Presentasi Kasus PEB, GEMELLI, PADA WANITA MULTIGRAVIDA HAMIL
PRETERM BELUM DALAM PERSALINAN DAN CUKUP ANAK
Disusun Oleh : Maulida Laila A.R. Nurul Futuchah Galih
Herlambang Haris Nurulita Tunjung S Fitriani Widhiastuti G0007103
G0007122 G0007075 G0007082 G0007218 G0006009
Pembimbing : Prof. Dr. KRMT. Tedjo Danudjo Oepomo, dr., SpOG(K)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FAKULTAS
KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA 2012
2
ABSTRAK Preeklampsia adalah kelainan multisistem spesifik pada
kehamilan yang ditandai oleh timbulnya hipertensi dan proteinuria
setelah umur kehamilan 20 minggu1. Persalinan preterm adalah
persalinan yang terjadi sebelum usia 37 minggu. WHO menambahkan
bahwa saat ini kriteria usia hamil untuk bayi prematur adalah yang
lahir sebelum 37 minggu dengan berat lahir dibawah 2500 gram2.
Adanya Pre-Eklampsia Berat (PEB) pada ibu merupakan ancaman
terjadinya hipoksia pada janin, dengan umur kehamilan yang prematur
(< 35 minggu) bukan merupakan tepat. Wanita dengan preeklampsia
dan kehamilan preterm bila diobservasi dengan pengawasan kondisi
kesejahteraan ibu dan janin secara ketat1. Pada kehamilan preterm
tanpa disertai tanda-tanda impending eclampsia dengan keadaan janin
baik dilakukan penanganan konservatif. Kehamilan kembar atau
kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau
lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2
janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), quintiplet ( 5
janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin
jarang sesuai dengan hukum Hellin. Morbiditas dan mortalitas
mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda,
oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan
dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan. indikasi untuk
dilakukannya terminasi kehamilan, sehingga penatalaksanaan
konservatif (stabilisasi hemodinamik) merupakan pilihan yang
_____________________________________________________________________
Kata kunci : Pre-Eklampsia Berat (PEB), gemelli, prematur,
konservatif
3
BAB I PENDAHULUAN Preeklampsia adalah kelainan multisistem
spesifik pada kehamilan yang ditandai oleh timbulnya hipertensi dan
proteinuria setelah umur kehamilan 20 minggu1. Faktor risiko
Pre-eklampsia meliputi kondisi-kondisi medis yang berpotensi
menyebabkan penyakit mikrovaskuler (missal, Diabetes Melitus,
Hipertensi kronik, kelainan vaskuler dan jaringan ikat),
antifosfolipid antibody syndrome, dan nefropati.4 Faktor-faktor
resiko lain dihubungkan dengan kehamilan itu sendiri atau lebih
spesifik terhadap ibu dan ayah janin. 1 Kehamilan preterm adalah
suatu kehamilan yang terjadi pada seorang wanita dengan usia
kehamilan < 37 minggu, sedangkan persalinan preterm atau kurang
bulan didefinisikan sebagai persalinan yang terjadi sebelum genap
37 minggu.2 Penyebab dari persalinan preterm, antara lain : 1.
Komplikasi medis maupun obstetrik. 1/3 dari kejadian persalinan
preterm disebabkan oleh hal-hal yang berkaitan dengan komplikasi
medis maupun obstetrik tertentu misalnya pada kasus-kasus
perdarahan antepartum ataupun hipertensi pada kehamilan. 2/3 dari
kejadian perslinan preterm tidak diketahui secara jelas
factor-faktor penyebabnya (idiopatik). 2. Factor gaya hidup.
Kebiasaan merokok, kenaikan berat badan ibu selama hamil yang
kurang serta penyalahgunaan obat (kokain) dan alcohol, kehamilan
pada usia muda, social ekonomi rendah, ibu yang pendek, stress
kejiwaan. 3. Infeksi air ketuban. ]persalian preterm diperkiraan
diawali dengan produk sebagai hasil dari aktivasi monosit,
interleukin-1 (IL-1), Tumor Necrosis Faktor (TNF), Interleukin-6
(IL-6), dan sitokin-sitokin yang diekspresikan tubuh. 2 Penyebab
preterm pada kasus ini adalah adanya komplikasi medis maupun
obstetric yaitu preeclampsia (hipertensi pada kehamilan).
4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. PRE-EKLAMPSIA BERAT Definisi Preeklampsia adalah kelainan
multisistem spesifik pada kehamilan yang ditandai oleh timbulnya
hipertensi dan proteinuria setelah umur kehamilan 20 minggu.
Kelainan ini dianggap berat jika tekanan darah dan proteinuria
meningkat secara bermakna atau terdapat tanda-tanda kerusakan organ
(termasuk gangguan pertumbuhan janin) 1. Etiologi Penyebab pasti
Preeklampsia masih belum jelas.1 Hipotesa factor-faktor etiologi
Preeklampsia bisa diklasifikasikan menjadi 4 kelompok, yaitu :
genetik, imunologik, gizi dan infeksi serta infeksi antara
factor-faktor tersebut. 4 Ada beberapa teori yang mencoba
menjelaskan perkiraan etiologi dari kelainan tersebut sehingga
kelainan ini sering dikenal dengan The disease of theory adapun
teori-teori tersebut antara lain : 1. Peran prostasiklin dan
tromboksan S Pada Preeklampsia didapatkan kerusakan pada endotel
vaskuler sehingga terjadi penurunan produksi prostasiklin (PGI-2)
yang pada kehamilan normal meningkat, aktivasi penggumpalan dan
fibrinolisis. Aktivasi trombosit menyebabkan pelepasan tromboksan
(TxA2) dan serotonin sehingga terjadi vasospasme dan kerusakan
endotel. 2. Peran faktor imunologis Preeklampsia sering terjadi
pada kehamilan pertama, hal ini dihubungkan dengan pembentukan
blocking antibodies terhadap antigen plasenta yang tidak sempurna.
