BIOTERORIZAM

U najstarija vremena ljudske historije ljudi su koristili biolosko oruzje a najraniji historijski zapisi su o upotrebi otrovnih strijela za ustrijel divljih zivotinja kao ljudskih neprijatelja a i protiv ljudi.

Znanje iz biologije i medicine dosta ranije kao i sada moze se koristiti u ratne i mirnodobske svrhe te se stoga treba posebna paznja posvetiti odgovornosti naucnika koji posjeduju znanje iz tih oblasti,te odrediti upotrebu tih dostignuca u humanitarne svrhe.

Tokom svih poznatih ratnih dogadjanja stvarali su se uslovi koji su dovodili do sirenja i do epidemija zaraznih bolesti.

U srednjem vijeku,ranije a i sada,opsade gradova su koristene za izgladnjavanje i stvaranje uslova koji pogoduju lakom i brzom sirenju zaraznih bolesti.

Vojno i finansijski nadmocnije drzave i vojske su u okupiranim teritorijama prvo obezbjedjivali dobre higijenske sanitarne uslove i obezbjedjivali epidemioloski sigurnu situaciju.

Treba razlikovati pojam bioterorizma od biološkog rata prvenstveno zbog nesrazmjera u količini i intenzitetu korištenih bioloških agenasa.

Biološko oružje podrazumijeva patogene mikroorganizme prvenstveno bakterije i viruse u infekcijskom potencijalu sa kojim se mogu zaraziti i oboljeti veći broj ljudi na jednom području.

Prirodno biolosko oruzje definira se kao oruzje dobiveno od tzv. divljeg tipa mikroorganizama.

Bioloski dobivene bioaktivne supstance su proizvodi metabolizma ne uvijek mikrobiotskog porijekla,a tu ubrajamo bioloske toksine koji se koriste kao biolosko oruzje.

Danas je moguce proizvesti i vjestacke supstance koji imaju slicno djelovanje kao prirodne(nervni otrovi,pesticidi...).

Za biolosko ratovanje se koristi biolosko hemijsko oruzje proizvedeno uzgojem mikroorganizama i ekstrakcijom supstance iz njih (toksin botulizma).

Povećanjem bakterijske rezistencije na antibiotike ili povećanjem infektivnog potencijala patogena biološko oružje će biti dosta ubojitije.

Biotehnologija omogućava kultivaciju mikroorganizama u velikim količinama s promijenjenim osobinama i velikim mogućnosti diseminacije i disperzije po svijetu.

Biološki i toksinski terorizam može se izvoditi na razne nacine sa mnogo bioloskih agenasa i toksina i njihovih prenosilaca(njihovo poznavanje ce doprinijeti brzem otkrivanju napada,dijagnostike i tretmana,kao i organizacije zdravstvene zastite velikog broja oboljelih).

BIOLOŠKO ORUŽJE moze biti usmjereno prema ljudima,zivotinjama,uzgoju a i prema okolisu(izvorista vode za pice,vazduh,zemlja).

Proizvodnja bioloskog oruzja je relativno jeftina za razliku od modernog atomskog oruzja koje je skupo i tehnoloski kompleksno.

Biolosko oruzje moze napraviti i prosjecno obuceno osoblje,a materijal za izradu bioloskog oruzja je dotupan i moze se nabaviti sirom svijeta.

Svi mikroorganizmi koji se koriste kao biolosko oruzje mogu uzrokovati prirodne epidemije a covjek je sekundarni domacin.

KLASIFIKACIJA POTENCIJALNIH AGENSA U BIOLOŠKOM RATU I BIOTERORIZMU

Kategorija A-mikroorganizmi visokog prioriteta koji se lako mogu diseminirati.Oni dovode do visokog mortaliteta,do velike panike.Zahtjevaju specificne javnozdravstvene i druge mjere.U tu kategoriju spadaju :Bacillus antracis(antraks),Yersinia pestis(kuga),Clostridium botullinum toxin(botulizam),Francisella tularenssis(tularemija),Filo virusi(Ebola virus,Marburg virus,Hemoragijska groznica),Arena virusi(Lyssa virus-Lyssa gorznica).

