriva površna fascija vrata. To je trenutak da sesternokleidomastoidni mišic ekartira nazad i upolje, kako bi se otkrili digastricni mišic ihipoglosni živac (n. hypoglossus) koji na ovom mestu pravi svoju krivinu. Njihovomluksacijom (ekartiranjem) otkriva se karotidni omotac koji se pažljivo otvara, oslobadja sejugularna vena koja se pažljivo ekartira i otkrivaju spoljašnja i unutrašnja karotida. Na tommestu facijalna vena obicno ukršta bifurkaciju ovih sudova, te se vena facialis preseca radiboljeg pregleda i rada. Pored ostalog, a. carotis externa je jace razvijena i belicastija odunutrašnje karotide, dok je ova poslednja smeštena iza prethodne nešto medijalnije. Kako ovarazlika nije uvek dovoljna niti pouzdana, važno je što unutrašnja karotida ovde ne dajepobocne grane. Prateci spoljašnju karotidu posle bifurkacije od a. carotis communis, uskorose otkriva pocetak a. thyroideae superior i lingvalna arterija. Od unutrašnje karotide trebaizdvojiti vagus, a ligatura se uvodi tupom iglom pazeci da se ne obuhvati silazni deohipoglosalnog živca, koji na ovom mestu nešto površnije leži. Takodje treba paziti i na n.laryngeus superior, jer on na tom mestu leži poprecno preko arterije (Thoma). Podvezivanjemspoljašnje karotidne arterije prekida se cirkulacija oblasti koje snabdevaju arterije: tireoideja,lingvalna, facijalna, zadnja ušna, površna slepoocna i maksilarna.

U slucaju potrebe da se ligira samo a. lingualis mora se pristupiti zadnjem jezicnomtrouglu (trigonum linguale posterius ili Béclard-ov trougao), smeštenom u karotidnom trouglu.Prostor je ogranicen velikim rogom hioidne kosti, zadnjim trbuhom digastricnog mišica izadnjom ivicom hioglosnog mišica. Lingalna arterija leži nešto iznad velikog roga hioidnekosti, gde je prekrivena hioglosnim mišicem, koji se prethodno mora delimicno ukloniti(Jovanovic, Lotric). U cilju podvezivanja a. lingualis može se prici i iz prednjeg jezicnogtrougla (trigonum linguale anterius ili Pirogoffov trougao) koji se nalazi iza zadnje ivice m.mylohyoideusa i iznad medjutrbušne tetive digastricnog mišica, dakle u podvilicnom trouglu(trigonum submandibulare). Kako je ovaj trougao pokriven podvilicnom pljuvacnom žlezdom,to ova žlezda mora da se pogidne uvis da bi se otkrila i podvezala lingvalna arterija(Jovanovic, Lotric).

b) Koštano krvavljenje.- Ukoliko se krvavljenje iz kosti ne zaustavi spontano, ali jemanjeg intenziteta, uspen se može postici stavljanjem gaze natopljene u sterilan slani rastvor,ili komada gaze u obliku trake natopljene adrenalinom, topostazinom i sl. Kod nepristupacnih

6

mesta uspeh se postiže unošenjem fibrinske pene itd. Ako se krvavljenje ne može zaustaviti,ili se ustanovi da je iz nutritivnih arterija, pristupa se sabijanju koštanih kanala. Za to jepotreban specijalan tupi instrument koji podseca na dleto za kost, a na cijem se užem krajumesto oštrice nalazi manja zaobljena površina. U nedostatku instrumenta za sabijanje lamelamože se koristiti drška stomatološkog ogledala, sa koje je ono prethodno skinuto. Još je boljeupotrebiti dršku slomljene stomatološke sonde, ciji je zatupasti kraj dosta mali ali veomapodesan za zaustavljanje manjih krvavljenja, sabijanjem koštane površine spongioze ili laminakanala nutritivnih sudova. Naslanjanjem manjeg, ali zaobljenog dela tupog instrumenta napovršinu koja krvavi, koštane lamele se sabijaju kratkim i ucestanim udarcima drvenimcekicem preko veceg i zaobljenog kraja instrumenta. Lamele izložene pritisku pod udarcimacekica smanjuju prostor izmedju sebe i sabijaju se slicno sacu pcelinjeg voska. Pritisakudaraca prenosi se i na dublje koštane lamele spongioze, koje pritiskaju krvne sudove. Usledkompresije spljošteni sud obicno prestaje da krvavi. Isti se postupak koristi prilikomkrvavljenja iz kompaktnog koštanog tkiva. Retko je kad potrebno da se pri prelomu donjevilice primeni elektrokoagulacija.

Zaustavljanje krvavljenja iz donje zubne arterije (a. alveolaris inferior) pri prelomudonje vilice obicno ne stvara posebne teškoce. Poznato je da arterije srednjeg kalibra imajuzidove sa više mišicnog tkiva, a manje elasticnih vlakana. Povrede a. alveolaris inferior injeno krvavljenje najcešce se spontano zastavlja retrakcijom u koštani kanal usled spomenuteelasticnosti. Izuzetno kod otvorenih preloma privremeno kanal mora da se ispuni sterilnimtamponom gaze natopljene fiziološkim rastvorom, adrenalinom, topostazinom itd. Kad jekrvavljenje upornije, sa uspehom se koristi unošenje fibrinske pene u sam kanal, a izuzetnoretko stavlja se sterilan parafin kojim se plombira kanal. Pri veoma upornom krvavljenjupristupa se podvezivanju spoljašnje karotidne arterije u predelu vrata, tj. na mestu udaljenomod povrede.

Posle lokalne terapije, kada su obilnija i teže podnošljiva krvavljenja, treba davatisredstva koja svojim opštim delovanjem pomažu da se smanji dalji gubitak krvi, jer pomažukoagulaciju na oštecenim krvnim sudovima. Poznato je tzv. adringentno (skupljajuce, stežuce)dejstvo kalcijuma na krvne sudove. Sem njega mogu se davati i druga sredstva slicnog dejstvau obliku injekcija, kao što su: koagulin, želatin, K vitamin i dr. Retki su primeriiskrvavljenosti kod mirnodopskih preloma donje vilice, kada je potrebna transfuzija krvi.Gubitak tecnosti nadoknadjuje se plazmom, fiziološkim rastvorom ili glukozom kap po kap,intravenozno ili per rectum.

II. Rana (Vulnus)

Svaka mehanicka povreda mekog tkiva, bez obzira da li je ozleda ili rana, mora daprivlaci pažnju. Oštecenje mekog tkiva praceno prelomom kosti od posebne je važnosti, jertakvo tkivo ima manju otpornost prema infekciji. Inficirana rana može biti mnogo ozbiljnijeprirode i toka nego sam prelom.

U trenutku povredjivanja meko tkivo može da biti ošteceno spolja, znaci preko kože,ili u ustima, na vidljivoj sluzokoži. Povrede na spoljašnjim tkivima ne moraju se prostirati dokosti, ali su zato oštecenja sluzokože skoro uvek u komunikaciji sa kostima ili prelomima.Spoljna rana ili ozleda zahvata samo kožu ili sve slojeve mekog tkiva, a njeno se dno moženalaziti na kosti. Svaka rana povezana sa koštanim prelomom mora se tretirati kao otvoreni

7

prelom. Medjutim, oštecenja mekog tkiva kao posledice mehanicke povrede, koja se protežudo nepovredjene kosti, nisu ista kao prethodna, jer nema preloma na tom mestu. Prelom jezatvoren ako povreda mekog tkiva nije u komunikaciji sa prelomom. Radi objašnjenjauzmimo za primer indirektan prelom na donjoj vilici, kada je trauma delovala u predelu levogmentalnog otvora preko kože, a do preloma je došlo u predelu suprotnog, desnog angulusa.Na mestu delovanja traume (levi mentalni predeo) postoji rana cije se dno završava naneoštecenoj kosti. Na suprotnom angulusu sa desne strane postoji potpun ali zatvoren prelom.Posmatrajuci u celini, prelom na desnom angulusu je zatvren, jer nije u komunikaciji saspoljašnjom sredinom preko postojece rane u predelu levog mentalnog predela. Prelom jezatvoren još ako se povreda mekog tkiva nalazi na koži, ili obuhvata i mišice, ali se njenodno tu završava i ne ide dublje. Dakle, ovde postoji koštani prelom i rana iznad njega, ali oninisu medjusobno povezani. Stoga je takav prelom zatvoren, što ne znaci da se ne možepretvoriti u otvoren.

Nepokretna mukoza koja oblaže alveolarni deo ima slabo razvijen podsluzokožni sloj,te gotovo direktno naleže na periostalni deo kosti. Povreda mukoze je obicno lacerokontuznogtipa, te je prelom ispod nje u najvecem broju primera izložen primarnoj infekciji. Kodpreloma alveolarnog dela cepanje ili gubitak sluzokože nalazi se preko grebena ili izmedjupostojecih zuba. Poznato je da se linija preloma može prostirati kroz pocepanu ili oštecenuperiodontalnu membranu i da se produžuje u prelomljeni deo kosti. Ovakvo oštecenje uustima znatno se teže otkriva posle jednog do dva dana, jer je pokriveno fibrinskom skramom,narocito ako se nalazi u zadnjim delovima donje vilice. Nije lako otkriti nedislokovani prelomako se on proteže kroz praznu alveolu, a zatim se nastavlja u kost. Takvi se prelomi dalekolakše i sigurnije otkrivaju na malom ili dentalnom rendgenskom snimku, ako se film staviretroalveolarno.

Nekada se narocito teško otkrivaju lezije mekog tkiva skopcane s koštanim prelomomiza donjeg umnjaka, dok je ovaj zub u nizu sa ostalim. Postojeci edem ne dozvoljava dobarpregled, te se preporucuje da se svaki takav ili slican prelom ispita stomatološkom sondom.Pažljivim sondiranjem ispod oštecene sluzokože ili papile brzo se dopire do kosti i preloma,a nekad se može otkriti njegova hrapava površina. Linija preloma cesto prolazi kroz cašicusa distalne ili medijalne strane korena i otvara se preko oštecene gingivalne papile, iako tadane postoji neka vidljiva povreda sluzokože alveolarnog dela.

Ukoliko se posumnja na prelom alveolarnog dela, tada se oštecena sluzokoža salingvalne strane proteže paralelno sa zubima i skrece pažnju na eventualno prisustvo ilipostojanje otvorenog preloma ovog predela donje vilice. Vestibularno oštecenje sluzokože uforniksu ne mora biti u vezi sa prelomom. Može nastati usled dejstva sile usmerene prekokože, ali tada trauma nije u stanju da dovede to preloma, ili se prelom možda nalazi na mestuudaljenom od oštecene sluzokože. Ponekada se lacerokontuzno oštecenje, ubodina iliposekotina kože produžuje u usnu duplju, te vestibularno oštecuje mukozu i odgolicujeintaktnu kost. Ovo je cest nasal kod lacerokontuzija nanetih bokserom, ruckom pištolja,kundakom puške ili slicnim oružjem.

Sve rane lica moraju se smatrati potencijalno inficiranim i tetanigenim, te se lecenjeusmerava u tom pravcu. Dakle, kod otvorenih povreda potrebno je boriti se protiv infekcijei sprovesti zaštitu protiv tetanusa. Najveci broj mirnodopskih rana može da se primarnozatvori u toku prva 24 h od povredjivanja ako se pristupi strucnom tretiranju povredjenog i

8

primene antibiotici. Mora se napomenuti da se antibiotici primenjuju samo kada je to stvarnoindikovano, kako bi se izbegla njihova zloupotreba. Kontuzije vecih razmera zahtevajuprimarno zbrinjavanje u toku prvih šest casova, ali se strucnom procenom hirurga ili dobroverziranog stomatologa obrada može pokušati i posle ovog vremena, imajuci u vidumogucnost da se infekcija naglo širi što vreme više odmice.

Mehanicke povrede dele se na ozlede, rane i njihove kombinacije. O njima ce biti recionim redosledom kako se danas najcešce javljaju, što ne mora biti apsolutno tacno i ubuducnosti, jer se promene nacina života moraju povezati sa promenama brzine transportnihsredstava itd.

a) Od ozleda, oguljotina kože (Excoriatio cutis) ili sluzokože (Erosio mucosa)veoma je cesto prisutna. Odlikuje se nasilnim gubitkom epiderma (pokožice) ili nadsluznice.Površina kože ili sluzokože izgleda kao da je odrana, ali može biti i krvava. Zarašcujepretežno bez ožiljnih promena.

Sa oguljotinom treba pažljivo postupati, iako su to površne ozlede, jer su gotovo uvekpune prljavštine unete spolja, te su inficirane. Svu prljavštinu i pigmente, kao što su: cadj,traumatska tetovaža radnika u mehanicarskim radionicama, masnoca od ulja i mazuta, kao idruge strane predmete treba pažljivo ukloniti. Neke od njih skidaju se cetkicom. Prekoabrazije ili oguljotine stavlja se vazelinski zavoj, a ako uslovi dozvoljavaju, mnogo je boljeostaviti ih otkrivene. Zaostale tetovaže kasnije se skidaju grubim kamenom pomocu bormašineu cilju popravljanja znatnijih kozmetickih grešaka.

b) Nagnjecina (Contusio) predstavlja teži oblik oguljotine, jer je pracena krvnimpodlivom zbog ozledjenih sudova kao i oštecenjem potkožnog ili podsluzokožnog tkiva, kojeje iskidano. Nagnjecina ili modrica nije isto što i razderina (vulnus lacerum), kod koje jezahvacena ne samo koža ili pokožica vec ima sve odlike rane.

U maksilofacijanoj regiji cesto su udružene kontuzije i laceracije, a tada se lece dužei mogu da ostavljaju posledice u vidu ožiljaka. Inace se kontuzije lece stavljanjem hlandihobloga i zavoja. Oblozi su pretežno od hladne vode, ali se u predelu lica i vilica nepreporucuje kesa sa ledom. Supkutani hematom se vrlo cesto spontano resorbuje i ne ostavljaza sobom nikakve posledice. Ako hematom pocne da se uvecava, mora se posumnjati dakrvavljenje nije u potpunosti zaustavljeno. Retko postoji indikacija da se hematom na licuotvara kožnom incizijom kako bi se otkrio i podvezao sud koji krvavi i uspostavila drenažagumenim drenom. O znacaju tzv. frakturnog hematoma (hematoma nastalog posle preloma)još ce biti govora u vezi sa ranim komplikacijama u lecenju preloma.

c) Razderina (Vulnus lacerum) je poseban vid mehanicke povrede a cesto je pratilacpreloma kostiju lica. Ivice i zidovi rane su nepravilni, neravni, nazupcani, nagnjeceni i krvljupodliveni. Zidovi i ivice rane cesto su medjusobno povezani trakastim ostacima tkiva.Nepravilno dno rane nalazi se na razlicitim dubinama u zavisnosti od debljine mekog tkiva,dejstva i jacine sile itd. Otvor rane nalazi se u koži ili vidljivoj sluzokoži, dok je prostor raneispunjen krvlju i oštecenim tkivom. U rani se mogu naci strana tela ili je njena šupljina bezstranog sadržaja.

9

Razderina je cesto udružena s kontuzijom, posebno na sluzokoži, gde se ona nalazipretežno duž preloma ili nešto dalje od njega. Ovo je posebno odlika preloma u visinialveolarnog dela i niskog subzigomaticnog tipa Le Fort I. Kod uzudužnog cepanja maksilerazderine se vidjaju preko sluzokože tvrdog nepca ukazujuci na mesto preloma. Cesto semogu opipati oštrice patrljaka, neravnih ili zupcastih ivica. Ovakve lacerokontuzne povredeubrzo se prekrivaju fibrinskim naslagama sa kojih se spere pigmentacija, te naslage lice nagnojnu skramu, od koje se ipak razlikuju.

Vecina lacertnih rana je inficirana, ali se one primarno zatvaraju u toku 24 h. Ovdetreba biti vrlo konzervatvan u pogledu debridmana rane, odnosno treba voditi racuna oanatomskoj važnosti tkiva. Stoga se prilikom ekscizije cuva tkivo što je moguce više, jer jeto predeo lica koji je vrlo dobro i bogato vaskularizovan, što pruža dobre izglede da se sacuvai onaj deo koji bi inace na drugom delu tela morao biti uklonjen. McIndoe preporucuje krajnjekonzervativan stav, te radikalnu eksciziju odbacuje kao nepotrebnu. Pomenuti autor savetujeda se ukloni samo nekroticno tkiv ili ono za koje je sigurno da nece preživeti. Sve džepovetreba ocistiti od stranog sadržaja. Džepovi mogu biti vrlo duboki na razlicitim dubinama inepravilnog oblika. Treba obratiti posebnu pažnju na manje živcane grancice koje su ostaleu rani, jer u predelu donje ivice mandibule i prema usnici one mogu biti od n. facialisa.

Kod komplikovanijih rascepa prvi šavovi pocinju od središta rane, kao kod usnice,npr., što olakšava zatvaranje i podesniji položaj zidova rane. Pažljivo sastavljane izreckaneivice rane, kože ili rumenog dela usana sigurno ce dati mnogo bolje kozmeticke rezultate negoako se pravolinijski ekscidiraju, jer se tkivo štedi do maksimuma. Kod kasno prispelihbolesnika treba pokušati labavo primicanje tkiva zidova rane, da bi uz sprovedenu drenažuzarašcivanje išlo per secundam intentionem. Površne rane ne treba drenirati ako ne postojiopasnost od komplikacija. Inace, dovoljno je ranu drenirati oko 4-5 dana. Sluzokoža usta setakodje primarno zašiva, ali se u podu usta mora obezbediti drenaža gazom u obliku trake.

Rane sa izgubljenim tkivom ne treba zašivati ako preti opasnost da ce tenzija šavovapocepati zidove i stvoriti veoma ružne ožiljke. Prilikom gubitka tkiva na usnici ili obrazu(vulnus morsum - ujedina ili uopšte prilikom otcepljenja tkiva - avulsio) potrebno je nacinititzv. mukodermalni šav. Ova vrsta šava sprecava da rana zaraste per secundam intentionemuz stvaranje velikih i dubokih ožiljaka, koji mogu izazvati unakaženje. Kasnije se takav malimukodermalni ožiljak lako uklanja bez potrebe da se ukloni veci deo tkiva iz okoline, što jeinace obavezno posle velikih ožiljaka. Mukodermalni šav se obavlja na sledeci nacin: posleekscizije mortifikovanog tkiva, krvavljenje se zaustavlja kao što je uobicajeno. Pošto se zidovirane pažljivo ociste, prelazi se na pojedinacne šavove kojima se obuhvataju i sluzokoža ikoža. To znaci da je nacinom šivenja ostalo tkivo ispod mukodermalnih šavova prekriveno.Isto tako se postupa i sa vecom avulzijom na obrazu, a koja se ne može primarno zatvoriti.Tu se na isti nacin medjusobno zašiju pojedinacnim šavovima bukalna sluzokoža i koža.Zaostala komunikacija sa usnom šupljinom kasnije se rešava rekonstrukcijom pomocurežnjeva.

Razderina, rascepi i ostale rane zatvaraju se uobicajenim postupkom šivenja poslojevima. Ako je kompletan rascep usnice, tada se prvo zašiju mišicni slojevi ketgutom. Poslezašivanja mukoze prelazi se na kožu, ali se posebno pazi na dobru adaptaciju i odnos izmedjurumenog dela usnice i njenog prelaza ka kožnoj ivici. Tako se izbegava ružan izgled koji bibio posledica neurednog ili prebrzog rada, što kasnije zahteva korekturu. Ako se uspostavi

10

dobra adaptacija dozvoljeno je da se nastavi sa pojedinacnim šavovima radi zatvaranjarumenog dela usana i kožnih ivica.

d) Rascep (Ruptura) je poseban oblik ozlede koja nastaje kao posledica traume, a kodnas se vidja na mišicima i krvnim sudovima. Kontuzija, ili još teži oblik povrede mišica -ruptura, prouzrokuje prekid pojedinih mišicnih snopova ili celog mišica, što je praceno jakimbolovima i poremecajem njegove funkcije. Savladjivanje nastalih teškoca zadaje lekaruprilicnu brigu. Treba ocekivati da se veci otok u znatnoj meri povuce za desetak dana, dokse umanjena funkcija mišica sporije vraca. Medjutim, blagovremena imobilizacija stvarapovoljne uslove za brži oporavak. Rane skopcane se rupturom mišica zahtevaju zašivanjedelova ili celog povredjenog mišica ketgutom, posle prethodnog zaustavljanja krvavljenja izsudova koji ga vaskularizuju. Manja oštecenja ne povlace osetniji poremecaj funkcije donjevilice, dok potpuni prekid zatvaraca utice na snagu žvakanja. Ipak, to nece u bitnoj meriporemetiti ili loše uticati na celokupnu funkciju, mada sa jedne strane ukupna jacina zatvaracamože biti oslabljena. Kod rupture mišica postoji opasnost od infekcije, koja može da senastavi miozitisom, a ovaj dubokim i snažnim ožiljcima, a oni mogu da dovedu do lažneankiloze. Myositis acuta ili fibrosa može da se završi osifikacijom (myositis ossificans), štose, npr., kod masetera vidno manifestuje pseudoankilozom i zahteva hiruršku intervenciju.

e) Oblici rana, kao što su: Sektoina (Vulnus incisum s. scissum), ubodina (Vulnuspunctum) i ustrelina (Vulnus scloperatium) opisani su u udgovarajucim udžbenicima ratnehirurgije, te se ovde nece posebno razmatrati.

Proboj i razorina kao ozlede nanete mehanickom traumom zahtevaju da o njima ipakbude nešto napomenuto.

f) Proboj (Penetratio) odlikuje se prolaskom mehanickog orudja, npr., kroz sveslojeve zida obraza. Stvara neprirodnu komunicaiju izmedju usne duplje i spoljašnje sredine.Može da prouzrokuje prilicno jako krvavljenje (M. Milovanovic), te je potrebno da se onozaustavi. Posle hemostaze prekinuto se tkivo zašiva u slojevima da bi se omogucila normalnafunkcija.

g) Razorina (Destructio), iako retka, postaje ucestanija, pogotovu u saobracajnimudesima ili tuci. Vidja se prilikom gaženja, udaraza ušicom sekire, dejstva eksplozivnih zrna,povreda od mašina na radu itd. Posebno treba istaci da je tkivo kože neobicno otporno narazaranje, dok su ostal tkiva ispod nje smrvljena, zdrobljena ili skoro potpuno uništena. Kakorazorine prelaze obim izlaganja ove knjige, to o njima ima više reci u ostalim udžbenicimaiz oblasti rekonstruktivne hirurgije.

Nekada prisustvo stranog tela u rani može da ometa pa i da sprecava uobicajenipregled i rad. Stoga je potrebna velika pažnja i ne manje strpljenje za svaki strani predmetsa vrlo oštrim ivicama ili nepravilnog oblika, jer nepažljivim radom mogu da se oštete zidovirane. Cesto komadici stakla ili metala mogu naknadno da povrede krvne sudove, delovenerava, mišica itd. Nekada takva strana tela mogu biti oštri delovi kosti lišeni sopstvenecirkulacije.

Zatvaranje rane.- Pošto se sa sigurnošcu utvrdi da je hemostaza postignuta, rana seispere fiziološkim rastvorom, ali nikako pod pritiskom! Strogo uzev, debridman rane u predelu

11

maksilofacijalne regije ne dolazi u obzir, vec je nužna samo ekscizija mortifikovanog tkiva,krajnje konzervativa, cesto ne veca od 1-2 mm u normalnoj koži. Zatvaranje rane je uslojevima iz dubine prema površini. Koža se podminira da bi se izbegla nepotrebna tenzijana ivicama, a rana lepše zatvorila. Podminirana koža ne sme da se izvrce (eversio) uneposrednoj okolini rane, kao, npr., oko ugla usana ili nosnog krilca. Nekada podminiranjemože biti vece na jednoj strani rane nego na drugoj, da bi se izbeglo oštecenje nekoganatomskog elementa, kao, npr., nerva, krvnog suda, kanala itd. Za supkutano šivenjeupotrebljava se finiji najlonski ili ketgutski konac, jer izaziva minimalnu reakciju tkiva. Ciljje da se ovakvim šavovima spreci površinska tenzija rane. Postupak stvara dobre uslove dase pojedinacni šavovi na koži prekomerno ne zatežu, cime se izbegavaju njihovi kasniji otiscii ružan izgled.

Kada je prelom u isto vreme u komunikaciji sa usnom dupljom preko rane nasluzokoži usta i splja preko kože, savetuje se da se sluzokoža zašije i tamponuje gazom.Tampon se prema potrebi fiksira koncem, ali je zato obavezno izvršiti drenažu preko zašivenerane na koži. Preporucuje se drenaža gumenim drenom, koji se pricvršcuje koncem za ivicurane na koži.

III. Infekcija (Infectio)

Prelom kosti može da se inficira za vreme povredjivanja (primarno), zatim naknadno(sekundarno) u toku ili na kraju lecenje. Znatno su redje komplikacije koje se vidjaju posleskidanja sredstava za imobilizaciju, ali se na njih mora uvek misliti. Primarna infekcija postojikod svih otvorenih prelom, jer bakterije dospevaju u ranu iz njene neposredne okoline ilipredmetom kojim su nanete povrede. Bakterije mogu biti unete sa odela, kože ili sluzokožeusta. Zato se svi traumatski otvoreni prelomi moraju smatrati primarno inficiranim.

Sekundarne infekcija nastaje docnije, naknadnim prodorom bakterija do mesta preloma.Uopšte uzev, zatvoreni prelomi su bez bakterija i imaju mnogo povoljniju prognozu i toklecenja od otvorenih. Veliku pažnju treba pokloniti da zatvoreni prelom ostane takav do krajalecenja, tj. ne dozvoliti da postane otvoren. Zato treba spreciti svaku mogucnost da seinfekcija razvije od devitalizovanih zuba, zaostalih korenova sa procesom ili zagnojenomcistom. Inace, u mirno doba infekcija se retko razvija humoralnim putem, pa i kod jakooslabelog i slabo otpornog organizma. Kod otvorenih preloma osnovna je briga da se što prepretvore u zatvorene i imobilišu.

Spontani pokreti i pasivna pomeranja neblagovremeno, privremeno ili definitivnoimobilisanih preloma, zatim manipulacije oko reponovanja patrljaka kod otvorenih preloma,prisustvo velikog broja jako virulentning bakterija itd. omogucavaju da infektivni agensiprodru dublje, posebno prilikom povreda mekog tkiva u ustima.

a) Infekcija hematoma (Infectio haematomatis).- U traumatologiji hematom imaizvanredno važnu ulogu i uticaj na tok lecenja preloma. Poznato je da bez hematoma gotovonema uslova za formiranje kalusa. Ocuvati hematom znaci obezbediti normalnu sredinu zaisceljenje koštanog preloma.

Od ranih komplikacija u toku zbrinjavanja preloma, infekcija hematoma je jedna odnajvažnijih. Primarne infekcije hematoma nisu tako retke zbog porasta broja otvorenih

12

preloma. Ipak, dalje komplikacije lako se sprecavaju mehanickim zbrinjavanjem preloma iblagovremenom primenom medikamentozne terapije. Pored primarne infekcije hematoma uoblasti preloma može nastati i sekundarna ako se blagovrmeno ne sprece njeni izvori.

U periodu od 1966. do 1971. godine, našoj Klinici bilo je 574 bolesnika sa prelomimadonje vilice, dok je ostalih preloma kostiju lica bilo 1087. Od ukupno 1661 bolesnika,primarna infekcija hematoma javlja se u dosta malom broju (svega 2.41%), jer su povredjenibili primani uglavnom blagovremeno. Iskustvo pokazuje da prelomi reponovani i imobilisaniu toku prva 24 h od povrede retko imaju komplikacije usled infekcije.

U toku zarašcivanja preloma odigravaju se razliciti procesi, koji mnogo lice na izvesnecelijske aktivnosti prilikom normalnog rasta i razvoja kosti. Za potpuno razumevanjenormalnog ili nenormalnog procesa izlecenja koštanog preloma treba poznavati brojnekompleksne cinjenice koje ucestvuju u raznim stadijumima stvaranja kosti, s posebnimosvrtom na anatomska, fiziološka i patološka zbivanja. Lokalnu hiperemiju na koštanimpatrljcima i okolnom tkivu izazivaju histamin i acetilholin (nalaze se u razorenom tkivu usledtraume, a izazivaju hiperemiju i pojacavaju propustljivost krvnih sudova), što ima za posledicupoznatu koštanu resorpciju. Smanjena kolicina kiseonika i povecana koncentracija mlecnekiseline povecavaju kiselost u hematomu ("kiseli period" hematoma), a to traje oko sedamdana. U ovakvoj sredini pojacana je rastvorljivost kompleksnih jedinjenja kalcijuma i fosfora.Fosfataza utice da se lokalno poveca koncentracija jona fosfora, što traje više nedelja. Tekpojavom proteolitickih fermenata ili makrofaga pocinje stvaranje mekog kalusa (pocetak"alkalnog perioda"). Stoga se razvoj fibroblasta ne ocekuje ako polje nije cisto od débris-a.To je u isto vreme najkriticniji period lecenja, jer se koštani kalus nece stvarati ako se nezrelotkivo povredi, pocepa ili inficira. U tom slucaju srašcenje ce ostati fibrozno ili ga uopšte necebiti.

Primarna infekcija hematoma u zoni koštanog preloma skoro je neizbežna kodotvorenih preloma, pogotovu ako postoji komunikacija sa usnom dupljom. Infekcija sepretežno stvara na donjoj ivici mandibule. Sklonost ka razvoju infekcije zavisi od stanjaprirodne otpornosti povredjenog i virulencije bakterija. U obzir se moraju uzeti skupljanje igomilanje débris-a u oblasti preloma, zatim pasivno unošenje infektivnog materijala dubljeizmedju prelomljenih površina i drugo. Ove okolnosti povoljno uticu na rast i množenjebakterija i lucenje toksina, te se infekcija lokalizuje na koštanim krajevima preloma, pogotovuako se odlažu repozicija i imobilizacija. Razvoj infekcije pomaže prisustvo stranog tela u linijipreloma, dospelo primarno ili sekundarno. Ako se izostavi zub kao najcešci uzrok, tada uobzir dolazi kompaktni deo korteksa, lišen periosta, svoje najmocnije zaštite. Korteks kasnijemože da sekvestrira. Nepažljivim pregledom usta povredjenog ili prilikom fiksacije šinaizmedju prelomljenih površina može da zapadne deo ili cela privremena plomba od cink-oksida ili bakarnog cementa. Nekad razlog treba tražiti u pomeranju žice cirkumferencijalnogligiranja Black-ovog splinta. Infekcija može da prodre pored klina imobilizacionog sredstvapo Roger-u Anderson-u. Prisustvo infekcije u hematomu oko preloma samo po sebi ukazujena svu nekorisnost primene osteosinteze, te o njoj ne treba diskutovati.

Klinicki znaci.- U klinickom pogledu rana faza stvaranja hematoma ili tzv. kiseliperiod hematoma u prelomu odlikuje se otokom, tackastim krvnim podlivima sluzokože(ecchymosis) ili kože (petechiae), neznatno lokalno povišenom temperaturom, ponekadrumenilom, pa i bolom. Ovaj period traje približno oko cetiri dana, pod uslovom da je

13

obavljenja imobilizacija patrljaka i sprecen razvoj infekcije. Posle tog vremena prestaju bolovii otok, mada treba istaci znatno smanjenje bolova posle ispravne mobilizacije. Normalno,izvestan otok ostaje do desetog ili cetrnaestog dana od imobilizacije. Medjutim, kada se kiselafaza zameni alkalnom, otoka ne sme biti pod normalnim uslovima lecenja. Zato, ako se bolovipojacavaju, a otok pocinje da raste, uz pojavu celulitisa, opravdano treba sumnjati na lošuimobilizaciju ili na nastavak infekcije koja nije bila savladana.

Lecenje.- Preventivno treba sanirati usta i zuba. Obaviti debridman rane i stavitiprimaran šav ako je to potrebno. Primarno zatvaranje rane uz antibiotike sprecava prodor noveinfekcije, smanjuje bol i skracuje vreme lecenje. Obezbedjuju se uslovi za formiranje kalusai zarašcivanje rane sa minimalnim stvaranjem ožiljaka.

Uspeh preduzetih mera lecenja zavisi i od vremena proteklog od povredjivanja dodolaska lekary. U slucaju infekcije od samog pocetka treba davati terapijske doze antibiotikau toku pet dana. Ovakva mera je potrebna i kada se sumnja na infekciju hematoma koja možedoci iz usta. Ona je neophodna kod svakog otvorenog, kao i naizgled zatvorenog preloma.Obavezna je privremena ili definitivna imobilizacija patrljaka što je moguce ranije, jer se takosprecava dublji prodor infekcije usled pomeranja patrljaka.

Znaci razvijene infekcije hematoma oko preloma javljaju se oko 5-7 dana poslepovrede, te dalje davanje antibiotika ili sulfopreparata ne može da zameni hirurškuintervenciju. Rushton (Rašton) preporucuje profilakticku inciziju i drenažu hematoma pre nošto se otkrije gnojenje, da bi se sprecile znatno teže komplikacije, kao što su, na primer,razvoj akutnog podvilicnog apscesa, infekcije fascijalnih prostora, intoksikacija itd. Kod našihbolesnika bilo je samo nekoliko hematoma koji su zahtevali profilakticku inciziju zaevakuaciju sadržaja hematoma. Inace, smatramo da inciziji treba pristupiti tek kada postanejasno da ce biti nekorisno svako dalje kurativno medikamentozno lecenje. Zato, cim se utvrdifluktuacija, treba izvršiti inciziju intraoralno ili ekstraoralno uz uklanjanje eventualnih izvorainfekcije. Incizija preko kože zahteva rez dug oko 2 cm na najnižem delu otoka, dajuciprednost prirodnim naborima kože. Hiltonov postupak treba primeniti za otvaranje i drenažuakcesornih apscesnih šupljina, a uvedeni pean otvara se u više unakrsnih pravaca. Kodinfekcije donjih umnjaka apscesna šupljina je lokalizovana pretežno sa medijalne stranemandibule, dok je gnojna kolekcija retko smeštena duboko u milohioidnom mišicu.

Pre incizije treba davati antibiotike i podizati otpornost organizma vitaminom C, jerje poznato da svaka infekcija brzo smanjuje njegove rezerve. Opadanje stvaranja plazminihproteina usled infekcije usporava oporavak i stvara edeme, te se smatra da se zbog togasmanjuje otpornost organizma na infekciju. Hipoproteinemija se sprecava unošenjem hranevisokokaloricnog sadržaja, bogate proteinima, uz restrikciju masti.

Nacin imobilizacije se vrlo retko menja kod inficiranog hematoma koštanog preloma,osim u izuzetnim prilikama. Medjutim, nekada može doci u obzir zamena postojece elasticne,cvrstom medjuvilicnom vucom.

b) Dentogena infekcija (Infectio dentogenica).- Ne malu ulogu u razvoju infekcijeimaju gangrenozni zubi, periapikalni gnojni procesi na zubima ili na zaostalom korenju.Ovakvi zubi ne moraju da se nalaze u samom prelomu, vec i u neposrednoj okolini. Piogenebakterije mogu da dovedu do akutnog pogoršavanja postojeceg hronicnog koštanog

14

periapikalnog procesa, a nova infekcija može prodreti preko otvorene pulpe devitalisanogzuba. Dalji razvoj je poznat, jer se preko subakutnog ili akutnog pogoršavanja razvija akutnidentoalveolarni apsces, pracen pulsirajucim bolovima i periapikalnim zapaljivim stanjem.Infekcija se ubrzo širi ka mestu preloma. Razvoj infekcije od zuba koji se nalazi u okolininastavlja se sporije i prodire u spongiozni deo kosti, razara trabekule i stvara apsces u vilici(osteitis suppurative s. purulenta). Ako se tada ne izvadi zub ili zaostane koren, zapaljenje seširi ka korteksu (kompakti) ili spongiozi preloma. U ovom stadijumu su skoro uvek akutnozahvacene regionalne limfne žlezde i to: submentalne od donjih inciziva, a submandibularneod ostalih zuba.

Subperiostalni apsces razvija se posle prodora infekcije kroz kompaktni sloj kosti.Stanje se odlikuje širim obuhvatanjem pokosnice (peristitis) uz znatno izraženije simptome.Gnoj se skuplja ispod periosta uz pojavu jace izraženog otoka. Situacija je znatno nepovoljnijaako se inficira hematom ili mekani kalus. Od apscesa do osteomijelitisa nije dalek put, dokse flegmona retko javlja.

Klinicki znaci.- Infekciju prate opšti znaci, kao što su porast temperature i leukocitoza,nekada vrlo visoka (do 20.000) sa 80-85% neutrofila. Glavobolja, muka, a ponekada i opštaprostracija dopunjuju sliku ovakvih stanja. Ipak, ne treba zaboraviti da pojava pomenutihznakova nije svuda ista, vec varira, što uglavnom zavisi od otpornosti organizma, broja ivirulencije bakterija.

Pored opisanih znakova, infekcija je pracena mnogo stalnijim lokalnim simptomima:bolovima, otokom, rumenilom kože, povecanom lokalnom temperaturom kože ili sluzokože,otokom regionalnih limfnih žlezda itd. Gnojna kolekcija može spontano da provali oralno ilispolja, preko kože lica ili podvilicnog predela. Produžena infekcija sa vecim i tvrdjim otokomukazuje da se razvija osteomijelitis, koji je skoro uvek lokalnog znacaja. Sedište mu je naprelomljenim površinama, pracen je fistulama, a kasnije u hronicnom obliku i sekvestrima.

Klinicki nalaz se dopunjuje rendgenskim snimcima, koji pokazuju koštanu destrukcijuna patrljcima, u zavisnosti od velicine razorenih trabekula. Blizak odnos izmedju korenovazuba i preloma omogucuje da se gnojni sadržaj ubrzo nadje izmedju patrljaka, a tada bezvecih razaranja spongioze izmedju njih. Treba razlikovati supurativni osteitis od hronicnogoblika osteomijelitisa, kod koga su vec formirani sekvestri. Zagnojena cista zubnog poreklana mestu preloma razlikuje se na rendgenskom snimku od hronicnog osteomijelitisa, izmedjuostalog, svojom zadebljanom jasnom i glatkom ivicom oko koštane šupljine.

Lecenje.- Blagovremena ekstenzija, repozicija i imobilizacija patrljaka smanjujemogucnost dubljeg prodora bakterija i infekcije. Pravovremenom incizijom akutne gnojneinfekcije evakuiše se gnojna kolekcija zajedno sa bakterijama i uspostavlja potrebna drenaža.Dok zapaljivi proces još nije probio kost, treba pristupiti vadjenju zuba uzrocnika uzodgovarajucu primenu antibiotika ili sulfamida. Intervencija ima za cilj da spreci dalji razvojprocesa uz primenu ostalih odgovarajucih mera. Kod akutnog apscesa indikovana je incizijana najnižem delu otoka na koži, a kod hronicnog osteomijelitisa obavezna je sekvestrotomija,kiretaža i drenaža. Hirurški postupak je neminovan u cilju odbrane kalusa i zarašcivanjapreloma.

15

U toku razvoja akutnog apscesa, celulitisa ili flegmone stavljaju se hladni oblozi, redjeled preko inflamiranog dela kože i to u toku prvih 24-48 h. Namera je da se ublaži, a uzprimenu ostalih mera da se eventualno suzbije zapaljivi proces. Toplota se primenjuje samokod periostitisa, sublingvalne i supkutane infekcije, da bi se lokalizovale i da bi se što predošlo do kolikvacije u cilju što brže incizije. Medjutim, dok je infekcija u kosti, samozagrevanje bez drenaže cesto prouzrokuje osteomijelitis.

Antibiotike treba davati prema antibiogramu, što smanjuje zapaljivo stanje mekogtkiva, ali ne i hronicno zapaljivi koštani proces. Antibiogram je najsigurniji ako se ispita preikakve medikamentozne terapije.

c) Infekcije koje nisu zubnog porekla i strana tela (Infectio nonodontogenica -corpus alienum).- Infekcije u toku lecenja mirnodopskih preloma kostiju lica nesumnjivo sudosta retke. Ukoliko se pojave, onda su prvenstveno dentogene prirode (na vilicama), dok suza sada ostali uzroci daleko redji. Za ilustraciju poslužice naši podaci iz vremenoskog periodaod 1966. do 1971. godine, kada je kod 1661 hospitalizovanog bolesnika prisustvo infekcije,koja nije zubnog porekla, utvrdjeno samo kod 17 bolesnika, što iznosi oko 1.02%.

Odabrani primeri iz našeg klinickog materijala ukazuju na neke cinjenice koje uticuna produženje lecenja preloma. Stvarno su vrlo retke mogucnosti razvoja infekcije odstavljanja do skidanja imobilizacionih sredstava. I ovde su, kao osnovni cinioci, od velikevažnosti za tok lecenja: blagovremena repozicija i imobilizacija, celishodna obrada rana imedikamentozna terapija. No, i kod imobilisanih preloma pojava prvih znakova infekcijeocekuje se najranije cetvrtog ili petog dana posle zbrinjavanja. Pojava infekcije treba dapodstakne na svestrano traženje uzroka. Dokazano je da vrlo slaba infekcija sprecava stvaranjeosteoblasta, dok stvoreno fibrozno tkivo, inace slabije vaskularizovano i manje otporno nainfekciju, gubi moc da stvara novu kost. Akutni gnojni procesi smanjuju vitalnost koštanogtkiva, što se ogleda u koštanoj resorpciji i stvaranju manjih ili vecih šupljina na krajevimapatrljaka. Nastali defekti teško mogu da se premoste kalusom, vec se ispunjavaju vezivnimtkivom. Ako se u daljem toku infekcija razvija u strogo lokalizovanim uslovima, na koštanimokrajcima dolazi do eburnizacije, koja vodi ka pseudoartrozi.

Nedostatak imobilizacije otvara put postojecoj infekciji. Izostavljanje imobilizacijeuzrokuje drasticne posledice razvoja infekcije, koja ometa pravilan tok zarašcivanja preloma.Do slicnih posledica dovode loše imobilizacije, koje i bez infekcije rezultiraju fibroznimkalusom ili nesrašcenjem.

Strana tela (Corpora aliena), bilo sa koje strane prispela u ranu ili na mesto prelomausporavaju ili onemogucavaju zarašcivanje preloma. Buduci da su strana tela inficirana, dolazido vecih ili težih komplikacija i produženja toka lecenja. Svojim abnormalnim položajem onanekada ne dozvolljavaju pravilan odnos patrljaka. Treba dodati da retko dolazi do aspiracijestranog tela i ugrožavanja života povredjenog.

Privremeni zatvaraci kaviteta od cinkoksida, zatim cement upotrebljen za fiksaciju šinaili amalgamska plomba nekada se mogu naci kao strana tela zapala u okolinu preloma i bitiuzrok infekcije. Kod jednog našeg bolesnika sa kominutivnim prelomom tela donje vilicenastalog od udarca konjskog kopita razvila se infekcija. Na rendgenskom snimku otkrivenoje prisustvo stranog tela, za koje je u toku operacije utvrdjeno da je amalgamska plomba.

16

Izmedju prelomljenih površina i u neposrednoj okolini mekog tkiva pronadjeno je više parcadirazmrskanih zuba. Ti komadici se inace nisu videli na rendgenskim snimcima.

Kao uzrocnik izvora infekcije imali smo priliku da otkrijemo deo žice za ligiranjeprivremen imobilizacije, lokalizovane u mekom tkivu u blizini mesta preloma.

Teško se može govoriti o intoleranciji prema žicanim ligaturama za osteosintezu.Objašnjenje se verovatno nalazi najpre u lokalno nepovoljnim uslovima, iako se radi omaterijalu na koji organizam treba da je indiferentan. Ovo ilustruje naš pacijent, inace težakalkoholicar, koji je u saobracajnoj nesreci zadobio prelom srednjeg masiva lica i donje vilice.Primljen je deset dana kasnije, bez znakova infekcije, kada je izvršena hirurška repozicija iosteosinteza u simfiznom predelu. Prvi znaci infekcije javili su se sedmog dana, te je 25. danaod operacije morala biti izvršena kiretaža, uz uklanjanje žice za osteosintezu. Defekti nadonjoj ivici bradnog predela izazvani lokalnim osteomijelitisom jasno se vide.

Kod drugog bolesnika, koji je takodje nastradao u saobracajnoj nesreci, postojala jeindikacija za osteosintezu bilateralnog preloma donje vilice, koja je obavljena odmah poprijemu kod nas, ali tek dvanaestog dana posle povrede. Cetvrtog dana od intervencije pocelaje gnojna sekrecija iz operativne rane u predelu angulusa. Uprkos antibioticima postojala jeopravdana sumnja na razvoj lokalnog osteomijelitisa, te je šest nedelja posle operacijeizvršena sekvestrektomija i uklonjena žicana ligatura. Da su lokalni uslovi skoro jedini uzrokovoj infekciji dokaz je druga osteosinteza u predelu simfize, koja je imala normalan tok.

Prisustvo stakla, drveta ili delova akrilatne mase (delova proteze) teško može da seustanovi, iako postoje simptomi permanentne supuracije. Dijagnosticka teškoce je velika, jerse radi o materijalima propustljivim za rendgenske zrake. Tako je jedna naša bolesnica usaobracajnoj nesreci zadobila prelom kondila donje vilice, ali je imala stalnu supuraciju upredelu brade. Sumnjalo se na prisustvo neutrvdjenog preloma simfiznog predela sakonsekutivnom odontogenom infekcijom. Medjutim, radiografijama je iskljucena takvamogucnost, te su kiretažom fistule otkrivena parcad stakla u granulacionom tkivu.

Blagodareci rutinskoj antibiotskoj terapiji danas su retki oblici akutne infekcije. Obicnosu to subakutne ili hronicne forme. Nastanak lokalnog nonodontogenog hronicnogosteomijelitisa u tesnoj je vezi sa nedovoljnom ili zakasnelom imobilizacijom, što omogucujerazvoj primarne ili sekundarne infekcije. Dovoljno su poznati karakteristicni klinicki irendgenski nalazi hronicnog osteomijelitisa, te nema potrebe da se o njima posebno još neštoviše kaže. Ipak, treba posebno ukazati da se na sekvestrima ne vide znaci resorpcije, kao nakoštanim patrljcima. Stoga ce jaci stepen rendgenske neprozracnosti sekvestra biti u vecemkontrastu od prelomljenih površina. Otuda njegova senka izgleda mnogo intenzivnija uporedjenju sa okolnim koštanim patrljcima.

Uzrok infekcije može biti avaskularna nekroza odgolicenog dela prelomljene kosti,lišene svoga periosta ili mišicnog pripoja. Cak i jednostavni prelomi mogu imati odlomkedeperiostirane kosti, koji se kasnije mogu da ponašaju kao sekvestri.

O tetovaži ili stranim telima unetim nasilnim putem vec je bilo reci.

17

Zub kao strano telo.- Pri povredi može doci do odlamanja pojedinih delova ilipotpunog izbijanja jednog ili veceg broja zuba. Dosta se cesto mogu naci slobodni delovi ilikrunice zuba, plombi, mostova, kukica i odlomaka proteza. Kod jednog našeg bolesnika kosopoloženi molarni zub otkriven je nisko u telu donje vilice, a kod drugog, krunica zuba bilaje u kanalu a korenovi u cašici.

