1

PRIJAVNA VLOGA ZA PROJEKTJAVNI RAZPIS

MINISTRSTVA ZA IZOBRAŽEVANJE, ZNANOST IN ŠPORT,SOFINANCIRAN S SREDSTVI EVROPSKEGA SOCIALNEGA SKLADA

PREDNOSTNA OS 10. »Znanje, spretnosti in vseživljenjsko učenje za boljšo zaposljivost«

PREDNOSTNA NALOŽBA

10.1 »Izboljšanje enakega dostopa do vseživljenjskega učenja za vse starostne skupine pri formalnih, neformalnih in priložnostnih oblikah učenja, posodobitev znanja, spretnosti in kompetenc delovne sile ter spodbujanje prožnih oblik učenja, tudi s poklicnim svetovanjem in potrjevanjem pridobljenih kompetenc«

SPECIFIČNI CILJ10.1.3 »Spodbujanje prožnih oblik učenja ter podpora kakovostni karierni orientaciji za šolajočo se mladino na vseh ravneh izobraževalnega sistema«

NAZIV RAZPISAJAVNI RAZPIS »Popestrimo šolo 2017–2021 – Izobraževanje strokovnih delavcev za krepitev kompetenc šolajočih«

KRATEK NAZIV RAZPISA JR POŠ 2017-2021

SEKTOR, DIREKTORAT NA MINISTRSTVU Služba za razvoj kadrov v šolstvu

ZA OBDOBJEod 1. 5. 2017 do 31. 10. 2021

ŠTEVILKA ZADEVEizpolni Ministrstvo za izobraževanje, znanost in šport

1

2

PRIJAVA PROJEKTA (izpolni in ustrezno označi prijavitelj)

Prijavno vlogo izpolni prijavitelj projekta. Pri izpolnjevanju obvezno upošteva določila javnega razpisa, pri tem si pomaga tudi z Navodili za prijavo, ki so del razpisne dokumentacije.Pri izpolnjevanju lahko po potrebi dodaja vrstice oziroma razširi vnosna polja.

PRIJAVITELJ1:(naziv)

NAZIV PROJEKTA: POŠ 2017-2021 – ___________________________________2

SEDEŽ PRIJAVITELJA3: zahodna kohezijska regija

STATISTIČNA REGIJA:

Goriška Osrednjeslovenska Obalno-kraška Gorenjska

VREDNOST PROJEKTA: 108.000,00 EUR

KONTAKTNA OSEBA4:(ime in priimek, e-pošta in telefon)

KAZALO1 Izrazi, zapisani v slovnični obliki moškega, so uporabljeni kot nevtralni za moške in ženske.2 Vnesite kratek naziv prijavitelja (npr. OŠ Janez Novak).3 Pri umestitvi upoštevajte seznam Kohezijske statistične regije, ki je del razpisne dokumentacije.4 Navedite osebo, ki bo med postopkom izbora in v času izvajanja projekta dosegljiva za komunikacijo z ministrstvom.

2

3

1. SPLOŠNE INFORMACIJE....................................................................................................................41.1. PODATKI O PRIJAVITELJU................................................................................................................................41.2. OBVEŠČANJE JAVNOSTI....................................................................................................................................51.3. REFERENCE: Izvedeni projekti prijavitelja na področju evropske kohezijske politike........................................5

2. PODATKI O KANDIDATU ZA MULTIPLIKATORJA POŠ.................................................................62.1. OSNOVNI PODATKI KANDIDATA ZA MULTIPLIKATORJA POŠ...............................................................62.2. PODATKI O IZOBRAZBI MULTIPLIKATORJA POŠ........................................................................................62.3. PODATKI O IZBIRI KANDIDATA ZA MULTIPLIKATORJA POŠ...........................................................6

3. IZJAVA KANDIDATA ZA MULTIPLIKATORJA POŠ........................................................................7

4. PREDLOG PROJEKTA....................................................................................................................................8

5. FINANČNI NAČRT....................................................................................................................................13

6. IZJAVA O IZPOLNJEVANJU OBVEZNIH POGOJEV PRIJAVITELJA.........................................14

7. SEZNAM PRILOG...........................................................................................................................................15

3

4

1. SPLOŠNE INFORMACIJE

1.1. PODATKI O PRIJAVITELJU

Uradni naziv prijavitelja:Naslov Ulica:

Mesto:Pošta:Občina: Izberite element.

