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• Cohorte de 18 indications d’IRM
- images pelviennes indéterminées
- suspicions d’obstruction uro-digestives
• Diagnostics appropriés
- US seuls : 50 %
- US et IRM : 83,5 %
COMPARAISON DONNÉES US/IRM
• Apport de l’IRM
- informations additionnelles : 55,5 %
- modification PEC postnatale : 46,6 %
• Repérage des structures anatomiques
US IRM
Utérus 11 % 94 %
Vagin 44 % 94 %
Rectum 28 % 100 %
Vessie 94 % 100 %
Sacrum 88 % 88 %
Reins 94 % 97 %
• 3 circonstances de découverte d’un DSD
- Histoire familiale (HCS, AIS, 5αR…)
- Découverte échographique (anomalie
isolée ou ensemble polymalformatif)
- Discordance phénotype-caryotype
• Rappel de la prise en charge prénatale
- Conseil génétique ++
- Consanguinité
- SRY sur sang maternel (HCS, AIS, 5αR…)
- KT, profil stéroïdien dont 7DH cholestérol
(de préférence avant 24 SA)
- Echographie à visée diagnostique ++
• Diagnostic prénatal souvent difficile
- Certains diagnostics ne seront établis
qu’en période post-natale
- Prise en charge parentale
- Prise en charge néonatale adaptée
- Déclaration différée du sexe
• Classement consensus de Chicago
- DSD 46,XX : essentiellement HCS
- DSD 46,XY : plus hétérogènes
. anomalies stéroïdogénèse
. dysplasies/dysgénésies gonadiques
. anomalie des tissus cibles (AIS, 5αR)
. déficits centraux du contrôle hormonal
. hypospades et micropénis non étiquetés
- DSD mosaïques (45X/46XY)
- DSD ovo-testicular
- DSD non hormonal, non chromosomique
• Evaluation morphologique postnatale :
- Tubercule génital
- Gonades
- Vagin et ses connexions avec l’urètre
- Bourrelets génitaux
- Distance ano-rectale
- Eventuelle gynécomastie
• Chirurgie « réparatrice » ou abstention ?
- EBM pauvre, timing ?
- Quelle que soit la décision, le résultat ne
correspond pas aux attentes du patient…
• DSD 46,XX HCS : situation ≈ simple
- enfants élevées dans le sexe féminin
- traitement codifié de l’ISC (à vie)
- prévention de l’ISA
- hyperandrogénie ± difficile à contrôler
- petite taille, troubles règles et fertilité
- timing chirurgical non résolu…
• DSD 46,XY : situation compliquée
- expression clinique très variable
- diagnostic étiologique 1 fois sur 2
- difficultés de l’assignation sexuelle
- conséquences pas seulement esthétiques
- construction psychique difficile
- risque de dégénérescence des gonades
- hétérogénéité des PEC et des résultats
• Pression des associations de patients DSD
- arrêt chirurgie irréversible
- attente du consentement du patient
- pas de donnée sur le développement
psychique des enfants non opérés, ni sur
la chirurgie tardive…
Consultation génétique dès le retard de règles
et échographie de datation précoce
Test SRY sur sérum maternel (6,5 à 7,5 SA)
SRY - SRY +
Contrôle SRY
à 10 SA
SRY -
PVC à 11/12 SA
KT, gène CPY21A2
Si fille atteinte,
DEX,
stéroïdes
maternels/mois et
suivi écho
SRY
+ PLA à 14/16 SA
KT et CPY21A
2
Prise en charge néonatale
Pas
de
DAN CP
Y2
1A
2 -
• Effets tératogènes de la dexaméthasone ?
- pas de trouble trophique
- pas de malformation
- légère ➚ fentes palatines suggérée mais
non corroborée par des études, française,
suédoise et américaine
• Troubles neurocognitifs
- chez les filles traitées et non atteintes
- évaluation en cours par des études multi
centriques (France, USA et Suède)
- PHRC national démarré en 2016
• Perspective : DPNI du déficit en 21OH
- intérêt : diagnostic précoce filles atteintes
- problèmes à résoudre :
. test à réaliser avant 6 SA…
. présence d’un pseudogène homologue
- séquençage HD et digital PCR semblent
prometteurs
• Difficultés du DAN échographique
- signes d’appel écho peu spécifiques
- formes anatomiques variées
- SUG et cloaques quasi-exclusivement
féminins
- images liquidiennes pelviennes
inhabituelles (colpos, duplicités, uretères)
- repérage canal anal et vagin (SUG)
• Apport déterminant de l’IRM
- rectum (T1) et plans frontaux
• Evaluation pronostique
- très difficile…
- KT
- écarter les formes syndromiques (Mc
Kusik-Kauffman, Elis van Creveld...)
