MASOVNO POVREĐIVANJE

PRVA POMOĆ

NA MESTU POVREĐIVANJA

URGENTNA MEDICINA JE DEO SISTEMA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE NA

KOJU VEĆINA NAS RETKO MISLI, NADAJUĆI SE DA NAM NIKADA NEĆE

TREBATI, A IPAK OČEKUJEMO DA NAM BUDE NA RASPOLAGANJU U SLUČAJU POTREBE NEPREKIDNO

24 ČASA

ZBRINJAVANJE URGENTNIH STANJA JE APSOLUTNI PRIORITET U SVIM SISTEMIMA

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE.

POSEBNO JE ZNAČAJNA I NEZAMENLJIVA ULOGA SISTEMA URGENTNE MEDICINE U MASOVNIM

NESREĆAMA, ELEMENTARNIM KATASTROFAMA I TERORISTIČKIM AKCIJAMA.

Službe hitne medicinske pomoći ( SHMP ) ili savremenije rečeno službe urgentne medicine ( SUM ) bi trebale biti samostalne specijalizovane službe od posebnog društveno-medicinskog značaja koje deluju na nivou primarne zdravstvene zaštite (najprimarnije zdravstvene zaštite) i osnovna su i najvažnija karika u sistemu urgentne medicine.

URGENTNA MEDICINANIJE SKUP

URGENTNIH STANJA IZ RAZNIH OBLASTI

MEDICINE,

VEĆ JE URGENTAN PRISTUP STANJIMA

KOJA PRETE DA UGROZE ŽIVOT

!

“Napretkom ekonomije i komunikacija u svetu, perspektive razvoja urgentne medicine se pome-raju od lokalnih ka nacionalnim, od nacionalnih ka globalnim. Danas dva globalna modela imaju najveći uticaj na razvoj urgentne medicine u najvećem delu sveta: anglo-američki model, koji dovodi pacijenta u bolnicu i francusko-nemačkimodel, koji dovodi bolnicu do pacijenta.”- Arnold JL, Annals of Emergency Medicine, January 1999., Vol.33, No 1.

Na terenu su sami: lekar, med. tehničar i vozač

a kada dođemo u bolnicu

skup mera i postupaka kojima se spašava život i sprečava dalje pogoršanje zdravlja povređenih uz primenu standardnih, priručnih ili improvizovanih sredstava

Prvu pomoć na mestu nesreće ukazuje lice koje se zatekne na mestu nesreće i raspolaže znanjem o ukazivanju prve pomoći

Prva pomoć prilikom zbrinjavanja povređenih podrazumeva:

je svaki iznenadni događaj sa trenutnom pojavom više povređenih/obolelih osoba koje se ne mogu adekvatno zbrinuti sa svakodnevnim redovnim resursima.

Koncepcija savremene urgentne medicine nalaže da lekar i medicinska sestra-tehničar koji na mestu povredjivanja započinju zbrinjavanje povredjenog, ustvari započinju jedinstvenu dijagnostičko-terapijsku doktrinu, tako da je svaka sledeća faza do konačnog izlečenja samo logičan medicinski nastavak prethodnog.

Masovna nesreća

S obzirom da se zbrinjavanje povredjenog vrši na mestu povređivanja kao i tokom transporta ka trauma-centru, pregled i tretman povređenih a narošito teško povređenih se uvek mora vršiti po određenom redosledu na osnovu utvrđenih protokola.

„Na treningu je potrebno hiljadu puta ponoviti akciju da bi akcija jedanput uspela na utakmici” Prof. A. Nikolić

policija 92

vatrigasci 93

hitna medicinska pomoć 94

U slučaju masovne nesreće telefonski brojevi dežurnih službi koje se obaveštavaju i koje se neposredno angažuju su:

112118115112ITALIJA

985194193192MAKEDONIJA985949392SiCG985124123122BiH112949392HRVATSKA985112112113SLOVENIJA112155150158ČEŠKA112061080091ŠPANIJA

112166199100GRČKA112151817FRANCUSKA112100100101BELGIJA112144122 133AUSTRIJA

U VEĆINI ZEMALJA KORISTE SE RAZLIČITI

BROJEVI TELEFONA9 8 5

9 8 5

UKV UKV

UKV

UKV UKV

UKV

985 112

UKV

UKV UKV

9 8 5

UKV UKV

UKV

UKV UKV

UKV

985 112

UKV

UKV UKV

Tel.:987

Trauma je akutno oštećenje organizma sa razaranjem tkiva i odgovarajućim funkcionalnim poremećajem prouzrokovano delovanjem neke spoljašnje sile (mehanička,termička,hemijska).