Neki od naših bolesnika predstavljaju pravu retkost ne samo po lokalizaciji izbijenihzuba, vec je iznenadjujuca cinjenica kako su prošli bez težih posledica. Ne možemo a da neiznesemo primer bolesnika, ne zbog posebne vrste preloma donje vilice, vec stoga što je biloteško ustanoviti gde se nazali i koji je zub izbijen. Na rendgenskim snimcima desnog lakta,pored preloma desnog olekranona, vidi se oštra senka stranog tela (metala), a na snimcimadesnog anguluisa i tela donje vilice potvrdjen je nalaz kominutivnog preloma i abnormalanpoložaj umnjaka. Na prvi pogled stice se utisak da je umnjak sa desne strane donje vilicepotpuno impaktiran sa krunicom obrnutom prema donjoj ivici mandibule a korenom nagore.Pažljivim posmatranjem snimka utvrdjeno je da ne postoji parodoncijum, te je intraoralnimputem sa lingvalne strane pronadjen i izvadjen umnjak ispod milohioidnog mišica. Tu jedospeo dejstvom traume, pošto se okrenuo oko svoje uzdužne osovine.

Kod ustreline iz vatrenog orudja projektil pri udaru u zube prenosi svoju kinetickuenergiju na njihove delove, koji dejstvuju kao sekundarno projektili. Hirurška sonda uvedenakroz ranu u ustima ide do projektila. U kanalu je pronadjen projektil neposredno iza larinksa.Nešto u stranu od larinksa je izvadjen jedan koren molara, a malo više od njega još dvakorena.

Kakve je sve povrede zadobio drugi pacijent, star 56 godina ukazuje dijagnoza kojaglasi: Commotio cerebri; Fractura ossis frontalis lat. sin.; Vulnus lacerocontusum capitisregionis frontotemporalis lat. sin.; Fr. mandibulae duplex complete aperta; Fr. processusalveolaris maxillae l. d.; Extractiones dentium traumaticae 35, 44, 47. Pacijent je ranijebolovao dva puta od zapaljenja pluca, a sada je 75% nesposoban za rad zbog oboljenja plucai srca. Posle prijema, izmedju ostalog, ima otežano disanje, a povremeno iskašljava krvavoobojeni ispljuvak. Veliki krvni podlivi spuštaju se preko lica i kože vrata do ispod grudnogkoša. Posle obrade postojecih rana, stanje se pogoršava u toku noci: dispnoican je u srednjemstepenu i tahikardican. Temperatura se penje do 38.4°C, puls je oko 132 u jednoj minuti,slabije pun; TA = 115/80. Perkutorno plucni zvuk je hipersonoran sa vezikularnim disanjemuz produžen ekspirijum i dosta suvih, a delom i vlažnih šušnjeva. Grudni koš je imobilisanleukoplastima, što ne dozvoljava auskultaciju srca.

Uprkos ordiniranim lekovima (strofantin sa glukozom i antibiotici) stanje sepogoršavalo i postajalo kriticno. Pred zoru, posle napada jakog kašlja i ekspektoracije,bolesnik je spavao mirno i disao pravilno. Na rendgenografijama pluca, nacinjenim odmahposle prijema, ali dobijenim posle prve noci, videlo se da u desnom hemitoraksu postojeprilicno jasni obrisi tri zuba od kojih je jedan molar sa tri korena položen bližemedijastinumu, dok se na njega naslanjaju još dva premolara, poredjani jedan iznad drugog.Bolesnik je u toku noci ispljuvao i sacuvao u rucnoj pljuvaonici "nešto". Utvrdjeno je da suto bili pomenuti zubi.

18

IV. Usporeno zarašcivanje (Sanatio tardiva)

Normalno zarašcivanje zavisi od mnogobrojnih faktora koji su dobro poznati. Dousporenog zarašcivanja preloma prvenstveno dolazi usled loše repozicije, kada se prelomljenepovršine ne dodiruju vecim delovima. Veca dodirna površina obezbedjuje brže zarašcivanje,te je cilj repozicije da se patrljci dodiruju svojim površinama u celosti. Medjutim, nijedovoljno da se postigne samo prvobitan, anatomski odnos ili položaj patrljaka, vec ih trebazadržati u toj poziciji. Stoga se zahteva da se što pre omoguci i sprovede imobilizacija. Svakazakasnela fiskacija preloma može biti jedan do razloga za usporeno zarašcivanje. Nijeirelevantno da li je to ucinjeno i sprovedeno neposredno posle povredjivanja ili tek kasnije,posle desetak i više dana, kada se vec ocekuje stvaranje mekanog kalusa i pocetak njegoveosifikacije.

Nepotpuno dodirivanje prelomljenih površina vodi ka produženom vremenuzarašcivanja, što umnogome zavisi od stanja hematoma. Njegova kisela faza, koju ima poslepreloma, dovodi do dekalcifikacije na koštanim krajevima, te se kalcijum oduzima iz okolinekoštanih površina.

Duža infekcija, hiepermija, traumatizacija ili apsolutna inaktivnost usporavajuzarašcivanje. Dekalcifikacija patrljaka produžena je kod infekcije, kao, npr., kodosteomijelitisa. Zato se uvek postavlja kao osnovni zahtev da se svaki otvoreni prelom što prepretvori u zatvoreni, uz odgovarajuce mere suzbijanja i lecenja infekcije.

Prerana funkcija vec imobilisanog preloma nije dozvoljena, jer se pri aktivnimpokretima stvara jaca hiperemija (funkcionalna hiperemija). Produžena hiperemija otežavastvaranje cvrstog kalusa, sa krajnjim ishodom u stvaranju fibroznog srašcenja. Od povreda ipreloma zadobijenih u toku sportske aktivnosti, specijalno treba istaci one kod boksera. Mladii vrlo impulsivni ljudi smatraju da je sve ucinjeno cim dobiju imobilizaciona sredstva ipogrešno misle da mogu otpoceti s treningom. Ubedjeni da je prelom dovoljno obezbedjen,ne pridržavaju se saveta lekara koji ih leci. Prerani trening, osobito u toku prve cetiri nedeljeod imobilizacije, zahteva pojacanu i obilniju ishranu. Rezultat ovakvog postupka je usporenozarašcivanje ili nesrašcenje, te patrljci ostaju samo fibrozno povezani (tzv. "staklena vilica"boksera). Stvorena traumatska hiperemija je vrlo slicna nedovoljnoj imobilizaciji, te i ovdepatrljci traumatizuju novostvoreno granulaciono kalusno tkivo, uzrokujuci duže vremenahiperemiju. Stoga, kisela reakcija dovodi do jaceg oduzimanja kalcijuma iz patrljaka, slabikost i povecava razmak izmedju patrljaka. Daljom traumatizacijom vezivno tkivo popunjujeprostor, te umesto ocekivanog cvrstog kalusa dolazi do razvoja pseudoartroze.

Dešava se da su patrljci u dobroj poziciji, ali se izmedju njih interponovalo meko tkivo.Ovakva se situacija dogadja posebno kod izvesnih zatvorenih preloma, koji se ne mogukontrolisati makroskopski, kao što je primer kod otvorenih ili onih gde se mora pristupitiosteosintezi.

Do usporenog zarašcivanja koštanog preloma doci ce ako nije izvršena blagovremenaimobilizacija, ili je od pocetka bila loša. Do slicne situacije dolazi ako je u liniji preloma zub,ili bilo koje strano telo izmedju patrljaka i ometa njihovu normalnu poziciju. U obzir dolazejoš tbc, lues, aktinomikoza, endokrini poremecaji i druga oboljenja. Iako su redje prisutne,

19

ciste zubnog porekla na mestu preloma produžuju ili onemogucuju normalno zarašcivanje. Usvakom slucaju one svojim prisustvom produžuju vreme imobilizacije, zavisno od toga kolikozahvataju kost vilice. Fiksacija se tada obezbedjuje ili dopunjuje kosom ravni. Bez obzira nazagnojenost, cistu treba operisati. Donja vilica pokazuje veliku regenerativnu sposobnost, tetreba ocekivati da se nastali defekt popuni.

Veci koštani gubitak svih slojeva nadoknadjuje se koštanim transplantatom, ali tekposle savladjivanja i potpunog išcezavanja svih znakova infekcije. Koštani transplantat nijepotreban ukoliko postoji dodir i normalan odnos izmedju patrljaka, tj. ako su obezbedjeniuslovi za zarašcivanje, ali bez funkcionalnih poremecaja. Tu je vreme za imobilizaciju znatnoduže, a rendgenska kontrola cesta.

Izbegavanje malih pokreta kod duževremene cvrste medjuvilicne vuce sprecavapotrebno stimulativno dejstvo finih, malih, ali tako potrebnih pokreta. U isto vreme to neznaci da se ovakva vrsta vuce odbacuje, vec da se najdalje izmedju 15. i 17. dana zamenjujegumicama. I ovde ne treba ici u krajnost, jer nekada cvrsta medjuvilicna vuca ostaje i prekotri nedelje, dok u pojedinim primerima mogu biti ispunjeni svi uslovi da se zameni u tokuprvih desetak dana. Gilmer preporucuje uklanjanje medjuvilicne veze cim se formira fibroznosrašcenje preloma, kako bi se stimulativno delovalo na dalji tok lecenja. Iskustvo pokazujeda su ovi mali pokreti izvanredno korisni ako se s njima otpocne blagovremeno, jer delujustimulativno i ubrzavaju okoštavanje preloma. Oni se ipak najbolje postižu elasticnommedjuvilicnom vucom kod dobro sprovedene imobilizacije.

Ponekad i pored ispravne repozicije i imobilizacije i svih ostalih preduzetih mera nedolazi do stvaranja cvrstog kalusa, te je kao i kod ostalih usporenih zarašcivanja potrebnonadražiti prelomljene površine. Intervencija se obavlja instrumentima sa oštrim ili hrapavimpovršinama (curette, turpije za kost i sl.) ali pod asepticnim uslovima. Kod septickih prelomane postoje takvi uslovi, te se preduzima borba protiv inficiranih granulacija i sekvestara. Inacese pomenutim nacinom nadražuju i osvežavaju prelomljene površine, kako bi se stvorili boljiuslovi za pravilno zarašcivanje imobilisanog preloma.

V. Pogrešno srašcenje preloma (Fractura male sanata)

Najbolje je sanirati prelom što pre, ali najdalje do deset dana od povredjivanja. Posletog vremena javljaju se manje ili vece teškoce, pa i opasnost od formiranja kalusa fibrozneprirode a kasnije i do zarašcivanja preloma u neželjenoj poziciji. Narocito je potrebna hitnaintervencija kod dece, jer se kod njih znatno brže odigrava proces zarašcivanja nego kododraslih. Ipak, u toku stvaranja mekog kalusa, uz izvesne napore može se popraviti stvorenostanje, što je inace prilicno teže u toku okoštavanja. Ako se indikovana imobilizacija ne možeobaviti, vreme se koristi za eventualnu ekstenziju patrljaka radi dovodjenja u normalnijiodnos. Nekada je potrebno dosta napora, još više pažnje, a neophodna je stalna kontrola ivreme da se uklešteni patrljak izvuce, ali ne duže od nekoliko dana. Pravilan rad i dovoljnojaka medjuvilicna vuca obezbedjuju povoljne uslove za definitivno zbrinjavanje. Kodmedjuvilicne vuce mora se uzeti u obzir jacina šina (njihova solidnost) i nacin njihovefiksacije, kako se ne bi preteralo sa ekstenzijom ili olabavile šine.

20

Kominutivan prelom zahteva bržu intervenciju radi što skorije repozicije, uz ocuvanjebrojnih patrljaka, kojima je obezbedjena ishrana. Istovremeno se zatvara rana i obezbedjujedrenaža. Svako odstupanje ili nepotrebno cekanje mora se izbegavati.

Vrlo veliki i rasprostranjeni edemi mekog tkiva lica i usta mogu da sprecavaju iliometaju intervenciju, koja se odlaže do njihovog opadanja. Cim se postigne zadovoljavajucestanje, može se pristupiti ostvarivanju postavljenog plana rada oko definitivnog zbrinjavanjapreloma.

Bolesnici sa izraženim znacima povrede centralnog nervnog sistema ne smeju se uzetiu postupak za saniranje preloma pre nego što se te pojave smire. Svako forsiranje rada možeda dovede do neželjenih neprijatnosti, pa i gubitka života bolesnika. Život bolesnika morauvek biti od primarne važnosti, te je svaki drugaciji stav pogrešan.

Pored iznetih i poznatih teškoca postoje i drugi momenti koji obavezuju na krace pai duže cekanje. Ipak, ne može se nicim opravdati dugo zadržavanje povredjenih na drugimodeljenjima ili klinikama u cilju lecenja specificnih povreda, a pri tome zanemariti koštaneprelome predela lica, koji isto tako zahtevaju neodložno i strucno lecenje. Mada su danas sveredji ovakvi postupci i propusti, oni se moraju izbegavati omogucavanjem zajednicke saradnje(timski rad), jer izgubljeno vreme produžuje tok lecenja. Neblagovremeno lecenje znaci nesamo izgubljeno dragoceno vreme i produženo lecenje, vec je najgore to što može doci dopogrešnog srašcenja, nesrašcenja ili deformiteta.

Propušteno vreme za repoziciju, nedovoljna ili od samog pocetka slaba imobilizacijai nedovoljna kontrola skoro uvek dovode do toga da patrljci ostanu u lošoj poziciji, što seodražava lošom funkcijom usled pogrešnog srašcenja. Isto tako uspeh nije potpun, pored togašto se prelom dobro sanira, postigne normalna okluzija i artikulacija, ako zaostali ožiljciometaju otvaranje usta. Zato se od samog pocetka lecenja preloma mora misliti i voditi racunada ne dodje do stvaranja uslova za razvoj lažne ankiloze.

Lecenje se sastoji u korigovanju pogrešno sraslih preloma, što nije uvek lako.Formirani fibrozni ili koštani kalusi moraju se nasilno razdvojiti. Za presecanje ovako sraslihkoštanih površina preporucuje se Djiljijeva (Gigli) testera. Rukovanje je lako, a savitljivostdozvoljava da se obavije oko kosti. Meko tkivo mora da se zaštiti dobro i nežno ekartira. Kostili koštani kalus koji se preseca mora biti odgolicen i dobro vidljiv. Gigli-jeva testera podsecana onu za secenje gipsanih modela, od koje se razlikuje po tome što ima daleko jaci celik ideblju spiralu oko sebe. Za vucenje testere postoje dva držaca ili rucice, ciji se kukasti završnideo zakacinje za omcu s jedne, a drugi držac s drgue strane slobodnih krajeva testere. Umestodržaca mogu se upotrebiti peani ili koheri. Presecanje kosti je veoma lako, a savitljivosttestere dozvoljava da se postavlja pod raznim uglovima na kost: naokolo, upravno ili podkosim uglom.

Umesto Gigli-jeve testere, koštana sraslina može se razdvojiti vrlo oštrim, ali nemnogo širokim dletom. Kost se razdvaja pod udarcima drvenog ili metalnog cekica prekoglave dleta. Manje pristupacno polje rada indikuje da kost treba da se razdvoji ili presecedletom, narocito ako je uvodjenje Gigli-jeve testere teško, neprikladno ili nemoguce. Jakefibrozne srasline znatno se lakše odvajaju nešto dužim i užim dletom. U svakom slucaju kostse dobro fiksira sa obe strane od mesta odredjenog za rad. Kost se drži specijalnim držacima

21

ili kleštima, ciji su kljunovi nazupcani ili reckavi. Držacima se smanjuju pokreti, štededonjovilicni zglobovi od traumatizacije i ublažuju udarci cekica. Ne preporucuje se prenošenjeudaraca na donjovilicni zglob, kako bolesnik ne bi imao posledice posle intervencije, bezobzira na izbor anestezije ili narkoze. Razne artralgije, traumatizmi i subluksacije posledicasu nedovoljne pažnje i brige u toku intervencije.

Posle razdvajanja, osveženi krajevi patrljaka dovode se u normalan odnos i imobilišuodgovarajucim metodima. Ukoliko patrljci pokazuju vecu tendenciju ka naknadnoj dislokaciji,ili se teško dovode u željeni položaj, preporucuje se osteosinteza. Posle stavljanjaimobilizacionih sredstava ili popravke vec postojecih, obavezna je odgovarajuca medjuvilicnavuca.

Pogrešno srasli prelom ili onaj sa koštanim defektom, sanira se koštanim kalemom,pod uslovom da ne postoji nikakva infekcija. Bolje je intervenciju obaviti u narkozi, jer sene radi samo na vilicama vec se koštani transplantat prvenstveno uzima sa ilijacne kosti.Bolesnik se cuva i štiti od svih eventualnih neugodnosti u toku nasilnog razdvajanja kosti, tj.refrakture.

VI. Nesrašcenje i pozne komplikacije

U klinickom pogledu prelomi obicno zarašcuju krajem pete ili šeste nedelje, a to jeinace vreme za skidanje imobilizacionih sredstava. Smatra se da je tada stabilnost dovoljnoobezbedjena daljim zrenjem fibroznog tkiva i novostvorenim koštanim tkivom. Ipak, posleskidanja šina može da se ustanovi neznatna pokretljivost patrljaka, koja se utvrdjujebimanuelnim pregledom. Ova pokretljivost, koja je stvarno veoma neznatna, ne mora se posvaku cenu dokazivati, jer može nekada i da ne postoji. Samo, ona je bez ikakvog znacaja podalji tok izlecenja, jer pod normalnim uslovima išcezava najkasnije u toku sledecih desetakdana.

Ako se u toku imobilizacije primeti da se kalus slabo formira, postoji opravdanasumnja i bojazan da ne dodje do pseudoartroze. Za poboljšanje stvaranja kalusa koriste se svaraspoloživa sredstva. Nekada je dovoljno poboljšati imobilizaciju, ili možda promeniti nacinimobilizacije, a katkada staviti kosu ravan itd. Nekada je korisno pokušati s ubrizgavanjemoko 10 cm3 bolesnikove krvi u kalus po Bier-u (Bir). Bier smatra da se ovim postupkomnadoknadjuje nedovoljna kolicina krvi potrebna za stvaranje kalusa. Savetuje se ubrizgavanjeemulzije fibrina u cilju pojacanog stvaranja vezivnog tkiva potrebnog za formiranje mekanogkalusa. Thoma (Toma) preporucuje aktivnu hiperemiju, koju podstice kuckanjem kalusa injegove okoline drvenim cekicem. Kuckanja su ucestana, ali ne i jaka.

Interno treba davati kalcijum, vitamin D, ili pored ostalih vitamina još razneraspoložive preparate endokrinih žlezda. Treba istaci vanredno dobro dejstvo anabolika, kojise mogu uzimati duže vreme uz dodatak vitamina i mineralnih soli, sadržanih u posebnoizradjenim preparatima. Navedena sredstva treba davati kada je stvaranje kalusa sporo ili kadapostoji sumnja za to, ali su skoro bez koristi kod stvorenog novog zgloba.

Pozne komplikacije.- Prethodno ispravno lecenje sprecava razvoj tzv. poznihkomplikacija, koje nekada mogu da se pojave i pored svih preduzetih meta predostrožnosti.Ipak, neželjene komplikacije posle skidanja imobilizacionih sredstava su relativno retke.

22

Prisutne su kod veoma opsežnih povreda pracenih razaranjem i gubicima vecih delova kostiju.Posebna se pažnja poklanja zaostalim teškim anatomskim, funkcionalnim i estetskimporemecajima, koji se saniraju tek posle zarastanje preloma i suzbijanja infekcije.

Gubitak mekog tkiva, zatim izvesna oštecenja usled stvaranja jakih ožiljaka na koži,mišicnom tkivu ili na sluzokoži, gubitak forniksa, lezije živaca, žlezda i izvodnih kanala itd.prvenstveno su posledica teških ili penetrantnih povreda. Oni u prilicnoj meri mogu daometaju normalnu funkciju, ili da svojim prisustvom daju veoma ružan izgled, do unakaženja.

U obzir se moraju uzeti i hronicne infekcije mekog ili koštanog tkiva prouzrokovanebakterijama slabe virulencije, koje su pretežno anaerobne i rezistentne na penicilin. Lues,tuberkuloza i aktinomikoza, iako su retka oboljenja, moraju se uzeti u obzir.

Kroz strucnu literaturu se isticu konstatacija da su nesrašcenja najbrojnija u grupipoznih komplikacija. Prema našem klinickom materijalu u toku jednog petogodišnjeg perioda(1967-1971) od 1661 bolesnika sa prelomima bilo je 105 (6.32%) pracenih raznimkomplikacijama. Medju njima na prvom mestu po brojnosti su infekcije svih oblika, ili 3.19%,a nesrašcenja su bila znatno manje zastupljena, samo sa 0.78%. Za ovako veliku ucestanostinfekcija razloge treba tražiti u tome što je izvestan broj povredjenih prethodno bio lecen udrugim ustanovama.

Hronicne infekcije se odlikuju sporim razvojem posle skidanja imobilizacionihsredstava ili u vreme kada bi trebalo da budu uklonjene. Obicno ne dovode u pitanjeegzistenciju kalusa, jer su malog obima. Pocinju otokom, koji postepeno ali stalno raste, nedostižuci neke vece dimenzije. U pocetku je otok tvrdje konzistencije, da bi se kasnije javilaogranicena fluktuacija. Sadržaj im je gust, rastegljiv i belicast gnoj.

Hronicni osteomijelitisi praceni sekvestracijama javljaju se kod naših bolesnika u1.26% slucajeva. Sekvestri se razvijaju od spoljašnje kompakte ka unutrašnjoj, šireci se krozspongiozu. Karakteristicna im je osobina kod preloma da redje dolazi do uništavanjacelokupne debljine kosti, te ne postoji opasnost od skracenja u ovoj fazi lecenja preloma.

Infekcija nastaje pretežno od slucajno zaostalog devitalizovanog zuba u blizini prelomaili od parodontopaticnog zuba takodje u blizini kalusa, zatim usled neodgovarajuceg nacinalecenja, ako su povredjeni primani dosta kasno na lecenje.

Strana tela, narocito projektile, treba udaljiti, da bi se izbegle pozne komplikacije. Jošjedan naš bolesnik je vredan da se pomene, jer se obratio za pomoc zbog jake infekcije uustima u predelu korena jezika iza leve tonzile nastale kao posledica ranjavanja pre 50 godina.Prilikom ranjavanja (1912. godine), pušcani projektil slomio mu je donju vilicu. Prelom jedobro zarastao ali je projektil ostao u mekim delovima oko donje vilice. Napominjemo datada nije bilo mogucnosti da se obave potrebna snimanja, te se po tadašnjoj praksi u ratnimuslovima ocekivalo da ce projektil sopstvenom težinom napraviti descenzus i biti pristupacanda se udalji. Sadašnje tegobe: prljav, kafebraon tecan sadržaj koji izbacuje iz usta, jak otokpracen velikim kolateralnim edemom u predelu vrata, promukao govor i starost bolesnikaterapeute navode na pomisao o razvoju malignog procesa u predelu larinksa. Medjutim,pažljivo uzeti anamnesticki podaci i saznanje o nekadašnjoj povredi upucivali su na prisustvoprojektila i infekciju izazvanu njime. Pomenute promene se javljaju tek kada je bolesnik dobio

23

i više od godinu dana koristio totalnu donju protezu, s kojom je bio zadovoljan, pored manjihkorektura. Na rendgenskim snimcima jasno se vidi metalna senka projektila, koja se nalaziu tkivu oko larinksa. Pažljivim sondiranjem kroz fistulozni otvor u ustima dopiralo se doprojektila, koji je uskoro izvadjen, a stanje se potpuno smirilo. Projektil je bio dug 28 mm,težak 9 grama, vecim delom obložen celicnom košuljicom, koja je na jednoj strani rasprsnuta,a manjim delom i nedostaje. Zrno je od udara u kost spljošteno u bocnom delu po uzdužnojosovini, te je po svemu odgovaralo pušcanom projektilu tadašnje turske vojske.

Nesrašcenje i pseudoartroza nastali lošom imobilizacijom javljaju se kod nas umanjem broju (0.88%), za razliku od podataka drugih autora. Razlog je tome što seimobilizacionim sredstvima tokom celog lecenja poklanjala odgovarajuca pažnja.

Do nesrašcenja i pseudoartroza dolazilo je zbog gubitka kosti ili posle vecih koštanihsekvestracija prilikom kominutivnih preloma. Bilo je i takvih bolesnika koji su u pocetkuodbijali lecenje, ali su se ponovo vracali tražeci pomoc. A tada lecenje nije bilo lako, jer sepored zbrinjavanja zakasnelog preloma moralo boriti i protiv postojece infekcije.

Deformacije i defekti nastaju usled neblagovremenog saniranja povreda ili su posledicagubitka tkiva. Oni su kod nas bili zastupljeni sa 1.32% od ukupnog broja preloma u perioduod 1966. do 1971. god. Medju njima je jedan naš bolesnik bio ranjen dum-dum metkom 1944.godine u predelu brade. Rana je bila svojevremeno obradjena u regionalnoj bolnici, ali jezaostala deformacija bradnog dela i ekstraoralna salivarna fistula. Po dolasku kod nas, 1966.odbio je predloženo lecenje. Drugi bolesnik javio se tek mesec i po dana posle povrede podDg.: Deformation mandibulae lat. sin. post fracturam colli et corporis mandibulae lat. sin., alije i on odbio predloženu hiruršku intervenciju.

Ankiloza (ancylosis) kao komplikacija javlja se kod nas u dosta malom broju. Takoje od ukupno devet (ili 0.54%) bilo prave i pet lažnih ankiloza. Povrede kondila zahtevajunajvecu pažnju u toku lecenja da bi se sprecile pozne komplikacije. To ipak nije uvekmoguce, jer se posle preloma kondila stvara veca kolicna kalusa, o cemu treba voditi racuna.Prelom kondila može da se previdi kod postojanja još nekog preloma, na primer, na telu donjevilice, ukoliko ovaj drugi dominira klickom slikoma. Pod takvim uslovima prelomi kodnilase u toku lecenja teže kontrolišu.

Istaknuto je da razne devijacije ili angulacije u predelu kondila obicno ne stvarajuteškoce, jer se kasnije spontano ispravljaju. Ipak, treba voditi racuna o suprotnom kondilu, dane dodje do njegovog pojacanog opterecenja ili razvoja subluksacije. Iznosimo za primerbolesnika koji je pre 26 godina zadobio prelom vrata donje vilice sa desne strane. Mesec danaposle lecenja u regionalnoj bolnici primetio je prve znake otežanog otvaranja usta, da bikasnije došlo do razvoja prave ankiloze. Kod nas je izvršena osteoartrotomija(osetoarthrotomia) i resekcija koronoidnog nastavka mandibule zbog koštane srasline sazglobnom jamom.

Lecenje.- Svi oblici hronicnih infekcija lece se po ustaljenim hirurškim principima.

Ožiljci se uklanjaju tek posle šest meseci i kada prestanu svi znaci infekcije.

24

Loša srašcenja, nesrašcenja, pseudoartroze, ankiloze i razne deformacije apsolutnozahtevaju hirurško bolnicko lecenje.

Kod izraženih pseudoartroza posle tri meseca mora se pristupiti hirurškoj intervenciji,bez obzira da li postoji samo fibrozna sraslina, ili se vec formirala pseudoartroza, ili kasnije,potpuno novi zglob. Nesraslina ili fibrozno srasli prelom bez defekta, leci se osvežavanjempovršina uz odgovarajucu imobilizaciju, koja se sada pojacava osteosintezom.

Pseudoartroza, poglavito novi zglob, leci se iskljucivo hirurškim putem. Rad se obavljapod strogim kautelima asepse. Pristupa se spolja, preko kože, i oslobadjaju patrljci pazeci dase ne otvori usna duplja. Krajevi patrljaka imaju slojeve fibroznog ili hrskavicavog tkiva ieburnizaciju okrajaka nastalu kao posledica infekcije. Kod neoartroze, pored glatke fibroznezglobne površine postoji još hrskavica sa izvesnim oblikom zglobne cahure. Ukoliko se ucahuri stvori i sinovijalna tecnost, tada se zbilja može reci da je to novostvoreni zglob(neoarthrosis), sa svim odlikama kao pravi. Krajevi patrljaka se osveže uz istovremenouklanjanje fibroznog i hrskavicavog tkiva sve do zdrave kosti, što se lako prepoznaje podobrom krvavljenju zdrave koštane površine. Makroskopski se tada vidi jasna razlika izmedjukompaktnog dela koji je cvršci i belicaste boje, dok je spongiozni deo rumen, bogatijeprokrvavljen i pod kiretom mekši od kompakte. U isto vreme se uklanja zapalo meko tkivoili fibrozne trake izmedju patrljaka. Ukoliko stanje dozvoljava, osveženi se krajevi dovodejedan do drugog i obavlja se osteosinteza. Drugaciji je postupak tamo gde koštani gubitakpredstavlja kontraindikaciju za osteosintezu i nema izgleda da ce ovaj defekat biti spontanonadoknadjen, a posebno ako bi približavanje patrljaka uzrokovalo skracivanje kosti ilidovodilo do vecih funkcionalnih poremecaja, pa i do unakaženja. Tada se koštani defektimoraju nadoknaditi koštanim transplantatima da bi se sacuvali oblik, dužina kosti, obezbedilafunkcija i zadovoljio estetski izgled bolesnika.

Defekti do tri centimetra dužine, izmedju ostalog, mogu se nadoknaditi lokalnimklizajucim transplantatom po Cole-u sa mandibule ili koštanim transplantatima na peteljci saklavikule. Oni se primenjuju samo za rekonstrukciju tela donje vilice. Transplantat po Cole-upovezan je s periostom, platismom i mišicnim snopovima m. digastricusa (venter anterior).Prednost je u tome što ne dolazi do resorpcije transplantata, jer mu je obezbedjenavaskularizacija. Sa klavikule se uzima transplantat ako pored koštanog defectka nedostaje ikoža, ali je sacuvana sluzokoža usta. Tako formirani tubularni režanj kože na vratu, u svomdonjem delu na klavikuli sadrži koštani transplantat.

Inace, prilikom preloma pracenih gubitkom koštane celine više od 0.5 cm najbolji seuspesi postižu spongioznim transplantatom uzetim sa ilijacne kosti, redje od rebra, a veomaretko ili skoro nikako sa tibije, u obliku punog koštanog kalema. Spongiozni transplantati bržeuspostavljaju novu vaskularizaciju u poredjenju sa kompaktnim, što omogucuje bržuosifikaciju. Posebna je prednost spongioznih transplantata što su otporniji prema infekciji oddrugih oblika slobodnih koštanih transplantata (Barsky). Inace je bezbednije ako se koštanitransplantat osigura još i osteosintezom sa osveženim i posebno užlebljenim površinamapatrljaka. Obavezna imobilizacija koštanih patrljaka postiže se solidnim šinama uz cvrstumedjuvilicnu vucu.

1

Prelomi gornjeg dela lica

Prelomi gornje vilice

(Fractura maxillae)

Gornji deo lica je po svom sastavu daleko kompleksniji od donjeg dela, jer se udonjem delu nalaze samo dve kosti, mandibula i hioidna kost. Povrede i prelomi gornjeg delalica i susednih kostiju mogu se ograniciti sa gornje strane transverzalnom linijom koja spajaobe frontozigomaticne suture (sutura frontozygomatica) i prelazi preko frontomaksilarnihsutura (sutura frontomaxillaris) i frontonazalnih šavova (sutura frontonasalis). Donju granicucini okluzalna ravan gornjovilicnih zuba ili donja ivica bezubog alveolarnog nastavka maksile,prema Rowe-u i Killey-u.

Posmatrano strogo anatomski ovaj deo lica se sastoji od veceg broja parnih i jedneneparne kosti. Od šest parnih kostiju, gornja vilica zauzima centralni položaj. Ona je povezanasa svim ostalim kostima ovog podrucja. Iduci odozgo naniže, nailazi se na ostale parne kostilica: nosne, suzne, zigomaticne, nepcane i donje nosne školjke (conchae nasales inferiores).Parnim kostima dodata je jedina neparna ralasta kost (vomer). Trauma može da obuhvati nesamo gornju vilicu, vec i susedne kosti, jer su maksila i susedne kosti medjusobno intimnopovezane koštanim suturama kao što su: zigomaticne, nosne, suzne, nepcane, donje nosneškoljke i ralo. Medjutim, u ovaj kompleks preloma ulaze još neke kosti glave (ossa craniicerebralis) kao što su: sitasta (os ethmoidale), slepoocna, koja preko svog nastavka ucestvujeu izgradnji zigomaticnog luka, klinasta ili sfenoidna svojim krilastim nastavcima (processuspterygoideus ossis sphenoidalis), velikim krilima (ala major), a negde i svojim telom (unosnoj šupljini). Kod suprazgomaticnih preloma, linije preloma mogu da se nastavljaju uceonu kost ili bazu, pa i krov lobanje (calvaria).

Po svom sastavu i položaju maksila je predodredjena da amortizuje najveci deonormalnih pritisaka prilikom žvakanja, a koji se dalje razlažu preko susednih kostiju. Velikiznacaj ima svodast oblik tvrdog nepca, kao i gornjovilicni sinusi, ali i ostale paranazalnešupljine. Oni su rezultat arhitektonske i staticke gradje, ne samo ovog dela lica, vec i lobanje.Gornja vilica razlaže normalne pritiske žvakanja preko nepcanog svoda, tela i dalje prekofrontomaksilarnih, zigomatikomaksilarnih i etmoidomaksilarnih sutura. Ne manji znacaj usavladjivanju normalnih pritisaka imaju trajektoriji ili ojacani koštani delovi. Oni su posledicaotpora u savladjivanju uticaja funkcija žvakanja, disanja, mišica, snage okluzije itd. Poddejstvom tako razlicitih faktora pojedini koštani delovi reaguju gomilanjem i zbijanjemkoštanog tkiva taloženjem kalcijumovih soli, ne samo u kompaktnom sloju, vec i ispod njega,u spongiozi. Kao što se u normalnim uslovima pritisci žvakanja prenose i ravnomerno razlažuu maksili i preko susednih kostiju gde se gube, tako se i mehanicke povrede šire slicnimputevima, ali tada razarajucom snagom. Ako se svemu doda da maksila ucestvuje u izgradnjidelova orbite, nosne i usne duplje, a od brojnih jama, na primer, pterigopalatinske, bicemnogo jasnije i razumljivije razorno dejstvom traume na ovaj deo lica.

Kao što se kod svake povrede gornje vilice mora obratiti pažnja na njenu okolinu,prvenstveno na stanje zigomaticne kosti, isto se tako mora postupiti i obratno, prilikompovreda zigomaticne kosti. Zigomaticna kost i gornja vilica prilicno su široko medjusobnopovezane, te se povrede lako prenose s jedne na drugu. Kod povreda zigomaticne kosti ili

2

njenog luka obavezno se moraju pregledati maksila i njen zigomaticni nastavak u predeluvisoko iznad prvog i drugog molara. Ne manja pažnja obraca se na stanje donje ocne ivice,koju stvaraju maksilarna i zigomaticna kost. Ako je zigomaticna kost dislokovana, obavezanje pregled zigomatikofrontalnog predela, ostalog koštanog dela orbite itd.

Povrede nosnih kostiju vrlo cesto mogu da maskiraju prelom etmoidne kosti koju onepokrivaju. Linija preloma može da se širi na koštani deo nosne pregrade, a vrlo cesto na ceoninastavak maksile i lakrimalnu kost. Kada je vec pomenuta suzna kost, treba istaci da je njenizolovan prelom redak, jer je skoro uvek u sklopu s povredama frontalnih nastavak maksilai nosnih kostiju (ossa nasalia). Kada je prelom obuhvatio nosni, etmoidni, ceoni i maksilarnisredišnji predeo, onda se takva povreda odnosi na tzv. interorbitalni prostor.

Iz do sada iznetog može se zapaziti da prelomi gornje vilice i susednih kostiju mogubiti praceni oštecenjima ne samo paranazalnih šupljina, koštanih zidova nosne, ocne ili usneduplje, vec se protežu i na pterigopalatinsku jamu, ili prema kranijumu, odnosno ka bazilobanje ili njenom krovu (calvaria). Necemo se upuštati u povrede lobanje i njenog sadržaja,jer one nisu predmet ovog izlaganja, ali se zato njima mora pokloniti sva odgovarajuca pažnjai posebna briga pri saniranju.

Gornjovilicni sinusi cesto su povredjeni, te mogu biti otvoreni intraoralno iliekstraoralno i izloženi infekciji. Prilikom izliva krvi u maksilarni sinus, ukoliko je u njemuvec postojala infekcija, ona ima uslove da se dalje propagira prema ostalim sinusima iprednjem spratu lobanjske duplje. Stoga je od izuzetne važnosti i znacaja prelom kribroznogdela (lamina cribrosa) etmoidne kosti, jer se preko njega otvara put za izlivanjecerebrospinalne tecnosti i prodor infekcije iz nosa prema podu i sadržaju prednje lobanjskejame (fossa cranii anterior).

Opšte pojave

1. Mehanizam preloma

Položaj patrljaka prelomljene donje vilice zavisi pre svega od jacine dejstva mehanickesile, mesta i širine prostora preko koga je usmereno dejstvo sile, cvrstine koju ima kost,položaja koji je imala vilica u trenutku nanošenja udarca itd. U pogledu naknadnog pomeranjapatrljaka uticaj imaju pravac linije preloma i dejstvo pripojenih mišica. Medjutim, prilikompreloma gornje vilice, ili uopšteno govoreci kostiju gornjeg dela lica, dejstvo mišicne vucedaleko je manjeg znacaja, skoro beznacajno u poredjenju sa donjom vilicom. Izuzetak u tompredelu predstavljaju pterigoidni mišici, maseter i orbikularis okuli. I ovde, stepen i vrstadislokacije prvenstveno zavise od pravca i jacine sile koja dovodi do preloma, dok jenaknadno mišicno dejstvo uslovljeno i zavisi od posebnih okolnosti.

Pri spoljnim insultima gornja vilica amortizuje jacinu traume i do izvesne graniceumanjuje jacinu njenog dejstva prema bazi lobanje. Za takvo ponašanje maksila ima dazahvali izmedju ostalog posebno zasvodjenom obliku nepca, koje prima i razlaže svu silužvakacih mišica i pritisak okluzije zuba. Veliku ulogu ima gradja gornje vilice, narocitospongioze u predelu oko zuba, u alveolarnom nastavku i još nekim delovima. Stoga se jacedejstvo traume prenosi i razlaže prema susednim kostima s kojima je povezana. Kako suturepredstavljaju okoštane zglobove, prema tome imaju znatno cvršcu koštanu gradju, to bi jake

3

sile dovodile do daleko razornijih preloma, kad ne bi postojala tzv. mesta slabije otpornostiili predilekciona mesta. Najpre na ovim mestima dolazi do preloma, te se sprecava ili ublažujedalje širenje linije preloma. Objašnjenje za njihovu slabost je u tome što se kost na timmestima normalno izlaže manjim pritiscima, te ostaju tanja i daleko slabija od sutura. Nalazese pored sutura na razlicitim udaljenostima, od 0.8 do 1 cm. Prema tome, suture predstavljajuojacanja i u isto vreme otpornija mesta izmedju nekadašnjih zglobnih površina kostiju lica.Srecna je okolnost što se u njihovoj neposrednoj blizini nalaze predilekciona mesta, koja lakopodležu dejstvu sile i reaguju spasonosnim prelomima. Takva mesta postoje u neposrednojblizini sledecih sutura, iduci odozgo naniže: frontonazalnih, frontomaksilarnih,frontoetmoidalnih, nazomaksilarnih, zigomatikomaksilarnih, frontozigomaticnih,sfenozigomaticnih (kod velikog krila sfenoidne kosti), pterigomaksilarnih i još nekoliko manjeznacajnih.

Zigomaticna kost takodje ublažuje dejstvo sile i dalje je prenosi na okolinu prekosvojih nastavaka i sutura sa susednim kostima. Važnu ulogu ima povezanost ove kosti saceonom kosti u predelu frontozigomaticne suture, jer se deo pritiska prenosi na ceonu kosti za nas važnu spoljašnju ivicu orbite. Višak traume prenosi se ka temporalnoj kostiposredstvom zigomaticnog luka, koga jednim delom izgradjuje odgovarajuci nastavakslepoocne kosti (processus zygomaticus ossis temporalis). Inace, za dislokaciju zigomaticnekosti potrebna je mnogo jaca trauma da bi je odvojila od ostalih kostiju.

Ceo ovaj sastav dopunjuju gornjovilicni i etmoidni sinusi, koji predstavljaju tanke,slabe i neotporne delove na mehanicke insulte. Zidovi pneumatskih šupljina nacinjeni su odtankih, koštanih, inace lako lomljivih površina. Etmoidna kost posebno se odlikuje labirintimai svojim etmoidnim celijama, kao i narocitom vrstom gradje u obliku saca, te razlaže dejstvotraume, ali joj zato i lako podleže. Inace, etmoidna kost sa nosnim formira poseban, tzv.nazoetmoidni sklop.

Slabi ceoni nastavak maksile, u dodiru sa ceonom, nosnom i lakrimalnom kosti lomise cešce od ostalog dela gornje vilice.

2. Etiološki momenti i dislokacija

Etiološki momenti ukljucuju sklonost (predispoziciju) i dejstvo trauma. Opredispoziciji kosti ka prelomima bilo je reci u pocetku ove knjive, te nema potrebe da seponovo istice znacaj lokalnih i opštih koštanih oboljenja i drugih faktora. O slabijoj otpornostiu blizini koštanih šavova takodje je dovoljno receno.

Za prelom kostiju gornjeg dela lica posebno je istaknut primaran znacaj dejstva sile.Trauma može biti usmerena spreda ili iz bocnog pravca na odredjene površine, ali narazlicitim visinama. Sila udarca može biti usmerena preko temena, ali s glavom povijenomnapred i bradnim delom naslonjenim na grudnu kost. Nisu retki prelomi nastali dejstvom sileusmerenom odozdo preko brade kada su usta zatvorena i zubi u okluziji itd.

O poprecnom preseku predmeta, njegovoj kinetickoj energiji, kao i o mestu udarcaiznece se samo ono što je najosnovnije.

4

Predmet malog poprecnog preseka kojim se nanosi povreda iz anterioposterioronogpravca dovodi do razlicitih vidova preloma zavisno od visine tacke udarca. Ako je mestoudarca ispod nosne bodlje, treba ocekivati prelom nekoliko prednjih zuba ili alveolarnoggrebena. Ukoliko je isti takav udarac nanet u predeo središta lica, nastupa prelomnazomaksilarnog sklopa. Dejstvo udarca usmereno u gornji deo središta ovog dela licaprouzrokovace prelom nazoetmoidalnog sklopa.

Predmet poprecnog preseka veceg od širine koju ima gornja vilica, prema mestudelovanja izazvace odredjene efekte. Stoga, nizak udarac, tj. ispod spine nasalis anterior, alimale kineticne energije, izazvace prelom alveolarnog grebena, obuhvatajuci šest prednjih zuba.Kada je energija veca, a udarac usmeren preko prednje nosne bodlje i alveolarnog nastavka,alveolarni nastavak nece moci da apsorbuje udarac, nastace prelom na širem prostoru,odnosno, prelom poznat kao Le Fort I ili Guérin-ov oblik. S obzirom na jacinu udarca usrednjoj visini središta gornjeg dela lica, nastupa prelom tipa Le Fort II ili tzv. piramidalan.Žestok udarac preko gornjeg dela središta lica, tj. u nazoetmoidalnom predelu, dovešce dopreloma koji ce odgurnuti, potisnuti ili sabiti nazad nosne kosti i obe maksile. Ostalineapsorbovani deo energije slomice zigomaticne kosti, koje su u tom trenutku pocele da sepomeraju upolje. Pomeranje zigomaticnih kostiju posledica je klinastog dejstva središnjeg delakostiju lica, koji se nalazi izmedju orbita. U isto vreme obuhvacene su sitasta i druge kosti.Kod ovog preloma dolazi do najjaceg pomeranja i zapadanja kostiju lica unazad i dole, aodlomljeni deo je pokretan ili impaktiran.

Prelomi kostiju lica pretežno nastaju u saobracajnim udesima, pri velikim brzinama,prilikom naglog smanjivanja brzine ili zaustavljanju vozila. Naglo kocenje, usled inercije,izaziva snažno pomeranje putnika prema prednjem delu vozila. Tom prilikom najjace sepomera i povredjuje putnik koji sedi na mestu pored vozaca ispred koga se nalazi tabla sainstrumentima. Putnici takodje zadobijaju povrede udarajuci glavom o sedište ili o glavudrugih putnika.

Dislokacija.- Faktori koji uticu na dislokaciju odlomaka, patrljaka ili sklopova iznecese uobicajenim redosledom i karakteristikama za gornji deo lica.

Jacina sile utice na velicinu, broj preloma i dislokaciju odlomljenih delova. Otporprema sili koji kost pruža vrlo mnogo zavisi od položaja glave, njene pokretljivosti, odnosnosavitljivosti vratnog dela kicmenog stuba. U trenutku udarca pokretljiva glava ublažuje iliskoro apsorbuje njegovu žestinu. Sasvim je suprotan efekat ako je glava naslonjena na nekipredmet ili je fiksiran vratni deo kicmenog stuba. Stoga nije svejedno kakav je položaj glavaimala: da li je bila slobodna ili naslonjena na neki tvrdi predmet, kao što su: drvo, vrata itd.Ako je vratni deo kicme bio povijen, a mandibula bila naslonjena na grudnu kost, kosti licamogu biti zdrobljene udarcem upravljenim odozgo, sa temena. Udarac iz bocnog pravca naglavu naslonjenu na cvrst i nepokretan predmet dovešce do mrvljenja kostiju lica. Tada serazaranje širi, a zahvacene kosti pokazuju daleko jaci stepen oštecenja i dislokacije, nego akoje glava slobodna i pokretna, te može da amortizuje dejstvo snažne sile.

Pravac iz koga je delovala sila (o njemu je dovoljno objašnjeno kada smo govorili oprelomu donje vilice) i mesto delovanja sile znatno uticu na obim koštanog razaranja i stependislokacije, a u zavisnosti su i od sastava zahvacenih sklopova. Ne treba zanemariti poprecan

5

presek mase kojom je povreda naneta. Nije svejedno kakvim je predmetom povreda naneta,npr., malom gvozdenom polugom, ili je prelom posledica udarca glave o zid (velika površina),pritiska vrata (vagonskih) na oslonjenu glavu, udarca odbojnika vagona itd. U poslednjemslucaju radi se o razorini (destructio) gde su tkiva zdrobljena ili skoro potpuno uništena sanajraznovrsnijim oblicima dislokacija.

Mišicna vuca.- U vezi s mišicnom vucom treba reci da su u ovoj oblasti najbrojnijimimicni mišici. Oni se samo jednim delom pripajaju za kost, a drugim na duboku stranu kože.Stoga je njihov uticaj na dislokaciju patrljaka neznatan ili se skoro može zanemariti. Izuzetakje m. orbicularis oculi, cije sfinktersko dejstvo ponekada otežava ili stvara nestabilnostreponovanih patrljaka u nazoetmoidnoj regiji.

Prelomi iznad gornjih pripoja pterigoidnih mišica, odnosno oni koji se protežu prekopterigoidnih lamina sfenoidne kosti dolaze pod uticaj pomenutih mišica. Oni tada povlaceprelomljeni deo naniže i nazad. Dejstvo im je pojacano mišicima za gutanje, kao što su m.constrictor pharyngis superior i m. palatoglossus, jer se pripajaju na maksili ispod linijepreloma.

Prelomi zigomaticne kosti i luka, ili oblici po Le Fort-u III mogu biti pod uticajemsnažne vuce masetericnog mišica, ali pod narocitim okolnostima. Zigomaticne kosti bicedislokovane naniže tek ako je prekinuta cvrsta temporalna fascija sa gornje ivice zigomaticnekosti i luka. To je veoma snažna fascija, koja se suprotstavlja dejstvu masetera. Medjutim, akoje njen donji pripoj raskinut, kao, na primer, kod složenih penetrantnih povreda tog predela,dolazi do znacajnog poremecaja ravnoteže i do dislokacije. Tako dislokovana zigomaticna kostmože se savladati jedino osteosintezom ili klinastom imobilizacijom.

