TROMBOPROFILAXIS Y ANTICOAGULACIÓN EN EL ACV

HEMORRÁGICO

Dr. Mauricio AmaralDr. Rodrigo Andrade, Dra. Laura Llambí, Dr. Gonzalo Méndez, Dra.Verónica Pérez

Clínica M édica A - P r of. D r . A. Alva rez R ocha - H os pita l de Clínica s – F a culta d de M edicina

Univer s ida d de la R epública - M ontevideo -Ur ugua y

Evidencias para la toma de decisiones

ACV hemorrágico• Importante causa de morbimortalidad

– Causa muerte o discapacidad a ¾ partes

Morgenstern L., et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke 2010,41:2108-2129: originally published online July 22, 2010

• Efecto adverso más temido de ACO– 90% de muertes por sangrados en pacientes con

warfarina • ETEV complicación frecuente

• Desafío clínico: encrucijada terapéutica

¿Cuál es la evidencia?

1. Tromboprofilaxis en el paciente con ACV hemorrágico

1. Manejo del ACVh en paciente anticoagulado

1. Manejo de anticoagulación en ACVh reciente

TROMBOPROFILAXIS - Importancia

• ETEV complicación frecuente en ACV– TEP: 14% causa de muerte - 3 semanas– Frecuencia ETEV en ACV: 15-60%

• ACV hemorrágico mayor riesgo que isquémico

Hamilton. M, Hull R, Pineo. G. Venous Thromboembolism in Neurosurgery and Neurology Patients: A Review. Neurosurgery, Feb 1994, 34(2) 280-310.

Andre C, de Freitas GR, Fukujima MM. Prevention of deep venous thrombosis and pulmonary embolism following stroke: a systematic review of published articles. European Journal of Neurology 2007, 14(1):21-32.

Factores de riesgo ETEV

• Reposo prolongado• Déficit motor – Inmovilidad• Mayor actividad protrombótica

• TVP frecuentemente asintomáticas (30%)• Compromiso de conciencia

Harvey R, Prevention of venous thromboembolism after stroke. Top Stroke Rehabil 2003; 10(3):61-69

Tromboprofilaxis

• Medidas mecánicas

• Medidas farmacológicas

Mecánicas

• VICTORIAh:Compresión neumática intermitente + medias elásticas es superior a medias sólo (4.7% vs. 15.9%) en la reducción de ocurrencia de TVP

• Las medias de compresión solas son inefectivas en la prevención de TVP

Lacut K y cols; VICTORIAh. (Venous Intermittent Compression and Thrombosis Occurrence Related to Intra-cerebral Acute hemorrhage) Investigators. Prevention of venous thrombosis in patients with acute intracerebral hemorrhage. Neurology.

2005;65:865– 869.

HBPM

• Dickmann y cols. no encontraron diferencia en la incidencia de TVP, y no incremento del sangrado en pacientes con HBPM a bajas dosis iniciada al 4º día o al 10º día

• Boeer y cols. mostraron que inicio HBPM luego de 2º día de ACVh redujo de forma significativa riesgo ETEV, sin aumento significativo del sangrado

Boeer A y cols. Early heparin therapy in patients with spontaneous intracerebral haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1991;54:466 – 467.

Dickmann y cols. Heparin therapy, deep-vein thrombosis and pulmonary embolism after intracerebral hemorrhage. Klin Wochenschr. 1988;66:1182–1183.

Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado tratamiento o procedimiento es beneficioso, útil y efectivo

Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión sobre la utilidad o eficacia de un determinado tratamiento o procedimiento

El peso de la evidencia o la opinión está a favor de su utilidad o eficacia

La utilidad o eficacia está peor establecida por la evidencia o la opinión

Evidencia o acuerdo general de que un determinado tratamiento o procedimiento no es útil o efectivo y podría ser perjudicial

Datos procedentes de múltiples estudios clínicos aleatorizados o metaanálisis

Datos procedentes de un único estudio clínico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados

Consenso de opinión de expertos y/o estudios pequeños, estudios retrospectivos y registros

Recomendaciones ASA/AHA

L os pa cientes con ACV deben r ecibir com pr es ión neum á tica inter m itente pa r a la

pr evención de E T E V , a dem á s de m edia s elá s tica s

(recomendación clase I, nivel de evidencia B) D espués de la docum enta ción del ces e del s a ngr a do, dos is ba ja s de H B P M pueden s er

cons ider a da s pa r a la pr evención de E T E V en pa cientes con déficit m otor , después de 1 -4

día s luego del ACV (recomendación clase IIb, nivel de evidencia B)

S e debe cons ider a r el tr a ta m iento con H B P M tr a ns cur r idos 2 día s de una hem or r a gia

intr a cr a nea na con el objetivo de r educir r ies go de E T E V

P a r a la pr evención de la T V P s e pueden us a r H B P M o H N F a pa r tir del ter cer día del

evento hem or r á gico

Guía Española de Practica Clínica Ictus 2008

Manual ACV Uruguay 2010

Manual diagnóstico y terapéutico de la unidad de ACV. Instituto de Neurología Hospital de Clínicas. Edición 2010.

