NEDONOŠČE

Svetlana Rajak

Opšti pojmovi

Trajanje intrauterinog razvoja humanog bića

najvarijabilnije

280 dana,10 lunarnih, 9 kalendarskih mes.

biološki zrelo 37-42 nedelje trudnoće; odnosno 259-293

dana normalnog intrauterusnog rasta i razvoja

Nedonošče

Nedonošče je svako novorođenče koje je rođeno pre navršenih 37 gestacijskih nedelja ili 259 dana, od prvog dana poslednje menstruacije.

trajanje trudnoće je < 37 nedelja.

U svetu se rodi 22 miliona novorođenčadi male TM svake godine, 21 milion u zemljama nerazvijemin ili u razvoju, što znači da socio-ekonomski uslovi imaju veliki značaj.

UZROCI PREVREMENOG

RAĐANJA

U 50% slučajeva uzrok je NEPOZNAT

I MATERNALNI FAKTORI

A) OPŠTIRasa(crna 2x više)Starost(ispod 15, preko 35)Visina(niže od 150 cm)Telesna težina(manja od 2SD, mali porast)Nastupanje menarhe (kasno)Menstrualni ciklus (neredovni)Hormonski poremećajiPrimena kontracepcijeInfertilitet u anamneziRaniji namerni ab.Raniji spontani ab.

Ektopična trudnoća

UZROCI PREVREMENOG

RAĐANJA

Vaginalni preglediParitetInterval između trudnoćaRaniji prevremerni porođajiRAnije perinatalne smrtiRađanje dece male TTRanije fetalne malformacijeKardiovaskularne bolestiHipertenzija izazavana trudnoćomHepatitis i holestaza trudnoćeBolesti bubregaUrinarne infekcijeInfektivne bolesti

UZROCI PREVREMENOG

RAĐANJA Astma

Hirurška oboljenja i operacije u trudnoćimaligna oboljenjaFebrilna stanja majkeAkutne i hroničme intoksikacije i toksikomanijeAnaemiaDiabetes mellitusEPH gestosisPsihološki faktoriImunološki faktoriPušenjeAlkoholozam

UZROCI PREVREMENOG

RAĐANJA

B) LOKALNIMalformacije uterusa, hipoplazijeIstmicocerviklana insuficijencijaPolyhydramnionIritabilni uterusRetencija intrauterinog uloškaGenitalna infekcijaTumori uterusa i adneksaAshermanov sindromKrvarenje u ranijoj i aktuelnoj trudnoćiCervikalna konizacija

UZROCI PREVREMENOG

RAĐANJA

II PATERNALNI FAKTORICoitusProfesionalna oštećenja

III FETALNI FAKTORIMultiple trudnoćeMalformacije fetusaFetalne infekcijeRetardacija rasta plodaFetalna smrtPoložaj i prezntacija ploda

UZROCI PREVREMENOG

RAĐANJA

IV PLACENTNI FAKTORI

Abrupcija placente

Placenta praevia

Placentna insuficijencija

V HORIOAMNIJALANI FAKTORI

Prevremeno prskanje plodovih

ovojaka

Chorioamnionitis

UZROCI PREVREMENOG

RAĐANJA

VI SOCIO-EKONOMSKI FAKTORIBračno stanjeSocijalni statusNutricioniNeželjena trudnoćaProsvećenostZanimanjeZaposlenostStresLična higijena

UZROCI PREVREMENOG

RAĐANJA

VII TRAUMATIZAM

VIII NIVO ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

IX GENETSKI FAKTORI

X JATROGENI ČINIOCI

XI NEPOZNATI UZROCI (Idiopatski)

SPOLJNE KARAKTERISTIKE

Spoljne karakteristike

Glava relativno velika

Vrat kratak

Grudni koš uzan

Trbuh veliki

Udovi tanki

Lice mršavo, naborana koša

Koža crvenkasta,sjajna, translucentna,

transparentna venski crtež, lanugo (lice,leđa)

Kosa retka, tanka, kratka

Nokti ne dosežu jagodicu prstiju

Hrskavica uha meka

Testiti nisu u skrotumu

Velike usne ne pokrivaju male

Karakteristike

Plač slab, tihim glasom, retko

Inaktivna, spontana motorika

oskudna

Tonus muskulature snižen

Atavistički r. teže izazivaju, brzo

iscrpljuju

Iregularno disanje

Refleks sisanja, gutanja

Prognoza

Veliki uspeh neonatologije ogleda se u tome što sve veći i veći broj prevremeno rođene dece veoma male telesne mase preživljava i ne samo da preživljavaju nego je očuvan i njihov neurološki integritet.