3. Klasifikacija

Prelomi su vrlo razliciti, od neznatnih, do onij koji zahvataju sve kosti lica ili ihodvajaju od baze lobanje. Stoga je klasifikacija daleko teža nego kod donje vilice. Sila možedelovati iz vrlo razlicitih pravaca i imati razlicite intenzitete. Može da deluje direktno namanju ili vecu površinu kosti lica. Direktno dejstvo sile može da sabije deo kosti ili celu kost,stvarajuci tipicnu sliku impresivnog preloma. S druge strane, sila može da izbije i izbaciupolje deo kosti na koji je bila upravljena. Stoga, mesta preloma mogu biti na razlicitimnivoima: niski, u predelu oko alveolarnog nastavka i zuba; srednji, u nazomaksilarnompredelu; i visoki, u nazoetmoidnom predelu, koji ukljucuje i lakrimalne kosti.

René Le Fort (Rene L For) je svoje eksperimente izveo 1901. godine u Parizu navelikom broju macerisanih lobanja. Dakle, lobanje su bile lišene zaštitne savitljivosti periosta,hrskavicavih opni i mišicnih pripoja, tj. svih mekih pripoja. Navedeni delovi na telu u velikojmeri sprecavaju jace dislokacije koštanih patrljaka. Poznato je da tokom gotovo celog životakosti lika, kao i ostale u telu, pokazuju dosta veliki stepen elasticnosti. Stoga se kosti lišenemekih delova razlicito ponašaju (kao u pomenutim eksperimentima). Impresije i dislokacijenemaju onu povezanost i nisu pridržavane mekim tkivom. Odlomci pokazuju brojnijapomeranja i dosta tipicne položaje, posebno kod kominutivnih preloma. Ipak, Le Fort jedokazao da postoje izvesni tipicniji oblici s dosta regularnim pravcima prostiranja linijapreloma i pored sve žestine udaraca nanetih metalnom kuglom obešenom kao klatno. Ovitipicniji oblici mogli su poslužiti za klasifikaciju preloma po René Le Fort-u.

6

Znacaj prisustva mekog tkiva lica ogleda se u znatnoj otpornosti kože na razaranje kodmehanickih povreda. Stoga se ispod neznatnog oštecenja mekih tkiva lica nailazi na dalekovece koštane ozlede. Objašnjenje je u tome što pripoji mekih tkiva na kostima teže da zadržefragmente na okupu, kao, npr., kod kominutivnih preloma. Retko su prisutne razderine mekogtkiva u vecem obimu, uprkos cešcim, obimnijim i brojnijim oštecenjima koja se ispod njihotkrivaju. Sasvim je drugacija slika ako se oštecena meka tkiva nalaze iznad oštrih ivica,grebenova ili slicnih izbocina na kostima lica. To se narocito vidja kod povreda mekih tkivapreko grebena nosa (koji stvaraju nosne kosti), zatim preko jagodicne kosti itd. Tada su ozledemekog tkiva u srazmeri s koštanim prelomima, kao, npr., kod prodornih povreda. Inace, poredkože, sluzokoža usne duplje pokazuje veliku otpornost na mehanicke insulte. Otuda su lezijeveceg obima retke, osim pri pomeranju patrljaka, prodora oštrih ivica fragmenata, nazupcanihkoštanih površina ili strelnih povreda. Cepanje i kidanje nepcane sluzokože pretežno se vidjakod uzdužne separacije maksila (separatio maxillarum mediana).

Neki prelomi mogu biti neznatni, kao povrede alveolarnog nastavka bez dislokacije,dok drugi zahvataju veci broj kostiju lica, kao, na primer, kod niskog subzigomaticnog po tipuLe Fort I. Najteži oblici preloma nastavljaju se prema bazi lobanje (fractura baseos cranii) ioštecuju sadržaj lobanjske duplje (komocija, hemoragija ili kontuzija mozga). Ipak, triosnovne linije preloma koje je opisao Le Fort uglavnom se nalaze u nazomaksilarnom inazoetmoidnom sklopu. Mnogo se ne razlikuju od onih na živim ljudskim glavama, te sestecena iskustva na pocetku ovog veka koriste i danas, ali se njima moraju dodati izvesnevarijacije. Skoro je stalna pojava da grupe preloma u nazomaksilarnoj i nazoetmoidalnojoblasti ukljucuju suznu kost, a ciji delovi ucestvuju u izgradnji koštanog zida nosa iunutrašnjeg dela orbite. Oblasti prednje nosne bodlje i alveolarnog nastavka predstavljajupoznati niski predeo središta kostiju lica.

Kako prema Le Fort-u sve tri ravni koštanog razaranja, zajedno s prelomimazigomaticnih kostiju, predstavljaju osnovne oblike kraniofacijalnih odvajanja, to ove ravniodredjuju relativno posebne koštane sklopove. S prakticne strane one se prema Rowe-u iKilley-u (Rou i Kili) svrstavaju u niže navedene sklopove, grupe ili sastave.

Dentoalveolarni sklop obuhvata zube sa alveolarnim nastavkom, donje delove prednje,zadnje (podslepoocne) i unutrašnje (nosne) strane gornje vilice. U prelom su istovremenoukljuceni donji delovi palatinskih kostiju i pterigoidni nastavci sfenoidne kosti, a vrlo cestosu praceni prelomom nosne pregrade. Interesantno je da prelom ovog sklopa, koji jeprvenstveno prelom donjeg dela tela gornje vilice ukljucuje i kost baze lobanje, odnosno jedannjen deo (processus pterygoideus ossis sphenoidalis).

Nazomaksilarni sklop ukljucuje nosni predeo sa nosnim kostima, frontalni nastavakmaksile i njen deo oko nosnog kanala koji ga izgradjuje. Sklop obicno obuhvata jošlakrimalnu kost i nosni septum.

Nazoetmoidni sklop ogranicen je na krov ili gornji koštani zid nosne duplje. Onukljucuje nosne kosti, etmoidnu kost, a delimicno i jedan deo sfenoidne kosti.

Zigomaticni sklop obuhvata istoimenu kost, njen ceoni nastavak (processus frontalis),zatim temporalni nastavak zigomaticne kosti, koji sa odgovarajucim nastavkom slepoocnekosti (processus zygomaticus ossis temporalis) izgradjuje luk (arcus zygomaticus). Sklop

7

ukljucuje gornji deo maksilarnog sinusa, odnosno gornje delove prednje i zadnje stranemaksile, frontalni i zigomaticni nastavak gornje vilice. Ponekad u koštanom delu orbite možebiti ukljuceno i veliko krilo sfenoidne kosti. Donji zid ili pod orbite, koji inace deli ocnuduplju od maksilarnog sinusa, veoma je znacajan kod ove vrste preloma, narocito kodsuprazigomaticnih.

Sada se vec može sagledati koliko je teška klasifikacija preloma gornjeg dela lica, gdese medjusobno preplicu razni oblici preloma i mnogobrojni koštani sastavi. Klinicaru možekorisno poslužiti ova klasifikacija sklopova koju su izneli Rowe i Killey. Iako na prvi pogledizgleda prilicno opširna, možda i komplikovana, ipak daje dosta jasan pregled pravacaprostiranja linija preloma i obuhvat sastava gornjeg dela lica. U isto vreme može da poslužikao pomocna orijentacija posle povrede pojedinih sklopova ili koštanih delova prema mestunanošenja udarca. Takve prelome Rowe i Killey uglavnom dele na one koji ne zahvataju zubei alveolarni nastavak, zatim na one koji ih obuhvataju i najzad na kombinaciju prelomasredišta i bocnog dela lica.

A) Prelomi koji ne ukljucuju zube i alveole

I. Prelomi centralne regije obuhvataju:

a) prelome nosnih kostiju;

b) prelome ceonih nastavaka gornje vilice i

c) udružene prelome nosnih kostiju i ceonih nastavaka gornje vilice, koji se protežuu etmoidnu kost.

II. Prelomi lateralne regije obuhvataju povrede zigomaticne kosti i lukova, a mogu sepodeliti na sledeca tri stepena oštecenja:

a) prvi stepen - prelomi zigomaticnih luklova bez vidljivog defekta i bez ometanjapokreta donje vilice (postoji i prelom zigomaticne kosti, ali s malom dislokacijom i neznatnimdefektom na licu);

b) drugi stepen - prelomi zigomaticne kosti sa ili bez preloma luka (prelomi seistovremeno šite na prednji i zadnji koštani zid maksilarnog sinusa, a praceni su ometanjemdonjovilicnih pokreta ili izmenjenim oblikom lica povredjenog);

c) treci stepen, slican prethodnom, pracen razmrskavanjem poda orbite, jakimrazdvajanjem u blizini frontozigomaticne suture i depresijom ocne ravni (dejstvo izvanrednosnažne sile praceno kominutivnim prelomom može da se proširi na frontalnu i temporalnukost, i dalje, na okcipitalnu).

B) Prelomi koji obuhvataju zube i alveole ili dentoalveolarni sklop

I. Prelomi centralne regije obuhvataju:

a) prelom alveolarnog nastavka s jednim ili više zuba;

8

b) donju ravan ili niske subzigomaticne prelome, koji se odnose na oblik po Le Fort-uI ili Guérin-u;

c) piramidalan ili visoki subzigomaticni prelom, dakle u srednjoj visini, po obliku LeFort II.

Prelomi navedeni pod b) i c) mogu biti jednostrani (unilateralni) ili obostrani(bilateralni). Kod njih može postojati i središno razdvajanje maksila (separatio maxillarummediana).

C) Kombinovani centralni i lateralni prelomi

Ovi prelomi uglavnom obuhvataju:

a) visoku ravan ili suprazigomaticne preloma (Le Fort III);

b) iste prelome kao pod a), uz uzdužno cepanje ili razdvajanje maksila (separatiomaxillarum mediana);

c) Le Fort III i sagitalan prelom na telu maksile (fr. corporis maxillar sagittalis)udružen s prelomima koštanog krova orbite (fractura parietis superioris orbitae) koji senastavlja na frontalnu kost.

Jasno je da je sa klinickog stanovišta ovakva podela nemoguca. Tipovi preloma uvisokoj ravni (Le Fort III), srednjoj (Le Fort II) i niskoj (Le Fort I) obicno se javljaju urazlicitim kombinacijama sa ili bez preloma nosnih ili zigomaticnih kostiju.

Pojedine vrste preloma

I ovde se prelomi dele na nepotpune i potpune. Potpuni prelomi mogu biti bezdislokacije ili s dislokacijom patrljaka. Da li je prelom otvoren ili zatvoren zavisi od njegovogodnosa prema povredama mekih tkiva i njihove medjusobne komunikacije. Kominutivniprelomi veoma su cesti u ovoj oblasti, dok su kompleksni skoro redovna pojava i raznimvisinama ili ravnima. U isto vreme mora se misliti na mogucnost povreda ili otvaranjeparanazalnih šupljina i ostalih kraniofacijalnih koštanih duplji, kao što su, na primer: nosna,ocna duplja, ili podslepoocna, redje i pterigopalatinska jama.

Fissura alveolarnog nastavka, pretežno oblika nepotpunog preloma bez dislokacije,može se desiti na svakom njegovom delu. Do nje dolazi prilikom nasilnog oštecenja iizbijanja jednog ili više zuba odjednom. Ipak, povredama su najcešce izložene oblasti prednjihzuba, koji su inace najistureniji delovi gornje vilice. Do direktnog preloma dolazi dejstvomsile upravno spreda ili iz lateralnog pravca.Poznati su indirektni prelomi kada mandibula ispodsvog donjeg dela primi udarac, a cija se snaga prenosi na gornjovilicne zube i dovodi dopreloma alveolarnog nastavka uz njegovu dislokaciju upolje.

Inace, linija fisuralnog preloma može se produžiti od alveolarnog grebena do nosneduplje ili gornjovilicnog sinusa. Naravno, potpuni prelomi alveolarnog grebena mogu biti bez

9

dislokacije ili sa dislokacijama. Otvaranje pneumatskih koštanih šupljina može da ih izložiinfekciji.

Odlomak ili zalom (Infractio) vidja se na tankim koštanim delovima tela donje viliceili koštanim zidovima šupljina. Najcešce je na maksilarnim stranama kako prednjoj, tako izadnjoj. Pri kompresiji prilikom kominutivnih preloma postoji veci broj odlomaka, pracenihlezijom sluzokože gornjovilicnih sinusa itd.

Fractura processus alveolaris maxillae.- Prelom manjeg ili veceg dela alveolarnognastavka stvarno se odnosi na jednu stranu ili bolje reci na jednu maksilu. Treba istaci da sunajcešci ovakvi oblici preloma u prednjem delu, a tada obuhvataju alveolarne nastavke obevilice sa po nekoliko prednjih zuba. Ovo se ne sme da izjednaci sa kompletnim odvajanjemili otcepljenjem celog grebena koji nosi prisutne zube (dentoalveolarni sklop po tipu prelomaLe Fort I) jedne ili obe strane, kada su obavezno ledirani sinusi gornje vilice, telo maksile,nosne duplje, donje konhe itd.

Linija preloma kod alveolarnog nastavka je reckava, nazupcana, nalazi se u forniksuili medijalno u granicnom delu alveolarnog i nepcanog nastavka. Nije neobicno ako seneravnina prelomljenog dela otkrije nešto dublje prema središtu koštanog dela nepca, pa i ublizini medijalne linije, ali ipak bliže povredjenoj strani. Sa spoljašnje strane prelom je uforniksu, u visini ili nešto iznad vrhova prisutnih zuba. U razlicitim oblastima gornjih molaraili premolara može doci do ozlede dna sinusa i njegove sluzokože. Lezija dna sinusa zavisiod njegove dubine, spuštenosti ili uopšte od njegove razvijenosti, visine grebena, ali to ipaknije prelom koji se naziva Guérin-ov ili oblika Le Fort I.

Dislokovani prelomi alveolarnog grebena donje vilice pokazuju znatno vecupokretljivost i nenormalne položaje u poredjenju sa nedislokovanim. Od položaja dislokovanihpreloma zavisice vrsta preduzetih mera za njihovu repoziciju i imobilizaciju (o prelomualveolarnog dela donje vilice videti ranije).

Fractura corporis maxillae unilateralis et bilateralis

Jednostrani (unilateralni) ili obostrani (bilateralni) prelomi tela gornjih vilica susrecuse na razlicitim visinama iznad tvrdog nepca i alveolarnog grebena, preko nosne i ocne duplje.Razliciti nivoi i ukljucivanje veceg broja kostiju lica odlikuje ove prelome kominutivnogoblika razlicitih stepena dislokacije patrljaka. Prelomi gornje vilice ukljucuju veci broj nesamo kostiju lica vec i lobanje. Tada su ovakvi kompleksni prelomi praceni ne samopovredama koštanih šupljina lica, vec i organa vida, sluha i centralnog nervnog sistema.

Nizak subzigomatican prelom - Le Fort I ili Guérin.- Karakteristican je popoprecnoj ili horizontalnoj liniji preloma, koja ide kroz telo maksile i povezuje fosu kaninusa nosnom šupljinom. Inace, prelom se proteže iznad korenova prisutnih zuba i odvajadentoalveolarni sklop od tela gornje vilice.

Za naša današnja znanja u vezi s dosta pravilnim linijama preloma ovog dela kostijulica najveca zasluga pripada poznatim eksperimentima Le Fort-a (L For) na macerisanimlobanjama. Da bi došlo do ove vrste preloma, potrebno je dejstvo vrlo snažne sile u predelu

10

donjeg dela nosne duplje ili, još odredjenije, preko spina nasalis anterior i alveolarnog delamaksile. Dejstvo sile je upravljeno spreda, upravo na pomenuti predeo ili nešto bocnije.

Linija preloma najcešce se opisuje sa pocetkom od lateralne ivice prednjeg nosnogotvora (apertura piriformis), gde je alveolarni tip kosti izmenjen i ima zbiveniju kompaktu,koja formira ivicu kruškastog otvora. Donja ivica otvora nosi na sebi jedan oštriji produžetak,a to je spina nasali anterior ili prednja nosna bodlja. Od tog mesta, lateralno sa jedne ili obestrane, prelom se prostire preko fose kanine, zatim savija naniže i nazad ispod pocetnog delaili baze zigomaticnog nastavka (processus zygomaticus maxillae), odnosno izmedju i iznadprvog i drugog molara stalne denticije, gde lomi infrazigomaticni greben (cristainfrazygomatica). Odavde napušta prednju i prelazi na zadnju stranu maksile, izlažuci lezijimaksilarni sinus. Odmah po prelasku na zadnju stranu gornje vilice, linija preloma se upucujenaviše i nazad, preko tubera maksile, da bi potom ukrstila pterigomaksilarnu fisuru (fissurapterygomaxillaris) i slomila pterigoidne lamine na mestu njihove donje i srednje trecine.

Opis preloma ne bi bio potpun ako bi se u obzir uzele samo linije preloma prekoprednje i zadnje strane tela gornje vilice, jer se one produžuju i dalje. Od pterigoidnognastavka linija preloma nastavlja se kroz bocne koštane zidove nosne šupljine, gde lomilateralni zid nosa, što je u isto vreme medijalni koštani zid sinusa ili baza maksile. To znacida se kompletna linija preloma od pterigoidnih nastavaka (kod jednostranih i obostranihpreloma) bez prekida nastavlja preko lateralnog koštanog nosnog zida i povezuje napiriformnom otvoru sa prethodno opisanom linijom. Prema tome, prelom se obicno opisujepocevši od piriformnog otvora, zatim preko zidova maksile i njene baze, sa završtekom naistom mestu kruškastog otvora.

Kao što je napomenuto, linija preloma može biti nepotpuna, potpuna, unilateralna ilibilateralna. Cesti nalaz lezije nosne sluzokože ukazuje na dislokaciju hrskavicavog septumaiz ležišta u vomeru. Lezija koštanog dela nosne pregrade odnosi se pretežno na vomer.

Dislokovani deo maksile zauzima razlicite položaje u zavisnosti od jacine sile, njenogpravca i mesta udarca. Kako su udarci u predelu ispod nosa i preko prednje nosne bodlje, toce odlomljeni deo biti pomeren nazad i zapadace nešto niže, najcešce u svom zadnjem delu.To je razlog što ce zadnji zubi imati neku vrstu kontakta, ma i jednom kvržicom, a otvorenizagrižaj bice izraženiji u prednjem ili frontalnom delu. Ako se povredjeni posmatra iz bocnogpravca (iz profila), pada u oci nešto izduženija linija lica od vrha nosa naniže, isturenija donjavilica i lako udubljena gornja usna. Kod unilateralnog preloma, odlomljeni deo cesto jeimpaktiran i zauzima nešto bocniji položaj, sa lakim izbacivanjem unapred, što zavisi odkomplikacije depresivnog preloma ili od impakcije zigomaticne kosti u maksilarni sinus.

Le Fort II, visok subzigomatican ili piramidalan prelom.- Prelom obuhvatacentralnu oblast kostiju lica u prostory od korena nosa do alveolarnog nastavka maksile.Stoga, linija preloma posmatrana spreda ima približno polukružan ili potkovicast oblik, aodlomljeni deo lici na piramidu. Prelom uvek zahvata telo gornje vilice i piramidalni nastavakpalatinske kosti (processus pyramidalis), koji se uvlaci u odgovarajuci usek izmedju laminaelateralis et medialis pterigoidnog nastavka. Na prednjoj spoljašnjoj strani piramidalnognastavka pripaja se m. pterygoideus lateralis (s. externus), što je važno za dislokaciju ovevrste preloma. Zadnja strana piramidalnog nastavka ucestvuje u izgradnji donjeg dela krilastejame (fossa pterygoidea). Poznato je da ova jama služi za pripoj unutrašnjeg pterigoidnog

11

mišica, cije je dejstvo posle traume od znatnog uticaja na pomeranje prelomljenog dela nazadi nadole. Karakteristike preloma po tipu Le Fort II zavise od linija slabe otpornosti ilipredilekcionih mesta. One se nalaze u blizini spoja izmedju zadebljanog gornjeg dela nosnekosti i susedne frontalne suture (sutura frontonasalis), i sa druge strane oko obližnjeg donjegtankog dela nosnih kostiju koje obrazuju gornju ivicu kruškastog otvora. Od ovog mesta linijapreloma se širi na obe strane preko frontalnih nastavaka maksila (processus frontalismaxillae), zatim preko prednjeg dela lakrimalne kosti, neposredno iza nešto zbivenije koštanegradje (crista lacrimalis posterior) koja pojacava nazolakrimalni kanal (canalis nasolacrimalis)ili, bolje reci jamu suzne kesice (fossa sacci lacrimalis). Od ovog mesta linija preloma skrecedole, napred i bocno (lateralno) preko donje ocne ivice (margo infraorbitalis), koju cinemaksila i zigomaticna kost. Donju ocnu ivicu lomi u predelu zigomatikomaksilarne suture(sutura zygomaticomaxillaris), te glavni deo poda orbite ostaje intaktan. Strogo uzevši, prelomne zadire u orbitu, vec samo u njen ulazni otvor (aditus orbitae). Od donje ocne ivice prelomsavija naniže, upolje, ali veoma blizu infraorbitalnog otvora (foramen infraorbitale), koji jemedijalno od linije preloma i obicno ostaje neoštecen zbog ojacanog grebena koji gaopkoljava na gornjim i bocnim delovima. To ne znaci da koštani nakal ili njegov otvor uvekostaju nepovredjeni. Prelaskom na prednji koštani antralni zid, linija preloma ide gotovoparalelno sa zigomatikomaksilarnom suturom na oko 0.8-1 cm medijalno od nje, jer je kosttu manje zbijene gradje nego u predelu same suture. Iduci preko fose kanine, kao i uprethodnoj ravni (Le Fort I), linija preloma prelazi preko pocetnog zadebljanog delazigomaticnog nastavka maksile (processus zygomaticus maxillae) i infrazigomaticnog grebena.Odatle ide preko zadnje ili infratemporalne strane maksile, gde se znatno odsecnije nego udosadašnjem toku upucuje preko tubera i pterigomaksilarne fisure, ali na znatno višem nivou,i lomi pterigoidne lamine otprilike po sredini. Kako piramidalni nastavak palatinske kostiucestvuje u izgradnji pterigoidne jame, to je i on povredjen.

Dalji put jednostrane ili obostrane linije preloma ide preko baze maksile (unutrašnjastrana sinusa), odnosno preko lateralnog dela koštanog nosnog kanala. Završetak se nalazi ukorenu nosa, dakle u etmoidnoj kosti, koja je slomljena zajedno sa nosnim kostima i ceonimnastavcima maksile. Opisivanje preloma zapoceto je baš sa tog mesta, ali sa spoljašnje strane.Bilo pri kojoj visini vrlo neregularne linije preloma u bocnim (spoljašnjim) zidovima nosneduplje i dislokacije unazad, ova vrsta preloma uvek lomi u vecem ili manjem obimu koštanei hrskavicave delove nosne pregrade (septum nasi), cešce nego kod tipa po Le Fort-u I.

Le Fort III ili suprazigomaticni prelom.- Dva prethodna opisana oblika prelomanalaze se ispod zigomaticnih kostiju koje nisu bile ukljucene, dok su kod oblika Le Fort IIIobuhvacene zajedno sa ostalim kostima gornjeg dela lica. Linija preloma proteže se iznadzigomaticnih kostiju, jer je dejstvo veoma snažne sile usmereno preko šireg prostora. Kostilica su odvojene od baze lobanje, te je prelom pracen kraniofacijalnim razdvajanjem.Suprazigomatican prelom obuhvata šire podrucje kranijalnih kostiju od prethodnih oblikapreloma ispod zigomaticne kosti. Pored etmoidne i pterigoidnih lamina obuhvacena je još višesfenoidna (velika krila i njeno telo), a ne retko, obstrani prelom se proteže prema ceonoj,slepoocnoj, ili parijetalnoj kosti. Odvojeni veliki delovi kostiju lica pokazuju jaci stependislokacije unazad i nadole, prvenstveno zbog dejstva koštanog dela koji se nalazi izmedjuorbita. Taj interorbitalni koštani sastav deluje kao klin koji se zabija izmedju ostalih kostiju.Njegovo dejstvo se širi prema zigomaticnim kostima, koje u trenutku dejstva traume pocinjuda se pomeraju u stranu.

12

Do ove vrste preloma dolazi ako je sila delovala i iz bocnog pravca, a to znaci da jesva žestina udarca bila usmerena na jednu zigomaticnu kost. Najvecim delom traumuapsorbuje zigomaticna kost, koja se sabija prema sinusu gornje vilice i istovremeno lomimaksilu. Stoga se na strani povrede vidi primetno udubljenje na mestu gde je bila zigomaticnakost. Ostali deo sile prenosi se dalje na suprotnu stranu lica, gde kontralateralni pritisak("contre-coup") dolazi do izražaja. Stoga ce zigomaticna kost na suprotnom delu od mestadelovanja traume biti bocno dislokovana, Kod Le Fort-a III karakteristican je izgled središtalica, cije su kosti pokretne kao na šarkama oko krte i lako lomljive etmoidne kosti.

Tipican suprazigomatican prelom po Le Fort-u III pocinje blizu frontonazalne suturei u tom delu obuhvata nazoetmoidni sklop. Zbog žestine udarca usmerenog u ovaj predeo,dosta cesto dolazi do vece dislokacije nazalnih kostiju, što neminovno ima za posledicurazmrksavanje etmoidne kosti i cepanje ili kidanje tvrde moždanice (dura mater encephali).Kidanje tvrde moždanice dovodi do isticanja cerebralne tecnosti kroz nos (rhinoliquorrhoea).Pored likvoreje može se pojaviti prolaps tvrde moždanice u gornji deo nosne duplje. Izuzetnoretko se vidja prolaps mozga.

Od nosnih kostiju, linija preloma ide upolje obostrano preko ceonog nastavka maksileu blizini frontomaksilarne suture, a potom se upucuje u orbitu. Prelazeci na unutrašnji koštanizid orbite, linija preloma ide gornjom granicom lakrimalne kosti, zatim nazad preko tanke ikrte ocne ploce etmoidne kosti (lamina orbitalis s. papyracea), koja je spoljašnja stranalabirinta. Kako ovaj deo etmoidne kosti ucestvuje u izgradnji unutrašnjeg zida orbite, to suvazdušaste celije etmoida izložene infekciji preko nosne strane linije preloma ove kosti.Buduci da je ovaj deo tanak i lako lomljiv, to postoji višestruki prelom uz prisustvomnogobrojnih malih ljuspica. Srecna je okolnost što se obližnji opticki kanal nalazi izmedjudva pocetna dela malih krila u prednjem i bocnom delu sfenoidne kosti, te n. opticus ostajenelediran, jer linija preloma ide medijalno od njega. Odatle savija naniže i lateralno dounutrašnjeg i zadnjeg dela ocne pukotine (fissura orbitalis inferior). Odavde se jedna linijapreloma spušta naniže preko gornjeg i zadnjed dela maksile i ide u prostor pterigopalatinskejame (fossa pterygopalatina). Prelazi preko gornjeg dela pterigomaksilarne pukotine (fissurapterygomaxillaris) i lomi pterigoidne lamine blizu njihove baze ili u gornjoj trecini.

Kako donja ocna pukotina sama po sebi vec predstavlja prirodnu fisuru, to se eo ipsouzima u obzir prilikom daljeg pracenja preloma. Iz njenog prednjeg i lateralnog dela u poduorbite polazi još jedna linija preloma (druga iz poda oka), koja se odatle usmerava prekospoljašnjeg zida orbite i obližnje veze izmedju zigomaticne kosti i velikih krila sfenoidne kosti(sutura sphenozygomatica), gde se u neposrednoj blizini ove suture razdvajaju ove kosti.Zatim linija preloma u blagom luku savija upolje u neposrednoj blizini frontozigomaticnesuture (sutura frontozygomatica), gde odvaja zigomaticnu od frontalne kosti, da bi se potomstrmije uputila upolje i naniže preko zadnje ili infratemporalne strane maksile, gde se spajasa prethodno opisanom linijom preloma (koja je pošla sa unutrašnjeg zadnjeg dela donje ocnepukotine). U stvari, obe opisane linije preloma sa pocetkom iz unutrašnjeg i spoljašnjeg deladonje ocne pukotine medjusobno su povezane u podu orbite i na zadnjoj strani maksile. Naovaj se nacin linija preloma deli u dva kraka, koji pocinju u jednoj prirodnoj fisuri u poduoka, samo imaju razlicite puteve, da bi se opet spojili na zadnjem zidu maksile. Kako sepotpuni prelomi oblika po Le Fort-u ne završavaju kod pterigoidnih lamina, to i ovaj oblik(Le Fort III) ide preko spoljašnjeg koštanog zida nosa, da bi se završio onde gde je i opispoceo, tj. u predelu korena nosa i etmoidne kosti. Ovom se bilateralnom prelomu mora dodati

13

još jedna konstantna linija, koja nije povezana s prethodnom, vec je izolovana nazigomaticnom luku sa obe strane lica i dopunjuje suprazigomatican prelom. Pored pomenutih,mogu se naci i druga obicno izolovana mesta preloma, kao, npr. na ceonoj kosti, koštanomsvodu orbite (squama frontis), parijetalnim itd.

Pošto je ceo predeo gornjeg dela lica odvojen od cvrste baze lobanje, to je i okluzalnaravan maksile u najvecem broju primera zakošena s prednje strane nadole i unazad. Stoga,okluzija postoji na zadnjim kvržicama ili makar na po jednoj kvržici, dok se ostali deokarakteriše napred otvorenim zagrižajem. Lice je tada spljošteno i ima karakteristican, tzv.tanjirasti izgled ("dish face"). Pomeranje i pad maksile unazad i naniže prvenstveno zaviseod dejstva traume, a indirektno od uticaja mišicne vuce. Oba pterigoidna mišica, sa gornjimpripojima ispod linije preloma, svojim kontrakcijama uticu na takav položaj maksile i uizvesnoj meri otežavaju repoziciju. Nekad je potrebna prilicna snaga za vucu da bi se savladaonjihov uticaj u cilju repozicije.

Središno razdvajanje ili separacija maksila (Separatio maxillarum mediana).-Ovaj termin podrazumeva uzdužno razdvajanje leve i desne gornje vilice po vertikali. Nakoštanom delu tvrdog nepca, u blizini uzdužnog ili srednjeg nepcanog šava (sutura palatinamediana) takodje postoji linija slabije otpornosti ili predilekciono mesto za prelom. Koštanonepce (palatum osseum) izgradjuju maksile i nepcane kosti, i to prednje dve trecine nepcaninastavci leve i desne maksile (processus palatinus), a zadnju trecinu vodoravni list jedne idruge nepcane kosti (lamina horisontalis). Kao i kod ostalih preloma, linija slabije otpornostije u neposrednoj blizini, duž pomenute suture, bilo s jedne ili druge strane. Sutura ima vrlocvrstu gradju posle okoštavanja šava koji je otporan prema dejstvu traume.

Od uzdužnog razdvajanja gornjih vilica treba razlikovati ne tako retke sagitalneprelome jedne gornje vilice bilo gde na njenom telu (fractura corporis maxillae sagittalis).

Separacija maksila može biti nepotpuna, kada se prelom proteže, na primer, odprednjeg dela i završava pre zadnje ivice koštanog nepca. Ostala dva osnovna, ali kompletnaoblika, pokazuju uzdužno razdvajanje (cepanje) celog koštanog nepca s manjim ili vecimrazmakom (dislokacijom) izmedju patrljaka u prednjem ili zadnjem delu. No, pravac linijepreloma pored središta tvrdog nepca (sutura palatina mediana) ide još naviše, prema nosnojduplji. Izuzetno retko dolazi do razdvajanja duž same nepcane suture i to ukoliko još nijedošlo do potpunog okoštavanja.

U etiološkom pogledu, trauma je osnovni uzrok središnjeg razdvajanja maksila. Silamože delovati kao nastavak dejstva iz sagitalnog pravca odozgo, ili ako je mandibulanaslonjena na sternum, a njeni zubi naležu direktno na tvrdo nepce iza gornjih sekutica. Neretko, prelom izaziva udarac usmeren ispod mandibule, odnosno ispod brade, dok njeni zubiprenose pritisak na predeo tvrdog nepca iza frontalnih zuba maksile. Ovi oblici su u uzrocnojvezi s nepravilnim zagrižajem u distookluziji, ili po Angleovoj II klasi deformiteta. Inace,pretežno su nastavak visokih subzigomaticnih preloma (Le Fort II) ili mnogo cešce iz višeravni (Le Fort III).

Mora se pomenuti još jedan oblik medijalne separacije maksila koji je vezan saprelomom zigomaticne kosti, kada je jaka trauma bila usmerena preko šire oblasti zigomaticnekosti ili u predelu zigomatikomaksilarne suture. Kominutivan prelom koji tada nastaje odlikuje

14

se još i odvajanjem zigomaticne od frontalne kosti u predelu njihove suture (suturafrontozygomatica). Prilikom ovakvog dejstva sile iz bocnog pravca, mimoilaze (prejahuju) sedislokovani delovi tvrdog nepca (dislocatio cum contractione).

S obzirom na etiologiju i mehanizam središnjeg razdvajanja gornjih vilica, uzdužniprelom tela maksile (fractura corporis maxillae sagittalis) redje se javlja kao pojedinacanprelom, vec je kao i separatio maxillarum mediana pretežno skopcan sa jednostranim iliobostranim oblicima po Le Fort-u. Prema ucestalosti, najviše je udružen sa prelomima po tipuLe Fort III i Le Fort II, a nešto redje sa Le Fort-om I ili Guérin-ovim oblikom.

Medijalna separacija maksila pokazuje razlicite stepene dislokacije nepcanih patrljaka.Tako, potpuno središnje razdvajanje gornjih vilica sa širokim razmakom izmedju središnjihsekutica obicno je praceno prejahivanjem (mimoilaženjem) zadnjih delova. Poremecaj okluzijeje ocigledan, jer su prednji zubi gornje vilice razmaknuti upolje, a zadnji svojim bukalnimkvržicama udaraju ili prelaze preko lingvalnih kvržica donjih molara. Zubni luk je poremecen:napred je proširen, a u zadnjem delu sužen.

Suprotna je pojava pri prelomu sa dislokacijom patrljaka u zadnjem delu tvrdog nepca,kada su distalni krajevi patrljaka uocljivo pomereni (dislokovani) upolje. No, najteži jeporemecaj, mada i najredji, vec pomenuti oblik kada sila dejstvuje direktno sa strane prekozigomaticne regije, a patrljci nepcanog svoda prelaze jedan preko drugog. Tada su patrljci vrlocvrsto uklešteni, zubni luk je sužen, a stanje je praceno teškim disfunkcijama. Impaktiranidelovi zahtevaju posebnu vrstu naprave za postepenu ekstenziju i kasnije držanje u ispravnojpoziciji.

Iako postoji široko razdvajanje ili prejahivanje izmedju centralnih sekutica maksila,ipak je retka indikacija za njihovo vadjenje. Naprotiv, treba preduzeti sve potrebne mere dase zadrže i sacuvaju, jer se gornja vilica i njeni zubi veoma dobro snabdevaju krvlju. Osimtoga, drenaža nije potrebna, jer je ona ovde prirodna, a potpomognuta je gravitacijom ipoložajem glave, dok spongioznija gradja i osobenost ovog dela obezbedjuje dobru ishranu.

Udružene povrede kranijuma.- Znacaj povreda kranijuma i njegovog sadržaja višeputa je istaknut pa, iako je to domen kojim se skoro iskljucivo bave neurohirurgija ineurologija, potrebno je uvek misliti i na komplikacije usled takvih povreda. Mora se istacida mnogobrojne, ali zato medjusobno povezane, linije manje otpornosti na kostima lica imajuveliku zaštitnu ulogu u odnosu na cvrstu bazu lobanje. Ovakvo razdvajanje kostiju lica odkranijuma deluje kao "upijac šoka". To ne znaci da se prelomi zapoceti u kostima lica nemogu da prošire prema kranijumu i njegovom suptilnom sadržaju. Do kraniofacijalnih prelomadolazi kada se izvesna neapsorbovana jacina sile prenese naviše, ili ako dodje do izvesnogpotpritiska ("contre-coup") na drugom delu kranijuma. Tada treba ocekivati prelome nakostima baze ili krova lobanje. Negde je iskrivljenost koštanog oblika kranijuma pracenaprelomom frontalne kosti, oštecenjem njenih sinusa, ili parijetalne kosti, pretežno naispupcenjima (tuber parietale), temporalnoj, pa i potiljacnoj kosti. Ove vrste kraniofacijalnihpreloma, pracene najtežim oblicima poremecaja centralnog nervnog sistema, ukazuju na svuneophodnost timskog lecenja.

Kod nas, ili bar prema našem klinickom materijalu, prelomi kostiju lica cešce seprodužuju prema bazi lobanje dovodeci do njenog preloma (fractura baseos cranii). Kosti

15

lobanje (ossa cranii visceralis) kod mirnodopskih preloma ne pokazuju tako cestu tendencijuda se proširuju na kosti lica. Medjutim, danas u saobracajnim udesima ili povredama na radunije redak ovakav oblik preloma kostiju glave.

Prelomi baze lobanje praceni su veoma teškim povredama ili oštecenjima, jer mogubiti ugroženi vitalni organi (Thoma), kao što je, npr., prodor kondila u srednju lobanjsku jamukroz glenoidnu fosu. Prelom slepoocne kosti, a posebno njenog petroznog dela (pars petrosa)može biti pracen poremecajem sluha, ravnoteže, lezijama facijalnog nerva, a. carotis internaeitd. Od svih preloma baze lobanje, skoro polovina predstavlja prelom poda srednje lobanjskejame. To mesto je znacajno, jer su, pored izliva krvi, ceste laceracije mozga, a oštecenjumogu biti izloženi skoro svi kranijalni nervi na svom putu kroz ovaj prostor.

Simptomi

U pogledu zajednickih simptoma nema velike razlike u odnosu na one opisane upocetku ove knjige, samo se ovde veoma mnogo mora voditi racuna o njihovom intenzitetui posledicama. Masovna oštecenja središta lica cesto su pracena ne samo lokalnim, vec mnogotežim posledicama oštecenja endokranijuma. Kako su povrede i politraumaticne, mora sepoštovati izvestan redosled u lecenju. Od presudne važnosti za dalji tok lecenja je opšte stanjebolesnika, iznalaženje karakteristicnih znakova itd., kao i anamnesticki podaci.

Stanje disanja je uvek najveci i najvažniji problem kome se mora dati primarno mesto.Najpre se mora ustanoviti koji su razlozi za poremecaj ili prestanak disanja, a potom trebausmeriti sve akcije ka njegovom uspostavljanju ili oporavku.

Osnovno je to što su u isto vreme prisutni i simptomi ranih komplikacija, kao što su:stanje šoka, bol, oštecenje funkcije, diskoloracije, deformacije, abnormalna pokretljivost,krepitacije, povrede cula, živaca itd.

Poremecaj disanja može biti uslovljen opstrukcijom pocetnih disajnih puteva. Smetnjese mogu nalaziti u nosnoj duplji, orofarinksu, traheji itd. Od perifernih smetnji ceste su oneu nosnoj duplji, cije koštane zidove pretežno stvaraju maksile (leva i desna). Opstrukcijagornjih disajnih puteva može nastati od zapadanja stranih tela iz usta i susednih delova ili izspoljašnje sredine, kao što je izneto u poglavlju o prelomima donje vilice.

Bol je vrlo karakteristican, intenzivan i utoliko jaci, ukoliko je povredjen veci brojkostiju i meko tkivo. Gornji deo lica sa mimicnom muskulaturom, ali s bogatom inervacijomi irigacijom izložen je povredama ne samo u mekom vec i koštanom tkivu. Oštecenja sepodjednako odnose na senzitivne i motorne nerve, te je prisutan veci broj znakova parestezije,anestezije ili pareze i paralize. Kasnija pojava bolova ukazuje na mogucu infekciju prirodnihkoštanih šupljina ili fascijalnih prostora. Inace, otkriveni bol posle povrede ne mora daoznacava prelom, vec je samo jedan od prisutnih znakova koji upucuju na eventualnopostojanje preloma.

Otok i krvavljenje.- Otok je posebno impresivan i mnogo vecih razmera nego kodpovreda donjeg dela lica. Otok se javlja posle nasilnog oštecenja mekog tkiva, a pogotovu jeuvek prisutan ako je došlo do koštanog preloma. Uskoro posle delovanja sile (2-12 h) otokje najizraženiji na užem podrucju dejstva traume, a kasnije se širi u tolikoj meri da izoblicava

16

ledirani predeo. Svojim pritiskom otok ometa normalnu irigaciju nerava, te se javlja bol.Prisutan edem mekog tkiva izaziva stazu kapilara, manjih krvnih sudova i limfne tokove.

Ovo podrucje lica odlikuje veliko bogatstvo irigacije i razgranat kolateralan krvotok.Zato prilikom povreda krvnih sudova dolazi do obilnijeg izliva krvi u meka tkiva, gde sepored traumatskog edema stvaraju veliki krvni podlivi, koji još više deformišu izgled lica.Otoci mekog tkiva i kolateralni edemi narocito su izraženi u rastresitom mekom tkivu ocnihkapaka. Posebno su neugodni otoci i krvni podlivi na sluzokožama nosa ili pocetnih disajnihputeva, jer mogu da izazivaju smetnje u disanju.

Interesantno je da su spoljašnja krvavljenja manjeg intenziteta, ali zato ne i manjeopasna po povredjenog. Posebno su uporna i jaka kod povreda u temporalnoj regiji, predelulica posle posekotina ili eksplozivnih rana. Posekotine i drugi oblizi ozleda ili rana pokazujusve vecu brojnost usled razvoja veoma brzih saobracajnih sredstava.

Krvavljenja na izvesnim mestima mogu da upucuju na odredjenije predele koštanihoštecenja. Tako je krvavljenje iz nosa (epistaxis) znak povrede sluzokože nosa, oštecenjasinusa, odnosno paranazalnih šupljina itd. Medjutim, krvavljenje samo iz nosa ne mora bitiznak prisustva koštanog preloma.

Tackasti krvni podlivi sluzokože (ecchymosis) ili veci površinski krvni podlivisluzokože (suffusio) na ocnoj jabucici ili podu orbite, izmedju ostalog ukazuje na povredeocnog koštanog dna. Medjutim, epistaksa udružena s krvnim podlivima periorbite, konjunktivai sklera, i prisustvo edema pa i potkožni emfizem upucuju na prelom nazomaksilarnogpredela. Krvni podlivi u bukalnoj sluzokoži forniksa uz nalaz lacerokontuznih promena morada usmeri dalja ispitivanja u pravcu otkrivanja povreda gornje vilice u predeludentoalveolarnog sklopa itd.

Diskoloracija skoro uvek dopunjuje ovu sliku. Izrazita je na mestu udarca, ali jeposebno jako izražena na donjim ocnim kapcima. Javlja se svuda na licu, sluzokoži usta,ždrela, ili uopšte na vidljivoj sluzokoži. Ostali detaljniji opisi izneti su u odgovarajucempoglavlju o prelomima donje vilice.

Liquorrhoea cerebrospinalis ili isticanje kicmenomoždinske tecnosti veoma je važansimptom ako otice kroz nos (rhinoliquorrhoea) ili kroz uho (otoliquorrhoea). U oba slucajasiguran je znak povrede baze lobanje i moždanica. Teško stanje praceno krvavljenjem iz nosa,uha i pojava moždinskog likvora skoro sa sigurnošcu ukazuje na nasilnu povredu centralnognervnog sistema. Ovo je, izmedju ostalog, jedan od kardinalnih znakova oštecenja bazelobanje i sadržaja endokranijuma. Dok je pojava likvoreje kroz nos ili uho kardinalan znakkraniocerebralnog oštecenja, dotle disfunkcija facijalnog ili akusticnog živca može da ukazujena eventualan prelom baze lobanje.

Cerebrospinalna likvoreja javlja se posle preloma lamine kribroze etmoidne kosti.Tecnost pomešana s krvlju sliva se kroz nos, ili nazad u nazofarinks, što zavisi od položajaglave povredjenog. Isticanje moždinske tecnosti retko se dešava kroz bazu sfenoidne kosti injenog sinusa posle oštecenja susedne hijazmaticne cisterne (cisterna chiasmatis). Svakako dase moždinska tecnost najcešce pojavljuje posle razaranja etmoidne kosti i njenog rešetkastoglista. Tada je stvoren direktan put ka prednjoj lobanjskoj jami. Likvoreja se u pocetku teže

17

otkriva, jer je prilikom isticanja kroz uho ili nos skoro uvek pracena krvavljenjem iz uha(otorrhagia) ili nosa (epistaxis). Likvor se može primetiti tek kada krv pocne da koaguliše.Ako se krv sliva u nazofarinks pri ležecem položaju bolesnika, on obicno sam ukazuje naizvestan slankast ukus likvora prilikom gutanja. O tome bolesnika treba pitati.

Pojava cerebrospinalne tecnosti kroz nos javlja se u oko 25% od svih povredaetmoidne kosti, koja je inace uvek oštecena pri prelomu oblika po Le Fort-u II i III (Rowe,Killey). Likvoreja je skoro u 50% primera prisutna i posle 48 h, pa cak i do cetiri nedelje izapreloma, mada ne treba iskljuciti mogucnost njenog nalaza ni posle nekoliko godina. Prisustvodugovremene likvorne fistule je dosta retka, a likvoreja otvara put infekciji u subarahnoidniprostor i dalje prema komorama. Objašnjenje za poznu pojavu likvoreje u vremenu od jednedo cetiri nedelje verovatno treba tražiti u apsorpciji krvnog ugruška i likvefakciji prolabiranogmoždanog tkiva. Inace, isticanje moždinske tecnosti traje oko desetak dana (Lewin, Dawson,Fordice).

Kao što je receno, rano otkrivanje likvoreje je teško zbog prisustva krvi, ali kastnije,posle koagulacije može se zapaziti bistra cerebrospinalna tecnost koja nije viskozna, ali jeslankastog ukusa. Diferencijalno dijagnosticki u obzir dolazi serum iz krvnog ugruška, kojisadrži proteine, a cerebrospinalna tecnost ima ih relativno malo. Nosna sekrecija (infektivni,serozni rinitis) ima mucina, ali ne i šecer kao moždinska tecnost itd.

Cerebrospinalna rinolikvoreja kod povredjene lamine kribroze zaustavlja se posleobavljene repozicije preloma koji ju je uzrokovao, te je retko kad potrebno neurohirurškozbrinjavanje, tj. da se pomocu fascije late zatvori komunikacija. Situacija je mnogo teža posleveoma retkog preloma tela sfenoidne kosti i pojave likvora u nosu. Tada je pražnjenjehiazmaticne cisterne kroz postojece pukotine profuzno i slanog ukusa, te se lekar ne smeosloniti samo na ispravnu repoziciju koštanih preloma, vec se pukotine moraju rekonstruisatii zatvoriti transplantacijom fascije late.

Deformacija je posledica dislokacije patrljaka i prisustva otoka. Na koštanudeformaciju znatno manje utice dejstvo vuce mišica lica, vec je najvecim delom uslovljavajacina sile, težina odlomljenog dela i abnormalan položaj. Posle traume upadljivo je ulegnuceprednjeg dela lica, gornje usne, tzv. tanjirasto lice i sl. Poremecen zagrižaj i pokretljivostprelomljenog dela dopunjuje sliku deformacije.