Scene Size-up - 16

Kod teško povređenih pacijenataKod teško povređenih pacijenata

preživljavanje zavisi od vremena!preživljavanje zavisi od vremena!

Zlatnih sat vremena• Od trenutka nastanka povreda• Do konačnog zbrinjavanja

Na prehospitalnom nivou se govori o“platinastih 10 minuta”

- pregled i inicijalno zbrinjavanje

Cilj svakog postupka je spašavanje života• Organizovan, detaljan, selektivan, brz

Preživljavanje kod traume

17Scene Size-up -

Zbrinjavanje traume

Važan je timski rad!

Morate znati:• Šta možete, a šta ne možete zbrinuti• Šta treba, a šta ne treba zbrinjavati• Kada se zadržati na mestu nesreće, a kada krenuti• Najbrži ( ne i najkraći )put do bolnice

18Scene Size-up -

Pregled mesta nesreće

1. Standardne predostrožnosti (lišna zaštitna oprema )

2. Bezbednost mesta nesreće

3. Inicijalna predtrijaža (ukupan broj povređenih)

4. Potreba za dodatnim ljudima ili opremom

5. Mehanizam povređivanja19Scene Size-up -

Bezbednost mesta nesreće

Postavljanje sanitetskog vozila• Bezbedno parkiranje• Sanitetsko vozilo

okrenuti zadnjim krajem mestu nesreće

Iz vozila proceniti• Opasnosti, koje Vam prete• Opasnosti za/od pacijenta• Opasnosti za/od očevidaca

20Scene Size-up -

Courtesy of Bonnie Meneely, EMT-P

Mehanizam povređivanja

Energija se ponaša po zakonima fizike.• Povrede se javljaju u predvidivim oblicima

Visoka energija nosi sa sobom rizik od teških povreda.• Pacijenta smatrati povređenim dok se ne dokaže

suprotno

Bitni faktori:• Pravac i brzina sudara, kretanje i veličina

pacijenta, znaci oslobađanja energije21Scene Size-up -

Osnovni kinetički mehanizmi

Tupe povrede• Nagla prednja

deceleracija

• Nagla vertikalna deceleracija

• Prenos energije udarca tupim predmetom

Penetrantne povrede• Projektili

• Noževi

• Padovi na predmete

22Scene Size-up -

Sudar motornog vozila

23Scene Size-up -

Svaki se sudar sastoji od tri sudara:

Sudar vozila1

Sudar tela2 Sudar organa3

Drugi sudariSekundarni sudari• Predmeti postaju

projektili, koji nastavljaju da se kreću prvobitnom brzinom

Dodatni udarci• Vozilo udara u neki drugi

objekat• Druga vozila udaraju u

prvo vozilo24Scene Size-up -

Na povrede ukazuje

Deformisanost vozila• Koje su sile delovale pri sudaru?

Deformisanost unutrašnjosti vozila• O šta je pacijent udario?

Deformiteti ili povrede na telu pacijenta• Koji su delovi tela pacijenta primili udarac?

25Scene Size-up -

Najčešći sudari

Česte vrste• Čeoni• Bočni (u obliku slova T)• Udarac od pozadi• Prevrtanje• Rotacioni

26Scene Size-up -

Čeoni sudar

27Scene Size-up -

Udarac o šoferšajbnu• Mozak, meka tkiva, vratna

kičma

Udarac o volan• Traumatsko povreda grudnog

koša

Udarac o instrument tablu• Lice, mozak, vratna kičma,

karlica, kuk, koleno

Courtesy of Bonnie Meneely, EMT-P

Bočni sudar

28Scene Size-up -

Sličan čeonom, uz bočno oslobađanje energije • Povrede nisu lako predvidive• Razmatrati povrede organa