21 nedelja ili manje: 0% nivo preživljavanja

22 nedelje: 0–10% preživljavanja

23 nedelja: 10–35% preživljavanja

24 nedelja: 40–70% preživljavanja

25 nedelja: 50–80% preživljavanja

26 nedelja: 80–90% preživljavanja

27 nedelja: više od 90% preživljavanja

Prognoza

Procenat ukupne smrtnosti dece sa niskom težinom pri rođenju prema težinskim kategorijama (1989): < 1500g 86%, 1500-1999g 11% 2000-2499g 3%.

U dece sa vrlo niskom težinom, značajan pad u stopi mortaliteta relativno je skorog datuma kod nas

Neonatalni period je vreme

najvulnerabilnije u životu deteta.

Visok nivo neonatalnog morbiditeta

i mortaliteta potvrđuje

vulnerabilnost ovog perioda.

U Sjedinjenim Američkim Državama

od ukupnog broja umrlih u prvoj

godini, 2/3 su novorođena deca.

RESPIRATORNI SISTEM

Grudni koš uzan

Alveole bez surfaktanta

Mišići grudnog koša slabo razvijeni

Respiracije brže, pliće i iregularnije, zbog < pulmonalne komplianse > rada za disanje.

Uprkos upotrebljenom dodatnom radu za disanje pC02 i nivo bikarbonata su niži nego u odraslih.

RESPIRATORNI SISTEM

Mnoga deca sa RDS iziskuju dodatni inspiratorni kiseonik i ventilatornu podršku.

Respiratorni problemi su najčešći uzroci neonatalnih bolesti ali i smrti.

Centar za disanje nerazvijen, česte apnee periodično disanje, „zaborave da dišu“

Respiratorni distres se obično prezentuje kombinacijom groktanja/stenjanja, tahipneom (respiracije > 60/min), lepršanjem nosnica, sternalnim/subkostalnim retrakcijama i cijanozom.

RTG grudnog koša zbog RDS

DIGESTIVNI TRAKT

Svi delovi trakta slabo razvijeni

Refleks za sisanje i gutanje slab ili ga nema

Mišići lica, jezika, nepca i svu koji učestvuju u mehanizmu

gutanja i sisanja nerazvijeni

Kapacitet želuca, količina hrane

Sposobnost varenja (količina, kvalitet hrane,

nar.apsorpcija masti i liposolubilnih vitamina A)

ograničena

Hranjenje sondom

Veliki rizik za nastanak nekrotičnog enterokolitisa

KVS

Uvek proveriti broj otkucaja srca.

Srčani tonovi slabi, ponekad usporeni, ponekad ubrzani

Puls u novorođenčeta varira od 70-190 u minutu. Normalno 120-140 min. 70-90/min. tokom spavanja i 170-190 sa povećanjemaktivnosti i plačem je takođe normalno.

Tranzitorne epizode sinusnetahikardije,bradikardije ili aritmije (u trajanjumanje nego 15 sec.) su benigne i ne zahtevajudalju obradu.

Ako novorođenče ima simpotome kao što sutahipnea, loša prokrvljenost kože, letargija, hepatomegalija, krkori pri auskultaciji pluća-neophodan je hitan tretman.

KVS

Bradikardija - broj otkucaja srca < 2 SD od srednje vrednosti za uzrast.

Tranzitorna prilično česta u novorođenčadi, sa rasponom od 60-70 otkucaja u minuti.

benigni uzroci: defekacija, povraćanje, mikcija, sondiranje, aspiracija, medikamenti

patološki uzroci: hipoksija, apnea, konvulzije, obstrukcija airway-a, curenje vazduha, kongestivni srčani zastoj, intrakranijalno krvarenje, teška acidoza, teška hipotermija, kao češći i hiperkalemija, srč. aritmija, pulmonalna hemoragija, dijafragmalna hermija, hipotireoidizam, hidrocefalus kao ređi.