Koji ce krajnji položaj zauzeti patrljci posle povrede gornjeg dela lica zavisi od vicefaktora:

a) od jacine dejstva sile koja je uslovljena položajem glave, zatim od trame sposobneda nanese povredu ili od oba cinioca. Istaknuto je da jacina sile zavisi od mase, kinetickeenergije i pravca delovanja;

b) od otpornosti koju daju kosti prema delovanju sile. Udarac ce biti ublažen ako glavanije fiksirana ili naslonjena na tvrdu površinu. Položaj i stanje vratnog dela kicmenog stuba,njegova savitljivost u trenutku udara, kao i elasticnost stajanja i držanja celog tela, ublažiceili amortizovati snagu udarca. Najocigledniji je primer izbegavanje i podnošenje snažnihudaraca u boksu, karateu itd. Pri direktnom udarcu odozgo kosti lica bice razbijene ako je vratostao ukocen, a donja vilica se nalazila na grudnoj kosti. Do slicnog mehanizma lomljenja

18

dolazi pri udarcu usmerenom sa strane, ako se glava nalazila na solidnom i nepokretnompredmetu, ili izmedju njih (vagonska vrata, odbojnici vagona itd), ali tada s relativno vecimstepenom koštanog razaranja, nego ako je glava bila slobodna;

c) od pravca sile i kineticke energije koji uticu na stepen i prirodu dislokacije,nezavisno od otpornosti kosti;

d) od mesta dejstva sile (ono ima veliki uticaj na ishod razdvajanja kosti; dejstvo slabesile, na primer, direktno na prednju nosnu bodlju prenosi svoj maksimalan upliv nadentoalveolarni predeo i prouzrokuje razlicite vrste preloma, kako je vec objašnjeno);

e) od pripoja mišica, što relativno manje utice na dislokaciju posle preloma. O uticajumimicne muskulature i ostalih mišica zatvaraca gornjeg dela lica bilo je opširnije iznetoprilikom opisa mehanizma preloma. Treba dodati da na vucu ili naknadno pomeranje prelomamože uticati m. orbiculais oculi u nazoetmoidnoj regiji, a m. masseter prilikom prelomazigomaticne kosti. Pterigoidni mišici dolaze do izražaja ako je linija preloma iznad njihovihgornjih pripoja na maksili (tuber) ili pterigoidnim nastavcima.

Abnormalna pokretljivost zavisi od velicine patrljaka, mesta preloma, i od toga dali je fragment impaktiran (uklešten, zadržan). Nenormalno pomeranje uocljivo je pri prelomualveolarnog grebena, dentoalveolarnog sklopa itd. Kod bilateralnih preloma po Le Fort-uodlomljeni deo pada nazad i dole, te je okluzija u velikoj meri poremecena.

Kod transverzalnih preloma u visini tela maksile i nosnog kanala (Guérin-ov ili oblikLe Fort I), ako se svi gornji zubi obuhvate prstima, pomeraju se zajedno sa tvrdim nepcem,što se inace ne može videti kod preloma alveolarnog grebena. Tada se stice utisak da sedentoalveolarni deo pokrece kao tanjir, koji se još održava pomocu sluzokože što ga obuhvata.

Pri prelomu tipa Le Fort II, držeci prstima zuba gornje vilice mogu se otkritipomeranja kosti lica od korena nosa ili se prilikom pokušaja zagrižaja to pomeranje osecaispod kože u podocnoj regiji. U isto vreme zapaža se izvesno skracenje u korenu nosa ipomeranje kože, uslovljeno podizanjem ili spuštanjem središta lica u nazomaksilarnoj oblasti.

U izuzetnim okolnostima preloma tipa Le Fort III može se videti slabija pulsacijaprolabisane moždanice u gornjem delu nosne duplje. Interesantno je da je iduci naviše odalveolarnog nastavka pomeranje odlomljenih delova sve slabije prilikom pokušaja bolesnikada zatvara zube ili prilikom pomeranja tih delova rukama.

Krepitacija je izrazita, narocito prilikom pokušaja repozicije, mada se ni ovde nepreporucuje traženje ovog znaka kod vec utvrdjenih ostalih simptoma koji potvrdjuju prelom.U srednjem delu lica (u nazoetmoidnoj regiji) krepitacija je nepoželjna, a moglo bi se reci daje zabranjena u stanju šoka i pri jakim bolovima zbog mogucnosti daljih povreda krtihkoštanih lamela, oštrih ili nazupcanih prelomljenih površina, narocito etmoidne kosti itd. Tuse kriju velike opasnosti i rizici od prodora infekcije dublje i naviše prema paranazalnimšupljinama i prelomljenoj bazi lobanje. U poslednjem slucaju neoprostiva je greška dokazivatikrepitacije, vec treba onemoguciti i pokušaje zagrižaja da se ne bi infektivni sadržaj dubljeubacio prema bazi lobanje, ledirao eventualno prolabisani deo moždane mase, pojacalalikvoreja itd.

19

Functio laesa utvrdjuje se poremecajem zagrižaja, otežanom ishranom i govorom.Poremeceni zagrižaj može nastati zbog nasilno suženog luka, kao pri prelomu alveolarnognastavka, kada je on pomeren medijalno, prema tvrdom nepcu. Suženje je posledica medijalneseparacije maksila i prejahivanja patrljaka preko središta nepca posle dejstva traume sa stranepreko zigomaticnog sklopa. Što se zubnog luka tice on je proširen u prednjem ili zadnjemdelu u zavisnosti od vrste dislokacije pri cepanju koštanog nepca itd.

Karakteristicno zapadanje zadnjeg dela nepca ili dentoalveolarnog sklopa ometafunkciju žvakanja. Svako pomeranje prelomljenog dela maksile nazad i nadole, povlaci zasobom otvoren zagrižaj u prednjem delu.

Prelomi dislokovane zigomaticne kosti ili samo njenih nastavaka, zatim udruženi sprelomima gornje vilice, u manjoj ili vecoj meri mogu da ogranicavaju pokrete donje vilice.Tada se prilikom pregleda i otvaranja usta može steci utisak kao da je lezija na donjoj vilici,pracena izrazitim bolovima, nedge u slepoocnici. To je, u stvari, posledica povredezigomaticne kosti ili njenog luka koji pod uticajem traume zapadne u infratemporalne prostori ometa pokrete kondila ili pritiskom na koronoidni nastavak.

Linije lica.- U stomatologiji se nekada lice deli na gornji, srednji i donji deo. Kakogornji ili ceoni deo de facto pripada lobanji, ili egzaktnije, on je "prednji središnji deolobanjskog krova" (Lotric, Jovanovic), to se u stomatološkoj hirurškoj praksi mora prihvatitipodela lica na donji i gornji deo. Uprkos strogo anatomskoj podeli lica na dva sprata, ceonaregija ima zajednicku inervaciju i irigaciju površnih delova, a prelomi sa kostiju lica šire sena frontalnu kost. Stoga se ceoni predeo mora poznavati baš zbog traumatskih povreda, alise mora svrstavati u navedeni anatomski gornji deo lica.

Kako je najveci broj preloma maksile pracen dislokacijom naniže, to se javljajurazliciti stepeni poremecaja okluzije. Tako, npr., pri prelomu alveolarnog nastavka sdislokovanim patrljkom naniže, bice poremecana okluzija. U stvari, okluzija je jedino mogucabaš sa zubima ovog patrljka. Skoro svi oblici preloma po Le Fort-u praceni su takodjedislokacijom prelomljenih delova, te se javlja poremecen zagrižaj i disharmonija linija lica.Poremecaj je ocigledniji ako se lice povredjenog posmatra sa strane, iz profila. Kod niskogsubzigomaticnog preloma (Le Fort I ili Guérin), pored otvorenog zagrižaja u predelu fronta,gornja usna je uvucena, a donji deo lice izdužen od vrha nosa (kožni deo) do ispod vrhabrade. Ostali prelomi gornjeg dela lica pokazuju izduženiju liniju lica, koja se utvrdjujemerenjem od korena nosa do vrha brade.

Rendgenski snimci ne samo što dopunjuju, vec potvrdjuju klinicki nalaz i dijagnozu.Uzeti iz posebnih i brojnih pravaca, pokazuju stvarno stanje prelomljenih koštanih delova,prirodu šupljina i baze lobanje. Posebna teškoca nastaje zbog interpozicije raznih kostiju licai lobanje, koje svojim masivima otežavaju da se sagledaju promene. Zato se snimanje vrši izrazlicitih pravaca. Kakva ce se krajnja dijagnoza doneti, zavisi od mnogih cinjenica, ali i odsposobnosti i mogucnosti snimanja strucnjaka za radiologiju. To ne umanjuje odgovornostlekara terapeuta odnosno on mora da procita i koristi snimke bez radiološkog pismenogizveštaja.

20

Dijagnoza

Sposobnost terapeuta da dobije dobre verbalne podatke (anamnesis) od povredjenog,uz izvanredno solidno poznavanje anatomskih odnosa i posledica traumatskih zbivanja, poredpotvrde rendegnoloških nalaza, omogucuje ispravan postupak za postavljanje pravilnedijagnoze (diagnosis). Zato se, pored timskog rada, mora koristiti pomoc pratecih službi, kaošto su laboratorije, tehnika itd. Sva istraživanja vezana za povredjenog ne bi bila potpuna akoterapeut ne bi vladao potrebnim znanjem za diferencijalno dijagnostikovanje.

Anamnesticki podaci rasvetljavaju nacin postanka povrede, datum i okolnosti podkojim je došlo do povrede. Ne treba zaboraviti da se podaci o eventualnoj komociji uglavnomsvode na nesigurne verbalne iskaze dobijene od povredjenog, ali koji se moraju evidentirati,posebno oni o gubitku svesti i vremenu trajanja gubitka svesti. Na isti se nacin prihvataju iostala saznanja o tegobama posle povrede, dakle samo na osnovu izjave povredjenog ili nekogod pratilaca. Sa odgovarajucom rezervom se prihvataju izjave o cerebralnim poremecajima,iako su postojali, jer se ne mogu uvek kontrolisati ili dokazati, pogotovu ako su takvi znaciprolazne prirode. Daleko je znacajnije ako se povredjeni zatekne sa takvim tegobama, odnosnoako se one jave prilikom lekarskog pregleda. U pogledu retrogradne amnezije takodje se trebaoslanjati na podatke koji se dobijaju od povredjenog ali ih neurolog mora proveriti.

Komocijski sindrom.- Osim lokalnih simptoma kod povredjenih treba obratiti pažnjuna stanje vegetativnih funkcija. Oštecenje centralnog nervog sistema u vidu komocijskog,kontuzijskog ili kompresijskog sindroma rano dovodi do poremecaja ovih funkcija. Važno jeistaci da su kardinalni znaci komocijskog sindroma: gubitak svesti, senzibiliteta i mlitavostmišica (atonia muscularis) reverzibilni procesi. Oni uz slobodni interval (vreme od povrededo pojave znakova poremecaja centralnog nervnog sistema) i retrogradne amnezijepredstavljaju osnovne znake potresa mozga. Povredjeni tada ima lice skoro pepeljasto sivo,a kožu bledu, orošenu hladnim znojem, dok pupile tromo reaguju na jake svetlosne nadražaje.Pored incontinentiae alvi et urinae, ugašen je kornealni refleks. Ukoliko postoji rana, onaslabo krvavi, a lucenje mokrace naglo opada. Interesantno je da je povracena svest ocuvanaskoro sve do pojave kome, kada se gubi. Disanje je ubrzano i površno, kao i puls.

Zato se neposredno pri prijemu obavezno registruju bolesnikova svest, puls, disanjei krvni pritisak. Na ovo stanje se vrlo cesto zaboravlja zbog ostalih, osnovnih lokalnihznakova, koji dosta cesto ostavljaju impresivan utisak i preokupiraju pažnju lekara, jerdominiraju klinickom slikom. Znaci vegetativnih funkcija mogu ne samo da upute naprepoznavanje tipa endokranijalne lezije, vec i da ukažu na pratecu opasnost endokranijalnihkomplikacija, kao što su epiduralni ili akutni subduralni hematom koji iziskuje urgentnuneurohiruršku intervenciju. Do donošenja odluke o hirurškoj intervenciji ovi znaci pružajuuvid u stepen progredijencije navedenih komplikacija.

Naši podaci u periodu od 1958. do 1967. godine (sa Klinike za maksilofacijalnuhirurgiju Stomatološkog fakulteta u Beogradu) kod 363 povredjena bolesnika s prelomommaksile ukazuju da je komocijski sindrom prisutan kod preloma po Le Fort-u I u 36%, kodLe Fort-a II u 72% i kod Le Fort-a III u 92% povredjenih.

Kontuzijski sindrom.- Contusio cerebri odlikuje se uglavnom ireverzibilnimoštecenjem moždanog tkiva i pojavom žarišnih simptoma: parezama i paralizama kranijalnih

21

živaca i vrlo razlicitim vrstama oduzetosti. Od oduzetosti treba pomenuti slepilo u jednojpolovini vida (hemianopsia), nemogucnost govora (aphasia), jednostranu oduzetost uda(monoplegia) i uzetost jedne strane tela (hemiplegia). Kontuzija mozga je obicno pracenapovišenom temperaturom.

U navedenom periodu od 1958. do 1967. godine znaci kontuzijskog sindroma utvrdjenisu u 7.16% bolesnika, gde je ukljuceno 1.65% povredjenih sa žarišnim simptomima u oblikuneurološkog deficita, najcešce sedmog (n. facialis) i treceg (n. oculomotorius) kranijalnognerva. Kod bolesnika sa kontuzijskim sindromom letalni ishod iznosio je 0.83%.

Kompresijski sindrom.- Compressio cerebri izaziva ne samo pritisak nekog koštanogodlomka ili zalomka, vec i hematom od oštecenih endokranijalnih sudova. Izlivena krv semože naci epiduralno (epiduralni hematom), subduralno (subduralni ili epiarahnoidnihematom) i subarahnoidno (subarahnoidni hematom), pored ostalih mesta u mozgu ilikomorama. Treba istaci da je slobodan interval posle traume obicno posledica komocije, dokse kod teških kompresija mozga on ne pojavljuje, vec se gubitak svesti nastavlja u komu.

U našem materijalu sa pomenutih klinika kompresijski sindrom utvrdjen je samo kod0.55% povredjenih i to jedan od njih sa epiduralnim, a drugi sa subduralnim hematomom, kojise završio akutno.

Krvavljenje (Haemorrhagio) najcešce potice iz mekog, a redje iz koštanog tkiva.Hemoragija lako maskira cerebralnu likvoreju prilikom povreda sadržaja endokranijuma, kojaima žuckast ili žuckasto-sangvinolentan sadržaj. Ranije opisivanim krvnim podlivima trebadodati one na konjunktivama i beonjacama. Karakteristican modar podliv na kapcima oba okadaje izgled tamnih naocara, vidja se kod povreda s prelomom baze lobanje, a javlja se uvelikom broju preloma maksile tipa Le Fort III. Treba istaci da se hematom može naci naocnim kapcima, a da pri tom ne postoje ostali znaci preloma lobanje. Sufuzije,subkonjunktivalna krvavljenja, supkutani hematomi lica i epistaksa otkrivaju se skoro kod80% povredjenih. Nalaz otoreje, rinolikvoreje i dobar rendgenski snimak jesu odlucujucifaktori u postavljanju dijagnoze preloma baze lobanje ili oštecenja sadržaja endokranijuma.

Tipicnija mesta preloma

Iako je teško dati klasifikaciju preloma kostiju gornjeg dela lica, ipak u izvesnomsmislu postoje odredjena mesta preloma. Za utvrdjivanje preloma, pored uobicajenog nacinapregleda, može da posluži još i poseban osvrt na tzv. sklopove, kao što su dentoalveolarni,zigomaticni, nazomaksilarni itd.

Fractura processus alveolaris maxillae.- Prelom nastaje dejstvom sile usmerene kajednoj strani preko nekoliko ili veceg broja zuba ili alveolarnog nastavka. Inace, tipicno mestopreloma alveolarnog grebena je u visini kaninusa ili centralnih sekutica. Evo primera oteškocama klasifikacije unilateralnog preloma, jer se baš u predelu sekutica proteže i na druguvilicu, mada na manjem prostoru. Tipicniji prelom na jednoj strani alveolarnog grebena uprostoru od jednog kaninusa nastavlja se unazad i odvaljuje delimicno ili u celini grebenzajedno sa tuberom. Linija preloma se proteže u apikalnim delovima prisutnih korenova ilinešto iznad njih, što nije svejedno u odnosu na prognozu i lecenje. Odvaljeni alveolarninastavak sa zubima (u predelu od kaninusa pa unazad zajedno sa tuberom) pokazuje izvesna

22

odredjenija pomeranja. Tako, distalni deo pada dole, ometa okluziju i onemogucuje potpunozatvaranje usta, što je praceno bolovima. Pada u oci abnormalna pokretljivost svih zubazajedno sa patrljkom.

Dislokovani patrljak može da zauzima vrlo razlicite položaje koji su uslovljenidejstvom traume. Tako se može nalaziti sabijen nagore, dislokovan naniže, pomeren lateralnoili medijalno u svom donjem delu. Dodajmo da prednji ili zadnji deo patrljka može biti rotiranunutral ili upolje.

Pored pomenutih razlicitih položaja koje zauzima patrljak pomeren nadole, zatimupolje (bukalno) ili medijalno (palatinalno), on može biti sabijen i uklešten visoko gore premamaksili i delimicno se naci u sinusu. Tada je neminovna lezija maksilarnog sinusa, pracenaizlivom krvi (haematosinus) ili se otvara put infekciji.

Skoro kod svih alveolarnih preloma sa zubima postoji krvni podliv visoko u forniksu,ali se može naci i palatinalno u granicnom delu prema tvrdom nepcu. Ne tako retko, rana nasluzokoži može biti pocepana i otvarati put infekciji prema maksilarnom sinusu. Vrlo cestopalpiraju se oštre ivice preloma ne samo u forniksu vec i palatinalno.

Kod dislokacije patrljaka naniže, a zavisno od stepena dislokacije, njegovi zubi obicnododiruju antagoniste skoro potpuno, ili delimicno svojim bukalnim ili palatinalnim delovimagriznih površina. U svakom slucaju zagrižaj ostalih zuba je poremecen, jer postoji ili jenaznacen samo u predelu dislokacije. Zubni luk je poremecen, te je sužen pri medijalnom(palatinalnom) pomeranju, koje je jace izraženo baš na donjem delu patrljka. Zubni luk jeproširen kod dislokacije odlomljenog dela alveolarnog nastavka maksile upolje (bukalno),prema obrazu. Svakako da zubi patrljka zauzimaju nepravilan odnos prema donjim namandibuli koje dodiruju palatinalnim kvržicama, a prilikom spuštanja patrljka cak klize prekospoljašnje izbocine donjih zuba.

Dislokacija patrljka naviše odlikuje se nepravilnim položajem zuba koje nosi, a kojisu sada izvan okluzije. To je razlog što se vidi obrnuta stepenica na zubima izmedju zdravogdela i onih na patrljku. Položaj patrljka ne ometa okluziju, jer se njegovi zubi nalaze potisnutiuvis, što ostalim zdravim zubima dozvoljava da se normalno dodiruju.

Ako patrljak nije potisnut prema sinusu ili uopšte nije uklešten, manuelna pokretljivostje velika kao i kod slicnih dislokacija. Krepitacije su izrazite i bolne. Sluzokoža sa palatinalnestrane može biti jace oštecena u zavisnosti od dejstva, jacine i pravca sile i stepenadislokacije. Rascepljena gingiva vidja se, npr., u forniksu u predelu kaninusa vertikalno ispredili iza ovog zuba, a zatim horizontalno unazad. Rana na sluzokoži je neravnih, krvljupodlivenih ivica, cijim se sondiranjem dolazi do kosti ili prelomljenih površina. Dakle, rascepgingive je u komunikaciji s prelomom. Patrljak uklešten naviše pokazuje jace izraženepromene i znatno vecu površinu preloma koja se da opipati: oštre ivice maksile ili patrljaka.Lezija sluzokože sa palatinalne strane takodje se nalazi paralelno sa alveolarnim grebenom.Ivice rane su istih osobina kao i one u forniksu, nekada jace otecene, a kroz njih mestimicnoprominiraju oštre ivice preloma.

23

Bilo koja vrsta preloma alveolarnog grebena u predelu molara ili premolara može bitipracena vecim ili manjim izlivom krvi u gornjovilicni sinus. Pri povredi gornjovilicnog sinusamože se razviti manji potkožni emfizem (emphysema subcutaneum). Redji je vecih razmera,takav da stvara deformaciju lica.

Fractura maxillae sec. Le Fort I, sec. Guérin.- Prelom poznat još kao nizaksubzigomatican prelom, pracen je povredom gornjovilicnih sinusa, nosnog kanala,krvavljenjem iz nosa i usta, ne take cesto emfizemom kože i daleko težim funkcionalnimporemecajem od prethodnog oblika. Povreda ukljucuje tzv. dentoalveolarni sklop, koji jošmože biti pracen prelomom jednog ili više zuba, alveolarnog grebena itd.

Klinicki znaci dovoljno su jasni da se otkriju inspekcijom (makroskopski) i palpacijom.Pored otoka lica i krvnih podliva gornje usne, obicno se nalaze povrede kože u vidu kontuzija,ili redje vecih rana. Zbog karakteristicnog zapadanja dentoalveolarnog sklopa nazad i dole,pada u oci izduženost donjeg dela linije lica od vrha brade do vrha nosa. I pored otoka gornjeusne, ona izgleda kao da je ulubljena, te pored isturenosti donje vilice stice se utisakprogenije, koja je u ovom slucaju lažna. Pokušaj zatvaranja vilica otkriva poremecen zagrižaj,koji inace postoji u predelu zadnjih molara, dok su ostali zubi izvan okluzije; prednji gornjizubi se tada nalaze iza secica donjih. Zubi obuhvaceni prstima pokrecu se zajedno saalveolarnim grebenom i tvrdim nepcem, te se ima utisak da se pomera kao tanjir koga držemanje koštane spone ili samo sluzokoža. Slicna pokretljivost, ali u manjem stepenu izražena,javlja se i kod nepotpuno prelomljenog dentoalveolarnog sklopa. Krepitacija je izrazita ibolna, pa je ne treba tražiti, jer su ostali znaci isuviše jasni.

Prilikom dislokacije celog fragmenta naviše, ili kod njegove impacije u istom pravcu,postoji drugacija slika: uocljivo je poremecena fizionomija lica ciji donji deo izgleda skracen,što je još uocljivije kod bezubih vilica. Ocevidno i upadljivo približavanje vrha brade premanosu i približavanje donje ka gornjoj vilici pojacava nazolabijalne brazde i napucenost usta.

Fractura maxillae sec. Le Fort II.- Ovaj oblik preloma poznat je još i kao visokisubzigomaticni ili piramidalan. Odlikuje se zahvatanjem još veceg broja kostiju. Tako su,pored maksile, palatinske i sfenoidne, ukljucene još nosne, etmoidna i jednim delomlakrimalne kosti. Slicno prelomu maksile po Le Fort-u III, i ovde je cest nalaz lezije vomerai nosne pregrade. Ukljucivanje etmoidne kosti krije opasnost povrede njenog kribroznog delai pojave likvoreje kroz nos. To je siguran znak oštecenja prednje lobanjske jame (fossa craniianterior), ciju osnovu izmedju ostalih formira sitasti deo etmoidne kosti. Pojava rinolikvorejepredstavlja ozbiljan i u prognostickom smislu loš znak, te je neophodna saradnja saneurohirurgom sve dok se ne savladaju opasnosti od poremecaja centralnog nervnog sistema.

Ceo odlomljeni deo ispod poznate linije preloma pomera se zajedno sa zubima. Zbogzavaljivanja prelomljenog dela i zapadanja nazad i naniže, postoji otvoren zagrižaj i izduženjelinije lica. Odvlacenje i zadržavanje prelomljenog dela pomognuto je vucom pterigoidnihmišica, prvenstveno unutrašnjih, jer se tada skoro svi njegovi pripoji nalaze ispod linijepreloma u pterigoidnoj jami (fossa pterygoidea) i istoimenih nastavaka. Akciju unutrašnjihpterigoidnih mišica pomažu njegovi ostali pripoji na donjem delu tubera maksile, koji jetakodje odvaljen od ostalog dela maksile. Od spoljašnjeg pterigoidnog mišica u obzir dolazinjegov dublji snop sa pripojem na spoljašnjoj strani laminae lateralis processus pterygoideii deo vezan za tuber.

24

Treba obratiti pažnju da pokušaj zatvaranja vilica prati podizanje središta ovog delalica. Palpatorno u predelu ispod oka, u nazomaksilarnoj regiji i pored spoja maksile sazigomaticnom kosti ovo pomeranje je još izrazitije. Na opasnost od prodora infekcije premakranijumu vec je ukazivano ranije. Palpatorno duž donje ivice oka cesto se otkriva izbocinaoblika bodlje, velicine pšenicnog zrna uz izrazito udubljenje pored njega. To je mesta gde seprelom udaljuje od ulaska u ocnu duplju, a nalazi se u blizini zigomatikomaksilarne suture.

Fractura maxillae sec. Le Fort III.- U poredjenju s prethodnim oblikom preloma (poLe Fort-u II), ovde su ukljucene još i zigomaticne, temporalne (zigomaticni lukovi) i frontalnakost. U vecini slucajeva prelom etmoidne kosti je kominutivan. Svi su znaci daleko izraženiji,pocevši od otoka, krvavljenja itd., pa do najupadljivijih vidova deformacija lica.

Vrlo su karakteristicni krvni podlivi u donjim i bocnim delovima bulbusa oka, a neretko prisutan je i simptom naocara. Likvoreja nije redak pratilac ove vrste preloma (u 92%)kao i središnja separacija maksila. Pored ostalog, postoji privremena traumatska ptoza ocnogkapka, diplopija itd. O prelomu poda orbite više reci bice kod povreda zigomaticne kosti.

Možda nije potrebno posebno isticati da su prelomi tip po Le Fort-u, bilo visokisubzigomaticni (Le Fort II), bilo mnogo cešce ovi suprazigomaticni (Le Fort III) praceniprelomom baze lobanje i povredama sadržaja endokranijuma.

Izrazitija devijacija nosnih kostiju (ossa nasalia) i koštanog septuma utvrdjuje se nasledeci nacin: otisci olovke ili dermografa stave se na vrh nosa, na koren ili sam centarkoštanog korena, i na vrh brade; posmatranjem odozgo, iznad glave bolesnikove prekotemena, normalno se sve tri tacke nalaze u jednoj liniji; treba obratiti pažnju da li devijacijaseptuma nazi nije postojala od ranije kao posledica nekadašnje traume, navike spavanja najednoj strani itd.

1

Lecenje preloma gornje vilice

Lecenje se sastoji u obradi mekog i ostalog tkiva i u mehanickom zbrinjavanjukoštanih preloma. Kako su povrede ovog dela lica pracene i poremecajem centralnog nervnogsistema, posebno potresom mozga, intrakranijalnim krvavljenjem, pojavom šoka ili opasnošcuod njegovog razvoja i povredama vida, to ove vrste povreda moraju imati prvenstvo u lecenju.Tek posle smirivanja znakova oštecenja centralnog nervnog sistema treba pristupiti obradipreloma kostiju lica.

Svakako da su osnovna briga i pažnja usmerene na stanje disanja, a potom na ostalekomplikacije koje prate povrede kraniofacijalnog masiva ili njegovog sadržaja. Poremecajdisanja ne mora biti centralnog porekla, jer postoje mnogobrojni faktori koji ga uslovljavaju,pocevši od zapadanja stranih tela u disajne puteve pa do krvnih ugrušaka, sluzi itd.

Kraniocerebralne povrede

Prelomi kostiju gornjeg dela lica praceni kraniocerebralnim povredama, bez obzira naoblik oštecenja, imperativno zahtevaju da se sanacija preloma odloži za dva do tri dana. Takvibolesnici moraju se obavezno neurohirurški pregledati, posmatrati i sanirati, najdalje dodesetak dana. Posebno prilikom preloma maksile tipa Le Fort II i III treba ordiniratiantibiotike, kako ne bi došlo do razvoja infekcije prilikom konsekutivnih izliva krvi umaksilarne i ostale paranazalne sinuse. Lokalno se stavljaju hladni oblozi, uz rigoroznuhigijenu usta i drenažu nosa prirodnim putem. Za smirenje cerebralne reakcije treba davatihipertonicnu glikozu (50%-tni rastvor) od 60 do 80 cm3, uz vitamine C i B intravenozno.Inace, preventivno treba dati "cocktail" od 50%-tnog rastvora hipertonicne glikoze 40 cm3,vitamina C 10 cm3 i po jednu ampulu aneurina i novalgetola. Ovakva kombinacija delujeblagotvorno na smirenje cerebralne reakcije posle traume, te je svakako treba primeniti (videtiposttraumatski sindrom).

Liquorrhoea.- Rhinoliquorrhoea zahteva primat u lecenju nad prelomima zbogopasnosti od pogoršanja opšteg stanja, širenja infekcije ascendentnim putem preko zdrobljenelamine kribroze ethmoidne kosti, meningitisa i drugo. Dokazana je opasnost od latentneinfekcije iz etmoida koja se manifestuje posle više godina od povrede (Podvinec i saradnici).

Otoliquorrhoea i dobar rendgenski snimak jesu odlucujuci faktori u otkrivanju prelomabaze lobanje. Istovremeni nalaz isticanja likvora kroz nos i uho ukazuju sa sigurnošcu napostojanje preloma baze lobanje. Ovo je važno za dijagnozu, jer se tada izbegava snimanjeili pokretanje bolesnika. Ako je snimanje neophodno, onda se obavlja u bolesnikovomkrevetu. Likvoreja je prateca komplikacija udružena s prelomom po tipu Le Fort II i III.

Prvih nekoliko dana treba davati analgetike u obliku injekcija, od kojih je danas unajširoj upotrebi novalgetol. Transfuzija krvi ili umest nje neki drugi supstituent, kao plazma,isprani eritrociti ili dekstran daju se po potrebi, što zavisi od bolesnikovog stanja i kolicineizgubljene krvi i tecnosti. Opet se mora istaci da je morfin apsolutno kontraindikovan zbogdepresvnog dejstva na centralni nervni sistem. Kod kontaminiranih rana indikovan je SAT do3.000 jedinica, a rapel kod dece. Novija shvatanja oko primene SAT su da se on daje kodsvake povrede mekog tkiva lica, bez obzira na širinu ili dubinu rane. To isto važi i za povredetkiva poglavine.

2

Za zbrinjavanje preloma ne treba cekati više od 10 do 14 dana da bi se stvorio bedemod fibroznog vezivnog tkiva, što bi bila dovoljna zaštita prilikom povrede etmoidne kosti.Inace, cim se bolesnik izvuce iz stanja šoka, treba pristupiti repoziciji, koja bi trebalo daomogucuje povoljnije uslove za uspostavljanje drenaže prirodnim putem. Što brže rešavanjedislokacije maksile, izvlacenje iz impakcije, dobra repozicija i imobilizacija pomoci cedrenažu zdrobljenih delova. Ako se otvor moždanice kod kranionazalne komunikacije ne možesašiti, pristupa se transplantaciji fasciae latae s bedra.

Obrada mekog tkiva

Iako je u poglavlju o komplikacijama opširnije bilo reci o obradi mekog tkiva, ipakse mora nešto ponoviti ili dodati. Mada su cak i pri teškim koštanim oštecenjima povredemekog tkiva znatno manje po svom izgledu ili obimu, ipak su penetrantne povrede stalnipratioci preloma oštrih koštanih izbocina (predeo nosnih, zigomaticnih kostiju itd). Nalaznasilnih povreda mekog tkiva nije u srazmeri s povredama kostiju ili organa koji se nalazeispod njih, jer se dejstvo traume prenosi narocito na koštane sklopove. Obrada mekog tkivaje od izvanredno velike važnosti, ne samo kod komplikovanih preloma, ili preloma skocanihs penetrirajucim ranama, vec i kod ostalih. Zato se posle svake povrede mora vrlo pažljivopretražiti bliža i dalja okolina, jer naizgled neznatna oštecenja mogu da maskiraju dubljepovrede koje mogu da se protežu do baze ili krova lobanje.

Otok koji stvara smetnje disanju, ili je prisutan u mekom tkivu lica, može da ometaimobilizaciju u toku prvih nekoliko dana. Zato se mora pricekati dok se on smanji i dozvolidalju obradu, odnosno zbrinjavanje preloma. U stvari, to nije izgubljeno vreme, jer se u ovomintervalu saniraju postojece cerebralne ili druge komplikacije, a ako ih nema, obavljaju sepotrebni pregledi, uspostavlja privremena imobilizacija ili neophodna ekstenzija koja cepomoci i olakšati mehanicko zbrinjavanje preloma.

Hladni oblozi se stavljaju u cilju suzbijanja vecih otoka, cime se u isto vremezaustavljaju manja krvavljenja mekih tkiva, smanjuje metabolizam tkiva i sprecava eventualnoširenje infekcije. Naravno, infekcija se ne može savladati samo oblozima bez medikamentozneterapije. U primeni hladnih obloga ne sme se preterivati da ne bi došlo do prevelikograshladjivanja i neželjenih posledica i komplikacija u endokranijumu.

Ako je otok uzrok smetnjama disanja, nosne šupljine treba ocistiti od koagulisane krvi,sluzi ili stranih tela. Posle toga treba staviti nekoliko kapi adrenalina u obe nozdrve da bi sesmanjila kongestija nosne sluzokože. Ukoliko su pocetni disajni putevi neprolazni, poredfiksacije jezika, treba staviti šire gumeno crevo ili tubus u oralni deo larinksa. Redje jeindikovana traheotomija kod mirnodopskih preloma, ali je ne treba izbegavati kad god jeneophodna.

Krvavljenje je i ovde primarno, nastalo neposredno posle dejstva traume, ilisekundarno, kao posledica pomeranja i oštecenja patrljcima, a još kasnije kao rezultat prisutneinfekcije. Iako je ovde prirodna drenaža mnogo bolja, vaskularizacija je bogatija, te se svimvidovima krvavljenja mora pristupiti vrlo brižljivo. Krvavljenje iz manjih sudova kodzatvorenih preloma obicno se spontano zaustavlja. Redje je potrebno podvezivanje arterijefacijalis ili karotis eksterne, sem kod upornijih krvavljenja, velikih oštecenja mekog tkiva i

3

nemogucnosti ligiranja na mestu ozlede, zbog postojeceg posttraumatskog edema i retrakcijekrvnog suda.

Velika koštana razaranja mogu biti i bez neke znacajnije povrede mekog tkiva, što jeviše puta istaknuto. Tako, povrede vatrenim oružjem ili strelne povrede mogu uzrokovatiobilna krvavljenja, koja se teško otkrivaju, jer se nalaze u dubini kanala rane. Posebno suteška krvavljenja nastala od sekundarnih projektila modernog oružja, ciji je kalibar manji, alizato zrna imaju veliku kineticku energiju i jaku razornu moc. Stoga je kod tzv. ratnih povredatransfuzija krvi ili njena zamena indikovana pre nego kod mirnodopskih, gde brzinaintervencije i timski rad lekara dolaze do izražaja.

Potkožni emfizem (Emphysema subcutaneum) kod mirnodopskih povreda je rezultatprodora vazduha ili vazdušnih mehurica u potkožno tkivo. Nalaz vazdušnih mehurica skrecepažnju na oštecenje ne samo mekog tkiva vec i otvaranje pneumatizovanih šupljina. Daljasudbina emfizema je resorpcija, ali postoji opasnost od prodora infekcije koja se možeproširiti i komplikovati lecenje preloma. Ukoliko se nadje veca kolicina vazduha ispod kože,a koji nema tendenciju da se resorbuje, preporucuje se uspostavljanje drenaže.

Hematosinus maxillaris.- Krv u gornjovilicnim sinusima obicno se spontano izbacujetrepljastim epitelom kroz prirodan otvor u nosnu duplju, dok se jedan deo resorbuje.Delimicno tecna, a delimicno koagulisana izlivena krv u sinusu, predstavlja opasnost ako seinficira preko otvorenog preloma, kroz usta, ili preko lica, ili ako je vec prethodno postojalainfekcija sinusne šupljine. Tada se inficirani sadržaj iz gornjovilicnih sinusa obavezno uklanjaispiranjem po Mikulicu (ispod donje nosne školjke) ili operacijom po Kaldvel-Liku.Evakuacija stranog sadržaja iz sinusa je ionako skoro uzgredan posao prilikom repozicijemaksile ili zigomaticne kosti intraoralnim pristupom putem kroz sinus. Posle otvaranja icišcenja šupljine, obavezno je ispiranje fiziološkim ili blagim antiseptickim rastvorom. Priovom postupku bolesnik se stavlja u sedeci položaj s glavom nagnutom napred ili, ako je radu narkozi, glava se okrene na stranu i aspiratorom izvuce sav sadržaj. Za vreme ispiranja nesme se upotrebljavati mlaz pod jakim pritiskom zbog eventualne opasnosti od daljeg širenjainfekcije. Ovo se posebno mora paziti i izbegavati kod preloma koštanog poda orbite, da sene inficirao njen sadržaj. Kontraindikovano je ispiranje paranazalnih šupljina kod prelomabaze lobanje. U poslednjem slucaju prelomljena etmoidna kost i njena lamina kribrozaostavljaju otvoren ulaz za intrakranijalnu infekciju.

Opasnost od širenja infekcije ili razvoja sepse suzbija se pomenutim ispiranjem usne,nosne i gornjovilicne šupljine uz odgovarajucu terapijsku primenu antibiotika. Povredjeni iinficirani frontalni sinusi zahtevaju obaveznu drenažu. Neobicno je važno održavati donji deonosne šupljine u cistom stanju, pošto se njen gornji deo spontano drenira.

Rana (Vulnus).- Prilikom obrade mekog tkiva treba pažljivo pregledati sve kosti kojesu u vezi s gornjom vilicom, kako se ne bi prevideo prelom ili neka komplikacija. Prisaniranju rane treba sacuvati odlomke i patrljke kojima je obezbedjena ishrana. Veci gubitakkosti ostavlja uocljive defekte ili unakaženost. Deformacije se kasnije rekonstruišu i uklanjajuožiljci koji svojim prisustvom narušavaju izgled i ometaju funkciju. Rekonstruktivna hirurškaintervencija dozvoljena je tek kada se smire svi znaci infekcije.

4

Povrede grana trigeminalnog živca ogledaju se u delimicnoj ili potpunojneosetljivosti oblasti koje inervišu pojedine grancice. Uzrok parestezije ili anestezijeinfraorbitalnog živca može biti povreda ili prisutan hematom u njegovom kanalu. Posleuklanjanja ili prestanka uzroka koji je doveo do poremecaja senzibiliteta, osetljivost se uskorovraca.

Povrede facijalnog živca.- Kod lezije ovog nerva moraju se razlikovati dve osnovnevrste: rane i kasne.Rana ili imedijatna oštecenja javljaju se kao oštecenje funkcije živcaprilikom preloma temporalne kosti i intraosealnog dela facijalisa ili baze lobanje. Od njih semoraju razlikovati kasna ili odložena (pozna) oštecenja nervusa facijalisa, koja se obicnootkrivaju izmedju drugog i desetog dana od povredjivanja. Pretežno su uzrokovanazapadanjem ili ukleštenjem nerva izmedju koštanih patrljaka ili zbog krvavljenja uFalopijevom kanalu posle preloma temporalne kosti. Ostala oštecenja nastaju zajedno sapovredama mekog tkiva lica.

Oduzetost facijalisa je privremena ili trajna. Privremena paraliza je lako uocljiva (kaokod traumatske ptoze ocnog kapka) i išcezava posle povlacenja edema. Belov fenomen jejedan od indikatora oštecenja ovog živca.

Lezija rr. buccales (obrazne grane facijalisa), koje kao motorne završne granefacijalnog nerva inervišu bukcinatorni mišic, vecinu mišica gornje usne i potkožne mišicenosa, cesto je u vezi sa oštecenjima Stenonovog kanala parotidne pljuvacne žlezde. Poznatoje da ove grane facijalisa idu preko spoljašnje strane masetericnog mišica i ukrštaju liceprateci izvodni kanal parotidne pljuvacne žlezde. Do tzv. parotidnog sindroma dolazi posleoštecenja parotidnog izvodnog kanala ukoliko se on posle lezije ne zašije. Stoga se vec poslenekoliko casova od povrede i šivenja tkiva zapaža paraliza mimicne muskulature gornje usnei otok na toj strani obraza. Otok postepeno raste, jer se ispod površine kože skuplja pljuvacka,koja pocinje da se drenira izmedju šavova rane.

Povrede okulomotorijusa (n. oculomotorius) ogledaju se pretežno u prolaznojoduzetosti kod traumatske ptoze gornjeg ocnog kapka. Ptoza (ptosis) se odlikuje time štopovredjeni ne može aktivno da podigne gornji kapak. Pretežno je oštecena gornja grana (r.superior n. oculomotorii) koja izlazi iz gornje ocne pukotine za inervaciju prugastih mišicaocne jabucice. Za nas je najvažnija grancica za m. levator palpebrae superioris, koji gornjikapak povlaci naviše.

Unilateralni ili bilateralni prelomi maksile i koštanog poda orbite mogu biti praceniznacima supraorbitalnog sindroma usled lezije okulomotorijusa, abducensa i trohlearisa saznacima diplopije i oftalmoplegije. Supraorbitalni sindrom je dosta redak, a kod nas se javljau 1.1%.

Povrede n. opticus-a prate kraniofacijalna oštecenja, najcešce suprazigomaticneprelome i prelome poda orbite. Vid može biti delimicno i prolazno, ili trajno i potpunooštecen, a može nastati potpuno slepilo (amaurosis). Stoga je neophodna saradnja s okulistimaprilikom lecenja preloma skopcanih sa oštecenjima vida.

5

Odsustvo pupilarne reakcije ukazuje na intrakranijalnu povredu. Tako su jednostranoproširenje i ukocenost pupile znak prisustva intrakranijalne povrede sa iste strane. Obostranoproširenje i ukocenost zenica znaci su povrede mozga skoro u 95% slucajeva (Thoma).

Povrede parotidne pljuvacne žlezde.- Pošto napusti žlezdu, Stenonov kanal ide saspoljašnje strane masetericnog mišica, skoro horizontalno. Dospevši do prednje ivice ovogmišica, kanal naglo savija unutra, probija bukcinatorni mišic, odakle se usmerava napred iizlazi kroz sluzokožu gornjeg forniksa u predelu vrata drugog, redje prvog gornjeg molara.Dok prelazi preko masetera, kanal je najvecim delom pokriven kožom i potkožnim tkivom,te je u ovom delu lica lako izložen traumama, posebno sekotinama. Za grubu orijentacijunjegovog potkožnog puta može da koristi linija povucena od tragusa do srednjeg dela gornjeusne (philtrum), ili komisure usana. Ako se ta linija podeli na tri jednaka dela, tada se unjenoj srednjoj trecini može grubo oznaciti položaj kanala. Zadnja tacka (A) na srednjojtrecini linije može se uzeti da je projekcija hilusa, a prednja (B) otvor kanala u gornjemforniksu.

U rani ovog predela povredjeni kanal može se otkriti lucenjem ili izlivima seroznepljuvacke pomešane s krvlju. Po prestanku krvavljenja pri masaži parotidne žlezde javlja sebistra pljuvacka. Ukoliko se povredjeni kanal ne zatvori, može ostati neugodna ekstraoralnasalivarna fistula. Zatvaranje lediranog kanala mora se obaviti u toku zbrinjavanja rane, apronalaženje mesta povrede nije mnogo teško: sonda za kanal uvede se iz usta, kroz papilui pojavljuje se u rani; zadnji deo otkriva se ekspresijom pljuvacke iz parotidne žlezde. Sondase dalje gura i uvlaci u zadnji deo, te se kanal zašiva. Iako je dalji postupak izvan okvira ovihizlaganja, potrebno je ukazati da se kanal rekonstruiše koristeci mali kateter uveden u obakraja, ili na drugi prikladan nacin (polietilenska cev i sl). U ustima odseceni kraj kateteraprišije se za oralnu sluzokožu, a uklanja posle 6-7 dana.

Lezija Stenonovog kanala u ustima ne predstavlja poseban problem, jer se salivaizlucuje u usnu šupljinu. Uostalom, njegova dužina ispod sluzokože iznosi oko 0.5 cm. Nijeneophodna reparatura lezije izvodnog kanala podvilicne pljuvacne žlezde u podu usta(Wharton-ov kanal). Njegova povreda je dosta retka u mirno doba jer obicno nastaje kaoposledica strelne povrede ili kominutivnih preloma. Ukoliko dodje do opstrukcije usledožiljka, kanal treba popraviti, a ako dodje do težih komplikacija preporucuje se odstranjivanjecele podvilicne pljuvacne žlezde.

Povrede mekog tkiva orbite imaju prioritet u lecenju ako su posledica teškihoštecenja. Mora se konsultovati oftalmolog koji ce utvrditi težinu povrede i dati prednostprema redosledu ostalih povreda facijalne oblasti.

U svakom slucaju treba aktivno intervenisati što hitnije u sledecim stanjima:

a) ako je disanje dovedeno u pitanje, pa je indikovana urgentna traheotomija ioslobadjanje puteva od stranog sadržaja;

b) ako je povreda endokranijuma otvorena ili se radi o ranama koje treba primarnoobraditi;

6

c) ako je neophodno zaustavljanje krvavljenja, a dotle lokalna hemostaza nije biladovoljna, pa se pristupa ligiranju arterije karotis eksterne, facijalis, maksilaris itd;

d) ako je povreda maksile penetrantna i to sa defektom kosti i mekih tkiva, tj. postojikomunikacija maksilarnih i drugih sinusa sa spoljnom sredinom, pa treba izvršiti reviziju ilidrenažu sinusa (kod povrede mekih tkiva indikovana je plastika lokalnim režnjevima uzštednju svakog dela, jer za otklanjanje tkiva koje nece ostati u životu uvek ima dovoljnovremena);

e) ako se radi o povredi mekog tkiva orbite kada prioritet odredjuje oftalmolog.

Mehanicko lecenje preloma

(Sanatio fracturae maxillae mechanica)

Bitno je sacuvati koštane odlomke koji su ostali vezani s periostom ili mekim tkivom,boriti se protiv prisutne infekcije ili reinfekcije, izvršiti repoziciju i što bolju imobilizaciju.I ovde se, kad god je moguce, koriste prisutni zubi u zavisnosti od vrste preloma. Kodjednostranih preloma uvek se koristi zdrava strana za imobilizaciju povredjene, ukoliko suzubi na zdravom delu u stanju da podnesu teret imobilizacije. Ispravna okluzija postiže semedjuvilicnom vucom, što ce obezbediti kasniju dobru funkciju. Ne tako retko, donja vilicase koristi za dovodjenje prelomljene maksile u ispravan položaj, posebno kod zastarelihpovreda, odnosno onih koje nisu blagovremeno zbrinute, a vreme proteklo od povredjivanjane iznosi više od dve do tri nedelje.

Prelomi alveolarnog nastavka sa dva ili više zuba na njima ne stvaraju posebne teškocepri lecenju. Zubi na patrljku povežu se za ostale prisutne zube pomocu Sauerove, Vinterove,Jelenkove, Hauptmajerove i slicne šine bez uzimanja otisaka. Ovaj tzv. imedijatan rad zahtevadobru adaptaciju šine, koja se mora protezati na po dva susedna zdrava zuba sa obe stranepreloma. Da bi se zubi i patrljak spušten naniže doveli u dobru poziciju, nekada je dovoljnozdravu stranu gornje vilice povezati s donjom. Za medjuvilicnu vucu koriste se postojecebodlje ili se stvaraju metodima po Gilmeru ili Ajviju.

Koštana oštecenja na tvrdom nepcu od strelnih povreda obicno ne zahtevaju mehanickufiksaciju, ako nisu pracena dislokacijama, kao što je kominutivan prelom alveolarnog grebena,tvrdog nepca itd. Sasvim je drugo pitanje kako ce se nadoknaditi defekt i zatvoriti oronazalnakomunikacija. U tom cilju koristi se materijal iz neposredne okoline, odnosno stvaraju seposebni oblici lokalnih režnjeva. U težim okolnostima mora se pristupiti formiranju udaljenihrežnjeva.

