Upload
dodieu
View
219
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
CHA2DS2-VASc SCORE
ICC: FEVI < 40% o ingreso por IC reciente.
Enf vascular: IM previo. Bypass previo. Arteriopatía periférica.
* Sexo Femenino en menores de 65 años por si solo no justifica anticoagulación.
ÍNDICE
® Ensayos clínicos.
® Características farmacológicas.
® Indicaciones aprobadas.
® Aspectos prácticos: – Pautas posológicas y ajustes dosis. – Cambio de tratamiento entre diferentes
anticoagulantes. – Interpretación tests de coagulación. – Manejo hemorragias – Preparación para cirugia y procedimientos
invasivos.
3
ENSAYOS CLÍNICOS
Ensayo RELY ROCKET AF ARISTOTLE
Fármaco estudio (pacientes) D150 (6.015) D110 (6.076)
R20 (7.131)* A5 (9.120)**
Fármaco comparador W (6.022) W (7.133) W (9.081)
Diseño R, A R, DC R, DC
Variable 1º eficacia Ictus/ES Ictus/ES Ictus/ES
Mediana seguimiento (años) 2 1,9 1,8
Edad (media*/mediana**) 71,5* 73** 70**
Tiempo INR en rango (%) 64 57,8 66
CHADs2 (media) 2,1 3,5 2,1
*R15/d si CrCl 30-50 ml/min ** A2,5/12h si ≥ 2 de los siguiente: CrCl ≥ 1,5, edad ≥ 80 a y peso ≤ 80kg
Fármaco Analisis % año W (% año)
P* RR NNT
D110/12h ITT 1,5 1,7 NS 0,9 -
D150/12h ITT 1,1 1,7 <0,001 0,66 167
R20/d PS** 1,7 2,4 0.02 0,7 200
R20/d ITT 2,1 2,4 NS 0,88 -
A5/12h ITT 1,3 1,6 0,01 0,79 333
*Valor de P de superioridad ** Población de seguridad
ENSAYOS CLINICOS Eficacia: ictus y ES
ENSAYOS CLINICOS Seguridad: sangrados mayores
Fármaco % año W (% año)
P RR NNT
D110/12h 2,7 3,4 0,003 0.8 154
D150/12h 3,1 3,4 NS 0,93 -
R20/d 3.6 3,4 NS 1,06 -
A5/12h 2,1 3,1 <0,001 0,68 101
Fármaco % año W (% año)
P RR NNT
D110/12h 0,2 0,7 <0.001 0,3 196
D150/12h 0,3 0,7 <0,001 0,4 227
R20/d 0,5 0,7 0,02 0,68 500
A5/12h 0,3 0,8 <0,001 0,4 213
Fármaco % año W (% año)
P RR NNT
D110/12h 1,1 1 NS 1,1 -
D150/12h 1,5 1 <0.001 1,5 -130
R20/d 3,2 2,2 <0,001 1.46 -100
A5/12h 0,8 0.9 NS 0,88 -
HEMORRAGIA INTRACRANEAL
ENSAYOS CLINICOS Seguridad: sangrados mayores
HEMORRAGIA DIGESTIVA
Eficacia: número de Ictus (isquémicos y hemorrágicos) y Embolismos sistémicos.
Seguridad: sangrados mayores y otros efectos adversos.
® Dabigatrán 110 mg c/12h: • No inferior a Warfarina en eficacia. • Disminución significativa en la incidencia e hemorragias mayores:
– Disminución significativa en h. intracraneales. – No diferencias en h. gastrointestinales.
® Dabigatrán 150 mg c/12h: • Superior a Warfarina en eficacia (p < 0,001). • No diferencias significativas en la incidencia de hemorragias mayores:
– Disminución significativa en h. intracraneales. – Aumento significativo en h. gastrointestinales.
Aumento significativo dispepsia (11%) ; aumento IMA (???).
CONCLUSIONES: Eficacia y Seguridad
Eficacia: número de Ictus (isquémicos y hemorrágicos) y Embolismos sistémicos.
Seguridad: sangrados mayores y otros efectos adversos.
® Rivaroxaban 20 mg/d: • No inferior a Warfarina en eficacia (por ITT); superior si se analiza «por protocolo
durante el tratamiento». • No diferencias significativas en la incidencia de hemorragias mayores:
– Disminución significativa en h. intracraneales. – Aumento significativo en h. gastrointestinales.
® Apixabán 5mg/12h • Superior a Warfarina en eficacia (p = 0,01). • Disminución significativa en la incidencia e hemorragias mayores:
– Disminución significativa en h. intracraneales. – No diferencias en h. gastrointestinales.