Kategorija B-ukljucuje mikroorganizme koji se mogu diseminirati sa umjerenom lakocom.Uzrokuju umjereni morbiditet i niski mortalitet.Neophodno je poboljsanje javnozdravstvenih i laboratorijskih kapaciteta.U agense ove kategorije spadaju:Coxiela burneti(Q groznica),Brucella species(bruceloza),Alpha virus:virus Venezianskog encefalomijelitisa,virusi istocnog i zapadnog konjskog encefalomijelitisa,toksiricin iz Ricinus communis(sjemenke ricinusovog ulja),Epsilon toksin(Cl.perfirgens).

Kategorija C-podrazumijeva mikroorganizme koji se mogu inzinjeringom proizvesti u oblike za masovnu diseminaciju zbog njihove dostupnosti i izazvati veliki morbiditet i mortalitet.Predstavljaju veliki javnozdravstveni problem.U ovu kategoriju spadaju:Haanta virusi(virusi hemoragijske groznice nastale ugrizom krpelja),virusi zute groznice,multirezistentni sojevi Mycobacterium tubercullosis.

UPOTREBA BIOLOŠKOG ORUŽJA

Upotreba bioloskog oruzja moze biti veoma jednostavna npr. posuda sa sporama antraksa izbaci se vani i rasprsne se te se oslobodi prah.

Upotreba cestica aerosola pruza mogucnost srednje uspjesnog bioteroristickog napada.

Mnogo je nacina disperzije bioloskog oruzja putem zraka

( male eksploziven naprave,ispustanje aerosola iz aviona i dr.).

Prenosenje bioloskih i toksicnih agenasa zrakom u obliku aerosola (infektivna doza bioloskog agensa je bitno manja od oralne doze koja uzrokuje prirodni put prenosenja).

Klinicka slika ima tezi oblik i kracu inkubaciju.

Prenosenje bioloskih toksicnih agenasa hranom –pogodne za sabotaže i diverzije(cilj je proizvodnja hrane-Salmonela sch,Shigela,Campylobacter).

Prenosenje bioloskih i toksicnih agenasa vodom – voda je bolji medij za razmnozavanje i sirenje agenasa to jeste za sabotažu.

Prenos bioloskih i toksicnih agenasa kontaktom i vektorima- prenosioci agenasa mogu biti :

-artropodi(živi hematofagni insekti za prenosenje tzv prenosnih ili transmisivnih zaraznih bolesti-buhe,komarci,krpelji- kuga,Q groznica,malarija,tularemija,hemoragicna groznica).

BORBA PROTIV BIOTERORIZMAUspjesna borba protiv bioterorizma podrazumijeva

ranu i brzu dijagnostiku koja je od kljucnog znacaja za brzo zbrinjavanje bolesnika i ogranicavanje epidemije.

Uspjesna borba protiv bioterorizma podrazumijeva razvoj vakcina,lijekova, i dijagnostickih testova za dijagnosticiranje.

Neophodno je poznavanje metoda i nacina sirenja bioloski toksicnih agenasa s ciljem da se bolje organizuje zdravstvena zastita velikog broja oboljelih te umanje posljedice bioloskog terorizma s obzirom na visestruki nacinsirenja oboljenja medju zivotinjama i ljudima.

Neophodno je imati procjenu infestacije glodarima ,insektima i drugih vektora,populacije domace stoke i divljih zivotinja.

U cilju pravljenja procjene o epizootioloskoj i epidemioloskoj situaciji u mirnodobskim i vandrednim situacijama neophodno je poznavati sve osobine prirodno zarisnih infekcija i tako uspostaviti nadzor nad oboljenjima iz grupe zoonoza,ciji se uzrocnici najcesce koriste kao biolosko oruzje.