Jednostrani prelomi alveolarnog nastavka gornje vilice (Fractura processusalveolaris maxillae unilateralis).- Za njihovo lecenje sa uspehom se koriste ostali zdravi zubiu gornjoj vilici. Osnovno je da se prelomljeni deo vrati u prvobitan normalan položaj iimobiliše. Repozicija se obavlja manuelno, najcešce u sprovodnoj anesteziji. Od anestezijanajcešce se koristi ona u predelu tubera i tzv. infraorbitalna, a cesto je obavezna i palatinalna,dok je za bezbolnu repoziciju alveolarnog nastavka redje potrebna blok anestezija živcanogstable. Kod nemirne dece i nervno labilnih osoba preporucuje se kratkotrajna ili nešto duža

7

narkoza. U svakom slucaju, povredjenog treba osloboditi bolova i neprijatnosti skopcanih saovim radom.

Jako pomeren ili palatinalno uklešten fragment dosta cesto ne može odmah da sereponuje bez prethodne ekstenzije. U takvim slucajevima potrebni su otisci gornjih i donjihzuba i izliveni modeli. Posle rekonstrukcije na modelu adaptira se imobilizaciona šina, aprema potrebi i pomocna donja. Sigurnije je da se pre uzimanja otisaka postave dva do triprstena ali na zdravim zubima neoštecenog dela gornje vilice. Otisak se uzima zajedno saprstenovima, a na rekonstruisanom modelu adaptirana šina mora da naleže preko vratova svih(zdravih i rekonstruisanih) zuba, kao prilikom postupka izrade metalnih šina sa prstenovima.Šina se zalemi za postojece prstenove, obezbede se bodlje i posle obrade cementira se ugornjoj vilici. Šina u ustima naleže preko prstenova i vratova svih neoštecenih zuba, dok nastrani preloma (patrljka) odstoji upolje od palatinalno pomerenog grebena. Prema tomecementovana šina u ustima nalazi se upolje od prelomljenog dela, dakle prema obrazu, štoznaci da je ona svoj položaj (u ovom slucaju potpuno normalan) dobila još narekonstruisanom modelu. Za deo šine koji odstoji vezuju se zubi patrljka koristeci dentalneili interdentalne žicane ligature. Svakodnevnim postepenim zatezanjem, žice povlace patrljakka šini sve do normalnog položaja. Pomocu ranije ili sada postavljene donje pomocne šineuspostavlja se medjuvilicna vuca, ali samo sa zdrave strane. Za medjuvilicnu vucu najcešcese koriste gumeni prstenovi, jer postoji zahtev da se popravi okluzija dislokovanog patrljka,ciji su zubi skoro uven nešto niže spušteni. Cim se postigne ispravna okluzija svih zuba, daljipostupak je isti kao i prilikom ostalih nacina lecenja preloma alveolarnog nastavka.

Ako je alveolarni nastavak sa zubima potisnut naviše i leži dosta cvrsto, pa semanuelno ne može reponovati, postupak je isti u vezi sa stavljanjem prstenova, uzimanjemotisaka i rekonstrukcijom na modelu, kao i u prethodnom primeru. Posle adaptacije gornje idonje šine, obezbedenja bodlji itd šine se unose u usta i cementiraju. Kako se gornjovilicnipatrljak (alveolarni greben) sa zubima nalazi izvan okluzije, potrebno je spustiti ga niže, doantagonista. Valja napomenuti da je gornja fiksaciona šina na strani preloma u nižem položajuu odnosu na pomerene zube. Stoga se patrljak posebno ligira i gumenim prstencicima spušta,a descenzus se kontroliše do normalne okluzije. Podsetimo se da su svi ostali zubinepovredjenog gornjovilicnog grebena bili u okluziji sa antagonistima. Cim se postignerepozicija patrljka, njegovi se zubi žicanim ligaturama povezuju za gornju šinu. Obavezna jemedjuvilicna vuca gumicama samo preko zdravog dela.

Gornjovilicni greben sa zubima spušten dole zahteva skoro isti postupak kao i do sada,ali se posle cementiranja šina (gornje i donje) odmah uspostavlja elasticna medjuvilicna vuca,naravno samo preko zdravih gornjovilicnih zuba. Korišcenje zdravih gornjovilicnih zuba sanepovredjene strane je jedino i moguce, jer se fiksaciona šina na strani preloma nalazi dostavisoko iznad griznih površina i vratova spuštenog patrljka. Stoga ce primenom medjuvilicnevuce, odnosno privlacenjem donje vilice gornjoj, zubi donje vilice podizati svoje antagonistei vracati ih zajedno s patrljkom u normalan položaj. Cim ovo uspe, gornjovilicni patrljak sefiksira ligaturama za svoj deo šine i nastavlja se dalji tok lecenja. Ako se uporede poslednjadva primera dislokacije, vidi se da se patrljak dislokovan uvis prvo spuštanjem dovodi donormalnog položaja, a u drugom, patrljak dislokovan naniže prvo podiže uvis, buduci da jebio spušten, a potom se fiksira za svoj deo šine.

8

Za imobilizaciju preloma alveolarnog dela bezube vilice koriste se pacijentove proteze,ili se u njihovom nedostatku ili nemogucnosti korišcenja mora izraditi Black-ov splint odakrilata.

Jednostrani prelom maksile (Fractura maxillar unilateralis).- Osnovni principilecenja sastoje se, kao i uvek, prvo u repoziciji, tj. dovodjenju ili nameštanju patrljaka uprvobitan (anatomski) odnos koji su imali pre preloma. Drugo, normalan položaj i odnosizmedju patrljaka dozvoljava da se prelom imobiliše, koristeci prvenstveno zdravu stranumaksile i zube na njoj. Ovde, kod preloma tela maksile, cesto pre imobilizacije treba pristupitiekstenziji patrljka i njegovom dovodjenju u što ispravniji položaj. Vrlo cesto medjuvilicnavuca služi da se poprave ne samo okluzija, vec i da se patrljak vrat u svoj normalan položaj.Treba istaci da je repozicija prelomljene maksile od neocenjive koristi u ispravljanjudeformacija i sprecavanju širenja postojece infekcije, a kod rinolikvoreje smanjuje otvoruspostavljen prelomom kribroznog dela etmoidne kosti. Inace, ostali principi lecenja izneti suu odgovarajucim poglavljima.

Nekada nije moguce držat prelomljeni deo maksile u normalnom odnosu i poredupotrebe vrlo solidnih šina, vec se mora pristupiti vuci preko kape na glavi, ali posebnimmetodama suspenzije. U svakom slucaju, mesto oslonca za podizanje i držanje patrljaka morabiti iznad linije preloma, jer bi se u protivnom slucaju zapalo u grešku da patrljak budesmaknut, svucen ili dislokovan naniže jace nego što je bio u položaju posle preloma. Tu sekrije još jedna opasnost, a to je da se patrljak otcepi usled vuce donje vilice sa kojom semaksila povezuje gumicama ili žicama u cilju medjuvilicne vuce.

O bezbolnom radu bilo je dosta receno, ali se specijalno ovde mora posvetiti pažnjakupiranju bolova, ne samo u toku mehanickog (konzervativnog) zbrinjavanja preloma, negoi kasnije, u toku imobilizacije i zarašcivanja preloma. Za bezbolan rad u narkozi vrlo cestose koristi natrijum-pentotal, koji se daje intravenozno, jer se sprecava postoperativna muka(nausea) i povracanje (vomitus). Mi rado koristimo lokalnu anesteziju gde god je moguce izviše poznatih i opravdanih razloga.

Nacini repozicije dosta su brojni, ali se pretežno koriste niže navedeni metodi:

a) manuelna vuca (repositio manualis) ili nameštanje kostiju rukama indikovana je kodsvežih ali neimpaktiranih preloma (labavi patrljci lako se vracaju u normalan položaj, skorobez teškoca, makar se mimoilazili ili bili dislokovani naniže, upolje itd);

b) repozicija ekstenzijom (repositio per tractionem) slicna je kao i repozicija donjevilice, samo što je ovde postepeno izvlacenje, katkada komplikovanije. Komplikovanost jeneizbežna ako se trakcija mora obavljati posebnim dodacima, pretežno vezanim za kapu naglavi. Kod nekih nacina lecenja jednostranih ili obostranih preloma gornje vilice koriste se,na primer, ne samo kraniomaksilarna imobilizacija u cilju držanja prelomljenih delova, vecse ekstenzija nastavlja dalje do nameštanja preloma (Kingsley-ev splint, Federspiel-ov nacinitd).

Na našoj Klinici (od 1948. godine) izradjuje se od metala ili akrilata individualanaparat ili naprava, koji preko nepca ima dva zavrtnja. Metalni se prvenstveno koriste kdopacijenata sa dovoljnim brojem zuba, a akrilatni kod bezubih ili vilica sa malim brojem zuba

9

po istom principu. Upotrebljava se za ekstenziju, rotaciju i imobilizaciju prelomljenih delovaalveolarnog grebena, sagitalnog preloma maksile (fractura corporis maxillae sagittalis, bilo gdena telu gornje vilice), ili kod središnje separacije maksila (separatio maxillarum mediana),pracene svim oblicima preloma prema Le Fort-u koji se na drugi nacin ne mogu rešiti zbogpomenutih poremecaja. Naprava je slicna ortodontskoj šini i njom se na isti nacin deluje,samo što mora biti izradjena kapa na glavi s kojom je povezan intraoralni deo. Premaukazanoj potrebi, jedan ili oba patrljka mogu se pomerati i potiskivati upolje, dakle premaobrazu, ili unutra, prema nepcu. Pomeranje patrljaka reguliše se posebnim zavrtnjima nasredini nepca. Finom regulacijom može se uticati na zadnji ili samo na prednji dislokovanideo patrljka. Za to služe jedan ili dva pomenuta zavrtnja na nepcanom delu metalne napraveili u sredini rascepa na akrilatnoj ploci. Ovakva naprava koristi se i za trakciju, odnosno zavracanje patrljka koji je suviše bio izbacen prema obrazu, gde bi inace bila potrebna posebnavrsta repozicije. Središte lica može se izvlaciti napred ako je zapalo nazad, dodajuci u ceonideo kape još jednu šinu koja se povezuje pomocu univerzalnih zglobova i jednimprodužetkom od metala izvedenim iz prednjeg dela naprave u ustima.

Ova vrsta naprave uspešno se primenjuje kod svežih i zastarelih transverzalnih prelomagornjeg dela lica, sagitalnih preloma gornje vilice kao i središnje separacije maksila. Za izradutakvog aparata potreban je izvanredno dobar tehnicar i laboratorijska oprema.

Obostrani prelomi maksile (Fractura maxillae bilateralis).- Obostrani prelomigornjih vilica i susednih kostiju zahtevaju što raniju repoziciju, ili bolje receno cim to dopustiopšte i lokalno stanje povredjenog. Hitnost repozicije je važna da se ne bi propustilo povoljnovreme za stvaranje kalusa. Ometanje stvaranja kalusa vodi ka fibroznom srašcenju, koje sekasnije popravlja hirurškom intervencijom. Ako se ne interveniše na vreme može kasnije docido stvaranja zrelog fibroznog tkiva koje otežava postepenu repoziciju i dovodjenjeprelomljenih površina u željeni odnos. Loše srasli prelomi povlace za sobom raznedeformitete, koji se nekada teže koriguju operativnim putem zbog ustaljenih promena.

Kako su ove vrste preloma cesto pracene stanjem šoka, prelomom baze lobanje ilediranjem endokranijuma (krvavljenjem, npr), razumljivo je da su ove druge povredenajurgentnije i imaju prioritet nad mehanickim zbrinjavanjem preloma kostiju lica. Medjutim,to ni u kom slucaju ne sme biti razlog da se na zbrinjavanje preloma ceka više od desetakdana, jer se pomenuti poremecaji endokranijuma dotle obicno saniraju.

Nacini imobilizacije gornjeg dela lica

Donja vilica se ne preporucuje kao oslonac za fiksaciju kompletnih obostranih prelomamaksila, jer bi pokretna mandibula mogla da odvali gornjovilicni patrljak. Medjutim, cim sezavrši imobilizacija preloma maksile, pristupa se medjusobnom povezivanju gornje i donjevilice, tj. uspostavlja se medjuvilicna vuca. U pocetku lecenja ne može se odmah posticipravilna okluzija. Zato se prethodno zubi gornje vilice zajedno sa odlomljenim delom vukuu pravcu lobanje. Oslonac za ovakvu vucu obezbedjuje se spoljašnjom fiksacijom na glavi(kraniomaksilarnom) koristeci Kinglsey-ev splint (Kingsli) ili šinu i to suprotno od njegoveprvobitne primene po metodi koju je preporucio S. Marshall (Maršal). Kako se danasKingsley-ev splint upotrebljava za lecenje preloma gornjeg dela lica kao kraniomaksilarna ilikraniomandibularna fiksacija, to ce se o njemu govoriti kao u uobicajenom nacinu u današnjojpraksi, a ne kao o obrnutom splintu.

10

Kingsley-ev splint sastoji se iz spoljašnjeg ili ekstraoralnog i unutrašnjeg iliintraoralnog dela. Splint se za glavu fiksira pomocu leukoplasta, zavoja itd. Kapa od jakogtekstila je u obliku traka (kao smucarska kapa) ili vrlo cesto od gipsa. Pri izradi gipsane iostalih slicnih vrsta kapa, teme se prethodno prekrije gazom i obloži industrijskom vatom dase izbegne dekubitus. Prilikom opisivanja gipsane kape po King-u napomenuto je da kapamora cvrsto da naleže i obuhvata donjim rubovima okcipitalni, mastoidni, temporalni ifrontalni predeo obostrano, radi njene bolje stabilnosti. U svakom slucaju kapa ne sme dabude teška, glomazna, niti da stvara dekubituse.

Za izradu individualne šine po Kingsley-u otisci se uzimaju od gornje i donje vilicepomocu kerove ili gumozne mase ("zelex", "alginat" i sl). Izliveni modeli pokazuju svenepravilnosti koje stvaraju pomereni delovi, te se mora izvršiti rekonstrukcija na modelu, azubi dovesti u ispravan odnos. Za uspostavljanje dobrog odnosa izmedju zuba može sekoristiti artikulator.

Materijal koji se koristi za izradu splintova je metal ili akrilat. Metalni splint je livenili štancovan i obuhvata najveci broj prisutnih zuba. Gde god je moguce, teži se da griznepovršine zuba ostanu slobodne, što ce garantovati dobru kontrolu i ispravnu okluziju. Mnogoje lakše izraditi individualnu šinu s prstenovima nego livenu šinu. Prednost ove prve je joši stoga što se prema potrebi može posebno i naknadno pojacati povezivanjem za ostale zubedentalnim ligaturama od žice debljine oko 0.3-0.5 mm.

Vilica s nedovoljnim brojem zuba ili bezuba zahteva iskljucivo individualnu izradušinu od akrilata. Zato se mora izraditi ploca koja pokriva nepce i grebene. Na bukalnimstranama, levo i desno, u predelu premolara i molara, još u voštanom modelu (pre kivetiranja)ubacuje se po jedna metalna cevcica sa otvorom u prednjem ili u zadnjem delu. Cevcice odmetala mogu imati okrugli presek šupljine, ali je mnogo bolje ako im je šupljina poluokrugla,kako bi se posebne šine koje ulaze u njihov lumen bolje držale i manje pokretale. Kod livenihšina ili onih sa prstenovima cevcice se sa bukalne strane zaleme za šinu, a zbog boljegdržanja i za prisutne prstenove. Uzdužna osovina cevcica, razumljivo lako konvergira napred,zbog lakšeg uvlacenja šina, koje su, u stvari, intraekstraoralne. Po jedna od ovih šina izlazisa svake strane izvan usta. Leva i desna šina, posle povijanja izvode se preko uglova usana(desna preko desnog a leva preko levog), a zatim se usmeravaju nazad, skoro poprecno prekoobraza do masetericne regije. Odavde se povijaju i upucuju naviše ka slepoocnom predelu (sleve i desne strane), dakle prema kapi na glavi. U kapi se u slepoocnom predelu sa svakestrane nalazi pricvršcen u gipsu jedan metalan limeni nastavak sa žlebom. On podseca na olukkoji nije potpuno zatvoren kao cev, vec po dužini jako povijenih ivica. Ovakav oblik žlebasprecava šinu da iskoci upolje, ali joj obezbedjuje nesmetano klizanje naviše. Na gornjimkrajevima ovih ekstraoralnih šina (povezuju splint u ustima i kapu na glavi) nalazi se po jednaretencija (bodlja) povijena naniže, kao trn na donjoj šini. Druga bodlja, oblika kuke, povijenanaviše, nalazi se u metalnom delu (koji u slepoocnoj regiji prominira iz gipsane kape).Kingsley-ev splint se, u stvari, na ovom mestu obostrano (i levo i desno) vezuje sa kapom naglavi jacom elasticnom gumicom. Ako je koštano tkivo dosta izgubljeno izmedju prelomljenihpovršina, postojala bi opasnost od suvišnog povlacenja i podizanja odlomljenog dela naviše,što bi stvorilo još jacu deformaciju. Zato se tada, umesto gumica, na istom mestu uslepoocnom predelu stavlja žica, kojom se splint obostrano pricvršcuje za kapu na glavi.Ovakva indikacija postoji i za ekstenziju kod fibrozne povezanosti izmedju patrljaka, ali i kodkomunikacija izmedju preloma kostiju lica i endokranijuma. Takvo žicano povezivanje

11

obavezno je kad preti opasnost da vuca gumicama ili elasticnim trakama suviše podigneprelomljeni deo uvis, tj. da ga jace dislokuje naviše.

Metalni splint u ustima cementira se za odabrane zube gornje vilice i prekoekstraoralnih šina povezuje sa kapom na glavi. Nekada ekstraoralne šine ne klize kroz cevciceu ustima vec su zalemljene za šinu s prstenovima i usmerene spolja prema kapi na glavi.Ovakva vrsta Kingsley-evog splinta izradjuje se brzo ali ima lošu osobinu, jer se ekstraoralnešine kasnije, posle završene medjuvilicne vuce, moraju preseci od intraoralnog spinta. Tosvakako nije sasvim bezazleno, narocito za pocetnike, jer se meko tkivo može tom prilikomozlediti. Drugi nedostatak tako izradjenog splinta je taj što onemogucuje ekstenzijuprelomljenog dela unapred kada postoji indikacija za takav postupak, dok kod splinta sacevcicama ekstraoralne šine klize i imaju slobodan hod prilikom izvlacenja prelomljenog delaunapred.

Kinglsey-evim splintom održava se prelomljeni deo u pravilnom položaju i odnosuprema donjim zubima, sprecava se deformacija lica i obezbedjuje kasnija normalna funkcija.Prema tome, prelomljeni deo zauzima i održava anatomski odnos prema bazi lobanje, doklinija lica ostaje kao i ranije normalna.

Za bezube ili krezube gornje vilice treba izraditi akrilatnu plocu sa nagriznimgrebenovima, koja odgovara Black-ovom splintu. Tako izradjena šina se u stranoj strucnojliteraturi dosta proizvoljno naziva Gunning-ovim splintom (Ganing). Za ovakve gornje vilicesplint od akrilata mnogo podseca na protezu bez zuba, što ne treba izjednacavati, jer se usplintu na krilcima levo i desno nalaze cevcice u koje ulazi po jedna odgovarajucaekstraoralna šina. Te šine su, u stvari, intraekstraoralne po položaju i nameni. Uostalom,umesto akrilatnog dela intraoralnog dela Kingsley-evog splinta može se koristiti totalnapacijentova proteza, kojoj se moraju dodati bocne cevcice i retencije, pod uslovom da sekasnije izradi nova proteza.

Ima autora koji uprošcuju ovaj metod stavljajuci samo jednu ekstraoralnu šinu kojase iz ceonog dela kape na glavi upucuje niže preko nosa do ispred usta. Ova šina je povezanas plocom na nepcu, pomocu druge šine, koja prominira kao cigareta iz usta, te se ispred ustamedjusobno spajaju gumicom. Takva ili slicna kombinacija inace se veoma mnogo koristi zadržanje bukalnog inleja posle produbljivanja forniksa po Tiršu. Tu je isto tako iz nepcanogdela ili obostrano ispod grebenova izvedena takodje jedna kraca šina koja se na isti nacinuniverzalnim zglobovima povezuje sa ekstraoralnom šinom iz ceonog dela kape. Sve delovešina koje su u dodiru sa usnama ili idu preko njih treba prevucim tankim mekanim gumenimdrenovima ili gumenim cevcicama da bi se izbegao vrlo neugodan dekubitus.

Za ekstenziju ili još bolje za izvlacenje uz stalno podizanje odlomljenih delova koristise baš ovakva pomenuta dodatna šina izvedena iz ceonog predela kape. Donji kraj šine uvisini usta povije se u obliku kukice, da bi se sa odgovarajucim završetkom krace šine,izvedene iz prednjeg dela splinta po Kingsley-u, povezala gumicom, umesto univerzalnogzgloba. Ako je upotrebljena gumica, ona izvlaci napred uklešteni deo, dozvoljavajuci u istovreme Kingsley-evom splintu da prelomljeni deo podiže uvis pomocu veza za kapu na glavi.Postepeno i ravnomerno podizanje i doterivanje patrljaka i njihovo izvlacenje napred traje okosedam do deset dana. U medjuvremenu pristupa se elasticnoj medjuvilicnoj vuci radiuspostavljanja što bolje okluzije. Posle desetak dana pošto su gornji i donji zubi dovedeni u

12

normalan medjusoban odnos, prelazi se na cvrstu medjuvilicnu vucu do pojave stvaranjacvrstog kalusa. To je momenat da se ponovo primeni elasticna medjuvilicna vuca, ali uzstalnu kontrolu stanja preloma, odnosa patrljaka i stvaranja kalusa.

Postoje gotovi (fabricki izradjeni) aparati ili šine za hitnu pomoc, koji nekada moguda ostanu kao definitivno sredstvo za imobilizaciju, naravno u zavisnosti od vrste preloma.Gotove šine, razlicitih velicina, sastoje se iz jakog metalnog luka, ciji se intraoralni deo ligiražicama sa bukalne strane za gornje zube. Od tog dela intraoralne šine, sa svake strane,izvedeni su slobodni krajvei preko uglova usana i obraza ka masetericnom predelu. Na ovimekstraoralnim delovima postoje retencije da bi se šina povezala za kapu od gipsa (ili oddrugog prikladnijeg materijala), koristeci se jakim gumicama ili trakama leukoplasta. Vucanaviše postiže se preko lateralnih veza, dok se pomeranje ili izvlacenje napred podešava jošjednom dodatnom šinom, izvedenom iz ceone kape i usmerenom ispred i preko nosa.

Iskustvo pokazuje da je najbolja individualna šina izradjena od metala ili akrilata. Makako bila privlacna gotova šina, ona ne može da zadovolji sve potrebe zbrinjavanja ovakoozbiljnih i komplikovanih preloma. Gde god je potrebno još pomeranje i ispravljanje deviranihpatrljaka, mnogo je bolje izradjivati i koristiti se opisanom napravom sa dva zavrtnja nasredini nepca, kao zamenom Kingsley-evom i slicnim splintovima.

Ukoliko postoji još i prelom donje vilice, to se posle stavljanja njene fiksacione šine(ovde je to stvarno donja pored gornje šine) povezuje s gornjom, a gornja šina za kapu naglavi. Ako je pri prelomu donje vilice indikovana i strma ravan, onda se ona može staviti saiste strane preloma donje vilice, ali na gornjem splintu. Naravno, prema stecenim iskustvimabolje je staviti strmu ravan na donju šinu, ali suprotno od mesta preloma.

Znacaj medjuvilicne vuce kod jednostranih ili obostranih preloma Le Fort-ovih oblikaje veliki:

a) u pocetku lecenja donji zubi ucestvuju u podizanju preloma gornje vilice i ostalihsa njom dislokovanih kostiju (pod dejstvom elasticne medjuvilicne vuce molari, potom i ostalizubi bolje se uklapaju izmedju sebe; još jedno povoljno dejstvo je u tome što se zapali deomaksile pomocu zuba postepeno gura napred, podiže naviše i izvlaci iz nenormalnog položaja;dakle, donji zubi na svoj nacin pomažu repoziciju zapalog dela, naravno ukoliko nijeimpaktiran);

b) prelomljena etmoidna i ostale kosti u korenu nosa dovode se u normalan položaj,cime se pomaže i omogucuje prirodna drenaža izlivene krvi i vazdušastih celija;

c) dobro dejstvo medjuvilicne vuce ogleda se u smanjivanju i prestanku rinolikvoreje,jer se sužava ili skoro zatvara stvoreni prolaz i komunikacija izmedju baze lobanje i etmoidnekosti;

d) u toku uspostavljanja medjuvilicne vuce uzgred se završavaju ostale potrebneintervencije koje nisu imale prioritet ili su morale biti odložene za izvesno vreme. Dodajmoda se posle repozicije bolovi smanjuju, te dalje lecenje postaje snošljivije za povredjenog.

13

Federspiel-ov metod (Federspil) lecenja primenjuje se kada se želi da izbegneizvodjenje šina preko obraza i lica. Primenjuje se intraoralna šina, kapa na glavi alitransbukalno izvedene žicane ligature. Umesto intraekstraoralnih šina, postoje metalne žicekoje su kroz obraz (transbukalno) iz usta usmerene prema kapi na glavi, na kojoj se pomocuretencija obostrano fiksiraju. Neki autori ove žicane ligature nazivaju antenama, što je samostvar dopadanja u izboru naziva.

Iako je prvi put publikovan 1941. godine, ovaj se metod cesto primenjuje. Osimkraniomaksilarne postoji i kraniomandibularna fiksacija. Od lekara terapeuta zavisi koju cevilicu povezati za kapu na glavi: gornju ili donju. Cini nam se da je rad precizniji ako sekoristi kraniomaksilarna fiksacija, kojoj treba dati prednost. Federspiel-ova kraniomaksilarnafiksacija znatno je uprošcenija od Kingsley-eve i brže se izradjuje. U pogledu nameštanja,opet je prednost na Federspiel-ovoj strani, jer se žice usmeravaju kroz obraz, a ne prekousana, što može da stvara vece dekubituse, narocito ako to rade nedovoljno iskusni terapeuti.S druge strane, iskustvo je takodje potrebno u odmeravanju mesta gde treba izvuci žice iz ustada bi se izbeglo oštecivanje tkiva obraza.

U ustima se stavlja lucno savijena i adaptirana poluokrugla šina, uobicajene debljine,koja naleže na bukolabijalne strane prisutnih zuba. Mnogo je prakticnije da se šina oblikujena gipsanom modelu radi boljeg prijanjanja oko zuba. Obavezno se stavljaju trnovi zaretenciju za uspostavljanje obavezne medjuvilicne vuce. Prema tome, potrebne su dve šine,i to gornja ili fiksaciona i donja ili pomocna. One su obicno tipa Sauerove, Jelenkove ili nekedruge vrste. Dobro izmodelovana šina fiksira se pojedinacnim žicanim ligaturama, cijizavršeci ostaju na bukolabijalnim stranama gornjih zuba. Ako je potrebno, može se koristitišina s prstenovima, liveni splint itd. Ne treba posebno isticati da je donja pomocna šina slicnagornjoj Sauerovoj takodje zalivena autopolimerizatom posle ligiranja. Po jedna duža, ali debljažica za ligaturu, promera 0.6-0.8 mm, od nerdjajuceg materijala (vipla i slicno) nazamci seoko šine obostrano u predelu premolara (levo i desno), jer je to središte za odgovarajucu vucuodlomljenog dela. Da se u toku rada ne bi povredio bolesnik, oba se slobodna kraja s jednei druge strane izvedu izvan usta i drže peanima. Opipavanjem debljine obraza, odnosnostavljanjem prsta jedne ruke visoko u forniks, a drugih prstiju preko kože, ocenjuje se njegovapunoca i odredjuje mesto gde ce se provlaciti ligatura. Pravac mora biti usmeren iz forniksa,visoko iznad premolara, prema retenciji na gipsanoj kapi sa te strane. Tako se odredjuje mestogde ce se probiti cela debljina obraza. Nije potrebna prethodna incizija kože za uvodjenjetroakara, a u njegovom nedostatku bolje je i prakticnije koristiti vecu i deblju iglu za injekcijuili punkciju s dovoljno širokim lumenom za prolaz oba kraja žicane ligature iz forniksa.

Nacin rada je sledeci:

Preporucuje se da se igla za mandibularnu anesteziju uvede u forniks i njen vrh izvedekroz obraz da viri spolja. Potom se uzima druga igla za cerebralnu punkciju, a koja se spoljanatakne na vrh prethodne. Ona služi samo kao vodic. Zatim se igla u forniksu povlaci naniže,dok druga (igla za cerebralnu punkciju ili troakar) sa spoljašnje strane prati njen put doforniksa. To je trenutak kada se slobodni krajevi ligaturne žice uvode u lumen igle uvedenespolja (pošto je prva igla uklonjena iz usta). Laganim guranjem ligature kroz lumen ipostepenim izvlacenjem ove druge debele igle (ili troakara) krajevi žicane ligature izvedu sepreko kože predela oko zigomaticne kosti, približno na jedan centimetar ispod i nešto upoljeod spoljašnjeg ugla oka. Pošto se igla ukloni, izvedeni slobodni krajevi žice obavijaju se i

14

pricvršcuju za odgovarajucu retenciju na kapi. Obostranim zatezanjem žica uz istovremenopodizanje (reponovanje) odlomljenog dela ostvaruje se željena vuca maksilarnih fragmenatanaviše. Ukoliko nije postignuta dobra repozicija odjednom, to se daljim zatezanjem žicanihligatura (leve i desne) oko retencije na kapi uskoro dovršava. Mora se obratiti pažnja na toda prolaz žicanih ligatura ne bude niži ili viši od potrebnog mesta, jer ce se u protivnomcepati meko tkivo obraza od kože do sluzokože.

Ako je zigomaticna kost prelomljena, dislokovana, ili impaktirana, posebno ili usastavu drugih oblika udruženog preloma (Le Fort III), krajevi žice provlace se ispodpocetnog dela zigomaticnog luka (processus temporalis ossis zygomatici), bliže jagodicnojkosti. Ligatura obilazi i obuhvata zadnju stranu luka na opisani nacin i izvodi se neposrednoiznad njegove gornje ivice. Dakle, iz forniksa, kroz obraz, ali ispod luka (bliže teluzigomaticne kosti), do iznad njegove gornje ivice odakle se krajevi ligature usmeravaju premasvojoj retenciji (kod obostranih sa obe strane: levo i desno). Ligaturna žica (udvostrucena)nalazi se upolje od orbite i ne ometa vid povredjenog. Kad se žice na ovaj nacin provucenezategnu, one podižu i vracaju zigomaticnu kost, odnosno prelomljenu vilicu zajedno sa njom.Dovodjenje patrljaka u normalan položaj kontroliše se ostvarivanjem pravilne okluzije ivracanjem normalnog izgleda lica. Ako je medjuvilicna vuca potrebna, a ona je gotovo uvekindikovana kod suprazigomaticnih preloma, uspostavlja se posle repozicije.

Žicane ligature izvedene visoko kroz forniks u predelu premolara leže preko ili ispredzigomaticnih kostiju kod subzigomaticnih preloma, dakle kod Le Fort-a I i II. Kodpojedinacne ili obostrane dislokacije zigomaticnih kostiju, one prolaze ispod pocetnih delova,jer treba da podižu ceo kompleks povredjenih kostiju, isto kao kod Le Fort-a III. Sigurno daim položaj zavisi od vrste ili kombinacije preloma, kao na primer: Le Fort I s desne strane(žica ide ispred zigomaticne kosti) i Le Fort III sa leve strane (žica ide ispod zigomaticnogluka) prema retenciji na kapi itd.

Adams-ov metod (Adams) koristi se za imobilizaciju onda kada se ne žele spoljavidljive žice, šine niti kapa bilo koje vrste. Upotrebljava se kod svih oblika subzigomaticnihili suprazigomaticnih preloma po Le Fort-u i on pripada grupi tzv. suspenzionih nacinaimobilizacije. Indikacije za Adamsov metod imaju prednost kod težih povreda tkiva poglavinekada se radi kraniomaksilarne fiksacije kapa ne može staviti na glavu. Dobro reponovanprelom maksile cvrsto se drži, a kako je maksila osnovna kost ovog dela lica, to se u istovreme obezbedjuje imobilizacija sekundarnih preloma kostiju lica. Povredjeni može da šeta,pa i da obavlja razne aktivnosti, svakako u manjem obimu, jer nema spolja vidljive deloveimobilizacionog sredstva koje bi izazivalo atrakciju okoline. Znaci, bolesnik nije strogo vezanza postelju u bolnickoj ustanovi, što je inace obavezno pri primeni ostalih metoda, kojiiziskuju doterivanja i kontrolu položaja primenjenog sredstva za imobilizaciju. Nedostatak jeu tome što potpuna repozicija preloma mora da se obavi neposredno pre imobilizacije, te ovajmetod nije mnogo prikladan za ekstenziju unapred.

U ustima je najbolje staviti fiksacionu šinu po Saueru, kao i donju pomocnu šinu. Nijepotrebno, kao u originalnom radu po Adamsu, da se gornji premolari nazamce ligaturom, vecse mora izbegavati njihovo opterecivanje i loše ortodontsko delovanje. Stoga se ligaturanazamci oko intraoralne šine u predelu premolara, a kod bezubih ili krezubih vilica koristi seBlack-ov splint ili bolesnikova proteza, cija se krilca probuše, ili se stavlja metalna retencija.

15

Za suspenziju subzigomaticnih preloma koristi se veci broj mesta, ali svakako iznadlinije preloma. Jedno od njih je predeo jagodice zigomaticne kosti, gde se preko kože naciniubodna incizija do kosti. Prema tome, mesto za inciziju nalazi se nešto niže i upolje odspoljašnjeg dela donje orbitalne ivice (za Le Fort I, II). Borerom manjeg kalibra ubuši se kosti uvodi se i zavrce mali kocic, koji mora imati veci presek od upotrebljene burgijice. Kocicima lozu, a njegova kapica služi da se zavrtanjem uvodi u zigomaticnu kost. Kapica prominiraizvan kože, jer bi u protivnom slucaju došlo do iritacije i opasnosti od razvoja infekcijemekog tkiva i zigomaticne kosti (osteomyelitis). Deblja i dugacka šuplja igla ili troakaromogucuju da se slobodni krajevi žicane ligature iz forniksa i kroz meko tkivo obraza izvukukroz inciziju gde se nalazi kocic. Igla za cerebralnu punkciju ili troakar uvodi se kroz incizijupored kocica, a zatim kroz obraz (transbukalno) vrh se pojavljuje u forniksu u predelupremolara, kao i kod prethodnog nacina po Federspiel-u. Slobodni krajevi jedne ligature uvodese u lumen igle (kroz njen vrh) i guranjem naviše pojavljuju se spolja, što iskljucujemogucnost cepanja ili kidanja mekog tkiva. Posle izvlacenja igle i repozicije prelomljenogdela, žicane ligature se zatežu obostrano, a potom se obavijaju oko vrata kocica, gde se izavršavaju.

Kod suprazigomaticnih preloma, Adams incidira kožu u frontalnoj regiji, spolja odgornje orbitalne ivice. Mesto za unošenje i fiksaciju kocica je dosta ograniceno, ali se nalaziiznad preloma, odnosno iznad frontozigomaticne suture (sutura frontozygomatica). Znaci,odabrano mesto mora biti u donjem delu zigomaticnog nastavka ceone kosti. Ako bi se kocicnalazio ispod mesta preloma, na primer, u frontalnom nastavku zigomaticne kosti, to bi bilaneoprostiva greška, jer bi se našao ispod mesta preloma. Za grubu orijentaciju pomažeopipavanje suture izmedju zigomaticne i frontalne kosti, a mesto incizije je pokriveno obrvom.Pri bušenju kosti obraca se posebna pažnja na sadržaj orbite, koji se zaštiti tanjim tupimraspatorijumom, ali veoma nežno. Svaki, pa i neznatno grublji postupak u ekartiranju mekogtkiva orbite prouzrokovace jake otoke i krvne podlive rastresitog tkiva. Posle fiksacije kocicaiznad spoljašnjeg gornjeg ugla oka (lateroorbitalno) žice se provlace ispod, tj. sa unutrašnjestrane pocetnog dela zigomaticnog luka, bliže jagodicnoj kosti. Žice se dalje usmeravajunaviše kroz meko tkivo i incidiranu kožu u predelu obrve. Posle repozicije, žicane ligatures leve i desne strane zategnu se oko vrata kocica i skrate, a iznad kože viri kapica kocica.Rana se zašiva jednim do dva šava.

Umesto klinova s lozom ili zavrtnja, kod subzigomaticnih preloma može se upotrebitižicana suspenzija na više mesta: za donju ocnu ivicu, zatim kroz bušotinu nacinjenu nadonjem delu tela zigomaticne kosti ili obuhvatanjem zigomaticnog luka (cirkumzigomaticnasuspenzija). Kod suprazigomaticnih preloma po obliku Le Fort III, mogu se iskoristitiprodužeci žica ostali posle osteosinteze ucinjene u frontozigomaticnoj regiji na sledeci nacin:slobodni krajevi se upucuju ispod kože i pocetnog dela zigomaticnog luka naniže kroz obrazu forniks, gde se vezuju za postojecu šinu gornje vilice.

Okluzija zuba je gruba kontrola reponovanih patrljaka i služi kao orijentacija dorendgenskog snimanja. Medjuvilicna vuca se obavezno uspostavlja, a izuzetno se izostavljakod izolovanih preloma zigomaticne kosti. Naravno da je najsigurnija kontrola obavljenerepozicije i stanja lecenja rendgensko snimanje iz prava ucinjenih kao i pre intervencije. Tektada se sa sigurnošcu može ocenjivati obavljeni rad oko preloma. O osteosintezi videti nakraju opisivanja lecenja preloma zigomaticne kosti.

1

Prelomi zigomaticne kosti

(Fractura ossis zygomatici)

Zigomaticna kost (os zygomaticum), kod nas poznata kao jabucna, ili možda pravilnijejagodicna, bocno je najisturenija kost lica. Svaka zigomaticna kost svojim najisturenijimdelom stvara karakteristicnu izbocinu poznatu kao jagodica. Pored maksile, ona je jedan odstožera, jer je svojim nastavcima povezana s mnogim kostima lica, kao što su: gornja vilica,ceona, slepoocna i sfenoidna kost. Veze sa susednim kostima nisu podjednako cvrste. Takoje s gornjom vilicom zigomaticna kost najjace povezana, sa ceonom umereno jako, slabije satemporalnom, a najslabije sa sfenoidnom preko velikog krila. Sve pritiske žvakanja, kojeprima maksila, a ne može potpuno da ih savlada, prenose se na zigomaticnu kost. Ukoliko ihona ne savlada, prenose se dalje na slepoocnu kost, bolje reci na zigomatican luk, a delomi na ceonu kost. Stoga je zigomaticna kost glavni stub izmedju maksile i kranijuma.

Zigomaticna kost je frontalnim nastavkom (processus frontalis ossis zygomatici) iodgovarajucim nastavkom ceone kosti (processus zygomaticus ossis frontalis) povezana sceonom kosti odgovarajucom suturom (sutura frontozygomatica). Tu se prilikom prelomanailazi na razdvajanje ovog nekadašnjeg zgloba (diastasis, rastava šavova). Dijastaze izmedjulobanjskih kostiju cešce su kod mladjih osoba, a vidjaju se pretežno izmedju druge icetrdesete godine života (M. Milovanovic). Tada se pomeranje patrljaka izmedju zigomaticnei ceone kosti ne oznacava kao dislokacija, vec kao dijastaza.

Drugi nastavak zigomaticne kosti (processus temporalis ossis zygomatici) vrlo je cestoizložen povredama, cešce nego sama jagodicna kost. Ovaj nastavak sa odgovarajucimnastavkom slepoocne kosti (processys zygomaticus ossis temporalis) izgradjuje jagodicni luk(arcus zygomaticus). Broj povreda zigomaticnog luka u stalnom je porastu, osobito usaobracajnim udesima i slicno.

Možda nije suvišno reci da zigomaticna kost svojom unutrašnjom stranom (faciesorbitalis) ucestvuje u izgradnji prednje-spoljašnjeg dela poda kao i dela bocnog zida orbite.Prema tome, ucestvuje u izgradnji veceg koštanog dela ocne duplje. Interesantan je podatakkoji iznosi Converse (Konvers) da ova kost u vecine lobanja obrazuje gornji spoljašnji zidmaksilarnog sinusa. Zigomaticna kost može biti pneumatizovana, a njene vazdušaste šupljinepovezane s maksilarnim sinusom (isti autor). Taj podatak trebalo bi da objasni cestupovezanost preloma zigomaticne kosti sa oštecenjima gornje vilice. Medjutim, sa ovakvimobjašnjenjima ne bismo se mogli složiti iz sledecih razloga: a) pomenuti odnos izmedjumaksile i zigomaticne kosti postoji, ali kod malog broja ljudi (Jovanovic, Lotric, Šljivic); b)zigomaticna kost ima najvecu zglobnu površinu s maksilom u poznatoj zigomatikomaksilarnohsuturi; c) dovoljno snažna trauma odvaja zigomaticnu kost u blizini ove suture, gde se nalazimesto slabije otpornosti i otvara gornjovilicini sinus lezijom tela maksile. Uostalom, to jejedan od najcešcih razloga oštecenja maksile i njenog sinusa prilikom preloma jagodicne kosti.

Klasifikacija preloma

Iako dosta jaka i cvrsta, zigomaticna kost je zbog svoje isturenosti stalno izloženapovredama. Snažni udarci u predelu zigomaticne kosti pretežno su usmereni upravno na njenotelo ili nastavke. Prelomljeni delovi mogu da ostanu nedislokovani ili da se pomere posle

2

dejstva veoma snažne sile. Posle udarca usmerenog direktno na kost ona se obicno dislokujenaniže, medijalno i nešto unazad.

Indirektni ili udruženi prelomi nastaju prilikom suprazigomaticnih preloma oblika LeFort III. Postoje prelomi po tipu Le Fort III na jednoj a Le Fort II na drugoj strani itd. Prematome, moguce su razlicite kombinacije izmedju preloma zigomaticne kosti i ostalih vrstapreloma kostiju lica.

Do najjaceg stepena dislokacije dolazi posle udarca iz bocnog pravca pod pravimuglom, kada je jagodicna kost sabijena u maksilarni sinus (fractura depressiva). Katkada jetako snažno sabijena, da je suprotna zigomaticna kost izbacena upolje (fractura ossiumzygomaticorum). Tada je u najvecoj meri povredjen interorbitalni koštani deo (nosne kosti,etmoida, suzne itd). Do pojacane dislokacije i zadržavanja u nenormalnom položajuneposredno posle preloma dolazi ako je zigomaticna kost u celosti svojoj odvaljena. No, dabi maseter mogao da je povuce naniže, mora doci još i do kidanja temporalne fascije. Doklegod je temporalna fascija nepovredjena, dejstvom masetericnog mišica ne može doci doizražaja. Ovo je razumljivo, jer se površni deo masetericnog mišica svojim gornjim delompripaja na donjoj ivici zigomaticnog luka i delimicno na donjoj ivici tela ove kosti, dok sesvojim dubokim delom pripaja sa unutrašnje donje ivice luka i njegove unutrašnje strane. Dokse površni snop masetericnog mišica pripaja na delu luka koji stvara zigomaticna kost, dotlese duboki deo pripaja duž celog luka. Nasuprot njemu, fascia temporalis pripaja se duž gornjeivice zigomaticnog luka. Tek kada ona bude razorena, maseter može odvaljenu zigomaticnukost da dislokuje naniže i nazad, povlaceci je svojim snažnim kontrakcijama. Stoga se ujagodicnom predelu javlja upadljivo ulegnuce (depresija) usled dislokovane zigomaticne kostipod dejstvom masetericne vuce, kojoj se ne suprotstavlja temporalna fascija.

Radi lakšeg pracenja preloma zigomaticne kosti, prvo ce biti objašnjene ozlede lukova,a potom tela i njenih spojeva s drugim kostima.

Fractura arci zygomatici.- Prelom jagodicnog luka posledica je udarca usmerenogdirektno preko luka. Prisutan je kao stalan znak kod preloma oblika po Le Fort-u III, štodoprinosi da suprazigomatican prelom bude kompletan. Medjutim, dokle god je luk intaktan,odvaljeni koštani masiv bice držan i nece pokazivati veliku pokretljivost i dislokaciju skorocelog gornjeg dela lica.

Pored jednostrukog, postoje dvostruki i kominutivni prelomi jagodicnog luka.Izuzimajuci kominutivan oblik, ostali vidovi preloma mogu biti bez dislokacije ili sadislokacijom.

Jednostruki prelom zigomaticnog luka bez dislokacije patrljaka pracen je neznatnimotokom, redje površnim oštecenjem mekog tkiva. Stoga je pretežno zatvorenog tipa, te je retkapojava infekcije i kasniji razvoj lokalnog osteomijelitisa. Prilikom palpacije otkriva se prilicnojak bol, dok se ugibanje izuzetno može osetiti i to kod mladjih osoba. Najsigurniji dokazpreloma je rendgensko snimanje luka. Ukoliko se otkrije otežano otvaranje usta, ono jeposledica jaceg krvnog izliva u temporalni deo mišica.

3

Prelom zigomaticnog luka sa dislokacijom pracen je s više izraženijih znakova, kaošto su: otok, bolna palpacija, deformacija usled pomerenih patrljaka i lako ulegnuce.Udubljenje ili depresija najjasnije se otkriva uporednom palpacijom obe strane lica. Naivicama luka pipaju se neravnine ili stepenicasto pomereni patrljci. Jaka dislokacija medijalnomože da ometa pokrete donje vilice zbog pritiska na temporalni mišic ili na koronoidninastavak. Ipak, izvesna opasnost se krije u fibroznom srašcenju izmedju jednog ili oba patrljkai koronoidnog nastavka, o cemu se mora voditi posebna briga u toku lecenja. Stoga treba štoranije otpoceti s pokretima donje vilice, kako se ne bi stvorili uslovi za razvoj lažne ankiloze.

Dvostruki prelom zigomaticnog luka pracen je uocljivom deformacijom koja se jošbolje zapaža uporedjivanjem obe strane lica. Dislokacije se jasnije opipavaju ako je središnjipatrljak jace pomeren medijalno. Tada se na nedislokovanom delu luka mogu napipati neravnepovršine i dvostruka stepenica.

Kominutivan prelom zigomaticnog luka obicno je uzrokovan dejstvom žestokog udarcaili strelnom povredom. Udružen je sa suprazigomaticnim prelomima, narocito posle dejstvatraume iz bocnog pravca preko zigomaticnog predela. Prelom koronoidnog nastavkamandibule može biti nastavak preloma luka i tela zigomaticne kosti. Dosta je redak prelomoba donjovilicna nastavka u jednom komadu ili u više delova, a nastaje kao posledicadislokacije preloma zigomaticnog luka. Dislokacija krije opasnost od dubljeg prodora patrljakau temporalni mišic ili od dodira sa koronoidnim nastavkom. Takva lezija može da dovede dostvaranja fibroznog ožiljka koji može da se završi lažnom ankilozom.

Fractura ossis zygomatici.- Umereno jaku traumu zigomaticna kost apsorbuje ilirazlaže preko svojih spojeva sa susednim kostima. Snažni udarci, na primer, pesnicom,pendrekom i sl., odvajaju zigomaticnu kost u blizini njenih sutura, a kod mladih osobastvaraju dijastazu. Posle dejstva traume usmerene spreda i odozgo, kost se dislokuje naniže,nešto nazad, ili unutra prema maksilarnom sinusu, pri cemu pokazuje razlicite stepenedislokacije. Dejstvo veoma snažne traume uzrokuje široke i rasprostranjene kominutivneprelome i odvajanje zigomaticne kosti u predilekcionim mestima blizu sutura.

