PROCESO

ENFERMERO

En insuficiencia cardiaca

Definición: Síndrome clínico con signos y síntomas que aparecen cuando la actividad cardiaca contráctil es incapaz de mantener un gasto cardiaco adecuado a los requerimientos adecuados.

Causas: cardiopatía isquémica, hipertensión, valvulopatías, miocardiopatías, anemia, etc.

Signos y síntomas: disnea de esfuerzo, ortopnea, tos seca, fatiga, edemas, derrame pleural, etc.

DEFINICION

SON EL CONJUNTO DE ACCIONES DE ENFERMERIAQUE SE BRINDAN AL PACIENTE PARA RESTABLECER SU FUNCION CARDIACA

OBJETIVO

MEJORAR LA CALIDAD DE VIDAALIVIANDO LOS SINTOMAS

PROLONGAR LA EXPECTATIVA DE VIDA

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA1. Débito cardiaco disminuido relacionado a

- aumento del ritmo, -dilatacióne hipertrofia -disfunción sistólica o diastólica.2. Intercambio de gases alterado relacionado a:

- Incremento del trabajo respiratorio.- Congestión pulmonar.- Cambios en la membrana

alveolocapilar.3. Exceso de volumen de líquidos relacionado a:

- Retención de agua y sodio.- Reducción del débito cardiaco.- Hipoperfusión periférica.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

4. Patrón respiratorio ineficaz relacionado a:- congestión venocapilar.

5. Perfusión cardiopulmonar y periférica disminuida relacionado a:

- falla de bomba.

6. Intolerancia a la actividad relacionado a:- débito cardiaco disminuido. - incapacidad para satisfacer

necesidades metabólicas.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

7. Ansiedad relacionado a:- Sensación de falta de aire.- Cambios en el estado de salud.- Alteración en el papel social.- Temor a la muerte.

8. Alteración en el patrón del sueño, relacionado a:- Congestión venocapilar.- Verbalización del problema.

9. Riesgo de lesión:- Descompensación hemodinámica.- Embolismos.- Muerte súbita.

DIAGNOSTICO

DÉBITO CARDIACO DISMINUIDO RELACIONADO A:AUMENTO DEL RITMO, DILATACIÓN, HIPERTROFIA Y /O AUMENTO DEL SISTÓLICO O DIASTÓLICO. RESULTADOS ESPERADOS

MANTENER ESTABILIDAD HEMODINAMICA (PA SUPERIOR A 90/XXX FC NORMAL) ACCIONES DE ENFERMERIA1. MANTENER AL PACIENTE EN REPOSO EN CAMA.2. EVALUAR EL DÉBITO URINARIO EN FORMA HORARIA.3. MEDIR LOS PARÁMETROS HEMODINAMICOS (PAP, PCPC, PVC)4. MONITOREAR LA FRECUENCIA Y EL RITMO CARDIACO.5. EVALUAR RUIDOS RESPIRATORIOS Y CARDIACOS (AUSCULTAR).

ACCIONES DE ENFERMERIA

6. Verificar la gasometría arterial y la saturación de oxigeno con

oximetría de pulso y Mantener el oxigenoterapia según los hallazgos.7. Evaluar signos subjetivos del paciente (disnea, angina).8. Mantener 2 accesos EV seguros.9. Administración de Nitratos, vasodilatadores (Nitropusiato) por vía exclusiva, haciendo uso de bomba.10 Administración de diuréticos según prescripción; Bomba de lasix vía periférica exclusiva.11. Administración dopamina, dobutamina, amrinoona conforme prescripción para mantener PA y débito urinario adecuados.

DIAGNOSTICO Intercambio de gases alterado relacionado a:Congestión pulmonar.

RESULTADOS ESPERADOSMantener la ventilación y oxigenación adecuada. ACCIONES DE ENFERMERIA1. Evaluar el esfuerzo respiratorio (frecuencia, ritmo y profundidad).2. Evaluar los sonidos respiratorios.3. Evaluar el incremento de cianosis.4. Proporcionar oxigeno suplementario según hallazgos: sistemas de alto flujo.5. Continuar monitoreando la saturación de oxigeno.6. Evaluar la gasometría arterial y corregir la acidosis con Na HCO3 conforme a prescripción.

