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1 TEMA: PROCESO ENFERMERO
UNIVERSIDAD IBEROAMERICANA, NOROESTE
CAMPUS TIJUANA, BAJA CFA.
TEMA: PROCESO ENFERMERO
MATERIA: TGS
DOCENTE: LEONOR GARCIA
ALUMNA: MINERVINA MORGAN OROZCO
16/07/2010
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PANCREATITIS AGUDA
INTRODUCCIÓN
La pancreatitis es la quinta causa de abdómen agudo caracterizada por cuadro
inflamatorio, que cursa con dolor abdominal de una gravedad variable y que es motivo
frecuente de consulta en urgencias. Aunque puede producir un cuadro crónico con
recaídas, el manejo habitual es la hospitalización.
La pancreatitis es con más frecuencia secundaria a la enfermedad de vías biliares y
alcohol. Por lo que en la profesión de enfermería es necesario trasladar los
conocimientos teóricos y científicos a la práctica clínica, para brindar un cuidado de
enfermería, el cual a la vez brinda la posibilidad de adquirir habilidades y destrezas
necesarias para el desarrollo personal en la profesión.
La importancia de este trabajo es el proporcionar la atención, cuidados integrales y de
calidad al paciente. Además de potenciar la autorresponsabilidad y el autocuidado, por
medio del conocimiento y la aplicación del proceso de enfermería en el servicio
hospitalario requerido.
OBJETIVO GENERAL
Identificar las necesidades del paciente que estará en el área de medicina interna así
también, los factores de riesgo, medidas de prevención y tratamiento para implementar
actividades que le permitan adaptarse de una manera rápida y satisfactoria a la
enfermedad, para posteriormente integrarlo a su núcleo familiar y sociedad lo mas
pronto posible.
PANCREATITIS AGUDA
DEFINICIÓN:
Proceso inflamatorio del páncreas con afectación variable de tejidos adyacentes y/o
tejidos distantes.
ETIOLOGÍA:
El páncreas es un órgano localizado detrás del estómago que produce químicos,
llamados enzimas, al igual que las hormonas insulina y glucagón. La mayoría de las
veces, las enzimas están únicamente activas después de que llegan al intestino
delgado, donde se necesitan para digerir los alimentos.
Cuando estas enzimas se vuelven de algún modo activas dentro del páncreas, se
comen (y digieren) el tejido pancreático. Esto causa hinchazón, sangrado (hemorragia)
y daño al páncreas y sus vasos sanguíneos.
La pancreatitis aguda afecta más frecuentemente a hombres que a mujeres. Ciertas
enfermedades, cirugías y hábitos hacen que uno tenga mayor probabilidad de
desarrollar esta afección.
La afección es ocasionada casi siempre por alcoholismo y consumo excesivo de
alcohol (70% de los casos en los Estados Unidos). La genética puede ser un factor en
algunos casos. Sin embargo, algunas veces, la causa se desconoce.
Otras afecciones que han sido ligadas a la pancreatitis son:
Problemas auto inmunitarios (cuando el sistema inmunitario ataca al cuerpo)
Obstrucción del conducto pancreático o del conducto colédoco, los conductos
que drenan las enzimas del páncreas
Daño a los conductos del páncreas durante una cirugía
Altos niveles de grasa llamada triglicéridos en la sangre (hipertrigliceridemia)
Lesión al páncreas a raíz de un accidente.
Otras causas abarcan:
Complicaciones de fibrosis quística
Síndrome urémico hemolítico
Hiperparatiroidismo
Enfermedad de Kawasaki
Síndrome de Reye
Uso de ciertos medicamentos (especialmente estrógenos, corticoesteroides,
diuréticos tiazídicos y azotioprina)
Infecciones virales, incluyendo paperas, virus de Coxsackie B, neumonía por
micoplasma y Campylobacter
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El síntoma principal de la pancreatitis es un dolor abdominal que se siente el cuadrante
superior derecho o medio del abdomen.
