Le DIABETE GESTATIONNEL

Nouvelles recommandations de l’IDF

2009

MIMOUNI-ZERGUINI.S.

Service de Diabétologie;C.H.U Mustapha

Congrès de la SADIAB

Alger 14-16 Mai 2010

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INTRODUCTION

• Э Continuum entre les valeurs des glycémies maternelles et le devenir foeto-maternel ( Serner Toronto Tri Hospital2000)

• Faute d’identification et de traitement, l’HG durant la grossesse entraine des complications maternelles et fœtales telles:

• les décès, les malformations, développement anormaux (RCIU ou Macrosomie)

• Une prise en charge adéquate: diminution de la morbi-mortalité foeto-maternelle

O.Langer ; intensified vs conventional management of GDM; Am.J.Obst Gynecol1994 Langer; The consequence of not treating; Am Jobstet Gynecol 2005)

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PROGRES/ PROJECTION

Depuis 2005, des Guidelines ont été publiés au R.U.

Canada…(IDF 2005, CAD 2008…)

Ils ont été révisés surtout depuis l’étude HAPO

(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome; NEJM 2008):

cpc FM à partir GAJ> 0,95 g/l : X 4 -6 la macrosomie.

Afin d’élaborer les nouvelles recommandations, un comité

d’experts (IADPSGroup Consensus Panel) est sollicité.

3 Problèmes du DG: Morbi-mortalité FM

Risque de développer DS de mère

risque pour fœtus lui-même de Tb métabol.

Risque de developpement d’un DS de mère

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LE DIABETE GESTATIONNEL

DEFINITION:

C’est un trouble de la tolérance glucidique,

conduisant à une hyperglycémie de

sévérité variable, découvert pour la 1ère fois

au cours de la grossesse et quels que

soient le traitement et l’évolution dans le

post partum. (OMS ADA Diabetes Care2009).

Prévalence < 10% de l’ensemble des grossesses

selon les pays.

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BUTS des RECOMMANDATIONS

Identification des femmes pour qui le problème est nouveau

Aider celles-ci ainsi que celles déjà connues comme

diabétiques à mener à bien leur grossesse par la naissance

d’un enfant vivant et bien portant.

BeischerNA,Identification and TRt of GDM can reduce perinatal morbidityAustNZ J

Obstet Gynaecol1996;36:239-47.

Drexel H,Prevention of perinatal morbidity by tight metabolic control in GDM.

Diabetes Care 1988; 11:761-8.

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AVANT LA GROSSESSE Pour toutes les femmes en âge de procréer :

( avec ATCD /DG, IGT , IFG … )

1. Identifier la possibilité d’une grossesse par question à chaque occasion.

2. Proposer une contraception, si besoin, choisie en fonction du cas.

3. Prévoir PEC pré conceptionelle à toutes les femmes identifiées comme susceptibles de faire une grossesse.

4. Les Conseiller déjà sur la PEC de leur grossesse, ses risques et comment les minimiser.

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DURANT LA GROSSESSE

Surtout celles avec ATCD /DG, IGT , IFG … )

Dépister une anomalie du métabolisme glucidique le

plus tôt possible

L’Inclure dans le bilan systématique de la grossesse

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Pour toutes les femmes enceintes

Une HGPO en 1 temps est conseillée

Entre 26 et 28 SA (IDF 2009)

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COMMENT DEPISTER LE DIABETE

GESTATIONNEL?

Dépistage Universel de toutes les femmes

enceintes

Ou

Dépistage Sélectif (ciblé) sur population à risque

de diabète sur la base de l’existence de facteurs de

risques établis.

Dépistage Sélectif

(Fortement recommandé selon IDF 2009)

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Quels sont les FDR DU D.G.

ATCD familiaux de DT2

ATCD obstétricaux

Obésité

Age maternel > 35 ans

SOPK

Poids de naissance

Multiparité

DG antérieur Macrosomie

HTA gravidique

MFIU Malformations congénitales

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FRÉQUENCE DES FACTEURS DE RISQUE

Selon un degré de Significativité décroissant

s.Mimouni-Zerguini et coll. Med.Mal.Met. N6. Déc 2009

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Méthodes de dépistage

Les différentes méthodes se valent c’est une

question de choix et de moyens.

•Méthode en 1 temps:

HGPO directement ( recommandée par IDF 2009)

•Méthode en 2 temps:

1. Sélectionner les patientes par : 1 test de

O’Sullivan: 50 gr glucose

2. (> 1,30 g/l) faire HGPO

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Devant Femme Enceinte à risque de Diabète

ATCD de DG, Macrosomie fœtale….

