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Prise en charge des Sarcomes des parties molles. Samedi 17 mars 2007 Poitiers. 2 ème partie. Radiothérapie adjuvante et néo-adjuvante. Place de la curiethérapie. Docteur Cécile Le Péchoux IGR – Villejuif. STM Introduction. Local (10 - 30 %) Chirurgie RTE - PowerPoint PPT Presentation
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Prise en charge des Sarcomes des parties molles
Samedi 17 mars 2007
Poitiers
Radiothérapie adjuvante et néo-adjuvante.
Place de la curiethérapie
Docteur Cécile Le Péchoux
IGR – Villejuif
2ème partie
STM Introduction
Local (10 - 30 %)ChirurgieRTE
Potentiel évolutif CuriethérapieILP
MétastatiqueChimiothérapieThérap ciblées
STM : Traitement local standard
Association Chirurgie-RTE dans les STM des membres
Contrôle local 75-90% Conservation fonction membre 85% Taux amputation secondaire <10%
Chirurgie d’exérèse complète et bien codifiée précédée d’une biopsie (Dic histologique préop +++)
Radiothérapie (RT) RT Externe postopératoire ou préopératoireCuriethérapie seule ou associée à RTRT après ILP et chirurgieRTE avec CT concomitanteProtonthérapie, Neutronthérapie IMRT
STM des membres-Association Chirurgie RTE
Avantage en terme de contrôle local de l ’association chirurgie + RTE / Chirurgie seule
Basé sur 3 études randomiséesAmputation vs Ttt conservateur (Rosenberg et al, 1982)Chirurgie conservatrice Curie 45 Gy (Pisters et al,
1996)Chirurgie conservatrice RTE 60 Gy (Yang et al,
1998)
ETUDE RANDOMISEE : AMPUTATION VS TRAITEMENT CONSERVATEUR
Résultats à 5 ans AMPUTATION TC
CONTRÔLE LOCAL 100 % 85 %
SURVIE SANS RECIDIVE 88 % 89 %
SURVIE GLOBALE 81 % 78 %
Rosenberg et al, Ann Surg 1982
ETUDE RANDOMISEE : CHIR VS CHIR + CURIETHERAPIE (42-45 Gy)
Résultats Chir Chir-Curie pà 5 ans 86 pts 78 pts
CONTRÔLE LOCAL 69 % 82 % 0.04
T HAUT GRADE 66 % 89 % 0.0025
SURVIE SANS RECIDIVE 81 % 84 % 0.65
Diminution du taux de RL n ’a pas d ’impact sur la survie Pisters et al JCO, 1996
ETUDE RANDOMISEE : CHIR VS CHIR + RTE (63 Gy)
Taux à ChirCT ChirCT+ RTE p
10 ans 71 pts 70 pts
Contrôle local 88 % 100 %
0.003Haut grade 9 RL 0 RL91 pts (47/44)Bas grade 6 RL 1 RL 50 pts (26/24)
Survie Globale 74 % 75 % NSYang et al, JCO, 1998
ETUDE RANDOMISEE : CHIR VS CHIR + RTE (2)
Conclusions:Diminution significative des rechutes locales
post RTE quel que soit le grade sans impact sur la survie (mais faible effectif)
Aucune récidive si marges >1cm (RT ou non), mais faible nombre de patients (19)
Yang et al, JCO, 1998
En pratique quotidienne
Décision de RTE : doit-elle être systématiquement associée? Et sur quels arguments?
Quel type de radiothérapie utiliser?
Eléments de technique pour optimiser le traitement
Facteurs pronostiques Récidive locale
Marges d’exérèse
Tumeur préalablement traitée
Envahissement axe vasculo-nerveux
Grade
Taille tumorale
Siège anatomique de la tumeur
Profondeur
Marges d’exerèse
STM marges d’exérèse Marges macroscopiquement envahies ou limite
Lorsqu ’on reprend systématiquement après chirurgieDans près de 50% des cas : Reliquat
REPRISE CHIRURGICALE !!!
STM : Positivité des marges d’exérèse Reprise ?
Si pas de possibilité de reprise chirurgicale systématique:
Proximité aux vaisseaux (nécessité de pontage) nerfs Problème de couverture cutanée (nécessité de lambeau)
RTE 50 Gy dans lit opératoire + 10-20 Gy dans lit tumoral
Association RTE-curie Dans cas particuliers, quand risque de rechute +++,
discuter abstention afin que la chirurgie en cas de rechute locale soit plus aisée car tissu non irradié (Place de la perfusion isolée de membre)
STM : Positivité des marges d’exérèse Reprise ?
