Embed Size (px)
Citation preview
X Odgovarajuæe oznaèite
Prijavaštete
Ugovaraè osiguranja
Osiguranik
Broj poliseBroj polise (obvezno navesti)
Je li se štetni dogaðaj dogodio na gorenavedenoj adresi?
Kada se šteta dogodila odnosno kada je šteta nastala?
Mala i srednja preduzeća
Prezime, ime ili naziv preduzeæa
Opšta pitanja
Postoji li za pokriæe ove štete, osiguranjekod nekog drugog osiguravajuæeg društva?
Je li ošteæena i imovina u vlasništvudrugih osoba?
Kako želite isplatu naknade iz osiguranja?
Ako ne, gdje se dogodio (adresa)?
Datum Vrijeme Pretpostavljena visina štete
Eur
Ako da, kod kojeg (osiguravajuæe društvo i broj polise)?
Ako da, èija (ime i adresa)?
Koji rizici?
osiguraniku (gore navedenom)
ugovaraèu
treæoj osobi (ime, prezime i adresa)
da
ne
da
ne
da
ne
Naziv banke:
Broj tekuæeg raèuna
Broj žiro raèuna
Matièni broj
PIBZa firme:
Mala i srednja preduzeæa: požar, udar groma, eksplozija
Uzrok štete: požar udar groma
ugovaraè osiguranja vatrogasna brigada Koja?
indirektni udar groma eksplozija nepoznati uzrok
Gdje i kada je nastala šteta?
Ko je gasio požar?
Postoji li za zgradu osiguranje od požara? da
ne
Ako da, kod kojeg osiguravaèa? (broj polise)
sa bez PDV-a
Ostale napomene:
Detaljan opis štetnog dogaðaja i štete na zgradama, ureðajima, robi itd. Koji predmenti su ošteæeni? (Kod aparata navesti vrstu, marku i tip). Kod zgrada i adaptacija molimo navesti vlastiti utrošak materijala i vremena.
Opis štete
Prezime, ime ili naziv preduzeæa
Matièni broj E-mail Broj telefonaObveznik PDV-a
da nePoštanski broj, mjesto, ulica, kuæni broj Broj mobilnog telefona
Opis zgrade/stvari Troškovi ponovne nabavke Troškovi štete/popravka Eur Starost
UNIQA neživotno osiguranje a.d.Bulevar Džordža Vašingtona 98/4, 81000 PodgoricaTel: +382 20 444 700; Faks: +382 20 244 340GSM: +382 67 201 449; E-mail: [email protected]: www.uniqa.me
X Odgovarajuæe oznaèite
Mala i srednja preduzeæa: provalna kraða, razbojništvo
Uzrok štete: provalna kraða jednostavna kraða razbojništvo
Jesu li osigurane prostorije u vrijemenastupa štetnog dogaðaja bile propisnozatvorene?
Ako da, kako?
Ako ne, razlog?
Ako da, kako?
Ako ne, razlog?
da
ne
Je li ugovaraè osiguranja vlasnikosiguranih i ukradenih stvari?
Ako ne, navesti ime, prezime i adresu vlasnika:da
ne
Jesu li primijenjene ugovorene mereosiguranja (rešetka, alarm itd.)?
da
ne
Kako je provalnik (provalnici) ušao u osigurane prostorije?
Iz kojih su prostorija ukradene stvari?
Odakle su stvari ukradene (blagajne, sefovi, namještaj itd.)?
da
ne
Možete li navesti dokaze ovlasništvu ili vrednosti? raèuni crteži fotografije svjedoci ugovori
Važno: obvezno priložiti potvrdu MUP-a!
Opis šteteDetaljan opis štetnog dogaðaja i štete na zgradama, ureðajima, robi itd. Koji predmeti su ošteæeni? (Kod aparata navesti vrstu, marku i tip).Kod zgrada i adaptacija molimo navesti vlastiti utrošak materijala i vremena.
