Crisis convulsiva ok

CRISIS CONVULSIVAS

CONCEPTOS BASICOS

CRISIS EPILEPTICAS

Las crisis epilépticas constituyen las manifestaciones clínicas

resultantes de una descarga anormal y excesiva de un grupo

de neuronas en el cerebro.

Las manifestaciones clínicas consisten en fenómenos

anormales súbitos y transitorios que pueden incluir

alteraciones de la conciencia, motoras, sensoriales,

autonómicas o eventos psíquicos, percibidos por el paciente o

por un observador.Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and electrographic classification of epileptic seizures. Epilepsia, 2000;22:489-501.

CONCEPTOS BASICOS

EPILEPSIA

Condición caracterizada por crisis epilépticas recurrentes (dos o más) no

provocadas por ninguna causa inmediata identificada. Crisis múltiples

ocurridas en un período de 24 horas son consideradas como una crisis

única. Individuos que han tenido solamente crisis febriles o sólo crisis

neonatales se excluyen de esta categoría.

EPILEPSIA ACTIVA

Un caso de epilepsia activa (caso prevalente) se define cuando una

persona con epilepsia ha tenido al menos una crisis epiléptica en los 5

años anteriores, independientemente del tratamiento antiepiléptico.

CONCEPTOS BASICOS

EPILEPSIA EN REMISION BAJO TRATAMIENTO

Caso prevalente de epilepsia sin crisis por más de 5 años y

que está recibiendo tratamiento antiepiléptico a la fecha.

CRISIS UNICA O AISLADA

Se define como una o más crisis epilépticas que ocurren en un

período de 24 horas. Aunque no se les considera como

epilepsia por no ser recurrentes, representan problemas

frecuentes y siempre debe investigarse su causa, pues podría

ser la primera crisis de una epilepsia.

CONCEPTOS BASICOS

STATUS EPILEPTICUS

Crisis epiléptica única con duración mayor de 30 minutos o una

serie de crisis epilépticas mayor de 30 minutos durante las cuales

la conciencia no se recupera entre las crisis.

Los estados epilépticos pueden ser de tipo convulsivo (tónico-

clónico) y no convulsivo (de ausencias, parcial complejo, etc).

CONVULSIONES FEBRILES

Crisis epiléptica que ocurre desde la edad de 1 mes de hasta los 5

años asociada con una enfermedad febril no causada por

infección del SNC.

CONCEPTOS BASICOS

EPISODIOS NO EPILEPTICOS

Manifestaciones clínicas no relacionadas con una descarga

neuronal anormal y excesiva que incluyen trastornos de la función

cerebral (vértigo, mareos, síncope), trastornos y movimientos del

sueño, amnesia global transitoria, migraña, enuresis y crisis

pseudoepilepticas.

CRISIS PSEUDOEPILEPTICAS O PSEUDOCRISIS:

Son episodios súbitos de la conducta atribuidos a un origen

psicogénico que imitan las manifestaciones de una epilepsia.

Pueden coexistir con las crisis epilépticas verdaderas,

especialmente en pacientes refractarios al tratamiento.

CONCEPTOS BASICOS CRISIS PROVOCADAS

Dos posibilidades:

a) Crisis sintomática aguda, la cual ocurre en asociación temporal con un

daño agudo al SNC de tipo estructural (infección, evento cerebro-vascular

(ECV), trauma craneal, neurocirugías), metabólico (desequilibrio

electrolítico, hipoglucemia, uremia, eclampsia, fiebre) o tóxico (sobredosis

o supresión de drogas como cocaína y alcohol, exposición a monóxido de

carbono, , órgano fosforados, etc.).

b) Epilepsia sintomática Se define como epilepsia sintomática cuando una

lesión a nivel cerebral ha dejado una secuela permanente . Una causa

frecuente es el trauma craneal abierto, cerrado con hematoma

intracraneano, contusión hemorrágica, fractura de cráneo deprimida o con

pérdida de la conciencia o amnesia postraumática mayor de 30 minutos.

