Prevenirea traumatismelor

  Pot fi traumatismele sportive intr-adevar prevenite? Evident norocul joaca un rol important in cariera unui sportiv - dar daca avem in vedere zicala: "norocul si-l face fiecare", poate este bine sa tineti cont si de urmatoarele sfaturi: * respectati-va partenerii de joc - atat coechipierii (cu care ar trebui sa formati o echipa adevarata) cat mai ales adversarii; * formati-va o atitudine profesionista - modul de actiune de tipul "merge si asa" produce extrem de rar rezultate favorabile; nu fiti imprudenti si nu va lasati influentati; * "incalzirea" FIZICA buna (minim 20 minute) si stretching-ul lent - va pot scuti de cca. 50% din afectiunile traumatice curente (procentul reprezinta o apreciere personala); * "incalzirea" chimica NU POATE SUBSTITUI incalzirea fizica si streching-ul; * cunoasteti temeinic "regulile jocului"; * concentrati-va la ceea ce faceti! - o "miuta" pe maidan poate avea consecinte neplacute; * pregatiti-va fizic si psihologic pentru activitate; * talentul NU poate substitui pregatirea fizica; * folositi echipamente "adaptate" nevoilor Dvs. - testate obligatoriu mult inainte de competitie; * folositi dispozitivele de protectie permise de regulament; * cunoasteti-va starea de sanatate si punctele slabe ale dezvoltarii fizice - atat pentru a le corecta cat si pentru a modifica tactica de joc; * mentineti-va in limitele greutatii optime si in forma fizica buna; * nu neglijati traumatismele si alte semne de boala - chiar minore - 3-5 zile de repaus sportiv (chiar partial) insotit de un minim tratament va pot scuti de neplaceri serioase; de exemplu o "jena" minora va poate modifica (inconstient - ca mecanism de protectie) activitatea biomecanica, cu aparitia miscarilor "parazite" - sursa de modificare a tehnicii, prezentand risc potential de accidentare; pentru intelegere - o durere minora la unul din degetele de la picioare - va poate modifica insesizabil modul in care alergati (organismul dvs. incercand sa se protejeze) - si astfel sunteti "candidati" la o entorsa de glezna; * reintrarea in activitate dupa pauze / recuperare - se face lent - cresterea duratei si intensitatii antrenamentelor - este obligatoriu a se face progresiv; in cazul pregatirii in sala de forta - progresivitatea este esentiala; * medicatia - poate influenta activitatea sportiva - crescand riscul traumatic - fie prin modificarea simptomatologiei (cum este cazul antalgicelor in exces), fie prin reactii adverse, fie prin modificarea reflexelor (substante dopante); * refacerea dupa efort scade riscul accidentarilor ulterioare; *  invatati sa va cunoasteti limitele! * este posibil ca si bioritmul individului sa joace un rol destul de important in aparitia accidentarilor -  viitorul o va demonstra sau infirma.  Deoarece fiecare activitate sportiva prezinta factori specifici ce pot actiona defavorabil asupra sportivilor, nu se poate spune ca am epuizat subiectul - cred ca nici nu este posibil acest lucru - dar daca am reusit sa atrag atentia asupra faptului ca exista totusi masuri de prevenire, scopul acestui articol a fost atins.Factori favorizanti ai traumatismelor sportive si ai reducerii performantei sportivului.

Factori extrinseci (fara legatura cu sportivul):

1. Erori de antrenament. Este importanta analiza modului de antrenament al sportivului (volum, intensitate, terenul sau traseul etc). Leziunile de suprasolicitare sunt uneori determinate de ambitia sportivului , insuficint antrenati , in perioadele de trecere de la un sezon la altul cand recurg la exercitii sustinute brusc.

2. Conditiile climaterice si aportul de lichide. Pot sa aiba o influenta semnificativa asupra organismului mai ales in sezonul cald cand agresiunile termice, neinsotite de o hidratare adecvata pot deveni daunatoare mai ales in sporturile de rezistenta (ciclism, maraton) Uneori, pierderile de lichide pot atinge chiar 2l/ora. In timpul antrenamentelor ce dureaza mai mult de 90minute e utila suplimentarea cu lichide. Cei care utilizeaza suplimente de creatina trebuie sa se hidrateze corect intrucat poatet avea efecte cardiovasculare negative prin extragerea apei din vase si atragerea ei in celulele musculare.

3. Riscul la traumatisme specific fiecarui sport in parte.

4. Echipamentul sportiv.

5. Terenul de antrenament, calitatile sale, compozitia suprafetei, duritatea sau elasticitatea.

Factori intrinseci (legati de caracterele anatomice si biomecanice ale sportivului)

1. Asimetrii/deficitul de forta, flexibilitate. De exemplu o rotatie interna relativ redusa la unii tenismeni la nivelul umarului considerata compensata de o rotatie externa excesiva , dar de fapt s-a dovedit ca predispune la leziuni ale coafei rotatorilor.

