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• Cohorte de 18 indications d’IRM

- images pelviennes indéterminées

- suspicions d’obstruction uro-digestives

• Diagnostics appropriés

- US seuls : 50 %

- US et IRM : 83,5 %

COMPARAISON DONNÉES US/IRM

• Apport de l’IRM

- informations additionnelles : 55,5 %

- modification PEC postnatale : 46,6 %

• Repérage des structures anatomiques

US IRM

Utérus 11 % 94 %

Vagin 44 % 94 %

Rectum 28 % 100 %

Vessie 94 % 100 %

Sacrum 88 % 88 %

Reins 94 % 97 %

• 3 circonstances de découverte d’un DSD

- Histoire familiale (HCS, AIS, 5αR…)

- Découverte échographique (anomalie

isolée ou ensemble polymalformatif)

- Discordance phénotype-caryotype

• Rappel de la prise en charge prénatale

- Conseil génétique ++

- Consanguinité

- SRY sur sang maternel (HCS, AIS, 5αR…)

- KT, profil stéroïdien dont 7DH cholestérol

(de préférence avant 24 SA)

- Echographie à visée diagnostique ++

• Diagnostic prénatal souvent difficile

- Certains diagnostics ne seront établis

qu’en période post-natale

- Prise en charge parentale

- Prise en charge néonatale adaptée

- Déclaration différée du sexe

• Classement consensus de Chicago

- DSD 46,XX : essentiellement HCS

- DSD 46,XY : plus hétérogènes

. anomalies stéroïdogénèse

. dysplasies/dysgénésies gonadiques

. anomalie des tissus cibles (AIS, 5αR)

. déficits centraux du contrôle hormonal

. hypospades et micropénis non étiquetés

- DSD mosaïques (45X/46XY)

- DSD ovo-testicular

- DSD non hormonal, non chromosomique

• Evaluation morphologique postnatale :

- Tubercule génital

- Gonades

- Vagin et ses connexions avec l’urètre

- Bourrelets génitaux

- Distance ano-rectale

- Eventuelle gynécomastie

• Chirurgie « réparatrice » ou abstention ?

- EBM pauvre, timing ?

- Quelle que soit la décision, le résultat ne

correspond pas aux attentes du patient…

• DSD 46,XX HCS : situation ≈ simple

- enfants élevées dans le sexe féminin

- traitement codifié de l’ISC (à vie)

- prévention de l’ISA

- hyperandrogénie ± difficile à contrôler

- petite taille, troubles règles et fertilité

- timing chirurgical non résolu…

• DSD 46,XY : situation compliquée

- expression clinique très variable

- diagnostic étiologique 1 fois sur 2

- difficultés de l’assignation sexuelle

- conséquences pas seulement esthétiques

- construction psychique difficile

- risque de dégénérescence des gonades

- hétérogénéité des PEC et des résultats

• Pression des associations de patients DSD

- arrêt chirurgie irréversible

- attente du consentement du patient

- pas de donnée sur le développement

psychique des enfants non opérés, ni sur

la chirurgie tardive…

Consultation génétique dès le retard de règles

et échographie de datation précoce

Test SRY sur sérum maternel (6,5 à 7,5 SA)

SRY - SRY +

Contrôle SRY

à 10 SA

SRY -

PVC à 11/12 SA

KT, gène CPY21A2

Si fille atteinte,

DEX,

stéroïdes

maternels/mois et

suivi écho

SRY

+ PLA à 14/16 SA

KT et CPY21A

2

Prise en charge néonatale

Pas

de

DAN CP

Y2

1A

2 -

• Effets tératogènes de la dexaméthasone ?

- pas de trouble trophique

- pas de malformation

- légère ➚ fentes palatines suggérée mais

non corroborée par des études, française,

suédoise et américaine

• Troubles neurocognitifs

- chez les filles traitées et non atteintes

- évaluation en cours par des études multi

centriques (France, USA et Suède)

- PHRC national démarré en 2016

• Perspective : DPNI du déficit en 21OH

- intérêt : diagnostic précoce filles atteintes

- problèmes à résoudre :

. test à réaliser avant 6 SA…

. présence d’un pseudogène homologue

- séquençage HD et digital PCR semblent

prometteurs

• Difficultés du DAN échographique

- signes d’appel écho peu spécifiques

- formes anatomiques variées

- SUG et cloaques quasi-exclusivement

féminins

- images liquidiennes pelviennes

inhabituelles (colpos, duplicités, uretères)

- repérage canal anal et vagin (SUG)

• Apport déterminant de l’IRM

- rectum (T1) et plans frontaux

• Evaluation pronostique

- très difficile…

- KT

- écarter les formes syndromiques (Mc

Kusik-Kauffman, Elis van Creveld...)