Pregledati udarenu stranu• Glavu, vrat, nadlakticu,

rame, grudni koš, trbuh, karlicu, noge

Courtesy of Bonnie Meneely, EMT-P

Udarac od pozadi

29Scene Size-up -

Pomeranje zadnjeg dela• Moguća i nagla prednja

deceleracija

Položaj držača glave• Hiperekstenzija glave

Oštećenja nazad i napred• Deceleracione povrede

Courtesy of Bonnie Meneely, EMT-P

Prevrtanja vozila

30Scene Size-up -

Višestruki udarci• Iz više pravaca• Višestruke povrede

Opterećenje aksijalnog skeleta• Povrede kičme

Ispadanje iz vozila• Šansa za smrtni ishod se

povećava 25 puta

Courtesy of Bonnie Meneely, EMT-P

Povrede pešaka prilikom udara vozila

Mehanizam• Primarni sudar• Dodatni sudari

Najčešće povrede• Teške povrede unutrašnjih

organa i prelomi• Odrasli: noge obostrano, kolena• Deca: karlica, torzo

31Scene Size-up -

Courtesy of Bonnie Meneely, EMT-P

Penetrantne povrede

32Scene Size-up -

Ozbiljnost uboda nožem• Ubodeni teo tela

• Četvrti međurebarni prostor može zahvatiti i grudni koš i abdomen

• Dužina oštrice• Ugao penetracije

Stabilizovati zabodeni predmet• Minimalizovati pokretljivost

Penetrantne povrede

33Scene Size-up -

Vatreno oružje• Vrsta oružja

• Niska razorna moć• Visoka razorna moć

• Kalibar• Veličina projektila• Konstrukcija metka• Rotacija metka

• Pređeni put

Courtesy of Roy Alson, MD

34Patient Assessment -

SAMPLE – brza anamneza

S - simptomiA – alergije M – medikacija – da li povređeni koristi i koje lekove.P – (past history) ranije hirurške intervencije i podaci o bolestima od kojih se leči i/ili boluje.L – (last meal) poslednji obrok - mnogi traumatizovani pacijenti zahtevaju hiruršku intervenciju, pa je potrebno znati da li su jeli ili pili u poslednjih 6 sati do povrede E – (events) događaji koji su doveli do povređivanja.

B/ trijažna odluka – zavisi od : BROJA POVREDJENIHAKTUELNE ili POTENCIJALNE TEŽINE NJIHOVIH POVREDA sa sledećim parametrima:

• stanje povredjenih (fiziološki parametri)• težina povreda (anatomski parametri)• mehanizam povredjivanja /potencijal povrede/• komorbidni činioci

MOGUĆNOSTI TRAUMA SISTEMA

C/ transport povređenih - odluka zavisi od stanja povredjenog/kritičan, nestabilan, potencijalno nestabilan ili stabilan /

A/ sistem jednostavne trijaže i brzog tretmana (START) INICIJALNI PREGLED POVREĐENOG za 90 sec.

parametri : ventilacija , perfuzija , stanje svestitehnika : ABCDE – principznačaj : utvrdjivanje prioriteta za

a/ kardio-pulmonalnu-cerebralnu reanimaciju - KPCRb/ primarni pregled i stabilizaciju ( max - 10 min.)

OPŠTI PRINCIPI

- na mestu povređivanja -

VREME NA RASPOLAGANJU .............10 min.redosled postupaka:

a/ obezbedjenje mesta nesrećeb/ prepoznavanje traumatskog kardiorespiratornog zastoja i KPCRc/ kontrola pristupačnog krvarenjad/ prepoznavanje tenzionog pneumotoraksa i dekompresijae/ imobilizacija ( vratni deo kičmenog stuba !!!)f/ transport

MOGUĆE INTERVENCIJE – ako se predvidja da transporttraje duže od 30 minuta

01. intervencije u cilju obezbedjenja disajnog puta- intubacija ili krikotireoidotomija iglom najvećeg promera

02. intervencije u cilju obezbedjenja venskog puta- centralna venska kateterizacija

03. intervencije u cilju dekompresije tenzionog pneumotoraksa- torakostomija iglom najvećeg promera

INICIJALNI PREGLED I TRETMAN TEŠKO POVREDJENOG za 90 sec.

po principu ABCDEZADATAK: Uočiti stanja koja neposredno ugrožavaju život povredjenog uz istovremeno

preduzimanje odgovarajućih mera

A (airways) – evaluacija i obezbedjenje prolaznosti disajnih puteva, uz imobilizaciju vratnog dela kičmenog stuba

Tehnika kontrole:

- razgovaraj (provera stanja svesti)