Drzave koje imaju finansijsku moć pravovremeno planiraju i provode mjere zastite i obezbjedjuju iste u cilju sprecavanja epizootija i epidemija a siromasne zemlje se bore jos uvijek sa infekcijama koje su bogate zemlje davno iskorijenile.

ZOONOZEPrirodno žarišne infekcije domaćih i Prirodno žarišne infekcije domaćih i

divljih životinja koje se u prirodnim divljih životinja koje se u prirodnim uslovima mogu prenijeti na ljude (bolesti uslovima mogu prenijeti na ljude (bolesti prirodnih žarišta).prirodnih žarišta).

Prirodna žarišta zaraznih bolesti kao životna zajednica u kojoj neprestano cirkulišu uzročnici zaraznih bolesti predstavljaju praktično teritorij na kojima teritorij na kojima među divljim životinjama tinjaju zarazne među divljim životinjama tinjaju zarazne bolesti životinja bolesti životinja (zoonoze) opasne i prijeteće za ljude kao i za većinu domaćih životinja.

Prirodna žarišta su nastala u pradavnoj Prirodna žarišta su nastala u pradavnoj prošlosti neovisno o prisustvu čovjeka i održala prošlosti neovisno o prisustvu čovjeka i održala su se do danas u divljoj prirodi zbog toga što su su se do danas u divljoj prirodi zbog toga što su uzročnici bolesti uspjeli da cirkulišu u uzročnici bolesti uspjeli da cirkulišu u bezkonačnom nizu generacija zglavkara kao bezkonačnom nizu generacija zglavkara kao najčešćih prenosica bolesti.najčešćih prenosica bolesti.

Za održavanje prirodnog žarišta jedne infekcije Za održavanje prirodnog žarišta jedne infekcije potrebna je dovoljna prijemčivost životinjskog potrebna je dovoljna prijemčivost životinjskog rezervoara radi kruženja uzročnika zarazne rezervoara radi kruženja uzročnika zarazne bolesti i dovoljna otpornost kako ne bi bili bolesti i dovoljna otpornost kako ne bi bili eliminisani iz životne zajednice (od eliminisani iz životne zajednice (od prijemčivosti ili otpornosti divljih glodara prijemčivosti ili otpornosti divljih glodara prema infekciji ovisi opstanak virusa HGBS u prema infekciji ovisi opstanak virusa HGBS u prirodnim žarištima).prirodnim žarištima).

U toku međusobnog adaptiranja članova zajednice izgradili su se takvi odnosi koji dozvoljavaju opstanak svakog člana uključujući i patogene mikroorganizme.

Životinjske vrste koje su bile jako prijemčive na infekciju nisu se mogle održati nego su nestale iz žarišta

Teritorij na kojima se održavaju PŽ zovu se BIOTIPOVI.

ograničeni, prostorno lokalizovani ograničeni, prostorno lokalizovani (rupe

glodara, ili pećine u kojima žive zajedno uzročnik, domaćin i prenosilac)

difuzna PŽ, širi geografski predjeli difuzna PŽ, širi geografski predjeli (livade, pašnjaci, šume, džungle i dr.)

Aktivnost prirodnih žarišta je različita Aktivnost prirodnih žarišta je različita tokom pojedinih godišnjih doba, kao i tokom pojedinih godišnjih doba, kao i tokom pojedinih godina tokom pojedinih godina u odnosu na u odnosu na vektore, uzročnike i razmnožavanje vektore, uzročnike i razmnožavanje divljih životinjadivljih životinja (glodara mišja godina). (glodara mišja godina).

Životnu zajednicu (biocenozu) prirodnog žarišta čine četiri člana:

divlja životinja, nosilac uzročnika kao izvor zaraze (donor),

patogeni uzročnik koji kruži u prirodi,živi prenosilac (insekti, krpelji i dr.)

koji siše krv davaoca, zaražava se i prenosi infekciju na zdrave životinje

zdrava divlja životinja koja prima uzročnika od prenosioca i može postati izvor zaraze

PŽ i oboljenja vezana za njih mogu da mjenjaju i svoj geografski raspored.