CONCEPTOS BASICOS CRISIS NO PROVOCADAS

No existe un cuadro agudo que explique su aparición. Pueden ser únicas o

recurrentes.

CRISIS Y EPILEPSIAS IDIOPATICAS

Este término debe reservarse para ciertos síndromes epilépticos parciales

o generalizados con características clínicas particulares y hallazgos

electroencefalográficos específicos, y no debería usarse para referirse a

crisis e epilepsias sin causa obvia. Recientemente se han identificado

genes para la mayoría de estos síndromes.

CRISIS Y EPILEPSIAS CRIPTOGÉNICAS

El término incluye a pacientes que no se ajustan a los criterios para la

clasificación de sintomática o idiopática, es decir, su causa permanece

oculta.

FISIOPATOLOGIA

La actividad convulsiva puede

comenzar en una zona muy

restringida de la corteza cerebral y

luego propagarse a las regiones

colindantes es decir que existen 2

fases .

Iniciación.

Propagación.

CAUSAS DE CRISIS CONVULSIVAS

Según las edades: Adolescentes ( 12 a 18 años )

1- Traumatismos

2- trastornos genéticos

3- Infecciones

4- Tumores cerebrales

5- Consumo de drogas

6- Idiopáticas

Adultos jóvenes (18 35 años ) :

1- Traumatismo

2- Abstinencia de alcohol

3- Consumo de drogas


5- Idiopáticas

Otros adultos mayores de 35 años

1- Enfermedad cerebro vascular


3- Abstnencia alcoholica

4- Trastornos metabólicos ( uremia , insuficiencia hepatica, anomalías electroliticas, hipoglucemia, enfermedad de alzheimer y otras enfermedades degenerativas del SNC y causas idiopaticas.

FARMACOS QUE PUEDEN PRECIPITAR LAS CRISIS

Antimicrobianos

B-lactamicos y compuestos relacionados.

Quinolonas

Isoniazida

Ganciclovir

Anestesicos locales


Antiarritmicos

Inmunosupresores

Ciclosporina

Antidepresivos

Antipsicoticos


Litio Alcohol Consumo de drogas Anfetaminas Cocaina Fenciclidina Metilfenidato

CLASIFICACIÓN DE LAS EPILEPSIAS Y LOS SÍNDROMES EPILÉPTICOS

CLASIFICACION INTERNACIONAL DE CRISIS EPILEPTICAS

I Crisis parciales

A. Crisis parciales simples1. Con signos motores2. Con alucinaciones somatosensoriales o sensoriales especiales3. Con signos y síntomas autonómicos4. Con síntomas psíquicos

B. Crisis parciales complejas1. De inicio como parcial simple seguida de alteración de la conciencia2. Con trastorno de conciencia desde el inicio

C. Crisis parciales con generalización secundaria1. Crisis parciales simples que se generalizan2. Crisis parciales complejas que se generalizan3. Crisis parciales simples que evolucionan a complejas y se generalizan

CLASIFICACIÓN DE LAS EPILEPSIAS Y LOS SÍNDROMES

EPILÉPTICOS II Crisis generalizadas

A. Ausencias Típicas Atípicas

B. Mioclónicas

C. Clónicas

D. Tónicas

E. Tónico-clónicas

F. Atónicas

III Crisis no clasificables

DIAGNOSTICO

CLINICO

ELECTROENCEFALOGRAMA

NEUROIMAGEN

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Hipoglicemia Migraña Síncope Pseudocrisis Arritmias cardíacas Isquemias cerebrales transitorias

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

OBJETIVOS Apoyar las funciones vitales Identificar y tratar las causas precipitantes Evitar y/o tratar las complicaciones Administrar anticonvulsivantes en forma inmediata e

instaurar un tratamiento a largo plazo.