Beberapa wanita dengan Preeklampsia mempunyai
5
kompleks imun dalam serum. Beberapa study yang mendapati
aktivasi komplemen dan system imun humoral pada Preeklampsia. 3.
Peran faktor genetik / familial Beberapak bukti yang mendukung
factor genetik pada Preeklampsia antara lain: a. Preeklampsia hanya
terjadi pada manusia b. Terdapat kecenderungan meningkatnya
frekuensi Preeklampsia pada anak-anak dari ibu yang menderita
Preeklampsia. c. Kecenderungan meningkatnya frekuensi Preeklampsia
pada anakanak cucu ibu hamil dengan riwayat Preeklampsia dan bukan
ipar mereka. d. Peran Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS).
Faktor Resiko Faktor Risiko Preeklampsia meliputi kondisi-kondisi
medis yang berpotensi menyebabkan penyakit mikrovaskuler (missal,
Diabetes Melitus, Hipertensi kronik, kelainan vaskuler dan jaringan
ikat), antifosfolipid antibody syndrome, dan nefropati.4
Faktor-faktor resiko lain dihubungkan dengan kehamilan itu sendiri
atau lebih spesifik terhadap ibu dan ayah janin. 1 Faktor Resiko
Preeklampsia Faktor yang berhubungan Faktor yang berhubungan Faktor
yang berhubungan dengan kehamilan Abnormalitas kromosom Mola
hidatidosa Hidrops fetalis Kehamilan ganda Donor Anomali oosit
inseminasi donor struktur dengan kondisi maternal dengan pasangan
Usia > 35 tahun atau Partner lelaki yang 90 mmHg setelah
kehamilan 20 minggu yang sebelumnya memiliki tekanan darah yang
normal. Proteinuria : 0,3 gr atau lebih protein 24 jam Preeklampsia
berat Tekanan darah : sistolik > 160 mmHg atau diastolic >
110 mmHg Proteinuria : 5 gr atau lebih protein 24 jam Gejala lain :
oliguria ( < 500 ml urin dalam 24 jam), gangguan pandangan,
edema paru dan sianosis, nyeri epigastrik kuadran atas, gangguan
fungsi liver, trombositopenia, gangguan pertumbuhan janin.
Pencegahan Tidak ada alat ukur yang pasti untuk mencegah
preeclampsia.1 walaupun demikian, beberapa usaha untuk mencegah
preeclampsia telah dilakukan, antara lain : A. Pencegahan non
medikamentosa 1. Restriksi garam Tidak terbukti dapat mencegah
terjadinya preeclampsia 2. Suplementasi diet yang mengandung : 20
minggu disertai proteinuria 300 mg/24 jam (Esbach), dan bisa
disertai oedem. Biasanya
11
a. Minyak ikan yang kaya dengan asam lemak tidak jenuh, misalnya
Omega-3 PUFA. b. Antioksidan : vit C, vit E, B karoten,
CoQ1o-N-Acethyl cysteine, zinc, magnesium, calcium. 3. Tirah baring
tidak terbukti : a. Mencegah terjainya preeclampsia b. Mecegah
persalinan preterm Di Indonesia tirah baring masih diperlukan pada
mereka yang mempunyai resiko tinggi terjadinya preeclampsia. B.
Pencegahan dengan Medikamentosa 1. Diuretik : tidak terbukti
mencegah terjadinya preeclampsia bahkan memperberat hipovolemia. 2.
Anti hipertensi tidak terbukti mencegah terjadinya preekalmpsia 3.
Kalsium : 1500-2000 mg/ hari, dapat dipakai sebagai suplemen pada
resiko tinggi terjadinya preeclampsia, meskipun belum
terbuktibermanfaat untuk mencegah preeclampsia. 4. Zinc : 200 mg /
hari 5. Magnesium 365 mg / hari 6. Obat anti hrombotic : a. Aspirin
dosis rendah : rata-rata dibawah 100 mg / hari, tidak terbukti
mencegah terjadinya preeclampsia. b. Dipyridamol 7. Abat-obatan
antioksidan : vit C, vit E, B karoten, CoQ1o-N-Acethyl cysteine,
asam lipoik-6. Walaupun preeklampsia tidak dapat dicegah, banyak
kematian akibat kelainan ini dapat dicegah. Deteksi awal,
monitoring ketat dan terapi preeclampsia sangat penting dalam
mencegah mortalitas akibat kelainan ini.1,7 Komplikasi HELLP
syndrom
12
-
Perdarahan otak Gagal ginjal Hipoalbuminemia Ablatio retina
Edema paru Solusio plasenta Hipofibrinogenemia Hemolisis
Prematuritas, dismaturitas dan kematian janin intrauterin
Penatalaksanaan Pre-eklampsia Berat 3 1. Perawatan Aktif Yaitu
kehamilan diakhiri setelah mendapat terapi medikamentosa untuk
stabilisasi ibu. Indikasi (salah satu atau lebih) : a. Ibu - Adanya
tanda-tanda atau gejala impending eklampsia - Kegagalan terapi
medikamentosa : 1. setelah 6 jam sejak dimulainya pengobatan
medikamentosa terjadi kenaikan tekanan darah yang persisten 2.