Žarište može da se ugasi spontano ugasi spontano ako ne postoje uslovi za nesmetano kruženje uzročnika bolesti

ili se gasi ljudskim aktivnostima ljudskim aktivnostima (krčenje šuma) osmišljenom borbom (DDD)

Od dužine boravka ljudi u žarištu, broja ljudi i apetita insekata i krpelja zavisi učestalost zaražavanja ljudi

Epidemijski proces u PŽ odvija se nezavisno od čovjeka

Ukoliko čovjek slučajno dospije u PŽ obavljajući profesionalne i druge aktivnosti (šumari naučno ustraživački radnici lovci i dr.)on će ući u lanac infekcije.

Uzročnici prirodnožarišnih infekcija mogu biti sve vrste mikroorganizama, najčešći su to virusi (arbovirusi – virusi koje prenose zglavkari), a zatim rikecije i spirohete

Zoonoze čine više od polovine svih zaraznih bolesti od kojih mogu da obole ljudi, predpostavlja se da postoji oko 200 PŽ infekcija i ovaj broj se stalno povećava

Kriterijum za podjelu vrsta prirodnožarišnih Kriterijum za podjelu vrsta prirodnožarišnih infekcijainfekcija

EtiologijaEtiologija BakterijskaBakterijska: : bruceloza, tularemija, leptospiroza, antraks, bruceloza, tularemija, leptospiroza, antraks,

kuga, sakagijakuga, sakagija

VirusnaVirusna:: bjesnilo, virusne hemoragijske groznice, sezonski bjesnilo, virusne hemoragijske groznice, sezonski meningoencefalitisi, ornitoza, psitakozameningoencefalitisi, ornitoza, psitakoza

RikecijskaRikecijska:: Q groznica, marseljska gorznica, murini Q groznica, marseljska gorznica, murini pjegavacpjegavac

ProtozoalnaProtozoalna:: toksoplazmoza, lašmanijaza, šistozomijazatoksoplazmoza, lašmanijaza, šistozomijaza, ,

HelmintozaHelmintoza:: trihineloza, ehinokokoza, tenijazatrihineloza, ehinokokoza, tenijaza Broj i vrsta uzročnika – Jednouzročna i višeuzročnaBroj i vrsta uzročnika – Jednouzročna i višeuzročna Broj i vrsta domaćina - Jednodomaćinska i višedomaćinskaBroj i vrsta domaćina - Jednodomaćinska i višedomaćinska Broj i vrsta vektora –Jednovektorska i viševektorskaBroj i vrsta vektora –Jednovektorska i viševektorska

PTIČIJA GRIPA(AVIJARNA INFLUENCA)

Virusi influence su virusi sa jednostrukom RNK .Postoje tri tipa virusa A,B i C.Virus influence A uzrokuje

humanu,svinjsku,konjsku i avijarnu te influencu morskih sisara.

Virus influence B uzrokuje smao humanu a virus influence C uzrokuje blago oboljenje kod svinja i ljudi.

Ptičija kuga (avijarna influenca) otkrivena je prije vise od 100 godina u Italiji ,ali se tek 1955 godine otkrilo da je u pitanju virus influence A.

Kljucna osobina svih virusa narocito RNK virusa ,pa tako i virusa influence A jeste stalna mutacija (promjena).

Svi virusi avijarne influence su A podtipovi i visoko kontagiozni kod divljih i domacih populacija ptica.

Divlje ptice su obicno asimptomatski nosioci vecine podtipova virusa.