- pronostic fonctionnel variable (SUG >

cloaque)

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• Rappel des définitions

- RCIU : restriction de croissance

pathologique

- PAG : EPF < 10ème centile (et non biométrie)

- courbes postnatales non adaptées

- promotion courbes EPF Epopé

. M0 : EPF non ajustée

. M1 : ajustée sur le sexe

fœtal

. M2 : ajustée sur sexe fœtal, poids, taille,

maternels et parité

• Situations relativement rares

• Situations relativement rares

• Si on exclut les fœtopathies infectieuses, ce

sont principalement des causes génétiques

Environ 10% des enfants avec RCIU ont une

pathologie

3ème PC < fémur < 10ème PC en fonction du PC

Echo recherche de signes associés

Quels examens ? quelle pathologie ? Smith Lemli Opitz 7 déhydrocholestérol

PAPPA < 0,2 MoM Cornelia de Lange

ACPA si RCIU < 3ème PC

Lyon Grenoble

RCIU isolé 0 anomalie /14 0 anomalie /2

RCIU associé 8/31 1/16

RCIU précoce dysharmonieux et isolé penser

aux anomalies de l’empreinte

• Les mécanismes physiopathologiques

impliqués peuvent schématiquement être

classés en trois groupes : - altération de la circulation utéro-placentaire

- altération de la circulation fœto-placentaire

(vasculopathie thrombotique fœtale)

- altération de l’interface materno-fœtale

(lésions inflammatoires et dépôts massifs

de fibrine)

• Ces mécanismes ont des étiologies, des

pronostics et des risques de récidive très

différents.

• L’examen anatomopathologique du

placenta est indispensable à leur

diagnostic et optimise la prise en charge

des grossesses ultérieures.

• La biopsie placentaire peut se discuter

dans le bilan des retards de croissance

d’étiologie incertaine

• Développement de l’IRM fonctionnelle =>

exploration de la fonction placentaire :

quantification de la perfusion placentaire et

de l’oxygénation fœtoplacentaire

• Analyse de la microarchitecture cérébrale

fœtale.

Faible taux de détection des PAG

(EPF<10ème centile) : 22 %

Rappel des recommandations de 2013 :

• Courbes postnatales non adaptées (AUDIPOG) • En bas-risque, utiliser les courbes EPF non

ajustées, soit : - CFEF 2016 (Massoud M. & al)

- EPOPé-INSERM M0 (Ego A. & al)

• En diagnostic, utiliser les courbes ajustées

sur variables : sexe fœtal, taille et poids

maternels et parité - EPOPé-INSERM M2 (Ego A. & al)

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2 conditions préalables à la réalisation d’une

TDM :

• échographie spécialisée (biométrie de tous

les segments, métaphyses, épiphyses, points

d’ossifications, crâne, rachis, scapulæ, côtes,

extrémités et signes extra-osseux)

• avis CPDPN

Principales indications d’une TDM :

• micromélies << 3ème centile (-5 semaines)

• discordance biométrique entre os longs

et pôle céphalique

• incurvation des os longs

• thorax étroit

• dysostoses du rachis et/ou des os longs

• situations où l’échographie de référence

ne peut pas lever un doute osseux

Malgré une écho de référence bien conduite

associée à une TDM parfaitement réalisée,

certains diagnostics de MOC ne seront établis

qu’en postnatal, voire plus tardivement…

Le dépistage des anomalies biométriques et

morphologiques osseuses est du ressort du

2D…

En situations à risques, le 3D mode rendu de

surface peut présenter un intérêt pour l’étude

des structures planes ou incurvées (bassin,

scapula, crâne, côtes, alignement vertébral)

Intérêts principaux :

• utilisation précoce du 3D mode rendu de

surface (dès 18 SA)

• conservation des volumes

bien que le mode Omniview™ soit

simple à mettre en œuvre !