HGPO dès Dg de grossesse

Normal Anormal

Normal

Diabète

Gestationnel

Anormal

refaire à 26-28 SA

La refaire à 32 SA

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Modalités de l’HGPO

O’Sullivan

et Mahan

Carpenter et

Coustan

OMS

Charge en

glucose

100 gr 100 gr 75 gr

Temps

0 0,90 95 1, 26

H 1 165 180

H 2 145 155 > 1,40

H 3 125 140

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Diabète et grossesse: de quel diabète s’agit t-il ?

Diabète gestationnel vrai

Diabète Type Mody : mutation génétique

enzymatique

Diabète de type 2 pré existant méconnu jusqu’alors

Э cpc dégén. (F.O.), HbA1c

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Adaptation métabolique gravidique

1) L’anabolisme facilité en 1ère partie de grossesse (hypo)

2) Catabolisme privilégié à la 2ème partie de la grossesse

Mécanismes et Conséquences: L’ I.Résistance Sécrétions placentaires (HPL, cortisol, Pg, E2, leptine,

TNFα

Insulino-résistance progressive dont la conséquence est :

- Hyperinsulinisme d’adaptation ayant pour objectif :

- L’Equilibre glycémique maternel

- L’Equilibre glycémique fœtal

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Conséquences maternelles de

l’hyperglycémie

Perturbations métaboliques / besoins accrus Alternances hyper/hypoglycémies.

Aggravation des complications vasculaires si Э :

• MicroA: R.D, N,D,

• MacroA: HTA, Toxémie Gravidique. Infections plus fréquentes. Urin, Vulvo-vagin. Accouchement dystocique/ macrosomie/déséquilibre

glycémique, césarienne.

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Toxémie gravidique

HTA avec protéinurie: différente de l’HTA pré-

gravidique ou non isolée.

Fait partie du sd métabolique dont elle partage les

autres troubles

obésité

Insulinorésistance

Très fréquente dans SOPK, DG 30 % vs 12 % pop.

Pré eclampsie des anglosaxons

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Toxémie gravidique

Problème majeur indépendant de l’équilibre glycémique

Risque de SF chronique, de SF aigue voire de

MIU : principale cause de sauvetage fœtale

Surveillance de TA, protéinurie, glycémie, Echo Doppler.

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Mortalité fœtale:

malformations congénitales léthales

Malformations cardiaques: Hypertrophie septale,

CIV, valvulopathies.

Accidents cardio-respiratoires

Conséquences fœtales de l’hyperglycémie

durant la grossesse

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Conséquences fœtales l’hyperglycémie

• Macrosomie fœtale: Hyperinsulinisme Fœtal du à

l’hyperglycémie maternelle

• Complications métaboliques fœtales:

hypoglycémie, hyperglycémie, cétose.

Prématurité, hypotrophie (pb vasc: tb des

échanges Foeto-placentaires)

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Conséquences néo-natales: à l’accouchement

Souffrance fœtale

-Maladies des membranes hyalines: Détresse respiratoire

Traumatisme obstétrical

-Dystocie des épaules, plexus brachial, fracture claviculaire: Macrosomie fœtale RR x 2-3

Après la naissance: le colosse aux pieds d’argile

- Désordres Métaboliques: hypoglycémie, hypocalcémie et autre

troubles métaboliques: sevrage brutal du fœtus

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PEC Précoce/Equilibre glycémique

-Régime diététique: 2000 Kcal/jour divisé en 3 repas et

2 collations; Glucides à IG bas;

- obèse: ↓<30% évite la cétose de jeun

- Exercice physique* marche, natation.. Gym. douce

- Education diabétologique

- *Jovanovic 1991, ACOG Commitee 2002;

-Moses RG et al;Can a low GID reduce the need for insulin in GDM? Diabetes Care 2009.

Gavard JA, Effect of exercise on pregnancy outcomes, Clinical Obstetrics and Gynecol 2008

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Insulinothérapie

- Insulines humaines + NPH ou Analogues rapides

(Aspart)

-Nécessaire si objectifs non atteints.

- Adaptation progressive des doses.

- Titration par palier de 8 à 15 jours après

- selon l’ASG.

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Place de certains Anti- diabétiques

oraux dans le DG

Les inhibiteurs alpha- glucosidase pourraient aider

La Metformine serait interéssante dans le DG surtout si

Э facteurs de risque.