Si reprise chirurgicale après chirurgie non planifiée: Présence de reliquat
RTE post-opératoire
Pas de reliquat tumoral individualisableRTE post-opératoire si risque d’amputation en cas
de nouvelle récidivePas de RTE (à discuter) selon le grade et la
topographie
STM Risque de RL selon statut des marges d’exérèse
Marges + Marges -Chir RTE Chir RTE
SSG 39% 25%
24% + RT
Stotter 56% 29%
34% + RT 11% RT
IGR 53% 35%
(10 ans) 17% + RT 23% RT
Indication RT selon grade
STM de haut grade Association chirurgie + RTE : traitement de
référence Contrôle local d ’autant meilleur que chirurgie
satisfaisante Intérêt de la curiethérapie (Pisters et al) Association curiethérapie et RTE en cas d ’exérèse
R1 Rôle de la chimiothérapie sur le contrôle local
BT IN SOFT TISSUE SARCOMA
Alekhteyar IJROBP 36 : 321-4 ; 1996
Overall 2-year actuarial control rate : 86 %
BT alone : 82 %EBRT + BT : 90 % (p = 0.32)
BT IN SOFT TISSUE SARCOMA
Alekhteyar IJROBP 36 : 321-4 ; 1996
LOCAL CONTROL
Patients with positive resection margins
BT alone : 10/17 59 %
EBRT + BT : 9/10 90 % p = 0.08
No difference in pts with negative margins
Curiethérapie peropératoire
Curiethérapie peropératoire
RTE SARCOMES DE FAIBLE GRADERISQUE DE RECHUTE LOCALE
CHIR. CHIR. + RTE
YANG 31.5 % 4.5 %
MARCUS 30.7 % 4.5 %
SINGER 17 % 14 % (marges < 1 cm)
CHIR. CHIR. + Curie
PISTERS 25 % 25 % Pas d ’indication de curie mais nécessité d ’un
traitement adjuvant ?
STM de faible grade
Intérêt de la RT adjuvante ?OUI si exérèse limite sans reprise possibleOUI si récidiveOUI si survenue d ’1 rechute
amputation
Pas d ’intérêt de la curiethérapie (Etude randomisée de
Pisters et al, 1994)
BT IN SOFT TISSUE SARCOMAS
MSKCC RANDOMIZED TRIAL
LOW-GRADE TUMORS
Pisters J. Clin. Oncol. 12 : 1150-5 ; 1994
Local recurrence
22 patients with BT : 27 % p =
0.6 23 patients without BT : 22 %
BT IN SOFT TISSUE SARCOMAS
BT IN SOFT TISSUE SARCOMAS
BT IN SOFT TISSUE SARCOMAS
BT IN SOFT TISSUE SARCOMAS
Timing RT optimal:
Pré- ou Post-opératoire?
Modalités de RTE-STM des membres RT post-opératoire
Dose 50 Gy + 10-15 Gy Volume Lit opératoire (cicatrice et orifices de drains)
avec marges de 2 (++) à 5 cm (littérature) Plus de complications à long terme
RT pré-opératoire Dose 50 Gy Volume d ’après scanner thérapie (+ limité) Plus de complications post opératoires STM volumineux, MI, de faible grade ou haut grade (en
cas de CI à CT), RCDV locale
ou
Phase III: RT préop versus RT post-op dans les STM des membres
O ’Sullivan et al, Lancet 2002, IJROBP 2001, 51,3:A 270, IJROBP 2004, 60, 1 1204
RT 50 Gy---Chirurgie---10-16 Gy (88pts)
Chirurgie + 50 Gy 10-16 Gy (92 pts)
Résultats Préop Postop pCpl aigues 35% 17% 0.01Fibrose 2A 28% 56% 0.03Œdème 7% 24%
0.01
Contr local 5A 93% 92%NSMarges+/- 77/96% 73/95%
Pas de diff en CL selon Timing, site (mbre sup ou inf), grade,Taille tum, pfdeur, caract RCDV ou pas.
