Upload
others
View
15
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Princípy liečby novorodeneckej žltačky
Neonatologická klinika intenzívnej medicíny LF UK NÚDCH
Bratislava
• Icterus neonati
• žlté sfarbenie kože, slizníc,
sklér, orgánov, tkanív
• Icterus neonati
fyziologická žltačka
• 45-65% zdravých donosených novorodencov
• 80-85% predčasne narodených novorodencov
Novorodenecká žltačka
Prečo vzniká novorodenecká žltačka?
• pred narodením dýchanie plodu zabezpečuje placenta zásobenie kyslíkom je obmedzené hypoxické prostredie (↓pO2) Mont Everest
• aby plod prežil:
1. ↑počet „nosičov kyslíka“
erytrocytov
2. ↑väzby Ery ku kyslíku
hemoglobín (HgF)
3. cirkulácia (pečeň, srdce, mozog)
Prečo vzniká novorodenecká žltačka?
• Po narodení dýchanie plodu zabezpečujú pľúca
dostatočné okysličovanie
• ↑počet „nosičov kyslíka“ nie je potrebný prudko klesá
Rozpad (hemolýza) Hemoglobín Bilirubín
Bilirubín – čo ďalej?
KonjugáciaUDPGT
Sterkobilínsfarbenie
stolice
Urobilínsfarbenie
močuČrevné baktérie
Entero-hepatálnyobeh
ŽLTAČKA – IKTERUS
↑ koncentrácia žlčového farbiva BILIRUBÍNU v krvi
HYPERBILIRUBINÉMIA
Bi 25mol/l
Bi 85mol/l
Začína na tvári
• I. st. ... hlava a krk 100mol/l
• II. st. ... hrudník 150 mol/l
• III. st. ... brucho a stehná 200 mol/l
• IV. st. ... predlaktia a predkolenia
250 mol/l
• V. st. ... chodidlá a dlane
250 mol/l Dermálne zóny
• Tvorba Bi .......................
• Vychytávanie a konjugácia Bi .................
• Vylučovanie (exkrécia) Bi ..................
rozpad Ery (hemolýza)
porucha na úrovni pečeňovej bunky (hepatitída, lieky)
porucha na úrovni žlčových ciest (prekážka –obštrukcia)
HyperbilirubinémiaNorma
Ikterus
Deň života Príčina Závažnosť
1. Imunologický konflikt nezhoda KS (izoimunizácia)Vrodená infekcia (ikterus, anémia)
+++
2. - 3. Fyziologický ikterus +
2. - 6. Hemolýza, hematómy, polycytémia, infekcia, metabolické ochorenia, choroby erytroctytov, dehydratácia, Ikterus dojčeného dieťaťa
+++
++
7. Ochorenia pečene, štítnej žľazy, tráviacej sústavy Ikterus dojčeného dieťaťa
+++++
Rhesus inkompatibilita
predč. odluč. placenty abortus
anti-Rh protilátky(anti D, C,c, E,e) KO: HCHN
Ig, FTTREMlen Rh negat.
AB0 inkompatibilita
• Matka: KS 0 tvorí anti-A, anti-B
• Dieťa: KS A, B, hemolýza
• KO: hydrops, HCHN
• TREM: len 0
Hepatopatia-Hypoalbuminémiaedém
Kardiálna Dekompenzáciaedém
↑ permeabilitakapiláredém
Fyziologický ikterus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D
P
• začiatok po 24. hod.
• 45-65% zdravých donosených novorodencov ... D
• 80-85% predčasne narodených
(prematúrnych) novorodencov ... P
• bez klinických príznakov (asymptomatický)• priberá, prospieva• dif. dg patologický ikterus
Vyšetrenie - fyzikálne
• Žlté sfarbenie kože a očného bielka (sklér)
Vyšetrenie - fyzikálne
• Farbu kože hodnotíme
natiahnutím kože tlakom prstov
Vyšetrenie - laboratórne
• krv: krvná skupina
krvný obraz
bilirubín
zápalové parametre
• mikrobiologické vyšetrenie (kultivácia)
• ďalšie vyšetrenia: RTG, USG
Meranie bilirubinémie
• Invazívne
• z krvi
• bolestivé
• časový odstup
• riziko infekcie
• anemizácia
• financie
• Neinvazívne
• Transkutánnybilirubinometer
• nebolestivé
• okamžitý výsledok
• skríning, dynamika
Neurotoxicita Kernikterus
• Bi-c 340 mol/l ... D
• Bi-c 170-200 mol/l ... P
Bilirubín
Bi depozícia v CNSbazálne gangliá, jadrá HN, mozgový kmeň, mozoček, sluchové dráhy
Kernikterus Bi encefalopatia
STUPEŇ MIERNY STREDÝ ŤAŽKÝ
SPRÁVANIE SpavosťApatiaSlabé pitie
Letargia/dráždivosťVeľmi slabé pitie
Poruchy vedomia/extrémna dráždivosť, horúčka, apnoe, kŕče
SVALOVÝTONUS
Mierna hypotónia
Mierna/stredná hyper/hypotónia
Ťažká hyper/hypotóniaopistotonus
PLAČ Vysoko ladený Ostrý, prenikavý Veľmi slabý, len pri stimulácii
PROGNÓZA Reverzibilná Reverzibilná pri
promptnej liečbeIreverzibilná (DMO, MR, hluchota)
Terapia
• TEKUTINY
• HELIOTERAPIA
• FOTOTERAPIA
• FARMAKOTERAPIA
• VÝMENNÁ TRANSFÚZIA
Terapia
• TEKUTINY
• HELIOTERAPIA
• FOTOTERAPIA
• FARMAKOTERAPIA
• VÝMENNÁ TRANSFÚZIA
• adekvátna hydratácia
• najlepšie dojčenie, p.p. i.v.