2. Dezechilibrele de forta musculara de exemplu multi sportivi se antreneaza pentru forta in special pentru musculatura anterioara si atunci cand e solicitata segmentul de membru vor avea un deficit al lojei posterioare.

3. Tulburari in aliniamentul static si dinamic. Alaturi de laxitatile exagerate pot fi factori de risc pentru traumatisme. In prevenirea traumatismelor are un rol important tipul psihologiei sportivului: el stie cel mai bine cum sa se concentreze, relaxeze, care e nivelul de efort pe care il suporta organismul sau.

Bibliografie: Ioan Dragan "Medicina Sportiva"

Una dintre cele mai serioase accidentari in sporturile de contact (rugby, fotbal) o reprezinta traumatismul cranio-cerebral inchis, fara leziune organica mai comun cunoscuta sub numele de comotie.Comotia cerebrala: este caracterizata prin abolirea brusca a starii de constienta sau fara, survenita imediat postimpact, insotita sau nu de modificari tranzitorii ale functiilor vegetative si vitale ( tensiune arteriala, tahicardie, scurta apnee). Fenomenul este de scurta durata( cateva minute) si total reversibil, deoarece nu-i corespunde o leziune organica.Majoritatea comotiilor daca sunt recunoscute din timp si tratate corespunzator nu sunt foarte severe.

Trebuie recunoscuta cat mai repede in teren pentru a evita consecinte tragice.

Ce atitudine urmam daca avem o asemenea accidentare?

Continua?- daca exista o pierdere de constienta chiar si de cateva secunde, nu i se va permite sportivului sa ramana in teren .De asemenea, daca sunt prezente urmatoarele simptome care atesta o comotie minora: – pierderea constienteipierderea memoriei, confuzie si dezorientarediplopie sau vedere “in ceata”vertij, pierderea echilibruluivoma, cefalee

Daca prezinta unul din aceste semne este necesar ca sportivul sa fie scos din teren si evaluat mai departe.

Daca exista pierdere de constienta,:- asigurarea respiratiei prin control digital al permeabilitatii cailor respiratorii, apoi se pune sportivul in pozitie de siguranta ( decubit ventral cu fruntea sprijinita pe antebrat sau decubit lateral) si se aplica o pipa Guedel, dupa care se scoate sportivul de pe teren cu ajutorul unei targi rigide.

Reintoarcerea la sport in cazul comotiilor:

Reintoarcerea la sport ( dupa Cantu – Guidelines to return to sport after cerebral concussion. Physican Sports Med, 1986)

Exista insa situatii in anumite sporturi in care forurile superioare cum ar fi de exemplu in rugby IRB-ul ( International Rugby Board) au impus propriul regulament in ceea ce priveste comotiile, avand in vedere ca rugby-ul impune contact dur intre adversari si microtraumatisme repetate la nivelul capului . Astfel, comisia medicala a IRB a decis urmatoarele in ceea ce priveste reintoarcerea la sport in cazul comotiilor:

Articolul 10 din regulamentul IRB ( International Rugby Board) prevede urmatoarele: 10.1.1 – orice jucator care a suferit o comotie nu se va intoarce in teren (antrenament sau meci) mai devreme de 3 saptamani. Revenirea in teren va fi posibila dupa cele 3 saptamani, daca sportivul nu acuza simptome de hipertensiune intracraniana si dupa ce va fi examinat din punct de vedere medical.10.1.3 – subiectul se poate reintoarce la activitatea sportiva si mai devreme de cele 3 saptamani, daca nu are nici un simtom care sa ateste HIC si dupa ce a fost consultat de un specialist neurolog.

Entorsa acută a gleznei este o afecţiune traumatică a gleznei produsă printr-o mişcare forţată peste limitele fiziologice ce determină leziuni variate ale capsulei articulare, ligamentelor ce stabilizează glezna, uneori şi ale cartilajului articular al domului talar şi tulburări vasomotorii reflexe: hiperemie, tumefacţie, durere, hemohidartroză.

Entorsa gleznei poate fi împărţită în:

1. entorsa capsulară anterioară: examinarea descoperă durere la extensia activă a gleznei sau la flexia ei pasivă maximă. Pentru restaurarea completă a funcţiei gleznei este nevoie de o reabilitare lungă.

2. entorsa medială prin eversiune: este produsă prin rotaţia externă şi abducţia gleznei. Dacă traumatismul este mai puternic se ajunge la ruptura sindesmozei. Clinic se constată durere la palparea ligamentului tibio-fibular anterior şi durere la palparea părţii mediale a articulaţiei gleznei. Este posibilă şi producerea diastazisului sindesmozei gleznei. Pentru evidenţierea diastazisului trebuie făcute radiografii în stress. Dacă ligamentul deltoid a fost rupt complet, el poate fi prins între talus şi tibie, lărgind morteza şi necesitând repararea chirurgicală.