- uoči (trauma glave, vrata, lica, ponašanje povredjenog)

- poslušaj (način i tip disanja)

- oseti (dah disanja)

Odgovarajuće mere:

-održavati disajne puteve prolaznim (mehaničko čišćenje disajnih puteva, anatomska pozicija, orofaringealni tubus)

-obezbediti disajni put (endotrahealna intubacija, urgentna konikotomija, punkciona konikotomija)

B (breathing) – evaluacija funkcije disanja i eliminacija faktora koji je ometaju

Tehnika kontrole:

-uočiti tri osnovna traumatska stanja koja najčešće kompromituju disanje

-tenzioni pneumotoraks,

-otvoreni pneumotoraks,

-pokretni traumatski kapak sa kontuzijom pluća

Odgovarajuće mere:

-arteficijalna ventilacija

-imedijatna eliminacija osnovnih uzroka kompromitujuće ventilacije

-punkciona torakostomija kod tenzionog pneumotoraksa,

-opturacioni zavoj kod otvorenog pneumotoraksa,

-položajna ili flasterska stabilizacija pokretnog traumatskog kapka

C (circulation) – kontrola stanja cirkulacije uz zaustavljanje pristupačnog krvarenja

Tehnika kontrole:

-uoči (mesto krvarenja, boju kože, kapilarno punjenje)

-palpatorno oseti (kvalitet, frekvencu i regularnost pulsa, uz orijentaciju oko vrednosti sistolnog pulsa)

-palpabilan puls na radijalnoj ili femoralnoj arteriji je veći od 80 mmHg,

-palpabilan puls na karotidnoj arteriji je veći od 60 mmHg,

D (disability) – kontrola stanja svesti

Tehnika kontrole:

-jednostavna i brza neurološka evaluacija

-provera stanja svesti (IV kategorije: svestan i orijentisan; postoji verbalni odgovor; postoji odgovor na bol i nema nikakvog odgovora)

E (exposure) – skidanjem odeće povredjenog omogućiti nesmetan pristup i vizualizaciju svih regija

RESUSTITACIJA TEŠKO POVREDJENOG

započinje odmah posle inicijalnog pregleda, i ona obuhvata

Oksigenoterapiju – preko nazalne kanile ili Venturi maske poluotvorenog tipa za svesne,

-arteficijalna ventilacija preko maske ili endotrahealnog tubusa.

Nadoknada cirkulatornog volumena – zahteva kontinuirane venske linije putem kanulacije perifernih vena /i.v. Kanile veličine G 14 – 16, minimum dve venske linije u zavisnosti od hemodinamske stabilnosti: stabilan, moderirano stabilan, nestabilan, uzimajući u obzir vrednosti i pulsa i pritiska/.

Samo u slučaju da se ne može zbog kolabiranih perifernih vena otvoriti kontinuirana venska linija, a da se zbog teškog stanja povredjenog i hipovolemije mora promptno nadoknaditi cirkulatorni volumen, onda treba izvršiti kanulaciju jedne od centralnih vena.

TEHNIKA ET INTUBACIJE U SKUČENOM PROSTORU JE

PRIKAZANA I USVOJENA KAO INOVACIJA NA

IV KONGRESU ERC-a

1998. godine u Kopenhagenu

autor - Milan Delić

ENDOTRAHEALNA INTUBACIJA U TERENSKIM USLOVIMA SKUČENOG PROSTORA

ENDOTRAHEALNA INTUBACIJA U TERENSKIM USLOVIMA SKUČENOG PROSTORA

proces kategorizacije pacijenata prema tekategorizacije pacijenata prema težžini njihovih ini njihovih povreda i prioriteta tretmana u skladu sa trenutnim povreda i prioriteta tretmana u skladu sa trenutnim mogumoguććnostima i nostima i ššansama povređenog za ansama povređenog za preprežživljavanje.ivljavanje.

Osnovni princip trijaže je korišćenje ograničenih resursa tako da od njih imaju korist što više osoba.

Trijaža u slučaju masovog povređivanja je:

Trijaže ne znači da će najviše povređena osoba dobiti prioritet. U masovnim nesrećama kada postoji mnoštvo povređenih a ograničeni resursi, oni sa teškim i po život opasnim povredama mogu dobiti niži prioritet nego oni sa težim povredama za koje postoji veća šansa da prežive.