ACO y ACV hemorrágico

• Sangrado es la complicación mas grave en ACO• El sangrado intracraneano es el de mayor

morbimortalidad– Tasa de discapacidad y/o mortalidad 76%

Fang MC, Go AS, Chang Y et al. Death and disability from warfarin – associated intracraneal and extracranial hemorrhages. Am J Med 2007; 120:700-705

• La hemorragia cerebral (HC) espontánea es la forma de ACV con mayor mortalidad (30-55%)

• Se incrementa a más de 67% en anticoagulados

• La HC relacionada con ACO representa 10-12% de todas las HC, con una tasa de 2 a 9 por 100.000 personas/año

• Es esperable un aumento de incidencia dado el aumento de indicaciones para la ACO

Steiner T, Rosand J, Diringer M. Intracerebral Hemorrhage Associated with Oral Anticoagulant Therapy. Stroke 2006; 37:256-262

• Mayor morbimortalidad en pacientes bajo ACO estaría vinculada a perpetuación del sangrado

• El riesgo de evento hemorrágico aumenta con el valor del INR

• En HC asociada a warfarina, el riesgo de expansión del hematoma es mayor en las primeras 24 hs

• El riesgo de expansión del hematoma depende de diversos factores: – tamaño del hematoma al ingreso– presentación muy sintomática desde el inicio– valor de INR, entre otros.

Rosand J, Eckmand MH, Kknuden KA. The effect of warfarin and intensity of anticoagulation on outcome of intracerebral hemorrhage. Arch Intern Med 2004;164:880-884

Davis SM, Broderick J, Hennerici M, et al. Hematoma growth is a determinant of mortality and poor outcome after intracerebral hemorrhage. Neurology 2006 Apr 25;66(8):1175-81

Sousa L, Zorrilla JP, Latini MF, et al. ¿Es el cociente normalizado internacional un factor pronóstico de mortalidad en hemorragias intracerebrales? Neurologia 2011

Intervalo terapéutico limitado con AVK

Índice internacional normalizado (INR)

INR objetivo(2,0-3,0)

< 1,5 1,5-1,9 2,0-2,5 2,6-3,0 3,1-3,5 3,6-4,0 4,1-4,5 > 4,50

20

40

60

80

Epi

sodi

os /

1000

año

s-pa

cien

te

Hemorragia intracraneal Ictus isquémico

El efecto anticoagulante de los antagonistas de la vitamina K se optimiza al mantener las dosis terapéuticas dentro de un intervalo muy limitado

1. Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349:1019-1026.

¿Qué hacer en ACVh en ACO?

• Dado que la warfarina condiciona mayor riesgo de sangrado, de progresión del mismo y de mortalidad la conducta debe ser la r ever s ión del es ta do de a nticoa gula ción lo mas rápido posible

• Primero s us pender el us o del a nticoa gula nte

Terapéutica disponible (*)

• Vitamina K• Plasma fresco• Concentrados de complejo

protrombínico• Factor VII activado recombinante

(*)Siempre referido a ACO con warfarina

Vitamina K

• Insuficiente por si sola para normalizar INR

• Respuesta terapéutica en no menos de 2 a 6 horas y a veces hasta 24 hs

National clinical guideline for diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA). NCC-CC. Disponible en www.rcplondon.ac.uk/pubs/brochure.aspx?e=250

Plasma fresco

• Contiene todos los factores de la coagulación en una forma no concentrada

• Corrección del INR requiere aporte de grandes volúmenes– Sobrecarga hídrica

• Complicaciones relacionadas con la transfusión (alergia, infecciones, etc)

National clinical guideline for diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA). NCC-CC. Disponible en www.rcplondon.ac.uk/pubs/brochure.aspx?e=250

Complejo protrombínico

• Altas concentraciones de factores de coagulación en poco volumen

• Rápida corrección del INR• Riesgo de inducción de trombosis y CID

National clinical guideline for diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA). NCC-CC. Disponible en www.rcplondon.ac.uk/pubs/brochure.aspx?e=250

