Presentasi Case Ujian

PENGUJI:Dr.Noersaelan Tadjudin, Sp.KJ

Disusun Oleh:

Nancy Chitrayana 406100105

Kepaniteraan Klinik Ilmu GeriatriFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Panti Werdha Kristen HanaPeriode 24 Oktober-26 November 2011

IDENTITAS PASIENNama : Oma Ana Wijaya

Tempat/tanggal lahir : Jakarta,20 Januari 1936

Umur : 75 tahun

Status Perkawinan : Tidak Menikah

Pendidikan : Sekolah Melayu

Pekerjaan Terakhir : Tidak Bekerja

Alamat : Jln.Mangga Besar Raya-Jakarta Pusat

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Tionghoa

Agama : Kristen Protestan

Tanggal Masuk PWK HANA : 1 April 1996

AutoanamnesaTanggal Pemeriksaan : 16-18 November 2011

Keluhan utama : Nyeri lutut sebelah kanan

Keluhan tambahan : kadang tungkai kiri bawah terasa gatal

Riwayat Penyakit Sekarang

Oma mengeluh nyeri pada lutut sebelah kanannya sejak ±2 minggu lalu, nyeri pada lutut dirasakan tiba-tiba, hilang timbul, terutama pada pagi hari, kadang-kadang malam hari. Terasa kaku saat akan bangun dari tempat tidur selama kurang lebih 10 menit. Apabila dipakai berjalan, nyeri terasa menghilang. Nyeri tidak menjalar ke tungkai bawah maupun ke paha. Tidak merah, tidak bengkak pada lutut kanan, tidak ada deformitas, tidak ada krepitasi.

Kadang-kadang oma A mengeluhkan gatal-gatal pada tungkai bawah sebelah kirinya kambuh setelah makan telur atau udang, namun membaik setelah diberi obat minum dan salep gatal. Gatal di tungkai kiri tersebut diderita oma sejak ±6 tahun lalu. Awalnya kulit berwarna kemerahan, setelah bertahun-tahun diobati, warnanya berubah menjadi gelap.

Darah tinggi sejak ±10 tahun lalu, tekanan darah tertinggi yang pernah dialami 185/100 mmHg, rutin minum obat, tapi tekanan darah kadang masih tidak stabil.

Riwayat makan : Nafsu makan baik, 3x sehari porsi cukup

Riwayat BAB / BAK : Lancar, tidak sakit, tidak berdarah

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat jatuh ±7 tahun lalu, di rawat di RS.Sumber Waras, dokter mengatakan tulang paha sebelah kiri oma bergeser, disarankan untuk foto rontgen dan operasi, tapi oma menolak karena masalah biaya. Sejak itu, oma kesulitan berjalan sehingga memerlukan tongkat bila berjalan jauh. Perlahan-lahan punggung oma pun mulai membungkuk, sehingga mempengaruhi gaya berjalannya.

Ischialgia ±5 tahun lalu, sudah tidak pernah sakit lagi

Alergi telor dan udang

Riwayat Penyakit Dalam KeluargaDarah Tinggi – diderita oleh ayah oma

Kencing manis -disangkal

Asma –disangkal

Paru-paru- disangkal

Aspek Psikososial1. Riwayat Kehidupan Pribadi Riwayat Prenatal, Perinatal, masa kanak-kanak dan

remajaPasien adalah seorang wanita berusia 75 tahun, lahir di Jakarta pada tanggal 20 Januari1936, suku bangsa Tionghoa. Pasien adalah anak kedua dari 11 bersaudara, 2 orang adiknya meninggal sejak masih di dalam kandungan. Oma A mempunyai 1 orang kakak perempuan, 3 orang adik laki-laki dan 4 orang adik perempuan. Oma lahir dalam keluarga yang sederhana, namun oma merasa masa kanak-kanaknya cukup membahagiakan. Masa remaja oma A dihabiskan dengan membantu usaha orangtuanya yang mendirikan kost-kostan.

Riwayat Keluarga

Oma A sangat menyayangi orangtuanya sebelum meninggal karena sakit, ibu oma A meninggal karena infeksi setelah melahirkan anak bungsunya, dan ayah meninggal karena stroke. Hanya oma A yang rajin merawat kedua orangtuanya tersebut sehingga tidak sempat untuk bekerja. Karena memerlukan banyak biaya untuk pengobatan, rumah kost usaha orangtuanya pun dijual.

Hubungan oma A dengan kakak perempuannya tidak begitu akrab, karena setelah menikah tinggal di solo. Dengan adik-adiknya, oma A hanya dekat dengan adik bungsunya yang perempuan yang sekarang tinggal di Muara Karang. Hanya adiknya tersebut yang selalu mengunjungi dan memberi uang saku pada oma A selama di PWK. Saudara yang lainnya tinggal terpecar-pencar, sehingga jarang berhubungan dengan oma A.

Riwayat Masa Dewasa

A. Riwayat Pendidikan

Oma A dulu bersekolah di sekolah Melayu dekat rumahnya,tapi tidak tamat karena oma A tidak ingin melanjutkan setelah gagal ujian masuk sekolah ke tingkat selanjutunya. Oma A dapat membaca, menulis dan berhitung dengan lancar.

B. Riwayat PekerjaanOma A tidak pernah bekerja. Pekerjaan oma A sehari-hari hanya membantu ayah dan ibunya yang membuka kost-kostan.

C. Riwayat PerkawinanOma A tidak pernah menikah. Kegagalan dalam hubungan percintaan semasa muda, membuatnya tidak ingin menikah, selain karena saat itu kakak perempuan oma A melarangnya menikah medahului dirinya, serta orangtua oma A yang tidak setuju pada pria pilihannya.

D. Riwayat SpiritualOma A beragama Kristen sejak kecil mengikuti orang tuanya. Setelah ibu oma A meninggal, oma A menjadi rajin pergi ke gereja, dan rajin mengikuti kebaktian yang diadakan gereja setiap hari minggu. Setelah tinggal di PWK Hana, oma A pun rajin mengikuti kebaktian yang diadakan.

2. Riwayat Psikososial Masa KiniOma A tinggal di PWK Hana sejak 1 April 1996 atas keinginannya sendiri, dengan bantuan gereja. Selama ini yang membiayai kebutuhan Oma A di PWK Hana adalah adik bungsunya yang tinggal di Muara Karang dan dari para donatur panti yang membiayai pengobatan oma.

Oma A tinggal di asrama baru, sekamar berempat dengan Oma Broto, Oma Rossa, dan Oma Ratna, karena biaya kamar lebih murah bila tinggal berempat. Selama ini, Oma A merasa paling dekat dengan oma Broto dan oma Eni yang tinggal di sebelah kamarnya. Oma A kurang akrab dengan Oma Rossa dan Oma Ratna karena mereka mempunyai gangguan pendengaran, sehingga oma A malas berbicara dengan mereka. Oma A jarang berbaur dengan oma-oma lain di PWK Hana, karena dia merasa oma-oma lain cerewet, namun oma A selalu menyapa oma-opa lainnya bila bertemu di jalan atau di gereja. Sehari-harinya oma A hanya duduk-duduk di kursi depan kamarnya. Hubungan Oma A dengan para pengurus cukup baik. Oma A selalu mengikuti acara-acara yang diadakan PWK Hana.

Kesimpulan : Terdapat masalah ekonomi pada oma A

3. EmosionalSukar tidur (-)

Sering merasa gelisah (-)

Sering murung dan menangis (-)

Mempunyai masalah dan banyak pikiran (-)

Menggunakan obat tidur dan penenang (-)

Cenderung mengurung diri (-)

Kesimpulan : Tidak terdapat gangguan emosional

4. Persepsi Oma A tentang diri dan kehidupannyaOma A merasa cukup puas dengan kehidupannya sekarang dan merasa cukup sehat untuk dapat beraktifitas sendiri.

STATUS INTERNISKEADAAN UMUM

Tinggi badan : 136 cm

Berat badan : 32 kg

IMT :17.30 kg/m2 (normal : 18.5 – 24.9)

Status Gizi : Underweight

Tekanan Darah : 140/80 mm Hg

Nadi : 72x/ menit

Pernafasan : 22x / menit

Suhu : 36,4°C

Kesan umum : Tampak tidak sakit

Usia klinik : Sesuai

Kesadaran : Compos mentis

KEADAAN REGIONALKulit : Kulit keriput pada daerah wajah tertentu, warna kulit kuning langsat

ikterus (-), sianosis (-), kering (+)

Kepala : Bentuk bulat, tidak teraba benjolan, rambut keabu-abuan

terdistribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata : Bentuk normal simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera

tidak ikterik, palpebra superior et inferior tidak edema, pupil bulat isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya (+/+)

arcus senilis (+ / +), TIO OD/OS normal (palpasi).

Telinga : Bentuk normal, sekret -/-, serumen -/-

Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/-

Mulut : Bentuk simetris, perioral sianosis (-), lidah kotor (-), letak uvula ditengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1 / T1 tenang, tidak memakai gigi palsu, kebersihan gigi

kurang baik.

Leher : Trakhea di tengah, kelenjar tiroid dan KGB tidak teraba membesar.

Kesimpulan : pada pemeriksaan kulit, kepala, hidung, leher, dan kelenjar getah bening, semua dalam batas normal, tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan mulut bentuk simetris. Pada pemeriksaan telinga tidak ditemukan serumen pada telinga kanan dan kiri. Pada pemeriksaan mata ditemukan arcus senilis +/+

THORAX

Pulmo

Inspeksi : Simetris dalam statis dan dinamis

Palpasi : Stem fremitus kanan – kiri dan depan – belakang sama kuat

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler, ronkhi -/-,

wheezing -/-

Kesimpulan : Pulmo dalam batas normal, tidak terdapat ronchi dan wheezing.

CorInspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line sinistra

Perkusi : Redup

Batas atas di ICS III parasternal line sinistra

Batas kanan di midsternal line

Batas kiri di ICS V midclavicula line sinistra

Auskultasi : BJ I & II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Kesimpulan : Cor dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan.

ABDOMENInspeksi : Tampak datar, tidak tampak gambaran vena dan usus.

Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-) ; Hepar dan Lien tidak teraba.

Ballotement ginjal: (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Kesimpulan : Abdomen dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan

TULANG BELAKANGKifosis (+), scoliosis (-), lordosis (-)

 EXTREMITASOedema (-), deformitas (-), krepitasi (-), akral hangat

STATUS NEUROLOGIS1. Kesadaran : Compos Mentis, GCS (E=4,M=6,V=5)

2. Tanda-tanda perangsangan meningeal : (-)

3. Tanda-tanda peningkatan TIK : (-)

4. Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks

cahaya +/+

5. Nn. Craniales : Baik

6. Sistem motorik : Baik

7. Sistem sensorik : Baik

8. Sistem otonom : Baik

9. Fungsi cerebellum dan koordinasi : Baik

10. Fungsi luhur : Baik

11. Refleks fisiologis : + / +

12. Refleks patologis : - / -

Kesimpulan : tidak ada kelainan

STATUS MENTAL

a. Deskripsi Umum1. Penampilan

Seorang wanita berusia 75 tahun, tampak sesuai usianya, berperawakan pendek, badannya kurus dengan bahu kiri dan kanan tidak sama tinggi, punggungnya bungkuk, rambut abu-abu dikeriting pendek seleher, tersisir rapi, cara berpakaian rapi dan bersih.

2. Perilaku dan aktifitas psikomotor

Oma A jarang bersosialisasi dengan lingkungan di sekitarnya. Sehari- hari oma A lebih banyak duduk di kursi depan kamarnya. Ketika diwawancara Oma A bersikap ramah, tersenyum saat disapa. Oma A kadang-kadang menggunakan tongkat berkaki 4 bila berjalan-jalan ke halaman depan panti.

3. PembicaraanOma A berbicara dengan suara wajar, perkataan dan kalimat jelas.

 4. Sikap terhadap pemeriksa

Oma A kooperatif dan aktif terhadap pemeriksa.

 5. kontak fisik dengan pemeriksa

Kontak fisik cukup.

 b. Keadaan Mood. Afektif dan Keserasian1. Mood : eutimik

2. Afek : luas

3. Keserasian : serasi

 c. Gangguan Persepsi dan Gangguan Kognitif1. Halusinasi auditorik : tidak ada

2. Halusinasi visual : tidak ada

3. Ilusi : tidak ada

4. Depersonalisasi : tidak ada

5. Apraksia : tidak ada

6. Agnosia : tidak ada

 d. Pikiran

1. Arus Pikir

a. Produktivitas : cukup

b. Kontinuitas pikiran : baik

c. Hendaya dalam bahasa : tidak ditemukan kelainan

 2. Bentuk Pikir

a. Asosiasi Longgar : tidak ada

b. Ambivalensi : tidak ada

c. Flight of Ideas : tidak ada

d. Inkoherensi : tidak ada

e. Verbigerasi : tidak ada

f. Preservasi : tidak ada

 3. Isi Pikir

a. Fobia : tidak ada

b. Obsesi : tidak ada

c. Kompulsi : tidak ada

d. Ideas of referance : tidak ada

e. Waham : tidak ada

e. Pengendalian Impuls

Oma A dapat mengendalikan emosinya.

f. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan : sesuai dengan latar belakang pendidikan

2. Orientasi : baik (tempat, waktu, orang)

3. Memori segera : baik. Oma A dapat mengulang dengan benar 3 macam benda yang disebutkan oleh pemeriksa.

4. Memori jangka pendek : baik. Oma A ingat menu sarapannya.

5. Memori jangka sedang : baik. Oma A ingat kapan Ia masuk ke PWK Hana.

6. Memori jangka panjang : baik. Oma A ingat masa mudanya.

7. Daya konsentrasi dan kalkulasi : baik.

8. Kemampuan baca dan tulis : oma A dapat membaca dan menulis

9. Kemampuan visuospasial : baik

10. Bahasa : baik

11. Agnosia : tidak ditemukan

g. Daya nilai dan Tilikan

baik

h. Taraf Dapat Dipercaya

Secara umum didapatkan kesan bahwa Oma A dapat dipercaya.

Kesan : Ditemukan mood baik, afek baik, produktivitas pikiran baik, kontinuitas pikiran baik, memori segera, jangka pendek dan jangka sedang dan jangka panjang baik , daya konsentrasi dan kalkulasi baik. Tidak ada ambivalensi dan inkoherensi.

→ status mental baik

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI ( MMSE )Item Test Nilai Max. Nilai

1 ORIENTASISekarang ( tahun ), ( musim ), ( bulan ), ( tanggal ), ( hari ) apa ?

5 5

2 Kita berada di mana ? ( Negara ), ( propinsi ), ( kota ),( rumah sakit ), ( lantai / kamar ) ?

5 5

3 REGISTRASISebutkan 3 buah nama benda ( apel, meja, koin ) tiap benda 1 detik, klien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar dan catat jumlah pengulangan

3 3

4 ATENSI DAN KALKULASIKurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja kata “ WAHYU “ ( Nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalahan misalnya = 2 )

5 5

5 MENGINGAT KEMBALI ( RECALL )Klien disuruh mengingat kembali 3 nama benda di atas

5 3

Item Test Nilai max Nilai 6 BAHASA

Klien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan ( pensil, buku )

2 2

7 Klien disuruh mengulang kata – kata : “ namun ”, ” tanpa ”, ” bila ”.

1 1

8 Klien disuruh melakukan perintah : “ ambil kertas dengan tangan anda, lipatlah menjadi 2 dan letakan di lantai “.

3 3

9 Klien disuruh membaca dan melakukan perintah : “ pejamkan mata anda “.

1 1

10 Klien disuruh menulis dengan spontan 1 111 Klien disuruh menggambarkan bentuk di bawah ini 1 0

JUMLAH 30 29

Pemeriksaan NeuropsikologikalShort Portable Mental Status Questioner ( SPMSQ )

Kesan: Fungsi intelektual utuh

MMSE : Skor 29

Kesan: Tidak terdapat gangguan fungsi kognitif

Geriatric Depression Scale (GDS) : Skor 8

Kesan : Tidak Depresi

Status Fungsional

Termasuk Indeks Katz A

ADL Mandiri

Indeks ADL Barthel Nilai 20: Mandiri

Indeks Barthel yang dimodifikasi Nilai 130: mandiri

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium tanggal 13 Oktober 2009

Pemeriksaan Hasil Nilai Acuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 11,6 11,7 – 15,5 g/dL

LED 17 0-30 mm/jam

KIMIA DARAH    

SGOT 16 <27 U/L

SGPT 6 <34 U/L

FUNGSI GINJAL

Ureum 39 17-49 mg/dL

Creatinin 1,0 0,5-0,9 mg/dL

Asam Urat 4,6 <5,7 mg/dL

RESUMETelah diperiksa seorang perempuan berusia 75 tahun, masuk PWK Hana atas keinginan sendiri. Os mengeluh nyeri pada lutut sebelah kanan, dan kadang tungkai kiri bawah terasa gatal. Keluhan nyeri pada lutut sebelah kanan sejak ±2 minggu lalu, nyeri pada lutut dirasakan tiba-tiba, hilang timbul, terutama pada pagi hari, kadang-kadang malam hari. Terasa kaku saat akan bangun dari tempat tidur selama kurang lebih 10 menit. Apabila dipakai berjalan, nyeri terasa menghilang. Nyeri tidak menjalar ke tungkai bawah maupun ke paha. Tidak merah, tidak bengkak pada lutut kanan, tidak ada deformitas, tidak ada krepitasi.

Kadang os mengeluhkan gatal-gatal pada tungkai bawah sebelah kirinya kambuh setelah makan telur atau udang, namun membaik setelah diberi obat minum dan salep gatal. Gatal di tungkai kiri tersebut diderita oma sejak ±6 tahun lalu.

Os mempunyai riwayat darah tinggi sejak ±10 tahun lalu, rajin minum obat tapi tekanan darah kadang masih tidak stabil.

Dari status mentalis didapatkan kesan seorang wanita tampak sehat, berperawakan pendek, bungkuk, rambut abu-abu tersebar merata, keriting pendek seleher, tersisir rapi, cara berpakaian rapi, bersih. Pasien bersikap kooperatif saat ditanya oleh pemeriksa. Kesadaran compos mentis, perilaku aktif , berbicara dengan suara dan ucapan yang jelas. Mood eutimik, afek luas, produktivitas pikiran baik, kontinuitas pikiran cukup.Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

Keadaan umum : Baik, Compos Mentis.

Tekanan darah : 140 / 80 mm Hg

Nadi : 72x / menit

Pernapasan : 22 x / menit

Suhu : 36,4 ºC

IMT : 17,30

Status Gizi : Underweight

- Pemeriksaan internis

Thorax : Cor dan pulmo dalam batas normal

Abdomen : Dalam batas normal

Ekstremitas : Dalam batas normal

- Status neurologis : Tidak ada kelainan

- Status mental

SPMSQ : Fungsi intelektual utuh

MMSE : Tidak ada gangguan fungsi kognitif

GDS : Tidak ada depresi

- Status fungsional

Aktivitas kehidupan sehari – hari : Termasuk kategori Katz A

Indeks ADL Barthel : Skor 20 (mandiri)

Indeks Barthel yang Dimodifikasi : Skor 130 (mandiri)

- Aspek sosial

Terdapat masalah ekonomi pada oma A.

- Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorioum (13 Oktober 2009)

Terdapat penurunan Hb sedikit dan peningkatan kreatinin darah sedikit.

 

Masalah Saat IniBiologis : -nyeri lutut sebelah kanan

-tekanan darah yang belum stabil

-gatal pada tungkai kiri bawah yang hilang-timbul

Psikologis : tidak ada masalah psikologis

Psikososial : kesulitan ekonomi

Diagnosa UtamaOsteoarthritis Genu Dextra

Diagnosa TambahanHipertensi grade II terkontrol

Dermatitis Stasis cruris sinistra

Osteoporosis Primer

Underweight

Pemeriksaan yang dianjurkanLaboratorium darah lengkap (Hb,Ht,Eritrosit, Leukosit, Trombosit, LED), profil lipid, GDS, Ureum-Creatinin, asam urat, Protein Darah (Albumin, Globulin)

Laboratorium urin lengkap

Foto Rontgen Thorax

Foto Rontgen Tulang belakang

Foto Rontgen Pelvis

Foto Rontgen Genu dextra

EKG

Rehabilitasi Medik

Rencana Pengelolaan1. Osteoarthritis

-Terapi Farmakologis :- Na Diclofenac (Voltadex®) tab.1x25mg

-Oles JointFit Gel® (N-Asetylglucosamine) 2x/hr, max.6x/hr

-Terapi Non Farmakologis :

-Rehabilitasi medik

-Menjaga berat badan ideal

2. Hipertensi grade II-Terapi Farmakologis : Bisoprolol 5 mg 1x1tab

-Terapi Non Farmakologis :

- Kurangi makan makanan asin dan berlemak

- Olahraga sesuai dengan kemampuan

- Menjaga Berat Badan

Dermatitis Stasis-Terapi Farmakologis : -oles krim Betason® 0,1% (Betamethason) 2-

3x/hr

- CTM 1x1 tab.

-Terapi Non Farmakologis :

- Mengangkat kaki dalam posisi yang lebih tinggi dari dada

- Menggunakan stocking penyangga yang tepat

Osteoporosis-Terapi Farmakologis : - Alovell® (Alendronate Na) 1x tab.10 mg/ tiap minggu selama 6 bulan, minum dengan segelas air 30 menit sebelum makan, telan utuh tanpa dikunyah.

- Suplemen Cavit D3® (Ca hydrogen phosphate dihydrate 500 mg, cholecalciferol 133 IU) 1x1 tab

- Suplemen yang mengandung calcium Hi-Bone 1x1 tab

( isi: Bonistein 15 mg, Ca fosfat 250 mg, vit K1 0,1 mg, vit D 200IU)

-Terapi Non Farmakologis :

- Minum susu berkalsium tinggi

- Berjemur di pagi hari (15-30 menit)

- Hindari jatuh

- Mengikuti program latihan rehabilitasi medik

Underweight-Terapi Farmakologis : - Bion 3® 1 tabx1/hr (isi Probiotik,

vit.A, C,D,E, B1, B2, B3, B6, B12, asam folat, biotin, asam pantotenat, calcium, fosfor, serta mineral lainnya)

-Terapi Non Farmakologis :

- Diet TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein)

 

PrognosisOsteoarthritis

Ad Vitam : ad bonam

Ad Functionam : ad malam

Ad Sanationam : ad bonam

HipertensiAd Vitam : ad bonam

Ad Functionam : ad bonam

Ad Sanationam : ad bonam

Dermatitis StasisAd Vitam : ad bonam

Ad Functionam : ad bonam

Ad Sanationam : ad bonam

Osteoporosis Ad Vitam : ad bonam

Ad Functionam : dubia

Ad Sanationam : dubia

UnderweightAd Vitam :ad bonam

Ad Functionam :ad bonam

Ad Sanationam :ad bonam

TERIMA KASIH