Znaci.- Prelom zigomaticne kosti bez dislokacije prate uobicajeni znaci: otok, bol kojise javlja spontano i na palpaciju, krvni podlivi na donjem i bocnom delu bulbusa,konjunktivama itd. Iako anamnesticki podaci upucuju na eventualan prelom, navedeni klinickiznaci nisu apsolutno sigurni, te se definitivna odluka o vrsti preloma donosi na osnovurendgenskih snimaka. Oni su posebno znacajni stoga što su vrlo cesto jedini dokaz usudskomedicinskom veštacenju.

Inace, inspekcijom spolja vidi se otok, koji se širi i zahvata veci deo ili celu stranuobraza. On se javlja posle dva do tri casa od povrede, nekada je takvih razmera da otežavaili onemogucuje klinicki pregled. Zato se tek posle njegovog povlacenja može uocitideformacija usled dislokacije zigomaticne kosti. Kod dislokovanih preloma upadljiva jeulubljenost ili depresija bocnog predela lica, koja se mnogo jasnije zapaža ako se zigomaticnipredeo sa te i suprotne strane obeleže dermografom i medjusobno uporedjuju. Uocljiva punocadonjeg dela obraza je znak dislokacije zigomaticne kosti, koja je povucena zajedno sapripojima masetericnog mišica i okolnim mekim tkivom, prožetim krvnim podlivima. Kodpenetrantnih komplikovanih preloma do izražaja dolazi snažno dejstvo masetericnog mišica,a dislokacija nastaje tek posle prekidanja vrlo cvrste i neelasticne temporalne fascije.

4

Tokom prvih nekoliko casova iza povrede javljaju se krvni podlivi ocnih kapaka, plaveboje i kružnog oblika, te lice na monokl. Na konjunktivama i sklerama ekhimoze zahvatajudonji i lateralni deo, dok je medijalni deo bulbusa slobodan. Nalaz upucuje na mogucnostprisustva preloma spoljašnjeg zida i poda orbite, koji izgradjuje zigomaticna kost. Mogu senaci modri krvni podlivi na kapcima oba oka u obliku naocara (binokl), ali to nije siguranznak niti dokaz preloma baze lobanje, vec samo sumnja na takvu mogucnost, ili na prelomobe zigomaticne kosti.

Palpatorna osetljivost je najjace izražena na mestu preloma. Kod dislokacija, ukolikootok dozvoljava, mogu se opipati neravnine prelomljenih površina pomerenih patrljaka. Stogase donja ocna ivica pažljivo palpira jagodicom kažiprsta, s posebnim osvrtom na neposrednuokolinu zigomatikomaksilarne suture. Manje dislokacije stepenicastog oblika teže se otkrivaju.Kod jace dislokacije na donjoj ocnoj ivici opipava se oštra izbocina, velicine i oblika zrnapšenice ili pirinca, a pored nje depresija od naniže dislokovane koštane ocne ivice. Promenese i ovde obavezno uporedjuju istovremenom palpacijom suprotne strane. Pregled dislokovanedonje ocne ivice otežan je ili onemogucen ako je u tom delu povredjena koža. Ne savetujese pronalaženje znaka ugibanja zbog opasnosti od naknadnog krvavljenja i eventualne lezijebulbusa. Prilikom dislokacije izmedju zigomaticne i ceone kosti, ivica ocne duplje palpira seu gornjem i lateralnom delu, klizeci jagodicom kažiprsta uz istovremeno uporedjivanjesuprotne strane. Dislokacija se teže otkriva kada je okoštana frontozigomaticna sutura jaceizražena. Ne treba primenjivati jak pritisak na patrljke zigomaticne kosti, koja ponekadpokazuje lako ugibanje praceno jakim bolovima. Ukoliko postoji dislokacija sa impakcijompatrljaka, ležerno može da se opipa neravna, oštra ili nazupcana prelomljena površina.

Kod vecine povredjenih bolna palpatorna osetljivost u predelu gornjeg dela licanagoveštava prisustvo preloma. Kod preloma poda orbite (fractura baseor orbitae) od izlivenekrvi oko bulbusa ili povrede ocnih mišica dolazi do diplopije ili pojave dvostrukog vida.Diplopija usled hematoma je privremena, jer ubrzo posle povlacenja otoka išcezava. Otraumatskoj ptozi ocnog kapka bilo je reci u poglavlju o prelomima maksile.

Neosetljivost kože gornje usnice, bocnog dela nosa, podocnog predela i donjeg ocnogkapka posledica je lezije n. infraorbitalisa. Dislokovani prelom zigomaticne kosti ledira ovajživac, iako je njegov kanal u maksili. Utrnulost zbog dislokacije zigomaticne kosti privremenaje i gubi se posle 12-18 meseci. Ako i dalje ostane, potrebna je njegova eksploracija(istraživanje uzroka). Trajna neosetljivost infraorbitalnog nerva javlja se posle oštecenja odimpaktiranih odlomaka ili patrljaka.

Kako se zigomaticna kost spaja sa maksilom u vrhu njenog piramidalnog dela, to jedislokacija zigomaticne kosti uzrok preloma maksile i lezije gornjovilicnog sinusa. Cepanjesinusne sluzokože praceno je krvavljenjem i izlivom krvi u gornjovilicnu šupljinu(haematosinus maxillaris). Jednostrana epistaksa samo upucuje na leziju sinusa posle prelomajagodicne kosti.

Povrede i otvaranje gornjovilicnog sinusa može da prati manji potkožni emfizem kojije bez posebnog znacaja kod neinficiranog sinusa.

5

Kominutivan prelom poda orbite (Fractura baseos orbitae comminutiva s.fractura parietis inferioris orbitae comminutiva) je od višestrukog znacaja. Najtežakomplikacija krije se u leziji optickog živca i slepila (amaurosis). Suvišno je isticati opasnostiod infekcije sadržaja ocne duplje i njenog daljeg prodora u endokranijum. Ocna jabucica(bulbus oculi) sa svojim omotacima, fascijom, mišicnim i masnim tkivom ispunjuje koštanideo orbite. Poremecaj funkcije ocne jabucice prilikom razmrskavanja ocnog koštanog dnamanifestuje se delimicnim propadanjem (prolapsus) ili hernijacijom sadržaja orbite. Prvospada masno tkivo, koje visi u gornjem delu sinusa gornje vilice. Kada se odvojeni frontalninastavak zigomaticne kosti spušta naniže s podom orbite, tada Tenonova cahura, koja inaceobmotava ocnu jabucicu, povlaci bulbus naniže. Enoftalmus se javlja posle preloma podaorbite, posebno zbog prolapsa masnog tkiva naniže i disfunkcije m. rectusa inferiora. Ovaj saostal tri prava mišica, obrazuje ocnoj jabucici jednu vrstu mišicnog ležišta, obloženog masnimtkivom (corpus adiposum orbitae). Svojim pripojima na beonjaci blizu rožnjace, ovi mišicipomeraju jabucicu upolje, unutra, gore i naniže (Lotric, Jovanovic). Enoftalmus je cestopracen lažnom ptozom. Kod kominutivnog preloma poda i lateralnog zida orbite poremecenje položaj orbitalne pregrade (septum orbitale) koja povlaci za sobom i skracuje donji ocnikapak (Converse). Do egzoftalmusa (exophthalmus) ili isturenosti ocne jabucice unapreddolazi zbog smanjenog prostora ocne šupljine, kao, npr., usled prisustva retrobulbarnog krvnogizliva, a redje zbog pomeranja patrljaka posle preloma ovog koštanog sastava.

Ograniceno i bolno otvaranje usta, odnosno pokretanje donje vilice, posledica jepritiska ulegnutih patrljaka zigomaticne kosti ili njenog luka na koronoidni nastavak. Nekadase moce osetiti kako ovaj nastavak zapinje o prelomljeni deo ili ga malo podiže. Trizmus jetada potpomognut još i spazmom temporalnog i masetericnog mišica.

U ustima na sluzokoži, u gornjem forniksu, javljaju se krvni podlivi u manjim grupamaili celom dužinom iznad molarnih zuba. Palpatorna osetljivost i neravnine u sredini iligornjem delu zigomaticnog nastavka maksile ne samo da potvrdjuju prisustvo dislokovanogpreloma zigomaticne kosti, vec i oštecenje maksilarnog sinusa.

Rendgenski snimci otkrivaju položaj dislokovane zigomaticne kosti, linije preloma,velicinu i broj odlomaka i odnos prema okolini. Zigomaticna kost može da zauzima vrlorazlicite položaje, što se daleko sigurnije otkriva uporedjenjem sa suprotnom stranom, vecimbrojem snimaka itd.

Lecenje preloma zigomaticne kosti

Repoziciju treba obaviti što pre, najdalje tokom prvih deset do dvanaest dana odpovrede. Posle ovog roka, daljim formiranjem kalusa dolazi do pogrešnog srašcenja i stalnedeformacije nereponovanog zigomaticnog sklopa.

Postoji veliki broj nacina repozicije i imobilizacije zigomaticne kosti i njenih nastavak,te ce se izneti najvažniji i najcešce korišceni.

a) Lecenje preloma zigomaticnog luka

Prelomljeni zigomaticni luk bez dislokacije treba stalno posmatrati i preporucitipovredjenom da ne leži na povredjenoj strani. Stalna kontrola je potrebna da bi se otkrila bilo

6

kakva tendencija ili znaci pomeranja prelomljenog dela. U slucaju da je prelom i dalje unormalnom položaju i bez dislokacije, obavezna je kontrola do kraja trece nedelje, a najmanjeu toku prvih 15-17 dana, dok ne pocne da se stvara jaci fibrozan ili pocetak koštanog kalusa.U slucaju da se u tom vremenu ipak pojave znaci dislokacije prelomljenog dela zigomaticnogluka, repoziciji se mora neizbežno pristupiti. Kao i obicno, i tada reponovani patrljci moguda ostanu u dobroj poziciji, ali moraju i dalje biti pod lekarskom kontrolom. Ukoliko sekonstatuje da patrljci nemaju tendenciju da ostanu u anatomskom položaju, mora se preci nanjihovu imobilizaciju.

Prelomljeni zigomaticni luk sa dislokacijom može se reponovati ekstraoralno, koristecise oštrom jednozubom kukom ili posebnom vrstom klešta sa dva oštra zupca, kojima seprelomljeni patrljak obuhvata preko kože i vraca u normalan položaj. Ubodine na koži suneznatne velicine, skoro kao od igle za punkciju i ne ostavljaju ožiljke. Ukoliko patrljci tadaostanu u dobroj poziciji, opet je obavezna stalna kontrola do kraja trece nedelje. U slucaju dase patrljci dislokuju ili nemaju tendenciju da ostanu u normalnom odnosu, mora se odmahpristupiti ekstenziji po Gillies-u (Gilis) ili slicnim nacinima. Manje je pogodan nacinrepozicije prstima visoko uvedenim u gornji forniks i treba ga izbegavati, jer za ovo postojemnogo bolji i sigurniji metodi. Osteosintezi se pristupa preko kože, prvenstveno kodotvorenog, eventualno i kod zatvorenog jednostrukog ili dvostrukog preloma zigomaticnogluka, ali sa tendencijom patrljaka ka stalnoj dislokaciji, a koja se ne može savladati na druginacin. Svakako da se sa povredjenim treba prethodno dogovoriti, jer on mora dati pristanakza takav poduhvat, koji nosi eventualan rizik od kasnije vidljivog ožiljka ili keloida.

Ako postoji indikacija, danas se veoma mnogo koristi nacin repozicije po Keen-u(Kin), iako je starijeg datuma (sa pocetka ovog veka). Veoma se rado primenjuje i zarepoziciju zigomaticne kosti, jer ne ostavlja nikakve ožiljke, pošto se radi intraoralno.Pristupni put je kroz usta, uz malu inciziju u predelu bukalnog forniksa ili se na tom mestusluzokoža probije oštrim elevatorom. Vrh elevatora uvodi se, dalje, visoko preko tubera gornjevilice do unutrašnje strane zigomaticnog luka. Tampon gaze ili prsti stave se u predeoforniksa kao oslonac da se olakša dizanje patrljka i spreci dekubitus mukoze. Ima autora kojielevator, prethodno uveden ispod i iza dislokovanog dela, naslanjaju na podzigomaticni greben(crista infrazygomatica). Pravac izvlacenja, odnosno podizanja patrljka usmeren je uvis,napred i nešto upolje, dakle obrnuto od puta koji je prešao pod dejstvom traume. Ovakousmeren pritisak vrha elevatora dovoljan je da se obavi repozicija patrljaka, koji mogu samida ostanu u normalnom odnosu. Preporucuje se da u toku rada asistent prstima slobodne rukepreko kože kontroliše i prati ceo tok repozicije. Ukoliko se ponovo javlja ili postoji tendencijaka dislokaciji, mora se pristupiti imobilizaciji. Bolje je ranu u ustima zašiti posle obavljeneintervencije, stavljajuci jedan, redje dva šava preko incidirane sluzokože u forniksu, nego jeostaviti otvorenu. Kontraindikacija metoda po Keen-u postoji ako maseter snažno odvlacipatrljak, što se najsigurnije može savladati osteosintezom ili posebnom ekstenzijom.

Repoziciji se može pristupiti po metodi Gillies-a (Gilis), koji preporucuje temporalniprilaz prelomu incizijom kroz kosmati deo glave, a odatle ispod prelomljenog luka. Ovajekstraoralni pristupni put opisan je prilikom opisa repozicije zigomaticne kosti.

Ekstenzija klinovima ili žicanim ligaturama, koristeci kapu na glavi, kod prelomazigomaticnog luka se izbegava, jer postoji mnogo efikasnija osteosinteza. Osteosintezom seovde skracuje vreme repozicije i imobilizacije i brzo omogucuje radna aktivnost povredjenog.

7

b) Lecenje preloma zigomaticne kosti

Lecenje preloma jagodicne kosti obavlja se velikim brojem nacina, što samo po sebipokazuje koliko je veliko interesovanje za što bolje saniranje ove povrede. Pristupni putevisu ekstraoralni, intraoralni i transnazalni, pored prilicno ceste primene osteosinteze.

I ovde posle repozicije kost može ostati i zauzeti svoj normalan položaj, ili se odmahvraca u prethodno dislokovano stanje. Tada se mora pristupiti dopunskim merama za njenocvrsto držanje u reponovanom položaju. Još nešto treba istaci: dok se vecina pacijenata saprelomljenim lukom manje ili više ambulantno sanira i dalje kontroliše do izlecenja, dotle sepovredjeni s prelomima zigomaticne kosti moraju hospitalizovati odredjeno vreme.

1. Ekstraoralan pristup

Gillies-ov metod (Gilis) nije posebno težak i, što je mnogo važnije, posle rada neostavlja vidne ožiljke. Gillies, pored svega veliki esteticar, preporucuje rez kože u kosmatomdelu glave, u temporalnoj regiji sa povredjene strane. Interevencija se obavlja u narkozi. Krozhorizontalnu inciziju, dugu dva do tri centimetra, otkriva se temporalna fascija, koja je cvrsta,nerastegljiva, jaka fibrozna opna i sedefastog sjaja, što omogucuje da se bolje uoci i presece.Kroz incidiranu temporalnu fasciju uvodi se pljosnat i dugacak elevator koji klizi naniže inešto napred izmedju temporalne fascije (ostaje spolja) i istoimenog mišica (unutra odelevatora). Pravac uvodjenja elevatora prati put mišica do ispod zigomaticne kosti, odnosnonaslanja se na unutrašnju stranu pocetnog dela temporalnog nastavka zigomaticne kosti, alinikako ne preko njene zglobne strane sa maksilom! Treba obratiti pažnju da elevator dole neudje izmedju dva sloja temporalne fascije (lamina superficialis et lamina profunda fasciaetemporalis), koji se pripajaju s obe strane gornje ivice zigomaticnog luka. U svom gornjemdelu fascija ima samo jedan sloj. Do greške dolazi ako elevator probije spoljašnji sloj fascije,jer ce se naci izvan željenog mesta. Umesto obicnog elevatora upotrebljava se poseban, sa dvakraka koji medjusobno obrazuju oštar ugao (slicno poluotvorenom šestaru). Jedan od krakovaima ulogu elevatora, a drugi služi za manipulaciju (rukovanje). Ispod elevatora, a preko kožeiznad incizije, stavlja se kompresa ili sloj sterilne gaze da bi se dobio bolji oslonac i ozbeglooštecenje kože glave. Elevatorom se podiže ulegnuta kost i vraca u normalan (anatomski)položaj, što se lako kontroliše prstima ruke stavljenim preko lica zigomaticnog predela. Dosuperkorekcije nece doci jer spoljašnja palpacija sigurno ocenjuje i kontroliše položajzigomaticne kosti. Rana u temporalnoj regiji zašiva se u slojevima, a koža koncem. Ožiljakse kasnije ne vidi, jer se nalazi u kosmatom delu glave, što je inace veoma znacajno saestetske strane.

U vecem broju reponovanih preloma zigomaticne kosti bez tendencije ka ponovnojdislokaciji nije potrebna imobilizacija ili ekstenzija. Bolesnik se redovno kontroliše do krajatrece nedelje. Ekstenzija je obavezna skoro uvek kod impaktiranih ili više nedelja (14-21 dan)nereponovanih preloma i onih sa tendencijom ka ponovnoj dislokaciji. Ekstenzija je potrebnaako se kost ne može potpuno vratiti ili držati u normalnom položaju kao u navedenimslucajevima. Tada se ucini mala ubodna incizija na koži koja pokriva jagodicu zigomaticnekosti. Incizija ide duboko do kosti. Burgijom manjeg kalibra ubuši se zigomaticna kost ifiksira zavrtanj ili kocic s lozom, kao po Adamsu. Ispod kapice kocica, koja ostaje da viriizvan kože, dakle oko vrata kocica obavija se žica, ciji se slobodni krajevi poviju u oblikukukice. Na glavi je kapa od gipsa ili veoma jakog platna. Gillies preporucuje da se napravi

8

od veceg broja kružnih namotaja zavoja. Na strani preloma potom se stavlja sloj savijene vateili manji komad zavoja, a preko toga dašcica, upravljena koso od iznad glave, pa naniže prekolica. Preko dašcice koja viri, a stvarno služi umesto poluge za ekstenziju, stavi se još nekolikotura zavoja oko glave, da se stegnu svi slojevi i dašcica. Njen donji deo odstoji od mestapreloma i dovodi se u željeni položaj u zavisnosti od pravca potrebne trakcije. Kukica sa delakocica izvan kože poveže se gumicom za kukicu na donjem delu dašcice, te se zatezanjemnastavlja ekstenzija. Trakcija se pojacava ili usmerava ka željenom pravcu ako se drugi krajdašcice, koji prominira iznad glave, jace zategne, fiksira i približi temenu, koristeci leukoplastili traku zavoja.

Dingmanov nacin je takodje ekstraoralan metod sa incizijom u predelu gornjegspoljašnjeg ocnog ugla, ili još tacnije, u predelu spoljašnjeg dela obrve iznadfrontozigomaticne suture. Obicno je potrebna još jedna kontraincizija preko kože donje ocneivice. Dužina incizije je oko 1.5-2 cm, a kroz njih se eksponiraju (oslobode frontozigomaticnai zigomatikomaksilarna sutura na odgovarajucim mestima, kako bi se pod kontrolom okavideli delovi patrljaka i pratio tok repozicije. Elevator za kost uvodi se kroz gornju inciziju(u predelu obrve), upucuje naniže i nešto upolje u prednji deo infatemporalne jame, odnosnou retrozigomaticni prostor. Elevator se naslanja na unutrašnju stranu pocetnog delatemporalnog nastavka zigomaticne kosti i pocinje repozicija. Položaj reponovane zigomaticnekosti kontroliše se kroz gornju i donju inciziju a još se koristi i palpacija prstima preko kožejagodicne kosti. Tako se utvrdjuje položaj patrljaka i njihov ispravan odnos u predelufrontozigomaticne suture i donje ocne ivice (predeo zigomatikomaksilarne suture). Ukolikoprelomljeni deo ima tendenciju ka ponovnoj dislokaciji, osteosinteza je obavezna u obapredela. Za osteosintezu u predelu frontozigomaticne suture Dingman preporucuje bušenjekosti upravno na oba patrljka, što znaci i ispod frontozigomaticne suture, ali sa izlaskomprema temporalnoj regiji. Ovo se lako obavlja, jer je taj deo kosti normalno odignut u vidugrebena. Ostali deo i sadržaj slepoocnog predela ostaje nedirnut, te se krajevi žicane ligature(osteosynthesis metallica) završavaju u temporalnoj jami. To se isto ucini i na donjoj ocnojivici, ali se povijeni završetak ligature nalazi na prednjoj strani, prema koži.

Prema indikacijama Dingmanov supraorbitalni pristupni put koristi se i za repozicijuprelomljenog zigomaticnog luka. Primenjuje se isto tako i za repoziciju prelomljenog ipomerenog luka koji posle repozicije ne pokazuju tendenciju ka pomeranju, ali koduravnotežene vuce izmedju masetericnog mišica i temporalne fascije. Ukratko, metod se možeprimenjivati kod preloma zigomaticnog luka kada nema potrebe za osteosintezom.

2. Intraoralni pristup

Repoziciji zigomaticne kosti najcešce se prilazi intraoralnim putem, jer ne ostajuvidljivi ožiljci na licu pa i u kosmatom delu glave. U isto vreme pod kontrolom oka obavljase evakuacija sadržaja sinusa, obezbedjen je dobar pregled preloma, posebno poda orbite imultipni oblici preloma. Prednosti imaju i jedan i drugi pristupni put (intraoralni iekstraoralni) u zavisnosti od vrste povreda i izbora indikovanog nacina rada. Ne retko, morajuse kombinovati oba pristupna puta u cilju solidnog saniranja preloma, ukljucujuci iosteosintezu patrljaka.

Metod po Keen-u (Kin).- Repozicije dislokovane zigomaticne kosti pristupa semetodom po Keen-u iz gornjeg forniksa kao prilikom intervencije u cilju repozicije

9

zigomaticnog luka. Za izbor ovog nacina odlucuje položaj, mobilnost jagodicne kosti i stanjeokoline. Samo kod odredjenih dislokacija prelomljene zigomatcne kosti, Keen-ov metod jeskoro potpuno potisnuo ekstraoralnu primenu jednozube oštre kuke, koja se kroz malu kožnuinciziju plasira ispod donje ivice spoljašnje strane tela ove kosti.

Intraoralni pristupni put kroz sinus gornje vilice skoro da je obavezan kodkominutivnih preloma poda orbita, infekcije sinusa i slicnih stanja. Repoziciji kroz maksilarnisinus pristupa se rezom po Caldwell-Luc-u. Indikacija postoji, kao što je vec pomenuto, kadatreba izvršiti još i repoziciju koštanog poda orbite i zigomaticne kosti istovremeno. Incizijaje u forniksu, s pocetkom visoko iznad vrha korena bocnog sekutica ili kaninusa, dakle bocnood piriformnog otvora u zavisnosti od njegove širine. U pocetku rez se spušta naniže, a potomlucno savija nazad i ide skoro horizontalno, sa završetkom u predelu iznad prvog molara ilina podzigomaticnom grebenu (crista infrazygomatica). Horizontalni deo reza nalazi se umobilnom delu sluzokože gornjeg forniksa, najniže pola centimetra iznad nepokretnog delasluzokože, kako se ne bi oštetila inervacija i irigacija zuba. Ovaj pravac reza ide kroz debljisloj mekog tkiva, što s druge strane treba da osigura jednoslojno šivenje rane i sprecidehiscenciju njenih zidova. Posle otkrivanja fose kanine, izlaska podocnog živca izigomatikomaksilarne suture, kroz pukotinu prelomljenog dela na prednjem zidu maksile ilikroz novi otvor ulazi se u sinus. Ulaz se proširuje za uvodjenje elevatora, ciji je vrh obavijenkomadom gaze da se ne ozlede koštane površine. Pravac odizanja dislokovane zigomaticnekosti je uvis i upolje, ali pod stalnom kontrolom (prstima) preko kože. Ukoliko je prisutan iprelom poda orbite (Fractura baseos orbitae), mora se proširiti koštani otvor u fosi kanini.Pošto se ukloni tecna i koagulisana krv, osmotri se da nema zaostalih slobodnih koštanihpatrljaka ili odlomaka, koji se takodje uklanjaju. Prstima se veoma nežno opipava pod orbite,pazeci da se ne povrede prolabisana meka tkiva kroz pod ocne duplje. Spali sadržaj oka vracase u orbitu naviše, veoma nežno, bez pritiska ili gnjecenja, uklanjajuci samo nekroticnedelove. Za tamponovanje sinusa uzima se traka od gaze, širine jedan centimetar, posutajodoformnih praškom i natopljena sterilnim uljem. Prilikom tamponovanja treba obratitipažnju da se ne primeni suviše jak pritisak u gornji zadnji i medijalni ugao sinusne šupljine,jer postoji opasnost da se u nervus opticus, zbog njegove blizine, eventualno ne sabije nekimali oštar odlomak oblika iglice ili bodje. Ostali deo sinusa ispunjava se nešto jace sabijenomgazom, ciji se drugi slobodni kraj izvodi kroz novostvorenu komunikaciju izmedju sinusa inosa ispod donje nosne školjke (nazoantrostoma). Kraj gaze viri iz nozdrve oko 2.5 cm.Zatvaranjem intraoralne incizije u gornjem forniksu dovršava se Caldwell-Luc-ova operacija.Konci se skidaju posle 6-8 dana, a gaza se udaljuje izmedju 15. i 17. dana od repozicije.

Mi primenjujemo nacin rada uspostavljanjem tzv. drenažnog kanala u forniksugornjeg vestibuluma. Incizija je dugacka, pocinje vertikalnim rezom sluzokože iznad vrhabocnog ili centralnog sekutica, koja se zatim u blagom luku savija i ide unazad horizontalno,ali u visini oko 0.5 cm iznad gingivalne ivice. Rez se nastavlja do iza infrazigomaticnoggrebena, dakle završava se u oblasti iza drugog molara. Ukoliko nema zuba, ili je vilicakrezuba, incizija se na tim mestima spušta po donjoj ivici grebena. Namera je da se dobiješto vidljivije polje rada, a da se mukoperiostalnom režnju obezbedi da se kasnije nadje nasolidnoj koštanoj osnovi, kao kod zatvorenog nacina operacija dentalnih cista. Raspatorijumomza periost (kost) mukoza s periostom se odiže zajedno s ostalim mekim tkivima na koja senailazi. Kako je zadnja strana maksile debela oko jedan milimetar, a prednja skoro dva putadeblja (Lotric, Jovanovic), to se s lakocom otkrivaju svi prelomi ne samo na prednjem, veci na zadnjem zidu maksile. Iduci naviše, pregledu je dostupna donja ocna ivica, a još dalje

10

unazad, veca površina zadnje strane maksile kao i deo zigomaticnog luka. To omogucuje dase sagledaju skoro sva prelomljena mesta, ali je od posebnog znacaja dobar pregled zadnjestrane maksile na kojoj cesto postoje kominutivni prelomi ili slobodni koštani patrljci lišeniishrane, koji se, naravno, ako su manji, moraju udaljiti. Na prednjoj strani maksile proširujese mesto preloma, pazeci da se ne ošteti n. infraorbitalis. Najzad, širina i preglednost poljarada dozvoljavaju da se eksploriše infraorbitalni živac. Strani sadržaj se udalji iz sinusa, a iznjega se obavlja repozicija zigomaticne kosti i poda orbite na uobicajeni nacin. Za držanjereponovanih delova takodje se koristi traka od gaze zaprašena jodoformom i natopljenasterilnim uljlem, ali širina trake je oko 0.5 cm. Tamponovanje sinusne šupljine obavlja se napoznati nacin kao posle repozicije prelomljenog ili razmrskanog poda orbite (fractura baseosorbitae comminutiva s. fractura parietis inferioris orbitae comminutiva) ili spale zigomaticnekosti. Ukoliko zigomaticna kost ima tendenciju ka dislokaciji i lošem položaju i poredobavljene tamponade sinusne šupljine, njoj se mora obezbediti još i posebna ekstenzija. Žicaza ekstenziju, debljine oko 0.6-0.8 mm, provlaci se kroz napravljenu bušotinu na donjem delutela zigomaticne kosti (koji je otkriven iz usta i lepo vidljiv), ili oko pocetka odvajanjatemporalnog nastavka zigomaticne kosti koji ucestvuje u izgradnji luka. Gde ce se kost bušitizavisi od vrste prisutnih preloma i potrebnog pravca ekstenzije. Ligaturna žica za ekstenziju,tj. njeni slobodni krajevi, izvode se kroz obraz, i spolja prominiraju iznad kože. Provlacenjeslobodnih krajeva žice obezbedjuje se dužom i debljom šupljom iglom, a ne obicnim vodicemza žicu, jer bi se moglo oštetiti meko tkivo. Pošto se slobodni krajevi žice zategnu, smerekstenzije kao po Gillies-u odredjuje se prema položaju dislokovanog dela. Drugi slobodnikraj jodoformne gaze u obliku trake (za formiranje "drenažnog kanala") stavlja se oralnopreko koštanog dela prednje strane maksile paralelno sa incizijom, ali nešto iznad nje i viriiz prednjeg dela pocetnog reza u forniksu. Mukoperiostalni režanj vraca se na svoje mesto,pokrivajuci vansinusni oralni slobodni deo jodoformne gaze. Rana se zašiva pojedinacnim,nešto cešcim šavovima, ali tako da u prednjem delu ostane otvor dovoljan za prolazjodoformne gaze. Na ovom delu obicno se stavlja jedan "U" šav sa svake strane otvora okogaze, koja viri iz prednjeg otvora rane. Ovo je samo preventivna mera da se šav ne bipocepao od nabubrele gaze ili u slucaju potrebe da se gaza malo povuce radi lakedekompresije sinusa, pa i da ne bi došlo do hiperkorekcije. Kraj gaze odsece se i ostavi daviri oko jedan centimetar iz otvora "drenažnog kanala", što znaci da ostaje u ustima u gornjemforniksu. Sinus se normalno drenira gazom kroz kanal za drenažu preko otvora na prednjemdelu reza sluzokože forniksa. Ukoliko je potrebna ekstenzija zigomaticne kosti ilisuprazigomaticnog prelomljenog dela, prethodno provuceni krajevi žice koji vire iz obrazafiksiraju se za drvenu dašcicu na glavi i medjusobno povezuju gumicama, kao kod Gillies-ovog nacina ekstenzije. za ekstenziju suprazigomaticnog predela koristi se kapa na glavinacinjena od gipsa. U slucaju pojave infekcije sinusa usled preloma, treba davati antibiotike,dok se higijeni usta poklanja uobicajena pažnja. Retrogradna infekcija iz usta kroz drenažnikanal nije moguca, jer je kanal dug najmanje oko 2.5-3 cm. Tamo gde je bila obaveznaekstenzija, ona se prekida posle 15-17 dana, neposredno posle uklanjanja gaze iz sinusa.Ekstenziona žica iz zigomaticne kosti ostavlja se do kraja trece nedelje. Ovo je takodje samomera predostrožnosti ako bi bila potrebna dalja vuca kod nezadovoljavajuceg stanjakonsolidacije preloma. Posle ovog vreme žica ili kocic se izvlace definitivno. Drenažni kanalzarašcuje veoma brzo posle udaljenja gaze iz sinusa, jer periost leži na solidnoj koštanojpodlozi, te obicno nije potrebno da stavi kompresija preko usne i obraza da bi se spojilizidovi, a zatvaranje se ocekuje u roku od nekoliko dana.

11

"Drenažni kanal" ima sledece prednosti nad ostalim metodima sa intraoralnimpristupom u sinus: pruža veliku preglednost prednje i zadnje strane maksile do zigomaticnekosti i njenog luka; baza maksile (njena unutrašnja strana) ostaje nedirnuta ovim postupkom,a izostavlja se nazoantrostoma koja je obavezna postupkom po Caldwell-Luc-u; dužinomkanala i malom širinom jodoformne gaze iskljucuje se mogucnost infekcije sinusa, a nizakpoložaj reza i šivenja na cvrstoj koštanoj podlozi osiguravaju od eventualne dehiscencije istvaranja oroantralne komunikacije.

3. Ostali pristupi

Za repoziciju zigomaticne kosti Lothrop (Lotrop) koristi prolaz kroz nosnu šupljinu,da bi kroz sinus podigao dislokovanu zigomaticnu kost. Ispod donje nosne školjke (conchanasalis inferior) kroz unutrašnju stranu tela maksile uvodi se uži i duži elevator (poluga zapodizanje) u gornjovilicni sinus, uspostavljajuci antrostomiju ili, još bolje reci,nazoantrostomiju (komunikaciju izmedju nosne i sinusne šupljine). Umesto elevatora koristise poseban oblik troakara koji klizi duž prednjeg i gornjeg zida sinusa. Anatomskiposmatrano, vrh sinusne šupljine je okrenut upolje, a to je u stvari vrh piramidalnog telamaksile (Lotric, Jovanovic) gde se inace hrapavom površinom spaja sa zigomaticnom kosti.Na tom mestu podiže se dislokovana zigomaticna kost do normalnog položaja, koji se spoljakontroliše prstima ruke ili se sprecava superkorekcija. Ako je bila postavljena pravilnaindikacija, zigomaticna kost ce ostati u željenom položaju. U slucaju njene tendencije kaponovnoj dislokaciji, mora se obezbediti trakcija jednim od poznatih nacina.

Federspiel-ov i Adams-ov metod opisani su i objašnjeni u lecenju preloma gornjevilice u svim nivoima po Le Fort-ovim oblicima udruženih s prelomima zigomaticne kosti.

4. Osteosinteza preloma kostiju gornjeg dela lica

Krvava ili hirurška repozicija i imobilizacija znatno se više koristi u gornjem delu licanego što bi se na prvi pogled ocekivalo. Razlozi za cestu primenu osteosinteze jesu sve težioblici preloma koji se ne mogu rešiti samo uobicajenim mehanickim ili konzervativnimnacinima imobilizacija. Uopšte, o znacaju i vrednosti osteosinteza bilo je opširnije izneto upoglavlju o imobilizacijama donje vilice. Metalne ploce (lamina metallica) za sada su uupotrebi samo u donjoj vilici u dosta suženom obimu, ali strogo prema odgovarajucimindikacijama.

Žicana osteosinteza (osteosynthesis metallica) primenjuje se kod dislokovanih prelomakoji se ne mogu savladati poznatim nacinima imobilizacija. Na gornjem delu lica upotrebljavase pojedinacno ili zajedno sa metodima za imobilizaciju preloma kostiju ovog dela lica.Napomenimo da se za osteosintezu koristi Dingmanov nacin. Pristup prelomu je u predelufrontozigomaticne i zigomatikomaksilarne suture, gde se patrljci povezuju žicanim ligaturama(na gornjem spoljašnjem ocnom uglu i donjoj ocnoj ivici). Dislokovani zigomaticni luk satendencijom ka pomeranju i nemogucom repozicijom takodje se imobiliše osteosintezom.Dodajmo da se za šivenje nosnih kostiju ili hrskavicavih delova nosa vrlo mnogo koristisutura metallica.

Pri kraju ovog dela treba dodati još nešto o posebnom nacinu ekstenzije zigomaticnekosti ili Le Fort-ovih oblika po Kazanjian-u. Primenjuje se ako ostali metodi ne

12

zadovoljavaju, a patrljak i dalje ima tendenciju ka dislokaciji ili je uklešten. Na uobicajeninacin se pristupa donjoj ocnoj ivici na kojoj se obavi osteosinteza, ali se slobodni krajevi žiceuvrnu i poviju u obliku kuke koja se nalazi izvan kože. Preko nje se stavlja gumica, ciji jedrugi kraj zakacen za donji slobodni deo šine izvedene iz ceonog dela kape na glavi. Pravacvuce je usmeren suprotno od tendencije ka dislokaciji, te je ekstenzija usmerena naviše iupolje.

Waldron (Valdron) na slican nacin izvlaci središnji koštani masiv preko zicausmerenih unapred itd. U istom cilju za trakciju može se upotrebiti Steinman-ov klin(Štajnman) sa lozom, pošto se ucvrsti u deo kosti ili patrljka koji treba izvlaciti.

5. Komplikacije

Od ranih komplikacija koje nastaju posle preloma najteža je ona na licu koja jeskopcana s prelomom poda orbite i prolapsom njenog sadržaja. Da bi se bulbus oka održavaou normalnoj poziciji i visini kod preloma poda orbite sa koštanim defektom, mora se pristupitiosteotransplantaciji, presadjivanju tetiva, umetanju plasticnih materija itd. No, kako to prelaziobim namene ovih izlaganja, opširnije o njima treba videti u odgovarajucim udžbenicimarekonstruktivne hirurgije.

Na kraju, valja istaci da su rane komplikacije redje kod preloma zigomaticne kosti, doksu pozne daleko najcešce i prvenstveno usled lošeg lecenja (Converse). One se, kao i sveostale na maksili, koriguju nasilnim razdvajanjem pogrešnih sraslina (osteotomijom), skoroprema tipicnim linijama ili mestima preloma ovog dela kostiju lica. Posle osteotomije,pristupa se repoziciji, korekturi, odnosno restauraciji nekadašnjeg stanja. Osteosinteza je tadaobavezan postupak, a imobilizacija prema indikaciji. Inace, sredstvo za imobilizaciju posleovakvih koštanih korekcija ostaje znatno duže nego što je uobicajeno kod traumatskihpreloma, jer su posle traume prelomljene površine hrapave, te stvarno imaju znatno vecupovršinu i retenciju od onih koje se dobijaju hirurškim putem, odnosno osteotomijom. I jošnešto, površine presecenih koštanih delova su glatke, te patrljci lako skliznu bez solidneimobilizacije.

1

C) Prelomi nosne kosti

(Fractura ossis nasalis)

Iako su povrede nosa pretežno domen otorinolaringologa, ipak ce se ukratko ukazatina izvesne postpuke koje može i treba da obavi svaki lekar, stomatolog, specijalisa za oralnuili maksilofacijalnu hirurgiju, jer su povrede gornjeg dela lica, izuzev alveolarnih nastavakai zigomaticnih kostiju, skoro uvek udružene s prelomima nosnih kostiju.

Strogo anatomski, nos je pocetni deo organa za disanje koji pripada glavi. Nos se delina spoljašnji deo (nasus externus) i nosnu duplju (cavum nasi). U pogledu sastava, spoljašnjideo nosa cine nosne kosti (ossa nasalia) i ceoni nastavci maksila (processus frontalismaxillae). U sastav koštanog dela nosne duiplje, pored pomenutih kostiju ulaze još suzne,etmoidna (gornjim i srednjim nosnim školjkama i labirintom), nepcane kosti (laminaperpendicularis), pterigoidni nastavci (unutrašnjim listom) i donje nosne školjke. Dodajmo dau izgradnji koštanog dela nosa ucestvuje i telo sfenoidne kosti. Hrskavice nosa, a uz to i mekotkivo koje oblaže nos, daju mu spoljašnji izgled, karakteristican za svaku osobu. Sluzokožanosa u nazoetmoidnom predelu prekriva rešetkasti list (lamina cribrosa) etmoidne kosti iodvaja nosnu duplju od prednje lobanjske jame (fossa cranii anterior). Mimicni mišici nosanemaju uticaj na dislokaciju patrljaka. Inace, ova je oblast bogato snabdevena krvlju, kakokoža i potkožno tkivo, tako i sluzokoža. Otuda jaka krvavljenja prate povrede nosa saprelomom ili bez njega, a bogata irigacija objašnjava otpornost prema infekciji i brzoozdravljenje posle traume.

Povrede nosa obuhvataju prelome koštanih delova, oštecenja hrskavice i lezije mekogtkiva. Prelomi mogu biti nepotpuni ili potpuni, sa dislokacijom ili bez nje i kominutivni.Povrede se lako šire preko etmoidne kosti u prednju lobanjsku jamu i pod lobanje ovogpredela. Ovo treba da ukaže na znacaj povrede nosa i dalje širenje preloma.

1. Etiologija preloma nosne kosti

Nos je izložen udarcima u automobilskim udesima, tuci, redje pri radu, cesto u sportu,posebno u boksu, u napadu ili odbrani. Prilikom napada, krvavljenje iz nosa posle nanetogudarca treba da zbunjuje i dekuražira povredjenog za dalju borbu i pružanje otpora, akoagulisana krv u nosnoj duplji ometa normalno disanje i umanjuje borbenost.

2. Klasifikacija preloma

a) Koštani delovi.- Povredama su skoro podjednako izloženi koštani delovi ali ihrskavicava i meka tkiva. Ova se oštecenja moraju solidno poznavati i leciti. Koštane delovenosne pregrade stvaraju ralo (vomer) i lamina perpendicularis ossis ethmoidalis. Uspravni listetmoidne kosti nalazi se napred, a ralo ili vomer nazad i dole. Prednji deo nosne pregradeizgradjuje hrskavicavi deo (cartilago septi nasi). Hrskavicavi deo pregrade je najvecim delomu spoju nazad sa prednjom ivicom laminae perpendicularis etmoidne kosti, a znatno manjimdelom s prednjom ivicom vomera i gore s nosnim kostima (Converse).

Prelom i dislokacija nosne kosti (fractura ossis nasalis cum dislocatione) zavisi odjacine, brzine i pravca dejstva sile usmerene u ovaj predeo. Kako nos nema jake mišice koji

2

bi uticali na pomeranje prelomljenih delova, to dislokacija iskljucivo zavisi od traume. ako,na primer, udarac usmeren direktno preko dorsuma nasi dovodi do preloma donjeg delanosnih kostiju (fractura ossium nasalium), koji je slabije otporan na traumu od znatno jaceggornjeg dela. Žestoka trauma iz istog pravca dovešce do preloma u blizini ili u samojfrontonazalnoj suturi, ali mnogo cešce do kominutivnog preloma. Redak je izolovan prelomnosnih kostiju, dok kominutivan zahvata susedne delove, kao, na primer, processus frontalismaxillae, suzne kosti i etmoidnu u medijalnom zidu orbite (lamina orbitalis s. papyracea), sasvim posledicama sabijanja etmoidne kosti i njenog uspravnog lista (lamina perpendicularis).Sa ovog mesta prelom se širi naviše lomeci laminu kribrozu, zatim još i orbitalni deo ceonekosti. Takav kominutivni prelom interorbitalnog predela predstavlja veoma ozbiljnukomplikaciju koja ukljucuje sadržaj endokranijuma i orbite.

Oštecenja od prodora odlomaka u nazolakrimalni sistem manifestuje se stalnimizlucivanjem suza (epiphora).

Nosne kosti pod dejstvom udarca mogu biti slomljene ili još i sabijene nazad (fracturedepressiva). Koštani i hrskavicavi septum može biti iskrivljen ili spljošten. Tada i ostale kostipokazuju jacu devijaciju ili dislokaciju ustranu.

b) Hrskavicavi delovi.- Povrede hrskavicavih delova nosne pregrade javljaju senarocito u obliku devijacija, preloma sa dislokacijama, ili su udružene s prelomima kostijukoje stvaraju nosnu duplju. Znatno su redji izolovani prelomi hrskavicavih delova septuma,bocnih hrskavica nosa (cartilago nasi lateralis) i nosnih krilaca (cartilago alaris). Zbog svojepovezanosti s kostima i mekim tkivom, povrede hrskavicavih delova pracene su jacimkrvavljenjem. Kako hrskavicavi septum ima izvestan stepen savitljivosti, to on prima iapsorbuje udarce manje jacine. Dejstvo sile u vidu snažnog udarca izaziva dislokacijuhrskavicave pregrade i odvaja je od vomera. Pregrada dislokovana unazad može da prekrijesvoj spoj sa vomerom, narocito kod udarca u vrh nosa. Ukoliko je hrskavicava pregradaodvojena od perpendikularnog dela etmoidne kosti, bice potisnuta nazad ispod mukozelaminae perpendicularis. Tada je deformacija nosa uocljiva usled retrakcije ili skracenja nosa,te su nazolabijalne brazde produbljene.

3. Klinicki znaci

Od klinickih znakova, pored krvavljenja iz nosa, vredno je pomenuti jak edem koji sestvara nekoliko minuta posle povrede. Edem s krvnim podlivima može da maskira oštecenjai da oteža klinicki pregled. Nisu retke subkonjunktivalne ekhimoze i periorbitalni podlivi,opstrukcija nosa prisutnom krvlju ili još i devijacije septuma. Karakteristicna pokretljivostprelomljenih delova pracena je bolovima, krepitacijama itd. Ukoliko je prelomljeni septumdislokovan unazad, teleskopisan (prevucen ili navucen) i cvrsto nasadjen, ne pokazujepokretljivost (Converse).

Devijacija nosa posle preloma uocljiva je bez obzira da li se posmatra spreda ili sprofila. Medjutim, ne treba zaboraviti i na devijacije koje su eventualno postojale pre povrede,kao što su: navika spavanja na jednoj strani, ranije povrede lica, nekadašnja patološka stanjau nosu, posledice sistemnog oboljenja itd.

3

4. Lecenje

Lecenje se sastoji u pružanju prve pomoci ili u privremenim merama i definitivnojrepoziciji i eventualnoj imobilizaciji prelomljenih nosnih kostiju. Osnovni cilj svih preduzetihmera je vracanje normalnog estetskog oblika nosa i obezbedjivanje normalne funkcije disanja.

Prvo se mora zaustaviti krvavljenje iz nosa stavljanjem gaze natopljenevazokonstriktornim sredstvima, koja ne samo što zaustavljaju krvavljenje, vec i smanjujuedem. Stoga ce unošenje 10-15%-tnog coccaina, 2%-tnog pantocaina ili slicnih površinskihanestetika vrlo efikasno delovati, postižuci anesteziju i vazokonstrikciju u isto vreme. Takose postižu tri cilja: zaustavlja se krvavljenje, obezbedjuje vidljivost i bezbolan rad. Dovoljnoje da jedno od pomenutih sredstava ostane desetak do petnaest minuta ili da se u slucajupotrebe postupak ponovi dva do tri puta, pa da se postigne zadovoljavajuce stanje za daljipregled i rad. Repozicija se može odložiti i sacekati dok se ne suzbije otok, uprkos postojecojindikaciji da joj se što pre pristupi. Veci posttraumatski hematom otkriva se u nosnoj pregradi.Tada se za njegovo brže otklanjanje i evakuaciju pristupa inciziji i drenaži. Inace, repozicijaje jako otežana posle dve nedelje od povrede, te se vec stvoreni kalus mora razdvajati oštrimraspatorijumom za kost, a u zapuštenim i zastarelim prilikama dletom se razbija cvrsti kalus.

Lecenje ce biti olakšano ako se kod svežih povreda odmah otpocne s tamponadom,odnosno pakovanjem nosne šupljine gazom natopljenom sterilnim vazelinom. Još bolje je akose u svaku nosnu šupljinu uvede po jedan gumeni dren, prethodno obavijen gazomnamazanom sterlinim vazelinom. Gaza pricvršcena koncem nece se odvijati od drena, cija cešupljina omoguciti prolazak vazduha.

Neznatne ili male dislokacije patrljaka skoro da ne zahtevaju posebno lecenje, izuzevzaustavljanja krvavljenja i obezbedjenje disanja. Kod svežih preloma sa dislokacijom trebapodici pomerene kosti i vratiti ih u normalan položaj. Za njihovu repoziciju koriste seWalsham-ova (Volšem) desna i leva klešta, ciji se puniji i zaobljeniji slobodni kraj uvodi unos, a drugi, izdubljen, ostaje spolja. Mnogo je bolje navuci tanak savitljiv gumeni dren nasvaki kraj klešta, da se ne bi ozledili meki delovi. Puniji zaobljeni kraj klešta, posle uvlacenjau nos ispod dislokovane kosti i frontalnog nastavka maksile, ne sme ici visoko do ceone kostiiz poznatih razloga. Drugi kraj klešta svojom konkavnom stranom sedlastog oblika stavlja sepreko kože korena nosa. U toku repozicije spolja se stalno kontroliše tok i položajreponovanih delova. To se isto može uraditi i Kelijevim kleštima, koja se unose zatvorena,te se njihovim otvaranjem nos prstima modeluje. Za repoziciju nosne pregrade koriste se Ash-ova (Eš) klešta, koja imaju skoro ravne, pljosnate kljunove (radne delove) za obuhvatanje iizvlacenje dislokovanog septuma nasi.