Factor VIIa recombinante

• Rapido inicio de acción• Poco volumen para administración• Buen perfil de seguridad• No repone todos los factores vitK

dependientes, por lo que no restaura por completo la generación de trombina

• Riesgo de trombosis y eventos embólicos

National clinical guideline for diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA). NCC-CC. Disponible en www.rcplondon.ac.uk/pubs/brochure.aspx?e=250

En suma:

Los pacientes que presentan una HC asociada a ACO deben suspender el uso

del anticoagulante, recibir tratamiento para revertir el estado de anticoagulación,

reponerse el déficit de factores vitamina K dependientes y corregirse el INR.

(Clase I, nivel de evidencia C) National clinical guideline for diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA). NCC-CC. Disponible en www.rcplondon.ac.uk/pubs/brochure.aspx?e=250

Recomendaciones AHA/ASAVitamina K i/v

(clase I nivel de evidencia C)

Considerar complejo protrombínico como alternativa al plasma fresco por sus menores complicaciones a pesar de que no se ha demostrado mejores resultados

(Clase IIa nivel de evidencia B)

No se recomienda como agente único la administración de factor VIIa recombinante

(clase III nivel de evidencia C)

ACVh e indicación de ACO

• El riesgo de resangrado y de expansión del hematoma es alto en la etapa aguda y decrece con el tiempo

• Máximo riesgo en las primeras 24-48 hs(*)

• Riesgo de recurrencia de ACVh es 2 a 4 % por año

• El riesgo tromboembolismo depende de la condición clínica que lo genera y de factores del paciente individualSteiner T, Rosand J, Diringer M. Intracerebral hemorrhage associated with oral anticoagulant therapy: current practices and unresolved questions. Stroke 2006; 37:256–262.

Una decisión difícil

Riesgo de tromboembolismo si ACO no se reinicia

Riesgo de recurrencia de ACV si la ACO se reinicia

Factor a considerar A favor En contra

Factor etiológico

HC vinculada a HTA, con HTA adecuadamente controlada X  

Angiopatía amiloide   X

Riesgo micro- vascular

Microsangrado en resonancia magnética   X

Indicación de anticoagulación

Prevención primaria   X

Prevención secundaria X  

FA, score de CHADS alto X  

FA, score de CHADS bajo   X

Valvula mecánica X  

Trombofilia – Hipercoagulabilidad X  

Dificultad en lograr INR adecuado   X

Goldstein J, Greenberg S. Should Anticoagulation Be Resumed After Intracerebral Hemorrhage?

Cleveland clinic journal of medicine 2010 (77) 791-99

¿Cuándo comenzar?

The European Stroke Initiative recomienda, de ser necesario el inicio de la ACO (stroke embólicos, FA),

realizarlo a los 1 0 a 1 4 día s luego del evento.

Steiner T, Kaste M, Forsting M, et al. Recommendations for the management of intracranial hemorrhage - The European Stroke Initiative Writing Committee and the Writing Committee for the EUSI Executive Committee. Cerebrovasc Dis 2006;22:294-316.

Morgenstern L., Hemphill III J. C., Anderson C., et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the AHA/ASA. Stroke 2010,41:2108-2129: originally published online July 22, 2010

La AHA/ASA sugiere reiniciar la warfarina de 7 a 1 0 día s posterior al evento, de estar indicada

ACO

Nuevas drogas• Dabigatran

– Inhibidor de la trombina libre y unida al trombo– RE-LY: Aprobado FDA para FA/cardioembolia– Menor tasa de sangrados que warfarina

Podrían ser mas seguras que warfarina

• Rivaroxabán– Inhibidor específico del factor Xa– ROCKET-AF: No inferior a warfarina– Frecuencia de HIC y hemorragia fatal fue

inferior en el grupo de rivaroxaban

Filtros Cava

Su uso sólo debe restringirse a las situaciones en que la anticoagulación está estrictamente

contraindicada

L os pa cientes con T V P a guda pr oxim a l o T E P a gudo en los que la a nticoa gula ción no es pos ible por el r ies go de s a ngra do, s e r ecom ienda el us o de F V C. (Cla s e I , C)

Streiff MB. Vena caval filters: a comprehensive review. Blood 2000; 95:3669–3677

Clive Kearon, Susan R. Kahn, Giancarlo Agnelli, Samuel Goldhaber,)American College of Chest Physicians Evidence-Based Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease Clinical Practice Guidelines (8th Edition)

Muchas Gracias