Primera Crisis Convulsiva en Urgencias

Dr. Luis Oscar Macías UrzúaPediatra/Pediatra Neurólogo

Hospital General Reynosa

Objetivos

1. Abordaje diagnostico de los niños que presentan la primera crisis convulsiva

2. Disminuir el retraso en el tratamiento del niño que convulsiona por primera vez y se encuentra en fase ictal.

3. Unificar criterios de tratamiento antiepiléptico en los niños que presentaron la primera crisis convulsiva y se encuentran asintomáticos

4. Referencia oportuna al neurólogo pediatra.5. Informar a los padres de los factores de riesgo modificables

para evitar la recurrencia de crisis convulsiva en los niños.

Primera Crisis Convulsiva

Definiciones• Crisis convulsiva: Manifestación clínica de la descarga

eléctrica anormal de una población neuronal dada.• Epilepsia: Manifestación clínica de la descarga eléctrica

anormal de una población neuronal dada en forma cíclica, repetitiva, y sin control adecuado.

• Síndrome Epiléptico: Manifestación clínica de la descarga eléctrica anormal de una población neuronal dada en forma cíclica, repetitiva, y sin control adecuado, con alteraciones en los estudios de gabinete (laboratorio) y neurodiagnostico (EEG, TAC, IRM , etc.).

Primera Crisis Convulsiva

• Del 8 al 10% de la población general tiene riesgo para presentar una crisis convulsiva y un 3% de posibilidades de presentar epilepsia.

• Los eventos no epilépticos son dos veces mas frecuentes que la epilepsia.

• El diagnostico es incierto en el 20% de los casos al momento en que la convulsión se presenta por primera ocasión.

Etiología

• Privación de sueño• Hipertermia• Infecciones• Estrés• Ginkgo Biloba• Cafeína• Alcohol• Tabaco• Luz estroboscópica

Etiología

• Accidente Vascular Encefálico• Alteraciones metabólicas• Efecto de alcohol o drogas• Deprivación de alcohol o drogas

(benzodiacepinas)• Extrema deprivación de sueño

Semiología

• Grado de alteración del estado de alerta• Tipo y localización de actividad motora• Síntomas sensoriales• Síntomas neurovegetativos• Conducta antes y después de la crisis convulsiva• Estado posictal (confusión, cefalea, somnolencia)• Parálisis de Todd• Disfasia

Semiología

• Signos vitales• Valoración cardiovascular (T.A. ritmo cardiaco,

soplos).• Disfunción hepática• Examen de la piel (sind. Neurocutáneos:

Neurofibromatósis, Esclerosis Tuberosa).• Hipertensión intracraneal• Irritación meníngea

Diagnostico

• Historia clínica• Antecedentes familiares (TPRNE)• Patología perinatal• Desarrollo psicomotor• Problemas de aprendizaje• Neuroinfecciones• TCE

Diagnostico

• En un niño que se ha recuperado en forma completa de un primer evento convulsivo no es necesario realizar estudios de biometría hemática, calcio o magnesio, a menos que en la evaluación clínica existan datos específicos que justifiquen la realización de los mismos

Diagnostico

“NO TOMAR DE RUTINA:”• BHC• ES• QS• Glucosa sérica• Toma rutinaria de LCR

Diagnostico

Se recomienda BHC, glucosa sérica y Na cuando el niño presenta:

• Diarrea• Deshidratación• Disminución progresiva del estado de

conciencia

Diagnostico

Determinación de Na:• Vomito• Diarrea o deshidratación• Niños que no recuperan rápidamente el nivel

de alerta.

Diagnostico Diferencial

Trastornos Paroxísticos Recurrentes No Epilépticos

• Sincopes• Crisis psicógenas no epilépticas• Fenómenos paroxísticos durante el sueño• Migraña• Espasmo del sollozo

Parasomnias No REM

Parasominas REM Pesadilas

Epilepsia frontal nocturna

Edad de inicio Menos de 10 a. Menos de 10 a. Variable

Genero Cualquiera Cualquiera Predominio masculino

Historia Familiar 60 a 90% Si 40%

Evolucion Remision espontanea Remision espontanea No remision espontanea

Duracion de los episodios 1 a 10 minutos 3 a 30 minutos Segundos -- 3 minutos

Media de crisis por noche Una Una Varias

Episodios por mes Ocasionales Ocasionales Frecuentes

Presentacion en el sueño Primer tercio Ultimo tercio Cualquier

Semiologia motora Raras estereotipias Raras estereotipias Multiples estereotipias