3. entorsa laterală prin inversiune: este tipul obişnuit de entorsă, cel mai frecvent. În timpul mersului, omul este predispus în special la inversiunea gleznei şi mai puţin la eversiunea ei, datorită talusului care în mod normal este uşor adus, datorită slăbiciunii ligamentelor laterale comparativ cu cele mediale şi datorită unei fascii plantare în general puternice care predispune la entorsa laterală prin inversiune. Aceste entorse apar de obicei în timpul mersului sau alergării pe un teren denivelat. Cele mai multe entorse laterale afectează ligamentul talo-fibular anterior.

4. entorsa cu diastazis: reprezintă 1% din totalul entorselor de gleznă. Apare secundar unei rotaţii externe foarte mari sau unei hiperextensii a gleznei. Se asociază de obicei cu lezarea ligamentului deltoid. Pacienţii au durere şi tumefacţie la nivelul ligamentelor deltoid şi tibio-fibular anterior şi, de asemeni, durere de gleznă la sprijin. Durerea apare sau se accentuează la rotaţia externă sau extensia gleznei.

[modifică] Mecanismul traumatismului

O anamneză atentă a mecanismului traumatismului poate ajuta mult la diagnosticarea rupturilor ligamentare severe.

În timpul inversiunii, când se produce frecvent şi flexia gleznei, primul ligament traumatizat este ligamentul talo-fibular anterior, urmat de ligamentul calcaneo-fibular.

Ligamentul talo-fibular anterior leagă partea anterioară a fibulei de colul talusului. Distanţa dintre centrul inserţiei fibulare a ligamentului şi vârful maleolei fibulare este de 10 mm. Ligamentul talo-fibular anterior apare ca o îngroşare a capsulei articulare a gleznei. Ligamentul are o lungime de 20 mm, o lăţime de 10 mm şi o grosime de 2 mm. Fibrele sale sunt orientate 75 de grade spre podea, când glezna este în poziţie neutră şi iau o direcţie verticală în timpul flexiei gleznei. O parte din fibrele sale se amestecă cu cele ale capsulei articulare, ceea ce explică şi asocierea frecventă a rupturii ligamentului cu ruptura capsulei.

O inversiune totală a gleznei, în care talpa ajunge să fie paralelă cu planul sagital al tibiei şi marginea laterală a piciorului ajunge pe sol, însoţită de un trosnet auzibil sau palpabil, indică ruperea atât a ligamentului talo-fibular anterior, cât şi ruperea

ligamentului calcaneo-fibular. Ligamentul talo-fibular posterior este rareori afectat (cu excepţia luxaţiei complete a gleznei).

Ligamentul calcaneo-fibular conectează vârful maleolei fibulare cu un tubercul mic de pe partea postero-laterală a calcaneului. El trece peste 2 articulaţii: fibulo-talară şi talo-calcaneană. Inserţia calcaneană a ligamentului calcaneo-fibular se face la 13 mm sub articulaţia subtalară. Ligamenul este în contact strâns cu teaca muşchilor peronieri. Fibrele sale trec peste capsulă articulaţie gleznei, fără să se amestece cu cele capsulare. Are lungimea de 20 mm, lăţimea de 5 mm şi grosimea de 3mm. Rolul său este în primul rând de stabilizare a articulaţiei subtalare.

În aproximativ 58% din entorse, s-a constatat ruperea ambelor ligamente (talo-fibular anterior şi calcaneo-fibular). Ruperea tuturor celor 3 ligamente ce alcătuiesc ligamentul colateral fibular al gleznei (talo-fibular anterior, calcaneo-fibular şi talo-fibular posterior) a fost întâlnită doar la 3% din entorsele gleznei.

[modifică] Incidenţa

Entorsa acuta a gleznei este consultatia cea mai frecventa in traumatologia curenta.

Frecventa: 1 caz la 10.000 locuitori, valoare subestimata avind in vedere neprezentarea la medic in multe cazuri si automedicatia.

Entorsa gleznei este cel mai frecvent traumatism în sport, reprezentând 40% din toate traumatismele sportive. În SUA se produc zilnic 23000 de entorse de gleznă.

Entorsa laterală de gleznă prin inversiune este forma cel mai frecvent întâlnită. Ea reprezintă 15% din totalul traumatismelor sportive.

În baschet, entorsele gleznei reprezintă 45% din totalul traumatismelor. În fotbal-31%. În volei-25%. Entorsele gleznei dau în 20-40% din cazuri sechele funcţionale reziduale, entorse recidivante şi instabilitate cronică de gleznă.