Temps important en cas de décès dans un

contexte de MOC (IMG, MFIU ou décès

néonatal) pour un diagnostic définitif

Permet, le plus souvent, un conseil génétique

adapté

Bilan :

• examen standardisé du fœtus et du

placenta (aspect externe et viscères)

• RX adaptée (faxitron, sénographe,

position idoine des membres et extrémités)

• prélèvement pour analyses génétiques

ultérieures

Atcd familiaux / taille parentale

Arguments pour une Maladie osseuse

constitutionnelle Précocité et sévérité d’atteinte

Anomalies associées

Données écho T1 (nuque /AFP)

Place et apport du séquençage ciblé :

pas en DPN mais pour confirmation du diagnostic

en postnatal

Ciliome : 1300 gènes (cotes courtes / polydactylie)

Fragilité osseuse 20 gènes

Mocome 70 gènes dont 10 dans des nanismes

létaux

Chondrodysplasie létale diagnostic pour Conseil

génétique

Dès 1er trimestre / micromélie extrême/ Disproportion

thorax- abdomen

Chondrodysplasie non létale diagnostic pour

pronostic en urgence puis pour Conseil génétique

Détectées tardivement 28SA

Diagnostic bio mol pour achondroplasie (FGFR3)

Dysplasie spondylo-épiphysaire (COL2A1)

Doute Diagnostic

Incurvation :

1er diag Ostéogénèse Imparfaite (15 gènes )

Stüve Wiedeman

forme régressive d’OI régression d’incurvation

absence de fracture

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Etude rétrospective foetopathologique (138)

4 catégories (ACC/ hypoplasie/dysgénésie/an

corticale associée)

60 % des anomalies du CC isolées ne le sont

pas après autopsie

• ACPA pour anomalies chromosomiques

22 diagnostic

• NGS ou panel ciblé callosome (423 gènes)

13 diagnostics

42 % diagnostic 1 % exogène

16 % génomique

15 % clinique validée

9 % supplémentaire par

NGS

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• Apport des MS :

1900 T21 / an pour 80 000 LA

45 000 après ajout de nuque

Un profil atypique peut alerter sur T18 / DFTN

/autre pathologie

•Dépistage non invasif de la trisomie 21

(DPNI)

Technique plus sensible ( 99 % vs 80 %)

Technique plus spécifique (99 % vs 96 %)

• Hyp 1 : suppression MS echo T1 T2 et T3

DPNI à toutes les femmes

inenvisageable en France

• Hyp 2 : suppression MS

DPNI à toutes les femmes

•Hyp 3 : MS puis DPNI si à risque

( 1/250 ? 1/1000 ?)

•Hyp 4 : Conditionnel risque et MoM et DPNI

en fonction

• DPNI à l’échelon national : 800 000 patientes (400 euros/patiente 320 Millions d’euros)

• 2500 T21

99 % sensibilité : 2475 dépistées , 25 non dépistées

99 % spécificité : 792000 rassurées 8000 inquiétées

1 % sans résultat : 8000 patientes qui feront quoi ?

16000 LA potentiels

• MST1 : 800 000 patientes

(50 euros/patiente 40 Millions d’euros)

• 2500 T21

Médiane 1 / 8000 400 000 patientes risque <1/ 8000

50 T21 dans cette population

8000 « problèmes potentiels » pour 50 T21 dont

40% décelés à T2

20 Millions vs 160 millions euros pour 30 T21

Le dépistage actuel de la T21 concerne 85-

95 % des femmes et permet de dépister 2000

T21 / an

Le DPNI fera partie du dépistage mais

actuellement dans le monde aucun

professionnel ne considère qu’il doit être

proposé en première étape

Les MST1 permettent de séparer la

population en groupes de risque

Donc, ce n’est pas encore la mort des

marqueurs sériques, utilisez les au mieux,

révisez les MoM et les profils atypiques qui

peuvent ouvrir sur d’autres diagnostics.

Stratégie pour rechercher une microdel

microdup en DPNI

Quels syndromes rechercher?

Critères de choix : Fréquence

Pénétrance

Expressivité

Homogénéité génétique

Evolution vers whole genome inévitable

Réalisable par la plupart des labos

Pas de gain en population à risque élevé

d’anomalies déséquilibrées

Gain en population à risque > 1 / 1000