Upload
teryl
View
55
Download
5
Embed Size (px)
DESCRIPTION
PRIMJENA NISKOMOLEKULARNOG HEPARINA U TRUDNOĆI. Vesna Sokol Edina Berberović Mislav Herman. HEPARIN. Prirodni antikoagulant, derivat vitamina K (mastociti, bazofili) Najjača organska kiselina u tijelu Spriječava formiranje ugrušaka i širenje već postoječih ugrušaka Heparin + AT= ↑ AT - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
PRIMJENA PRIMJENA NISKOMOLEKULARNOG NISKOMOLEKULARNOG HEPARINA U TRUDNOĆIHEPARINA U TRUDNOĆI
Vesna SokolVesna Sokol
Edina BerberovićEdina Berberović
Mislav HermanMislav Herman
HEPARINHEPARIN
Prirodni antikoagulant, derivat vitamina K Prirodni antikoagulant, derivat vitamina K (mastociti, bazofili)(mastociti, bazofili)
Najjača organska kiselina u tijelu Najjača organska kiselina u tijelu Spriječava formiranje ugrušaka i širenje Spriječava formiranje ugrušaka i širenje
već postoječih ugrušakaveć postoječih ugrušaka Heparin + AT= Heparin + AT= ↑ AT↑ AT Aktivirani AT= inhibira fII i fXaAktivirani AT= inhibira fII i fXa
VRSTE HEPARINAVRSTE HEPARINA NEFRAKCIONIRANI HEPARIN (UFH)-NEFRAKCIONIRANI HEPARIN (UFH)- veže se za veže se za
AT izazivajući promjene u lancu zgrušavanja:AT izazivajući promjene u lancu zgrušavanja:
f II i f Xa (1:1)f II i f Xa (1:1)
- potrebna kontinuirana iv infuzija- potrebna kontinuirana iv infuzija
NISKOMOLEKULARNI HEPARIN (LMWH)NISKOMOLEKULARNI HEPARIN (LMWH)- - fragmenti standardnog UFH fragmenti standardnog UFH
veže se za AT III- fII i fXa (2:1, 8:1) veže se za AT III- fII i fXa (2:1, 8:1)
- dulja djelotvornost, fiksne doze ovisne o TT- dulja djelotvornost, fiksne doze ovisne o TT
NUSPOJAVE NUSPOJAVE krvarenje,osteopenija,trombocitopenijakrvarenje,osteopenija,trombocitopenija
primjenjivi u trudnoćiprimjenjivi u trudnoći
TRUDNOĆA- TRUDNOĆA- hiperkoagulabilno stanjehiperkoagulabilno stanje
↑ ↑ rezistencija na aktivirani protein Crezistencija na aktivirani protein C ↓ ↓ aktivnost proteina Saktivnost proteina S ↑ ↑ koncentracija fibrinogena i faktora koncentracija fibrinogena i faktora
II, VII, VIII, XII, VII, VIII, X ↑ ↑ razina inhibitora fibrinolize (TAFI, razina inhibitora fibrinolize (TAFI,
PAI-1, PAI-2)PAI-1, PAI-2)
KONTAKT između posteljice i majčine cirkulacije je KONTAKT između posteljice i majčine cirkulacije je važan za uspjeh trudnoće.važan za uspjeh trudnoće.
Povećana sklonost zgrušavanju, tromboza i smanjena Povećana sklonost zgrušavanju, tromboza i smanjena fibrinolitička aktivnost utječu na proces implantacije što fibrinolitička aktivnost utječu na proces implantacije što može rezultirati lošim ishodom trudnoće. može rezultirati lošim ishodom trudnoće.
Tromboza posteljice- teška Tromboza posteljice- teška komplikacija trudnoćekomplikacija trudnoće
prijevremeni porodprijevremeni porod intrauterini zastoj rasta intrauterini zastoj rasta preeklampsija preeklampsija ponavljani rani pobačaji ponavljani rani pobačaji intrauterina smrt fetusa intrauterina smrt fetusa
TROMBOFILIJA
Nasljedna
Stečena Antifosfosfolipidni
sindrom Antikardiolipinska protutijela
Hiperhomocisteinemija MTHFR (C677T) mutacija) Mutacija gena za FV (Leiden) (A506G) Mutacija gena za protrombin (G 20210 A) Mutacija gena za PAI-1 Deficit proteina C, S i AT III
LAC
NASLJEDNA TROMBOFILIJANASLJEDNA TROMBOFILIJA
genetski uvjetovano stanje koje povećava rizik za genetski uvjetovano stanje koje povećava rizik za nastanak tromboembolijenastanak tromboembolije
Nasljedna trombofilija + trudnoća= patološki ishod?!?