[modifică] Clasificare

Entorsa acută de gleznă: se împarte în funcţie de severitatea leziunilor în 3 grade:

gradul I: ligamentul talo-fibular anterior este traumatizat minor. Nu există rupturi ale părţilor moi. Nu se constată laxitate ligamentară crescută la testele de stress.

gradul II: ligamentul talo-fibular anterior este rupt parţial. Se constată o laxitate crescută la testul sertarului anterior al gleznei.

gradul III: ligamentul talo-fibular anterior este rupt complet şi este afectat întotdeauna şi ligamentul calcaneo-fibular.

În afara rupturii ligamentelor talo-fibular anterior şi calcaneo-fibular, în entorsa laterală prin inversiune pot apărea şi alte traumatisme asociate:

rupturi sau subluxaţii ale tendoanelor peroniere.

neurapraxia nervilor peronier superficial şi/sau peronier profund. entorsa articulaţiei subtalare (frecvenţă). fractura domului talar. fracturi osteocondrale. fracturi prin avulsie ale calcaneului sau talusului. traumatisme ale articulaţiei calcaneo-cuboidiene. fracturi ale cuboidului. sinovită hipertrofică şi împingement. distrofia simpatică reflexă.

[modifică] Diagnostic pozitiv

Se bazează pe:

I. Anamneză:

Entorsa acută se manifestă de obicei prin durere la nivelul ligamentelor traumatizate, tumefacţie, chiar pierderea funcţiei.

Pacienţii care au simţit un trosnet în timpul inversiunii, urmat de tumefacţie rapidă şi de incapacitatea de a merge trebuie să se aştepte la o entorsă severă.

Pacienţii incapabili să se sprijine vor fi suspectaţi de o fractură sau de un traumatism al sindesmozei tibio-fibulare distale.

II. Examenul clinic:

Subiectiv: durere si impotenta functionala. Ele nu corespund intotdeauna severitatii entorsei. Ba chiar, dupa durerea initiala acuta, comuna tuturor entorselor, se observa in entorsele grave o sedare aproape totala timp de citeva ore, urmata de o durere permanenta putin intensa (evolutia clasica in 3 timpi) si de o impotenta functionala moderata. Evocatoare pentru diagnostic este senzatia de instabilitate nedureroasa la sprijin (semn rar intilnit, din pacate).

Inspectia: in minutele care urmeaza traumatismului se formeaza un hematom voluminos subcutanat pre si submaleolar care este inglobat in orele urmatoare intr-un edem intins al gleznei si piciorului. Doar edemul si intinderea echimozei au o oarecare corespondenta cu grvitatea entorsei.

Palparea: sint palpate toate structurile antomice ce pot fi implicate într-o entorsă:

ligamentul deltoid ligamentul talo-fibular anterior ligamentul calcaneo-fibular ligamentul talo-fibular posterior fibula teaca peronierilor metatarsianul 5 maleola mediala sindesmoza (daca exista sensibilitate la nivelul sindesmozei, va fi palpata si

fibula proximala pentru descoperirea unei fracturi Maisoneuve).

Examinarea trebuie facuta bilateral, intii pe partea sanatoasa. Astfel, avem un diagnostic mai usor. Examinarea fiecarei structuri in parte da o imagine asupra a ceea ce este traumatizat si ce nu.

In 1994, OTTAWA a emis criteriile clinice de diagnostic a unei entorse, criterii care permit evitarea indicarii examenului radiologic:

1) palparea sa nu gaseasca durere pe traiectele si insertiile ligamentelor talo-fibular anterior, calcaneo-fibular si talo-fibular posterior.

2) palparea sa nu gaseasca durere la nivelul urmatoarelor repere osoase: maleola fibulara si cei 6 cm distali ai marginii posterioare a fibulei, baza celui de-al 5-lea metatarsian, navicularul, talusul, maleola tibiala si cei 6 cm distali ai marginii posterioare a tibiei.

3) pacientul sa fie capabil sa mearga cu incarcare mai mult de 4 pasi.

Cind diagnosticul unei entorse se limiteaza la criteriile clinice OTTAWA, trebuie reexaminat pacientul dupa citeva zile.

III. Examenul radiologic:

Glezna poate fi examinata radiologic cu ajutorul radiografiilor standard si , daca este nevoie, si cu cel al radiografiilor dinamice.

Radiografiile standard sint urmatoarele:

- radiografia antero-posterioara a gleznei cu rotatia interna de 20 de grade:

Pe aceasta incidenta pot fi observate eventualele fracturi asociate entorsei acute sau modificari artrozice in instabilitatea cronica a gleznei. De asemeni, permite vizualizarea interliniei articulare si mai ales a unghiului supero-lateral al domului talar care poate fi sediul unei fracturi osteocondrale (afectarea unghiului supero-medial este mai rara).