El dolor:
Puede empeorar en cuestión de minutos después de comer o beber al principio,
especialmente si los alimentos tienen un alto contenido de grasa
Se vuelve constante o más intenso y dura varios días
Puede empeorar al acostarse boca arriba
Puede propagarse (irradiarse) a la espalda o por debajo del omóplato izquierdo
Las personas con pancreatitis aguda a menudo lucen enfermas y tienen fiebre,
náuseas, vómitos y sudoración.
Otros síntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad abarcan:
Heces color arcilla
Llenura abdominal por gases
Hipo
Indigestión
Leve coloración amarillenta de la piel y la esclerótica de los ojos (ictericia)
Erupción o úlcera (lesión) cutánea
Distensión abdominal
POSIBLES COMPLICACIONES:
Insuficiencia renal aguda
Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
Acumulación de líquido en el abdomen (ascitis)
Quistes o abscesos en el páncreas
Insuficiencia cardíaca
Presión arterial baja
Los episodios repetitivos de pancreatitis aguda pueden llevar a pancreatitis crónica.
PREVENCIÓN:
Usted puede reducir el riesgo de episodios nuevos o repetitivos de pancreatitis
tomando medidas para prevenir las afecciones médicas que puedan llevar a la
enfermedad:
Evite el uso de ácido acetilsalicílico al tratar una fiebre en los niños,
especialmente si pueden tener una enfermedad viral, con el fin de reducir el
riesgo de síndrome de Reye.
No consuma alcohol en exceso.
Asegúrese de que los niños reciban las vacunas que los protejan contra las
paperas y otras enfermedades de la infancia (ver información general sobre
vacunas).
Pancreatitis Aguda Leve
< 3 criterios de Ranson
En la Emergencia:
Diagnostico:
1) Clínico
- Sugestivo o alta sospecha
2) Humoral
-Amilasa en las primeras 24 horas o en cuadros evolucionados más allá de las
primeras 24 horas lipasa
Hemograma, Glicemia, Funcional y Enzimograma Hepático, LDH.
A las 48 horas: Función Renal, Calcemia y gasometría agregar Crasis en el alcohólico
así como valoración inicial humoral de cualquier disfunción orgánica inicial.
3) Imagenológico
-Radiografía de Tórax
-Radiografía de Abdomen solo para descartar diagnostico diferencial
-Ecografía.
- TAC con contraste i/v solo ante: duda diagnostica, irritación peritoneal o shock.
CRITERIOS DE RANSON COMO PREDICTOR DE SEVERIDAD DE
PANCREATITIS AGUDA
Criterios de Severidad para Pancreatitis Aguda
Criterios de Ranson como Predictor de Severidad de Pancreatitis Aguda
1. Cuando 3 o más de los siguientes están presentes a la admisión, un curso severo y
complicado por la necrosis pancreática puede ser pronosticado con una sensibilidad del
60-80%:
Edad mayor de 55 años.
Recuento de glóbulos blancos mayor 16.000/uL.
Glucemia mayor 200 mg/dL.
Lactato deshidrogenasa (LDH) sérica mayor 350 unidades/L.
Aspartato aminotransferasa (AST, SGOT) mayor 250 unidades/L.
2. Desarrollo de lo siguiente en la primeras 48 horas indican mal pronóstico:
Descenso de hematocrito más de 10 puntos porcentuales.
Ascenso de la urea nitrogenada sérica (BUN) mayor de 5 mg/dL.
PO2 arterial menor de 60 mm Hg
Calcio sérico menor de 8 mg/dL.
Déficit de bases mayor de 4 mEq/L.
Secuestro estimado de fluido mayor de 6 L.
SIGNOS PRONOSTICOS TEMPRANOS DE LA
PANCREATITIS AGUDA (RANSON)
Al Ingreso Durante Las Primeras 48
Horas
Edad Mayor De 55 Años Disminución Del Hematocrito
>10%
Glucemia > 200 Mg/Dl Aumento De La Uremia > 5
Mg/Dl
Leucocitosis > 16000/Mm3 Pao2 < 60 Mm Hg
LDH Sérica > 350 UI/L Déficit De Base > 4 mEq/L
TGO Sérica > 250 UI/L Secuestro De Líquido > 6
Litros
Calcemia < 8 Mg/Dl
Mortalidad correlacionada con el número de criterios presentes:
Terapia Inicial en puerta:
-Aporte hidroelectrolítico
-SNG solo ante vómitos o gran distensión gástrico- íleo importante
-Proquineticos en vómitos o íleo
-Analgesia en base a antiespasmódicos + Propoxifeno-Novemina y de persistir el dolor
Meperidina en dilución.
