Přístup k nemocnému s dušností

Dušnost Dušnost – obtížné, namáhavé dýchání– obtížné, namáhavé dýchání Pacient vyjadřuje:Pacient vyjadřuje: rychlé dýchám, nemohu vydechnout, nadechnout, rychlé dýchám, nemohu vydechnout, nadechnout,

obtížně dýchám, musím dýchat povrchně, dusím se, mám tíseň na obtížně dýchám, musím dýchat povrchně, dusím se, mám tíseň na hrudníku, mám bolest při dýchání, musím se často hluboce prodýchnouthrudníku, mám bolest při dýchání, musím se často hluboce prodýchnout

Dušnost – subjektivní pocit, nelze objektivizovat, vnímání dušnosti Dušnost – subjektivní pocit, nelze objektivizovat, vnímání dušnosti ovlivněno:ovlivněno:

– zpracováním aferentních signálů v mozkuzpracováním aferentních signálů v mozku– činností centrálního nervového systémučinností centrálního nervového systému– předchozí zkušeností s dušnostípředchozí zkušeností s dušností– špatní „vnímači“špatní „vnímači“

Disproporcionální dušnost - těžká dušnost při malém organickém nálezu Disproporcionální dušnost - těžká dušnost při malém organickém nálezu (hyperventilační syndrom - manifestace chronické úzkosti)(hyperventilační syndrom - manifestace chronické úzkosti)

Příčiny dušnostiPříčiny dušnosti

1) více než 2/3 tvoří plicní a kardiovaskulární choroby1) více než 2/3 tvoří plicní a kardiovaskulární choroby

2) postižení neuromuskulární soustavy, hematologická, nefrologická, 2) postižení neuromuskulární soustavy, hematologická, nefrologická, endokrinologická, revmatologická onemocněníendokrinologická, revmatologická onemocnění

3) psychogenní dušnost 3) psychogenní dušnost – primární (bez organ. onem.) primární (bez organ. onem.) – sekundární (nadstavba u organické choroby)sekundární (nadstavba u organické choroby)

Klinická klasifikace dušnostiKlinická klasifikace dušnosti1) náhle vzniklá (akutní dušnost)1) náhle vzniklá (akutní dušnost)

2) dušnost rozvíjející se během týdnů (subakutní)2) dušnost rozvíjející se během týdnů (subakutní)

3) dušnost vyvinující se během let (chronická)3) dušnost vyvinující se během let (chronická)

Vyšetření dušného pacienta (1)Vyšetření dušného pacienta (1)

AnamnézaAnamnézaŠest klíčových oblastí dotazů:Šest klíčových oblastí dotazů:1) čas, místo, poloha při vzniku dušnosti 1) čas, místo, poloha při vzniku dušnosti

– noční d. – astma bronchiale, astma cardiale, GER noční d. – astma bronchiale, astma cardiale, GER – intermitentní d. - A. B. intermitentní d. - A. B. – orthopnoe – astma cardiale orthopnoe – astma cardiale – platypnoe- A – V zkraty, portální hypertenze platypnoe- A – V zkraty, portální hypertenze – trepopnoe – jednostranné plicní procesy (pl. výpotek)trepopnoe – jednostranné plicní procesy (pl. výpotek)

2) vztah k fyzické aktivitě 2) vztah k fyzické aktivitě námahové námahové astma, emfyzém, levostranné srdeční selháváníastma, emfyzém, levostranné srdeční selhávání

3) vyvolávající a zhoršující faktory 3) vyvolávající a zhoršující faktory cigarety, alergeny, potrava, léky, stresové situace cigarety, alergeny, potrava, léky, stresové situace

Platypnea-ortodeoxyaPlatypnea-ortodeoxya

Co to je ?

Syndrom charakterizovaný dušností a hypoxii, které se projevují ve vzpřímené poloze s úpravou v poloze vleže.