MEDIDAS GENERALES Asegurar una función cardiorrespiratoria adecuada Administrar oxígeno por cánula nasal a 2 litros/min Canalizar vena periférica Tomar muestra sanguínea para el laboratorio.

COMO INICIAR UN FAE

Según el tipo de crisis Iniciar con la dosis mas baja Escalonadamente Dosis por Kg./peso

PRESENTACION Inicio y mantenimiento

Fenobarbital

Luminal, Umbral®:200 mg/ampolla IV

Adultos: Infusión de 20 mg/Kg. a 100 mg/min. seguido de infusión continua de 0,1 mg/Kg./min. (1-4 mg/Kg./día)

FenitoinaDilantin®100 mg/ampolla IV

Infusión de 20 mg/Kg. a 50 mg/minuto (adultos) o 15-25 mg/minuto (ancianos) o 1 mg/kg./min. (niños) seguido de infusiones de mantenimiento de 300-600 mg/día (adultos)

Acidovalproico

Depakene inyectable® 400 mg/ampolla IV

Adultos: 15 mg/kg. en 3 min. seguido a los 30 minutos de perfusión con bomba de infusión de 1 mg/Kg./hora (máximo 25 mg/Kg./día

Midazolam Dormicum®5 ó 15 mg/ampolla

IV o IM

Adultos: bolo de 200 microgr/Kg. Seguido de infusión de 0,75-11 microgramos/Kg./min. 158

Diacepam Valium® 10

mg/ampolla IV Adultos: 10 mg en dos minutos

Clonacepam Rivotril®1 mg/ampolla

Adultos: 1 mg en dos minutos

Antiepilépticos en vía intravenosa, dosificación y niveles plasmáticos

PRESENTACION Inicio Escalada Dosis de

Mantenimiento

Fenobarbital

Gardenal® (50 mg/comp.)Luminal® (100mg/comp.Luminaletas® (15 mg/comp.)

Adultos: 100 mg/día

Adultos: 50mg/día cada 3 semanas

Adultos: 150-300 mg/díaAncianos:100 mg/día

Primidona Mysoline® (250 mg/comp.)

Adultos: 125 mg/díaNiños: 5 mg/Kg/día

Adultos: 125 mg/días cada semana

Adultos: 750-1500 mg/día

Fenitoina

Epanutin® (100 mg/cap)Neosidantoina® (100 mg/comp.)Dilantin

Dosis de carga VO:Adultos: 20 mg/kg./día/ 8 horas

Inicio:Adultos: 300 mg/día/8 horas

No precisa

Adultos: 300-600 mg/día/8-12 hAncianos: 200 mg/día/12 h


Carbamacepina

Tegretol® 200 mg y 400 mg (comp.)

Adultos: 200 mg/día/12horas

Adultos: 100 mg/5 días

Adultos: 800-1800 mg/día/12-8h;Ancianos: 600 mg/día/8h

Acido valproico

Depakine® 200 mg y 500 mg (comp.)Depakine® solución (1cc = 200mg)Depakine Crono® 300 mg y 500 mg (comp.)

Adultos: 500 mg/día (crono) o 200 mg/8 horas (normal)

Adultos: 300-500 mg/3 días

Adultos: 1000-3000 mg/día/8-12h;

Clonacepam Rivotril®, comp.0,5 y 2 mg, gotas 2,5 mg/ml

Adultos: 0,5 mg/12 h

Adultos: 0,5 mg/día cada semana

Adultos: 1,5-6 mg/día/12-8 h

ClobazamClarmyl® 10 y 20 mg (comp.)

Adultos: 10-15mg/día

Adultos: 10 mg/ día cada semana

Adultos: 30-60 mg/día/8h


Lamotrigina

Lamictal® o Labileno®: 5, 25,50, 100 y 200 mg (comp.)