setelah 24 jam sejak dimulainya pengobatan medikamentosa tidak ada
perbaikan - gangguan fungsi hepar - gangguan funsi ginjal -
dicurigai terjadi solusio plasenta - timbulnya onset partus,
ketuban pecah dini, perdarahan b. Janin - Usia kehamilan 37 minggu
atau lebih - NST nonreaktif dan profil biofisik abnormal -
Timbulnya oligohidramnion - Adanya tanda IUGR
13
c. Laboratorium - Adanya "HELLP syndrome" (hemolisis dan
peningkatan fungsi hepar, trombositopenia). 2. Pengobatan
Konservatif Pengobatan medisinal pasien pre eklampsia berat yaitu :
a. Segera masuk rumah sakit b. Tirah baring miring ke kiri secara
intermiten. Tanda vital diperiksa setiap 30 menit, refleks patella
setiap jam. c. Infus dextrose 5% dimana setiap 1 liter diselingi
dengan infus RL (60-125 cc/jam) 500 cc. d. Pemberian obat anti
kejang : magnesium sulfat e. Diuretikum tidak diberikan kecuali
bila ada tanda-tanda edema paru, payah jantung kongestif atau edema
anasarka. Diberikan furosemid injeksi 40mg/im. f. Antihipertensi
Diberikan jika tekanan darah sistolik lebih 180 mmHg, diastolik
lebih 110 mmHg atau MAP lebih 125 mmHg. Sasaran pengobatan adalah
tekanan diastolis kurang 105 mmHg (bukan kurang 90 mmHg) karena
akan menurunkan perfusi plasenta. Jenis obat : nifedipin 10-20 mg
oral, diulangi setelah 30 menit g. Pemberian Magnesium Sulfat 1)
Cara pemberian magnesium sulfat : Cara Prichard : loading dose
MgSo4 40% 8 g IM (4g boka, 4g boki), dilanjutkan dosis pemeliharaan
4g/6 jam jika syarat terpenuhi 2) Syarat-syarat pemberian MgSO4
:4,7 - Tersedia antidotum MgSO4 yaitu calcium gluconas 10%, 1 gram
(10% dalam 10 cc) diberikan intravenous dalam 3 menit. - Refleks
patella positif kuat - Frekuensi pernapasan lebih 16 kali per
menit. -Produksi urin lebih 100 cc dalam 4 jam sebelumnya (0,5
cc/kgBB/jam). 4) MgSO4 dihentikan bila :
14
a) Ada tanda-tanda keracunan yaitu kelemahan otot, hipotensi,
refleks fisiologis menurun, fungsi jantung terganggu, depresi SSP,
kelumpuhan dan selanjutnya dapat menyebabkan kematian karena
kelumpuhan otot-otot pernapasan karena ada serum 10 U magnesium
pada dosis adekuat adalah 4-7 mEq/liter. Refleks fisiologis
menghilang pada kadar 8-10 mEq/liter. Kadar 12-15 mEq terjadi
kelumpuhan otot-otot pernapasan dan lebih 15 mEq/liter terjadi
kematian jantung. b) Bila timbul tanda-tanda keracunan magnesium
sulfat : - Hentikan pemberian magnesium sulfat - Berikan calcium
gluconase 10% 1 gram (10% dalam 10 cc) secara IV dalam waktu 3
menit. - Berikan oksigen. - Lakukan pernapasan buatan. c) Magnesium
sulfat dihentikan juga bila setelah 4 jam pasca persalinan sudah
terjadi perbaikan (normotensif). 3. Penanganan konservatif a.
Indikasi : Bila kehamilan preterm kurang dari 37 minggu tanpa
disertai tandatanda impending eklampsia dengan keadaan janin baik.
b. Pengobatan medisinal : Sama dengan perawatan medisinal pada
pengelolaan aktif. c. Pengobatan obstetri : 1) Selama perawatan
konservatif : observasi dan evaluasi sama seperti perawatan aktif
hanya disini tidak dilakukan terminasi. 2) MgSO4 dihentikan bila
ibu sudah mempunyai tanda-tanda preeklampsia ringan,
selambat-lambatnya dalam 24 jam. 3) Bila setelah 24 jam tidak ada
perbaikan maka dianggap pengobatan medisinal gagal dan harus
diterminasi. 4) Bila sebelum 24 jam hendak dilakukan tindakan maka
diberi lebih dahulu MgSO4 20% 2 gram intravenous. d. Penderita
dipulangkan bila :
15
1) Penderita kembali ke gejala-gejala / tanda-tanda pre
eklampsia ringan dan telah dirawat selama 3 hari. 2) Bila selama 3
hari tetap berada dalam keadaan pre eklampsia penderita dapat
dipulangkan dan dirawat sebagai pre (diperkirakan lama perawatan
1-2 minggu). ringan : eklampsia ringan
B. GEMELLI 9,10 Definisi Kehamilan kembar atau kehamilan
multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih.
Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin),
triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), quintiplet ( 5 janin )
dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai
dengan hukum Hellin. Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan
antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89,untuk triplet 1 :
892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya. Kehamilan tersebut
selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat
pada umumnya. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang
nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu
mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan
komplikasi bukanlah hal yang berlebihan. Etiologi Kembar
Monozigotik Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum
tunggal yang dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur
yang sama, masingmasing dengan potensi untuk berkembang menjadi
suatu individu yang terpisah. Hasil akhir dari proses pengembaran
monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian
sebagai berikut:
16
Apabila pembelahan terjadi di dalam 72 jam pertama setelah
pembuahan, maka dua embrio, dua amnion, serta dua chorion, akan
terjadi kehamilan diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan terdapat
dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.
Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8, maka dua
embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah,
dengan chorion bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan
kembar diamnionik, monochorionik. Apabila terjadi sekitar 8 hari
setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk, maka pembelahan
akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, atau
kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik. Apabila pembuahan
terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik
terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar
yang menyatu. Kembar Dizigot Kembar dizigotik atau fraternal adalah
kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang terpisah. Kembar
dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik
dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu
ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi
infertilitas. Patofisiologi Pada kehamilan kembar sering terjadi
distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan
seringkali terjadi partus prematurus. Lama kehamilan kembar dua
rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat
lahir rata-rata kehamilan kembar 2500gram, triplet 1800 gram,
kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan
dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat
melahirkan.
17
Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion,
maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion
dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi
lebih sering dizigotik. Pada kehamilan kembar dizigotik hampir
selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam
terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus
amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat. Secara
umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada
kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester
I sering mengalami nausea dan muntah melebihi daripada
kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal
adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata
kehilangan darah dengan persalinan pervaginam adalah 935 ml, atau
hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin
tunggal. Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara
proporsional lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua
dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan anemia
fisiologis yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar dua
rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana
diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat
sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan
stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak
meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan.
Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat
lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat
terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata
sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah
terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak viscera
abdominal selain juga paru dengan peninggian diafragma. Ukuran dan
berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan
wanita untuk lebih sekedar duduk. Pada kehamilan kembar yang
18
dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat
mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai
akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urine
output maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan.
Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari
komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali
akan lebih besar pada kehamilan kembar. Frekuensi preeklamsia dan
eklamsia dilaporkan lebih sering pada kehamilan kembar. Hal ini
diterangkan dengan penjelasan bahwa keregangan uterus yang
berlebihan menyebabkan iskemia uteri. Beberapa komplikasi yang
sering terjadi pada kehamilan kembar adalah sebagai berikut : Ibu
Anemia Hipertensi Partus prematurus Atonia uteri Perdarahan pasca
persalinan Anak Hidramnion Malpresentasi Plsenta previa Solusio
plasenta Ketuban pecah dini Prolapsus funikulus Pertumbuhan janin
terhambat Kelainan bawaan Kala I diperlakukan seperti biasa bila
janin letak memanjang. Episiotomi mediolateral dilakukan untuk
mengurangi trauma kepala pada janin prematur. Setelah janin pertama
lahir, presentasi janin kedua, dan taksiran berat janin harus
segera ditentukan dengan pemeriksaan bimanual. Biasanya dalam 10
sampai 15 menit his akan kuat lagi, bila his tidak timbul dalam 10
menit diberikan 10 unit oksitosin yang diencerkan dalam infus untuk
menstimulasi aktifitas miometrium. Apabila janin kedua letak
memanjang, tindakan selanjutnya adalah melakukan pecah ketuban
dengan mengalirkan ketuban secara perlahan-lahan. Penderita
dianjurkan mengejan atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus
agar bagian bawah janin masuk dalam panggul, dan pimpinan
persalinan kedua seperti biasa.
19
Apabila janin kedua letak lintang dengan denyut jantung janin
dalam keadaan baik, tindakan versi luar intrapartum merupakan
pilihan. Setelah bagian presentasi terfiksasi pada pintu atas
panggul, selaput ketuban dipecah selanjutnya dipimpin seperti
biasanya. Bila janin kedua letak lintang atau terjadi prolap tali
pusat dan terjadi solusio plasenta tindakan obsterik harus segera
dilakukan, yaitu dengan dilakukan versi ekstraksi pada letak
lintang dan ekstraksi vakum atau forseps pada letak kepala.
Seksiosesarea dilakukan bila janin pertama letak lintang, terjadi
prolap tali pusat, plasenta previa pada kehamilan kembar atau janin
pertama presentasi bokong dan janin kedua presentasi kepala,
dikhawatirkan terjadi interlocking dalam perjalanan persalinannya.
Sebaiknya, pada pertolongan persalinan kembar dipasang infus
profilaksis untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya perdarahan
post partumnya. Pada kala empat diberikan suntikan 10 unit
sintosinon ditambah 0,2 mg methergin intravena. Kemungkinan lain
pada persalinan kembar dengan usia kehamilan preterm dengan janin
pertama presentasi bokong adalah terjadinya aftercoming head oleh
karena pada janin prematur lingkar kepala jauh lebih besar
dibandingkan lingkar dada, disamping itu ukuran janin kecil
sehingga ektremitas dan tubuh janin dapat dilahirkan pada dilatasi
servik yang belum lengkap, prolapsus tali pusat juga sering terjadi
pada persalinan preterm. Apabila kemungkinan-kemungkinan ini dapat
diprediksikan, tindakan seksiosesarea adalah tindakan yang
bijaksana. C. KEHAMILAN PRETERM Definisi Kehamilan preterm adalah
suatu kehamilan yang terjadi pada seorang wanita dengan usia
kehamilan antara 20 minggu sampai 37 minggu, sedangkan persalinan
preterm atau kurang bulan didefinisikan sebagai masa kehamilan yang
terjadi sesudah 20 minggu dan sebelum genap 37 minggu. Persalinan
yang terjadi di antara usia gestasi ini didefinisikan sebagai
persalinan kurang bulan.
20
Dalam literatur yang digunakan, kriteria kehamilan preterm
didasarkan pada berat badan kelahiran kurang bulan yakni bobot
lahirnya kurang dari 2500 gram. Keuntungan dari parameter ini
adalah kita mudah menentukan usia kehamilan, tetapi cara ini kurang
tepat, dimana berat badan lahir denagn berat badan rendah dengan
umur gestasi aterm.
Etiologi Penyebab untuk kelahiran kurang bulan biasanya tidak
diketahui. Di bawah ini tercantum sebagian kejadian yang menjadi
predisposisi untuk persalinan preterm : 1. Ruptur spontan selaput
ketuban Persalinan spontan yang jauh sebelum aterm umumnya
didahului oleh ruptura spontan selaput ketuban. Penyebab ruptur
selaput ketuban ini jarang diketahui, tetapi infeksi setempat
semakin sering terlibat dalam tahun-tahun belakangan ini. 2.
Infeksi cairan ketuban Meskipun insiden yang tepat bagi terjadinya
persalinan preterm tidak diketahui, terdapat semakin banyak bukti
yang menunjukkan bahwa kemungkinan sepertiga dari kasus-kasus
persalinan preterm berkaitan infeksi membran koriamnion.
Kasus-kasus ini mempunyai hubungan dengan ruptura preterm selaput
ketuban di samping dengan persalinan idiopatik. 3. Anomali hasil
pembuahan Malformasi janin atau plasenta bukan hanya merupakan
faktor predisposisi terjadinya retardasi pertumbuhan janin, tetapi
juga meningkatkan kemungkinan persalinan preterm. 4. Persalinan
preterm sebelumnya atau abortus lanjut Wanita yang pernah
melahirkan jauh sebelum aterm, lebih besar kemungkinan untuk
mengalami hal yang sama sekalipun tidak ditemukan faktor
predisposisi lainnya.