Les femmes DT2 sous biguanides déjà pas d’effet

tératogène Mais pas d’AMM

Les sulfamides (Glibenclamide) sont donnés parfois

Les glitazones sont formellement C-I

Balani; pregnancy outcomes in metformin treated GDM; Diabetologia 2008

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Médicaments INTERDITS durant la grossesse

Vérifier une prise de Médic interdite/ grossesse.

Pour diabète: Sulfamides, Metformine….

Pour HTA: IEC*, ARA II.

Pour dyslipidémie: statines, fibrates.

Cooper WO, Major congenital malformations after 1 trimester

exposure to ACE inhibitors NEJM 2006

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Quels objectifs glycémiques ?

Recommandations des Workshop Internationaux

Glycémie à jeun < 0,95g/l

G post prandiale ( 1 H) < 1,4g/l

G post prandiale ( 2 H) < 1,2 g/l

Metzger BE, Buchanan TA; recommendations of 5th International

Workshop Conference;Diabetes Care 2007)

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CONTRÔLE BIOLOGIQUE

HbA1c utilisée comme moyen de contrôle

sauf anémie ( FNS )/ mois.

l’Objectif: < 6% est acceptable et même moins

Ajuster la dose d’insuline en fonction de ASG,

HbA1c, Hypoglycémies

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Auto Surveillance glycémique :

Contrôle/glycémie capillaire

Initiation à l’ auto-surveillance glycémique: Par cycles glycémiques

o Glycémies pré prandiales et post-prandiales au moins 4 x jour; à jeun et 1 après chaque repas

Fructosamine / 2semaines.

Le DG est 1 indication de la Fructosamine car l’évaluation est courte mais peu pratiquée.

Jovanovic L. The role of continuous glucose monitoring in GDM; Diabetes Technol Ther 2000.

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Le Post Partum

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PEC dans le Post Partum

ARRET DE L’INSULINE DES LA DELIVRANCE

RENFORCEMENT DES CONSEILS / RHD +++

Conseiller l’allaitement*: effet bénefique nutritionnel et

immunologique et ↓ obésité/ enfant

Contraception adaptée

Gunderson EP, Breastfeeding after GDM: subsequent obesity and T2D in

women and their offsprings. Diabetes Crae 2007.

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Evaluation du Diabète Gestationnel

GAJ/

HGPO dès 6 Semaines PostPartum

Normale Anormale

Diabète

Conseils MHD,

risk récidive DG

risk DS

La refaire / 1 à 3 ans

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En cas de Diabète persistant

Mise sous MHD

Trt oral (ADO) : metformine, même en cas

d’allaitement.* (transfert < 0,4%)

statine, IEC, ARAII, Ica: non.

Hale TW, Transfert of metformin into human milk, Diabetologia2002

diététique

Exercice physique

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Guidelines ADA 04/ 2010

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Guidelines ADA 04/ 2010

Haut risque: si э FDR :

test dès début grossesse

Normal : refaire à 24-28 semaines Am

risque moyen:

test à 24-28 semaines Am.

Faible risque:

test inutile

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Faible risque

Faible risque:

test inutile

Catégorie de femme:

< 25ans,

Pds N avant Grossesse

pas d’ATCD familiaux de diabète

pas d’ATCD anomalie glycémique antérieure

pas d’ATCD Obstétricaux

issu groupe ethnique à faible risque

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Dépistage /ADA 2010

En une étape :HGPO( surtout ds pop à haut risque)

En deux étapes: Test O’Sullivan

o Si > 1,30 g/l: HGPO à 100 gr

o 2 valeurs > = Diabète gestationnel

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POST PARTUM/ADA 2010

GAJ/

HGPO (75gr)dès 6 Semaines PostPartum

Normale Anormale

Diabète

Conseils MHD,

risk récidive DG

risk DS

La refaire / 3 ans

IGT

La refaire à1 an

TRT

MHD, Pds, éviter les méd

hyperglycém (cortic, OP)

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CONCLUSION

Une PEC multidisciplinaire est seule garante de l’évolution

favorable de cette GHR. Le diabète gestationnel doit être :

- dépisté: précocément, afin d’assurer un équilibre glycémique

optimal

- selon les recommandations internationales (IDF, OMS).

- Controlée: afin d’éviter l’apparition des cpc métaboliques

graves.

- Suivie: par 1 diabétologue de même qu’1 gynécologue puis 1

néo-natologiste est impérative. afin d’assurer un déroulement

normal de la grossesse et de l’accouchement et de limiter les

complications périnatales.

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Merci de votre attention