Adultos: 50 mg/día (12,5 mg/día si se asocia a ácido valproico)

Adultos: 50-100 mg/ día cada semana (25 mg/ día cada semana con ácido valproico)

Adultos: 200-500 mg/día/12h (con ácido valproico 100-200 mg/día)

Gabapentina

Neurontin® (300 y 400 mg,caps)

Adultos: Día 1º: 400mg/día

Día 2º: 400 mg/12h

Día 3ª: 400 mg/8h


Adultos: 1800-3600 mg/día

Vigabatrina Sabrilex® 500mg(comp y sobres)

Adultos: 500 mg/12 h

Adultos:500 mg/ día cada semana

Adultos: 2-4 gr./día/12h


Tiagabina Gabitril® (comp.5,10, 15 mg)

Adultos: 2,5 mg/12 h



Topiramato Topamax® (comp. 25, 50, 100 y 200 mg)

Adultos: 25 mg/24 h

Adultos: 25-50 mg/ día cada semanaNiños: 1 mg/Kg/día cada semana


Felbamato Taloxa® (comp. 400, 600 mg, suspensión oral 600 mg/5 ml)

Adultos: 400-600 mg/día/12 horas

Adultos: 400-600 mg/día/cada semana

Adultos: 1600-3600 mg/día/12 horas


Antiepilépticos de elección en diversas enfermedades

Preferentemente indicados Uso con precaución

Desaconsejados

Hepatopatía Vigabatrina, gabapentina, topiramato

Lamotrigina, tiagabina

Ácido valproico

Nefropatía ácido valproico, tiagabina Vigabatrina, gabapentinaLamotrigina

Fenobarbital

Cardiopatía Ácido valproico, vigabatrina, lamotrigina, gabapentina, tiagabina

Fenitoina, carbamacepina

Fenobarbital

Antiepilépticos en mujeres

Antiepiléptico

Cambios durante la gestación

Teratogenicidad

Porcentaje de la concentración de

FAEs en leche materna respeto

a la concentración

sérica148

Interacción con anticonceptivos

orales

Fenobarbital Disminución de

nivel plasmático Si 50% Si

Fenitoina Disminución de

nivel plasmático Si 30% Si

Carbamacepina

Aumento del epóxido

Si 50% Si

Acido valproico

Sin cambios Si 10% No

Clonacepam Sin cambios Si Desconocido No

Lamotrigina Se desconocen No 65% No

Gabapentina Se desconocen En roedores y

conejos Desconocido No

Felbamato Se desconocen No Desconocido No

Vigabatrina Se desconocen En roedores y

conejos 3,6%149 No

Tiagabina Se desconocen No Desconocido No

Topiramato Se desconocen En roedores 1,5% Si

FACTORES QUE INFLUENCIAN LA RECURENCIA

Anormalidades neurológicas Retrazo mental EEG anormal Crisis parciales Menor de 16 años y ancianos Mas tiempo transcurrido de la

primera crisis menos recurrencia Reduce a la mitad despues de 6

meses TAC anormal Duración de la crisis

Factores positivos relacionados con un buen pronóstico son:

Larga remisión Historia corta de crisis Buen control inicial Epilepsia idiopática EEG normal

CUANDO RETIRAR UN ANTIEPILEPTICO

Riesgo de recurrencia a dos años del retiro es de 30%

Examen neurológico normal IQ normal EEG normal previo a la suspensión Sin crisis mínimo 2 años máximo 5

años Un solo tipo de crisis Epilepsia que no sea míoclónica

juvenil

Retiro escalonado Se recomienda el siguiente decremento

cada 4 semanas.

Carbamazepina 100 mgEtosuxinamida 250 mgFenobarbital 25 a 30 mgFenitoina 50 mgÁcido valproico 200 mg.