Pobačaj Smrt čeda Preeklampsija IUGR Abrupcija posteljice
KOMPLIKACIJE UZROKOVANE KOMPLIKACIJE UZROKOVANE TROMBOFILIJOM KOD MAJKE- TROMBOFILIJOM KOD MAJKE-
DVT I FVLDVT I FVL
prospektivna studijaprospektivna studija, , 48854885 žena, I tromjesečje/ uredna osobna žena, I tromjesečje/ uredna osobna anamnezaanamneza
rezultati: rezultati: 134 (2.7%)134 (2.7%) nosioci nosioci FVLFVL- - bez DVTbez DVT
prospektivna studijaprospektivna studija, , 17071707 žena, II tromjesečje/ uredna osobna, žena, II tromjesečje/ uredna osobna, obiteljska, opstetrička anamneza obiteljska, opstetrička anamneza
rezlutati: rezlutati: 5.39% heterozogot FVL5.39% heterozogot FVL, 2.38% homozigot PGM- , 2.38% homozigot PGM- bez bez DVTDVT
Zaključak: asimptomatski nosioci FVL mutacija imaju niski rizik za Zaključak: asimptomatski nosioci FVL mutacija imaju niski rizik za razvoj razvoj
DVT!!DVT!!
SPONTANI POBAČAJI I MRTVOROĐENOST
The European Prospective Cohort on Thrombophillia (EPCOT)
843/571(1524)-541/395(1019) Spontani pobačaj/mrtvorođenost-<>28 tjedana!! Fetalni gubitak češći u grupi žena s trombofilijom
(29.4/23.5%, OR 1.35, 95% CI 1.01-1.82 OR statistički značajan samo za mrtvorođenost (OR
3.6, 95% CI 1.4-9.4 za mrtvorođenost; nasuprot OR 1.27, 95%, CI 0.94-1.71 za spontani pobačaj)
OR za mrtvorođenost kod žena s multiplim trombofilijama 14.3 (95%, CI 2.4-86.0)- “dose response effect”
ORs za mrtvorođenost kod individualnih poremećaja: nedostatak AT III 5.2 (95% CI 1.5-18.1), nedostatak proteina C 2.3 (95% CI 0.6-8.3), nedostatak proteina S 3.3 (95% CI 1.0-11.3), FVL 2.0 (95% CI 0.5-7.7)
TROMBOFILIJA/SPONTANI POBAČAJ-bez statistički značajne povezanosti (izuzetak nedostatak AT III)
INTRAUTERINI ZASTOJ U RASTU
Meta-analiza
IUGR/FVL homozigoti/heterozigoti (12 case-control, 4 kohortne studije)IUGR/PGM homozigoti/heterozigoti (11 case-control studija)IUGR/MTHFR C677T homozigoti (10 case-control, 2 kohortne studije)SLABA/NIKAKVA POVEZANOST IUGR-TROMBOFILIJA
- moguća povezanost IUGR-protein S?
PREEKLAMPSIJAPREEKLAMPSIJA
Kontroverzno područjeKontroverzno područje Sve više dokaza o povezanosti APC i
preeklampsije Među ženama s anamnezom ranih i teških
preeklampsijom-16% s APCR HELLP-1/3 APC (19% FVL) ALI- VELIKI BROJ STUDIJA NE NALAZI
UZROČNO/POSLJEDIČNU SVEZU!!
ABRUPCIJA POSTELJICE
NIZAK PROTOK+HIPERKOAGULABILNOST=TROMBOZA
“DOSE-DEPENDENT” RIZIK (OR 10.49, 95% CI 3.99-27.57 za jednu i OR 14.86, 95% CI 5.98-36.95 za multiple)AT III deficijencija!! (OR 60, CI 12-300)
STEČENA TROMBOFILIJASTEČENA TROMBOFILIJA
SINDROM ANTIFOSFOLIPIDNIHSINDROM ANTIFOSFOLIPIDNIH
PROTUTIJELAPROTUTIJELA
PRIMARNI PRIMARNI SEKUNDARNI = UDRUŽEN S OSTALIM SEKUNDARNI = UDRUŽEN S OSTALIM
BOLESTIMA - SLEBOLESTIMA - SLE AF PROTITIJELA PROTIV FOSFOLIPIDAAF PROTITIJELA PROTIV FOSFOLIPIDA (lupus antikoagulans, antikardiolipinska antitijela i (lupus antikoagulans, antikardiolipinska antitijela i
B2 glikoprotein)B2 glikoprotein)
PATOGENETSKI MEHANIZMI AFLP
Utjecaj:Utjecaj:
a)a) na čimbenike na čimbenike koagulacijekoagulacije::
inhibira inhibira proteinproteinee C/S; C/S; inhibira fibrinolizuinhibira fibrinolizu
b)b) na trombocite na trombocite:: povećana adhezija trombocita povećana adhezija trombocita
Utjecaj:Utjecaj:
a) a) na stanice na stanice trofoblastatrofoblasta::
redukcija proliferacije i redukcija proliferacije i diferencijacijediferencijacije
SINDROM ANTIFOSFOLIPIDNIH PROTUTIJELASINDROM ANTIFOSFOLIPIDNIH PROTUTIJELA
FETALNA SMRTFETALNA SMRT PRIJEVREMENI POROĐAJPRIJEVREMENI POROĐAJ PREEKLAMPSIJAPREEKLAMPSIJA IUGRIUGR SPONTANI POBAČAJISPONTANI POBAČAJI ABRUPCIJA POSTELJICEABRUPCIJA POSTELJICE TROMBOZATROMBOZA AUTOIMUNA TROMBOCITOPENIJAAUTOIMUNA TROMBOCITOPENIJA
ZAKLJUČNO
-nedostatak dokaza o uzročno- posljedičnim vezama trombofilija i patoloških ishoda- kod visokorizičnih trudnica- kako poboljšati perinatalni ishod?!- asimptomatski nosioci mutacija- opravdanost profilakse niskomolekularnim heparinom?!