- pronostic fonctionnel variable (SUG >
cloaque)
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• Rappel des définitions
- RCIU : restriction de croissance
pathologique
- PAG : EPF < 10ème centile (et non biométrie)
- courbes postnatales non adaptées
- promotion courbes EPF Epopé
. M0 : EPF non ajustée
. M1 : ajustée sur le sexe
fœtal
. M2 : ajustée sur sexe fœtal, poids, taille,
maternels et parité
• Situations relativement rares
• Situations relativement rares
• Si on exclut les fœtopathies infectieuses, ce
sont principalement des causes génétiques
Environ 10% des enfants avec RCIU ont une
pathologie
3ème PC < fémur < 10ème PC en fonction du PC
Echo recherche de signes associés
Quels examens ? quelle pathologie ? Smith Lemli Opitz 7 déhydrocholestérol
PAPPA < 0,2 MoM Cornelia de Lange
ACPA si RCIU < 3ème PC
Lyon Grenoble
RCIU isolé 0 anomalie /14 0 anomalie /2
RCIU associé 8/31 1/16
RCIU précoce dysharmonieux et isolé penser
aux anomalies de l’empreinte
• Les mécanismes physiopathologiques
impliqués peuvent schématiquement être
classés en trois groupes : - altération de la circulation utéro-placentaire
- altération de la circulation fœto-placentaire
(vasculopathie thrombotique fœtale)
- altération de l’interface materno-fœtale
(lésions inflammatoires et dépôts massifs
de fibrine)
• Ces mécanismes ont des étiologies, des
pronostics et des risques de récidive très
différents.
• L’examen anatomopathologique du
placenta est indispensable à leur
diagnostic et optimise la prise en charge
des grossesses ultérieures.
• La biopsie placentaire peut se discuter
dans le bilan des retards de croissance
d’étiologie incertaine
• Développement de l’IRM fonctionnelle =>
exploration de la fonction placentaire :
quantification de la perfusion placentaire et
de l’oxygénation fœtoplacentaire
• Analyse de la microarchitecture cérébrale
fœtale.
Faible taux de détection des PAG
(EPF<10ème centile) : 22 %
Rappel des recommandations de 2013 :
• Courbes postnatales non adaptées (AUDIPOG) • En bas-risque, utiliser les courbes EPF non
ajustées, soit : - CFEF 2016 (Massoud M. & al)
- EPOPé-INSERM M0 (Ego A. & al)
• En diagnostic, utiliser les courbes ajustées
sur variables : sexe fœtal, taille et poids
maternels et parité - EPOPé-INSERM M2 (Ego A. & al)
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2 conditions préalables à la réalisation d’une
TDM :
• échographie spécialisée (biométrie de tous
les segments, métaphyses, épiphyses, points
d’ossifications, crâne, rachis, scapulæ, côtes,
extrémités et signes extra-osseux)
• avis CPDPN
Principales indications d’une TDM :
• micromélies << 3ème centile (-5 semaines)
• discordance biométrique entre os longs
et pôle céphalique
• incurvation des os longs
• thorax étroit
• dysostoses du rachis et/ou des os longs
• situations où l’échographie de référence
ne peut pas lever un doute osseux
Malgré une écho de référence bien conduite
associée à une TDM parfaitement réalisée,
certains diagnostics de MOC ne seront établis
qu’en postnatal, voire plus tardivement…
Le dépistage des anomalies biométriques et
morphologiques osseuses est du ressort du
2D…
En situations à risques, le 3D mode rendu de
surface peut présenter un intérêt pour l’étude
des structures planes ou incurvées (bassin,
scapula, crâne, côtes, alignement vertébral)
Intérêts principaux :
• utilisation précoce du 3D mode rendu de
surface (dès 18 SA)
• conservation des volumes
bien que le mode Omniview™ soit
simple à mettre en œuvre !
Temps important en cas de décès dans un
contexte de MOC (IMG, MFIU ou décès
néonatal) pour un diagnostic définitif
Permet, le plus souvent, un conseil génétique
adapté
Bilan :
• examen standardisé du fœtus et du
placenta (aspect externe et viscères)
• RX adaptée (faxitron, sénographe,
position idoine des membres et extrémités)
• prélèvement pour analyses génétiques
ultérieures
Atcd familiaux / taille parentale
Arguments pour une Maladie osseuse
constitutionnelle Précocité et sévérité d’atteinte
Anomalies associées
Données écho T1 (nuque /AFP)
Place et apport du séquençage ciblé :
pas en DPN mais pour confirmation du diagnostic
en postnatal
Ciliome : 1300 gènes (cotes courtes / polydactylie)
Fragilité osseuse 20 gènes
Mocome 70 gènes dont 10 dans des nanismes
létaux
Chondrodysplasie létale diagnostic pour Conseil
génétique
Dès 1er trimestre / micromélie extrême/ Disproportion
thorax- abdomen
Chondrodysplasie non létale diagnostic pour
pronostic en urgence puis pour Conseil génétique
Détectées tardivement 28SA
Diagnostic bio mol pour achondroplasie (FGFR3)
Dysplasie spondylo-épiphysaire (COL2A1)
Doute Diagnostic
Incurvation :
1er diag Ostéogénèse Imparfaite (15 gènes )
Stüve Wiedeman
forme régressive d’OI régression d’incurvation
absence de fracture
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Etude rétrospective foetopathologique (138)
4 catégories (ACC/ hypoplasie/dysgénésie/an
corticale associée)
60 % des anomalies du CC isolées ne le sont
pas après autopsie
• ACPA pour anomalies chromosomiques
22 diagnostic
• NGS ou panel ciblé callosome (423 gènes)
13 diagnostics
42 % diagnostic 1 % exogène
16 % génomique
15 % clinique validée
9 % supplémentaire par
NGS
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• Apport des MS :
1900 T21 / an pour 80 000 LA
45 000 après ajout de nuque
Un profil atypique peut alerter sur T18 / DFTN
/autre pathologie
•Dépistage non invasif de la trisomie 21
(DPNI)
Technique plus sensible ( 99 % vs 80 %)
Technique plus spécifique (99 % vs 96 %)
• Hyp 1 : suppression MS echo T1 T2 et T3
DPNI à toutes les femmes
inenvisageable en France
• Hyp 2 : suppression MS
DPNI à toutes les femmes
•Hyp 3 : MS puis DPNI si à risque
( 1/250 ? 1/1000 ?)
•Hyp 4 : Conditionnel risque et MoM et DPNI
en fonction
• DPNI à l’échelon national : 800 000 patientes (400 euros/patiente 320 Millions d’euros)
• 2500 T21
99 % sensibilité : 2475 dépistées , 25 non dépistées
99 % spécificité : 792000 rassurées 8000 inquiétées
1 % sans résultat : 8000 patientes qui feront quoi ?
16000 LA potentiels
• MST1 : 800 000 patientes
(50 euros/patiente 40 Millions d’euros)
• 2500 T21
Médiane 1 / 8000 400 000 patientes risque <1/ 8000
50 T21 dans cette population
8000 « problèmes potentiels » pour 50 T21 dont
40% décelés à T2
20 Millions vs 160 millions euros pour 30 T21
Le dépistage actuel de la T21 concerne 85-
95 % des femmes et permet de dépister 2000
T21 / an
Le DPNI fera partie du dépistage mais
actuellement dans le monde aucun
professionnel ne considère qu’il doit être
proposé en première étape
Les MST1 permettent de séparer la
population en groupes de risque
Donc, ce n’est pas encore la mort des
marqueurs sériques, utilisez les au mieux,
révisez les MoM et les profils atypiques qui
peuvent ouvrir sur d’autres diagnostics.
Stratégie pour rechercher une microdel
microdup en DPNI
Quels syndromes rechercher?
Critères de choix : Fréquence
Pénétrance
Expressivité
Homogénéité génétique
Evolution vers whole genome inévitable
Réalisable par la plupart des labos
Pas de gain en population à risque élevé
d’anomalies déséquilibrées
Gain en population à risque > 1 / 1000