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10/05/2017 TITRE DU DIAPORAMA Général 1
Masse des parties molles : comment optimiser les
protocoles IRMMihoubi Bouvier F.
Haddag-Miliani L., Hibat Allah S., Ammari S, Diffetocq S., Mokoyoko T.,
Balleyguier C.
Tumeurs des parties molles
� 60-75% sont bénignes � Maligne: 100 fois moins fréquent que les tumeurs
bénignes� Sarcome (1% des cancers)� L’imagerie permet le diagnostic dans 50% des cas
Sarcome indifférencié à cellules pléomorphes
Ce que nous attendons de cette IRM
� Décrire la sémiologie :> Topographie, compartimental/extra compartimental> Mensurations > Matrice lésionelle> Limites tumorales, tissus adjacents (os)
� Étiologie…bénin vs malin (Se 93%, sp 82%)
� PEC optimale en centre spécialisé: meilleure survie
Ce que veulent les chirurgiens/oncologues
� Un diagnostic…� …bénin vs malin?� Guider la biopsie et la
chirurgie� Evaluation de la
réponse thérapeutique> Nécrose? Reliquat de
cellules viables?
Mise en place du patient
� Primordiale++� Patient confortable (douleurs)
� Perfusion du membre controlatéral� Placer un repère :
> Suppositoires de glycérine à scotcher sur la peau > Fiducial (eau et gadolinium, biopsie sous IRM)
� Aspect de la peau (MAV)
Mise en place du patient
� Prévenir le manipulateur du type d’investigation (localisé ou membre entier)
� Antenne: > Dépend du segment, de la taille du segment> Membre par membre > Flex, Torso
Paramètres techniques
� FOV: > Adapté à la lésion, résolution optimale> Large:
• au moins une des acquisitions devra comprendre un repère anatomique (coronal/sagittal)
• Articulations à proximité: envahissement?
Lésion articulaire de type nodule rhumatismal
Sarcome indifférencié à cellules pléomorphes
Repère anatomique
Paramètres techniques
� Epaisseur de coupe: 3 à 7 mm (axial)� Espacement: 0 à 2 mm
� Plan de coupe:> Axial: plus précis> Coronal: lésion médiale/latérale> Sagittal: lésion antérieure/postérieure
Synovialosarcome
Lipome
Protocole usuel
1 plan T1 Étude anatomique
Rapports vasculo-
nerveux (liseré graisseux)
Composition
2 plans orthogonaux
T2 FSExtension tumorale Caractérisation Autres lésions
2 plans orthogonaux
T1 FS IV+
Étude de l ’angiogénése
tumorale
Zones de nécrose/viable
⇨ ⇨ ⇨ ⇨ biopsie
Extension tumorale
T1 IV+ sans FS Objectiver une prise de contraste en cas de lésion HyperT1
Rhabdomyosarcome de haut grade
Pourquoi le T1 avec et sans FS?
� Faux positifs� Soustraction
T1 T1 FS IV+ T1 IV+
Images du Dr Campagna
T2 FS ou DP…
� DP: TE plus court (<30msec), signal plus élevé� Mais DP ≠ pondération T2
DP FST2 FS
Mélanome plantaire, avant et après TTT
Séquence de réduction d’artéfacts de mouvements imagesPropeller (GE), BLADE (Siemens)
� Schéma de remplissage de l'espace k radial� Algorithme de reconstruction corrigeant les mouvements
� Diminue artéfacts de mouvements � Diminue artéfacts de susceptibilité magnétique� Disponible pour la séquence T2 et DP
Séquence 2D FSE multi contraste (4min)IDEAL (GE), DIXON (Siemens)
� Acquisition de 3 échos asymétriques (décalage de fréquence eau/graisse)
� Reconstructions par des algorithmes successifs� Obtention de 4 contrastes: eau, graisse, in phase, out
phase
In phase Out phase Fat Water
Synovialosacrome multifocal
Séquence 2D FSE multi contraste (4min)IDEAL (GE), DIXON (Siemens)
� Durée plus élevée (mais une seule séquence)� Homogénéité du signal� Diminution des artéfact de susceptibilité magnétique� Meilleur contraste par rapport au STIR ou FAT SAT� TE plus élevé si nécessaire, résolution spatiale
supérieure: par rapport au STIR
Séquence de réduction des artéfacts métalliques (7min) MAVRIC (GE), WARP (Siemens)
FSE T2 IDEAL MAVRIC (STIR)
Images du Dr PESSIS
Séquence Angio -RM 4D (3-5min)TRICKS (GE), TWIST (Siemens), 4D TRAK (Philips)
� Répétition d'une séquence rapide en EG 3D T1
� Codage spécifique du plan de Fourrier
� Soustraction, MIP� Conservation de la
résolution spatiale
� MAV++ (vaisseaux afférents/efférents)
Technical innovation in dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging of musculoskeletal tumors: an MR angiographic sequence using a sparse k-space sampling strategy, LauraM. Fayad et Al, Skeletal Radiol (2013)
Séquence dynamique 3D T1 EG (4 -7min)VIBE, Caipi (Siemens), Lava, DISCO (GE)
� Résolution temporelle et spatiale� Perfusion
Séquence LavaTumeur fibreuse solitaire
Perfusion
� Portion tissulaire non nécrotique (biopsie)� Réponse sous radio/chimiothérapie� Tumeur résiduelle versus tissu cicatriciel
J.-L. Drapé, Advances in magnetic resonance imaging of musculoskeletal tumours, Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research (2013)
Perfusion
� Injection de chélates de Gd� Monitorage de 5min� 3 ROI:
> Muscle sain> Artère> Masse