Příčinou je P-L bez přítomnosti plicní hypertenze

Buschell et al. 1949

U koho vzniká ?nemocní komunikací na úrovni srdce (PFO/ASD)nebo plic ( A-V píštěle v bazálních plicních partiích)

- s přidruženým jiným onemocněním

* plicní onemocnění (pr. pneumonektomie,emfyzém, poranění

plic a hrudníku …)

* elongovaná aorta, aneurysma asc. aorty

* staří nemocní

* cirhoza, ascités

* neurochir. operace prováděné vsedě

Platypnea-ortodeoxyaPlatypnea-ortodeoxya

Mechanizmus vzniku

- přesměrování toku z DDŽ na síňové septum

(posun mediastina, rotace srdce proti směru)

- vyšší tuhost pravostranných dutin

- „vhodná“ anatomie síňové přepážky

(PFO s volnou přepážkou)

Platypnea-ortodeoxyaPlatypnea-ortodeoxya

Kazuistika:

* 59 letá žena, kuřačka, Ca plic

* 12/ 2006 pravostranná pneumonektomie

* úspěšná rehabilitace

* za 6 týdnů stavy těžké dušnosti při postavení

* přijata k vyšetření synkopy

* vyloučena standardní příčina

Platypnea-ortodeoxyaPlatypnea-ortodeoxya

Vyšetření vleže sed po postavení

Saturace O2% 98 84 57!!!

pO2 16 6,6 4!!!

Tlaky: PS 5/4/4 (a/v/m) LS 9/5/4 (a/v/m) mmHg AP 21/7/12 (a/v/m)

23.3.: ASD okluder24.3.: normálně chodí, saturace O2 97-100%29.3.: dimise

Platypnea-ortodeoxyaPlatypnea-ortodeoxya

Závěry:* Sy. pl.- ort. je vzácný, ale existuje

* Dg. převážně na plicních odd.

* Patří do skupiny desaturačních syndromů

* Uzavření PFO/DSS významně zlepší

kvalitu života, může být ale i život

zachraňující výkon

* TEE a uzávěr PFO u nemocných před

pneumonektomii ???

Platypnea-ortodeoxyaPlatypnea-ortodeoxya

Děkuji za pozornost

Vyšetření dušného pacienta (2)Vyšetření dušného pacienta (2)

4) ulevující faktory 4) ulevující faktory – poloha, lékypoloha, léky

5) přítomnost faktorů vztahujících se k dušnosti5) přítomnost faktorů vztahujících se k dušnosti– tloustnutí, hubnutítloustnutí, hubnutí

6) změny celkového zdravotního vztahu 6) změny celkového zdravotního vztahu – problémy s polykáním, pohyblivostí, postižením kůže problémy s polykáním, pohyblivostí, postižením kůže

systémové choroby pojiva, zaměstnanost, systémové choroby pojiva, zaměstnanost, manželská vztahy, úmrtí v rodině.manželská vztahy, úmrtí v rodině.

Vyšetření dušného pacienta (3)Vyšetření dušného pacienta (3)

Fyzikální vyšetřeníFyzikální vyšetření Dechová frekvenceDechová frekvence Poloha, náplň krčních žil Poloha, náplň krčních žil Pohyby hrudníku (rozsah, symetrie)Pohyby hrudníku (rozsah, symetrie) Užívání pomocných dýchacích svalůUžívání pomocných dýchacích svalů KašelKašel Dýchání se sevřenými rtyDýchání se sevřenými rty Vedlejší dýchací fenomény (chrůpky, pískoty, vrzoty)Vedlejší dýchací fenomény (chrůpky, pískoty, vrzoty) Vyšetření srdceVyšetření srdce Cyanóza, paličkovité prsty, otoky DK, hepatomegalieCyanóza, paličkovité prsty, otoky DK, hepatomegalie

Vyšetření dušného pacienta (4)Vyšetření dušného pacienta (4)