21
5. Uterus yang overdistensi Hidramnion, khususnya kalau bersifat
akut atau mencolok, atau keberadaan dua janin atau lebih, akan
meningkatkan resiko persalinan preterm yang mungkin disebabkan oleh
overdistensi uteri. 6. Kematian janin Kematian janin yang terjadi
sebelum aterm umumnya, tapi tidak selalu diikuti oleh persalinan
preterm spontan. 7. Inkompetensi serviks Pada wanita dalam
presentasi kecil dengan kehamilan yang jauh dari aterm, serviks
yang inlompeten dapat menipis dan berdilatasi bukan sebagai akibat
dari peningkatan aktivitas uterus, melainkan akibat dari kelemahan
intrinsik serviks. 8. Anomali uterus Sangat jarang terjadi, anomali
uterus ditemukan pada kasus-kasus persalinan preterm. 9. Plasentasi
yang salah Solusio plasenta dan plasenta previa besar kemungkinan
berkaitan dengan persalinan preterm. 10. Retensio IUD Kemungkinan
persalinan preterm meningkat secara nyata kalau kehamilan terjadi
sementara pasien menggunakan alat kontrasepsi dalam rahim (IUD).
11. preterm. 12. Induksi persalinan elektif Perkiraan usia
gestasional yang keliru dapat menyebabkan kekhawatiran yang tidak
semestinya mengenai kemungkinan kehamilan posterm, atau menimbulkan
desakan yang cukup besar dari pasien agar melakukan tindakan.
Induksi persalinan pada sebagian kasus terutama dilakukan demi
kenyamanan ibu namun menggunakan oksitosin khusus. 13. Sebab-sebab
yang tidak diketahui Kelainan maternal yang serius Penyakit
sistemik pada ibu kalau berat dapat menyebabkan persalinan
22
Sayangnya terlalu banyak penyebab yang harus digolongkan ke
dalam kategori ini. Diagnosis Diagnosis persalinan kurang bulan
harus didasarkan pada adanya kontraksi rahim teratur pada kehamilan
kurang bulan yang berkaitan dengan perubahan serviks akibat
dilatasi atau pembukaan. Pada umumnya seperti di Inggris, Amerika
juga Indonesia tidaklah lazim untuk memeriksakan serviks pada
kunjungan antenatal. Beberapa peneliti melaporkan manfaat
pemeriksaan tersebut untuk meramalkan kemungkinan persalinan
preterm. Papiernik menemukan untuk bahwa indikator yang paling
sensitive ialah servik yang pendek < 2 cm dan pembukaan (tanda
servik yang matang) mempunyai resiko relatif persalinan preterm
mencapai 3-4x. Meskipun masih terdapat kendala, yakni kuantifikasi
penilaian dan perbedaan antar pemeriksa. Pencegahan Persalinan
Preterm 1. Pendidikan masyarakat melalui media yang ada tentang
bahaya dan kerugian kelahiran preterm atau berat lahir rendah.
Masyarakat diharapkan untuk menghindari faktor resiko diantaranya
ialah dengan menjarangkan kelahiran menjadi lebih dari 3 tahun,
menunda usia hamil sampai 22-23 tahun. 2. 3. 4. kerja. Kriteria
persalinan premature antara lain : Menggunakan kesempatan periksa
hamil dan memperoleh pelayanan Mengusahakan makanan lebih baik pada
masa hamil agar Menghindarkan kerja berat selam hamil. Dalam hal
ini diperlukan antenatal yang baik. menghindarkan kekurangan gizi
dan anemia. peraturan yang melindungi wanita hamil dari sangsi
pemutusan hubungan
23
1.
Kontraksi yang teratur dengan jarak 7-8 menit atau kurang
dan
adanya pengeluaran lendir kemerahan cairan pervaginam diikuti
salah satu berikut ini 2. Periksa dalam : a. pendataran 50-80% atau
lebih b. pembukaan 2 cm atau lebih 3. Mengukur panjang servik
dengan vaginal probe USG, dimana panjang servik kurang dari 2 cm
pasti terjadi persalinan prematur. Penanganan Tujuan utama adalah
bagaimana mengetahui dan menghalangi terjadinya persalinan
prematur.Ketika mendiagnosis persalinan kurang bulan, beberapa
keputusan penanganan perlu dilakukan tentang : 1. Umur kehamilan,
karena lebih bisa dipercaya untuk penentuan prognosis dari berat
janin 2. Pemeriksaan dalam Penilaian ini dilakukan bila tidak ada
kontraindikasi seperti plasenta previa. Penilaian awal harus
dilakukan untuk memastikan panjang dan dilatasi servikal serta
kedudukan dan sifat dan bagian yang berpresentasi. 3. Apakah ada
demam atau tidak 4. Kondisi janin (jumlahnya, letaknya, presentasi,
taksiran berat badan janin, hidup/gawat janin/mati, kelainan
kongenital dan sebagainya dari USG). 5. Letak plasenta perlu
diketahui untuk antisipasi seksio seksaria 6. Fasilitas dan petugas
yang mampu menangani calon bayi terutama adanya seorang neonatologi
7. Pada pasien ini juga diperiksa untuk mencari ada tidaknya setiap
masalah yang mendasari yang dapat dikoreksi, misalnya infeksi
saluran kencing. Pasien harus ditempatkan pada posisi lateral
dekubitus dipantau untuk mendeteksi adanya frekwensi aktifitas
rahim, dan diperiksa ulang untuk mencari ada tidaknya perubahan
servik setelah selang waktu yang tepat. Selama periode observasi
hidrasi oral dan parental harus dilakukan.
24
BAB III STATUS PENDERITA
A.