Números de criterios Índice de Mortalidad
0-2 1%
3-4 16%
5-6 40%
7-8 100%
-AntiH2 solo en pacientes portadores de patología gastroduodenal o en riesgo de
complicaciones digestivas (alcohólicos)
-No están indicados los antibióticos profilácticos de ningún tipo.
-Ingreso a sala de Cirugía con suspensión de la vía oral.
-La cual se podrá retomar luego de 48 horas sin dolor mediante tolerancia para líquidos
inicialmente y dieta progresiva de salud evitando grasas fundamentalmente.
- Una situación especial será el paciente en el cual la suspensión de la vía oral lleve
más de 1 semana se valorara la realización de alimentación por sonda nasoyeyunal
según aporta básico.
-Del paciente ser portador de litiasis vesicular se realizara la colecistectomía no antes
de las primeras 48 Hrs tomando como parámetros la normalización de todas las
alteraciones así como la ausencia de dolor.
-Siendo de preferencia la realización de colecistectomía laparoscópica y la realización
sin excepción de colangiografia intraoperatoria.
De ser un paciente sin etiología clara de su pancreatitis se realizaran los estudios para
descartar otras causas menos claras, valorando la realización de colecistectomía
laparoscópica profiláctica luego de discutir esta opción potencialmente terapéutica con
el paciente.
En el caso de un paciente cursando una pancreatitis leve con elementos colangiticos
definidos como ser la presencia de fiebre, litiasis coledociana e ictericia se instalara
antibioticoterapia terapéutica en base a ampicilna-sulbactam y se valorara la realización
de cirugía siguiendo los criterios iniciales antes mencionados.
PROCESO ENFERMERO DE PANCREATITIS AGUDA
HISTORIA CLÍNICA
Nombre del paciente: S.P.A. Lugar de origen: Tepic Nayarit
Edad: 45 años Residencia: Tijuana, Baja California
Sexo : masculino Cama: 245
Estado civil: casado Servicio: Medicina interna
Signos y síntomas principales:
Dolor intenso en hipocondrio derecho persistente.
Náuseas.
Principio y evolución del padecimiento:
Valoración a su ingreso: 25/julio/2010
Paciente masculino de 45 años, inició su padecimiento dos días antes de su ingreso al Hospital; presentaba dolor en el hipocondrio derecho, sin agravantes ni atenuantes, sin irradiaciones, de leve intensidad, nauseoso, mucosas deshidratadas, diaforético. Un día previo a su ingreso presentaba dolor en hipocondrio derecho de gran intensidad, irradiado hacia epigastrio, sin agravantes, vomito ocasional, atenuado con butilhioscina, pero sin desaparecer por completo; por tal motivo acude al servicio de Urgencias. Posteriormente es ingresado a sala de Medicina Interna para valorar su evolución.
Evolución : 26/ julio/ 2010Paciente masculino con diagnostico de pancreatitis aguda, consiente cooperador, refiriéndose asintomático, sin sonda nasogástrica, mucosas hidratadas, cardiopulmonar sin compromiso, abdómen globoso, blando, depresible, con peristaltismo presente, extremidades sin alteración, con valoración pendiente para inicio de dieta líquida por la vía oral. Laboratorios de control:Glucosa de 237 mgBUN de 16, Cr de 1, Na 149, K 4.4, colesterol total de 554, calcio de 7, proteínas totales de 4.7, albumina de 2.4, bilirrubina total 1.5, indirecta 1.3.Bh : leucocitos de 6.6, Hb. 15, plaquetas 155.Criterios de Ranson a su ingreso: cumple con dos criterios, con una mortalidad del 0.9%.Por el momento paciente hemodinámicamente estable. Evolución : 27/julio/2010
Paciente masculino de 45años, con diagnostico de pancreatitis aguda, con hipertrigliceridemia de 500.Refiriéndose asintomático, se inicia la vía oral, tolerando hasta el momento, mucosas hidratadas, continua con abdomen globoso, blando y depresible, canalizando gases, y con peristaltismo presente, extremidades sin alteración.Signos vitales: T/A: 130/80, FR: 20, Temp. 36.5 grados centígrados.Cuenta con reporte de TAC del día de hoy con los siguientes hallazgos: describe datos de pancreatitis edematosa con clasificación tomográfica de Baltazar C, con derrame pleural derecho leve, vesícula biliar distendida, páncreas aumentado de tamaño con bordes irregulares con edema de la grasa peri pancreática y
presencia de liquido libre escaso.