ODGOVORNA OSEBA PRIJAVITELJA:(ime, priimek, funkcija, e-pošta in telefon)

Davčni zavezanec:(Označiti s križcem)

☐ DA☐ NE

Davčna številka:Matična številka :Št. transakcijskega računa:

4

5

1.2. OBVEŠČANJE JAVNOSTINa vseh izdanih in natisnjenih dokumentih/materialih bodo poleg logotipa upravičenca objavljeni logotipi ESS in MIZŠ po predpisanih specifikacijah. ☐ DA

Pri izvajanju aktivnosti informiranja in obveščanja javnosti bosta upoštevana 115. in 116. člen Uredbe 1303/2013/EU in veljavna Navodila organa upravljanja na področju komuniciranja vsebin na področju evropske kohezijske politike za programsko obdobje 2014-2020 (http://www.eu-skladi.si/portal/sl/ekp/navodila). ☐DA

1.3. REFERENCE: Izvedeni projekti prijavitelja na področju evropske kohezijske politike

Ali ste v preteklosti že izvajali projekte oz. operacije na področju evropske kohezijske politike ? 5 ☐DA ☐ NE

Naslednje rubrike izpolnite le, če ste na prejšnje vprašanje odgovorili z DA. Navedete lahko več že izvedenih projektov. Po potrebi razširite ali dodajajte polja.1. Naziv projekta:Naziv naročnika projekta:Številka pogodbe:Rezultati:

2. Naziv projekta:Naziv naročnika projekta:Številka pogodbe:Rezultati:

5 Kot reference štejejo vsi zaključeni projekti evropske kohezijske politike, katere je prijavitelj izvajal na podlagi sklenjene pogodbe (kot upravičenec, kot konzorcijski partner ali kot izbrana šola na javnem razpisu drugega upravičenca – npr. Popestrimo šolo, Zdrav življenjski slog).

5

6

2. PODATKI O KANDIDATU ZA MULTIPLIKATORJA POŠ6

2.1. OSNOVNI PODATKI KANDIDATA ZA MULTIPLIKATORJA POŠIme in priimek:Spol:Naslov (stalno ali začasno prebivališče) Ulica:

Mesto:Poštna številka:Občina:

Datum rojstva:EMŠO:

2.2. PODATKI O IZOBRAZBI MULTIPLIKATORJA POŠPridobljeni strokovni naslov:Diploma:(številka, datum in izdajatelj listine)Pedagoško-andragoška izobrazba:(številka, datum in izdajatelj listine)

☐DA ☐NE

Specialnopedagoška izobrazba:(številka, datum in izdajatelj listine)

☐DA ☐NE

Opravljen strokovni izpit ☐DA ☐NEVlogi je potrebno priložiti fotokopijo dokazil(-a) o izobrazbi7.

2.3. PODATKI O IZBIRI KANDIDATA ZA MULTIPLIKATORJA POŠProsto projektno delovno mesto je bilo objavljeno v skladu z veljavno delovno pravno zakonodajo oziroma zakonodajo s področja zaposlovanja

☐ DA ☐NE

6 Multiplikator POŠ je oseba, ki izpolnjuje z zakonom in drugimi predpisi določene pogoje za opravljanje vzgojno-izobraževalnega dela učitelja oziroma svetovalnega delavca na področju osnovnošolskega izobraževanja, srednjega poklicnega, strokovnega ali splošnega izobraževanja in je na šoli zaposlena za čas trajanja projekta, za obdobje od 1. 5. 2017 do 31. 10. 2021, s polnim delovnim časom. Ustrezen kandidat za multiplikatorja POŠ je tudi, kdor nima pedagoške, pedagoško-andragoške oziroma specialnopedagoške izobrazbe, če izpolnjuje druge pogoje za opravljanje vzgojno-izobraževalnega dela učitelja oziroma svetovalnega delavca. V primeru, da oseba še ni opravila strokovnega izpita, lahko sklene delovno razmerje za obdobje enega leta. Najkasneje do izteka tega leta mora opraviti strokovni izpit, v nasprotnem primeru se ji zaradi neizpolnjevanja pogojev delovno razmerje ne podaljša.