ANAMNESIS Tanggal 9 Februari 2012 jam 16.00 WIB 1. Nama Umur
Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Alamat Status Perkawinan HPMT HPL UK
Tanggal Masuk No.CM Berat badan Tinggi Badan 2. Identitas Penderita
: Ny. Nasirotul : 36 tahun : Perempuan : Ibu rumah tangga : Islam :
Bandungan 5/2 Klodran Colomadu Surakarta : Kawin : 3 Juli 2011 : 10
April 2012 : 34 +3 minggu : 06 Februari 2012 : 01010297 : 67 Kg :
158 cm
Keluhan Utama
Kedua kaki bengkak 3. Riwayat Penyakit Sekarang
25
Seorang G4P3A0, 28 tahun dengan keluhan kedua kaki bengkak.
Pasien adalah kiriman dari praktek bidan swasta dengan keterangan
G4P3A0 dengan tekanan darah tinggi. Pasien merasa hamil 8 bulan,
kencengkenceng belum dirasakan, air kawah belum dirasakan keluar,
gerak janin (+) masih dirasakan, lendir darah (-). Pasien tidak
mengeluhkan sakit kepala yang terpusat di dahi atau belakang
kepala, pandangan kabur (-), nyeri pada ulu hati (-). 4. Riwayat
Penyakit Dahulu Riwayat sesak nafas Riwayat Hipertensi Riwayat
Penyakit Jantung Riwayat DM Riwayat Asma Riwayat Alergi
Obat/makanan : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal :
Disangkal : Disangkal
Riwayat Minum Obat Selama Hamil : Disangkal 5. Riwayat Penyakit
Keluarga Riwayat Mondok Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung
Riwayat DM Riwayat Asma Riwayat Alergi Obat/makanan 6. Baik 7. I
Riwayat Obstetri : Perempuan, 8 tahun, lahir spontan ditolong
bidan, BBL 1900 gr Riwayat Fertilitas : Disangkal : Disangkal :
Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal
II : Laki-laki, 5 tahun, lahir spontan ditolong bidan, BBL 2900
gr
26
III : Perempuan, 4 tahun, vakum ekstraksi ditolong dokter, BBL
3600 gr IV : Hamil sekarang
8.
Riwayat Ante Natal Care (ANC)
Teratur, pertama kali periksa ke Puskesmas pada usia kehamilan 2
bulan. 9. 10. Riwayat Perkawinan Riwayat Haid Menarche Lama
menstruasi Siklus menstruasi : 14 tahun : 7 hari : 28 hari
Menikah 1 kali dengan suami selama 8 tahun. 11. (-) B.
PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Interna : : 180/110 mmHg : 88 x / menit
: 36,6 0C : Mesocephal : Conjuctiva anemis (+/+), Sklera Ikterik
(-/-) : Tonsil tidak membesar, Pharinx hiperemis (-) : Pembesaran
kelenjar tiroid (-) : Normochest, retraksi (-) Keadaan Umum : Baik,
CM, Gizi cukup Tanda Vital Tensi Nadi Suhu Kepala Mata THT Leher
Thorax Riwayat Keluarga Berencana
Respiratory Rate : 22 x/menit
27
Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi
Abdomen: Inspeksi Palpasi Perkusi : Dinding perut > dinding dada
Stria gravidarum (+) : Supel, NT (-), hepar lien tidak membesar :
Tympani pada bawah processus xiphoideus, redup pada daerah uterus
Auskultasi : Peristaltik (+) normal Genital : Lendir darah (-), air
ketuban (-) Oedema + + Ekstremitas : : Pengembangan dada kanan =
kiri : Fremitus raba dada kanan = kiri : Sonor/Sonor : Ictus Cordis
tidak tampak : Ictus Cordis tidak kuat angkat : Batas jantung kesan
tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler,
bising (-)
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki basah kasar
(-/-)
Akral dingin 2. Status Obstetri Kepala Mata Wajah : Mesocephal :
Conjungtiva Anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) : Kloasma gravidarum
(+) -
Inspeksi
28
Thorax Abdomen
: Glandula mammae hipertrofi (+), aerola mammae hiperpigmentasi
(+) : Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum
(+) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), terapa dua bagian keras
janin, IU, memanjang, preskep, presbo, kepala belum masuk panggul,
DJJ I (+) 11-13-11 / regular, DJJ II (+) 12-13-13/ reguler, His
(-).
Pemeriksaan Leopold I : Teraba janin ganda, IU, memanjang, TFU 2
cm dibawah processus xiphoideus II III : Teraba dua bagian yang
memanjang di kanan dan kiri, kesan puka-puki : Teraba bagian keras
janin di perut bagian bawah di kanan dan bagian yang lebih lunak di
perut bawah ibu bagian kiri, kesan preskep-presbo IV : Kepala janin
belum masuk panggul. Perkusi : Tympani pada bawah processus
xipoideus, redup pada daerah uterus Auskultasi : DJJ I (+)
11-13-11//reguler, DJJ II (+) 12-1313/reguler Genital eksterna
Ekstremitas : : Vulva/uretra tidak ada kelainan, lendir darah (-),
peradangan (-), tumor (-) Oedema + +
akral dingin Pemeriksaan Dalam : -
29
VT UPD
: vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal,
portio livid, OUE tertutup, darah (-), discharge (-). :
promontorium tidak teraba linea terminalis teraba > 1/3 bagian
spina ischiadica tidak menonjol arcus pubis > 90 kesan : panggul
normal
C.
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Darah tanggal 08 Februari
2012 : Hemoglobin Hematokrit Antal Eritrosit Antal Leukosit Antal
Trombosit Golongan Darah GDS Ureum Creatinin Na+ K+ Ion klorida
SGOT SGPT Albumin LDH PT APTT HbS Ag Nitrazin Test Protein Urin :
22 u/l : 11 u/l : 3,0 g/dl : 512 U/L : 12,4 detik : 38,1 : negatif
: (-) negatif : (+++) / positif 3 : 10,4 g/dl : 30 % : 3,48x106/uL
: 5.800/uL : 118.000/uL : : 81 mg/dL : 13 mg/dL : 0,5 mg/dL : 144
mmol/L : 4,1 mmol/L : 113 mmol/L
30
2.