Nekoliko različitih sistema trijaže je u upotrebi u svetu jer ne postoji jedinstven,standardni sistem za trijažu

Prioritet I , prioritet II , prioritet III , prioritet IV .

Da bi bili korisni u teškim terenskim uslovima, trijažni sistemi moraju biti laki za izvođenje i moraju biti prilagođeni za najveći broj mogućih situacija na terenu.

Trijažni sistemi (algoritmi) koji se koriste u masovnim nesrećama, moraju omogućiti brzu identifikaciju kritično povređenih, bez potrebe za trenutnim detaljnim pregledom svih žrtava nesreće.

Mnogo je sistema razvijeno u zadnjih dvadesetak godina, većina njih pravilno predviđa koji će povređeni umreti ali ne može sa sigurnošću da predvidi koji će povređeni preživeti.

Postoje 3 najpoznatija trijažna sistema/algoritma:START(Simple Tiage And Rapid Tetment) – SADTriage Sieve (SITO) – GBCare-Flight Triage – Australija

Care Flight Triage- protokol- NSW Medical ServiceSydney New South Wales Australia

Trijažni algoritam- Care-Flight Triagejednostavan postupak, brzo izvođenje i pouzdanost

(senzitivnost 82%, specifičnost 96%)

III red hitnosti

Da li izvršava naloge?

Da li diše sa otvorenim vazdušnim putevima?

Da li se pipa radijalni puls?

IV red hitnostiI red hitnostiII red hitnosti

Da li hoda? Da

Ne

Da Ne

DaNe Da

Ne

NEOPHODNO JENEOPHODNO JEPRETHODNO PRETHODNO PLANIRANJEPLANIRANJE

Na nejasne uslove i potrebe HMP mora imati jasan odgovor

PLAN ZA MASOVNU NESREĆU

PLAN TREBA DA OBEZBEDI BESPREKORNO FUNKCIONISANJE I TREBA DA PREDVIDI:

NEOPHODNO JENEOPHODNO JEPRETHODNO PRETHODNO PLANIRANJEPLANIRANJE

Na nejasne uslove i potrebe HMP mora imati jasan odgovor

Broj ekipa koje se mogu odmah angažovati

Broj rezervnih ekipa (osoblje koje nije trenutno angažovano, jedinice iz susednih regiona...)

Sistem međusobne komunikacije i obaveštavanja

Saradnja sa ostalim interventnim jedinicama

Saradnja sa višim instancama

Brzina obezbeđivanja velike količine potrebnog sanitetskog materijalaPriprema bolničkog kadra

OBAVEŠTENJE O NESREĆI

?POVREĐENIH

OBOLELIH OSOBA

1. STEPEN 1. STEPEN 2. STEPEN 3.STEPEN

NEPOZNATO 5-10 OSOBA 10-20 OSOBA > 20 OSOBA

Strana __ Strana __ Strana __ Strana __

U bolnice

Mesto nesreće ili događajasmer transporta

povređenih

Mesto okupljanjatrijaža I

Crni

sektor

Crveni

sektor

Žuti

sektor

Zeleni

sektor

retrijaža vođe intervencije

svih organizacijakoordinator

prevoza

mesto okupljanja opreme i SHMP

mesto okupljanja vozila SHMP

Heliodrum –pristajalište za helikoptere

CRVENI SEKTOR

•• TeTešško nastradali kojima je ko nastradali kojima je žživot ugroivot ugrožženen– Asfiksije različite etiologije– Spoljašnje krvarenje iz velikih krvnih sudova– Unutrašnje krvarenje– Kraš povrede– Penetrantne povrede trbuha

PRIORITET U ZBRINJAVANJU PRIORITET U ZBRINJAVANJU I TRANSPORTUI TRANSPORTU

ŽUTI SEKTOR

•• TeTešško povređeni kojima ko povređeni kojima žživot nije direktno ivot nije direktno ugrougrožženen– Otvoreni prelomi velikih kostiju– Otvorene povrede velikih zglobova– Zatvoreni prelomi velikih kostiju i zglobova– Opsežne povrede mekih tkiva– Opekotine 10-40%

ZELENI SEKTORZELENI SEKTOR

•• Lako povređeniLako povređeni– Kontuzije bez ispada funkcije organa– Komocije– Manje povrede mekih tkiva– Povrede malih kostiju i zglobova– Opekotine <10%