- radiografia laterala a gleznei:

Poate arata o mica smulgere osoasa la nivelul colului talar, semn al unei entorse grave si interlinia articulara talo-naviculara, la nivelul careia pot fi uneori prezente mici fracturi prin avulsie, traducind si ele gravitatea entorsei.

Examenul radiologic dinamic al gleznei:

Este indicat in entorsele grave care au indicatie operatorie. Radiografiile sint facute intotdeauna comparativ cu partea contralaterala, de cele mai multe ori sub anestezie. Radiografiile dinamice sint urmatoarele:

- radiografia antero-posterioara in stress a gleznei:

Glezna poate fi fortata in varus sau in valgus. Aceste radiografii dovedesc obiectiv distrugerile ligamentare. Trebuie facute bilateral. Pe radiografia AP in stress a gleznei, masurarea unui spatiu clar > 6 mm este un indiciu de ruptura a mortezei.

Tot pe aceasta radiografie se masoara unghiul de inclinare talara. El este unghiul dintre tangentele la suprafetele articulare tibiala si talara. In mod normal, unghiul de inclinare talara trebuie sa fie < 10 grade. Vorbim de instabilitate atunci cind inclinarea talara este cu 5 grade mai mare comparativ cu partea contralaterala, sanatoasa, sau cind valoarea acestui unghi este > 10 grade.

O inclinare de 10-15 grade corespunde unei rupturi izolate a ligamentului talo-fibular anterior. O inclinare talara laterala de 20 de grade semnifica ruptura ligamentelor talo-fibular anterior si calcaneo-fibular. Un unghi > 30 de grade indica si ruptura ligamentului talo-fibular posterior.

- radiografia laterala in stress a gleznei (rg. de profil cu fortare in sertar anterior):

Se face mai greu decit radiografia AP in stress a gleznei. Consta in aplicarea unei forte dozabile dinspre anterior asupra tibiei distale cu calciiul fixat. Pentru ca ligamentul deltoid sa nu se opuna translatiei anterioare a talusului trebuie ca talusul sa se poata roti medial atunci cind se aplica forta pe tibie.

Pe radiografia laterala in stress a gleznei se masoara translatia anterioara a talusului fata de tibie. Translatia anterioara este distanta dintre marginea posterioara a suprafetei articulare tibiale si marginea posterioara a suprafetei articulare a domului talar. Vorbim de instabilitate (semnul sertarului anterior pozitiv) atunci cind aceasta distanta este > 5 mm comparativ cu valoarea sa pe partea sanatoasa sau cind, in valoare absoluta, ea este > 8 mm. Translatia anterioara a talusului semnifica cel putin ruptura ligamentului talo-fibular anterior.

Pentru obtinerea unei radiografii bune trebuie flectate genunchiul si glezna pentru relaxarea complexului muscular gastrocnemieni-solear.

Desi fortarea gleznei se face cu ajutorul unui aparat cu forta quantificabila, gradul mare de variabilitate a laxitatii gleznei normale face dificila stabilirea stricta a criteriilor pentru reconstructia ligamentara doar pe baza testelor de masurare pe radiografiile in stres. Mai mult, durerea provocata de fortarea articulatiei si reactia de aparare pe care o declanseaza, pe gleznele neanesteziate, limiteaza mai mult acuratetea acestor date.

IV. Examenul RMN:

Are avantajele neinvazivitatii si acuratetii diagnosticului. Datele RMN privind starea ligamentelor investigate au fost excelent confirmate intraoperator. RMN confirma de asemeni foarte bine leziunile osteocondrale ale talusului, cit si pe cele ale tendoanelor peronierilor si ale tecilor lor. Dar nu poate da informatii privitoare la instabilitatea cronica de glezna.

[modifică] Diagnostic diferenţial

Se face cu urmatoarele afectiuni:

1) fractura procesului lateral al talusului

2) fractura maleolei peroniere

3) fractura fibulei proximale (fractura Maisoneuve)

4) fractura bazei metatarsianului 5 ( sint fracturi prin smulgerea stiloidei de catre tendonul peronierului scurt. Semnele functionale sint aceleasi ca si in entorsa laterala de glezna. Palparea insa evidentiaza localizarea durerii la nivelul bazei metatarsianului 5. Mobilizarea blinda a gleznei este nedureroasa. Radiografia laterala a gleznei permite doar rareori descoperirea fracturii bazei metatarsianului 5. Radiografia ¾ a piciorului este cea care confirma diagnosticul).