Ultrasonografi (USG) tanggal 06 Februari 2012 : Tampak janin
ganda, intrauterin, preskep-presbo, DJJ (+), dengan biometri :
Janin I. BPD FL AC EFBW Janin II BPD FL AC EFBW : 86 mm : 65 mm :
291 mm : 1906 g : 87 mm : 67 mm : 296 mm : 2106 g
Plasenta berinsersi di fundus Grade I-II Air ketuban kesan cukup
Tak tampak kelainan kongenital mayor Kesimpulan : saat ini janin
dalam keadaan baik D. KESIMPULAN Seorang G4P3A0, 36 tahun, uk 32
minggu dengan riwayat fertilitas dan obstetrik baik. Supel, NT(-),
janin gemelli, intrauterine, memanjang, pukipuka, preskep-presbo,
kepala belum masuk panggul, his (-), DJJ (+), eff. 20%, pembukaan
(-), air ketuban pecah (-), STLD (-). E. DIAGNOSA AWAL PEB gemelli
pada multigravida hamil preterm belum dalam persalinan dengan cukup
anak F. PROGNOSA Dubia ad bonam G. TERAPI
31
Terapi konservatif : Tirah baring Diet preeklamsi (TKTP rendah
garam) Pertahankan kehamilan Awasi tanda tanda eklampsi Observasi
10 DC Balance cairan Cek darah lengkap cito Kardiotokografi NST Mg
SO4 40% (4 mg boka, 4 mg boki), dilanjutkan 4 mg/6jam jika syarat
terpenuhi Nifedipin sublingual jika TD 180/110 mmHg Injeksi
Dexametason 1amp/12jam selama 48 jam Konsul Paru Konsul Jantung
Follow up tanggal 07 Februari 2012 Kel KU VS :: baik, CM, gizi
kesan cukup : T: 150/100 mmHg N: 100 x/ menit Mata : CA (-/-), SI
(-/-) Thorax Abdomen : cor/pulmo dbn : supel, nyeri tekan (-),
teraba janin ganda, intra uterin, memanjang, puka-puki,
preskep-presbo, kepala belum masuk panggul, DJJ I dan II
(+)/reguler Genital Dx : Lendir darah (-), air ketuban (-) : PEB,
gemelli, pada multigravida hamil prematur belum dalam persalinan
dengan persalinan dan cukup anak Tx.: -Observasi 10 -Protap PEB Rr:
20 x/ menit t: 36,50C
32
-Inj Dexamethason 1 amp/12 jam
Follow up tanggal 08 Februari 2012 Kel KU VS :: baik, CM, gizi
kesan cukup : T: 140/90 mmHg N: 80 x/ menit Mata : CA (-/-), SI
(-/-) Thorax Abdomen : cor/pulmo dbn : supel, nyeri tekan (-),
teraba janin ganda, intra uterin, memanjang, puka-puki,
preskep-presbo, kepala belum masuk panggul, DJJ I dan II
(+)/reguler Genital : Lendir darah (-), air ketuban (-) Dx.: PEB,
gemelli, pada multigravida hamil prematur belum dalam persalinan
dengan persalinan dan cukup anak Tx.: -Observasi 10 -Protap PEB
-Inj Dexamethason 1 amp/12 jam Follow up tanggal 09 Februari 2012
Kel KU VS :: baik, CM, gizi kesan cukup : T: 130/80 mmHg N: 80 x/
menit Mata : CA (-/-), SI (-/-) Thorax : cor/pulmo dbn Rr: 20 x/
menit t: 36,50C Rr: 20 x/ menit t: 36,70C
33
Abdomen
:supel, nyeri tekan (-), teraba janin ganda, intra uterin,
memanjang, puka-puki, preskep-presbo, kepala belum masuk panggul,
DJJ I dan II (+)/reguler
Genital
: Lendir darah (-), air ketuban (-)
Dx.: PEB, gemelli, pada multigravida hamil prematur belum dalam
persalinan dengan persalinan dan cukup anak Tx.: Observasi 10
-Protap PEB Follow up tanggal 10 Februari 2012 Kel KU VS :: baik,
CM, gizi kesan cukup : T : 130/80 mmHg N : 88 x/ menit Mata : CA
(-/-), SI (-/-) Thorax Abdomen : cor/pulmo dbn : supel, nyeri tekan
(-), teraba janin ganda, intra uterin, memanjang, puka-puki,
preskep-presbo, kepala belum masuk panggul, DJJ I dan II
(+)/reguler Genital : Lendir darah (-), air ketuban (-) Dx.: PEB,
gemelli, pada multigravida hamil prematur belum dalam persalinan
dengan persalinan dan cukup anak Tx.: Observasi 10 -Protap PEB Rr :
20x/ menit t : 36,60C
Follow up tanggal 11 Februari 2012 Kel KU VS :: baik, CM, gizi
kesan cukup : T : 130/80 mmHg N : 88 x/ menit Mata : CA (-/-), SI
(-/-) Rr : 20x/ menit t : 36,50C
34
Thorax Abdomen
: cor/pulmo dbn : supel, nyeri tekan (-), teraba janin ganda,
intra uterin, memanjang, puka-puki, preskep-presbo, kepala belum
masuk panggul, DJJ I dan II (+)/reguler
Genital
: Lendir darah (-), air ketuban (-)
Dx.: PEB, gemelli, pada multigravida hamil prematur belum dalam
persalinan dengan persalinan dan cukup anak Tx.: -Observasi 10
-Protap PEB
35
BAB IV ANALISA KASUS
A.