ZAKLJUČNO:
•HOMOZIGOTI ZA FVL I FII, SLOŽENI HETEROZIGOTI, DEFICIJENCIJA ATIII – ANTIKOAGULANTNA TH. (TRUDNOĆA+BABINJE) PROFILAKTIČKE DOZE
•ISTO + OSOBNA/OBITELJSKA AN. VTE - TERAPIJSKE DOZE
•HETEROZIGOTI ZA FVL I FII, DEFICIJENCIJA PROTEINA C/S + OSOBNA/OBITELJSKA AN. VTE – ANTIKOAGULANTNA TH. (TRUDNOĆA+BABINJE) PROFILAKTIČKE DOZE
•ISTO BEZ OSOBNE/OBITELJSKE AN. VTE – POSPPARTALNO (SC) ANTIKOAGULANTNA TH. PROFILAKTIČKE DOZE
•OPTEREĆENA OPSTETRIČKA ANAMNEZA PRETHODNE TRUDNOĆE (PREEKLAMPSIJA, IUGR) + APLP/HT- PROFILAKTIČNE DOZE LMWH
ZAKLJUČNOZAKLJUČNO
BUBREŽNE BOLESTI U TRUDNOĆIBUBREŽNE BOLESTI U TRUDNOĆI- PROFILAKTIČNE - PROFILAKTIČNE DOZE LMWH (PREVENCIJA PREEKLAMPSIJE)DOZE LMWH (PREVENCIJA PREEKLAMPSIJE)
OPTEREĆENA OPSTETRIČKA ANAMNEZA OPTEREĆENA OPSTETRIČKA ANAMNEZA PRETHODNE TRUDNOĆE (TEŠKA PRETHODNE TRUDNOĆE (TEŠKA PREEKLAMPSIJA/TEŠKI IUGR)PREEKLAMPSIJA/TEŠKI IUGR)- PROFILAKTIČNE - PROFILAKTIČNE DOZE LMWH poboljšavaju ishod sadašnje DOZE LMWH poboljšavaju ishod sadašnje trudnoćetrudnoće
LIJEČENJE
UFH12000-35000 d
LMWH4000-6500 d
TERAPIJSKA PRIMJENA
PROFILAKTIČKO PRIMJENA
POSTELJICA
LiječenjeLiječenje TERAPIJSKA PPRIMJENATERAPIJSKA PPRIMJENA- u I tromjesečju (KČS poz)u I tromjesečju (KČS poz)- UFH se prekida kada započne UFH se prekida kada započne
porod ili 24-36h prije indukcije porod ili 24-36h prije indukcije poroda ili scporoda ili sc
- LMWH se prekida u 36-37tj LMWH se prekida u 36-37tj gestacije i zamjenjuje s UFHgestacije i zamjenjuje s UFH
- postpartalno (heparin ili postpartalno (heparin ili varfarin) – 6 tjedana varfarin) – 6 tjedana (primjenjivi za dojenje!!)(primjenjivi za dojenje!!)
- Doziranje:Doziranje: UFHUFH 12h sc (INR 2.0-3.0) + 12h sc (INR 2.0-3.0) +
Ca, hodanje!Ca, hodanje! LMWHLMWH 12h sc (dalteparin 12h sc (dalteparin
100mg/kg, enoxaparin 100mg/kg, enoxaparin 1mg/kg)- anti faktor Xa 0.6- 1mg/kg)- anti faktor Xa 0.6- 1.0 U/mL 6h nakon aplikacije 1.0 U/mL 6h nakon aplikacije
- PROTAMIN-SULFAT- PROTAMIN-SULFAT
PROFILAKSAPROFILAKSA- u I tromjesečju (KČS poz)u I tromjesečju (KČS poz)- LMWH se prekida u 36-37tj LMWH se prekida u 36-37tj
gestacijegestacije- postpartalno- (heparin)- 6-12h postpartalno- (heparin)- 6-12h
nakon sc/ 4-6h nakon nakon sc/ 4-6h nakon vaginalnog porodavaginalnog poroda
- postpartalno (složene postpartalno (složene hereditarne trombofilije+ hereditarne trombofilije+ opterećena opstetrička opterećena opstetrička anamneza)- 2 tjedna anamneza)- 2 tjedna
- Doziranje:Doziranje: UFH UFH 5000ij svakih 12h sc 5000ij svakih 12h sc LMWHLMWH 24h sc (dalteparin 24h sc (dalteparin
5000 U, enoxaparin 40mg- 5000 U, enoxaparin 40mg- ovisno o TT trudnice)ovisno o TT trudnice)
HVALA NA PAŽNJI.......HVALA NA PAŽNJI.......