7 Priložiti je potrebno fotokopije dokazil o izobrazbi.6

7

3. IZJAVA KANDIDATA ZA MULTIPLIKATORJA POŠ

(Označiti s križcem)Spodaj podpisani kandidat za multiplikatorja POŠ izjavljam,

da sem prostovoljno kandidiral na razpisu za projektno delovno mesto, ki ga je objavil ______________________________________ (vzgojno-izobraževalni zavod – prijavitelj) v okviru javnega razpisa Popestrimo šolo 2017-2021,

☐DA

da bom v primeru, da bo ____________________________________ (vzgojno-izobraževalni

zavod – prijavitelj) izbran na javnem razpisu Popestrimo šolo 2017-2021, s tem vzgojno-izobraževalnim zavodom sklenil pogodbo o zaposlitvi na delovnem mestu multiplikatorja POŠ,

☐DA

da nisem bil pravnomočno obsojen zaradi naklepnega kaznivega dejanja, ki se preganja po uradni dolžnosti ali na nepogojno kazen zapora v trajanju več kot šest mesecev,

☐DA

da zoper mene ne teče kazenski postopek in nisem bil pravnomočno obsojen zaradi kaznivega dejanja zoper spolno nedotakljivost, ☐DA

da so vsi navedeni podatki resnični, točni in popolni ter zanje materialno in kazensko odgovarjam, ☐DA

da dovoljujem uporabo svojih osebnih podatkov za namen izvedbe javnega razpisa in za namene spremljanja in vrednotenja vpliva ukrepov, sofinanciranih iz sredstev evropske kohezijske politike v skladu z zakonodajo o varstvu osebnih podatkov.

☐DA

Ime in priimek kandidata za multiplikatorja POŠDatum:

Podpis:

7

8

4. PREDLOG PROJEKTA

Spodaj navedite utemeljitev projekta, opredelite kvantitativne in kvalitativne cilje ter natančno opišite vsebinski načrt aktivnosti za celotno obdobje trajanja projekta. Pri načrtovanju upoštevajte določila javnega razpisa. Na podlagi tega načrta bo prijava ocenjena po merilih za izbor upravičencev iz 4. točke javnega razpisa.

UTEMELJITEV PROJEKTA

ČLANI STROKOVNEGA TIMA POŠ

KVANTITATIVNI IN KVALITATIVNI CILJI

CILJNE SKUPINE

8

9

VSEBINSKA STRUKTURA PROGRAMA POŠ

AktivnostDelež

aktivnosti v %

Podaktivnost Opis vsebine podaktivnosti

Izvajanje neposrednih vzgojno-izobraževalnih aktivnosti z učenci in dijaki

Usposabljanje strokovnih in vodstvenih delavcev vzgojno-izobraževalnih zavodov

Prostor za dodaten opis načrta aktivnosti

Program POŠ je načrtovan skladno z namenom, cilji in zahtevami javnega razpisa. ☐ DAProgram POŠ je načrtovan za šolska leta 2016/17, 2017/18, 2018/19, 2019/20, 2020/21. ☐ DA

9

10

KAZALNIKI REZULTATOV IN NAPREDOVANJA PROJEKTAPo potrebi dodajte in opišite še druge kazalnikeNačrtovan kazalnik 2017 2018 2019 2020 2021 SkupajŠtevilo strokovnih delavcev, ki so vključeni v usposabljanjaŠtevilo vključenih učencev oz. dijakovŠtevilo sodelujočih organizacijPredstavitev projekta na spletni straniPoročilo o rezultatih in evalvaciji projektaDrugo (drugi kazalniki)

Opis kazalnika

10

11

VPETOST V OKOLJE

Opredelite predvideno namero o sodelovanju z morebitnim gospodarskim subjektom, javnim zavodom oziroma nevladno organizacijo in opišite načrt sodelovanja. Možno je sodelovanje z več organizacijami. Za pridobitev točk po merilih za ocenjevanje skladno s 4. točko javnega razpisa je obvezna potrditev sodelujoče organizacije.