NIVELES SERICOS

CUANDO1. Alteración de la dosis2. Tx concomitante 3. Tx de niños y ancianos4. Fracaso terapéutico5. Sx de intoxicación6. Incumplimiento7. Enfermedad concomitante

Embarazo Retrazo mental Situaciones de urgencia Crisis controladas 2v/año Aumento de peso Inicio de la pubertad

MOMENTO PARA TOMAR LA MUESTRA

Ayunas Antes de tomar la dosis de la

mañana

CONCENTRACIONES SERICAS NORMALES

MEDICAMENTO RANGO TERAPEUTICO umol/l

Carbamazepina 4 a 12

Fenitoina 10 a 25

Ac valproico 50 a 100

Fenobarbital 10 a 40

MANEJO DE LOS NIVELES SERICOS

CONDICION ESTADO DE CRISIS CONDUCTA

NS CONTROLADAS NO MODIFICAR TX

NS DESCONTROLADAS AUMENTAR DOSIS, AGREGAR OTRO FAE

NS DESCONTROLADAS DISMINUIR DOSIS , AGREGAR OTRO FAE

NS CONTROLADAS DISMINUIR FAE DE FORMA ESCALONADA

NS NORMAL CONTROLADAS NO MODIFICAR TX

NS NORMAL DESCONTROLADAS AGREGAR OTRO FAE

Status Epiléptico.

Etiología.

MANEJO DE LA CRISIS CONVULSIVA 1- MEDIDAS GENERALES

ESTABILIZACION Y DX.ABC. (VIA RESPIRATORIA, VENTILACION, CIRCULACION)

1. INTUBACION2. PULSIOXIMETRIA (GASES ARTERIALES)3. INTUBACION NASAL U OROTRAQUEAL.4. SIGNOS VITALES.5. ANALISIS DE SANGRE. NS ANTIEPILEPTICOS, GLUCOSA CALCIO MG, ELECTROLITOS,

HEMOGRAMA, FUNCION RENAL, ENZIMAS HEPATICAS Y SUSTANCIAS TOXICAS.6. TX INICIAL - ADULTOS 100 MG TIAMINA , 50 ML GLUCOSA 50 %

2- INICIAR CON ANTICONVULSIVOS IV - LORAZEPAM 0.1 mg/Kg ( 2mg/min)

- DIAZEPAM 0.2 mg/Kg ( 5mg/min) INMEDIATAMENTE INICIAR INFUSION DE EPAMIN A 20 mg/Kg ( 50 mg/min)

DILUIRLA EN SF. SI LUEGO QUE FINALIZO INFUSIÓN DE EPAMIN PERSISTEN LAS

CONVULSONES SE DEBE INICIAR NUEVAMENTE EPAMIN A DOSIS DE 5- 10 mg/Kg.

Fenitoina tiene efectos secundarios como flebitis y extravación que lleva a daño de tejido suave.

Reacciones de tejido suave por fenitoina

3- SI PERSISTE LA CONVULSION TOMAR NIVELES DE EPAMIN.

- POSTERIORMENTE INICIAR FENOBARBITAL A 20 mg/Kg (100 mg/min).

SI POSTERIOR AL FENOBARBITAL

CONTINUAN LAS CONVULSIONES CONSIDERAR EL COMA BARBITURICO ( PENTOBARBITAL O MIDAZOLAM).

COMA BARBITURICO.

PENTOBARBITAL.

10 mg/Kg . Mantenimiento de 0.2 mg/Kg/min.

PROPOFOL

2 Mg/Kg de peso en bolos, luego 5-10/Kg/hora

MIDAZOLAM 0.03 – 0.1 mg x Kg IV

0.05 – 0.5 mg x Kg hora.

TRATAMIENTO

Tratamiento de mantenimiento : Difenilhidantoina de 4 a 7 mg / kg /dia Fenobarbital de 1 a 5 mg /kg dia IV O vo 2

veces / dia.

PRONOSTICO.

La mortalidad esta en relacion directa con la duracion, etiologia y complicaciones secundarias.

Mortalidad del 10-12% .

CEREBRO CONVULSIONANDO

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