IMPORTANCE DES MARGES +++
Meilleur CL si age>50 ans et Intracompartimental
R
Pas de RTE post-opératoire? A discuter si chirurgie planifiée faite selon les
règles de l’art … en fonction de grade (grade I) taille (T<5 cm) topographie (STM superficiel)
Qualité de l’exérèse+++ très importante/ décision d’abstention d’irradiation
Techniques d’irradiation
STM RTE : Quelle dose?
Importance du fractionnement pour éviter les séquelles
Dose par séance 1.8 à 2 Gy
Importance du volume irradié et du fractionnement/ risque de séquelles (lymphoédème dans les membres,..)
STM RTE : Quelle technique et quelle dose?
RTE post-op : 50 gy + 10 à 16 Gy RTE pré-op : 50 Gy avec boost post-op en cas d ’atteinte
des margesSelon les possibilités Curiethérapie exclusive 45 à 60 Gy
Lésion de petite taille Rechute après RTE
Curiethérapie (15-20 Gy) + RTE (40-50 Gy) Association particulièrement intéressante en cas d ’exérèse
marginale
STM RTE : Quel volume ? Radiothérapie compartimentale ? Plutôt
NON dans de nombreux centres
Radiothérapie plus limitée incluant le lit
opératoire, la cicatrice et les orifices de
draînage en respectant toujours une bande
de tissu sain avec fractionnement classique
RT aussi conformationnelle que possible (si
imagerie pré-op…)
Exemple de traitement STM du creux poplité
Cliché reconstruit à partir d ’images scanner tous les 5 mm
DRR du faisceau obl lat(Digitally reconstructed Rx)
PTV
CicatricesCaches encerrobend ou MLC
RTE d ’un sarcome de cuisse traité par 2 faisceaux obliques
RESULTATS FONCTIONNELS ET COMPLICATIONS
N RESULTATS FONCTIONNELS
Bon / moyen Mauvais/ /Très M
Talbert 1990 78 68 % 32%/ 1 %
Robinson 1991 54 68 % 32 %
Stinson 1991 138 77 % 23 %
STM Cas particuliers
Sarcomes tête et couRTE systématique car marges d’exérèse très
limitées et contrôle local a un impact sur la survie+++
Sarcomes pelviens ou localisés aux ceintures RTE
Sarcomes rétropéritonéauxRTE controverséeRT intra-opératoire ?
SRP Amélioration Contrôle local avec RT
Auteur N pts Contrôle localChir complète + RT
Cody 1981 38/158 17% (SSR 5A) 33%
Van Doorn 1994 29/34 40% 66%
Heslin 1997 198 35% (SSRL10A) 55%
Stoeckle 2001 94/145 23% (LRFI 5A) 55%
Mais Problème de toxicité surtout digestive si dose > 45 Gy
SRP et RTE Etude randomisée évaluant l’interêt de la RT
peropératoire 35pts (Sindelar et al, Arch Surg 1993)Chir + RT perop (20 Gy) + RTE 35-40 GyChir + RTE postop 50-55 Gy
Résultats Perop+RT RT pSurvie médiane 45 mois 52 mois 0.39SSR méd 19 mois 38 mois 0.58TTPLocorég 63 mois 38 mois 0.40TTPlocale <127 mois 38 mois
<0.05
R
RT peroperatoire
Sarcome rétropéritonéal : Ex RTE mode conformationnel
IMRT pour diminuer Dose dans cette zone ?
Volume cible post-op concave
En IMRT :isodose 42 GyEx de SRP psoas droit
Perspectives: IMRT dans les SRP
IMRT 5 champs
RTC 6 Champs avec 6 et 20 MV
42
42 Gy
Autres possibilités thérapeutiques en RTE
RT per-opératoire surtout dans les SRP IMRT à explorer dans les SRP Protonthérapie: Caractéristique Pic de Bragg
chondrosarcomes base du crâne, chordome (Peu d’appareils, technologie tres onereuse mais bien validée dans ces indications)
Neutronthérapie: (chondrosarcomes inopérables) Association CT-RT peu utilisée
Tomothérapie: Intérêt probable dans les SRP ou STM axiaux
Conclusions
RT post-opératoire (50 + 10 Gy) : Traitement standard dans les sarcomes des membres
Etude randomisée RT pré-opératoire vs RT post-opératoire : morbidité +++ de RT pré-op
Etude de Yang et al RT adjuvante améliore contrôle local mais pas d’impact sur la survie
Nécessité d’une reprise chirurgicale si marges (+) si possible et RT
Pas de RTE dans population bien sélectionnée