ANTECEDENTES
1.- Hereditarios y familiares:
Padre: Finado desconoce las causas ( nunca vivió con el )Abuelo paterno: desconoce causa de su muerte.Abuela paterna: viva, hipertensa controlada.Madre: con DM controlada, diagnosticada hace 14 años.Abuelo materno: desconoce causa de su muerte.Abuela materna: fallece por complicaciones propias de la DM.Hermanos: 1 hombre y una mujer vivos; aparentemente sanos.
2.- Personales no patológicos:
Vivienda: de cemento tres habitaciones, sala comedor, baño completo, cuarto de lavar, todos los servicios públicos, patio de cemento.Recolección de basura cada tercer día.Fauna nociva: tienen una mascota dentro de la casa (perro chihuahua).Alimentación: tres veces al día, mala en calidad y cantidad, siempre come fuera de casa, dieta rica en grasas y poco nutritivas.Hábitos higiénicos: baño diario, cambio de ropa diario, cepillado dental de 1 a 2 veces por día.Descanso: de seis a ocho horas diarias.Esparcimiento: ir al cine e invitar a su casa a algunos amigos el fin de semana.
3.- Personales patológicos:
DM diagnosticada hace cinco años descontroladaEtilismo: positivo 3 caguamas por día desde los 16 años.Toxicomanías: marihuana, cristal, cocaína, cemento, durante 3 años, actualmente tiene 5 años que no hace uso de los mismos.
4.- Intervenciones quirúrgicas: cirugía por parte de traumatología por fractura de codo brazo izquierdo.
5.- Transfunsionales y traumáticos: a la edad de 11 años se fracturo codo brazo izquierdo.
6.- Ginecológicos y obstétricos: no aplica
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
En el interrogatorio por aparatos y sistemas debemos tener en cuenta la sistematización y el orden en que vamos a interrogar cada uno de los aparatos. El orden indicado es:
APARATO DIGESTIVOHalitosis No Nausea si Cólico Si
Glosodinia No Vomito ocasional Melena NoHambre Si Regurgitación no Hematoquezia No
Apetito Incrementado Hematemesis no Acolia NoAnorexia No Disfagia no Pujo NoHiperorexia No Pirosis no Tenesmo No
Polifagia Si Hipo no Diarrea No
Parorexia No Aerofagia No Esteatorrea No
Bulimia No Flatulencia No Constipación No
Sed No Meteorismo Si Escibalos NoPolidipsia Si Borborigmos No Prurito anal No
APARATO Y SISTEMA CARDIORRESPIRATORIOObstrucción nasal No Tos No
Cianosis No
EpistaxisNo Expectoración No
Diaforesis Si
Acufenos No Hemoptisis Fiebre No
Disfonía No Algias torácica No Edema No
Fosfenos No Palpitaciones No Anasarca No
APARATO URINARIODiuresis Presente Disuria No Piuria No
Anuria No Nicturia No Retención de orina
No
Oliguria No Acoluria No Coluria No
Polaquiuria Si Hematuria No Incontinencia No
APARATO GENITAL FEMENINOMenarquia No aplica Oligomenorrea No aplica Sinusorragia No aplica
Amenorrea No aplica Metrorragia No aplica Libido No aplica
Ciclo menstrual
No aplica Tensión premenstrual
No aplica Abortos No aplica
Eumenorrea No aplica Leucorrea No aplica Embarazos a termino
No aplica
Dismenorrea No aplica Para mujeres casadas
No aplica Menopausia No aplica
Menorragia No aplica Dispareunia No aplica
APARATO GENITAL MASCULINOPubertad 14 años Onanismo No
Potencia sexual No hay alteración Eyaculación precoz No
SENSIBILIDAD PERIFÉRICAAnestesia No Órganos de
los sentidosSin alteración aparentemente.