Ostale napomene:
Opis zgrade/stvari Troškovi ponovne nabavke Troškovi štete/popravka Eur Starost
sa bez PDV-a
X Odgovarajuæe oznaèite
Mala i srednja preduzeæa: štete od izliva vode
Detaljan opis štetnog dogaðaja i štete na zgradama, ureðajima, robi, itd. Koji predmeti su ošteæeni? (Kod aparata navesti vrstu , marku i tip).Kod zgrada i adaptacija molimo navesti vlastiti utrošak materijala i vremena.
sa bez PDV-a
Ostale napomene:
Uzrok štete: smrzavanje lom cijevi pod pritiskom lom odvodne cijevi nemar (npr. nezatvaranje armatura, zaèepljenje)
pucanje crijeva pod pritiskom, armature, mašina za pranje veša ili posuða
Gdje i kad je nastala šteta?
Postoji li za zgradu osiguranje od izlivavode?
da
ne
Ako da, kod kojeg osiguravaèa? (broj polise)
Opis štete
sa bez PDV-a
Ostale napomene:
Mala i srednja preduzeæa: oluja, grad, pritisak snijega, itd.
Detaljan opis štetnog dogaðaja i štete na zgradama, ureðajima, robi, itd. Koji predmenti su ošteæeni? (Kod aparata navesti vrstu , marku i tip).Kod zgrada i adaptacija molimo navesti vlastiti utrošak materijala i vremena.
Uzrok štete: oluja grad pritisak snijega odron zemlje/kamenja
Detaljan opis uzroka štete:
Opis štete
Opis zgrade/stvari Troškovi ponovne nabavke Troškovi štete/popravka Eur Starost
Opis zgrade/stvari Troškovi ponovne nabavke Troškovi štete/popravka Eur Starost
X Odgovarajuæe oznaèite
Detaljan opis uzroka štete i opis toka štetnog dogaðaja:
Uzrok štete:
Lom mašina
Obim ošteæenja (koji djelovi su ošteæeni)
Približni iznos štete
Da li postoji garancija?
Sadašnja nabavna vrijednost ureðaja
Da li su uraðene popravke, kada, koje?
da ne
Mašina, ureðaj, aparat, instalacija Marka i tip Fabrièki broj
Godina proizvodnje
Podaci o ošteæenom ureðaju
Broj obrtaja Stabilni/pomièni Nabavna revalorizovana vrijednost 31.12Jaèina
Drugi podaci
vozilo koje je uzrokovalo nezgodu vozilo drugog sudionika u nezgodi
Mjesto i datum Potpis ugovaraèa - osiguranik
Osiguranik potvrðuje svojim potpisom da su svi podaci o ovom štetnom dogaðaju istiniti. Ovlašæujem UNIQA neživotno osiguranje a.d. za sprovoðenjesvih radnji radi utvrðivanja okolnosti vezanih uz štetni dogaðaj i štetu, preuzimanje informacija svake vrste od osoba i nadležnih organa (policija, sudovi itd.), kao i da ima pravo uvida u dokaze i dokumentaciju kojom raspolažu te osobe i službeni organi, te u sve službene spise kod sudova, policije i drugih
Ovim se izrièito odrièem svih daljih zahtjeva za isplatom iz osiguranja iz ovog štetnog dogaðaja.
nadležnih organa.
Opis ošteæenog ureðaja
Ostale napomene:
Detaljan opis štetnog dogaðaja i štete na ureðajima, robi itd. Koji predmeti su ošteæeni? (Kod aparata navesti vrstu, marku i tip). Kod zgrada i adaptacija molimo navesti vlastiti utrošak materijala i vremena.
Opis štete
Troškovi ponovne nabavke Troškovi štete/popravka Eur Starost
sa bez PDV-a
Oèekujem isplatu gore navedenog iznosa naknade iz osiguranja od Eur.