Posle repozicije, vecina patrljaka ostaje u željenom položaju bez tendencije kaponovnoj dislokaciji. Pakovanje gazom ili unošenje gumenog drena obavezno je poslerepozicije da bi se zadržale reponovane kosti. Izgleda da intranazalni splintovi nezadovoljavaju, pa je mnogo bolje ostaviti gazu oko 24-48 h. Održavanje spalih nosnih kostijusa tendencijom ka dislokaciji postiže se još korišcenjem žicanih šavova kroz sva tkiva ilivezivanjem tanje žice preko izmodelovane plocice (pelota) od olova, akrilata i slicno prekokože nosa. Bocne devijacije koriguju se kerovom masom povezanom za gipsanu kapu na glaviitd.

4

Od komplikacija koje mogu da se pojave u toku lecenja treba istaci apsces nosnepregrade. Kod njega se posle traume javlja jaci otok nosa, obostrano na pregradi sluzokožaje hiperemicna, crvena i otecena. Jak bol, povišena lokalna i telesna temperatura sa groznicomskoro uvek prate ovo stanje, te upotpunjavaju klinicku sliku apscesa. Kod pacijenata koji suzakasnili sa lecenjem apsces nosne pregrade sprecava repoziciju, te pažnja mora da se usmerika suzbijanju ove komplikacije primenom antibiotika itd. Ukoliko dodje do nekrozehrskavicavog septuma, kao trajna posledica ostaje sedlast nos. Ovakve i slicne deformacijenosa rešavaju se rekonstruktivnim hirurškim postupcima.

1

Išcašenje donje vilice

(Luxatio mandibulae)

Jedini pokretni zglob glave sacinjavaju: glava donje vilice (caput mandibulae), vilicnajama ili zglobna cašica (fossa mandibularis ossis temporalis) i zglobni kolut (discusarticularis). Zglobnim delovima pripadaju još: zglobna kvržica (tuberculum articulare), cahura(capsula articularis), ligamenti i mišici.

Kondilarni nastavak (processus condylaris) sastoji se iz glave (caput mandibulae) ivrata (collum mandibulae). U zglobnom odnosu je samo prednja padina glave, koja jepokrivena zglobnom hrskavicom. Koštani sloj epifize, koji se nalazi ispod hrskavice, imahrapavu površinu, što omogucuje da hrskavica bolje naleže i prijanja za kost. Ovo je veomaznacajno, jer za vreme obavljanja normalne funkcije zgloba ili prilikom dejstva traume uuzdužnom pravcu na kost, postojeci odnos izmedju hrskavice i kosti sprecava da se hrskavicaodvoji, te ostaje cvrsto pripojena za kost.

Prema Sodemanu, vrlo elasticna zglobna hrskavica ima posebno rasporedjena vlakna.Tako su ona u svojoj bazi (prema kosti) upravno ili radijalno usmerena, u sredini sutangencijalna ili kosa, dok su na površini skoro horizontalno rasporedjena. Poseban rasporedhrskavicavih vlakana prema kosti deluje kao neka vrsta odbojnika ili amortizera, jer se poddejstvom pritiska vlakna šire ustranu. Naravno da se njihova visina i debljina smanjuju, dabi se posle prestanka pritiska žvakanja ili dejstva traume ponovo vratila i zauzela svojnormalan položaj i prvobitan oblik.

Zglobna hrskavica nema sopstvene krvne sudove, vec se krvlju snabdeva izenhondralnog koštanog dela, zatim preko supsinovijalnih krvnih sudova (na spoju izmedjukapsule i hrskavice) i iz sinovijalne tecnosti. Posle dugotrajnijeg pritiska smanjuje seelasticnost hrskavice, te joj je potrebno duže vremena za oporavak. Medjutim, starenjemorganizma, ili posle nekih oboljenja zgloba nastale promene na hrskavici u direktnoj supovezanosti s poremecajem ishrane. Stoga je tada njena regeneracija usporena ili skorobeznacajna.

Zglobna cašica ili vilicna jama (fossa mandibularis) nalazi se iza zglobne kvržice,koja je deo korena ili pocetka zigomaticnog nastavka temporalne kosti (processus zygomaticusossis temporalis). Tuberculum articulare cini prednju granicu zglobne jame. On ima dvestrmine (padine) od kojih je zadnja u sastavu zgloba. Posredstvom diskusa, zglobni deo glavepri pokretima zgloba klize preko ovog dela zadnje strmine. Zadnja strmina zglobne kvržiceje pokrivena zglobnom hrskavicom, za razliku od zglobne cašice, koja je pokrivena slojemperiosta.

Diskus, meniskus ili zglobni kolut (discus articularis) je fibrozno hrskavicav kolut,oblika bikonkavnog sociva, smešten izmedju zglobnog dela kondila i temporalne kosti. Diskusje svojim zadebljalim (bocnim) ivicama celim obimom povezan za kapsulu. Tako je zglobnašupljina podeljena u dva dela: gornji ili meniskotemporalni i donji ili meniskomandibularni.Stoga, diskus prati pokrete glave mandibule, koju inace odvaja od zglobnih površina.

2

Zglobna cahura ili kapsula (capsula articularis) sagradjena je od posebnog,specijalizovanog, vezivnog tkiva i manjeg broja elasticnih vlakana. Ona je bogato snabdevenakrvnim i limfnim sudovima kao i nervima. Kapsula obavija zglobne površine, a kao što jepoznato, ona se jednim delom pripaja za zadebljalu ivicu diskusa svojim kratkim ili dubokimvlaknima, koja idu od mandibule ili temporalne kosti do diskusa. Fibrozna opna ima jošdugacka ili površna vlakna (ligamentum laterale), jace razvijena na spoljašnjoj strani zgloba,koja su se ranija nazivala ligamentum temporomandibulare. Ovaj stariji naziv u isto vremeobjašnjava i mesto pripoja, tj. od vratnog dela koluma, odakle se uži pripoj ovog ligamentaširi naviše u obliku lepeze. Gore se završava na artikularnom tuberkulu, a nazad prekospoljašnje ivice zigomaticnog nastavka slepoocne kosti. Unutrašnja fibrozna veza (ligamentummediale) je slabije razvijena, a nekada se nazivala lig. colaterale mediale. Ona se gore pripajana bodlji sfenoidne kosti i prednjem delu petrotimpanicne pukotine (fissura petrotympanica),a dole na unutrašnjem delu vrata kondila i zadnjoj padini glave (anatomski podaci i detaljipretežno su korišceni od sledecih autora: Šljivic, Radojevic, Lotric, Jovanovic, Rouvièr).

Obe zglobne površine sa unutrašnje strane obložene su sinovijalnom membranom, tese normalno sinovijalna tecnost ne meša izmedju meniskotemporalnog imeniskomandibularnog prostora. Sinovijalno tkivo je vrlo otporno na udarce, ima sposobnostregeneracije i bogato je vaskularizovano. Iako se sinovijalna tecnost nalazi u manjoj kolicini,ona ishranjuje zglobnu hrskavicu i oblaže zglobne površine. Metabolizam zavisi od prelaskahranljivih materija i od izbacivanja nepotrebnih sastojaka iz zglobne šupljine. Sodeman navoidda se funkcijom zgloba povecava brzina cirkulacije i intrakapsularni pritisak. Nepotreban ilistrani sadržaj eliminiše se limfnim sistemom. Promena propustljivosti sinovijalne membranezavisi od stanja zapaljenja u zglobu ili od traume. Tako je, na primer, prilikom zapaljivihstanja zgloba povecana kolicina proteina u zglobnoj tecnosti, dok je kod traume neznatnopovecana.

Zglob je sa zadnje strane ogranicen tankim timpanicnim zidom, koji ga odvaja odspoljašnjeg slušnog kanala. Veoma tanak koštani krov deli ga od srednje lobanjske jame. Ovosu važni anatomski podaci za razumevanje nastalih promena prilikom akutnih traumatskihluksacija ili luksacionih preloma kondila. Takvo pomeranje kondila nazad ili uvis, dovodi dooštecenja spoljašnjeg slušnog kanala ili srednje lobanjske jame.

Postoji još tri zglobne veze koje predstavljaju zadebljane produžetke okolnih fascija.Ligamentum stylomandibulare ide od istoimenog nastavka slepoocne kosti do zadnje iviceangulusa i ramusa. On se nalazi medijalno i nešto iza zglobne kapsule i sprecava prekomernepokrete unapred (protruziju). Od dve klinaste veze, sfenomandibularna (ligamentumsphenomandibulare) ide od bodlje sfenoidne kosti i završava se u predelu lingule. Druga,pterigomandibularna veza (raphe pterygomandibularis) spušta se odozgo od pterigoidnoghamulusa i upucuje se prema unutrašnjem kraku retromolarnog trougla. Sva tri ligamentadopunjuju i pojacavaju zglobne veze. Obe klinaste veze (lig. sphenomandibulare i raphepterygomandibulare) ne dozvoljavaju suvišno otvaranje usta ili prekomerno spuštanje donjevilice. Sve tri pomenute veze zajednickim dejstvom tr4eba da pojacavaju kapsulu,ogranicavaju prekomerne pokrete zgloba i išcašenje donje vilice.

Funkcija zgloba zavisi od koordinisane delatnosti nervnog sistema, mišica i njihovihpripoja, koštanog sistema i njegovih zglobova (Sodeman). Stabilnost mu je obezbedjena jakim

3

kapsularnim tkivom, zglobnim vezama ili ligamentima i mišicima. Sinovijalna tecnostonemogucuje trenje neravnih hrskavicavih zglobnih površina koje se kupaju u ovoj tecnosti.Hrskavicavi delovi zgloba i sinovijalno tkivo ublažuju pritiske i amortizuju traume manjegintenziteta. Inace, zglob treba da osigura kretanje, da podnosi težinu pritiska i udaraca.

Traumatska išcašenja donje vilice*

(Luxatio mandibulae traumatica)

* Po Blair-u i Ivy-u: "Essentials of Oral Surgery", 3rd edition, Mosby Company, St.Louis, 1946.

Išcašenje oznacava promenu normalnog odnosa izmedju koštanih površina kojesacinjavaju zglob. Na drugi nacin receno, prilikom išcašenja zgloba glava napušta zglobnujamu kroz pocepanu kapsulu, te se spontano ne može vratiti u prvobitan položaj.

Traumatsko išcašenje je posledica dejstva sile koja dovodi do nasilnog ili akutnog, aliu svakom slucaju traumatskog išcašenja. Recidivirajuca luksacija cesto se neispravno nazivahabituelnom subluksacijom. Medjutim, prilikom recidivirajuce luksacije pacijent ne može dasavlada išcašenje i vrati vilicu u normalan odnos, dok kod habituelne subluksacije to možeda ucini spontano. Tako nepotpuno išcašenje odlikuje se rastegnutom kapsulom i ligamentima,hipermobilnošcu zglobova itd. Subluksaciju može da prati permanentno pucketanje, koje jecujno, jer kondil udara u tuberkulum posredstvom diskusa koji ima neravnine na sebi(Thoma).

Od akutnih ili traumatskih luksacija najcešce su prednje, koje obicno nisu praceneprelomom. Mnogo su redje luksacija nagore, unazad i ustranu, ali su znatno cešce praceneprelomom donje vilice ili luksacionim prelomom kondila.

1. Gornja luksacija (Luxatio mandibulae superior).- Ova vrsta luksacije nastajeposle jakog udarca usmerenog u bradni deo kada su vilice otvorene, ili od udarca usmerenogodozdo u predeo angulusa, kada nedostaju zadnji zubi u donjoj ili gornjoj vilici. Jaki udarcimogu dislokovati i sabiti kondilarni nastavak u lobanju, pošto on prethodno probije tanakkoštani sloj koji ga odvaja od srednje lobanjske jame. Luksirani kondil ostaje cvrstozaglavljen u podu baze lobanje, i prodro bi još više da nije srecne okolnosti što obicno dolazido preloma u predelu vrata vilice. Tada postoje svi znaci oštecenja sadržaja endokranijuma,cemu se mora posvetiti najveca pažnja, dajuci prednost oštecenjima centralnog nervnogsistema.

Pokreti donje vilice ograniceni su i praceni svim znacima najteže dislokacije. Kodjednostrane luksacije išcašen i prelomljen kondil i odgovarajuca strana donje vilice pokazujuocigledno skracenje u odnosu na zdravu stranu. Skracenje se utvrdjuje merenjem rastojanjaod tragusa do angulusa ili od vrha brade povredjene i zdrave strane. Razlike iznose odnekoliko milimetara do nekoliko centimetara. Bradni deo je pomeren isto tako premapovredjenoj strani, a zubi pokazuju najteži stepen malokluzije.

Lecenje je cisto hirurško i sastoji se u trepanaciji zgloba i izvlacenju ukleštenogkondila iz koštanog dela baze lobanje (repositio sanguinea). Ukoliko je moguce, sprovodi se

4

drenaža srednje lobanjske jame. Kako je prelom u predelu kondila eksponiran (otkriven), tose prelomljeni delovi medjusobno povezuju žicanom ligaturom (osteosintezom). Radiolakšanja rada korisno je povuci ramus naniže jacom žicom provucenom kroz probušeni donjideo angulusa iznad njegove zadebljane ivice. Posle repozicije i stavljanja donje fiksacione igornje pomocne šine obezbedjuje se medjuvilicna vuca, kojom se donja vilica drži unormalnom položaju, a zubi u ispravnoj okluziji.

2. Zadnja luksacija (Luxatio mandibulae posterior) je retka, iako se po redosledunalazi posle prednje. Do nje dolazi usled dejstva traume usmerene preko brade pri zatvorenimili poluotvorenim vilicama. Dejstvo jake traume iz bradnog dela prenosi se nazad do kondila,koji potiskuje meniskus (diskus) unapred i odvaja ga od kapsule u predelu njegove zadnjeivice. Kodnil, direktno naslonjen na tanak timpanican zid, daljim pomeranjem nazad, razaratimpanicnu koštanu pregradu i prodire u spoljni slušni kanal. Nije redak nalaz preloma donjevilice koji prati ovu vrstu luksacije. Od prisutnih znakova treba istaci da je brada povucenanazad i pomerena na stranu išcašenja kod jednostrane, dok je kod obostrane luksacijepovucena unazad. Luksacija je obicno pracena krvavljenjem iz uha (otorrhagia), delimicnomili potpunom neprolaznošcu (opstrukcijom) spoljno slušnog kanala. U njemu se može opipatideo kondilarnog nastavka. Ne retko, kroz leziju slušnog kanala otvoren je put infekciji upovredjeni zglob. Prilikom jednostrane luksacije palpacijom se utvrdjuje prazna zglobna jama,ili je ona ispunjena krvlju (haemarthrosis), dok je drugi zglob pokretan i normalan. Pokretidonje vilice otežani su i veoma bolni, te bolesnik i ne pokušava da pomera vilicu.Rendgenskim snimcima potvrdjuje se abnormalan položaj unazad luksiranog kondila i skoroprazna zglobna jama.

Lecenje se sastoji u izvlacenju retrudiranog dela donje vilice unapred, a potom suobavezne gornja i donja šina uz medjuvilicnu vucu u ispravnoj okluziji. Potrebno je izvršitireviziju i dovesti u red slušni kanal. Ukoliko postoji luksacioni prelom kodnila, zglobu semora hirurški pristupiti u cilju saniranja povrede.

3. Bocna luksacija (Luxatio mandibulae lateralis) je veoma redak oblik išcašenja.Robert je publikovao jedan slucaj ove vrste, inace pracene prelomom donje vilice. Upomenutom primery spoljne luksacije, mandibula je bila prelomljena ispred angulusa, dok jekondilarni nastavak bio izbacen iznad zigomaticne kosti. Inace, za repoziciju, ramusmandibulae treba izvlaciti upolje, kako bi se kondil oslobodio zigomaticne kosti ili luka, apotom se vuce naniže dok ne zauzme svoje prvobitno normalno mesto u jami. Prisutan prateciprelom donje vilice leci se kao i svaka fraktura u predelu angulusa s posebnom pažnjom napovrede zgloba.

4. Prednja luksacija (Luxatio mandibulae anterior).- Ovo je najcešci oblik išcašenjadonje vilice, bilo da je traumatsko ili recidivirajuce (hronicno). Mnogo se cešce srece kodžena nego kod muškaraca, a najredje kod dece i starijih osoba. Predispozicija za luksacijupostoji kod astenicnih osoba, kod kojih su, pored ostalog, kapsula, ligamenti i mišici labavi,izduženi, a zglobovi labilni.

Ako iz bilo kojih razloga caput mandibulae ma i najmanje predje vrh kvržice(tuberculum articulare) i nadje se ispred nje i nešto niže, on tu ostaje uklešten, pa makar i nedošlo do rupture kapsule. Kondil se nece moci spontano vratiti u zglobnu jamu, vec ce bititu zadržan. On ce biti držan cvrstom kontrakcijom mišica zatvaraca i zategnutim ligamentima.

5

Kako je tada najviši deo ukleštenog kondila u nižem položaju nego kada je u zglobu, to cei mišici biti zategnuti i nešto izduženi, što još više pojacava njihov tonus i težnju da ostanuzategnuti. Kontrakciji zadnjih vlakana temporalnog mišica, pored digastrikusa i geniohioideusapridružuje se još i stilomandibularni ligament. Uprkos svemu, takva snaga kontrahovanja necemoci da ga vrati u zglobnu jamu. Razlog za to leži u suprotnoj akciji ili zatezanju ostalog,veceg dela vlakana temporalnog, masetericnog i unutrašnjeg pterigoidnog mišica, jer ovisnažni mastikatorni mišici teže da podignu mandibulu uvis i napred. Njima se pridružujusfenomandibularni ligament i pterigoidni rafe, koji svojim fiziološkim dejstvom nedozvoljavaju da se vilica spusti niže, te i oni ostaju zategnuti. U obzir se mora uzeti i spazamspoljašnjeg pterigoidnog mišica i njegova vuca napred i medijalno. Stoga kondil ostaje uišcašenoj poziciji.

Prednja se luksacija obicno, kao najcešci oblik, naziva jednostavno luksacijom donjevilice.

Za razumevanje prednje luksacije mora se objasniti uloga kapsularnog dela, posebnonjena spoljna veza (ligamentum temporomandibule, prema starijoj terminologiji). Ona je kodprednje luksacije zategnuta, zadržava kaput dole, vuce ga unazad, te potpomaže njegovufiksaciju u prednje išcašenoj poziciji. Tu akciju pomažu i ostali ligamenti kao antipodiotvaracima, a zajednicka vuca žvakatnih mišica dopunjuje se i ostalim ligamentima, jer se svinjihovi donji pripoji sada nalaze u znatno nižem položaju od normalnog. Ovo se mnogojasnije može uociti posmatranjem pokreta donje vilice na macerisanoj lobanji, jer je ociglednokondil, osim izlaska iz jame, još i spušten niže u odnosu na svoj prvobitan položaj. Spuštanjekondila je u isto vreme spuštanje mandibule niže zajedno sa svim pripojima mišica zatvaracaili podizaca koji se na njoj nalaze. Zato se kondil nece pokretati pod dejstvom mišica, kao unormalnim okolnostima. Ukoliko je luksacija bez oštecenja kapsule, tada mišici fiksirajuluksirani kondil zajedno sa unutrašnjim kapsularnim ligamentom i stilomandibularnom vezom(ovaj poslednji ligament sprecava prekomerne pokrete unapred).

Inace, do prednje luksacije dolazi posle iznenadnog udara u bradni predeo umsernogodozgo, ili od udarca upravljenog otpozadi i nešto sa strane preko angulusa i zadnjeg delaramusa. Do luksacije ne mora uvek doci pod dejstvom traume, vec i bez nje, ako su ustasuviše jako i dugotrajno otvorena, kao kod vadjenja donjih umnjaka, intubacije kodendotrahealne narkoze, tonzilektomije, duževremenog plombiranja molara itd. Tada kodprevelikog otvaranja usta uzrok išcašenja nije trauma ili pritisak na donju vilicu, vec razlogtreba tražiti u suviše velikoj aktivnosti spoljašnjeg pterigoidnog mišica, potpomognutognajverovatnije zadnjim delom masetericnih vlakana.

Prilikom jednostranog išcašenja donje vilice nastalog posle udarca preko zadnje iviceramusa nekada se koronoidni nastavak može ukleštiti ispod zigomaticne kosti, što otežavarepoziciju luksiranog kondila.

Znaci: usta su poluotvorena, brada isturena kod obostranog, ili prema zdravoj stranikod jednostranog išcašenja. Karakteristicno je udubljenje kože u predelu išcašenog zgloba,koje se pojavljuje ispred tragusa, a iza isturenog kondila. Žvakanje hrane je kod ove vrsteluksacije skoro nemoguce, gutanje i govor su otežani, dok su mišici zategnuti. Palpatornonalazi se praznina u išcašenoj zglobnoj jami, dok se caput mandibulae opipava ispred i nešto

6

niže od nje i zglobne kvržice. Rendgenskim snimcima potvrdjuje se abnormalan položajišcašenog kondila i prazna zglobna jama.

Diferencijalno dijagnosticki kod jednostrane luksacije unapred treba uzeti u obzirznacajno pomeranje bradnog dela ka zdravoj strani, za razliku od preloma kondila, gde bradadevira ka povredjenoj strani. Obostrano išcašenje daje sliku progenije, koja je tada lažna, jerizuzev progenog položaja ne postoje normalni pokreti u zglobovima, ali su zato prisutnibolovi, odsustvo normalne okluzije itd.

Lecenje prednje luksacije

Lecenje išcašenja donje vilice se sastoji u izvlacenju kondila iz ukleštenog položaja,dakle u ekstenziji i repoziciji, tj. njegovom vracanju u zglobnu jamu. Posle repozicijepotrebno je izvesno vreme mirovanja da razvuceni, rastegnuti i pocepani delovi kapsule ipomocnih ligamenata srastu i ponovo steknu normalan tonus. Mora se misliti i na oporavaktokom luksacije rastegnutih ili bilo na koji nacin lediranih mišica.

Repozicija.- Ubrzo posle išcašenja mišici su spasticno kontrahovani, te je repozicijaotežana sve dok ne popusti spazam. Da bi se savladao njihov pojacan tonus, nekada se morakoristiti narkoza. Johnson (Džonson) preporucuje lokalnu anesteziju u predelu zgloba.Unošenjem anestetickog rastvora prekida se refleksni luk, popušta mišicni spazam, štodozvoljava kondilu da lakše sklizne natrag preko zglobne kvržice i zauzme svoj normalanpoložaj. Isti autor tvrdi da je dovoljno dati anesteziju samo sa jedne strane za repozicijuobostrane luksacije. Inace, docnije, kada popusti rigidnost mišica, repozicija može, ali nemora, da se obavi bez narkoze. Ekstenzija se nastavlja dok se ne savlada kontrakcija iligamenata i mišica. Kada oni popuste, povratak caputa mandibulae se lako završava rukama,te se postupak naziva manuelnom repozicijom (repositio manualis).

Nacin rada.- Povredjeni može ležati na operacionom stolu s glavom naslonjenom natrbuh lekara. Cini se da je bolje ako je bolesnik u sedecem položaju u stolici. Stomatološkastolica je zgodna i udobna, jer je sedeci položaj za povredjenog ugodan, glava ima uspravanpoložaj, tj. donja vilica je vodoravna kao kod vadjenja donjih umnjaka. Glava bolesnika morada je u visini ili nešto ispod nivoa srca terapeuta, kako bi se manjom snagom boljekontrolisala repozicija. Prakticnije je da terapeut stane sa strane i ispred povredjenog, a ne daga opkoraci, iz više poznatih razloga. Ne savetuje se da stane iza i nešto ustranu odpovredjenog, jer ne može da se prati tok repozicije niti bolesniku gledati u lice. Palcevi lekaraprethodno se obaviju komadom gaze, ili s nekoliko tura zavoja, a u nedostatku zavoja ili gazekorisno ce poslužiti kompresa, laneni ubrus ili cista maramica obavijena oko svakog palca.Palcevi zašticeni od eventualno nehoticnog ugriza tokom ekstenzije i repozicije unose se uusta povredjenog i polože preko griznih površina prisutnih molara, a kod bezubih vilica prekozadnjeg dela grebena i nešto upolje. Ostali prsti leve i desne ruke ostaju spolja i stavljaju sepreko kože predela donje vilice na sledeci nacin: srednji prst, odnosno njegova jagodica,naslanja se na vrh koji obrazuje angulus. Kažiprst naleže preko donjeg dela zadnje iviceramusa bliže angulusu, ali tako da se skoro dodiruje sa srednjim prstom. Domali i mali prstobuhvataju telo donje vilice, odnosno njenu bazu, nalaze se nešto napred od angulusa. Levii desni dlan obuhvataju i drže bradni deo. Ovako rasporedjeni prsti jedne i druge rukeobuhvataju i cvrsto drže levu i desnu stranu donje vilice, što obezbedjuje sigurnost u daljemtoku rada. Kod bilateralne luksacije, palcevima se obostrano pritiskuje molarne regija naniže,

7

ili znatno jace na strani luksiranog zgloba kod jednostranog išcašenja. Sinhrono potiskivanjedonje vilice naniže treba da obezbedi izvlacenje kondila iz ukleštenog položaja. Dobarobuhvat i cvrsto držanje uz potiskivanje donje vilice naniže omogucuju da glava kondilasklizne preko prednje strmine, zaobidje donji deo zglobne kvržice i da se daljom ravnmernomvucom spusti ispod nje. U isto vreme, dlanovima obe ruke ne dozvoljava se bradnom delu dase pomera napred. Da kondil lakše obavi put suprotan išcašenju, pomaže se pritiscimakažiprsta (obostrano položenih) iznad angulusa na zadnjoj ivici ramusa. Savladjivanje tonusamišica i kapsularnih veza oseti se kao neko olakšanje ili smanjenje otpora koji je dotlepostojao. Ovaj postupak kontroliše još i asistent, koji stalnim opipavanjem spolja prati tokspuštanja kondila i postizanje zadovoljavajuceg rezultata, koji se ogleda u vecem razmakuizmedju vilica. Cim se kondil dovede u položaj ispod zglobne jame, to je trenutak da seistovremeno obostrano smanjuje pritisak u regiji molara, a brada nežnijim pritiskom polakogura nazad i uvis, dok se donji delovi ramusa nežno potiskuju napred, a zubi dovedu uokluziju. Ovaj poslednji cin repozicije odvija se klizanjem glave donje vilice preko zadnjestrmine ili padine tuberculuma articulare.

Kod nedovoljne spuštenosti (ekstenzije) donje vilice i izvlacenja kondila, okluzija sene može postici, što se oseca kao jak otpor koji pruža vilica, te se mora stati kod trenutkapokušaja podizanja i guranja brade, da ne bi došlo do preloma u vratu kondila. Cim se touoci, najbolje je ceo postupak obaviti ispocetka, a ako ni tada nema uspeha, repoziciju trebaobaviti u narkozi na operacionom stolu. Veštiji i iskusniji lekari reponuju obostranu luksacijuu isto vreme, dakle u istom aktu manuelne repozicije. Inace, nije pogrešna asinhronarepozicija: prvo jednog a potom drugog zgloba, ali u istom postupku ekstenzije.

Upotreba valjka, posebnog instrumenta u vidu oblice sa lako nazupcanom ili uzdužnomizbrazdano površinom, verovatno ce biti izbacena. Ma koliko izgledala takva manipulacijaležerna, lako podnošljiva za pacijenta, bez primene jace fizicke sile, ipak osecaj koji se dobijasopstvenim rukama, odnosno preko prstiju, ne može se zameniti. Inace, valjak se stavljapoprecno u usta preko molarnih zuba. Okretanjem valjka preko krajeva izvan usta, kao nekogtocka, donja se vilica potiskuje naniže, dok se kondil ne izvede iz abnormalnog položaja idovede ispod zglobne kvržice. Potiskivanjem brade i istovremenim spuštanjem ramusasavladjuje se spazam. U trenutku kada je oslobodjen kondil spušten, izvlaci se valjak iz usta,a ramus se u donjem delu potiskuje unapred, bradni deo uvis i ležerno nazad i kad glavakondila sklizne preko zadnje strmine zglobne kvržice, repozicija se dovršava.

Kod duževremeno nereponovanih luksacija pomenuti metodi rada mogu bitibezuspešni. Kod nas na Klinici one se uspešno reponuju Djokovicevim nacinom. Indikacijesu: bezuspešni pokušaji repozicije; proteklo više od tri do pet dana; atroficna donja vilica kodkoje preti opasnost od preloma prilikom pokušaja manuelne repozicije; osteomijelitis donjevilice uz opasnost preloma; prisustvo radikularne ili folikularne ciste, cisticni oblici tumoraitd. Indikacija još postoji kod luksacije pracene prelomom tela, angulusa ili ramusa mandibule,gde se manuelna repozicija ne sme primeniti. Rad se obavlja u narkozi, a pod asepticnimkautelama. Ispod oba angulusa napravi se rez dug oko dva santimetra, dovoljan da se oslobodizadebljana ivica angulusa iznad koje se probuši kost i provuce žica debljine oko 0.8 mm.Njeni slobodni krajevi ostaju izvan kože i obuhvataju se ili pricvršcuju za držale Gigli-jevetestere, ili se obaviju oko kljunova peana. To se uradi sa obe strane, te se umerenomdirektnom vucom oba angulusa naniže deluje preko ramusa na njihove kondile. Ukoliko jepostojao prelom tela ili angulusa donje vilice, on se prethodno definitivno sanira i sve

8

pripremi za medjuvilicnu vucu. Medjuvilicna vuca uspostavlja se posle završene repozicijeišcašene donje vilice. Dok se kod manuelne repozicije deluje preko regije molarnih zuba, ovdese skoro direktno utice na ramus i indirektno na kondil, preko njihove uzdužne osovine.

Imobilizacija posle repozicije išcašenog zgloba obavezna je da bi se sprecile ponovneluksacije, koje bi vremenom prešle u hronicne. Imobilisani zglobovi obezbedjuju povoljneuslove da se smire i saniraju lezije ne samo oko, vec i u samom zglobu, što je posebno važno.Opasnost od ponovne luksacije preti neposredno posle obavljene repozicije, ako bolesnikotvara usta, katkada samo za jedan do dva santimetra. Pokreti vilica mogu se spreciti iliograniciti upotrebom obicnog, a još bolje elasticnog zavoja od vrha temena do ispod donjevilice koji ostaje oko dve do tri nedelje. Mnogo je bolje i sigurnije staviti makar po jedanprsten s bodljom na kaninuse i premolare obostrano u gornjoj i donjoj vilici, a zatim ih poslecementiranja povezati gumicama. Za medjuvilicnu vucu gumice su daleko bolje bilo od kogdrugog sredstva, jer dozvoljavaju male pokrete i ograniceno otvaranje usta, obicno do jednogsantimetra, istovremeno sprecavaju jace otvaranje i pomeranje mandibule. Upotrebljavaju sei razni oblici šina Sauerovog tipa, adaptiranih od premolara s jedne strane do suprotnihpremolara, takodje uz obaveznu medjuvilicnu vucu. Mora se obratiti pažnja da se poslerepozicije vilice otvaraju najviše do dva santimetra, jer lako dolazi do ponovnog iskakanjalediranog kondila iz zgloba, te se posle repozicije mora brzo uspostaviti elasticna medjuvilicnavuca.

Kod svih akutnih traumatskih išcašenja donje vilice imobilizacija je obavezna najmanjedve, a sasvim je dovoljno da traje do kraja trece nedelje. Ovaj je vremenski period potrebanza oporavak ili reparaciju oštecenih zglobnih i vanzglobnih elemenata. Posle skidanjamedjuvilicne vuce treba obratiti pažnju da ne postoje znaci oštecenja meniskusa u oblikutraumatskog zapaljenja ili njegove luksacije. Pošto je svaka luksacija skopcana sakrvavljenjem, mora se misliti na eventualne posledice od izlivene krvi u zglobnu šupljinu. Uslucaju prisustva pomenutih komplikacija koje mogu da prate ova stanja, treba preduzetiodgovarajuce mere.

Ishrana je pretežno tecna, posle prve nedelje polutecna ili kašasta. Uglavnom, mekahrana dozvoljava se tek u drugoj polovini vremena imobilizacije. Obroci i sastav hrane istisu kao i u toku lecenja koštanih preloma.

Nereponovane luksacije

Prognoza nije loša kod prednjih luksacija posle traume, ali kod nereponovanih ilizapuštenih stanja postoji opasnost od posledica, jer se kondilarni nastavak, ligamenti i mišiciprilicno lako prilagodjavaju novom položaju. Nekada se može formirati izvesna vrsta novogležišta, pa i zglobnog oblika u luksiranom položaju sa svim posledicama disfunkcije,malokluzije zuba, deformacije lica itd. Prazna zglobna šupljina je u pocetku ispunjena krvlju,a koja se kasnije delom zamenjuje fibroznim trakama. Tada se zglob mora otvarati, njegovašupljina ocistiti od stranog sadržaja, a kondil vratiti u normalan položaj. Pa i tada su prognozedubiozne, jer iskustva dokazuju da dolazi do razvoja ankiloze. Ukoliko ne nemogucereponovati tako zastarelu luksaciju, pristupa se jednostranoj ili, ako su oba zgloba bila utakvom stanju, obostranoj kondilektomiji. Ovakva zapuštena stanja tretiraju se kao stecenedeformacije donje vilice.

9

Hronicno traumatsko išcašenje donje vilice

(Luxatio chronica mandibulae posttraumatica)

Ako se posle jedne akutne forme išcašenja donje vilice ne preduzmu sve potrebnepreventivne mere u cilju sprecavanja ponovne luksacije, vremenom dolazi do hronicnog oblikaišcašenja. Kod habituelne subluksacije kapsula je prilicno rastegnuta, ali je ostala cela, asubluksirani kondil bolesnik sam spontano popravlja i nanovo ga subluksira. Kod hronicnihposttraumatskih oblika luksacija bolesnik spontano ne može da vrati kondil natrag, jer onostaje uklešten i ispod tuberculuma articulare.

Hronicni oblik luksacije prepoznaje se po caputu mandibulae, koji skoro pri svakomjakom otvaranju usta sklizne unapred. Ovakvo išcašenje pacijentu stvara teškoce ineprijatnosti, jer kao što je istaknuto, ne može da ga savlada, kao što je inace u stanju daucini kod subluksacije. Hronicne luksacije ne dešavaju se samo prilikom jakog otvaranja usta,kao na primer kod zagrižaja tvrdjeg voca, veceg komada hleba itd., vec i pri smehu, zevanju,radu u ustima oko plombiranja ili vadjenja zuba itd.

Da bi se popravilo ovo neprijatno stanje, koriste se prilicno brojni i raznovrsnikonzervativni i hirurški postupci. Kod mladjih osoba, kod kojih je zglobna površina plitka iu razvoju, ili kod skorašnjih hronicnih posttraumatskih luksacija, lecenje se pokušavastavljanjem šina za imobilizaciju uz elasticnu medjuvilicnu vucu u trajanju od tri do šest iliviše meseci. Naravno da to nije uvek uspešan nacin lecenja, te se pribegava hirurškimkorekcijama.

Kod astenicnih tipova sa hronicnom luksacijom mandibule pokušava se skracivanje(sužavanje) i šivenje široke i labave kapsule (capsulorrhaphia), ukoliko je ona razloghronicnoj luksaciji.

Konjetzny (Konjecni) problem rešava pomeranjem diskusa unapred, kako bi njegovimzatezanjem ogranicio pokrete i sprecio iskakanje kondila iz zglobne jame. Zglobu se pristupapreaurikularnim rezom po Esmarch-u (Esmarh), odvaja se diskus od zadnjih i spoljašnjihkapsularnih pripoja po njegovoj periferiji, jer ga ovi delovi inace cvrsto drže. Zaostaliunutrašnji deo kapsularnog pripoja (stariji naziv za njega bio je lig. collaterale mediale) okoivice diskusa dovoljno je snažan da diskus drži i sprecava njegovu luksaciju. Osim toga, akosmeta, diskus se odvoji još i od pripoja spoljašnjeg pterigoidnog mišica, cija se izvesna vlaknagornjeg snopa uplicu u prednjoj ivici i obodu diskusa. Ovako oslobodjeni diskus pomera sei izvlaci napred, zatim povija nadole, skoro pod pravim uglom, prema vratu mandibule. Daljese ne može pomerati, jer diskus zateže neodvojeni zaostali deo unutrašnje kapsularne veze,koji mu ne dozvoljava dalju ekskurziju. Tako pomeren pod pravim uglom, slobodni prednjideo diskusa prišiva se za vratni deo kondila. Pri otvaranju vilice diskus prati pokrete kondila,klizeci izmedju nje i zadnje strmine tuberculuma articulare. Kondil ne može preci zglobni deo,jer se pri kraju otvaranja usta diskus zategne kao neka prepreka i tu ga zaustavlja.

Rehrmann-ov nacin.- Pored drugih rešavanja hronicne luksacije donjovilicnog zgloba,postoji Rehrmann-ov nacin (dr Rerman iz Düsslerdorfa), inace izvanredno interesantanpostupak. Rehrmann rešava ovaj problem na vrlo jednostavan i duhovit, ali izvanrednoefikasan nacin. Pristupa put prema zglobu je ekstrakapsularan, što znaci da se zglob ne

10

otvara. Incizija preko kože ide paralelno s prednjom strminom zglobne kvržice, koja se lakoopipava spolja. Rez je vrlo mali, dug jedva oko 15 mm, a ide od donje ivice zigomaticnogluka, nešto ukoso, unazad i nadole. Prednji pripoj zglobne kapsule tupo se odvoji kao i deovlakana gornjeg snopa ili sfenoidne glave spoljašnjeg pterigoidnog mišica (fasciculus superiors. sphenoidalis) koja ulaze u prednju ivicu diskusa. Turpijom za kost osvežava se donji deotuberculum articulare do spongioznog dela.

Sa kriste ilijake uzima se deo kosti oblika gredice ili letvice duge oko tri santimetra,cije najmanje dve strane cini spongioza, a ostale dve kompaktni deo kosti. Ta je površinaspongioze potrebna da prekrije ceo donji deo osveženog poprecnog korena zigomaticnognastavka slepoocne kosti, koji je u stvari zglobma kvržica. Kleštima za kost unosi setransplantat preko osveženog dela i stavlja se tako da njegove strane sa spongioznimpovršinama budu okrenute jedna prema caputu mandibulae, a druga da naleže na osveženi deotuberculuma articulare. Koštanim transplantatom se dogradjuje i povecava velicina zglobnekvržice i tako produbljuje zglobna jama. Rana nešto više krvavi, te se u nju unosi i ostavljafibrinska pena. Kožni rez zašiva se u celosti jednim do dva šava. Ono što je najvažnije i štoovaj nacin rada razlikuje od ostalih je to što nije potrebna nikakva imobilizacija ilimedjuvilicna vuca, vec se odmah dozvoljavaju normalni pokreti vilice. Dakle, imobilizacijaje kontraindikovana kod Rehrmann-ovog nacina, vec se zahtevaju pokreti kondila, cija glavatreba sebi da formira odgovarajuci prostor ili ležište, dubljenjem spongioznog dela koštanogtransplantata okrenutog prema njemu. Ovako povišeni tuberculum articulare sa izdubljenjem,odnosno konkavitetom koji stvara zglobni deo glave, sprecava i sigurno onemogucujeponovno išcašenje.

(Do 1958. godine neobjavljeni podaci o nacinu rada i dozvola za publikaciju uskracenoj verziji dobijeni su u licnom kontaktu i dobrotom prof. Dr Rehrmann-a.)

1

Prelomi vilica kod dece

Decja vilica ima mladu i nezrelu kost koja se po svojim osobinama razlikuje od vilicnekosti odraslih osoba. Kod starijih ona je manje elasticna i stoga manje otporna, a koštana sržjoj je pretežno žuta, dok je crvena sacuvana u manjem obimu u predelu angulusa i kondila.Srž decje vilicne kosti je crvena i ima hematopoeticnu ulogu. Osim toga, ona ima velikuregenerativnu sposobnost i elasticnost. Kod mladih, koštani delovi nalaze se oko odredjenihcentara za osifikaciju, cija je velika uloga u daljem razvoju i formiranju izgleda lica.Osteoidno hrskavicav sastav mladih vilica vremenom se postepeno zamenjuje koštanim, dabi kasnije dostigle gradju zrelog koštanog sastava. Periost dece je veoma dobro razvijen,elastican i otporan na traumu. Kod odraslih on je tanji, slabije otporan i lakše kidljiv.

Za razvoj ili diferencijaciju (uoblicavanje) najvažnija je komponenta rasta koja menjaproporcije kostiju tokom njihovog sazrevanja. Druga važna komponenta je mineralizacija, cijimanji nedostatak ne utice na rast. Kosti suviše osiromašene kalcijumovim solima nisusposobne da podnose teret ili da drže tkiva, iako ne pokazuju nikakve znake rahitisa, ali suzato ponekad podložne deformacijama.

U pogledu dejstva traume, vilice dece su otporne i na nju reaguju nešto drugacije negozrele kosti. Dok trauma dejstvuje na zrelu kost tako da savladjuje njenu cvrstinu ili otpornost,decja kost na takav insult reaguje savijanjem, ugibanjem, krivljenjem ili posebnim vidompreloma, od kojih je najpoznatiji oblik zelenog štapa ("green-stick"). Ipak, to ne znaci da nepostoje i ostali oblici preloma kao kod odraslih.

Normalan rast donje vilice.- Zrelo koštano tkivo ili kost sastoji se iz dva relativnopostojana elementa: osteocita ili koštanih celija i organske osnovne supstancije ili organskogmatriksa. Organski matriks sastoji se iz kolagenskih vlakana i krecnih materija.

Stvaranje organskog matriksa.- Prvobitan embrionalan mezenhim ili embrionalnovezivno tkivo sastoji se iz skladnih, fino ragranatih izdanaka koji se zrakasto pružaju izprvobitnih fibroblasta ili miksoblasta (myxoblastus - sluzna maticna celija). Intersticijum ovihprodužetaka zauzima pihtijasta (želatinozna) cementna supstance, za koju se smatra da jeprodukt metabolizma ovih celija, te podleže daljim promenama: dolazi do kondenzacije ihijalinizacije (hijalin = staklast). Stvorena supstancija nalik na kolagen naziva se oseinom. Ustvari, osein je koštano tkivo. Dalja kondenzacija vodi ka stvaranju osteoidnog tkiva, kojekasnije kalcifikuje. Smatra se da pocetna hijalina promena zavisi od aktivnosti odredjenih,jasno diferenciranih mezenhimalnih celija, koje se nazivaju osteoblastima. Kalcifikacijaosteoblasta dovodi do stvaranja osteocita (koštanih celija). Tada je razvoj ovih kostijuenhondralan (hrskavicav), a diferencijacijom hijalinizacije prvobitnog mezenhima dolazi dostvaranja hondrocita (prema Rowe-u i Killey-u).

Iz embriologije je poznato da se vec u drugom intrauterinom mesecu života fetusajavljaju prvi poceci stvaranja leve i desne donje vilice. Tada se u embrionalnoj vezivnotkivnoj(mezenhimnoj) opni oko Meckel-ove hrskavice pojavljuju dve medjusobno nezavisneprvobitne donje vilice, koje su inace prednji ili ventralni delovi prvog (mandibularnog)škržnog luka. Donja vilica se formira bocno od Meckel-ove hrskavice laganim okoštavanjempomenutog embrionalnog vezivnog tkiva. Novorodjence nema spojene vilice, vec se izmedjunjih nalazi kolut vezivnog tkiva, koji u toku drugog ili treceg meseca postnatalnog života

2

pocinje sa okoštavanje, a ono se završava otprilike krajem prve godine (Lotric, Jovanovic:"Osteologija").

Normalan rast donje vilice zavisi od apozicije (slaganja, taloženja) kosti na vilici.Odmah se mora istaci da je kondil najvažniji cinilac za rast donje vilice unapred. Vrlo aktivnomnoženje celija najjace je u fetalnom periodu i u prvim godinama života, postepeno sesmanjuje i skoro da miruje izmedju 16. i 20. godine života (Engel i Brodie). Stoga jekonsolidacija preloma kod dece brža nego kod odraslih. Inace, bujanje mandibularne hrskaviceutice na njen rast u tri pravca: dužinu, visinu i širinu. Neosporno je da rast kondila povecavadužinu ramusa i visinu tela donje vilice. Rast tela donje vilice ne zavisi od apozicije na donjojivici, vec na alveolarnom delu. Dodajmo da apozicija kosti postoji i na periferiji, što uvecavadebljinu vilice. Ova je aktivnost narocito izražena u prednjem delu, gde se formira bradnoispupcenje (protuberantia mentalis), zatim na zadnoj ivici ramusa i koronoidnom nastavkudonje vilice. Na prednjoj ivici ramusa postoje ocigledni znaci resorpcije, kako bi se stvoriodovoljan prostor za kasnije nicanje zuba.

Interesantno je ponašanje kondilarne hrskavice za vreme rasta mandibule, jerkondilarna hrskavica ima ne samo apozicioni, vec i intersticijalni rast. Kondilarna hrskavicaleži u najdubljem sloju vezivnog tkiva koje ga pokriva. Medjutim, kost ne pokazujeintersticijalan rast (ne može da raste na takav nacin) vec apozicioni. Ali se zato hrskavica, cijeje celijsko tkivo slicno mekom tkivu, razvija na oba nacina: apozicijom i intersticijalnimrastom. Da je centar rasta u kondilu najvažniji za razvoj donje vilice, dokaz je neometan rasti kod bezube vilice, iako tu ne postoji snaga okluzije. Medjutim, mišicna funkcija ipovecavanje njegovog snabdevanja krvlju utice kao znacajan stimulišuci faktor za postizanjenormalne dimenzije donje vilice.

Normalan rast gornje vilice.- Danas preovladjuje mišljenje da maksila ima dva centraokoštavanja. Spoljašnji centar okoštavanja nalazi se u embrionalnom vezivnom tkivu (umezenhimu), koje obavija spoljašnju stranu hrskavicave nosne cahure. Iz ovog se centrarazvija najveci deo gornje vilice. Drugi je centar okoštavanja direktno odgovoran za razvojsekuticne kosti, a poznat je kao unutrašnji centar okoštavanja (Lotric, Jovanovic:"Osteologija"). Smatra se da gornja vilica zarasta sa premaksilom dosta rano, a tragovispajanja opažaju se cak do puberteta.

Gornja vilica, kao deo kranijuma, raste u suturama, bazi i apozicijom kosti. Suturalnirast sastoji se u proliferaciji vezivnog tkiva izmedju dve kosti, koje se kasnije zamenjujekoštanim tkivom. Baza lobanje je hrskavicavog porekla, te raste proliferacijom hrskavice.Stoga ce svako prerano završavanje suturalnog rasta dovesti do zatvaranja ovih šavovaizmedju kranijalnih kostiju, što je poznato kao synostosis (sraslost izmedju susednih kostiju).To okoštavanje sutura sprecava dalju ekspanziju i dovodi do deformacija. Inhibitorni uticajina razvoj hrskavice uzrokuju kržljavost baze i direktno su odgovorni za nastale deformacijegornjeg dela lica.