Paresia No
Hipoestesia No Esfera motoraPaciencia
Sin alteraciones.
Parálisis No
Hiperestesia No Nistagmus No
Parestesia Si, MsPs. Clonus No
SISTEMA HEMATICO Y LINFÁTICO
Petequias No Adenitis No Hemolisis No
Equimosis No Anemia No Linfangitis No
SISTEMA ENDOCRINO
Pérdida de peso
No Hipotrofia genital
No Bocio No
Caquexia No Obesidad Si Acné No
Hipoplasia genital
No Diabetes Si
SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO
Marcha Sin alteraciones Fuerza muscular
Adecuada Tendencias a fracturas
No
Limitación de movimiento
No Inflamaciones No Deformidades óseas
No
TEGUMENTOS
Mucosas Rosadas, hidratadas, actualmente.
Uñas Sin alteraciones Erupciones No
Piel Reseca. Prurito No Infecciones No
Pelo Bien implantado Cambio de color
No Micosis No
Valoración: 29/ julio/ 2010
Paciente con edad aparente igual a la cronológica, no refiere molestia alguna,
cooperador, tranquilo, orientado en las tres esferas, consciente de su estado de salud
sin aparentes signos de depresión, ansiedad o alguna alteración del estado de la
conciencia, de pre alta.
Exploración física
Signos Vitales
T.A. brazo derecho: 130/60
T.A. brazo izquierdo: 130/70
F.C. 91xmin
Frecuencia respiratoria: 18 por minuto
Temperatura: 36.2 grados centígrados
Glicemia capilar de 140 mg
Peso: 84 kg
Talla: 1.60 mts
VALORACIÓN CEFALOCAUDAL
Neurológico y estado mental: alerta, consciente, con pares craneales íntegros. Sin
datos aparentes de depresión o ansiedad, cooperador y atento.
Cabeza y cuello: sin datos patológicos.
Ojos, oídos y cavidad oral: fondo de ojo sin aparentes datos de neovascularización, ni
daño macular, oídos y cavidad oral sin alteraciones.
Tórax: tórax de aspecto normal, con respiración rítmica sin tiros intercostales con ciclo
respiratorio normal, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, ruidos pulmonares sin matidez
ni hiperrresonancia a la percusión, a la auscultación no presenta sibilancias ni
estertores.
Abdomen: globoso, con dolor a la palpación; se auscultan ruidos peristálticos y se
encuentra canalizando gases.
Genitales: genotípicos masculinos, sin ninguna alteración, no refiere molestias al
orinar; orina de color ambar, en cantidad adecuada.
Extremidades: sin datos patológicos
Piel y anexos: piel a nivel del tronco reseca, cara y miembros superiores de aspecto y
coloración normal.
Tratamiento:
Dieta líquida a tolerancia.
Catéter obturado
Nalbufina 10 mg I.V. C/6 hs.
Ketorolaco 30 mg I.V. C/8 hs.
Omeprazol 40 mg I.V.C/24 hs.
Clexane 40 mg S.C. C/24 hs.
Pravastatina 80 mg V.O. C/ 24hs (Dar a las 22hs.)
Benzafibrato 200 mg V.O. C/12 hs.
Control estricto de líquidos.
Dxt. Preprandial, con esquema de IAR.
0-110 = 0U.
111-129= 2U.
130-149= 4U.
150-199 = 8U.
200-249= 12U
250-300= 14U
> De 300= 16U.
PROCESO ENFERMERO
PROCESO ENFERMERO
Diagnostico enfermero NANDA Relacionado con: Manifestado por:
Déficit del volumen de líquidos:
disminución del liquido
intravascular, intersticial o
intracelular. Se refiere a la
deshidratación o perdida solo
de agua, sin cambio en el nivel
de sodio.
Código: 00027
Pág.253
-Pérdida activa de volumen de
líquidos.
-Fallo en los mecanismos
reguladores.