5) neurapraxia nervilor peroneali superficial si profund

6) fractura osteocondrala a domului talar

7) ruptura sau subluxatia tendoanelor peroniere (simptomele durere si edem predomina retromaleolar. La examenul clinic trebuie cautata deplasarea anterioara a tendoanelor).

8) entorsa articulatiei subtalare (se produce printr-un mecanism asemanator entorselor laterale de glezna. Durerea este maxima la nivelul orificiului lateral al lui sinus tarsi).

9) ruptura sindesmozei tibio-fibulare distale: ea poate apare si ca traumatism izolat. In cazul gleznei normale, spatiul tibio-fibular este rareori > 4 mm. O separare > 5 mm sau un spatiu clar intre tibie si fibula la individul adult este semn sigur de diastazis, necesitind reducere si fixare cu un surub pina la vindecarea ligamentelor.

[modifică] Diagnosticul diferenţial al durerii persistente după entorsa acută a gleznei

1) Leziunile cartilaginoase

2) Instabilitatea cronica a gleznei: (cea mai frecventa este instabilitatea cronica laterala)

3) Instabilitatea subtalara: este foarte greu de diferentiat de instabilitatea gleznei. Instabilitatea subtalara se manifesta prin durere situata distal si lateral de articulatia gleznei, in aria lui sinus tarsi. Diagnosticul instabilitatii subtalare se pune pe baza radiografiei BRODEN in stress: piciorul este rotat intern 45 de grade, raza Rx este inclinata caudo-cranian 20 de grade, in timp ce calciiul este fortat in varus. Deplasarea mediala a calcaneului in raport cu talusul cu > 5 mm indica laxitatea subtalara. Elementele care stabilizeaza articulatia subtalara sint: capsula articulara, ligamentul interosos, ligamentul bifurcat si ligamentul calcaneo-fibular.

4) Probleme de impingement

5) Sindromul sinus tarsi

6) Afectiuni cronice tendinoase

7) Fracturi de stress

8) Traumatisme nervoase

9) Distrofia simpatica reflexa

10) Tumori

[modifică] Complicatii

1) Sindromul de instabilitate cronica laterala a gleznei:

La stabilizarea gleznei, ca de altfel la toate articulatiile, participa 3 tipuri de elemente: osoase, ligamentare si musculare. La elementele osoase, de mare importanta este si valgusul fiziologic al postpiciorului. Ligamentele sint reprezentate de cele 3 ligamente laterale: talo-fibular anterior, calcaneo-fibular si talo-fibular posterior. Muschii peronieri sint stabilizatorii laterali activi. Ligamentele nu intervin doar ca elemente pasive de limitare a amplitudinii miscarilor articulare, ci si ca organe senzoriale care contin proprioceptori ce informeaza centrii motori medulari despre forta, directia si viteza de miscare. Acesti centrii modereaza stimulii nervosi motori transmisi muschilor peronieri.

Astfel, instabilitatea cronica laterala a gleznei este nu numai rezultatul afectarii mecanice ligamentare, ci si al insuficientei elementelor buclei proprioceptive.

Anamneza va cauta succesiunea entorselor anterioare si senzatia de nesiguranta de la nivelul gleznei. Vor fi evaluate circumstantele de aparitie a instabilitatii: sport, alergare, mers pe teren denivelat, mers pe teren normal. Ca si agravarea in timp.

Examenul clinic cauta o instabilitate cronica laterala de glezna prin testele dinamice, dintre care sertarul anterior al gleznei este mai evocator decit varusul dinamic.

Pe radiografiile standard, edificatoare sint calcificarile submaleolare ce demonstreaza traumatismele repetate din antecedente.

Diagnosticul este pus pe radiografiile dinamice de fata si profil.

[modifică] Tratament

Tratamentul neoperator al entorsei acute

Entora de gradul I:

In general nu necesita tratament profesional si reabilitare. Glezna ramine stabila. In functie de simptome se folosesc:

- gheata local

- pozitia procliva a piciorului

- medicatie antiinflamatoare

- interzicerea temporara a sprijinului

Reintoarcerea la sport se testeaza foarte simplu prin punerea pacientului sa sara doar pe piciorul traumatizat, care, daca este refacut, nu trebuie sa mai doara.

Entorsa de gradul II si III:

Atunci cind nu exista o patologie asociata sau entorse repetate in antecedente, tratamentul nechirurgical s-a dovedit suficient. El include:

- diminuarea durerii

- diminuarea tumefactiei

- imobilizare potrivita pentru repausul fibrelor ligamentare

- recuperarea muschilor peronieri

- restaurarea miscarii normale a gleznei

Tratamentul contine urmatoarele faze:

a) faza I de tratament nechirurgical:

Trateaza singerarea si edemul prin:

- repaus (mers cu cirjele)

- gheata

- pansament compresiv (sau cizma gipsata)

- pozitie procliva

b) faza II de tratament nechirurgical:

Consta in reinceperea recuperarii. Aceasta faza incepe la 1-3 saptamini de la traumatism, atunci cind edemul a diminuat mult. Recuperarea este activa. Cauta sa restaureze proprioceptia, soliditatea peronierilor si mobilitatea articulara. In afara miscarilor active, se fac si miscari pasive atente, graduale:

- exercitii pentru degete (extensii si flexii active, cu si fara rezistenta).