ACCIONES DE ENFERMERIA

7. Minimizar el consumo de oxigeno con el reposo absoluto.

8. Mantener 2 accesos EV seguros.

9. Administración de diuréticos, broncodilatadores conforme prescripción.10. Colocar al paciente en posición Fowler para facilitar el intercambio gaseoso.

11. Prevenir la atelectasia con fisioterapia torácica (vibraciones y respiración profunda).

DIAGNOSTICO Exceso de volumen de líquidos relacionado a:Retención de agua y sodio,Reducción del débito cardiaco.y/oHipoperfusión periférica.

RESULTADOS ESPERADOSMantener el débito urinario adecuado (>30 ml/h).

ACCIONES DE ENFERMERIA1. Colocarlo en posición que favorezca el intercambio gaseoso.2. Administración de diuréticos según prescripción.3. Evaluar ingurgitación yugular.4. Evaluar los parámetros hemodinamicos (PAP, PCP, PVC05. Monitorización de la FC, FR, PA.

ACCIONES DE ENFERMERIA

6. Evaluar ruidos respiratorios y cardiacos (auscultación).

7. Evaluar el débito urinario y densidad urinaria.

8. Mantener el registro adecuado de la ingesta y la eliminación.

9. Control de peso diario.

10. Mantener restricción de líquidos.

11. Colocarlo en posición que facilite el drenaje de extremidades.

12. Iniciar ejercicios pasivos para mejorar el retorno venoso.

DIAGNOSTICO Intolerancia a la actividad relacionado a:Débito cardiaco disminuido e incapacidad para satisfacer las necesidades metabólicas.

RESULTADOS ESPERADOSEl paciente presentara un progreso en la actividad.ACCIONES DE ENFERMERIA1. Mantener al paciente en reposo absoluto mientras continua Inestable.2. Asistir al paciente en necesidades básicas: higiene, dieta, evacuación, movilización y cambios posturales.

. ACCIONES DE ENFERMERIA

3. Mantener oxigeno suplementario durante y después del inicio de actividades.

4. Evaluar signos vitales a medida que se incrementa la actividad.

5. Evaluar trazado del monitor, disnea, cianosis, esfuerzo respiratorio, frecuencia respiratoria y datos subjetivos durante la actividad.

6. Inicio del programa de rehabilitación cardiaca fase I

DIAGNOSTICO Ansiedad relacionado a:Dolencia critica, miedo a la muerte o incapacidad temporal.

RESULTADOS ESPERADOSPaciente emocionalmente estable.

ACCIONES DE ENFERMERIA1. Proporcionar un ambiente adecuado y el tiempo que permita que el paciente exprese sus sentimientos y temores.2. Identificar y coordinar los recursos hospitalarios (psicología, servicio social, religioso) para el apoyo necesario al paciente y familia.3. Iniciar ejercicios de relajación (inspiración y expiración).4. Permanecer al lado del paciente durante periodos de ansiedad.

CUIDADOS INMEDIATOS

CUIDADOS INMEDIATOS PRE-OPERATORIO

Algunas de estas actividades se pueden realizar en la sala o en el pabellón de operaciones

Identifique al paciente colocando un brazalete con nombre, número de cama, pieza y servicio

Controle signos vitales Compruebe que el paciente esté en ayunas Entréguele bata limpia Prepare el equipo necesario para lavar zona

operatoria con solución antiséptica Solicite al paciente que se acueste

despejándose la zona operatoria

Si el cirujano solicita rasurado de la zona se debe hacer 20 a 30 minutos previo a la cirugía, en forma cuidadosa evitando lesionar la piel

Mayor tiempo aumenta el riesgo de contaminación de la zona.

Si está indicado instale: vía venosa; sonda nasogástrica; sonda Foley

Revise las uñas de¡ paciente. En caso necesario, remueva esmalte y límpielas

Administre medicamentos según indicación como: se dantes, analgésicos u otros. Observe posibles reacciones del paciente a la administración de fármacos

Retire: prótesis dental; audífonos; lentes; joyas; adornos del pelo, etcétera.