-Sequedad de piel y mucosas
-Disminución de la diuresis
-Disminución de la tensión arterial
-Aumento de la frecuencia del pulso.
Dominio:3 Clase: 1 y 2 Ejes: 1, 2, 3, 4, 5, 6,7. Pág.265.
1.- Déficit de volumen de líquidos
2.- Individuo
3.- Alterado
4.- Disminuido
5.- 45 años
6.- Agudo
7.- Real
Objetivo:
Mantener un estado óptimo de hidratación.NIC: Campo 2. Fisiológico
complejo.
Clase:(G), control de
electrolitos y acido base.
NIC :Intervenciones
2.1 1910 Manejo de acido base
2.2 2000 Manejo de electrolitos
2.3 2020 Monitorización de electrolitos
MANEJO DE LIQUIDOS (4120) mantener el equilibrio de líquidos y
prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos
anormales.
•ACTIVIDADES:
-Administrar fluidoterapia manteniendo el nivel de flujo
intravenoso prescrito.
-Registro preciso de ingresos: líquidos infundidos.
-Registros preciso de egresos: diuresis, aspirado nasogástrico,
vómitos.
-Vigilar el estado de hidratación: observación de las mucosas,
turgencia de la piel y sed.
-Vigilar la zona de punción IV durante la infusión.
-Realizar el cuidado de la vía venosa según protocolo
-mantener las precauciones universales.
MONITORIZACION SE SIGNOS VITALES: (6680)
Actividades: controlar periódicamente, T/A, FC, FR,
TEMPERATURA.
Fundamentos NIC:
Reponer los electrolitos según se indique ya que la reducción de
la ingesta oral y las perdidas excesivas afectan en gran medida al
equilibrio electrolítico y acido básico, que es necesario para
mantener una función celular óptima.
Fluidoterapia según se indique: la elección de la solución de la
fluidoterapia puede tener menos importancia que la rapidez y la
cantidad de volumen de reposición. Se pueden utilizar soluciones
salinas o albumina para favorecer la movilización del liquido de
nuevo al espacio vascular.
Registro de ingresos, egresos y control de fluidoterapia: son
indicadores de necesidad de reposición y de la eficacia del
tratamiento.
Proporciona información sobre el estado hídrico/ volumen
circulante y necesidades de reposición.
El vomito prolongado, la aspiración gástrica y la restricción de la
ingesta bucal puede causar deficiencia de sodio, potasio y
cloruros.
Vigilar el estado de hidratación mediante la observación de las
mucosas, turgencia de la piel y sed: son indicadores fisiológicos
de deshidratación.
NOC: resultados esperadosNivel : Hidratación (0602)
Indicadores:
-Membranas mucosas húmedas
-Diuresis dentro de los límites normales
-TA dentro de los límites normales
-FC dentro de los límites normales
Escala: escala en la que medimos el estado de hidratación del
paciente con los indicadores anteriores, desde el
PROCESO ENFERMERO
extremadamente comprometido(1) al no comprometido(5)
Resultados obtenidos: mejoro
su hidratación, sus mucosas
se observan húmedas, sus
signos vitales están dentro de
parámetros normales y su
diuresis está presente con
adecuada cantidad. Por lo
tanto esta en una escala de 5.
Diagnostico enfermero NANDA Relacionado con: Manifestado por:
Desequilibrio nutricional por
defecto: ingesta de nutrientes
insuficientes para satisfacer
las necesidades metabólicas.
Código: 00002
Pág. 185
-Incapacidad para digerir los
alimentos.
-Informe de ingesta inferior a
las cantidades recomendadas.
-Dolor abdominal con o sin
patología.
-Aversión a comer.
Dominio: II Clase: 1, 2,3. Ejes: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7.
1.- Desequilibrio nutricional por
defecto.
2.- Individuo
Objetivo:
Mantener el estado nutricional en condiciones óptimas.
NIC: campo: fisiológico básico. Clase: (D) Apoyo nutricional 3.- Desequilibrado
4.- Gastrointestinal
5.- 45 años
6.- Agudo
7.- Real
NIC :Intervenciones
1100 Manejo de la nutrición: ayudar o proporcionar una dieta
equilibrada de sólidos y de líquidos.