CONCLUSIONES: Eficacia y Seguridad
Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán
Diana Trombina Factor Xa Factor Xa
Biodisponibilidad oral 6% 80-100% >50%
Profármaco si no no
Fijación a proteínas plasmáticas 35% 94% 87%
Vida media (h) CrCl >80: 13h CrCl <30: 27h 5-9h 8-15h
Tmax (h) 2h 3h 3h
Eliminación renal 80% 33% forma activa 33% forma inactiva 25%
Metabolismo sustrato gp-P sustrato gp-P Metab. Hepat CYP3A4
sustrato gp-P Metab. Hepat CYP3A4
CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS DE LOS NACO
Indicaciones: FA no valvular: fichas técnicas (~ CHADS2) Recomendación uso preferente NACO: u Alergia o intolerancia a los AVK. u Antecente de AVC hemorrágico o riesgo elevado hemorragia intracraneal. u Mal control de INR (< 60% en rango), asegurando cumplimiento. u Seguimiento INR dificultoso. u Pacientes que con INR correcto presenten complicaciones
tromboembólicas (posteriormente aprobación de Dabigatrán en cardioversión)
INDICACIONES DE LOS NACO (Agencia Valenciana de Salud)
u Controlar cumplimiento terapéutico. u Vigilar función renal. u Vigilar aparición hemorragias y otros efectos
adversos u Vigilar posibles interacciones farmacológicas. u Preparar para intervenciones quirúrgicas y
procedimientos invasivos.
ASPECTOS PRÁCTICOS Importancia de un seguimiento cuidadoso
Presentaciones farmacéuticas: ü Dabigatrán (Pradaxa)®: 75 mg, 110 mg y 150 mg. ü Rivaroxabán (Xarelto)®: 10 mg, 15 mg y 20 mg. ü Apixabán (Eliquis)®: 2,5 mg y 5 mg.
Posología estándar: ü Dabigatrán 150 mg/12h. ü Rivaroxabán 20 mg/d. ü Apixabán 5 mg/12h.
Disminución dosis: ü Dabigatrán 110 mg/12h. ü Rivaroxabán 15 mg/d. ü Apixabán 2,5 mg/12h.
PAUTA POSOLÓGICA EN FANV Ajuste de dosis
1. Alto riesgo hemorrágico: antecedentes de hemorragia intracraneal, digestiva, HAS-BLED ≥ 3, etc.
2. Edad ≥ 75-80 años.
3. Peso corporal ≤ 50 (dabigatrán).
4. Reflujo gastroesofágico, esofagitis, gastrítis (dabigatrán)
5. Insuficiencia renal crónica.
PAUTA POSOLÓGICA EN FANV Ajuste de dosis
CrCl > 50 ml/min
CrCl 30-50 ml/min
CrCl 15-30 ml/min
CrCl < 15 ml/min
Dabigatrán 150/12h 110/12h contraindicado Rivaroxabán 20/d 15/d contraindicado
Apixabán 5/12h 2,5/12h contraindicado
Dosificación NACO según aclaramiento creatinina
CrCl (ml/min) Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán > 80 ~ 13h ~ 5-8,5h 8-14,5h
50-80 ~ 15h ~ 8,5h 14,5h 30-50 ~ 18h ~ 9h 17,5h < 30 > 27h > 9,5h 17,5h
Vida media de los NACO
PAUTA POSOLÓGICA EN FANV Ajuste de dosis
Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán AAS, clopidrogrel, AINEs
Su administración concomitante ↑ riego de sangrado digestivo
Verapamilo ↓dosis interacción menor interacción menor Amiadorona ↓ dosis o = interacción menor interacción menor Quinidina ↓ dosis o = ↓ dosis o = interacción menor Claritromicina ↓ dosis o = ↓ dosis o = ND Fluconazol ND ↓dosis ND
5. Administración concomitante de ciertos fármacos. ü Inhibidores gp-P (↑ efecto NACO); inductores (↓ efecto
NACO) ü Inhibidores CYP3A4 (↑ efecto rivaroxabán y apixabán);
inductores (↓ efecto R. y A.)
PAUTA POSOLÓGICA EN FANV Ajuste de dosis
1. Cualquier lesión o patología con riesgo sangrado mayor.
2. Antecedentes de hemorragia digestiva (deben evitarse dabigatrán 150/12h y Rivaroxabán 20/d).
3. Insuficiencia hepática moderada-grave.
4. CrCl < 30 ml/min (dabigatrán) y < 15 ml/min (rivaroxabán y apixabán).
5. Administración concomitantes de inductores o inhibidores potentes de gp-p y/o CYP3A4.
CONTRAINDICACIONES
Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán Hierba de S. Juan, fenitoina, carbamacepina, Rifampicina(a)
Contraindicados por ↓ marcadamente el efecto anticoagulante
Antimicóticos azólicos (ketoconazol, intraconazol, posaconazol)(b)
Contraindicados por ↑ marcadamente el efecto anticoagulante
Ciclosposrina A, tracolimus, droneradona(b)
Contraind.por ↑ marcadamente el
efecto AC
↓ dosis ND
Inhibidores de proteasa de VIH (ritonavir)(b)
ND ↓ dosis o = Contraind.por ↑ marcadamente el
efecto AC
CONTRAINDICACIONES
(a) Inductores potentes de gp-P y/o CYP3A4 (↓ efecto NACO) (b) Inhibidores potentes de gp-P y/o CYP3A4 (↑ efecto NACO)
u De HBPM a NACO: Iniciar el NACO a partir de las 12 h de la última dosis de HBPM a dosis profilácticas o a partir de las 24 horas de la última dosis de HBPM a dosis terapéuticas.
u De NACO a HBPM: Comenzar la HBPM a las 12-24h de la última
dosis de NACO (según función renal).