Pida al paciente que orine (si su condición lo permite) Compruebe que la ficha clínica esté en orden con todos los

informes de los exámenes solicitados y radiografías Revise y verifique que toda la preparación necesaria y solicitada

esté hecha (ver formulario adjunto). Regístrela Controle signos vitales y compare los parámetros obtenidos con

los anteriores Informe al paciente y familia a qué hora entrará al pabellón, en

qué lugar puede esperar la familia y a qué hora se le dará información

Registre en formulario de enfermería toda la preparación realizada al paciente tanto física como psíquica, fármacos administrados, parámetros de signos vitales, preparación zona y quién lo recibe en pabellón

Espere que llamen al paciente desde pabellón, trasládelo y entréguelo a la enfermera de pabellón.

CUIDADOS INMEDIATOS POST-OPERATORIOS Asegurar oxigenación adecuada en el posoperatorio

temprano; es común la insuficiencia respiratoria luego de cirugía de corazón abierto.

Se utiliza ventilación asistida o controlada. Se da apoyo respiratorio en las primeras 24 horas para contar con una vía respiratoria en el caso de paro cardiaco, para disminuir el trabajo del corazón y que pueda mantenerse una ventilación eficaz.

La radiografía de tórax se obtiene inmediatamente después de la cirugía y diario a partir de entonces, para valorar el estado de la expansión pulmonar y detectar atelectasias; para demostrar el tamaño y el perfil cardiacos, confirmar la colocación de la línea central, la cánula endotraqueal y los drenes torácicos.

Usar monitoreo hemodinárnico durante el posoperatorio inmediato, para conocer el estado cardiovascular y respiratorio y el equilibrio de líquidos y electrólitos con objeto de evitar complicaciones o identificarlas lo más pronto posible.

Vigilar el drenaje de las sondas mediastinal y pleural.

Vigilar estrechamente el equilibrio de líquidos y electrólitos. Se necesita adecuado volumen sanguíneo circulante para óptima actividad celular; pueden presentarse acidosis metabólica y desequilibrio de electrólitos luego de usar bomba para oxigenación.

FLEBOTOMIA

 Incisión practicada en la vena por motivos diversos. El procedimiento quirúrgico insertado de un catéter en una vena periférica, sea para la administración de fármacos en un paciente de difícil acceso venoso sea para la inserción de catéter unido al corazón, para monitorización de la presión venosa central en pacientes graves.

La flebotomía, consiste también en el procedimiento de extracción de sangre desde una vena periférica. A través de sistema estéril con aguja, equipo y bolsa de colecta, semejante al procedimiento para la transfusión de sangre.

En el caso de la hemocromatosis corresponde a parte del tratamiento, ya que con esto se consigue disminuir los niveles de hierro, o reducir el exceso de eritrocitos en la policitemia.

PROCEDIMIENTO Se extrae la sangre de una vena, a menudo una

vena de la parte interior del codo o la parte posterior de la mano. Se limpia el sitio de la punción con un antiséptico y se coloca una banda elástica o un esfigmomanómetro alrededor del antebrazo para aplicar presión y limitar el flujo sanguíneo a través de la vena, lo cual hace que las venas debajo de la banda se dilaten. Luego, se introduce una aguja en la vena y se recoge la sangre en un frasco hermético, en una jeringa o en otro lugar. Durante el procedimiento, a veces se retira la banda para restablecer la circulación. Una vez que se ha recolectado la sangre, se retira la aguja y se cubre el sitio de punción para detener cualquier sangrado

TORNIQUETE

ROTATORIO

TORNIQUETE ROTATORIO O GIRATORIO Uno de los cuatro mecanismos

empleados de forma rotativa para acumular la sangre en las extremidades y aliviar la congestión pulmonar del edema agudo de pulmón. La utilización del torniquete rotativo ha disminuido durante los últimos años gracias al desarrollo de los diuréticos y de los vasodilatadores.