- exercitii pentru sensibilitatea proprioceptiva (cu ajutorul unei mingi: pacientul cu piciorul pe minge, o roteste, isi plimba piciorul pe ea, o loveste usor, etc., ca un fotbalist la antrenament).

- exercitii pentru intarirea muschilor peronieri: eversiuni repetate izotonice si izometrice.

Aceasta etapa dureaza intre 4 si 10 saptamini, dupa care pacientii trec la faza a III-a.

c) faza III de tratament nechirurgical:

Consta in reinceperea activitatii sportive. Este important ca inaintea inceperii exercitiilor sa se puna o glezniera. Ea ofera stabilitate mai buna iar contactul cu pielea amelioreaza activitatea proprioceptorilor. Vor fi continuate exercitiile pentru recuperarea eversiunii gleznei prin eversiuni repetate contra rezistenta (elastice, scripeti).

Recuperarea este completa atunci cind pacientul poate sa sara doar pe piciorul traumatizat fara durere sau instabilitate.

Pacientii care la 3 luni de la traumatism si dupa o recuperare completa si corecta mai au simptome, au cu siguranta o patologie asociata.

Tratamentul chirurgical

Inainte de a opta pentru tratamentul chirurgical, trebuie luate in considerare urmatoarele:

- daca entorsa acuta sau instabilitatea cronica trebuie sau nu tratate chirurgical.

- daca exista suficiente argumente pentru recostructia ligamentara.

- daca reconstructia sa fie anatomica sau neanatomica.

- trebuie luata in considerare toata patologia asociata.

- trebuie stabilit caracterul functional sau mecanic al instabilitatii.

Indicatiile tratamentului chirurgical:

- esuarea tratamentului nechirurgical

- laxitatea extrema a gleznei sau entorsele recidivante care apar la activitatea zilnica, obisnuita.

- asocierea cu o patologie care necesita tratament chirurgical.

Complicatiile tratamentului chirurgical:

- pierderea inversiunii subtalare

- durerea

- sensibilitate cicatriceala

- complicatiile plagii operatorii

- traumatizarea nervului sural, cu riscul formarii unui nevrom.

Tehnici chirurgicale:

In tratamentul instabilitatii cronice a gleznei exista mai mult de 50 de tehnici sau modificari ale tehnicilor. Toate tehnicile chirurgicale pot fi impartite in 2 mari categorii:

1) reconstructii neanatomice (ligamentul/ligamentele trumatizate sint inlocuite prin alte structuri sau alte materiale). Tehnicile neanatomice, cu exceptia tehnicii CHRISMAN-SNOOK, reconstruiesc doar ligamentul talo-fibular anterior.

2) reconstructii anatomice (ligamentul/ligamentele traumatizate sint reparate si/sau ranforsate). Tehnicile anatomice permit reconstructia ambelor ligamente (talo-fibular anterior si calcaneo-fibular).

Reconstructii nepotentate:

- tehnica BROSTROM (anatomica), cu modificarea KARLSSON (anatomica).

Reconstructii potentate:

Avantajul reconstructiilor potentate este cresterea soliditatii reconstructiei ligamentare la pacienti ai caror ligamente sint slabite. Aceste tehnici sint:

- tehnica EVANS (neanatomica)

- tehnica WATSON-JONES (neanatomica)

- tehnica CHRISMAN-SNOOK (neanatomica)

- tehnica COLVILLE (anatomica)

- tehnica ANDERSON (neanatomica)

- modificarea GOULD (anatomica)

- modificarea SJOLIN (anatomica)

Tehnica Brostrom modificata Karlsson:

In entorsele severe ligamentele talo-fibular anterior si calcaneo-fibular de obicei sint elongate si desirate si mai rar rupte. De aceea, autorul recomanda scurtarea ligamentelor si reatasarea lor pe fibula la nivelul originii lor anatomice.

Indicatiile tehnicii Brostrom-Karlsson:

- incizia longitudinala este folosita in special pentru inspectarea tendoanelor peronierilor la pacienti cu durere posterioara de fibula.

- pentru pastrarea mobilitatii subtalare si evitarea morbiditatii legate de folosirea tendonului peronierului scurt pentru reconstructia ligamentara.

Contraindicatiile tehnicii Brostrom-Karlsson:

- instabilitatea cronica de lunga durata (mai multi ani).