Laboratorní vyšetřeníLaboratorní vyšetření

1) 1) plicní funkceplicní funkce– křivka průtok-objem (FVC, FEVkřivka průtok-objem (FVC, FEV11, PEFR), PEFR)

– plicní objemy (VC, RV, TLC)plicní objemy (VC, RV, TLC)– difúzní kapacitadifúzní kapacita– krevní plynykrevní plyny– kardiopulmonální zátěžové testykardiopulmonální zátěžové testy– bronchoprovokační testybronchoprovokační testy

Vyšetření Vyšetření dušného dušného pacienta (5)pacienta (5)

2) 2) rentgen rentgen hrudníkuhrudníku

Vyšetření dušného pacienta (6)Vyšetření dušného pacienta (6)

3) 3) další vyšetřenídalší vyšetření– ventilačně-perfúzní scan plic (tromboembolie)ventilačně-perfúzní scan plic (tromboembolie)– HRCT (difúzní plicní choroby, nádory)HRCT (difúzní plicní choroby, nádory)– bronchoskopie (bronchogenní CA, cizí těleso)bronchoskopie (bronchogenní CA, cizí těleso)– torakoskopie (plicní biopsie)torakoskopie (plicní biopsie)– echokardiografie (funkce levé, pravé komory, plicní hypertenze)echokardiografie (funkce levé, pravé komory, plicní hypertenze)– EKG, Holter (ICHS, arytmie)EKG, Holter (ICHS, arytmie)– ezofagoskopie (gastroezofageální reflux)ezofagoskopie (gastroezofageální reflux)– ORL vyšetření (sinusitis, polypy)ORL vyšetření (sinusitis, polypy)– spánková laboratoř (syndrom spánkové apnoe)spánková laboratoř (syndrom spánkové apnoe)– srdeční katetrizace (plicní hypertenze, zkraty)srdeční katetrizace (plicní hypertenze, zkraty)– psychologické vyšetření (deprese, úzkostné stavy)psychologické vyšetření (deprese, úzkostné stavy)

Vyšetření dušného pacienta (7)Vyšetření dušného pacienta (7)

4) o4) ostatní vyšetřenístatní vyšetření– Hematologické (anemie, polyglobulie)Hematologické (anemie, polyglobulie)

– Endokrinologcké (hyperthyreóza)Endokrinologcké (hyperthyreóza)

– Neurologické (myopatie, myasthenie)Neurologické (myopatie, myasthenie)

– Revmatologické (systémové choroby pojiva)Revmatologické (systémové choroby pojiva)

– Biochemické (selhávání ledvin, metabolická Biochemické (selhávání ledvin, metabolická acidóza)acidóza)

Hodnocení tíže chronické dušnostiHodnocení tíže chronické dušnosti

1) 1) Vztah tíže Vztah tíže dušnosti k dušnosti k fyzické aktivitěfyzické aktivitě– Závislost na Závislost na

obvykle obvykle prováděné prováděné fyzické zátěži fyzické zátěži (trénovanost) na (trénovanost) na rychlosti konané rychlosti konané zátěžezátěže

Hodnocení Hodnocení tíže tíže chronické chronické dušnosti (2)dušnosti (2)

2) vizuální 2) vizuální analogová analogová škálaškála

Léčení dušnostiLéčení dušnosti

1) Léčení základní choroby1) Léčení základní choroby(beta-2 – asthma br., diuretika – asthma card.)(beta-2 – asthma br., diuretika – asthma card.)