Analisa Status
1. Pre-eklampsia Berat Kriteria diagnostik untuk preeklampsia :
Preeklampsia Tekanan darah : sistolik > 140 mmHg atau diastolic
> 90 mmHg setelah kehamilan 20 minggu yang sebelumnya memiliki
tekanan darah yang normal. Proteinuria : 0,3 gr atau lebih protein
24 jam Preeklampsia berat Tekanan darah : sistolik > 160 mmHg
atau diastolic > 110 mmHg Proteinuria : 5 gr atau lebih protein
24 jam Gejala lain : oliguria ( < 500 ml urin dalam 24 jam),
gangguan pandangan, edema paru dan sianosis, nyeri epigastrik
kuadran atas, gangguan fungsi liver, trombositopenia, gangguan
pertumbuhan janin. Pada kasus ini kriteria yang mendukung ke arah
pre-eklampsia berat (PEB ) yaitu : a) b) Pemeriksaan fisik, vital
sign Tensi : 180/110 mmHg Pemeriksaan laboratorium proteinuria (
Ewitz ) +3
Faktor Risiko Pre-eklampsia 1,2 Faktor yang berhubungan dengan
kehamilan Abnormalitas kromosom Faktor Resiko Preeklampsia Faktor
yang berhubungan Faktor yang berhubungan dengan kondisi maternal
dengan pasangan Usia > 35 tahun atau Partner lelaki yang 95%
kasus. Selain itu, ini memberi keuntungan fisiologis untuk fetus
dengan meningkatkan aliran darah uterus. Mekanisme kerja dari
magnesium sulfat adalah menekan pengeluaran asetilkolin pada motor
end plate. Magnesium sebagai kompetisi antagonis kalium juga
memberikan efek yang baik untuk otot skelet.
37
Magnesium sulfat dikeluarkan secara eksklusif oleh ginjal dan
mempunyai efek antihipertensi. Tujuan terapi magnesium adalah
mengakhiri kejang yang sedang berlangsung dan mencegah kejang
berkelanjutan. Pasien harus dievaluasi bahwa reflek tendon dalam
masih ada, pernapasan sekurangnya 12 kali per menit dan urine
output sedikitnya 100 ml dalam 4 jam. Dosis : Inisial : 4-6 gram IV
bolus dalam 15-20 menit, bila kejang timbul setelah pemberian
bolus, dapat ditambahkan 2 gram IV dalam 3-5 menit. Rumatan : 2-4
gram/jam IV per drip. Bila kadar Magnesium > 10 mg/dl dalam
waktu 4 jam setelah pemberian per bolus maka dosis rumatan dapat
diturunkan. Kontraindikasi : Hipersensitif terhadap magnesium,
adanya blok pada jantung, penyakit addison, kerusakan otot jantung,
hepatitis berat atau myasthenia gravis. Peringatan : Selalu ada
monitor adanya refleks yang hilang, depresi napas dan penurunan
urine output. Pemberian harus dihentikan bila terdapat
hipermagnesia dan pasien mungkin membutuhkan bantuan ventilasi.
Depresi SSP dapat terjadi pada kadar serum 6-8 mg/dl, hilangnya
reflek tendon pada kadar 8-10 mg/dl, depresi pernapasan pada kadar
12-17 mg/dl, koma pada kadar 13-17 mg/dl dan henti jantung pada
kadar 19-20 mg/dl. Bila terdapat tanda keracunan magnesium, dapat
diberikan kalsium glukonas 1 gram IV secara perlahan. Selain
diberikan MGSO4, pasien juga diberikan Nifedipin karena tekanan
darah pasien sempat tinggi yaitu 180/110. Merupakan calcium channel
blocker yang mempunyai efek vasodilatasi arteriol kuat. Hanya
tersedia dalam bentuk preparat oral. Dosis : 10 mg per oral, dapat
ditingkatkan sampai dosis maksimal 10 mg. Kontraindikasi :
hipersensitif terhadap nifedipin. Interaksi : Hati-hati pada
penggunaan bersamaan dengan obat lain yang berefek menurunkan
tekanan darah, termasuk beta blocker dan opiat; H2 blocker
(simetidin) dapat meningkatkan toksisitas.
38
Peringatan : dapat menyebabkan edema ekstrimitas bawah, jarang
namun dapat terjadi hepatitis alergi. DAFTAR PUSTAKA
1. Lana K. Wagener, M.D. 2004. Diagnosis and Management of
Preeklampsia. American Family Physician. Volume 70, Number 12 Pp :
2317-24.http://www. Aafp.org 2. Agus abadi, 2004. Persalinan
Preterm. Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Himpunan Kedokteran
Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia.
Surabaya. Pp: 364-7 3. Anthonius Budi Marjono. 1999. Hipertensi
pada Kehamilan PreEklampsia/Eklampsia. Kuliah Obstetri/Ginekologi
FKUI. http://www.geocities.com/yosemite/rapids/1744/cklobpt 2. html
4. Luciano E. Mignini, MD, Jose Villar, MD, Khalid S, Khan, MD.
2006. Mapping the Theories of Preeclampsia : The Need for
Systemetic reviews of Mechanism of Disease. American Journal of
Obstetrics and Gynecology. 194. Pp: 317-21 http://www.ajog.org 5.
Ketut Sudhaberata. 2001. Profil Penderita Preeklampsia-Eklampsia di
RSU Tarakan, Kaltim. Bagian Kebidanan dan Kandungan, RSU Tarakan,
Kaltim. http://www.tempo.co.id/medica/arsip/022001/art-2.htm 6.
Kelompok Kerja Penyusunan Pedoman Pengelolaan Hipertensi dalam
Kehamilan di Indonesia Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI. 2005.
Pedoman Pengelolaan Hipertensi dalam Kehamilan di Indonesia. Edisi
Kedua. 7. Ridwan Amirudin, dkk. 2007. Issu Mutakhir Tentang
Komplikasi Kehamilan (Preeklampsia dan Eklampsia). Bagian
Epidemiologi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Hasanudin
Makasar. 8. Manoe, M, dkk. 2006. Pedoman Diagnosis dan Terapi
Obstetri dan Ginekologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas
Kedokteran Universitas Hasanudin Makasar.
39
http://www.geocities.com/klinikobgin/kelainankehamilan/preeklamsiaeklampsia.htm
9. Winarni. 2011. Gemelli Kehamilan
http://materikebidanan.wordpress.com/2011/02/11/101/ Kembar.
10. Lubis, Muara. 2011. Kehamilan Kembar. Medan : Bagian
Obstetri dan Ginekologi Universitas Sumatera Utara.
http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/29833
40