•ACTIVIDADES:
-Instaurar la dieta prescrita progresivamente
-Determinar en colaboración con el dietista si procede el número
de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las
necesidades de la alimentación.
Fundamentos NIC:
Reiniciar lentamente la ingesta oral con dieta líquida absoluta
rica en proteínas y carbohidratos, cuando se indique ya que una
alimentación oral precoz en el curso de la enfermedad puede
agravar los síntomas. La perdida de la función pancreática pude
requerir iniciar una dieta para diabético.
El instaurar la dieta prescrita ya que los hábitos previos del
paciente pueden no ser los adecuados para las necesidades
actuales de regeneración hística y curación.
El colaborar con la dietista es útil para definir las necesidades
nutricionales individuales y la vía de administración ms
adecuada.
NOC: resultados esperadosNivel :
PROCESO ENFERMERO
ESTADO NUTRICIONAL Y DE LIQUIDOS(1008)
Indicadores:
-Ingestión alimentaria oral
-Ingestión de líquidos orales
Escala: de no adecuada (1) a completamente adecuada (5),
valorando tras cada ingesta la cantidad y tolerancia respecto a la
alimentación.
Resultados obtenidos: tolera el
inicio de dieta líquida, no
refiere molestia alguna a su
ingesta, por lo tanto esta en
una escala de 5.
Diagnostico enfermero NANDA Relacionado con: Manifestado por:
Dolor agudo: experiencia Agentes lesivos biológicos. - Posición para evitar el dolor
sensitiva y emocional
desagradable ocasionada por
una lesión tisular real o
potencial, inicio súbito o lento
de cualquier intensidad de leve
a grave con un final anticipado
o previsible y una duración
menor de seis meses.
Código: 00132
Pág.96
- Informe verbal del dolor
Dominio: 5 Clase: 3 Ejes: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7.
1.- Dolor agudo
2.- Individuo
3.- Alterado
4.- Gastrointestinal
5.- 45 años
6.- Agudo
Objetivo: reconocer la presencia e intensidad del dolor del
paciente y controlarlo.
NIC: campo: 1 Clase: (E)
NIC :Intervenciones
1400 manejo del dolor: alivio del dolor o disminución del dolor
aun nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
-Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la
localización, características, aparición, duración, frecuencia,
calidad, intensidad o severidad del dolor y factores
desencadenantes.
- Proporcionar al paciente un alivio del dolor mediante los
analgésicos prescritos.
- Comprobar la respuesta a la medicación y comunicar al
facultativo si el dolor no se alivia.
- Mantener el reposo en cama durante las crisis agudas,
proporcionar un entorno tranquilo y reposado.
Fundamentos:
El dolor suele ser difuso e implacable en la pancreatitis aguda o
hemorrágica, el dolor intenso suele ser el principal síntoma de
pancreatitis crónica. Un dolor aislado en el cuadrante superior
derecho es indicativo de afección de la cabeza del páncreas.
Dolor en el cuadrante superior izquierdo es indicativo de la cola
del páncreas. Un dolor localizado puede indicar el desarrollo de
seudoquistes o abscesos.
PROCESO ENFERMERO
Un dolor intenso que no se alivia con las medidas tradicionales
puede indicar las manifestaciones de las complicaciones/
necesidad de otra intervención.
Administrar analgésicos IV de forma programada, con dosis más
pequeñas pero más frecuentes durante la crisis aguda, ya que un
dolor intenso y prolongado puede agravar el choque, es más
difícil de aliviar y requiere mayores dosis de de medicación que
pueden enmascarar complicaciones subyacentes y contribuir a
una depresión respiratoria
El reposo, el entorno tranquilo, reduce la tasa metabólica y la
estimulación digestiva, reduciendo así la actividad pancreática.
NOC: resultados esperadosNivel del dolor (2102)
Indicadores:
- Frecuencia del dolor
- Dolor referido
- Duración de los episodios de dolor
- Posiciones corporales protectoras
Escala: desde (1) intenso al (5) ninguno
Resultados obtenidos: el dolor
disminuye a una escala de 4,
posterior a las medidas
tomadas para evitarle.