2) Symptomatická léčba2) Symptomatická léčba– A) snížení pocitu tíže při dýchání (poloha, úprava obezity, A) snížení pocitu tíže při dýchání (poloha, úprava obezity,

malnutrice, IPPB)malnutrice, IPPB)– B) snížení respiračních podnětů (oxygenoterapie, opiáty, B) snížení respiračních podnětů (oxygenoterapie, opiáty, sedativa)sedativa)– C) Ovlivnění funkce CNS (edukace, psychoterapie, opiáty, C) Ovlivnění funkce CNS (edukace, psychoterapie, opiáty, anxiolytika) anxiolytika) – D) Dechová rehabilitace (zvýšení sebedůvěry, oslabení pocitu D) Dechová rehabilitace (zvýšení sebedůvěry, oslabení pocitu

vnímání dušnosti)vnímání dušnosti)

3) Psychogenní dušnost3) Psychogenní dušnost (vysvětlení, psychoterapie, (vysvětlení, psychoterapie, fyzikální procedury, sedativa)fyzikální procedury, sedativa)

Dif. dg. astmatu kardiálního Dif. dg. astmatu kardiálního a bronchiálního a bronchiálního

A. bronchiale (A.B.) A. bronchiale (A.B.) A. cardiale (A.C)A. cardiale (A.C)OA:OA:

- provokující momenty,alergie, - provokující momenty,alergie, - ICHS, hypertenze, vada, - ICHS, hypertenze, vada, infekceinfekce kardiomyopatiekardiomyopatie

Subj.:Subj.:- těžká dušnost, inspir. i expir., sevře-- těžká dušnost, inspir. i expir., sevře- - těžká dušnost, pokašlávání, - těžká dušnost, pokašlávání, ní hrudníku, dráždivý kašel ortopnoení hrudníku, dráždivý kašel ortopnoe růžové zpěněné sputum,růžové zpěněné sputum,nemožnost ležet, probuzenínemožnost ležet, probuzení probuzení před půlnocí probuzení před půlnocí po půlnoci, pocit hvízdánípo půlnoci, pocit hvízdání

Obj.:Obj.:- distanční fenomény, prodloužený - distanční fenomény, prodloužený - distanční fenomény, vlhké - distanční fenomény, vlhké výdech, inspirační postavení hrudníku, výdech, inspirační postavení hrudníku, chropy velkých bublin chropy velkých bublin vrzoty, pískoty, tachypnea, tachykardie (někdy pískoty v expiriu), vrzoty, pískoty, tachypnea, tachykardie (někdy pískoty v expiriu),

arytmie, cval, nález pro vadu arytmie, cval, nález pro vadu

EKGEKG- sin. tachykardie - sin. tachykardie - sin. tachykardie, tachyarytmie, isch. - sin. tachykardie, tachyarytmie, isch.

změny, IM, Hy LKzměny, IM, Hy LKRTG hrudníkuRTG hrudníku

- hyperinflace, zvýšená bron-- hyperinflace, zvýšená bron- - městnání až edém, velké srdce- městnání až edém, velké srdcechovask. kresba, štíhlé srdce chovask. kresba, štíhlé srdce

Krevní plynyKrevní plyny- hypoxémie, hypokapnie, hypoxémie, hypokapnie, - hypoxémie, normokapnie, pH - hypoxémie, normokapnie, pH

norm. pH zvýš. či norm. norm. pH zvýš. či norm. či zvýš. či zvýš. Mozkový natriuretický peptid (BNP)Mozkový natriuretický peptid (BNP)

- - ≤ 100 pg/ml≤ 100 pg/ml - ≥ 100 pg/ml- ≥ 100 pg/mlLéčeníLéčení

- kyslík, inhalace beta-2, korti- - kyslík, inhalace beta-2, korti- - kyslík, opiáty, i. v. diuretikum, - kyslík, opiáty, i. v. diuretikum, kortikoidy, event. syntophyllin, kortikoidy, event. syntophyllin, nitráty, ACE inhibit., nekrvavá nitráty, ACE inhibit., nekrvavá event. artef. ventilaceevent. artef. ventilace venepunkce, event. artef. ventilacevenepunkce, event. artef. ventilace

Při nejistotě – OPři nejistotě – O22, diuretikum, syntophyllin, kortikoid, nitráty , diuretikum, syntophyllin, kortikoid, nitráty

A. bronchiale (A.B.) A. cardiale (A.C)A. bronchiale (A.B.) A. cardiale (A.C)

Lab. vyš.