Manifestaciones autonomicas

Multiples Algunas Algunas

Recuerdo del episodio del episodio ai despierta

No Si Inconstante

Factores desencadenantes

Privacion sueño, fiebre, alcohol, estres

Estres No identificables

Diagnostico diferencial entre parasomnias y epilepsia

SINCOPE CRISIS CONVULSIVAInicio Habitualmente gradual Brusco o con aura

Duración Segundos Minutos

Recuperación Rápida Lenta

Frecuencia Ocasional Variable

Factores precipitantes Bipedestación prolongada, dolor, micción, tos, emoción, hambre.

Privación de sueño, drogas, alcohol, luces intermitentes, hiperventilación.

Pródromo Fenómenos visuales o auditivos, palidez, alucinaciones.

Posibles: oroalimentarios, manuales, conductuales.

Automatismos No Giros, sacudidas tonico-clonicas, mordedura de lengua incontinencia.

Perdida de conciencia Flacidez con o sin breves sacudidas mioclonicas (raro opistotonos)

Habitual

Incontinencia Rara Frecuente

Daño físico raro Frecuente

Diagnostico diferencial entre sincope y crisis convulsiva

Crisis convulsiva Crisis psicógena no epilépticaForma de inicio Brusca Progresiva

Duración mas de 2 min. rara Frecuente

Inicio en el sueño Posible Raro

Ojos cerrados Raro Frecuente

Mov. Descoordinados Raro Frecuente

Balanceo pélvico No Frecuente

Llanto No Frecuente

Vocalizaciones No Frecuente

Incontinencia urinaria Frecuente Rara

Mordedura lingual Frecuente Rara

Estupor y confusión posictal Frecuente Rara

Cianosis Frecuente Rara

Reflejo corneal Ausente Presente

Resistencia a apertura ocular Ausente Presente

Reflejo cutáneo palmar Frecuente extensor Flexor

Inducibles x sugestión Raro Frecuente

Anomalías EEG basales Posibles No

Anomalías EEG durante la crisis Si No

Recuerdo del episodio Raro Frecuente

Diagnostico diferencial entre crisis convulsiva y crisis psicogena

• No hay un síntoma, ni signo que permita diferencia con seguridad una crisis convulsiva de un Trastorno Paroxístico No Epiléptico .

• La necesidad o elección de pruebas complementarias para el diagnostico diferencial de las crisis convulsivas depende de cada caso particular

• Los pacientes con sospecha de sincope cardiaco deben ser valorados por un cardiólogo.

Diagnostico

Crisis convulsivas focalizadas(50% presentan anormalidades estructurales)• Hemorragia cerebral• Leucomalasia periventricular• Calcificaciones cerebrales• Atrofia cortical• Tumores• Esclerosis mesial temporal• Displasias corticales• porencefalia

Leucomalacia Periventricular

Esquizencefalia

Calcificaciones periventriculares

Calcificaciones Periventriculares(Citomegalovirus)

Monte Albán Oaxaca24 de Mayo 2013

Diagnostico

Electroencefalograma• Útil para la clasificación de las crisis convulsivas y de la

epilepsia.• Sensibilidad mejora cuando se practica en sueño y

después de privación de sueño.• Identificar la localización de la crisis• Determinar el patrón convulsivo y la existencia de

síndromes epilépticos• Calcular el riesgo de recurrencia• Ayudar a la toma de decisiones terapéuticas

Diagnostico

Electroencefalograma• Se recomienda en todos los niños que

presentan la primera crisis convulsiva.• Puede ser realizado en vigilia o sueño.• Recomendable que tenga una duración de 25

a 35 minutos.

Diagnostico

Electroencefalograma• Ojos abiertos y cerrados• Hiperventilación (3 a 4 minutos)• Estimulación estroboscópica a diferente frecuencia

( 4, 8, 16 y 32 x segundo)• Estimulación sonora• No se recomienda video-EEG ni Holter EEG para el

estudio inicial de los niños con un primer evento convulsivo

Diagnostico

Imagen Resonancia Magnética en la primera crisis convulsiva cuando:

• Crisis convulsiva con datos de focalización• Crisis convulsivas que no cumplan las características

clínicas de crisis idiopáticas o criptogenicas.• TCE• Niños que no se han recuperado del estado posictal

después de una hora de la crisis convulsiva• Paralisis de Todd que no se resuelve después de media

hora.