Urogenitalni trakt

Kapacitet bubrega za osmotsku diurezu (koncentracija, dilucija, edemi) ograničen

Glomerulska filtracija smanjena (raste posle 34 GS, smanjena vask.rezist, raste sistemski krvni pritisak

Smanjena sposobnost bubrega za reapsorpciju bikarbonata i za ekskreciju vodonikovog jona

Osetljivi na gubitak soli i na opterećenje solima ili vodom

TA niska

Klirens kreatinina, ureje, hlorida, K, P,

Diureza-monitoring

Lekovi (visina doze, razmak)

MOZAK

Za razliku od odraslih, sposobnost nedonoščeta

da reguliše dotok krvi do vitalnih organa, u toku

perioda hipo ili hipertenzije je oštećena i misli se

da ovo doprinosi cerebralnim hemoragijama i

ishemičnim moždanim lezijama, kojima su oni

podložni u toku prva 72 časa života, brojnim

komplikacijama, ali i ponekad faktor koji

olakšava preživljavanje nezrele dece bez sekvela.

Nedonoščad imaju veći rizik za neurološke

probleme, intrakranijalnu hemoragiju i bolest

periventrikularne bele mase.

HEMATOLOŠKE OSOBINE

U Er fetusa-preovlađjuje fetalni Hb

Posle 35 ned. adultni Hgb 50-85%

↓pH i ↑C02 smanjuje afinitet fetalnog Hb za 02

U prvim danima snažna dinamika eritropoeze

(Rtc, Hgb, Er, Htc)

Pad vrednosti nakon 1.nedelje (eritropoeza ↓,

kraći životni vek Er, ↑krvni volumen)

HEMATOLOŠKE OSOBINE

Trazitorno smanjenje faktora koagulacije II, VII,IX,XI i XII

Uprkos tome, hiperkoagulabilost (stres, hipoksemija, acidoza, mtb i hemodinamski poremećaji) do DIC-a zbog ↓ antikoagulacijskog faktora antitrombina III

Aktivnost Trc snižena

↑ aktivnost fibrinolitičkog sistema (kao ravnoteža)

TERMOREGULACIJA

Telesna temperatura nepostojana

Nezreo centar termoregulacije

Smanjena termogeneza, pojačano odavanje toplote

Velika površina tela u odnosu na težinu

Potkožno masno tkivo nedostaje

Znojne žležde slabo razvijene

Sklona približavanju t° tela - t° okoline

TERMOREGULACIJA Kada se stigne na odeljenje, inkubator

mora biti odavno uključen i zagrejan.

Ne staviti golo dete na hladnu površinu inkubatora, do brzog odavanja toplote kondukcijom (prenošenje toplote sa predmete ne predmet)

Idealna toplotna sredina-kada je potrošnja kiseonika od strane deteta minimalna. Ovo je “temperatura termičke neutralnosti”. (33°)

Donja granica te t° zavisi od TM i GS.

Važno je zapamtiti da dete može održavati svoju centralnu t° i van t° neutralnosti ali uz veliku potrošnju kiseonika, pa ako je ono već hipoksično i bolesno sniziće konc,. O2 do kritične tačke i javiće se ponavljane apnee.

TERMOREGULACIJA

Dete najjednostavnije možeda zadrži svoju t° ako ležizgrčeno u postelji. Tako onosmanji površinu sa koje odajetoplotu. Prirodni položaj zazrelo novorođenče, nedonoščese može naterati da leži tako.

Stvaranje t° otežavaju lekovi, povrede CNS, HIC, hipoglikemija.

TERMOREGULACIJA Izbegavanje hipotermije

Moraju se držati topla i suva da bi se prevenirao gubitak toplote i njene konsekvence. Održati neutralnu termalnuokolinu, pri toj temperaturi je najmanja potrošnja kiseonika i metaboličko trošenje za održavanje normalne temperature tela.

Normalna temperatura kože neonatusa je 36.0-36.5 C

TERMOREGULACIJA

Normalna unutrašnja temperatura je 36.5-37.5

Prematurusi su predisponirani za gubitaktoplote jer imaju manje potkožnog masnogtkiva, povećan odnos površine i telesne težine,redukovan glikogen i mrko masno tkivo. Takođeoni nisu sposobni da se sklupčaju da bi održalitoplotu.

Konsekvence hipotermije su

hipoglikemija, metabolička acidoza, hipoksija,šok, apnea, ivh, bolesti koagulacije.

Hipotemija povećava mortalitet i treba jesprečavati smeštajem bebe pod zračni(vazdušni) grejač, u vreću ili u inkubator.

TERMOREGULACIJA

Kod raslađenog deteta dolazi do:

- smanjenog stvaranja surfaktanta

- smanjen efekat surfaktanta

- pada pH

- pada pO2

- hipoglikemije

-povećana potrošnja kisoenika

-potrošnja kalorijskih rezervi

-zakasneli dobitak na TM

-veliki gubitak telesne mase

-neonatalna oštećenja hladnoćom (scleredem)

-smanjena koagulacija krvi

-povećana neonatalna smrtnost.