Suture, znacajne za rast gornje vilice, nalaze se izmedju frontalnog nastavka maksilei ceone kosti, zatim izmedju zigomaticne kosti i maksile i, najzad, izmedju piramidalnognastavka palatinske kosti (koja je deo maksilarnog koštanog kompleksa) i pterigoidnihnastavaka sfenoidne kosti. Interesantno je da su sve suture nagnute koso naniže i unazad.Stoga, proliferacija vezivnog tkiva u ovim suturama pomera ceo koštani kompleks nadole i

3

napred. Alveolarni nastavak i tuber maksile razvijaju se apozicijom kosti na tim delovimagornje vilice. Otuda, pojacani razvoj i rast kostiju lica nadole i unapred rezultat je rasta umnogobrojnim suturalnim medjuprostorima, što dovodi do progresivnog izbocavanja kostijulica u odnosu na ceonu kost i bazu lobanje. Tako, tokom prve dve godine života deteta zapažase brži rast skeleta lica uglavnom zbog koštane apozicije, a krajem cetvrte godine životanepce je skoro 5/6 poprecne širine razvijeno. Krajem šeste godine starosti deteta razvijeno jeblizu 2/3 ukupne velicine kostiju lica.

Znacaj funkcije.- Uticaj mišica na maksilu nije veliki, jer mimicni mišici lica imajumanji znacaj ili udeo, pošto su jednim delom pripojeni na dubokoj strani kože, a drugimdelom fiksirani za kosti lica. Zato drugi faktori imaju glavnu ulogu u smislu stimulisanjarazvoja lica. Dokazan je znacajan uticaj disanja kroz nos na širenje nosnog prolaza, sinusa igornjovilicnog luka. Sigurno je utvrdjen uticaj respiratornog vazduha na oronazalne šupljinei razvoj maksile. Dokazano je da je promena pritiska u odnosu na atmosferski nekoliko putaveca pri disanju na nos, nego pri disanju na usta. Kolebanje vazdušnog pritiska kroz nos i ustadeluje na hiperemiju nosne sluzokože, a ova poboljšava i pojacava rast gornje vilice. Kakose maksila razvija oko nosne šupljine i akcesornih sinusa (Leader), to smetnje normalnogdisanja kroz nos kod njegove opstrukcije ili usled raznih oboljenja nepovoljno utice na razvojdela lica oko gornje vilice.

Etiologija i klasifikacija preloma kostiju lica kod dece

Najcešci uzroci preloma kostiju lica dece su pad, povrede raznim predmetima, povredeu igri, u sportskoj aktivnosti, saobracajnim udesima itd. Dete je po svojoj prirodi veomaradoznalo i nemirno, te skoro svaki predmet ili igracku stavlja u usta u želji da ih boljeupozna ili odredi. To je u isto vreme i vrlo opasno, jer može doci do mehanickih povreda nesamo mekog vec i koštanog tkiva, jer pri padu na lice takvi predmeti mogu da perforišu itvrdo nepce.

Kod naše dece ne smemo zanemariti strelne povrede koje su najcešce posledicanepažnje roditelja ili neodgovornosti dece. Mogucnost da dodju do oružja i izvesnih tzv.decjih igracaka, kao što su razne vrste vazdušnih pištolja ("flobera") i slicnih "naivnihigracaka", dovode od najobicnijih do veoma komplikovanih strelnih povreda, opasnih i poživot. Stoga, puna odgovornost pada na roditelje, jer su deca po svojoj prirodi neodgovorna.

Kod dece kao da postoji izvesna otpornost ili neka vrsta zaštite od dejstva traume, jersu kosti lica odojceta i deteta manje i zauzimaju relativno manji prostor i obim u odnosu nakosti kranijuma, nego što je to slucaj kod odraslih. Prisustvo brojnih hrskavicavih centara zarast na bazi lobanje i u vilicama omogucuje da se trauma na izvestan svojstven nacinapsorbuje. Usled velike koštane elasticnosti neokoštalih sutura dolazi cesto do krivljenjaoblika kosti i kasnije deformacije, ali bez preloma. Ovako ponašanje mlade kosti umnogomese razlikuje od kostiju odraslih, gde bi trauma istog intenziteta prouzrokovala prelom iliodvaljivanje delova kostiju od baze lobanje, ili dovela i do višestrukog preloma na jednoj odvilica.

4

Povrede donje vilice kod dece

Iako su etiologija, simptomi i postavljanje dijagnoze u osnovi isti kao i kod odraslih,ipak se moraju istaci neki specificni uslovi koji postoje kod dece. Posebna se pažnja obracana anatomsku razvijenost vilica ovog doba i na stanje zuba, jer vilica može biti slabije ili jacerazvijena, bez izraslih zuba, sa mlecnom, mešovitom ili stalnom denticijom. Ne trebazaboraviti da je u to doba saradnja sa mladim pacijentom ponekada veoma otežana.

Inace, prelomi su karakteristicni po tome što je obicno zahvacena jedna kost.Kompleksni prelomi nastaju pretežno u saobracajnim akcidentima. S obzirom na gradju mladekosti javljaju se i posebni oblici nasilnih preloma, koji imaju i svoju specificnost.

1. Hemoragicne ciste (Cystis haemorrhagica)

Hemoragicne traumatske ciste (cystis haemorrhagica traumatica) i krvavljenje kostiposledica su dejstva slabije traume na mladu kost. Hemoragicne ekstravazacione cistepripadaju grupi koštanih lezija, ciji razvoj do danas nije u potpunosti rasvetljen. Hemoragicnekoštane ciste pretežno se nalaze u prelomarno-molarnoj regiji ili u bradnom delu donje vilice.

Koštano ugibanje i intramedularnu hemoragiju može da prouzrokuje trauma koja delujedirektno i upravno na deo vilice, ali ne i dovoljno jako da izazove prelom. To znaci da je onabila u stanju da ošteti arterije koje snabdevaju vilicu i zube, usled cega se stvara prostrankoštani izliv. Rasprostranjenost hemoragije u crvenoj koštanoj srži donje vilice olakšana jelomljivim vaskularnim sinusoidima. Tada je organizacija krvnih ugrušaka veoma usporena,te dekomponovani fibrin dovodi do resorpcije spongioznih koštanih trabekula. Razaranjemkoštanih trabekula stvara se prostrana šupljina, koja se ispunjuje nekroticnim tkivom. Omotactakve ciste predstavlja tanko, fino koncasto vezivno tkivo, što nije isto kao i bilo kakvafibrozna opna! Prema Waldron-u to je celijsko edematozno granulaciono tkivo koje sadržidosta eritrocita i pigmenta hemosiderina. Inace, kost je oko ciste nepravilna ili reckavo-oblozasvodjena.

Postoji još jedno objašnjenje o nastanku ove vrste cista. Ako se mandibula uporedi satkivom u razvoju blizu metafize dugih kostiju (metafiza je spojna linija dijafize i epifize dugihkostiju), onda se one ne razlikuju u pogledu snabdevanja krvlju. Za vreme rasta koštanapovršina se snabdeva krvlju spolja, što je inace osnovno u stanju aktivne koštane formacije,za razliku od medule koja se snabdeva iznutra. Stoga je medula najvecim delom u fazi aktivneapsorpcije. Ako se kod povrede stvori subperiostalni hematom, tada ovaj prekida spoljašnjekrvno snabdevanje kortikalnog dela kosti. Nastali poremecaj balansa izmedju spoljašnjegstvaralackog i unutrašnjeg razgradjujuceg mehanizma kod mlade osobe vodi ka opsežnojproliferaciji osteoklasticnog tkiva prema korteksu. Uzmicanje (regresija) i savladjivanjeosteoklasticne resorpcije izaziva obnavljanje kortikalnog dela kosti, što dovodi do stvaranjaciste (Geschickter i Copeland).

Rowe i Killey imaju skoro identicno mišljenje, jer oni smatraju da koštanehemoragicne ciste nastaju zbog elasticnosti kosti male dece, koje imaju sklonost ka savijanjuili krivljenju. Ovo savijanje kosti uzrokuje prelom koštanih trabekula i stvaranje hematomau kavitetu medule.

5

Skoro se svi autori slažu da kortikalni deo kosti nije uvek zahvacen, što ne iskljucujemogucnost da može doci do njegove perforacije. Vrlo sporim rastom ciste ponekada moguda se šire prema zubima i da izmedju njih obrazuju svoj karakteristican zasvodjeni oblikškoljke. Inace, rast im je veoma spor, jer je pritisak u hemoragicnoj cisti mali, daleko manjinego kod dentogenih cista.

Etiologija.- Istaknuto je da je trauma skoro uvek razlog stvaranja ove vrste cista, kojenastaju kao posledica udarca cvrstim predmetom, kao što su: cekic, drška pumpe, kamen iliudarac vrhom cipele, ali najcešce u igri ili u automobilskim incidentima.

Hemoragicne ciste se javljaju pretežno u prvoj ili drugoj deceniji života, ali najcešceizmedju 10. i 20. godine. Lokalizovane su ispod vrhova korenova prisutnih zuba. Kada je vecrec o životnom dobu, treba spomenuti i tzv. latentne hemoragicne ciste, koje se nalaze kodstarijih osoba. One su okružene nešto debljim kortikalnim slojem, što vec ukazuje na stanjedelimicnog saniranja (izlecenja). Pretežno se lokalizuju u telu donje vilice ispod donjovilicnogkanala. Ne pokazuju znake ekspanzije niti stvaraju bolove. O njihovom se poreklu ne znamnogo pouzdano, ali se obicno slucajno otkrivaju prilikom rutinskih rendgenskih pregleda.

Znaci.- Pošto su hemoragicne ciste traumatskog porekla, to su pracene prolaznimotokom i bolom. Treba istaci da se pacijenti teško secaju davnih incidenata. Pored toga, nepostoji uzajamni odnos izmedju velicine koštanog oštecenja i intervala od zadobijene povrede,a hemoragicne ciste se ne uplicu niti uticu na razvoj ili nicanje zuba. To ne znaci da u tomsmislu ne treba brižljivo ispitivati kako bi se dobili podaci o nekadašnjem krvavljenju iliotoku posle zadobijene povrede. Inace se mladi pacijenti pretežno javljaju za intervenciju zbogosecaja pritiska ili prisustva tupog bola na zahvacenoj strani, mada ni taj bol nijekarakteristican znak za hemoragicne ciste. Ukoliko se on javi, onda je pretežno znaksekundarne infekcije ciste. Pacijenti tada izjavljuju kako im se posle nedavnog vadjenja zubastvorila fistula, kroz koju se drenira sadržaj ciste. Pored toga što ekstrakciona rana nezarašcuje, nekada se javlja neprijatan miris ili neugodan ukus u ustima. Ukoliko cista perforišekroz kortikalni deo, treba ocekivati uvecani otok na licu.

Ako bi se sumirali glavni karakteristicni znaci i osobine hemoragicnih cista, onda bise prema Rushton-u i Cantab-u moglo izneti sledece:

- one nemaju karakteristican džak koji bi se mogao izljuštiti, vec se pretežno kiretiraju(ovo je jedan od razloga što se teško može uzeti u dovoljnoj kolicini materijal zapatohistološki pregled);

- oblik im je nepravilan sa lobularnim izgledom ivica;

- imaju slab pritisak tecnosti kojom su ispunjene, te ne pokazuju vecu tendencijuekstenzije;

- iako pretežno leže ispod molara ili premolara, odnosno iza mentalnog otvora, nelediraju krvne sudove i nerve donje vilice (svakako da to nije jedino mesto lokalizacije udonjoj vilici).

6

Rendgenski nalaz.- Prema rendgenološkim istraživanjima ove ciste otkrivaju se upredelu od kaninusa do poslednjeg molara, zatim u ramusu ili u oblasti ramusa i poslednjegmolara. Prema ucestalosti, drugo mesto lokalizacije je predeo simfize ili izmedju nje ikaninusa.

Istaknuto je da se hemoragicne traumatske koštane ciste pretežno slucajno otkrivajuprilikom rutinskog rendgenskog snimanja zuba. Na snimcima se posmatraju velicina i odnoshemoragicne ciste prema zubima i drugim delovima vilice. Ivica ciste je oblo-reckava,zasvodjena, ali skoro uvek dovoljno jasna. Pomenuta ogranicenost nije tako jasno izražena kaokod cista zubnog porekla.

Lecenje.- Lecenje hemoragicnih traumatskih cista je hirurško i to kiretažom. Izlecenjeje per secundam intentionem, uz obavezno pakovanje šupljine gazom, koja se menja nauobicajeni nacin. Želatinska pena se uspešno koristi za ubacivanje u postoperativnu koštanušupljinu.

Zubi se ne vade ako nisu (slucajno) obuhvaceni cistom, jer su sposobni za dalji životi normalnu funkciju. Kod inficirane ciste koja se proteže do korena zuba, ako je devitalizovan,zub se vadi, a cisticni džak se iskiretira. Šupljina se obavezno tamponuje gazom u oblikutrake, koja se menja na poznati nacin. Kasnije, retko postoji potreba za pravljenjem obturatorau cilju uspešnije epitelizacije i zarastanja šupljine.

2. Prelom donje vilice (Fractura mandibulae)

a) Prelom tela donje vilice (Fractura corporis mandibulae) kod dece posebno se nerazlikuje od onih kod odraslih. Ipak, mora se obratiti narocita pažnja na doba uzrasta i stanjedenticije, tj. da li je ona mlecna ili mešovita. Kod mešovite denticije donja vilica je punazuba, skoro kao sace, što u prilicnoj meri otežava rendgensku dijagnozu preloma. Linijapreloma može biti maskirana zubnim pupoljcima smeštenim u kriptama, tako da joj se nemože pratiti pravac prostiranja itd.

Mada su prelomi vecinom zatvorenog tipa, ne sme se olako prevideti mogucnostprimarne infekcije preloma intraoralnim putem kroz ošteceni parodoncijum vec izraslog zuba.Linija preloma koja prolazi kroz ozledjeni alveolarni deo oko zuba otvara put infekciji dubljeu prostor izmedju prelomljenih površina. Ovakvi neotkriveni prelomi, mogu da imaju veomaloše posledice na dalji tok lecenja i stanje zubnih zametaka.

Oštecenja zametnih pupoljaka veoma mnogo zavise od pravca prostiranja linijepreloma, puta infekcije, i broja ugroženih zametaka. Za nas je važno saznanje da zubnizacetak, zašticen dentalnim folikulom i koštanom kriptom, pruža veliku otpornost premainfekciji. Ako se prelom vilice inficira, zametak ce biti odbacen na slican nacin kaosekvestrisana kost. Ovo je stanje inace poznato kao "osteomijeliticna sekvestracija" zubnihzacetaka. Pošto se osteomijelitis razvija na koštanim patrljcima, dakle oko prelomljenihpovršina, to zametak kasnije može da se odbaci tzv. eksfolijativnim putem, odnosno da sespontano izljušti iz vilice. Ta se pojava cešce vidja kod odojcadi ako je prelom posleimobilizacije bio pracen sekvestracijom. Nekada eksfolijaciji zubnog zametka može prethoditisupuracija uz prisustvo hronicne fistule. Inace, nekrotican zubni zametak u daljem toku necepokazivati nikakve znake razvoja korena, što se kontroliše uobicajenim rendgenskim

7

pregledima. Nekada, u toku odbacivanja on može da zauzme zakošeni položaj. Inficirani zubnizametak ili zub u razvoju od pocetka ne pokazuje posebne promene, ali se zato može da uocinjegova resorpcija (Thoma). Pored svega, ne treba brzo donositi odluku o vadjenju zametka,vec na njegovo udaljenje treba cekati dok se ne pojavi ili razvije uporna supuracija i stvaranjezapaljivih granulacija.

b) Prelomi kondila mandibule (Fractura processus condylaris mandibulae). Prelomi tipazelenog štapa ("green-stick") jesu veoma cesti i tipicni oblici nasilnog preloma donje vilicekod dece. Oni su daleko cešci u predelu kondila, a znatno redji u telu mandibule. Uzevši uobzir da je decja kost mlada, nezrela, meka, ali zato elasticna i lako savitljiva, mehanizamnastanka ove vrste preloma može se uporediti s ponašanjem zelenog štapa, koji se ne možeslomiti odjednom, vec u više pokreta, pa ma se previo i preko kolena. U stvari, kora zelenogštapa tada pokazuje veliki broj uzdužnih pukotina i prskotina, kao i ostali deo ispod nje, alicelina nije prekinuta. Tako treba shvatiti i ovu vrstu preloma pod dejstvom sile kada u veciniprimera kost nije u potpunosti prelomljena.

Najcešce mesto preloma tipa zelenog štapa je anatomski deo vrata kondila donje vilice.Otuda na mestu preloma postoji mnogo naprslina, puktoina, zalomaka i odlomaka, ali pretežnobez prekida celine zbog otpora koji pružaju mlada kost i periost. Prema tome, kost se lomipod dejstvom traume veoma karakteristicno, pretežno na vratu zglobnog nastavka, mada sene iskljucuje isti takav prelom i na telu donje vilice. Kako kod ove vrste preloma centar rastau kondilu nije oštecen niti odvojen, to ni rast donje vilice nije ugrožen.

Periost ima veliku ulogu u ovom slucaju, jer svojom elasticnošcu ublažuje i sprecavada trauma kost zdrobi i prekine u celosti ili da je uništi. U isto vreme ne znaci da prelom nemože biti otvoren, posebno ako je u komunikaciji preko ozlede na koži ili sluzokoži u ustimakod preloma tela donje vilice. To se vidja i kod preloma u predelu koluma, koji može bitipovezan sa ranom na koži.

Angulacija kondila.- U telu donje vilice kripte stalnih zuba zauzimaju velike prostore,te u izvesnoj meri deluju kompenzatorno pojacanom koštanom elasticnošcu. Ako u ovom delutela donje vilice dodje do nepotpunog preloma, ili se kost savije, to u predelu kondila dolazido krivljenja ili njegova izvijanja, te se javlja tzv. angulacija kondila. Pošto je prelom tipazelenog štapa veoma karakteristican za predeo kondila, razumljivo je što se i tada javlja jakaangulacija kondila u odnosu na ostali deo vilice, odnosno ramusa. Promena se lako uocavana rendgenskim snimcima ("en face"), ako se uporedi ovaj jace savijen i traumi jace izloženkondil sa onim na suprotnoj strani. Vremenom se iskrivljeni kondil postepeno ispravlja, te seposle više meseci ili nekoliko godina iskrivljenost gubi, pa i kod jace izraženih angulacija.Sigurno se mora budno motriti da ne dodje do razvoja posttraumatske ankiloze i izbegneeventualno fibrozno ili koštano srašcenje s glenoidnom jamom ili zigomaticnim lukom.Srašcenje izmedju zigomaticnog luka i kondila je daleko znacajnije i moguce koddislokovanih ili luksacionih kondilarnih preloma kada se odlomljeni deo nadje ispodzigomaticnog luka.

Mora se praviti razlika izmedju intrakapsularnih (fractura capitis mandibulae),ekstrakapsularnih (fractura colli mandibulae) i luksacionih (fractura processus condylarismandibulae cum luxatione) preloma kondila. U odnosu na posledice ili odvajanje centra zarast u epikondilarnoj hrskavici, težina povrede je ista kod intrakapsularnih preloma kao i kada

8

je kondil odvojen od ostalog dela ramusa. Sve ovakve povrede iskljucuju dalju ulogu centraza rast donje vilice. Treba istaci da je retka pojava intrakapsularnog preloma kada je gornjiili epifizealni deo skoro potpuno odsecen od ostalog dela kondila. Taj odlomak nece zarasti,vec ce centar rasta degenerisati.

Takodje se mora paziti na eventualan razvoj fibrozne, redje koštane ankiloze, zbogasepticne nekroze zglobne površine usled slabije vaskularizacije i fibrozno-koštaneproliferacije. Dakle, asepticna nekroza epifize vodi ka ankilozi zbog njene slabe ishrane, štotreba razlikovati od akutnog zapaljenja donjovilicnog zgloba, gde takodje dolazi do ankiloze.I kod akutnog zapaljenja zgloba oštecen je centar za rast donje vilice, ali kao posledicainfekcije. Velika je opasnost po centar za rast kada je glava kondila razorena ili smrskana, jerto uvek vodi ka ankilozi sa svim poznatim posledicama po razvitak donje vilice,odgovarajucih deformacija i formiranja pticjeg lika.

Nekada, i pored nepostojeceg preloma, može da dodje do izliva krvi u zglobnušupljinu - haemarthrosis, kao posledica delovanja traume, što može da se završi ankilozom.Tada hemoragija ili nastali edem u zglobu potiskuje kondil naniže, a bolesnik spontano isturavilicu napred, kako bi smanjio intrakapsularni pritisak i ublažio bolove. Tada je donja vilicas povredjene strane lako isturena napred i ka zdravoj strani, te ce biti nešto poluotvorena i bezzagrižaja.

Ankiloza kao posledica upotrebe forcepsa prilikom porodjaja i prelomi kondila ovakonastali veoma su retki, jer su u akušerstvu u primeni mnogo bolja savremenija sredstva zaizvlacenje ploda.

Danas je redak luksacioni prelom kondila pre pete godine starosti deteta, a koji inacesigurno vodi ka oštecenju kondilarnog centra za rast na isti nacin kao i direktna traumatizacijaovog centra.

Kominutivan prelom ramusa, posebno ako je spolja otvoren omogucice prodorinfekcije i dovešce do potpunog oštecenja, odnosno uništenja centra rasta. Kod luksacionogpreloma kondila infekcija može da prodre preko povredjenog spoljašnjeg slušnog kanala.Stoga se mora misliti ne samo na posledice traume, vec i na infekciju kondila, koja vodi kanjegovoj sekvestraciji, što ce zaustaviti dalji razvoj mandibule na zahvacenoj strani, slicno kaoi traumom ošteceni centar rasta kondila. Posledice ce biti iste: deformacija lica i asimetrija.Do slicnih poremecaja dovode obostrano visoki prelomi kondila, koji se mogu da završeobostranom ankilozom na isti nacin kao i kod odraslih, samo su kod dece teže posledice.

Prelomi kostiju gornjeg dela lica

Tipicni Le Fort-ovi prelomi gornjeg dela lica retki su kod dece iz poznatih razloga.Ipak se moraju istaci uslovi koji ublažavaju dejstvo mehanicke traume, kao što su npr.:elasticnost, postojanje sutura koje medjusobno još nisu okoštale vec su u razvoju, kosti ovogdela lica zauzimaju relativno manji prostor u odnosu na ostale kosti glave i, posebno,prisustvo velikog broja hrskavicavih centara za rast u bazi lobanje i gornjoj vilici. Ovakavsastav je sposoban da vecim delom amortizuje, ili ublaži traumu i spreci prelom.

9

Ako bi se moglo govoriti o izvesnoj otpornosti kostiju lica, ona bi se ogledala uposebnom vidu reagovanja, u krivljenju koštanog oblika okvira lica, ali bez preloma.Uprošcenije receno, jaka sila, koja bi inace kod odraslih bila u stanju da razdvoji kosti licaod baze lobanje ili da uzrokuje udružene prelome ceone kosti i intrakranijalna oštecenja, pai smrtni ishod, takva ista trauma kod dece dovela bi do krivljenja koštanog okvira bezpreloma (Rowe, Killey). Krivljenje koštanog oblika ovog dela lica (ili deformacija) ostavljaza sobom gotovo trajne promene na povredjenoj strani.

Ukoliko dodje do dejstva jake traume u predelu centralnog dela gornjeg dela lica,odnosno u nazoetmoidnom predelu, tada su obicno prelomima izložene nosne kosti ilifrontalni nastavak maksile. Kod starije dece prelomom mogu biti obuhvacene i zigomaticnekosti.

Pomenuti nazoetmoidni predeo ukljucuje povrede etmoidne kosti, te se mora mislitina otvaranje njenih celija i prskanje sitastog dela (lamina cribrosa). Prelom sitastog delaetmoidne kosti dovodi do oštecenja vlakana mirisnih živaca (nn. olfactorii), koja prolaze krozotvore ovog dela kosti. Prelom sitastog dela krije opasnost od cepanja tvrde moždanice,oštecenja falx-a cerebri i pojave rinolikvoreje. Prodor infekcije u etmoidne celije dugo možeostati kriptogen i latentan i tek mnogo kasnije, pa i posle više od deset godina mogu da sepojave znaci meningitisa (radovi prof. dr Podvinca i drugih). Prelom etmoidne kosti otvaraput infekciji iz nosa i u orbitu preko prelomljenog orbitalnog lista (lamina orbitalis s.papyracea).

Nisu nepoznati udruženi prelomi glave kao kod odraslih, koji su kod dece nastalipretežno u saobracajnim udesima. Mora se istaci da se ovakve vrste kod dece vrlo cestoletalno završavaju, što treba da služi kao upozorenje o obaveznom korišcenju sigurnosnihpojaseva za vezivanje prilikom vožnje, specijalno u automobilima.

Povrede zuba kod dece

O povredama zuba kod dece bice govora samo u najkracem obimu, jer je o njima biloopširnije receno u posebnom delu ove knjige.

Traumama su izloženi kako mlecni tako i stalni zubi. Interesantno je da su mlecnjacirelativno manje ošteceni nego stalni zubi, ali se mora istaci da su oštecenja pretežno pracenaluksacijama ili nasilnim ekstrakcijama mlecnjaka. Najcešce su zahvaceni prednji zubi ugornjoj vilici, po jedan ili više njih, dok su u donjoj povrede relativno manje. Sklonost detetada sve nepoznate i poznate predmete ili igracke stavlja u usta uzrok su povredama mlecnjaka.Od prvih pokušaja deteta da hoda pa do stabilnijeg koracanja potrebno je više vremena, a toje inace doba cestih padova i povreda. Lakše oblike povreda, pa i luksacije mlecnjaka,stomatolog vidja u svojoj svakodnevnoj praksi, ali daleko manje ima potrebe da interveniše.Tako se izbijanje mlecnjaka pretežno završava lekarskim pregledom i konstatacijom o povredibez neke vece potrebe za intervencijom. Obicno su to više reci utehe roditeljima, izuzevpotrebe za obradom rane od nasilno izbijenih zuba i saveta o nacinu ishrane i potrebnojhigijeni usta. Ovo je shvatljivo, jer se mlecnjaci uskoro menjaju i nadoknadjuju stalnimzubima. Kod mešovite denticije, stomatolog ce se pobrinuti oko preventivnog obezbedjivanjai cuvanja prostora za stalni zub, ukoliko za to postoji potreba.

10

Kao što je poznato, povredama su najviše izloženi maksilarni sekutici, izmedju ostalogstoga što imaju relativno isturen položaj u odnosu na ostale zube. U pogledu doba starosti,povrede se najcešce dogadjaju izmedju 10. i 15. godine života, što je razumljivo, jer su decjeigre po svojoj prirodi tada znatno grublje i bez razmišljanja o posledicama. U pogledu pola,daleko su zastupljeniji decaci od devojcica u ovom periodu puberteta.

Klasifikacije povreda mlecnjaka ne razlikuju se od onih kod stalnih zuba, te i ovdepostoje luksacije, traumatske ekstrakcije, prelomi krunice, korena ili njihova kombinacija. Kodstalnih zuba u toku nicanja ili vec izniklih, neznatna oštecenja gledji i dentina moraju se uzetiozbiljno, jer im pulpa cesto naknadno odumire. Za razliku od preloma zuba treba istaci datraumom ekstrahovan zub retko ima povredjenu krunicu, pa ma bio i bez vitaliteta.

Lecenje preloma decjih vilica i zuba

Za zbrinjavalje preloma kod dece namece se nekoliko problema koji kod odraslihimaju manji uticaj. Prvo, ozbiljne teškoce mogu da se pojave prilikom mehanickog saniranjapreloma, odnosno u toku repozicije i imobilizacije. Pre svega je najvažnije uspostaviti dobarkontakt sa detetom, što je važno za dobijanje pristanka za dalji rad. Problem može biti kakosavladati strah i otpor, posebno jogunaste dece. Veci broj dece vrlo brzo prihvata saradnju salekarom, skoro bez teškoca. Druga deca se odmah suprotstavljaju svakoj intervenciji ipokazuju pored straha i veliko nerazumevanje za svaku saradnju.

Stepen saradnje mladog pacijenta zavisi ne samo od deteta, vec i od pedijatrijskeumešnosti lekara. Zato je potrebno više strpljenja oko zadobijanja poverenja, što ce omogucitida se obave osrednje teški poduhvati, kao što su npr.: uzimanje otisaka, cementiranje splintovaili šina. Treba koristiti ono kratkotrajno vreme posle povrede kada je dete još zbunjeno iobaviti potrebne preglede, uzeti otiske itd. Ako se ustanovi da je takav rad onemogucen, npr.dete je nemirno, zastrašeno, otima se ili pokušava da pobegne, ne treba gubiti vreme, vecprimeniti sedative. Prilikom upotrebe nembutala, chloralhydrata, seconala i sl. dozirati prematelesnoj težini deteta. Poenta se daje telesnoj težini, a ne starosti deteta. Postoji veliki brojformula za izracunavanje decje doze, ali je vrlo prihvatljiva ona koja se izracunava na sledecinacin, koji preporucuju Rowe i Killey:

Decja doza = doza za odrasle x (težina deteta u kg / 75).

Postoje i drugi nacini za izracunavanje, na primer, za decu izmedju 12. i 16. godine:na godine deteta davati od pola do dve trecine doze za odrasle. Danas se kod takve dece ceorad obavlja u narkozi ili opštoj anesteziji. Prednosti su velike, jer se repozicija i imobilizacija(pomocu sredstava za fiksaciju) obavljaju u jednom aktu bez teškoca. Narkoza obezbedjujeda se postupak obavi u miru, bez žurbe ili iznenadjenja, a može da se produžuje do završetkaintervencije. Narkozu mora da daje anesteticar, bez obzira koje se sredstvo primenjuje i kojimputem (per rectum, intravenozno ili inhalacijom). Dobar strucnjak nece imati teškoce da uvedetubus (intubatio) kroz nos kod endotrahealne narkoze, jer za vecinu postupaka (stavljanjeimobilizacionih sredstava) usta moraju biti slobodna od tubusa.

Saradnja sa detetom mora da se nastavi i posle mehanickog zbrinjavanja prelomaimobilizacionim sredstvima, jer manji broj dece nece da ih podnosi, vec pokušava da ih seoslobodi i skine. Kod male dece još u samom pocetku koristi se vezivanje kartonskih udlaga

11

(obavijene industrijskom vatom i zavojem) preko lakatnih pregiba, obuhvatajuci mišice ipodlaktice. Ovaj vrlo jednostavan nacin koristi se u pedijatriji i našoj praksi, onemogucujucisavijanje ruku i dodir prstima. Kada se dete svikne da ništa ne sme skidati ili vaditi iz usta,ovaj se nacin imobilizacije ruku uklanja.

Drugo važno pitanje je izbor sredstava za imobilizaciju. Mora se paziti da ne buduglomazna, teška ili visoka, vec stvarno prikladna i za taj prelom najefikasnija. Kako jezarašcivanje preloma kod dece mnogo brže, izmedju trece i cetvrte nedelje, lecenje se ne smemnogo odlagati. Odstupanja su dozvoljena samo u medicinski opravdanim slucajevima, kaošto su: poremecaj centralnog nervnog sistema, krvavljenje unutrašnjih organa, stanje šoka isl. Kada se vec govori o krvavljenju, treba ponovo istaci da je podnošljivost gubitka krvirazlicita, ali je kod dece izuzetno važna. Deca su jako osetljiva na gubitak krvi, pošto sekardiovaskularni aparat teško prilagodjava na takvo stanje. Tako V. Stojanovic (Ratnahirurgija) navodi da novorodjencad teško podnose mala krvavljenja, a odojcad vec burnoreaguju na gubitak krvi od 200 cm3. Zato se prilikom saniranja preloma kod dece mora voditiposebna briga o svakom krvavljenju.

Manuelna repozicija najlakše se obavlja u narkozi, jer se muskulatura ne suprotstavljapri radu itd. Mnoga deca ne podnose bolove, te ce pri prvom jacem pritisku ili pokušajuunošenja splinta odbijati svaku intervenciju. Decaci se mogu bolje da privole na saradnju, akoim se obezbedi bezbolan rad u ustima. Posebno se mora obratiti pažnja na nedovoljnustabilnost mlecnjaka u toku rasta ili postojece resorpcije korenova pre pocetka nicanja stalnihzuba. Nepoželjan je svaki grublji pritisak preko mlecnih molara u cilju repozicije patrljaka,jer mogu da se izluksiraju ili potpuno izbiju iz alveola. Stoga, pritisak mora biti umerenejacine izveden jagodicama prstiju, a nikako instrumentima. Principijelno govoreci, prekomlecnjaka ne treba stavljati žicane ligature za imobilizaciju preloma iz više razloga. Oni imajukonican oblik, nisu dovoljno jaki, a ligatura lako spada. Zato treba dobro razmisliti koje cese sredstvo primeniti kod mlecne denticije. Ne preporucuje se da se preko mlecnjaka koristiligaturna žica, npr., oko nekoliko prednjih zuba za neposrednu ekstenziju patrljaka, jer ce seoni sigurno luksirati ili izvaditi.

Stanje denticije je od posebnog znacaja, jer vilice mogu biti bez zuba, da imaju samomlecnu, mešovitu ili stalnu denticiju.

Prelom bezube vilice pre nicanja mlecnjaka, ili ako su oni izgubljeni pre vremena,leci se Black-ovim splintom izradjenim od akrilata, koji se cirkumosealno (immobilisatiocircummandibularis) fiskira oko vilice. Žica za cirkummandibularno vezivanje stavlja se izamentalnog otvora, da se ne povredi istoimeni živac. Kod delimicne bezubosti, umesto livenogmetalnog splinta bolje je upotrebiti Black-ov splint, ali sa slobodnim griznim površinama;ligiranje je i tada žicom oko donje vilice.

Kod preloma donje vilice sa prisutnim mlecnim zubima obraca se pažnja na njihovucvrstinu, te se vrlo obazrivo postupa. Kako su plitko usadjeni i manje stabilni, to ma inajmanja nepažnja, primena jaceg pritiska, cvršce zatezanje ili grublje nameštanje šina možeda izluksira jedan ili više zuba. Kupasti oblici mlecnjaka dozvoljavaju da se primene liveniili akrilatni splintovi, odnosno skoro sve vrste imobilizacionih sredstava kao i kod odraslih.Medjutim, kod žicane imobilizacije, interdentalne ligature spadace zbog konicnog oblika zuba,te se interdentalne ligature po Gilmeru, Ivy-ju i sl. ili dentalne ligature oko šine slicne

12

Sauerovoj zalivaju autopolimerizatima. Prilikom fiksiranja šine obraca se pažnja u kojoj jemeri vec otpocela ili uznapredovala resorpcija korenova mlecnjaka, narocito u korišcenjuprednjih zuba. Posebno paziti na ovo stanje kod imobilizacije po Rizdonu, Saueru itd.

Mešovita denticija.- Prvenstveno se koriste izrasli stalni zubi sa razvijenimkorenovima, koji mogu da podnesu svu težinu opterecenja. Za lecenje ovih preloma mogu seupotrebiti skoro sve vrste imobilizacionih sredstava, samo što metalne šine moraju imatiodgovarajuce dimenzije u pogledu debljine i visine. U protivnom, one bi ometale antagoniste,remetile zagrižaj ili dovele do traumatizacije zuba. Stalni zubi koji nisu u dodiru saantagonistima ne moraju imati apsolutno tacan odnos, ali im se mora ostaviti dovoljan prostorda rastu neometano i za vreme imobilizacije. Tako, na primer, kod livenog splinta Hullihen-ovog tipa takvi zubi se ne obuhvataju u celini, vec im se ostavlja slobodna spoljašnja površinai odgovarajuci prostor u pravcu nicanja.

Nekada se mora pristupiti pojacavanju postojeceg sredstva za imobilizaciju, kao, npr.,kod nekih splintova koji tokom zarašcivanja preloma mogu da olabave ili da se pomeraju.Tada je indikovano da se preko postojeceg livenog splinta ili metalne šine stavi jedna ili dvecirkumferencijalne žicane ligature, slicno Black-ovom postupku, a ligatura u ustima mora danaleže preko šine ili dela splinta.

Osteosinteza.- Potrebno je reci nekoliko reci o primeni osteosinteze kod preloma vilicadece. Ona se ne preporucuje ni kod otvorenih preloma uz prisustvo zubnih zametaka.Medjutim, ako su u bradnom delu zubi vec izrasli ili su potpuno razvijeni stalni zubi, apostoji indikacija za osteosintezu, ona se može primeniti, ali samo pri bazi donje vilice.Apsolutna je kontraindikacija za osteosintezu ako su molari u stadijumu nicanja ili još uvekleže u kosti.

Nezgode i komplikacije u toku zarašcivanja preloma mogu se ocekivati kod žicanihimobilizacija s cvrstom medjuvilicnom vucom. Razlog je taj što veci broj dece želi nasilnoda otvara usta, ili da isproba jacinu svoje snage, što ce dovesti do olabavljenja cak i splintova.Kod ove vrste medjuvilicne vuce postoji opasnost od prskanja vuce, ligature ili cementa kojimje šina pricvršcena oko zuba. Nezgode ovakve vrste redje su kod elasticne medjuvilicne vuce(gumicama), jer cement kojim je pricvršcena šina nije izložen tako neskladnoj sili, a dete sebrzo umori posle nekoliko uzaludnih pokušaja otvaranja usta. Neznatni bolovi ili strah da nedodje do njih uticu da se dete umori. Zato se malom pacijentu mora objasniti kakve seposledice mogu javiti i privoleti ga na dalju saradnju. Neka deca reaguju sa zaprepašcujucomupornošcu i dalje da skinu gumice. Medjutim, ako se gumice više puta ponovo stave, dete šese uskoro pomirit s takvim stanjem, te je retko potrebno da se preduzmu posebne merepredostrožnosti za pojacavanje splinta ili šine.

Vreme zarašcivanja preloma.- Ukoliko se ne razvije infekcija, prelom decje vilicezarašcuje izmedju trece i cetvrte nedelje od stavljanja imobilizacije. Ako bi se uzelo prosecnovreme, onda je to krajem cetvrte nedelje, odnosno posle mesec dana. Tada se mogu skinutiimobilizaciona sredstva uz obaveznu dalju kontrolu još izvesno vreme, da bi se iskljucilooštecenje zuba u razvoju. Rendgenskim snimanjem donje prelomljene vilice ne može se sasigurnošcu da potvrdi zarastanje ili stepen oštecenja nekog zuba, posebno ako je linijapreloma prolazila kroz jednu ili više kripti zubnih zametaka.

13

Lecenje preloma kondila

Iako je na prvi pogled teško prepoznati sveži luksacioni prelom kondila donje vilicebez dobrih rendgenskih snimaka, mora se požuriti s postavljanjem dijagnoze i odredititerapija. Nije retka spontana repozicija luksiranog patrljka posle obaveznog podizanjazagrižaja, odnosno privremene hiperekstenzije, uz obezbedjenu imobilizaciju. Pomenutahiperkorekcija omogucuje se stavljanjem uloška od termoplasticne mase u predelu zadnjihmolara, a postiže se elasticnom medjuvilicnom vucom u predelu frontalnih zuba. Cim seuspostavi normalan odnos izmedju patrljaka na kolumu, a merilo je približavanje sekuticnihpovršina, odbacuje se uložak iz usta. Po uklanjanju uloška iz predela molara, daljamedjuvilicna vuca u punom zagrižaju obezbedice normalan odnos u predelu prelomljenogkondila. Prema tome, konzervativna terapija kondilarnog preloma pruža optimalne uslove idaje najbolju prognozu.

Rani bolovi kod preloma kondila javljaju se zbog oštecenja n. auriculotemporalisa sapovredjene strane. Ukoliko se bolovi jave kasnije, posle izlecenja preloma, ili bolje recenoposle skidanja šina, uzrokovani su promenama u zdravom zglobu, koji su poznati kaopostfrakturni sindom.

Osnovni principi lecenja kondilarnih i subkondilarnih preloma skoro su uvekkonzervativni, uz simptomatsko uklanjanje bolova kod težih oštecenja, kao npr. kod trostrukogpreloma donje vilice.

Prelomi tipa zelenog štapa ("green-stick") praceni pojacanom angulacijom (upolje iliprema unutra i napred), imaju tendenciju spontanog ispravljanja u daljem toku razvoja kosti.Pošto je oblast kondila bogato snabdevena krvlju, nema velike opasnosti od razvojaavaskularne nekroze, koja se inace javlja prilikom preloma u zglobu (intrakapsularni prelomi).

Neznatan poremecaj okluzije mlecnjaka kasnije se spontano ispravlja nicanjem stalnihzuba. Mnogo je važnije pratiti normalan razvoj i nicanje stalnih zuba, jer na njih utice ne baštako pravilan položaj i odnos mlecnjaka.

Luksacioni prelomi kondila kod dece dobro se saniraju, jer se zglob može formiratina novom mestu. Kod ove vrste preloma dolazi do ankiloze, posebno kod razvoja infekcijeprispele preko slušnog kanala ili rane na koži. Intrakapsularni prelomi kondila mogu dadovedu do poznate asepticne nekroze glave kondila iz poznatih razloga i da se završeankilozom. Indikacija za kondilektomiju postoji ne samo kod kominutivnog preloma kondilaili izražene ankiloze (fibrozno-koštane), vec i ako su bila iscrpljena sva konzervativna sredstvaza sprecavanje njenog razvoja. Samo je po sebi razumljivo i jasno da je kondilektomijaindikovana kod izgubljenog centra za rast donje vilice. Pokušaji da se luksirani kondil vratina svoje mesto hirurškim pristupnim putem po Esmarch-u ili Risdon-u kriju opasnost odpojave ankiloze ukoliko se ne interveniše na vreme. Ovo je pitanje još uvek ostalo bezdefinitivnog odgovora i otvoreno, jer se stalno mora misliti na mogušnost razvoja ankiloze.

Preporucljivo je pokretanje posle preloma kondila da ne bi došlo do fibrozne ankiloze,što je narocito indikovano posle traumatskih oštecenja zglobnih površina ili izliva krvi(haemarthrosis). Ima autora koji apsolutno ne odobravaju bilo kakve hirurške intervencije kodpreloma kondila, smatrajuci opravdano da je manje zlo izvesna mala devijacija, nego izložiti

14

zglob ireverzibilnim promenama i definitivnim oštecenjima. Gimnasticke vežbe vilice uvelikoj ce meri nadoknaditi i ispraviti eventualne devijacije i ojacati zglobne veze i mišice.

U lecenju preloma vilica ili zahvacenih zuba može se koristiti lingvalna šina odakrilata. Ona treba da naleže sa lingvalne strane zuba, a fiksira se pojedinacno tanjimdentalnim žicanim ligaturama (0.2 mm) na više mesta. Iskustvo dokazuje da su ove šine koddece manje pogodne od onih koje se postavljaju bukolabijalno ili u obliku splinta saslobodnim griznim površinama. Uostalom, licno iskustvo terapeuta prevagnuce u izboru ikorisnosti pojedinih nacina imobilizacije.

Lecenje povredjenih zuba

Lekar terapeut mora pokloniti podjednaku pažnju lecenju kako mlecnih, tako i stalnihzuba. Nikakve greške nece biti ako se ista važnost i vrednost daje mlecnjacima i stalnimzubima u vezi s lecenjem prilikom njihovih oštecenja. To znaci da je funkcija svih zubapodjednako važna u svakom pogledu.

Mlecni zubi.- Traumom rasklaceni mlecnjaci stvaraju teškoce kod ishrane i žvakanjahrane. Ukoliko su zubi još dovoljno cvrsto usadjeni u alveolama (što je relativan pojam zamlecnjake), treba sacekati nekoliko dana ili do jedne nedelje da se ošteceni parodoncijumsmiri, bolovi prestanu, zub ucvrsti i tek tada treba otpoceti opreznim korišcenjem povredjenihzuba davanjem mekane, a kasnije oprezno i postepeno preci na cvrstu hranu. Ako se umedjuvremenu pojave znaci infekcije, mlecnjak se mora žrtvovati, jer se krije opasnost odinfekcije zametnih pupoljaka. Nasilno rasklaceni mlecnjaci sa izraženim znacima resorpcijekorenova se vade, jer je iluzorno cuvati zub koji ce inace uskoro biti zamenjen.

Traumom jace rasklacene mlecnjake, posle repozicije treba imobilisati nekom odžicanih metoda ili Sauerovom šinom. Mnogo je bolje izraditi Black-ov splint od akrilata saslobodnim griznim površinama. Uostalom, za ove i slicne probleme, najbolje je potražitiodgovor u udžbenicima decje i preventivne stomatologije, gde ce se naci odgovarajucaobjašnjenja i rešenja.

Vrlo je cesta traumatska ekstrakcija mlecnjaka sa izraženom resorpcijom korenova, amože imati veoma neprijatne posledice usled zapadanja zuba u dušnik. Nasilan gubitak vecegbroja mlecnih zuba otežava ishranu, a može imati reperkusiju i na funkciju donjovilicnihzglobova. Za izvesno vreme obraca se pažnja na konzistenciju hrane deteta, koja, poredodgovarajuceg kvaliteta i kvantiteta, mora biti pripremljena za što lakše unošenje. Mora sepomišljati i na eventualne posledice gubitaka mlecnjaka, jer njihovi korenovi stimulativnodeluju na nicanje stalnih zuba ispod njih i održavaju im potreban prostor.

Stalni zubi.- Dislokovan stalni zub reponuje se u anesteziji, a imobilizacija ostaje uvremenu od 4 do 8 nedelja. Lekar-terapeut odlucuje da li ce imobilizacija ostati do krajadrugog meseca, što je inace sasvim dovoljno vreme da se zub ucvrsti a alveolarni deokonsoliduje.

Stalna kontrola vitaliteta obavezna je narocito po isteku trece ili cetvrte nedelje, jerpovredjeni zub dotle pretežno ne reaguje na odgovarajuca ispitivanja. Ako posle šest nedelja

15

zub ne pokazuje znake vitaliteta i nema znakova infekcije, to se posle rendgenskog kontrolnogsnimanja intraoralnim filmom pristupa njegovom lecenju kao i kod svake suve gangrene.

Nasilno luksiran zub stalne denticije ostaje imobilisan prosecno 3 do 4 meseca.Nasilno ekstrahovan zub se replantira, naravno prema odgovarajucim indikacijama.Replantaciji i svim postupcima vezanim za nju pristupa se u vremenu od 6 do 24 h poslepovrede, a obavezna imobilizacija ostaje do konsolidacije, koja se ocekuje izmedju 35. i 52.dana.

Stalni zubi sa oštecenjem gledji ili dentina traumatskog porekla kasnije mogu postatijako osetljivi, što je znak da je infekcija vec prodrla prema pulpi. Za zbrinjavanje ovakvihpovreda krunicnog dela zuba koristi se cinkoksid zamešan sa oleum kariofilorumom,kalksilom itd., koji se stavljaju posle povrede kao zaštita. Preko toga stavlja se cementnapolomba, koja treba da služi kao neka vrsta "zavoja". Graovac ("Osnovi decje stomatologije")i veci broj autora preporucuju da se preko ovakve plombe stavi bakarni ili aluminijumskiprsten, celuloidna krunica i sl.

Prelom krunicnog dela zuba s korenom u razvoju i otvorenom pulpom treba lecitiparcijalnom pulpektomijom. Korenski deo se cuva u nameri da ce se celijskom aktivnošcuzatvoriti njegov apeks i ocuvati vitalitet. Ne bismo se mogli složiti s mišljenjima slicnimColyer-ovim i Sprawson-ovim da se kod ovakvih zuba pristupa vadjenju. Najzad, te problemerešavaju specijalisti za decju i preventivnu stomatologiju, koji u krajnjoj instanciji daju svojsud i kako tada treba postupiti.

Prelom krunice stalnog zuba sa otvaranjem pulpe i vec formiranim korenom leci separcijalnom pulpektomijom (ukoliko ne postoje indikacije za prekrivanje pulpe), naravno akoje od povrede prošlo manje od 24 h. Posle ovog roka, savetuje se ekstirpacija sadržaja pulpei kanala, pre no što se razvije nekroza.

Imobilizacija nasilno prelomljenog korena prema postojecim indikacijama ostaje odtri do šest meseci (videti poglavlje o povredama zuba i alveolarnog dela donje vilice).