� Surveillance optimale: > Avant la biopsie> Durant le traitement néo adjuvant> Juste avant la chirurgie
Advances in magnetic resonance imaging of musculoskeletal tumours, J.-L. Drapé, Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, février 2013
Réponse thérapeutique
� Baisse de 60% de la courbe de rehaussement=>90% de nécrose tumorale
� Très bonne performance pour différencier bon et mauvais répondeur
� Radiothérapie : attention à la néovascularisation et au tissu cicatriciel
Réponse thérapeutique
Advanced Techniques in Musculoskeletal Oncology: Perfusion, Diffusion, and Spectroscopy, Pedro A. Gondim Teixeira, Semin Musculoskelet Radiol 2015
Réponse thérapeutique
Advanced Techniques in Musculoskeletal Oncology: Perfusion, Diffusion, and Spectroscopy, Pedro A. Gondim Teixeira, Semin Musculoskelet Radiol 2015
Diffusion
� Mouvement brownien et microcirculation� Reflet de la cellularité � Séquence EPI (plus rapide)� b= 50-600-1000 s/mm² (au moins 3 b)� ADC: dépend des paramètres d’acquisition (b) et de
paramètres tissulaires
Advances in magnetic resonance imaging of musculoskeletal tumours, J.-L. Drapé, Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, février 2013
ADC
� ROI: région homogène rehaussée� Pas pour les lésions graisseuses
� Ratio: tumeur/muscle normal� ADC r < 0.91 : suggère la malignité� ADC r > 1.32 : suggère la bénignité
Advanced Techniques in Musculoskeletal Oncology: Perfusion, Diffusion, and Spectroscopy, Pedro A. Gondim Teixeira, Semin Musculoskelet Radiol 2015
ADC
Diffusion-weighted imaging of soft tissue tumors: usefulness of the apparent diffusion coeffcient for differential diagnosis. Nagata S. et Al, Radiat Med. 2008
� Pas de différence significative entre tumeur myxoide bénigne et maligne
� Différence significative (p<0.001) entre tumeur non myxoide bénigne et maligne :> Bénin: 1.31 +/- 0.46 x 10−3 mm2/s> Malin: 0.94 +/- 0.25 x 10−3 mm2/s
ADC
Comparison of ADC values in different malignancies of the skeletal musculature: a multicentric analysis, Alexey Surov et Al, Skeletal Radiol (2015)
� b= 0-1000� ADC moyen au sein de lésions musculaires
> Métastase: 1.28±0.24× 10−3 mm2/s> Lymphome: 0.76±0.14× 10−3 mm2/s> Sarcome: 1.82±0.63× 10−3 mm2/s
� ADC Lymphome m. < ADC métastase m. (p=0.01) � ADC Lymphome m.< ADC sarcome m.(p=0.001)� Pas de différence entre métastases et sarcome
(p=0.48)
ADC…et le post thérapeutique?
Costa FM, Ferreira EC, Vianna EM. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging for the evaluation of musculoskeletal tumors. Magn Reson Imaging Clin N Am 2011;19(1):159—80.
� Nécrose cellulaire ⇨ ⇨ ⇨ ⇨ ADC augmente
� Prédictif de bons répondeurs
Spectroscopie (5min)
� Métabolites: eau, créatinine, choline, lipides
� Mono voxel (séquence PRESS, TE= 144msec)
� ROI (T2 ou T1 FS IV+): > pas de calcification,
nécrose, os, hémorragie, graisse, muscle
Semin Musculoskelet Radiol. 2015 Dec; Epub 2015 Dec 22. Advanced Techniques in Musculoskeletal Oncology: Perfusion, Diffusion, and Spectroscopy. Teixeira PA1et Al
Spectroscopie (5min)
� Pic de choline: > Turn over membranaire (prolifération cellulaire)> Faux positifs (TCG…)> Corrélé au type de rehaussement tumoral > Se = 95% et Spé = 82% dans le diagnostic de malignité
Perfusion isolée de membre (ILP)
Myxofibrosarcome
� Nouveaux agents: cible les cellules endothéliales� Limite la toxicité� Permet d’augmenter la concentration (x15-20)
� Séquence de perfusion++� Dévascularisation centrale
Avant TTT Après TTT
Nanobiotiques
� Des nanoparticules conçues pour être injectées en intra tumoral
� Kystisation et nécrose
Take home « Protocol »
Séquences Plan de coupe
T2 FS Axial + coro/sag
T1 Axial
T1 IV+ +/- multi contraste Axial + coro/sag
Autres séquences…au cas par cas !
Et surtout adapté au patient et à la masse++
Durée≃≃≃≃
15 min15 min15 min15 min
MERCI de votre attention
Maintenant…vous avez les clefs pour bien explorer une masse des parties
molles
Références
� Soft-Tissue Masses: Optimal Imaging Protocol and Reporting, B. J. Manaster, AJR, September 2013
� Ten Frequently Asked Questions About MRI Evaluation of Soft-Tissue Vascular Anomalies, Lucia Flors et Al, AJR 2013
� Advances in magnetic resonance imaging of musculoskeletaltumors, J.-L. Drapé
� Musculoskeletal tumors: use of proton MR spectroscopic imaging for characterization, Laura M. Fayad et al
� Bone and soft tissue tumors: the role of contrast agents for MR imaging, Verstraete KL, Eur J Radiol 2000
� Soft-tissue tumors: value of static and dynamic gadopentetatedimeglumine-enhanced MR imaging in prediction of malignancy, Van Rijswilik CS, Radiology, 2004
� Regional heterogeneity changes in DCE-MRI as response to isolated limb perfusion in experimental soft-tissue sarcomas, L. Alicaet Al, Contrast Media Mol. Imaging 2013