Po potrebi dodajajte polja oz. kopirajte tabelo.

Naziv sodelujoče organizacije:Status organizacije (Označiti s križcem)

☐javni zavod☐nevladna organizacija☐gospodarska družba

Ime in priimek odgovorne osebe organizacije:Datum:

Podpis in žig:Podpisani potrjujem načrt o sodelovanju s prijaviteljem.

Naziv sodelujoče organizacije:

11

12

Status organizacije (Označiti s križcem)

☐javni zavod☐nevladna organizacija☐gospodarska družba

Ime in priimek odgovorne osebe organizacije:Datum:

Podpis in žig:Podpisani potrjujem načrt o sodelovanju s prijaviteljem.

12

13

5. FINANČNI NAČRT

I. NAČRTOVANI STROŠKI UPRAVIČENCA (od 1. 5. 2017 do 31. 10. 2021)Šif r a iz in f . Sist e Le to 2 0 1 7 Le to 2 0 1 8 Le to 2 0 1 9 Le to 2 0 2 0 Le to 2 0 2 1 S k u pa j v EU R8 .2 . St an d ard n i s t ro š ek n a en o t o P o p es t rim o š o lo 2 0 1 7 -2 0 2 1 1 6 .0 0 0 ,0 0 2 4 .0 0 0 ,0 0 2 4 .0 0 0 ,0 0 2 4 .0 0 0 ,0 0 2 0 .0 0 0 ,0 0 1 0 8 .0 0 0 ,0 0

S k u pa j 1 6 .0 0 0 ,0 0 2 4 .0 0 0 ,0 0 2 4 .0 0 0 ,0 0 2 4 .0 0 0 ,0 0 2 0 .0 0 0 ,0 0 1 0 8 .0 0 0 ,0 0

II. VIRI IN D IN AM IK A FIN A N C IR A N J A Le to 2 0 1 7 Le to 2 0 1 8 Le to 2 0 1 9 Le to 2 0 2 0 Le to 2 0 2 1 S k u pa j v EU R

Za s e bn i vi ri z a k ri tje s tro š k o v 0 ,0 0 0 ,0 0 Z as eb n o p o s o jilo 0 ,0 0 P rih o d k i p ro jek t a 0 ,0 0 D ru go 0 ,0 0 D ru g i ja vn i vi ri z a k ri tje s tro š k o v 0 ,0 0 0 ,0 0 So fin an ciran je EU (d ru gi p ro gram i E U ) 0 ,0 0 D ru gi m ed naro d n i jav n i v iri 0 ,0 0 D ru gi n acio n aln i jav n i v iri 0 ,0 0 S o fi n a n ci ra n je m i n i s trs tva (ES S ) 2 4 .0 0 0 ,0 0 2 4 .0 0 0 ,0 0 2 4 .0 0 0 ,0 0 2 4 .0 0 0 ,0 0 1 2 .0 0 0 ,0 0 1 0 8 .0 0 0 ,0 0

de l e ž EU (8 0 % ) 1 9 .2 0 0 ,0 0 1 9 .2 0 0 ,0 0 1 9 .2 0 0 ,0 0 1 9 .2 0 0 ,0 0 9 .6 0 0 ,0 0 8 6 .4 0 0 ,0 0 n a ci o n a l n i de l e ž (2 0 % ) 4 .8 0 0 ,0 0 4 .8 0 0 ,0 0 4 .8 0 0 ,0 0 4 .8 0 0 ,0 0 2 .4 0 0 ,0 0 2 1 .6 0 0 ,0 0

Vi ri s k u pa j 1 0 8 .0 0 0 ,0 0 P rev erit ev z n es ka 0 ,0 0

Opomba:1. Finančni načrt je vnaprej določen in predizpolnjen, zato ga ne spreminjajte.2. V tabeli I. je navedena načrtovana vrednost glede na nastanek stroškov po koledarskih letih. V tabeli II. so letne vrednosti enake razpisanim oz. pogodbenim vrednostim.