- reparatii anatomice anterioare esuate.

- laxitate ligamentara generalizata. Acesti pacienti beneficiaza de reconstructia potentata cu grefa tendinoasa.

- pacientilor care au, alaturi de ruptura ligamentelor talo-fibular anterior si calcaneo-fibular si o mobilitate subtalara excesiva. Lor li se potriveste tehnica Brostrom cu

modificarea Gould. In aceasta modificare, mobilitatea excesiva subtalara este controlata de reconstructia ligamentului talo-calcanean lateral si refacerea retinacolului extensor.

- pacientilor cu deficienta sau absenta functiei muschilor peronieri. Acestia au nevoie de reconstructia neanatomica potentata care limiteaza miscarea subtalara.

- pacientilor cu picior varus.

Tehnica:

1) pasul 1: examinarea sub anestezie.

Se cauta inclinarea subtalara, comparativ cu partea contralaterala. Se noteaza proeminenta talusului pe partea afectata.

Este examinata si translatia anterioara a gleznei, care se face in usoara flexie a gleznei. Este evaluata astfel stabilitatea pe care o da ligamentul talo-fibular anterior.

2) pasul 2: artroscopia.

Este folosita inaintea reconstructiei ligamentare, pentru evaluarea si tratamentul leziunilor intraarticulare ale gleznei. Leziunile cartilaginoase posterioare sau mediale pot fi tratate artroscopic prin debridare si microforaje. Leziunile osteocondrale laterale sint abordate in timpul operatiei deschise.

3) pasul 3: pozitionare si expunere.

Pacientul este pozitionat in decubit lateral. Se deseneaza anatomia pe piele. Operatia este facuta sub garou.

Incizia este longitudinala, orientata oblic, pentru a pemite accesul atit pe structurile anterioare, cit si pe cele posterioare. Dupa incizia pielii si a tesutului subcutanat se identifica in partea distala a plagii retinacolul extensor superficial si apoi se izoleaza. Se localizeaza ligamentul tibio-fibular anterior, cu scopul de a ajuta la localizarea ligamentului talo-fibular anterior, apoi se identifica si ligamentul calcaneo-fibular.

4) pasul 4: inspectia si eventuala reparare a tendoanelor peroniere.

Se rezeca cu atentie complexul ligamentar de pe fibula, ca un singur lambou, impreuna cu o pastila osoasa. Se inspecteaza glezna in partea ei laterala, inclusiv trohleea talusului, in timpul unei flexii/extensii complete a gleznei.

Daca se suspecteaza ruptura tendonului peronier sau subluxarea lui, va fi deschis pe toata lungimea lui retinacolul peronier. Se inspecteaza tendoanele peroniere si apoi se tractionaeza pentru a permite vizualizarea ligamentului calcaneo-fibular si a incizurii fibulare. Rupturile longitudinale ale tendoanelor peroniere vor fi reparate. Daca sint mici, vor fi excizate.

In cazul unei subluxatii a tendoanelor peroniere, se va adinci incizura fibulara. Dupa reducerea tendoanelor in santul fibular adincit, vor fi facute miscari ample de glezna si subtalare pentru a observa rezultatul. Apoi se tensioneaza retinacolul peroneal prin

avansarea lui pe sub lamboul osteoligamentar fibular distal, dupa reconstructia ligamentara.

5) pasul 5: reconstructia ligamentului talo-fibular anterior.

Se identifica marginea anterioara a fibulei. Se face un sant pe partea ei antero-laterala cu ajutorul unui burghiu sau a unui fierastrau oscilant, care este adincit ulterior cu o chiureta. Apoi se fac trei gauri cu burghiul in partea postero-laterala a fibulei, pentru trecerea firelor de sutura.

Tinind piciorul in eversiune, se trec fire neresorbabile de sutura prin complexul capsulo-ligamentar, apoi prin gaurile facute in fibula postero-laterala si se aduce complexul capsulo-ligamentar in santul sapat pe partea antero-laterala a fibulei si se leaga sub tensiune.

6) pasul 6: reconstructia ligamentului calcaneo-fibular.

Consta in avansarea si fixarea in aceasta pozitie a insertiei fibulare a ligamentului, cu tensionarea lui. Eventuala dezinsertie a ligamentului de pe calcaneu este reparata prin fixarea insertiei acolo unde era. Acest gest se face cu glezna flectata.

In final, pentru potentarea reconstructiei, se sutureaza retinacolul superficial al extensorilor la fibula.

[modifică] Recuperare

Saptaminile 0-2 post-operator: imobilizare gipsata cu piciorul in eversiune si extensia gleznei.

Saptaminile 2-6: imobilizare intr-o cizma de mers.

Saptaminile 6-12: recuperarea progresiva a miscarilor gleznei.