Inhibidores indirectos de la trombina: Heparinas

Rodrigo Pérez Cosgaya

Anticoagulantes de acción indirecta

• Aquellos que mediante su interacción con otras proteínas o actuando en otras vías metabólicas, alteran el funcionamiento de la cascada de la coagulación. Ejemplos: inhibidores mediados por antitrombina III (heparina no fraccionada, heparinas de bajo peso molecular)

HeparinaCoagulación

Heparinas

• Los grupos sulfato se unen sobretodo a los grupos amino, originando enlaces sulfamínicos. El ac. Sulfamínico y los residuos sulfato son los responsables de la actividad anticoagulante de las heparinas.

Heparina

D-glucosamina

Ac. glucurónico Heparinas

Uso

Indicaciones

• Prevención y tratamiento de la embolia pulmonar • Prevención y tratamiento de la trombosis venosa profunda • Fibrilación auricular con embolización • Prevención de oclusión de dispositivos extracorpóreos: cánulas extravasculares, máquinas de hemodiálisis y máquinas de bypass cardiopulmonar

• Trombosis venosas postoperatorias • Profilaxis de tromboembolismo postquirúrgico • Pacientes en quienes está contraindicado el empleo de anticoagulantes orales (embarazadas) • Infarto de miocardio y angina de pecho • Prevención de reinfartos• Coagulación intravascular diseminada

Uso

Contraindicaciones

• Diátesis hemorrágica • Deficiencia de factores de la coagulación • Trombocitopenia grave • Infarto cerebral hemorrágico • Cirugía de cerebro, médula y oftálmica

• Hipertensión grave no controlada • Insuficiencia hepática grave • Hemorragia activa • Retinopatía diabética

Clasificación por peso molecular

Fraccio-

namiento

HNF

Penta-

sacáridos

HBPM

Polisacárido de heparina

Clasificación por peso molecular

HBPM

Enoxa-parina

Tedel-

parina

Dalte-

parinaNadro-parina

Tinza-

parina Penta-

sacáridos

Fonda-

parinux

Idra-

parinux

HNF

Estándar

Distintas fracciones Fracción Mínima

Heparina no fraccionada

La HNF se une a la antitrombina, ocasionando un cambio conformacional que aumenta su capacidad inhibitoria sobre: trombina y factores IX y X

Heparina no fraccionada

La HNF se une a la antitrombina, ocasionando un cambio conformacional que aumenta su capacidad inhibitoria sobre: trombina y factores IX y X

Para que la inactivación de trombina sea acelerada debe formarse un complejo terciario de ATIII + heparina + trombina.

El factor Xa sólo requiere del cambio conformacional

Heparinas de bajo peso molecular

En comparación con la HNF, la HBPM ejercen un mayor efecto inhibitorio sobre la actividad del factor Xa en relación con su capacidad de prolongar el tiempo parcial de tromboplastina (KPTT).

Heparinas de bajo peso molecular

En comparación con la HNF, la HBPM ejercen un mayor efecto inhibitorio sobre la actividad del factor Xa en relación con su capacidad de prolongar el tiempo parcial de tromboplastina (KPTT).

Heparinas de bajo peso molecular

En comparación con la HNF, la HBPM ejercen un mayor efecto inhibitorio sobre la actividad del factor Xa en relación con su capacidad de prolongar el tiempo parcial de tromboplastina (KPTT).

Sin embargo, la inhibición a la trombina es limitada ya que su longitud no permite terminar la inhibición, formando un complejo de uniones débiles.(relación de inactivación Xa: trombina de 4:1 a 2:1).

Acciones farmacológicas

• derivada de la inactivación de la trombina, evitando la marcha de la vía común de la coagulación. En orden de potencia anticoagulante: HNF>HBPM>Pentasacárido.

Acción anticoagulante

• Se relaciona con la inhibición del factor Xa, respetando el factor IIa (efectos complementarios: estimulo del factor inhibidor de la vía del factor tisular, efecto fibrinolítico, inhibición de la interacción plaqueta-subendotelio). Estos mecanismo se producen en relación inversa al peso molecular.

Acción antitrombótica

Acciones farmacológicas

• Se produce por solo con las HBPM y se realiza por estímulo de la liberación de t-PA endotelial

Acción fibrinolítica

• Con HNF y se debe al estímulo de las lipoproteinlipasas hepáticas y la pared vascular

Acción lipolítica

• Las HNF estimulan el funcionalismo plaquetario, las HBPM no lo modifican e, incluso, pueden reducirlo

Acción en plaquetas

Vías de administración

• ParenteralHNF

• Subcutánea• Intravenosa• Oral (probablemente)HBPM

• IntravenosaH Sódica

• SubcutáneaH Cálcica

Farmococinética

Característica HNF HBPM

Absorción desde el tejido celular subcutáneo - +

Eliminación renal + -

Unión a células endoteliales + -

Semivida - +

Farmococinética

Característica Fondaparinux

Idraparinux

Biodisponibilidad al 100% = =

Escasa afinidad por proteínas = =

Tiende a unirse selectivamente a AT-III = =

Pasa muy poco a los tejidos = =

Es eliminado rápidamente = =

No sufre biotransformación = =

Se elimina por la orina. La fracción unida a AT-III se elimina también por la orina

= =

Semivida - +

Indicaciones terapéuticas

• Se administra HNF, HBPM o pentasacáridos, como prevención, después de cirugías.

Prevención de trombosis venosa

profunda

• Una vez ocurrida la TVP y se utiliza para prevenir la embolia pulmonar. (HNF, de 10mil a 20mil UI, seguido de 30 a 40 mil UI al día )

Tx de la TVP con embolia pulmonar

o sin ella

• Se administra como prevención en pacientes que estarán inmovilizados por 3 días o mas

Profilaxis de TVP y/o embolia

pulmonar no Qca.

Indicaciones terapéuticas

• Se usa HBPM para disminuir la interacción plaqueta-subendotelio, hecho fundamental en los procesos isquémicos. También se utiliza en intervenciones de revascularización coronaria.

Profilaxis de accidentes coronarios agudos sin elevación

del segmento ST

• Tras trombolisis en IAM, en la diálisis, en la coagulación intravascular diseminada y profilaxis antitrombótica.

Otras indicaciones

Reacciones adversas

• HNF por antitrombinaHemorragia

• HNF por desgaste de los trombocitos circulantes (IgG)Trombocitopenia

• HNF por resorcion osea (colagenasa)Osteoporosis

Reacciones adversas

• Reaccion antígeno-anticuerpo en el sitio de inyección

Necrosis dérmica

• En dosis muy altas y origina hiperpotasemia (control mas estricto en IC)

Inhibición de la producción de aldosterona

Gracias…!!!