13

14

6. IZJAVA O IZPOLNJEVANJU OBVEZNIH POGOJEV PRIJAVITELJA

Izjavljamo, da v celoti sprejemamo pogoje, merila in ostala določila iz razpisne dokumentacije »Popestrimo šolo 2017-2021 – Izobraževanje strokovnih delavcev za krepitev kompetenc šolajočih«. S podpisom izjave podpisujemo prijavo kot celoto.

Pod materialno in kazensko odgovornostjo izjavljamo, da so podatki, ki so podani v prijavi resnični (ne vsebujejo lažnih ali zavajajočih podatkov ter netočnih in nepopolnih podatkov), ter da fotokopije priloženih listin ustrezajo originalu. Za podane podatke, njihovo resničnost in ustreznost fotokopij prevzemamo popolno odgovornost.

Izjavljamo, da: nismo za isti namen sofinancirani iz drugih sredstev državnega ali lokalnega proračuna, nismo prejeli niti nismo v postopku za pridobitev drugih javnih sredstev financiranja, vključno s

sredstvi Evropske unije, za stroške, ki so predmet tega javnega razpisa, na datum v okviru zadnjih 30 dni pred datumom oddaje prijave oz. najkasneje na dan oddaje

prijave izpolnjujemo obvezne dajatve in druge denarne nedavčne obveznosti v skladu z zakonom, ki ureja finančno upravo, ki jih pobira davčni organ v skladu s predpisi, oziroma vrednost neplačanih zapadlih obveznosti na dan oddaje ponudbe ali prijave ne znaša 50 eurov ali več (šteje se, da gospodarski subjekt ne izpolnjuje obveznosti iz prejšnjega stavka tudi, če na dan oddaje ponudbe ali prijave ni imel predloženih vseh obračunov davčnih odtegljajev za dohodke iz delovnega razmerja za obdobje zadnjih petih let do dne oddaje ponudbe ali prijave),

nam ni bila izrečena pravnomočna sodba, ki ima elemente kaznivih dejanj, taksativno naštetih v prvem odstavku 75. člena ZJN-3 (Uradni list RS, št. 91/2015),8

nismo v stečajnem postopku, postopku prisilne poravnave ali likvidacije, z našimi posli ne upravlja sodišče,

zoper nas ni začet postopek z upniki, nismo opustili poslovne dejavnosti oz. nismo v katerikoli podobni okoliščini,

smo pred prijavo v skladu z veljavno delovno zakonodajo oziroma zakonodajo s področja zaposlovanja objavili prosto projektno delovno mesto strokovnega delavca v javnoveljavnem programu oziroma programu s pridobljeno javno veljavnostjo, ki ga izvajamo, in opravili izbirni postopek.

S podpisom prijave soglašamo, da Ministrstvo za izobraževanje, znanost in šport preveri podatke, ki se vodijo v uradnih evidencah.