• každé dve-tri hodiny
• rýchlejšie vyplavovanie Bi močom a stolicou
• dostatok energie
• ! bábätká bývajú ospalejšie
• budiť na kŕmenie
Terapia
• TEKUTINY
• HELIOTERAPIA
• FOTOTERAPIA
• FARMAKOTERAPIA
• VÝMENNÁ TRANSFÚZIA
• aplikácia slnečného svetla sa neodporúča
• problematické zaistenie bezpečnosti, aby sa zabránilo prehriatiu alebo podchladeniu
Terapia
• TEKUTINY
• HELIOTERAPIA
• FOTOTERAPIA
• FARMAKOTERAPIA
• VÝMENNÁ TRANSFÚZIA
• bazálna metóda liečby
• podľa indikačných grafov
• podľa doporučení (guidelines) odborných spoločností
• Americká pediatrická asociácia
Terapia
• TEKUTINY
• HELIOTERAPIA
• FOTOTERAPIA
• FARMAKOTERAPIA
• VÝMENNÁ TRANSFÚZIA
• Imunoglobulíny IVIG i.v. imunologický konflikt viažu materské protilátky ↓ riziko hemolýzy
• Fenobarbital (sedatíva) – UDPGT
• Albumín - viaže voľný Bi, x CNS
• Aktívne uhlie - viaže Bi v čreve, xEHO
nie
rutin
ne
Terapia
• TEKUTINY
• HELIOTERAPIA
• FOTOTERAPIA
• FARMAKOTERAPIA
• VÝMENNÁ TRANSFÚZIA
• keď ostatné terapeutické modality zlyhali alebo sú málo účinné (IVIG, FT)
• Bi nedostatočne ↓, dokonca ↑
• závažné stavy
Liečba voľby - Fototerapia
Zdroj MODRÉ SVETLO
• Bi absorbuje majmä modrú oblasť svetelného spektra vlnovej dĺžky 450-460nm
• ale aj zelené (525nm), biele(380-700nm)
Fototerapia
Princíp fototerapie
ŠTRUKTURÁLNA KONFIGURAČNÁ(intamolekulárnacyklizácia - lumirubín)
schopnosť molekuly Bi prijať fotón a tým zmeniť štruktúru FOTODEGRADÁCIA FOTOIZOMERIZÁCIA
FOTOIZOMÉRY rozpustné vo vode (hydrofilné), netoxické molekulyvylučujú pečeňou(bez konjugácie s k.GU) → žlčou a močom
Princípy fototerapie
• Začiatok:
– indikácia podľa grafu vzhľadom na vek a hladinu Bi
– čím vyššia hodnota Bi tým je FT účinnejšia
– tým dramatickejší úvodný pokles Bi
• Profylaktická FT:
– nie je indikovaná
– čím nižšia hodnota Bi, tým je FT menej účinná
Princípy fototerapie
• V priebehu:
– pravidelné kontroly Bi
– á 4-8hod. / á 12-24hod.
• Koniec:
– pokles Bi o 25-50 mol/l pod úroveň indikácie
Kedy „svietiť“?
Ako „svietiť“?
• ožarovať max. povrch– čím väčší, tým účinnejšie
– dieťa iba v plienke
• chrániť oči – pred poškodením sietnice
• chrániť genitál
• ↑ odraz svetla– vnútro lôžka vyložiť reflexným
materiálom
• rozptyl svetla– biely záves okolo FT
http://www.mediedu.sk/
FT pomocou fotolampy
Ako „svietiť“?
• polohovanie
– chrbátik, bruško
• monitoring
– VF, TT, BT,
– apnoe monitor, POX
– farba kože
– správanie dieťaťa
• pauza: stravahttp://www.mediedu.sk/
FT pomocou fotolampy v inkubátore
Čím „svietiť“?Fototerapeutická lampa
• vysoko výkonná
• vysoko účinná
• zdroj svetla – LED technológia
• jednoduché ovládanie
• dlhá životnosť
Nežiadúce účinky
• zriedkavé
• tzv. syndróm bronzového dieťaťa
• prehriatie dieťaťa
• pri použití LED fototerapie menej pravdepodobné, pretože sa pri nej vytvára menej tepla
Fotolôžko - Bilibed
• studené svetlo na osvit zdola tzv. bilirubínová poduška
• zdroj svetla je v minimálnej vzdialenosti od novorodenca, čím je zaručená vysoká účinnosť
• dieťa je v špeciálnom nepriesvitnom overale položené na priesvitnú podložku
• bilibed môže byť umiestnený do postieľky (rooming-in)
Záver
• Novorodenecká žltačka
„bežný“ ale aj vážny stav
45-65% zdravých novorodencov v 1. týždni
nebezpečenstvo poškodenie mozgu
• Liečba najčastejšie fototerapia
• Dojčenie!
• Dobrá správa: Bi dôležitým antioxidantom
aj ochranná funkciu v ľudskom organizme.