TERMOREGULACIJA

Gubitak toplote ako je golo, mokro u porođajnoj sali i do 0,25 C /min. (za 5 min 1,25 stepena C.

hladni vazduh duva preko njega.- hladni vazduh se uduva kroz hood, šator.

misliti na toplotu zidova i prozora, kondukcijom detetova tolota odlazi na njih ako su jako hladni, pri otvaranju inkubatora.

ako se dete iznosi napolje koristiti grejače.

radijacioni grejač održava toplotu detetu može da stvori suvu površinu i da pojača gubitak telesne tečnosti i do 100 ml/kg/dan.

TERMOREGULACIJA

Kupanje što kraće. Brzo brisanje. Odmah u inkubator ili podizvor toplotne energije.

Temperatura u neonatalnim odeljenjima 26-28 °C.

Dodatne mere:

obući dete u inkubatoru, čizme, vata, glavica zamotana-velika površina.

inkubator duplih zidova.

zaštiti dete hoodom-zatvaranjem, jednog kraja hood-a

zaštiti dete folijom, pelene nepropusne,plastične

voda u inkubatoru može i topla pa deluje kao sauna

zagrejan i vlažan kiseonik

izbegavati grejač direktno iznad deteta sa tankom kožom

dodajte jedan izvor toplote iznad inkubatora koji zrači.

NAJBRŽE ŠTO MOŽE da se ugreje dete je 1-2 °C/sat !!!

INFEKCIJE

Infekciji su obično podložnija prevremeno rođena novorođenčad zbog smanjenog humoralnog i celularnog imunuteta, smanjene aktivnosti leukocita i deficita sistema komplementa (smanjen prenos od majke, smanjena sinteza)

Incidenca sepse je 1-10 na 1000 živorođenih. Nivo smrtnosti je visok 13-50 %.

METABOLIČKI POREMEĆAJI

Fiziološki principi balansa elektrolita i fluida u novorođenčeta moraju biti pažljivo razmotreni. (npr. ekcesivno davanje tečnosti je asocirano sa BPD, DAP, NEC, IVH. Poznato je da davanje tečnosti i elektorlita zahteva pažljivo monitorovanje i osigurava najbolji ishod svakog novorođenčeta.

Glikemija i nivo elektrolita se redovno proverava i daje se iv. glikoza radi preveniranja hipoglikemije.

Potrebe za tečnosti su vrlo varijabilne i zavise od GS, uzrasta u danima, stanja i bolesti neonatusa i moraju biti strogo monitorovane.

Minimalno manipulisanje

Sve procedure specijalno one bolne imaju negativan efekt na oksigenaciju i cirkulaciju.

Manipulisanje svesti na minimum i izvesti što je moguće brže i efikasnije sve neophodne procedure.

Sedacija i analgezija daju se prema potrebi

Minimalno manipulisanje

Bolesno novorođenče što manje uznemiravati, jer to može izazvati pogoršanje njegovog stanja i uvesti ga u hipoksiju. Bilo šta što natera dete na plač učiniće njegove respiracije iregularnim, kompromitovati njegovu ventilaciju, poveća će plućni arterijski pritisak, i smanjiti pO2.

Eksperti su izračunali da novor. u int. nezi nije ostavljeno na miru ni 1 minut a da mu neko ne gura aspiracioni kateter u nos ili termometar u rektum.

Iako medicinski i sestrinski kadar su

obično puno okupirani oko

stabilizovanja, nege ishrane, terapije

bebe, mora se naći vremena za roditelje

da bi se dozvolilo da vide i dodirnu svoju

bebu i da budu u potpunosti informisani

o bolesti svog deteta.

PROGNOZA Preko 95% sa TM 1500-2500g preživi

Veći rizik za nastanak maior invalidnosti:

cerebralne paralize i mentalne retardacije

Minor: sindrom minimalne cerebralne

disfukcije – kratka pažnja, slabija koordinacija

pokreta, hiperaktivnost,

Prohodavaju znatno kasnije, 14 meseci

Češča je potreba za naočarima( strabizam,

nistagmus

Problemi sa sluhom 3/4 nedonoščadi imaju IQ

90-97

Nedonošče je bio Gete, Napoleon, Njutn

HVALA NA PAŽNJI