Kraj in datum Žig in podpis

8 Naročnik mora iz sodelovanja v postopku javnega naročanja izključiti gospodarski subjekt, če pri preverjanju v skladu s 77., 79. in 80. členom tega zakona ugotovi ali je drugače seznanjen, da je bila gospodarskemu subjektu ali osebi, ki je članica upravnega, vodstvenega ali nadzornega organa tega gospodarskega subjekta ali ki ima pooblastila za njegovo zastopanje ali odločanje ali nadzor v njem, izrečena pravnomočna sodba, ki ima elemente naslednjih kaznivih dejanj, ki so opredeljena v Kazenskem zakoniku (Uradni list RS, št. 50/12 – uradno prečiščeno besedilo, 6/16 – popr., 54/15 in 38/16; v nadaljnjem besedilu: KZ-1): terorizem (108. člen KZ-1), financiranje terorizma (109. člen KZ-1), ščuvanje in javno poveličevanje terorističnih dejanj (110. člen KZ-1), novačenje in usposabljanje za terorizem (111. člen KZ-1),spravljanje v suženjsko razmerje (112. člen KZ-1), trgovina z ljudmi (113. člen KZ-1), sprejemanje podkupnine pri volitvah (157. člen KZ-1),kršitev temeljnih pravic delavcev (196. člen KZ-1), goljufija (211. člen KZ-1), protipravno omejevanje konkurence (225. člen KZ-1), povzročitev stečaja z goljufijo ali nevestnim poslovanjem (226. člen KZ-1), oškodovanje upnikov (227. člen KZ-1), poslovna goljufija (228. člen KZ-1), goljufija na škodo Evropske unije (229. člen KZ-1), preslepitev pri pridobitvi in uporabi posojila ali ugodnosti (230. člen KZ-1), preslepitev pri poslovanju z vrednostnimi papirji (231. člen KZ-1), preslepitev kupcev (232. člen KZ-1), neupravičena uporaba tuje oznake ali modela (233. člen KZ-1), neupravičena uporaba tujega izuma ali topografije (234. člen KZ-1), ponareditev ali uničenje poslovnih listin (235. člen KZ-1), izdaja in neupravičena pridobitev poslovne skrivnosti (236. člen KZ-1), zloraba informacijskega sistema (237. člen KZ-1), zloraba notranje informacije (238. člen KZ-1), zloraba trga finančnih instrumentov (239. člen KZ-1), zloraba položaja ali zaupanja pri gospodarski dejavnosti (240. člen KZ-1), nedovoljeno sprejemanje daril (241. člen KZ-1), nedovoljeno dajanje daril (242. člen KZ-1), ponarejanje denarja (243. člen KZ-1), ponarejanje in uporaba ponarejenih vrednotnic ali vrednostnih papirjev (244. člen KZ-1), pranje denarja (245. člen KZ-1), zloraba negotovinskega plačilnega sredstva (246. člen KZ-1), uporaba ponarejenega negotovinskega plačilnega sredstva (247. člen KZ-1), izdelava, pridobitev in odtujitev pripomočkov za ponarejanje (248. člen KZ-1), davčna zatajitev (249. člen KZ-1), tihotapstvo (250. člen KZ-1), zloraba uradnega položaja ali uradnih pravic (257. člen KZ-1), oškodovanje javnih sredstev (257.a člen KZ-1), izdaja tajnih podatkov (260. člen KZ-1), jemanje podkupnine (261. člen KZ-1), dajanje podkupnine (262. člen KZ-1),sprejemanje koristi za nezakonito posredovanje (263. člen KZ-1), dajanje daril za nezakonito posredovanje (264. člen KZ-1),hudodelsko združevanje (294. člen KZ-1).

14

15

Odgovorna oseba prijavitelja:(ime in priimek, funkcija) Podpis:

Kraj in datum:

Žig organizacije:

7. SEZNAM PRILOG

PrilogaŠt. obveznih

prilog(Označiti)

DA (Označiti)

1. Obrazec za oddajo prijave 1 prilepiti na ovojnico prijave

2. Prijavna vloga za projekt 13. Dokazila o izobrazbi multiplikatorja POŠ

4.Priloge na USB ključku (prijavna vloga v obliki Word in optično prebrana (»skenirana«) po podpisovanju, optično prebrana dokazila o izobrazbi)

1

5. Dokazilo Finančne uprave RS o plačanih obveznostih9

9 Potrdilo je zahtevano zaradi zavarovanja prijavitelja, da je s potrdilom, ki ga pridobi sam, eksplicitno seznanjen z izpolnjevanjem pogoja pod številko 4 iz 3. točke javnega razpisa. Če prijavitelj ne bo predložil dokazila FURS o plačanih obveznostih, ga bo pridobilo ministrstvo po uradni dolžnosti iz uradnih evidenc.

15