CAMBIO DE TRATAMIENTO ENTRE DIFERENTES ANTICOAGULANTES
Ø Los NACO no requiere monitorización rutinaria. Ø En ciertas circunstancias puede ser conveniente valorar el estado de
anticoagulación. Ø Los diferentes tests no están estandarizados para el control de los
NACO. RIVAROXABÁN Y APIXABÁN (inhibidores del factor Xa): u Alarga tanto el TTPA como el TP (QUICK). Pero estos tests no reflejan
los niveles circulantes del fármaco. Se está elaborando un INR ajustado a Rivaroxabán, ya que el actual está estandarizado para AVK.
u Se han desarrollado y comercializado pruebas cromogénicas Anti-FXa específicas.
u Un TP (QUICK) normal excluiría la presencia de niveles significativos de Rivaroxabán.
INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE COAGULACIÓN
DABIGATRÁN (inhibidor directo de la trombina): u TTPA: sensibilidad intermedia; no linearidad. u TT: excesiva sensibilidad u TP (Quick): escasa sensibilidad. u Se están desarrollando nuevos tests como el tiempo de Ecarina y
el TT diluida. u Un TTPA y un TT normales exluiría la presencia de niveles
significativos de Dabigatrán.
INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE COAGULACIÓN
Principios generales: u Tener en cuenta:
ü Gravedad de la hemorragia. ü Riesgo tromboembólico. ü Función renal.
u No se dispone de antídotos específicos. u Solicitar hemostasia básica. u Mantener una diuresis adecuada.
Hemorragia leve: (epistaxis, hematomas, hematuria….) Dependiendo de la gravedad suspender 1-2 dosis (o ninguna).
MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS
Hemorragia grave: u Suspender el NACO. u Medidas soporte estándar. u Si han transcurrido < 2h desde la última dosis: carbón activado v.o. u Medidas específicas:
ü PFC ü Concentrados de complejo protrombínico (Octaplex)®
(dabigatrán ???) ü Factor VII activado (Novoseven)® ü Hemodiálisis o hemofiltración (solo útil con dabigatrán)
MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS
u Extracciones dentarias únicas u Cataratas con anestesia tópica u Endoscopia digestiva sin biopsia u Cateterismo arterial vía radial u Inyecciones i.m. o s.c. profundas u Cirugía menor cutánea u Implantación catéter central u Paracentésis u Biopsia nódulo mamario
ACTITUD
u Dabigatrán y Apixabán: Omitir únicamente la dosis de la mañana en que vaya a hacerse el proce- dimiento. Tomar dabigatrán esa misma noche.
u Rivaroxabán: no es necesario omitir ninguna dosis (si la toma es nocturna)
Lo importante es realizar los proce-
dimientos fuera del punto máximo de concentración, es decir, a partir de las 12-18h desde la última toma del NACO
Nota:CrCl > 30 ml/min
PREPARACIÓN PARA CIRUGÍA ELECTIVA Y OTROS PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
RIESGO SANGRADO BAJO
u Extracciones dentarias múltiples, implantes dentarios y curetajes
u Endoscopia digestiva con biopsia u Cateterismo arterial vía femoral u Implantación marcapasos (MP) u Biopsia próstata u Toracocentesis y broncoscopia u Artroscopia terapéutica u Legrado uterino u Polipectomía (pólipos de < 20 mm
de base)
PREPARACIÓN PARA CIRUGÍA ELECTIVA Y OTROS PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
RIESGO SANGRADO MODERADO
RIESGO SANGRADO ALTO
u Biopsia hepática o renal u Polipectomía (pólipos de > 20 mm
de base) u CPRE u Cataratas (anestesia retrobulbar),
desprendimiento retina u Cualquier cirugía mayor: abdominal,
urológica, traumatológica, ginecológica, etc.
u Punción lumbar. Anestesia neuroaxial
CrCl (ml/min) R. Sangrado moderado R. Sangrado alto Dabigatrán
> 80 ~ 24h ~ 48h 50-80 ~ 36h ~ 2-3d 30-50 ~ 48 ~ 3-4d < 30 3-5d > 5d
Rivaroxabán
> 50 ~ 24h ~ 36-48h 30-50 ~ 36h ~ 3d < 30 ~ 48h ~ 4d
Apixabán
> 50 ~ 24h ~ 48h 30-50 ~ 36h ~ 3d < 30 ~ 48h ~ 4d
PREPARACIÓN PARA CIRUGÍA ELECTIVA Y OTROS PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
TIEMPO QUE DEBE TRANSCURRIR ENTRE LA ULTIMA TOMA DEL NACO Y LA REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO