Preoperativ SWAL-QOL och sväljningsfunktion hos ...615325/FULLTEXT01.pdf · Preoperativ SWAL-QOL och sväljningsfunktion hos Parkinsonpatienter selekterade till ... är ca 0,7 sek

Preoperativ SWAL-QOL och sväljningsfunktion hos Parkinsonpatienter selekterade till Deep Brain Stimulation Stina Sundstedt Sundstedt Ht 2012 Examensarbete, 30 hp Logopedprogrammet, 240 hp

Abstrakt Bakgrund Patienter med Parkinsons sjukdom besväras ofta av sväljningssvårigheter vilka påverkar livskvaliteten och får konsekvenser för morbiditet och mortalitet. Syfte Syftet med denna studie var att beskriva och korrelera pre-operativ sväljningsrelaterad livskvalitet (SWAL-QOL), självskattning av sväljningsförmågan (visuell analog skala) och foniaterns kliniska skattningar hos Parkinsonpatienter som selekterats till djup hjärnstimulering i caudala zona incerta (cZI). Jag ville också undersöka sambandet mellan sjukdomsvaraktighet och SWAL-QOL samt mellan sjukdomsvaraktighet och foniaterns kliniska skattningar. Metod Tio manliga patienter (mellan 45-69 år, median 61,5 år) med Parkinsons sjukdom selekterade till djup hjärnstimulering skattade sin sväljningsrelaterade livskvalitet enligt Swallowing Quality of Life-formuläret. De självskattade även sin sväljningsfunktion enligt en visuell analog skala. Patienterna genomgick också en fiberendoskopisk sväljningsbedömning utförd av en foniater. Resultat Den totala SWAL-QOL poängen hade medianen 94 % och medeltalet 91 %. Medianvärdet för självskattning av sväljningsfunktionen på visuell analog skala utan L-dopa var 85% och medianvärdet med L-dopa var 93%. Ingen i gruppen uppvisade aspiration i samband med sväljningsundersökningen. SWAL-QOL totalpoäng korrelerade med antal år med Parkinsondiagnos (r=-,72, ensidig signifikans p<,05). Antal år med symptom korrelerade signifikant med prematurt spill (r>,63, ensidig signifikans p<,05). Slutsatser Gruppen som helhet uppvisade hög sväljningsrelaterad livskvalitet. Självskattningen på visuell analog skala och foniaterns kliniska skattningar från den fiberendoskopiska sväljningsbedömningen vittnade om god sväljningsförmåga i gruppen som helhet. Signifikanta korrelationer mellan sjukdomsvaraktighet och SWAL-QOL samt mellan sjukdomsvaraktighet och foniaterns kliniska skattningar förekom.

Abstract

Objective Patients with Parkinson’s disease often have symptoms of dysphagia. These swallowing problems have consequences for quality of life as well for the physical wellbeing of the patients. Aim The aim of this study was to describe and correlate Swallowing Quality of Life (SWAL-QOL) scores, self-assessment of swallowing function using a visual analogue scale and the results from a fiber endoscopic evaluation of swallowing function in patients who had been selected for Deep Brain Stimulation in caudal zona incerta. A secondary aim was to correlate disease duration with results from SWAL-QOL and the fiber endoscopic evaluation of swallowing function. Method Ten male Parkinson’s patients (age 45-69 yrs, median 61.5 yrs) who were selected for Deep Brain Stimulation completing the Swallowing Quality of life form, as well as rating their swallowing function using a visual analogue scale and undergoing a fiber endoscopic evaluation of their swallowing function. Results The median total SWAL-QOL score was 94% while the mean was 91%. The median score from the self-assessment was 85% while the mean was 93%. The total SWAL-QOL score correlated with disease duration measured as years since diagnosis (r=-.72, p<.05). Disease duration measured as years with symptoms correlated with pre-swallow spillage (r>.63, p<.05). Conclusions The results showed high levels of swallowing related quality of life for the studied group. The self-assessment on the visual analogue scale and the fiber endoscopic evaluations also revealed that swallowing function was good in this sample. There were significant correlations between disease duration and some SWAL-QOL parameters as well as some of the outcomes from the fiber endoscopic evaluation.

Etiska överväganden

Detta projekt genomfördes som en del av studien "Röst- tal- och sväljfunktion vid djup hjärnsstimulering av caudala zona incerta (cZi) och nucleus pedunculopontine (PPN) vid Parkinsons sjukdom: en jämförelse med stimulering i nucleus subthalamicus (STN)". Etiskt tillstånd för detta projekt utfärdades 2008-09-02 av regionala etikprövningsnämnden i Umeå, diarienummer 08-093M.

Ethical considerations

This project was conducted as part of the study "Speech, voice and swallowing outcomes after deep brain stimulation of the zona incerta and the pedunculopontine nucleus in Parkinson's disease: Comparison with stimulation of the subthalamic nucleus ". The ethical approval was given by the regional ethics committee in Umeå, Dnr 08-093M.

Tack till

Mina beundransvärda handledare Katarina Olofsson och Jan van Doorn för smidig handledning och värdefulla synpunkter på text och metod.

DBS-sköterskan Anna Fredricks som hjälpt till med distribueringen av SWAL-QOL formulär.

Sofia och Louise som noggrant korrekturläst mitt arbete.

Anna och Anna som bidragit med värdefulla kommentarer i samband med opponering.

Deltagarna som fyllt i formulär och genomgått FUS och på så sätt möjliggjort denna studie.

Ordlista

Förkortningar

PD Parkinsons sjukdom

L-dopa Levodopa

DBS Deep Brain Stimulation. Svensk term: djup hjärnstimulering

STN Subthalamic nucleus. Svensk term: subthalamus kärnan

cZi Caudala zona incerta. Delområde i bakre subthalamus

kärnområde

FUS Fiberendoskopisk undersökning av sväljningsfunktionen

SWAL-QOL Swallowing Quality of Life, livskvalitetsformulär

VA-skala Visuell analog skala

PENASP Rosenbeck Penetration-Aspiration Scale

Svenska begrepp

Prematurt spill Engelsk term: Preswallow spillage

Faryngeal retention Engelsk term: Pharyngeal residue

Matrester i farynx Engelsk term: Pharyngeal clearance

Allmän börda Engelsk term i SWAL-QOL: Burden

Matlust Engelsk term i SWAL-QOL: Eating desire

Måltidslängd Engelsk term i SWAL-QOL: Eating duration

Val av konsistenser Engelsk term i SWAL-QOL: Food selection

Kommunikation Engelsk term i SWAL-QOL: Communication

Rädsla för att äta Engelsk term i SWAL-QOL: Fear of eating

Mental hälsa Engelsk term i SWAL-QOL: Mental health

Social funktion Engelsk term i SWAL-QOL: Social functioning

Trötthet Engelsk term i SWAL-QOL: Fatigue

Sömn Engelsk term i SWAL-QOL: Sleep

Symptomskala Engelsk term i SWAL-QOL: Symptom frequency

SWAL total Engelsk term i SWAL-QOL: SWAL-QOL total

Innehållsförteckning

Introduktion .............................................................................................................................. 1 Bakgrund .................................................................................................................................... 1

Parkinsons sjukdom .................................................................................................................. 1 Dysfagi ....................................................................................................................................... 2 Dysfagi hos PD patienter ........................................................................................................... 2

Metod .......................................................................................................................................... 4

Deltagare ................................................................................................................................... 4 Material och undersökningsmetod .......................................................................................... 4 Procedur .................................................................................................................................... 5 Dataanalys ................................................................................................................................. 5 Statistisk analys ........................................................................................................................ 6

Resultat .............................................................................................................. 6

SWAL-QOL, foniaterns kliniska skattningar och självskattning på VA-skalan ...................... 7 SWAL-QOL, foniaterns kliniska skattning och sjukdomsvaraktighet ................................... 8 Foniaterns kliniska skattningar och självskattning på VA-skalan ......................................... 9

Diskussion ............................................................................................................................... 10 Slutsats ..................................................................................................................................... 12 Referenser ............................................................................................................................... 14

Bilaga 1 SWAL-QOL, livskvalitetsformulär

1

Introduktion

Sväljningssvårigheter är en känd komplikation vid Parkinsons sjukdom som ofta får både fysiska och psykiska konsekvenser för den enskilda individen. Denna studie undersöker sväljningsrelaterad livskvalitet och kliniska tecken på dysfagi i en grupp manliga Parkinsonpatienter som selekterats till djup hjärnstimulering (Deep Brain Stimulation). Sambandet mellan Parkinsonsjukdomens varaktighet och sväljningsrelaterad livskvalitet samt sväljningsförmåga i samband med DBS undersöks och diskuteras.

Bakgrund

Parkinsons sjukdom

År 1817 skrev James Parkinson sin berömda essä “An essay on the shaking palsy”1. I essän beskriver han symptomen på den sjukdom som senare kom att bära hans namn. Parkinsons sjukdom (PD) är en av Europas vanligaste neurodegenerativa sjukdomar2 med en prevalens om 115/100,000 i Sverige3. I Västerbotten insjuknar årligen 21 personer i PD4. Medelåldern för insjuknande är 60-72 år och incidenstalen är högst i åldrarna 70 till 79 år5. Vissa studier tyder på att en större andel män har PD3,5 medan andra inte hittat någon skillnad mellan könen6,7.

Även om symptomen och sjukdomen i sig är välkända så är etiologin bakom sjukdomen fortfarande oklar2,3. Bekämpningsmedel, hereditet och hög ålder har nämnts som riskfaktorer8–10. Minskad förekomst av transmittorsubstansen dopamin på grund av neurodegeneration i substantia nigra antas ligga bakom de motoriska kardinalsymptomen8,11 såsom tremor vid vila, muskelrigiditet, bradykinesia och postural instabilitet12,13. Dessa symptom är oftast begränsade till en kroppshalva i början av sjukdomsförloppet14. Asymmetri mellan kroppshalvorna kvarstår vanligen även då symptomen blivit bilaterala14.

Förutom de välkända kardinalsymptomen drabbas patienterna ofta av sekundära motoriska symptom och icke motoriska symptom. Sekundära motoriska symptom såsom hypofoni, dystoni, hypomimi, dysartri, freezing, ökad salivering och dysfagi12,14 ges gradvis större uppmärksamhet i litteraturen. De icke-motoriska symptomen har ofta en neuropsykiatrisk karaktär exempelvis apati, ångest, depression, demens och psykos12,15. Störningar i det autonoma systemet förekommer också och de inkluderar hypertoni, obstipation och urogenital dysfunktion15. Även sömnstörningar förekommer i stor utsträckning15.

Levodopa (L-dopa) är den vanligaste behandlingen vid PD16. Medicinering med L-dopa förbättrar den motoriska funktionen men effekten på sekundära och icke-motoriska symptom är inte lika klar17,18. Vissa studier har rapporterat små förbättringar av sväljningen19,20 medan andra har funnit oförändrad sväljning21 eller negativa effekter på såväl svälj- som lungfunktion20,22.

Vid långtidsanvändning av L-dopa minskar även de positiva motoriska effekterna av medicineringen och motoriska bieffekter uppstår18. Dessa begränsningar i L-dopabehandling ger ett behov av att fortsätta utveckla andra behandlingsformer.

Deep Brain Stimulation (DBS) i subthalamuskärnan (STN) och i bakre subthalamus kärnområde (cZi) är idag möjliga behandlingar för de motoriska symptomen vid PD 23–27. En kvasiexperimentell studie som jämförde STN DBS med cZI DBS fann att cZI DBS gav ett bättre utfall vad gäller den motoriska funktionen26.

De olika symptomen vid PD påverkar patienternas liv och livskvalitet28–31. Faktorer som påverkar livskvalitet hos PD patienter är grad av depression, kognitiv svikt, gångsvårigheter och postural instabilitet28,31, samt komplikationer i samband med L-dopa-behandling31. Vissa studier har sett könsskillnader i livskvalitet29,30. Kvinnliga PD

2

patienter skattar sin livskvalitet lägre än manliga PD patienter. En möjlig förklaring till detta är att andelen PD patienter med depression är högre bland kvinnor än bland män30.

Både L-dopa32 och DBS33–38 har konstaterats förbättra livskvaliteten hos PD patienter. Vid STN DBS utgörs livskvalitetsförbättringar av ökad rörlighet, större livsglädje och förbättrad gångförmåga34,38. DBS har dock sämre effekt på tal- och sväljningsmotoriken än på annan motorik39,40. Sekundära motoriska symptom som dysartri och dysfagi kan antas ha betydande sociala och psykologiska konsekvenser för patienter med PD då man sett att tal- och sväljsvårigheter haft en negativ inverkan på livskvalitet hos äldre personer utan PD41–43.

Dysfagi

Dysfagi innebär svårigheter med att äta och dricka. Ordet kommer från latin där dys betyder dålig och phagos att äta. De fyra faserna som sväljning kan delas upp i är pre-oral fas, oral fas, faryngeal fas och esofageal fas44. Sväljningsproblem kan uppkomma i var och en av dessa faser.

Den preorala fasen är den del av sväljningen som sker innan maten når munnen. Vid preoral dysfagi kan motoriska problem med att föra maten till munnen, minskad aptit eller måltidsångest förekomma45.

I den volontärt styrda orala fasen bearbetas tuggan och blandas med saliv46–48. Tungbasen möter mjuka gommen för att förhindra för tidig passage av mat in i svalget (prematurt spill)44. Då bolus passerar gombågarna framkallas sväljningsreflexen. Oral dysfagi karakteriseras av svårigheter med att forma en tugga, läckage från läpparna, tremor i tungan, upprepade dyskinestisk tungrörelser, långsamhet/rigiditet och för tidigt dyskoordinerad övergång mellan orala och faryngeala rummet20,44,49.

I den faryngeala fasen som är ca 0,7 sek lång transporteras tuggan från orofarynx till esofagus. Den faryngeal fasen inleds med sväljningsreflexen44. Mjuka gommen lyfts upp och sluter tätt för att undvika retrograd boluspassage upp i näshålan. För att förhindra aspiration sluts både de falska och de äkta stämbanden. Epiglottis skyddar luftvägen genom att lägga sig horisontellt över larynxingången. Detta sker i och med höjning av larynx och tungben. Faryngeal dysfagi karakteriseras av förlångsammade rörelser, upprepade sväljningar, bolusretention i valleculae och sinus piriformes samt penetration och aspiration44. Aspiration kan ge pneumoni och därför är det viktigt att ha kunskap om prediagnostiska kännetecken för tillståndet som i vissa fall är direkt livshotande50. Sekundär aspiration kan förekomma hos patienter med retention i valleculae eller sinus pirifomis45.

I den esofageala fasen transporteras bolus genom matstrupen ner till magsäcken44. Transporttiden från övre esofagussfinktern ner till magsäcken är ungefär 5,9 sekunder51. Dysfagi i den här fasen innefattar förlångsammad transport genom matstrupen, bolus som blir kvar i matstrupen och reflux45.

Studier med mål att undersöka dysfagi har bland annat använt självskattningsformulär52–54, intervjufrågor om sväljningsbesvär55–57, skattning på visuell analog skala58, fiberendoskopisk undersökning av sväljningsfunktionen (FUS)59–61, sväljröntgen56,57, måltidsobservation62 och livskvalitetskattningar63–65. Ett antal studier har undersökt självskattning i kombination med sväljröntgen eller fiberendoskopi56,57,60,65.

För hemmaboende äldre personer utan PD är den självskattade dysfagiprevalensen mellan 11 och 14%53,54. Prevalensen för dysfagi varierar beroende på om prevalenstalen baseras på självskattning eller på en objektiv undersökning19,59,66–71. Objektiva undersökningar ger oftast högre prevalens69.

Dysfagi hos PD patienter

Bland PD-patienter som bor hemma är prevalensen av självskattad dysfagi 35% (konfidensintervall 28-41)69. Då sväljningen undersöks objektivt blir prevalensen 82% (konfidensintervall 77-87). Fyra av fem patienter med PD uppvisar dysfagi i någon form69.

3

Mortalitetsrisken för PD patienter med dysfagi är förhöjd12 och aspirationspneumoni är den komorbiditet som ger högst dödstal hos PD patienter som bor på äldreboenden72. Det är således viktigt att vara uppmärksam på sväljningssymptom. Patienter med PD uppvisar dysfagi i samtliga fyra faser av sväljningen och inte minst i den orala och i den faryngeala fasen45,73,74. Dysfagisymptom som förekommer vid PD är förlängning av den oral-faryngela transporttiden, långsamma rörelser i larynxmuskulaturen, minskat sugtryck73, svårigheter att initiera sväljningen71 och ökad risk för aspiration45,67,75. Ali et al. jämförde PD patienter med friska åldersmatchade kontroller och fann att patienterna med PD hade mera tyst aspiration och mera retention i valleculae och sinus piriformes jämfört med de friska kontrollerna67.

Ett flertal studier har undersökt förhållandet mellan dysfagi, sjukdomsvaraktighet och graden av PD55,67,70,73,76,77. Resultaten skiljer sig åt mellan studierna men sambandet verkar vara starkare mellan sjukdomsgrad och dysfagi än mellan sjukdomsvaraktighet och dysfagi.

Sväljningsrelaterad livskvalitet hos PD patienter är ett område som intill nyligen varit relativt outforskat63. Med hjälp av semistrukturerade intervjuer undersökte Miller et al. sväljningsrelaterad livskvalitet78. Teman som förekom i intervjuerna var rädsla för kvävning, undvikande av vissa konsistenser, utdragna måltider och skuldkänslor inför den extra börda som sväljningssvårigheter innebär för de närstående.

Frågeformuläret Swallowing Quality of Life (SWAL-QOL) är ett relativt nyutvecklat verktyg som används för att beskriva sväljningsrelaterad livskvalitet hos PD patienter63,64,79. McHorney et al.80 utvecklade och validerade verktyget år 2000. Valideringen av den svenska översättningen blev klar år 201181. McHorney et al.65 har också undersökt kopplingen mellan SWAL-QOL och objektiva sväljningsmått från sväljröntgen. I den studien fann man svaga samband och men drog slutsatsen att de båda måtten kompletterar varandra och bidrar med viktig information65.

Studiens signifikans och syften

Två tidigare studier har använt SWAL-QOL för att specifikt beskriva sväljningsrelaterad livskvalitet hos PD patienter63,64. I den första studien presenterade Plowman-Prine et al.63 SWAL-QOL data från 36 PD patienter med olika grad av sväljningssvårigheter. I den andra studien jämförde Leow et al.64 sväljningsrelaterad livskvalitet hos PD patienter och åldersmatchade kontroller64. Ingen av dessa studier inkluderade kliniska sväljningsundersökningar och således är denna PD-studie den första som inkluderar både SWAL-QOL och FUS. Det är också den första PD-studien som använder det svenska SWAL-QOL formuläret för att beskriva sväljningsrelaterad livskvalitet.

Syftet med denna prospektiva kross-sektionella studie är att beskriva och korrelera preoperativ sväljningsrelaterad livskvalitet (med hjälp av SWAL-QOL), självskattning av sväljningsförmågan (VA-skala) och foniaterns kliniska skattningar hos PD patienter som är selekterade till cZI DBS. Ett bisyfte med denna uppsats var att undersöka sambandet mellan sjukdomsvaraktighet och SWAL-QOL samt foniaterns kliniska skattningar. Följande korrelationer undersöks: 1. SWAL-QOL-parametrar och foniaterns kliniska skattningar. 2. SWAL-QOL-parametrar och patienternas självskattning på VA-skalan. 3. SWAL-QOL-parametrar och sjukdomsvaraktighet. Hypotesen var att den

sväljningsrelaterade livskvaliteten sjunker i takt med längre sjukdomsvaraktighet. 4. Foniaterns kliniska skattning och sjukdomsvaraktighet. Hypotesen var att

sväljningsförändringarna förvärras vid längre sjukdomsvaraktighet. 5. Patienternas självskattning på VA-skalan och foniaterns kliniska skattning.

4

Metod

Deltagare

Tio manliga PD patienter med medelåldern 58:4 år (år;månader, 45-69 år, median 61;6) som selekterats till cZI DBS inkluderades i studien. Selektionen till DBS operation gjordes enligt kliniska kriterier. Den genomsnittsliga sjukdomsvaraktigheten med diagnos var 8:5 år (3-18 år, median 7) medan den genomsnittliga tiden med symptom var 10:6 år (5-18 år, median 10). Kön, huvudorsak till operation och sjukdomsvaraktighet visas i Tabell 1. Samtliga undersökningar gjordes innan DBS-operationen.

Etiskt tillvägagångssätt

Alla patienter gav sitt skriftliga godkännande till att delta i studien efter att ha delgivits detaljerad skriftlig och muntlig information enligt Helsinkideklarationen. Patienterna hade informerats om att de när som helst kunde avsluta sitt deltagande utan att ange orsak. Rådata och originalkopior av formulär sparas efter studiens avslutande avkodade och inlåsta i universitetets lokaler dit endast behöriga har tillträde.

Material och undersökningsmetod

Den svenska validerade översättningen av SWAL-QOL81 användes för att beskriva dysfagi i relation till livskvalitet. Formuläret återges i sin helhet med tillstånd från författarna i Bilaga 1. Formuläret innehåller 44 påståenden och frågor om sväljningsbesvär, två flervalsfrågor om konsistensanpassning samt en fråga om generell hälsa. Exempel på påståendena är Att handskas med mina sväljningsproblem är mycket svårt. Patienten tar ställning till påståendet genom att välja en siffra på en femgradig likertskala. Siffran ett representerar Stämmer alltid medan siffran fem representerar Stämmer aldrig. Frågorna av typen Hur ofta har du haft följande problem på grund av dina sväljningsproblem under den senaste månaden? besvaras med hjälp av en femgradig likertskala där patienten tar ställning till påståenden som Jag är rädd för att sätta i halsen när jag äter och Jag oroar mig för att få lunginflammation. Siffran ett motsvarar Nästan alltid medan siffran fem motsvarar Aldrig.

Resultaten från SWAL-QOL är procenttal som motsvarar olika del- och totalpoäng från formuläret. SWAL-QOL totalpoäng är ett totalmått på sväljningsrelaterad livskvalitet medan SWAL-QOL symptomskala är ett mått på hur många och svåra symptom patienten rapporterar81.

De kliniska skattningarna från den fiberendoskopiska sväljningsundersökningen (FUS) erhölls från foniatern. Dessa hade insamlats som en del i den större studien om tal- och sväljningsfunktion vid DBS. Undersökningen utfördes med ett Olympus ENF P4 flexibelt endoskop och en Wolf endocam 5502. Patienterna ombads äta en testmåltid bestående av fyra flytande konsistenser och en fast konsistens. Alla konsistenser färgades

ID Kön Huvudorsak till operation År sedan diagnos År med symptom

1 man Tremor 4 52 man Tremor 6 123 man Tremor 3 84 man On-off fluktuationer 7 105 man Tremor 12 136 man On-off fluktuationer 18 187 man On-off fluktuationer 7 88 man On-off fluktuationer 9 109 man Tremor 4 510 man On-off fluktuationer 14 16

Tabell 1 Kön, huvudorsak till operation, år sedan diagnos och år med symptom

5

gröna och bolusstorleken var ungefär en matsked (10ml). Konsistenserna som användes var vatten (K1), 50ml vatten och 5ml förtjockningsmedel (K2), 50ml vatten och 10ml förtjockningsmedel (K3) samt 50ml vatten och 15ml förtjockningsmedel (K4). Den fasta konsistensen var en bit kex med lite kräm på (K5). Konsistenserna gavs i ordningen K2, K3, K4, K1 och K5.

Förutom SWAL-QOL formuläret användes också en VA-skala för att få ett subjektivt mått på sväljningsfunktionen. Dessa data erhölls också från foniatern och ingick i den större studien om tal- och sväljningsfunktion vid DBS. Patienten fick ta ställning till påståendet: Om du tittar på denna linje så är längst till vänster urusel sväljningsfunktion och längst till höger tipp topp, var/hur skulle du skatta din sväljfunktion nu? VA-skalan består av en 100mm lång linje där högra sidans ände representerar en 100 % funktionell sväljningsförmåga och den vänstra sidans ände representerar väldigt dålig/icke fungerande sväljningsförmåga. Denna skala ger ett procentuellt mått på patienternas egen uppfattning om sin sväljningsförmåga utifrån 100-procentig funktionsnivå.

Procedur

SWAL-QOL-formulären delgavs patienten vid det preoperativa undersökningstillfället på Norrlands universitetssjukhus. Deltagarna lämnade in det ifyllda formuläret samma dag som den preoperativa sväljningsundersökningen utfördes.

Sväljningsundersökningen och självskattningen på VA-skalan gjordes både med och utan L-dopamedicinering. Vid undersökningen utan L-dopa hade patienten varit utan medicin i 12 timmar eller över natten. Undersökningen med medicinering gjordes en och en halv timme efter en L-dopa dos som var 1,5 gånger större än ordinarie dos.

FUS-undersökningen utfördes av en foniater som skattade penetration enligt Penetration/Aspiration Scale (PENASP)82 och slem i svalget enligt Secretion Severity Scale83. Vidare bedömdes parametrarna prematurt spill, retention i farynx och matrester i farynx (faryngeal clearance). Beskrivning av kriterierna för penetration och slem i svalget åskådliggörs i Tabell 2 och 3. Prematurt spill operationaliseras som synligt bolus före ”white-out” (innan faryngeal sväljningsakt inleds). Retention i farynx som bolusrester i valleculae eller sinus piriformes efter första sväljningen och slutligen matrester i farynx som bolusrester efter avslutad sväljning. Bedömningen av sväljningsfunktionen gjordes direkt i undersökningsrummet av foniatern som utförde FUS-undersökningen. Ingen sekundär skattning av blint randomiserat material utfördes. Deltagarna skattade sin sväljningsfunktion på VA-skalan efter sväljningsundersökningen. Skattningar gjordes både med och utan L-dopa enligt beskrivning ovan.

Dataanalys

Svaren på SWAL-QOL formuläret omvandlades från poäng på en Likertskala till ett procentmått i enlighet med McHorneys tillvägagångssätt i samband med valideringen av SWAL-QOL84. Poängen från VA-skalan är ett procentmått men i dataanalysen användes statistiska verktyg för ordinalskalor på grund av skalegenskaperna hos VA-skalor.

Tabell 2. Kriterier för poäng på PENASP-skalan Tabell 3 Kriterier för poäng på Secretion Severity Scale

0.

2. Bolus i laryngela vestibulen ovanför stämbandsnivå - rensar rent

3. Bolus i laryngela vestibulen ovanför stämbandsnivå - rensar inte rent 1.

4. Bolus på stämbandsnivå - rensar rent

5. Bolus på stämbandsnivå - rensar inte rent 2.

6. Bolus passerar under stämbandsnivå - hostar rent

7. Bolus passerar under stämbandsnivå - hostar inte rent 3.

8. Bolus passerar under stämbandsnivå - ingen reaktion

2-5p = penetration, 6-8p aspiration

Inget sekret i svalget eller små genomskinliga bubblor i vallecula eller sinus piriformes

Synligt sekret i kanalerna runt den laryngela vestibulen. Bilaterala poler eller en djupare ansamling.

Sekretet som varierar från 1p till 3p under undersökningens gång.

Sekret inne den laryngela vestibulen. Sekret från lungorna räknas ifall det inte hostas eller sväljs bort.

1. Ingen penetration av luftvägarna

6

Poängen från skattningen på PENASP82 omvandlades så att den lägsta möjliga poängen alltid var noll. PENASP sträcker sig då mellan 0 och 7p, Secretion Severity Scale mellan 0 och 3p och de övriga måtten mellan 0 och 1p. Ett medeltal för de fem olika konsistenserna räknades ut för varje sväljningsparameter. Detta medeltal användes för att korrelera de olika sväljparametrarna med VA-skalan och SWAL-QOL. Poängen från undersökningarna med och utan L-dopa analyserades separat. Ett medelvärde av poängen med och utan L-dopa beräknades och analyserades.

Statistisk analys

Total- och delpoäng från SWAL-QOL beskrivs deskriptivt. Spearman’s Rho (ρ) användes för att hitta korrelationer mellan SWAL-QOL och självskattningen från VA-skalan, foniaterns kliniska skattning samt sjukdomsvaraktigheten. Ensidig signifikansprövning gjordes för korrelationerna mellan SWAL-QOL och sjukdomsvaraktighet samt mellan foniaterns kliniska skattning och sjukdomsvaraktighet. Övriga korrelationer testades med tvåsidig signifikansprövning. Ett signifikansvärde mindre än ,05 bedömdes som signifikant. Baserat på antalet deltagare bedöms korrelationer mellan ,50 och ,80 som måttliga och korrelationer mellan ,80 och 1,0 som starka85.

Reliabilitet

Den svenska översättningen av SWAL-QOL har genomgått reliabilitets- och validitetsprövning81. VA-skalan har tidigare använts för att undersöka sväljningsfunktion och reliabiliteten har då i bedömts vara god58. De kliniska skattningarna av sväljningsfunktionen har utförts utan avidentifiering eller randomisering och därmed finns en risk för förväntanseffekter. Reliabiliteten för skattningarna bedöms dock som relativt god då foniatern skattar enligt förutbestämda skalor med konstaterad god reliabilitet82.

Resultat

Individuella data och centralmått från SWAL-QOL samt patienternas självskattning på VA-skalan presenteras i Tabell 4. I Tabell 5 åskådliggörs centralmått för foniaterns kliniska skattningar.

Id

1 63 100 75 100 100 81 100 100 50 88 95 91 90 93 92

2 100 100 75 100 75 100 100 100 100 100 86 98 85 98 92

3 100 100 100 100 100 100 100 100 92 88 98 100 91 93 92

4 100 67 75 100 100 75 90 100 42 38 86 87 69 94 82

5 . 75 75 100 88 100 100 115 63 38 91 98 69 86 78

6 100 67 63 75 100 56 75 55 50 88 75 67 74 84 79

7 100 100 50 100 100 100 100 100 58 63 91 96 88 91 90

8 100 83 63 100 75 69 70 100 75 63 68 83 85 94 90

9 100 100 100 100 100 100 100 100 67 88 95 100 93 95 95

10 . 83 38 75 75 88 100 100 75 88 90 87 84 84 84

Median 100 92 75 100 100 94 100 100 65 88 91 94 85 93 90Max 100 100 100 100 100 100 100 115 100 100 98 100 93 98 95Min 63 67 38 75 75 56 70 55 42 38 68 67 69 84 78Spann 37 33 62 25 25 44 30 60 58 62 30 33 24 14 17

Medel 95 88 71 95 91 87 94 97 67 74 88 91 83 91 87

Sd 13 14 19 11 12 16 12 15 19 22 9 10 9 5 6

Sd= standardavvikelse

Val av konsistenser

Kommu-nikation

Rädsla för att äta

Mental hälsa

Tabell 4. Individuella data från självskattning med SWAL-QOL och visuell analog skala. Ju högre procenttal desto bättre livskvalité repektive självskattad sväljningsfunktion

Medel

Visuell analog skala(%)

Social funktion

Trötthet Sömn Symtom skala

SWAL Total

Utan L-dopa

Med L-dopa

Swallowing Quality of Life (%)

Allmän börda

Matlust Måltids-längd

7

SWAL-QOL, foniaterns kliniska skattningar och självskattning på VA-skalan

Korrelationer mellan SWAL-QOL-parametrar och foniaterns kliniska skattningar ses i Tabell 6. Totalt 90 samband undersöktes och av dessa var 9 korrelationer signifikanta. Samtliga signifikanta korrelationer var måttliga eller starka (ρ<-,62). Matlust korrelerade negativt med alla parametrar av retention i farynx och matrester i svalget. Signifikanta negativa korrelationer fanns också mellan matlust och prematurt spill med L-dopa (ρ =-,66, p<,05). Det fanns tendenser till signifikans i korrelationerna mellan matlust och prematurt spill utan L-dopa (ρ=-,62, p=,05) samt mellan matlust och medeltalet av prematurt spill med och utan L-dopa (ρ=-,62, p=,05). Varken symptomskalan eller SWAL-QOL totalpoäng hade några signifikanta samband med de kliniska skattningarna.

Korrelationer mellan SWAL-QOL-parametrar och självskattning på VA-skalan presenteras i Tabell 7. Antalet samband som undersöktes var 12 varav 3 var signifikanta. Självskattning på VA-skalan utan L-dopa korrelerade signifikant med matlust (ρ=,88, p<,05) och SWAL-QOL symtomskala (ρ=,64, p<,05).

Utan L-dopa

Med L-dopa

MedelUtan L-dopa

Med L-dopa

MedelUtan L-dopa

Med L-dopa

MedelUtan L-dopa

Med L-dopa

MedelUtan L-dopa

Med L-dopa

Medel

0,10 0,10 0,15 0,00 0,00 0,00 0,10 0,10 0,10 0,10 0,00 0,05 0,00 0,00 0,00

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Max 1,60 0,80 0,90 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 0,80 0,80 0,80 1,00 2,00 1,50

Spann 1,60 0,80 0,90 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 0,80 0,80 0,80 1,00 2,00 1,50

Medeltal 0,30 0,20 0,25 0,26 0,16 0,21 0,28 0,22 0,25 0,26 0,24 0,25 0,30 0,30 0,30

Sd 0,52 0,27 0,33 0,37 0,31 0,33 0,38 0,33 0,34 0,34 0,35 0,34 0,48 0,67 0,48

Slem i svalget

Tabell 5. Median, min, max, spann, medeltal och standardavvikelse för foniaterns kliniska skattning. N=10

Penetration: 0-7p, slem i svalget: 0-3p, prematurt spill, retention och matrester i farynx: 0-1p.

Penetration Prematurt spill Retention i farynx Matrester i farynx

Median

Min

Utan L-dopa

Med L-dopa Medel

Utan L-dopa

Med L-dopa Medel

Utan L-dopa

Med L-dopa Medel

Utan L-dopa

Med L-dopa Medel

Utan L-dopa

Med L-dopa Medel

SWAL-QOL

Matlust -,53 -,51 -,55 -,62* -,66 -,62* -,83 -,75 -,85 -,66 -,74 -,66 -,86 -,20 -,66

Måltidslängd -,15 -,16 -,10 ,01 ,01 ,01 -,06 ,05 -,06 ,22 ,18 ,24 ,00 ,13 ,20

Val av konsistenser -,09 -,19 -,05 -,25 -,25 -,25 -,51 -,19 -,41 -,14 -,20 -,14 -,22 -,43 -,25

Rädsla för att äta ,01 -,50 -,19 -,30 -,27 -,30 -,37 -,43 -,43 -,22 -,32 -,21 -,36 -,25 -,27

Symtomskala -,34 -,16 -,19 -,54 -,51 -,54 -,23 -,35 -,32 -,29 -,18 -,25 -,35 -,10 -,19

SWAL Total -,15 -,48 -,26 -,31 -,28 -,31 -,35 -,34 -,38 -,15 -,22 -,13 -,35 -,12 -,16

Slem i svalget

Tabell 6. Korrelation mellan självskattning med hjälp av SWAL-QOL och foniaterns kliniska skattning. N=10


Fet stil markerar att signifikant korrelation, p<.05. *Trend, p=,05.

Matlust Måltidslängd Val av konsistenser Rädsla för att äta Symtomskala SWAL-QOL Totalpoäng

VA-skala

Utan L-dopa ,88 ,42 ,35 ,42 ,64 ,56

Med L-dopa ,43 ,57 ,70 ,23 ,01 ,40

Fet stil indikerar att p<.05.

Tabell 7 Korrelation mellan SWAL-QOL och patienternas självskattning på VA-skala. N=10

8

SWAL-QOL och sjukdomsvaraktighet

Korrelationer mellan SWAL-QOL och sjukdomsvaraktighet presenteras i Tabell 8. Totalt 12 samband undersöktes varav 8 var signifikanta. Sambandet mellan antal år med diagnos och symptomskalan och SWAL-QOL totalpoäng illustreras i Figur 1. SWAL-QOL symptomskala korrelerade både med antal år med diagnos och med antal år med symptom (ρ=-,70, ensidig signifikans p<,05, respektive ρ=-,65, ensidig signifikans p<,05). SWAL-QOL totalpoäng korrelerade med antal år med PD-diagnos(ρ=-,72, ensidig signifikans p<,05). Matlust samt val av konsistenser korrelerade också signifikant både med antal år med diagnos och med antal år med symptom.

Figur 1. Sambandet mellan SWAL-QOL totalpoäng och antal år med diagnos samt mellan SWAL-QOL symptomskala och antal år med diagnos. Ju lägre procenttal på SWAL-QOL desto sämre livskvalitet och desto fler symptom.

Foniaterns kliniska skattning och sjukdomsvaraktighet

Korrelationer mellan foniaterns kliniska skattning och sjukdomsvaraktighet presenteras i Tabell 9. Totalt 15 samband undersöks varav 6st var signifikanta. År med PD-symptom korrelerade signifikant med alla parametrar av prematurt spill (ρ>,63, ensidig signifikans p<,05), penetration utan L-dopa (ρ=,56, ensidig signifikans p<,05), retention i farynx utan L-dopa (ρ=,65, ensidig signifikans p<,05), samt med medeltalet av retention med och utan L-dopa (ρ=,65, ensidig signifikans p<,65).

Matlust Måltidslängd Val av konsistenser Rädsla för att äta Symtomskala SWAL-QOL Total

Sjukdomsvaraktighet

År med diagnos -,78 -,76 -,70 -,51 -,70 -,72

År med symptom -,71 -,53* -,70 -,34 -,65 -,52*

Fet stil indikerar att p<.05. * Trend, p<,07.

Tabell 8 Korrelation mellan SWAL-QOL och sjukdomsvaraktighet. N=10

9

Foniaterns kliniska skattningar och självskattning på VA-skalan

Korrelationer mellan självskattning på VA-skalan och foniaterns kliniska skattningar åskådliggörs i Tabell 10. Antalet samband som undersöktes var 15 varav 6 var signifikanta. Procentmåtten från självskattning på VA-skalan utan L-dopa hade ett samband med alla kliniska skattningar gjorda utan L-dopa förutom skattningen gällande slem i svalget. Sambanden mellan VA-skalan och foniaterns kliniska skattningar av penetration och retention i farynx illustreras i Figur 2. Självskattning på VA-skalan utan L-dopa korrelerade signifikant med foniaterns kliniska skattning av penetration utan L-dopa (ρ=-,70, p<,05). Den signifikanta korrelationen mellan VA-skalans medeltal och medeltalet för penetration var måttlig (ρ=,72, p<,05).

Figur 2. Sambandet mellan självskattning på VA-skalan och foniaterns skattningar av penetration och retention i farynx.

Utan L-dopa

Med L-dopa

MedelUtan L-dopa

Med L-dopa

MedelUtan L-dopa

Med L-dopa

MedelUtan L-dopa

Med L-dopa

MedelUtan L-dopa

Med L-dopa

Medel

Sjukdomsvaraktighet

År med symptom ,56 ,15 ,35 ,63 ,66 ,63 ,65 ,51 ,65 ,53* ,43 ,50* ,54* ,12 ,31

Slem i svalget

Tabell 9 Korrelation mellan foniaterns kliniska skattning och sjukdomsvaraktighet. N=10

Fet stil indikerar att p<.05. *Trend p<,07.


Utan L-dopa

Med L-dopa Medel

Utan L-dopa

Med L-dopa Medel

Utan L-dopa

Med L-dopa Medel

Utan L-dopa

Med L-dopa Medel

Utan L-dopa

Med L-dopa Medel

VA-skala

Utan L-dopa -,70 - - -,69 - - -,71 - - -,66 - - ,11 - -

Med L-dopa - -,41 - - -,11 - - -,36 - - -,32 - - -,35 -

Medeltal - - -,72 - - -,57 - - -,73 - - -,54 - - -,47

Tabell 10. Korrelation mellan VA-skala och foniaterns kliniska skattningarPenetration Prematurt spill Retention i farynx Matrester i farynx Slem i svalget

Fet stil markerar att p<,05.

10

Diskussion

Det övergripande syftet med denna studie var att beskriva och korrelera preoperativ SWAL-QOL, självskattning av sväljningsförmågan på VA-skala och foniaterns kliniska skattningar hos PD patienter som ska genomgå cZI DBS. Resultaten visar att den sväljningsrelaterade livskvaliteten är hög i gruppen. Den totala SWAL-QOL poängen hade medianen 93,5 % och medeltalet 91 %. Om man jämför med resultaten från Leow et al.64 ser man att PD patienterna hade en genomsnittlig SWAL-QOL totalpoäng på 74,9 % medan friska äldre kontroller hade 94,5 %. Skattningarna gjorda av PD patienter utvalda för cZI DBS liknar de som är gjorda av friska kontroller i Leow et als. studie64. Jämför man PD patienternas och friska kontrollers SWAL-QOL delpoäng för val av konsistenser, allmän börda, mental hälsa, social funktion och kommunikation ser man att de är likvärdiga. Då det gäller rädsla för att äta, måltidslängd, matlust, sömn och trötthet ser man å andra sidan att PD patienternas delpoäng skiljer sig från de friska kontrollernas och är istället mera lika Leows PD patienters delpoäng. Plowman-Prine et al.63 inkluderade 36 deltagare med PD i en studie om SWAL-QOL. De delade upp patienterna i en dysfagigrupp och en icke-dysfagigrupp beroende på om patienterna behövde konsistensanpassad mat eller inte. Om man jämför SWAL-QOL från dessa två grupper med resultatet i min studie ser man att den sväljningsrelaterade livskvaliteten i min studie var hög. Notera att medelåldern i min studie var 58;4 år mot 68;6 år och 65;7 år i studierna av Leow et al. respektive Plowman-Prine et al. En högre medelålder kan tänkas påverka resultatet på SWAL-QOL negativt.

Resultatet från självskattning på VA-skalan var också högt. Medianvärdet för sväljningsfunktionen utan L-dopa var 85 % och medianvärdet med L-dopa 93 %. Dessa siffror kan jämföras med medianvärden från Sundstedt et al.60 och Kulneff et al.61. I Sundstedt et als. studie deltog 8 PD patienter som selekterats till cZI DBS. Inklusions- och exklusionskriterierna var de samma som i den aktuella studien. Medianvärdet för dessa patienters självskattning på VA-skalan var 77,5 % utan L-dopa och 77,0 % med L-dopa. I Kulneff et al.61 inkluderades 11 PD patienter som selekterats till STN DBS. Medianvärden för självskattningen utan L-dopa var 74,0 % och med L-dopa 76,0 %. Dessa värden kan extraheras ur Sundstedt et al. och Kulneff et al. genom att subtrahera parametern preoperativ %DSF från 100 % funktionsnivå.

Resultaten från foniaterns kliniska skattningar indikerar att de kliniska dysfagisymptomen i högsta grad är moderata. Inga fall av aspiration förekom. Vid tolkningen av den här studiens resultat är det viktigt att komma ihåg att sväljningsförändringarna i den här gruppen patienter är lindriga jämfört med studier som inkluderar patienter med konstaterade sväljningssvårigheter. Urvalet av patienter till den aktuella studien påverkades inte av sväljningsfunktion utan baseras på globala motoriska funktionsbortfall och medicinsk behandlingseffekt.

Den första korrelationen som undersöktes var mellan total- och delpoäng från SWAL-QOL och foniaterns kliniska skattningar vilket visade att SWAL-QOL parametern matlust hade samband med alla parametrar för retention i farynx och matrester i farynx. Matlust hade också ett negativt samband med slem i svalget utan L-dopa och med medeltalet av med och utan L-dopa, men inte med parametern slem i svalget med L-dopa. Matlust korrelerade även negativt med prematurt spill utan L-dopa och det fanns en tendens till signifikans mellan matlust och prematurt spill med L-dopa samt med medeltalet av prematurt spill med och utan L-dopa. Sammantaget kan ses att sämre matlust hade ett samband med negativa sväljningsförändringar gällande tömmandet av farynx. Vikten av att PD patienter får i sig tillräckligt med näring har diskuterats och i samband med detta har matlust lyfts fram som en viktig faktor64. Resultaten från den aktuella studien kan ge en fingervisning om att matlust har ett samband med sväljningsförändringar även hos patienter med lindriga sväljningsförändringar.

Värt att notera är att varken SWAL-QOL symptomskala eller SWAL-QOL totalpoäng hade några signifikanta samband med de kliniska skattningarna. Man har tidigare sett att

11

sambandet mellan kliniska mätvärden och SWAL-QOL total- och delpoäng är svagt65. Svaga men signifikanta samband har påvisats mellan PENASP och SWAL-QOL parametrarna; val av konsistenser, måltidslängd och mental hälsa65. Sambandet mellan parametern val av konsistenser och PENASP som finns i denna studie är deskriptivt på samma nivå som den korrelation som presenteras i Mchorney et al65. Sambandet mellan matlust och PENASP är deskriptivt mycket högre än det som presenteras i McHorney et al65. Det låga antalet deltagare i den aktuella studien gör dock att korrelationen i de båda fallen inte når signifikant nivå.

Den andra uppsättningen korrelationer som undersöktes var mellan SWAL-QOL och självskattning på VA-skalan. Det visade sig att det fanns ett samband fanns mellan matlust och självskattning på VA-skalan utan L-dopa. Självskattning på VA-skalan utan L-dopa korrelerade signifikant med SWAL-QOL symtomskala. Detta innebär att patienter som skattade sin sväljningsfunktion som sämre också uppgav flera dysfagisymptom i SWAL-QOL-formuläret.

Den tredje korrelationen som undersöktes var mellan SWAL-QOL och två olika mått av sjukdomsvaraktighet. Hypotesen var att den sväljningsrelaterade livskvaliteten sjunker i takt med längre sjukdomsvaraktighet. Resultaten stöder hypotesen och visade att ju längre tid patienterna hade varit sjuka desto sämre matlust och mer problem med val av konsistenser uppgavs. Resultaten visade också att patienterna uppgav fler sväljningssymptom ju längre tid de varit sjuka. En längre sjukdomsvaraktighet med diagnos korrelerade också med en lägre total sväljningsrelaterad livskvaliteten. Resultaten från den aktuella studien skiljer sig från andra studier där man inte kunnat finna något samband mellan SWAL-QOL totalpoäng och sjukdomsvaraktighet63 och inte heller mellan självrapporterad dysfagi och sjukdomsvaraktighet55. Jag har inte kunnat finna någon uppenbar orsak till detta men måhända kan en lägre inklusionsålder och en primärt mindre avancerad sjukdom utgöra delförklaringar till skillnaderna.

Den fjärde korrelationen som undersöktes var mellan foniaterns kliniska skattningar och sjukdomsvaraktigheten. Hypotesen var att sväljningsförändringarna förvärras vid längre sjukdomsvaraktighet. Resultatet stöder delvis hypotesen. Graden av prematurt spill, en av parametrarna för penetration och två av parametrarna för retention i farynx hade ett måttligt samband med antal år med symptom. Övriga parametrar korrelerar inte med sjukdomsvaraktigheten. Dessa resultat kan jämföras med Clarke et al.77 och Miller et als.70 studier där man inte fann korrelationer mellan sväljningstest och sjukdomsvaraktighet. Clarke et al. fann dock en korrelation mellan sjukdomsvaraktighet och logopedens skattning av dysfagigraden77.

Den femte korrelationen som undersöktes var mellan självskattning på VA-skala och foniaterns kliniska skattningar. Självskattning på VA-skalan utan L-dopa hade ett samband med följande parametrar utan L-dopa; penetration, prematurt spill, retention i farynx och matrester i farynx. Medeltalet av självskattningarna på VA-skalan med och utan L-dopa korrelerade med medeltalet för penetration och retention i farynx. Självskattning på VA-skalan med L-dopa visade inte något samband med någon av foniaterns kliniska skattningar. Jag kan se två möjliga orsaker till detta. Patienterna fick en hög dos av L-dopa (1,5 gr högre än normal dos) vilket kan antas påverka korrdinationen vid sväljningen. Den andra förklaringen är en möjlig förväntanseffekt det vill säga självskattningen på VA-skalan med L-dopa skattades mera positiv än självskattning utan L-dopa även om sväljningen i sig var oförändrad.

Då många korrelationer undersöktes i denna studie finns det en förhöjd risk för typ I-fel vid generalisation av resultaten. Detta gäller främst de korrelationer som har rho (ρ) mindre än ,85. Detta bör tillsammans med det relativt låga antalet försöksdeltagare tas i beaktande då resultatet från denna studie tolkas. En Bonferronikorrektion kunde användas för att minska risken för typ I-fel. Dock kunde tillämpning av en Bonferronikorrektion i det här fallet öka risken för typ II-fel så mycket att en korrektion inte skulle ses som tillförlitlig. För att motverka typ I fel har antalet korrelationer som undersökts begränsats till så få som möjligt.

12

En annan aspekt som är viktig att ta i beaktande är att samtliga deltagare i denna studie är män. Deltagarna inkluderades konsekutivt mellan januari 2010 och oktober 2012 vartefter de selekterades fram till cZI DBS operation vid Norrlands universitetssjukhus. Man har tidigare sett att procentuellt fler män än kvinnor genomgår DBS-operationer86. Denna övervikt vad gäller män motsvarar inte de skillnader i PD prevalenstal som man kan se i vissa studier86. Det är i nuläget oklart vad denna skillnad beror på.

Kliniska implikationer från min studie är att den sväljningsrelaterade livskvaliteten sjunker i takt med längre sjukdomsvaraktighet samt att minskad matlust korrelerar med negativa sväljningsförändringar. Det är viktigt att uppmärksamma minskad matlust hos PD patienter då detta kan ha ett samband med negativa sväljningsförändringar.

En annan implikation är att självskattning på VA-skala uppvisar måttliga samband både med kliniska skattningar av sväljningsfunktionen och med den sväljningsrelaterade livskvaliteten. Detta indikerar att en VA-skala kan bidra med information vid anamnestiska samtal gällande sväljningsbesvär. Reliabiliteten behöver dock utredas vidare.

För att vidare studera sväljningsrelaterad livskvaliteten i samband med DBS krävs större patientgrupper med jämnare könsfördelning. I en framtida studie med liknande metod bör den kliniska skattningen baseras på randomiserat och avidentifierat material. Denna studie undersökte SWAL-OQL innan DSB operationen och i framtida studier bör själva DBS-behandlingens påverkan på sväljningsrelaterad livskvalitet undersökas. En studiedesign med matchade kontroller skulle vara önskvärd för att utesluta att eventuella förändringar i sväljningsrelaterad livskvalitet i samband med DBS är en följd av sjukdomsprogression.

Slutsats

Sammantaget visade resultaten från denna studie att den sväljningsrelaterade livskvaliteten är hög bland dessa tio manliga PD patienter som selekterats till cZI DBS. Både patienternas självskattning och foniaterns kliniska skattningar pekar på en god sväljningsfunktion i gruppen som helhet. Endast ett fåtal sväljningsförändringar förekom. Studien visade också att den sväljningsrelaterade livskvaliteten sjunker i takt med längre sjukdomsvaraktighet och att längre sjukdomsvaraktighet hade en måttlig korrelation med ökad förekomst av sväljningsavvikelser som penetration och prematurt spill.

Ett annat viktigt samband var att minskad matlust samvarierade med negativa sväljningsförändringar. Dessa förändringar gäller främst tömningen av farynx. Detta samband kan vara viktigt att uppmärksamma hos patienter med begynnande dysfagisymptom då minskad matlust ytterligare kan förvärra situationen64.

13

14

Referenser

1. Parkinson J. An essay on the shaking palsy. Printed by Whittingham and Rowland for Sherwood, Neely, and Jones; 1817.

2. Von Campenhausen S, Bornschein B, Wick R, et al. Prevalence and incidence of Parkinson’s disease in Europe. Eur. Neuropsychopharmacol. 2005;15(4):473–490.

3. Fall P-A, Axelson O, Fredriksson M, et al. Age-standardized incidence and prevalence of Parkinson’s disease in a Swedish community. J Clin Epidemiol. 1996;49(6):637–641.

4. Linder J, Stenlund H, Forsgren L. Incidence of Parkinson’s disease and parkinsonism in northern Sweden: A population‐based study. Mov Disord. 2010;25(3):341–348.

5. Twelves D, Perkins KSM, Counsell C. Systematic review of incidence studies of Parkinson’s disease. Mov Disord. 2002;18(1):19–31.

6. De Rijk MC, Breteler MMB, Graveland GA, et al. Prevalence of Parkinson’s Disease in the Elderly The Rotterdam Study. Neurology. 1995;45(12):2143–2146.

7. Rijk D, C M, Tzourio C, et al. Prevalence of Parkinsonism and Parkinson’s Disease in Europe: The EUROPARKINSON Collaborative Study. European Community Concerted Action on the Epidemiology of Parkinson’s Disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997;62(1):10–15.

8. Gao H-M, Hong J-S. Gene–environment interactions: Key to unraveling the mystery of Parkinson’s disease. Prog Neurobiol. 2011;94(1):1–19.

9. Menegon A, Board PG, Blackburn AC, Mellick GD, Couteur DGL. Parkinson’s disease, pesticides, and glutathione transferase polymorphisms. Lancet. 1998;352(9137):1344–1346.

10. Priyadarshi A, Khuder SA, Schaub EA, Priyadarshi SS. Environmental Risk Factors and Parkinson’s Disease: A Metaanalysis. Environ Res. 2001;86(2):122–127.

11. Berglöf E. Dopamine neurons in ventral mesencephalon : interactions with glia and locus coeruleus. Umeå, 2008. Tillgänglig från: http://umu.diva-portal.org/smash/record.jsf?searchId=1&pid=diva2:141757. Åtkomst 30 april, 2012.

12. Jankovic J. Parkinson’s disease: clinical features and diagnosis. J Neurol Neurosur Ps. 2008;79(4):368–376.

13. Shahed J, Jankovic J. Motor symptoms in Parkinson’s disease. In: Michael J. Aminoff FB, ed. Handbook of Clinical Neurology.Vol 83. Elsevier; 2007:329–342.

14. Leenders K. Disease process and drug treatments in Parkinson’s disease. Eur. Neuropsychopharmacol. 2002;12(6):575–580.

15. Poewe W. Non‐motor symptoms in Parkinson’s disease. Eur J Neurol. 2008;15(s1):14–20.

16. Hornykiewicz O. A brief history of levodopa. J Neurol. 2010;257(S2):249–252.

15

17. Pedersen KF. Apathy in Parkinsons’s disease : a community-based study. 2010.

18. Rascol O, Lozano A, Stern M, Poewe W. Milestones in Parkinson’s disease therapeutics. Mov Disord. 2011;26(6):1072–1082.

19. Fuh J, Lee R, Wang S, et al. Swallowing difficulty in Parkinson’s disease. Clin Neurol Neurosur. 1997;99(2):106–112.

20. Hunter P, Crameri J, Austin S, Woodward M, Hughes A. Response of parkinsonian swallowing dysfunction to dopaminergic stimulation. J Neurol Neurosur Ps. 1997;63(5):579–583.

21. Menezes C, Melo A. Does levodopa improve swallowing dysfunction in Parkinson’s disease patients? J Clin Pharm Ther. 2009;34(6):673–676.

22. Lim A, Leow L, Huckabee M, Frampton C, Anderson T. A pilot study of respiration and swallowing integration in Parkinson’s disease: “On” and “Off” levodopa. Dysphagia. 2008;23(1):76–81.

23. Blomstedt P, Sandvik U, Fytagoridis A, Tisch S. The Posterior Subthalamic area in the treament of movement disorders: past, present, and future. Neurosurgery. 2009;64(6):1029–1038.

24. Velasco F, Jimenez F, Perez M, et al. Electrical stimulation of the prelemniscal radiation in the treatment of Parkinson’s disease: An old target revised with new techniques. Neurosurgery. 2001;49(2):293–306.

25. Kitagawa M, Murata J, Uesugi H, et al. Two-year follow-up of chronic stimulation of the posterior subthalamic white matter for tremor-dominant Parkinson’s disease. Neurosurgery. 2005;56(2):281–287.

26. Plaha P, Ben-Shlomo Y, Patel N, Gill S. Stimulation of the caudal zona incerta is superior to stimulation of the subthalamic nucleus in improving contralateral parkinsonism. Brain. 2006;129:1732–1747.

27. Carrillo-Ruiz J, Velasco F, Jimenez F, et al. Bilateral electrical stimulation of prelemniscal radiations in the treatment of advanced Parkinson’s Disease. Neurosurgery. 2008;62(2):347–357.

28. Schrag A, Jahanshahi M, Quinn N. What Contributes to Quality of Life in Patients with Parkinson’s Disease? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000;69(3):308–312.

29. Behari M, Srivastava AK, Pandey RM. Quality of life in patients with Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord. 2005;11(4):221–226.

30. Kuopio A-M, Marttila RJ, Helenius H, Toivonen M, Rinne UK. The quality of life in Parkinson’s disease. Mov Disord. 2000;15(2):216–223.

31. Gomez-Esteban JC, Zarranz JJ, Lezcano E, et al. Influence of motor symptoms upon the quality of life of patients with Parkinson’s disease. Eur. Neurol. 2007;57(3):161–165.

16

32. Noyes K, Dick AW, Holloway RG. Pramipexole versus Levodopa in Patients with Early Parkinson’s Disease: Effect on Generic and Disease-Specific Quality of Life. Value Health. 2006;9(1):28–38.

33. Erola T, Karinen P, Heikkinen E, et al. Bilateral subthalamic nucleus stimulation improves health-related quality of life in Parkinsonian patients. Parkinsonism Relat Disord. 2005;11(2):89–94.

34. Ferrara J, Diamond A, Hunter C, et al. Impact of STN-DBS on life and health satisfaction in patients with Parkinson’s disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 2010;81(3):315–319.

35. Just H, Ostergaard K. Health-Related quality of life in patients with advanced Parkinson’s disease treated with deep brain stimulation of the subthalamic nuclei. Mov Disord. 2002;17(3):539–545.

36. Siderowf A, Jaggi JL, Xie SX, et al. Long-term effects of bilateral subthalamic nucleus stimulation on health-related quality of life in advanced Parkinson’s disease. Mov Disord. 2006;21(6):746–753.

37. Volkmann J. Update on surgery for Parkinson’s disease. Curr Opin Neurol. 2007;6:511–515.

38. Lyons KE, Pahwa R. Long-term benefits in quality of life provided by bilateral subthalamic stimulation in patients with Parkinson disease. J. Neurosurg. 2005;103(2):252–255.

39. Liang GS, Chou KL, Baltuch GH, et al. Long-Term Outcomes of Bilateral Subthalamic Nucleus Stimulation in Patients with Advanced Parkinson’s Disease. Stereotact Funct Neurosurg. 2006;84(5-6):221–227.

40. Krause M, Fogel W, Mayer P, Kloss M, Tronnier V. Chronic inhibition of the subthalamic nucleus in Parkinson’s disease. J Neurol Sci. 2004;219(1-2):119–124.

41. Ekberg O, Hamdy S, Woisard V, Wuttge–Hannig A, Ortega P. Social and Psychological Burden of Dysphagia: Its Impact on Diagnosis and Treatment. Dysphagia. 2002;17(2):139–146.

42. Roy N, Stemple J, Merrill R, Thomas L. Dysphagia in the elderly: preliminary evidence of prevalence, risk factors, and socioemotional effects. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2007;116(11):858–865.

43. Turley R, Cohen S. Impact of Voice and Swallowing Problems in the Elderly. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;140(1):33–36.

44. Dodds WJ, Logemann JA, Stewart ET. Radiologic assessment of abnormal oral and pharyngeal phases of swallowing. AJR Am J Roentgenol. 1990;154(5):965–974.

45. Leopold NA, Kagel MC. Pharyngo-Esophageal Dysphagia in Parkinson’s Disease. Dysphagia. 1997;12(1):11–18.

17

46. Bodin I. Impairment of intra-oral sensation, discrimination ability, and swallowing function following radiotherapy and surgery for oral and pharyngeal cancer. 2004. Tillgänglig från: http://umu.diva-portal.org/smash/record.jsf?searchId=2&pid =diva2:142875. Åtkomst 30 april, 2012.

47. Dodds WJ. The physiology of swallowing. Dysphagia. 1989;3(4):171–178.

48. Ertekin C. Voluntary Versus Spontaneous Swallowing in Man. Dysphagia. 2010;26(2):183–192.

49. Palmer JB, Drennan JC, Baba M. Evaluation and treatment of swallowing impairments. Am Fam Physician. 2000;61(8):2453–2462.

50. Robbins J, Gensler G, Hind J, et al. Comparison of 2 Interventions for Liquid Aspiration on Pneumonia Incidence. Ann Intern Med. 2008;148(7):509–519.

51. Klein Ha, Wald A. Computer analysis of radionuclide esophageal transit studies. J Nucl Med. 1984;25(9):957.

52. Tibbling L, Gustafsson B. Dysphagia and its consequences in the elderly. Dysphagia. 1991;6(4):200–202.

53. Kawashima K, Motohashi Y, Fujishima I. Prevalence of Dysphagia Among Community-Dwelling Elderly Individuals as Estimated Using a Questionnaire for Dysphagia Screening. Dysphagia. 2004;19(4):266–271.

54. Holland G, Jayasekeran V, Pendleton N, et al. Prevalence and symptom profiling of oropharyngeal dysphagia in a community dwelling of an elderly population: a self‐reporting questionnaire survey. Dis Esophagus. 2011;24(7):476–480.

55. Walker RW, Dunn JR, Gray WK. Self-Reported Dysphagia and Its Correlates Within a Prevalent Population of People with Parkinson’s Disease. Dysphagia. 2011;26(1):92–96.

56. Ding R, Logemann J. Patient self-perceptions of swallowing difficulties as compared to expert ratings of videofluorographic studies. Folia Phoniatr Logo. 2008;60(3):142–150.

57. Johnston B, Castell J, Stumacher S, et al. Comparison of swallowing function in Parkinson’s disease and progressive supranuclear palsy. Mov Disord. 1997;12(3):322–327.

58. Wallace KL, Middleton S, Cook IJ. Development and validation of a self-report symptom inventory to assess the severity of oral-pharyngeal dysphagia. Gastroenterol. 2000;118(4):678–687.

59. Correa-Flores M, Arch-Tirado E, Villeda-Miranda A, et al. Analysis of oropharyngeal dysphagia through fibroendoscopy evaluation of swallowing in patients with Parkinson’s disease. Cir Cir. 2012;80:30–35.

60. Sundstedt S, Olofsson K, Van Doorn J, et al. Swallowing function in Parkinson’s patients following Zona Incerta deep brain stimulation. Acta Neurol Scand. 2012;126(5):350–356.

18

61. Kulneff L, Sundstedt S, Olofsson K, et al. Deep brain stimulation – effects on swallowing function in Parkinson’s disease. Acta Neurol Scand. 2012:n/a–n/a.

62. Jacobsson C, Axelsson K, Österlind PO, Norberg A. How people with stroke and healthy older people experience the eating process. J Clin Nurs. 2001;9(2):255–264.

63. Plowman-Prine E, Sapienza C, Okun M, et al. The Relationship Between Quality of Life and Swallowing in Parkinson’s Disease. Mov Disord. 2009;24(9):1352–1358.

64. Leow LP, Huckabee M-L, Anderson T, Beckert L. The Impact of Dysphagia on Quality of Life in Ageing and Parkinson’s Disease as Measured by the Swallowing Quality of Life (SWAL-QOL) Questionnaire. Dysphagia. 2010;25(3):216–220.

65. McHorney CA, Martin-Harris B, Robbins J, Rosenbek J. Clinical validity of the SWAL-QOL and SWAL-CARE outcome tools with respect to bolus flow measures. Dysphagia. 2006;21(3):141–148.

66. Kalf JG, De Swart BJM, Ensink RJH, Bloem BR. Dysphagia in Parkinson’s disease. B-ENT. 2008;4:57–59.

67. Ali G, Wallace K, Schwartz R, et al. Mechanisms of oral-pharyngeal dysphagia in patients with Parkinson’s disease. Gastroenterol. 1996;110(2):383–392.

68. Bird MR, Woodward M, Gibson EM, Phyland DJ, Fonda D. Asymptomatic Swallowing Disorders in Elderly Patients with Parkinson’s Disease: A Description of Findings on Clinical Examination and Videofluoroscopy in Sixteen Patients. Age ageing. 1994;23(3):251 –254.

69. Kalf JG, De Swart BJM, Bloem BR, Munneke M. Prevalence of oropharyngeal dysphagia in Parkinson’s disease: A meta-analysis. Parkinsonism Relat Disord. 2012;18(4):311–315.

70. Miller N, Allcock L, Hildreth AJ, et al. Swallowing problems in Parkinson disease: frequency and clinical correlates. J Neurol Neurosur Ps. 2009;80(9):1047 –1049.

71. Potulska A, Friedman A, Królicki L, Spychala A. Swallowing disorders in Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord. 2003;9(6):349–353.

72. Fernandez HH, Lapane KL. Predictors of mortality among nursing home residents with a diagnosis of Parkinson’s disease. Med. Sci. Monit. 2002;8(4):CR241–246.

73. Nilsson H, Ekberg O, Olsson R, Hindfelt B. Quantitative assessment of oral and pharyngeal function in Parkinson’s disease. Dysphagia. 1996;11:144–150.

74. Leopold NA, Kagel MC. Prepharyngeal dysphagia in Parkinson’s disease. Dysphagia. 1996;11(1):14–22.

75. Nagaya M, Kachi T, Yamada T, Igata A. Videofluorographic Study of Swallowing in Parkinson’s Disease. Dysphagia. 1998;13:95–100.

76. Coates C, Bakheit A. Dysphagia in Parkinson’s disease. Eur. Neurol. 1997;38(1):49–52.

19

77. Clarke C, Gullaksen E, Macdonald S, Lowe F. Referral criteria for speech and language therapy assessment of dysphagia caused by idiopathic Parkinson’s disease. Acta Neurol. Scand. 1998;97(1):27–35.

78. Miller N, Noble E, Jones D, Burn D. Hard to swallow: dysphagia in Parkinson’s disease. Age ageing. 2006;35(6):614–618.

79. Troche MS, Okun MS, Rosenbek JC, et al. Aspiration and swallowing in Parkinson disease and rehabilitation with EMST: A randomized trial. Neurology. 2010;75(21):1912–1919.

80. McHorney CA, Bricker DE, Kramer AE, et al. The SWAL-QOL Outcomes Tool for Oropharyngeal Dysphagia in Adults: I. Conceptual Foundation and Item Development. Dysphagia. 2000;15(3):115–121.

81. Finizia C, Rudberg I, Bergqvist H, Rydén A. A Cross-sectional Validation Study of the Swedish Version of SWAL-QOL. Dysphagia. 2011:27(3):325–335.

82. Rosenbek J, Robbins J, Roecker E, Coyle J, Wood J. A penetration aspiration scale. Dysphagia. 1996;11(2):93–98.

83. Murray J, Langmore SE, Ginsberg S, Dostie A. The significance of accumulated oropharyngeal secretions and swallowing frequency in predicting aspiration. Dysphagia. 1996;11(2):99–103.

84. McHorney CA, Bricker DE, Robbins J, et al. The SWAL-QOL Outcomes Tool for Oropharyngeal Dysphagiain Adults: II. Item Reduction and Preliminary Scaling. Dysphagia. 2000;15(3):122–133.

85. Porter AM. Misuse of correlation and regression in three medical journals. J R Soc Med. 1999;92(3):123–128.

86. Hariz G-M, Nakajima T, Limousin P, et al. Gender distribution of patients with Parkinson’s disease treated with subthalamic deep brain stimulation; a review of the 2000–2009 literature. Parkinsonism Relat Disord. 2011;17(3):146–149.

20

Bilaga 1

+ +

Svensk version SWAL-QOL 2.0

© C Finizia, Sahlgrenska akademin, Göteborgs Universitet +

Livskvalitet

i samband med

sväljningsproblem

SWAL-QOL

+ +



INSTRUKTION: Detta formulär handlar om hur Dina sväljningsproblem påverkar Din vardag.

Besvara frågorna genom att ringa in det svarsalternativ du tycker stämmer bäst. Om du är

osäker, markera det alternativ som känns mest riktigt.

Obs! Du kanske har ett antal fysiska problem men vi hoppas att Du när Du svarar kan

koncentrera Dig enbart på sväljningsproblemen.

1. Hur väl stämmer följande påståenden med hur Du upplevt Din situation under den senaste månaden? … (ringa in en siffra på varje rad)

Stämmer alltid

Stämmer ofta

Stämmer ibland

Stämmer nästan aldrig

Stämmer aldrig

a. Att handskas med mina sväljningsproblem är väldigt svårt 1 2 3 4 5

b. Mina sväljningsproblem är mycket störande

1 2 3 4 5

2. Nu kommer ett antal påståenden om ätande. Hur väl stämmer följande påståenden med hur Du upplevt Din situation under den senaste månaden? … (ringa in en siffra på varje rad)

Stämmer alltid

Stämmer ofta

Stämmer ibland


Stämmer aldrig

a. De flesta dagar bryr jag mig inte om ifall jag äter eller inte

1 2 3 4 5

b Det tar längre tid för mig att äta än det gör för andra

1 2 3 4 5

c. Jag är sällan hungrig nuförtiden 1 2 3 4 5

d. Det tar evigheter för mig att äta en måltid

1 2 3 4 5

e. Jag tycker inte om att äta nuförtiden 1 2 3 4 5

+ +



3. Hur ofta har Du haft följande problem under den senaste månaden på grund av Dina sväljningsproblem? … (ringa in en siffra på varje rad)

Stämmer alltid

Stämmer ofta

Stämmer ibland


Stämmer aldrig

a. Hostat 1 2 3 4 5

b. Satt i halsen när Du äter 1 2 3 4 5

c. Satt i halsen när Du dricker 1 2 3 4 5

d. Haft tjock saliv eller slem 1 2 3 4 5

e. Haft kväljningar 1 2 3 4 5

f. Dreglat 1 2 3 4 5

g. Haft problem att tugga 1 2 3 4 5

h. Haft för mycket saliv eller slem 1 2 3 4 5

i. Varit tvungen att harkla Dig 1 2 3 4 5

j. Mat har fastnat i halsen 1 2 3 4 5

k. Mat har fastnat i munnen 1 2 3 4 5

l. Mat eller dryck har sipprat ut ur munnen 1 2 3 4 5

m. Mat eller dryck har kommit ut ur näsan 1 2 3 4 5

n. Hostat ut mat eller dryck ur munnen när det fastnat 1 2 3 4 5

4. Hur har Dina sväljproblem påverkat Din kost och Ditt ätande under den senaste månaden? … (ringa in en siffra på varje rad)

Stämmer precis

Stämmer ganska

bra Osäker

Stämmer inte

särskilt bra

Stämmer inte alls

a. Att komma på vad jag kan och inte kan äta är ett problem för mig 1 2 3 4 5

b. Det är svårt att hitta mat som jag både tycker om och kan äta 1 2 3 4 5

+ +



5. Hur ofta har Du haft följande problem med kommunikation under den senaste månaden på grund av Dina sväljproblem? … (ringa in en siffra på varje rad)

Hela tiden Mestadels En del av

tiden Ibland Aldrig

a. Folk har svårt att förstå mig 1 2 3 4 5

b. Jag har haft svårt att prata klart 1 2 3 4 5

6. Hur ofta har Du haft följande problem på grund av Dina sväljproblem under den senaste månaden? (ringa in en siffra på varje rad)

Nästan alltid Ofta Ibland Nästan

aldrig Aldrig

a. Jag är rädd för att sätta i halsen när jag äter 1 2 3 4 5

b. Jag oroar mig för att få lunginflammation 1 2 3 4 5

c. Jag är rädd för att sätta i halsen när jag dricker 1 2 3 4 5

d. Jag vet aldrig när jag kommer att sätta i halsen 1 2 3 4 5

7. Hur väl stämmer följande påståenden in på Dig under den senaste månaden på grund av Dina sväljproblem? … (ringa in en siffra på varje rad)

Stämmer alltid

Stämmer ofta

Stämmer ibland


Stämmer aldrig

a. Jag blir deprimerad på grund av mina sväljproblem 1 2 3 4 5

b. Jag blir irriterad av att behöva vara så försiktig när jag äter eller dricker 1 2 3 4 5

c. Jag känner mig missmodig på grund av mina sväljproblem 1 2 3 4 5

d. Jag blir frustrerad på grund av mina sväljproblem 1 2 3 4 5

e. Jag blir otålig av att handskas med mina sväljproblem 1 2 3 4 5

+ +



8. Följande frågor handlar om Ditt sociala liv under den senaste månaden. Hur väl stämmer följande påståenden? … (ringa in en siffra på varje rad)

Stämmer precis

Stämmer ganska

bra Osäker

Stämmer inte

särskilt bra

Stämmer inte alls

a. Jag går inte ut och äter på grund av mina sväljproblem 1 2 3 4 5

b. Det är svårt att ha ett social liv på grund av mina sväljproblem 1 2 3 4 5

c. På grund av mina sväljproblem har mina vanliga arbets. eller fritidsaktiviteter förändrats

1 2 3 4 5

d. Jag uppskattar inte social samvaro (som semestrar eller sammankomster) på grund av mina sväljproblem

1 2 3 4 5

e. Min roll i familjen och med vänner har förändrats på grund av mina sväljproblem

1 2 3 4 5

9. Hur ofta under den senaste månaden har Du haft följande symtom? ... (ringa in en siffra på varje rad)

Hela tiden

Största delen av

tiden En del av

tiden Lite av tiden

Inget av tiden

a. Känt Dig svag 1 2 3 4 5

b. Haft svårt att somna 1 2 3 4 5

c. Känt Dig trött 1 2 3 4 5

d. Haft svårt att hålla Dig vaken 1 2 3 4 5

e. Känt Dig utmattad 1 2 3 4 5

10. Använder Du sond för få i Dig föda eller dryck? ... (ringa in ett alternativ)

a. Nej………………………………………... 1

b. Ja…………………………………………. 2

+ +



11. Ringa in bokstaven för det alternativ som bäst beskriver konsistensen på den mat Du mestadels har ätit den senaste veckan ... (ringa in ett alternativ)

a. Markera detta alternativ om Du ätit en fullständig diet som bestått av varierat kost som innehållit födoämnen som varit svåra att tugga, t ex morötter, kött, bröd, sallad, pop corn

b. Markera detta alternativ om Du ätit mjuka, lättuggade saker, t ex grytor, konserverad frukt, mjukkokade grönsaker, malt kött, tjocka soppor

c. Markera detta alternativ om Du ätit mat som körts i en mixer eller matberedare eller mat som liknar pudding eller puréer

d. Markera detta alternativ om Du fått i Dig det mesta av Din näring med sond men ibland ätit glass, pudding, kräm eller annan dessert

e. Markera detta alternativ om Du fått i Dig all näring med sond

12. Ringa in bokstaven för det alternativ som bäst beskriver konsistensen på den vätska Du mestadels har druckit den senaste veckan ... (ringa in ett alternativ)

a. Markera detta alternativ om Du druckit vätska som vatten, mjölk, te, kaffe, juice

b. Markera detta alternativ om Du mestadels har druckit lite tjockare drycker som rinner i en jämn ström från en sked när Du vänder den upp och ner, t ex tomatjuice eller nyponsoppa.

c. Markera detta alternativ om Du mestadels druckit drycker är svåra att suga upp med sugrör, som droppar från en sked när Du vänder den upp och ner, t ex milk shake eller tjock välling

d. Markera detta alternativ om Dina drycker mestadels varit så tjocka att dom fastnar i skeden när Du vänder den upp och ner

e. Markera detta alternativ om Du inte druckit några vätskor via munnen eller bara kunnat ta isbitar

13. I allmänhet, skulle Du vilja säga att… (ringa in ett alternativ)

Utmärkt Mycket god God Någorlunda Dålig

Min hälsa är 1 2 3 4 5

Documents

Preoperativ SWAL-QOL och sväljningsfunktion hos ...615325/FULLTEXT01.pdf · Preoperativ SWAL-QOL och sväljningsfunktion hos Parkinsonpatienter selekterade till ... är ca 0,7 sek