Diagnostico enfermero NANDA Relacionado con: Manifestado por:
Ansiedad: vaga sensación de
malestar o amenaza
Amenaza en el estado de salud. - Inquietud
acompañada de una respuesta
autonómica; sentimiento de
aprensión causado por la
anticipación de un peligro.
Código: 00146
Pág. 22
- Preocupación
Dominio: 11 Clase: 2 Ejes: 1, 2, 3, 4, 5, 6,7.
1.- Ansiedad
2.- Individuo
3.- Anticipado, comprometido
Objetivo: el paciente controla los síntomas relacionados con la
ansiedad.
NIC: campo: 4 Clase: (U) 4.-
5.- 45 años
6.- Agudo
7.- Real
NIC :Intervenciones
(6160) intervención en casos de crisis
(5820) minimizar la aprensión, temor, presagios, relacionados con
una fuente no identificada de peligro por adelantado.
Actividades:
-Explicar el proceso de la enfermedad
-Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles
sensaciones que se han de experimentar durante el
procedimiento.
Fundamentos:
El explicar al paciente el proceso de su enfermedad, reduce la
ansiedad causadas por la expectativas desconocidas/futuras y
ofrece motivos para tomar decisiones fundamentales para el
tratamiento.
Saber lo que se espera reduce, normalmente, el temor y la
ansiedad, aclara conceptos erróneos y favorece la cooperación.
NOC: resultados esperadosNivel : (1402) control de la ansiedad
Indicadores:
- Busca información para reducir la ansiedad.
Escala: (1) nunca manifestado, (5) constantemente manifestado
Resultados obtenidos: la
ansiedad disminuye en una
escala de 4; el paciente se
PROCESO ENFERMERO
observa más tranquilo.
Diagnostico enfermero NANDA Relacionado con: Manifestado por:
Riesgo de infección: aumento
del riesgo de ser invadido por
microorganismos patógenos.
Código: 00004
Pág. 142
Factores de riesgo :
procedimientos invasivos ( vía
venosa)
Dominio: 5 Clase: 1 Ejes: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7.
1.- Riesgo de infección
2.- Individuo
3.- Desequilibrado
4.- cutáneo
Objetivo: detectar y evitar la infección relacionada con los
procedimientos invasivos.
NIC: campo 2 Clase: (L) 5.- 45 años
6.- Agudo
7.- RiesgoNIC :Intervenciones
(3590) vigilancia de la piel.
(6550) Protección contra infecciones.
Actividades:
- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y/o
localizada.
- Aplicar el protocolo de detección de riesgo de infección por vía
periférica implantado en la institución.
Fundamentos:
La identificación precoz del desarrollo de una infección permite
intervenir rápidamente y evitar futuras complicaciones.
La elevación de la temperatura/taquicardia puede reflejar el
desarrollo de una septicemia.
NOC: resultados esperadosNivel : (0703) Estado infeccioso.
Indicadores:
- Fiebre
Signos/síntomas relacionados con flebitis: dolor, rubor, calor, y
tumor.
Escala: (fiebre): temperatura corporal medida en grados
centígrados.
Escala: (signos y síntomas de flebitis) intenso: (1) a ninguno (5)
Resultados obtenidos: el
paciente no ha presentado
picos febriles.
Su sitio de inserción de la vía
venosa esta sin datos de
infección, por lo tanto lo
clasifico en una escala de 5.
BIBLIOGRAFÍAS
NANDA 1.Diagnosticos enfermeros: definiciones y clasificación. Elsevier.2007-2008
M. E. Doenges. M. F. Moorhouse. A. C. Murr. Planes de cuidados de Enfermeria.
Séptima edición. Mc. Graw Hill.2008
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000287.htm.Consultado:20
Julio 2010. 9:30 pm.
Martínez J, Llanos O. Evolución y complicaciones de la pancreatitis aguda. Bol. Esc.
Med. UC. 1992; 21:196-201.
http://nasajpg.jimdo.com/publicaciones/criterios-de-ranson-como-predictor-de
severidad-en-pancreatitis-aguda-pdf/.Consultado: 2 agosto 2010.7:00 pm.
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