Manejo fase ictal

• El manejo de una crisis convulsiva que se prolonga mas de 5 minutos debe iniciar de forma temprana.

• Benzodiacepinas son el medicamento de primera elección en el tratamiento inicial de las crisis convulsivas en fase ictal.

• La administración de Diacepam (0.3mg/kg/dosis) para abortar la crisis convulsiva deberá ser manejado por personal capacitado.

Manejo fase ictal

• En caso de que la crisis convulsiva no ceda con la primer dosis de la benzodiacepina puede administrarse una segunda dosis.

• El siguiente paso es administrar un MAE (fenitoína, valproato, fenobarbital) hasta dos ocasiones.

• Si no funciona agregar otro MAE• Estado epiléptico mayor de 60 minutos 3er MAE.• Estado epiléptico mayor de 90 minutos: coma

barbiturico

Manejo fase ictal• Diacepam 0.5 mg/kg/dosis• DFH 20 mg/kg/dosis IV diluida en 100 cc sol. fisiologica para 45

minutos• DFH 10 mg/kg/dosis IV en 100 cc sol. fisiologica para 30 minutos • AVP 20 a 40 mg/kg via rectal• FNB 15 a 20 mg/kg/dosis• Midazolam 0.2 mg/kg/dosis• Midazolam 0.75 mcgr/kg/min infusion continua • Propofol 3 a 5 mg/kg• Tiopental 75 a 125 mg , 50 mg c/2-3 minutos hasta otener

respuesta

Tratamiento

Mantenimiento:1. Menor de 12 meses de edad2. Crisis convulsivas parciales3. Crisis convulsiva prolongada mayor de 15 min.4. Fenómenos posictales de mas de 30 minutos de

duración5. Déficit neurológico 6. Mas de dos crisis convulsivas en 24 horas.7. Estado epiléptico8. EEG epileptiforme

Tratamiento

Crisis parciales• Carbamazepina (CBZ)• Lamotrigina (LMT)• Oxcarbazepina (OXC)• Topiramato (TPM)• Valproato de Mg(AVP)

Tratamiento

Crisis generalizada• Valproato de Mg (AVP)• Topiramato (TPM)• Lamotrigina (LMT)• Fenitoina (DFH)

Criterios de hospitalización• Edad menor de un año• ECG menor de 15 puntos después de una hora de haber

presentado la convulsión.• Datos de Hipertensión Intra Craneal (HIC)• Estado general afectado• Meningismo• Signos respiratorios (necesidad de oxigeno o dificultad

respiratoria)• Crisis convulsivas mayor de 15 minutos• Estado epiléptico• Fondo de ojo anormal

Criterios de hospitalización

• Exploración neurológica anormal• Recurrencia de la convulsión en las siguientes

12 horas• Crisis convulsivas parciales• Ansiedad excesiva de los padres

Referencia a tercer nivel

1. Tumores intracraneales2. Estado epiléptico refractario (mayor de 60

minutos)3. Hipertensión Intra Craneal4. Malformaciones arterio venosas5. Agenesia de cuerpo calloso6. Alteraciones estructurales de sistema ventricular7. Alteraciones de la migración neuronal

Contrareferencia a primer nivel

• El niño que presento la primera crisis convulsiva y que no requirió de tratamiento farmacológico se referirá al primer nivel de atención para su vigilancia.

Seguimiento

• Valoración por el neurólogo pediatra• Consulta externa pediatría cada 6 meses con:– BHC,QS, PFH

• Búsqueda de efectos adversos potenciales: edema, hepatomegalia, petequias.

• Mantener niveles séricos en niveles intermedios

Jaime Campistol

Luis O. MaciasJorge Malagón

XXII Reunion Anual Sociedad Mexicana de Neurología Pediatrica

Bibliografía

• National Guideline Clearinghouse for the magement of severe traumatic brain injury. Antiseizure prophylaxis. 2007 www.guideline.gov

• Scotitsh Intercollegiate Guidelines Network Diagnosis and management of epilepsies in children and young people. March 2005. www.sign.ac.uk

• Sociedad Andaluza de Epilepsia. Guia Andaluza de Epilepsia 2009. www.guiasde.com

lmaciasurzua@aol.com