Domace ptice (pilici,patke,curke) bivaju zarazene u kontaktu sa divljim pticama

OBLICI AVIJARNE OBLICI AVIJARNE INFLUENCEINFLUENCE

1.Nisko patogena avijarna influenca (LPAI)

Moze proci nezapazeno ili sa blagim simptomima.

2.Visokopatogena avijarna influenca (HPAI)

Brzo se siri,obuhvata vise organa.Stopa mortaliteta jeste 90 – 100 % za 48 sati.

H5N1 H5N1 je novi A podtip avijarne influence koji:

-dovodi do globalne epizootije dovodi do globalne epizootije

-uzrokuje asimptomatske ,visoko -uzrokuje asimptomatske ,visoko i nisko patogene oblike bolesti kod i nisko patogene oblike bolesti kod populacije divljih pticapopulacije divljih ptica

Presao je barijeru medju vrstama i do sada

uzrokovao ograniceno obolijevanje od ljudi koje je obicno rezultat bliskog ili direktnog kontakta sa zarazenim pticama ili kontaminiranim povrsinama

Bilo koji novi ili mutirani podtip avijarne influence, ukljucujuci H5N1, ima potencijal da postane urgentan javnozdravstveni problem od medjunarodnog znacaja.

Utice na svaki sloj stanovnistva na: individualnom,nacionalnom i medjunarodnom nivou.

Mnogi virolozi upozoravaju na veliku mogucnost i izvjesnost promjene u genetskom sastavu soja,kojom bi postao prenosiv medju ljudima sto bi dovelo do pandemije sa velikom smrtnoscu.

Borba protiv bolesti Kontrola avijarne influence (AI) predstavlja

kompleksan zadatak koji zahtjeva multisektorsku saradnju.

Strategija nacionalnih vlada treba da ukljuce dimenzije i iz oblasti veterine i javnog zdravstva.

Medjunarodnom pomoci u odgovoru na AI koordinisu FAO i OIE uz doprinos SZO komponentama javnog zdravstva.

Krajnji cilj je eradikacija.Strategije se moraju razlikovati u

endemicnim zemljama i zemljama u kojima se epidemija pojavljuje po prvi put.

Vazno je razmotriti smanjenje : -kolicine virusa u opticaju -mogucnosti infekcije kod ljudi

Da bi se ovo postiglo potrebno je : -poznavati glavne puteve sirenja -usvojiti koordinisani pristup

primjenom visestrukih stategija

INTRAHOSPITALNE(BOLNIČKE) INFEKCIJE

Sve prepoznate infekcije koje se jave tokom boravka u bolnici a nisu bile prisutne niti su bile u inkubaciji kod prijema u bolnici zovu se intrahospitalne (nosokomijalne, bolničke ) infekcije.

Intrahospitalnom infekcijom se ne smatra infekcija koja je bila pri prijemu bolesnika u bolnicu ili ako se on nalazi u fazi inkubacije pri dolasku u bolnicu. Bolnička infekcija se javlja nezavisno od osnovnog oboljenja od čega se bolesnik liječi ili oboljenja radi čega bolesnik radi pretrage u bolnici.

Za većinu bolničkih infekcija možemo reći da su to infekcije koje se jave 48 sati po dolasku u bolnicu radi pretraga, liječenja te se stoga svaki slučaj bolničkih infekcija mora pojedinačno i oprezno istraživati da se sa sigurnošću ostavi dijagnoza IHI.

Oboljevanjem od bolničkih infekcija su izloženi hospitalizirani bolesnici, zaposlenici bolnice i posjetioci bolnice. Javljaju se kao reakcija organizma na djelovanje mikroorganizama prisutnih u bolničkoj sredini i njihovih toksina. Pojavljuju se češće pojedinačno nego epidemijski. Ako se infekcije prate ažurnije otkrivaju se i epidemijski oblici javljanja.

U principu bolničkim infekcijama se smatraju infekcije koje se jave 48 sati po prijemu u bolnicu i 48 do 72 sata po izlasku iz bolnice.

Epidemija bolničkih infekcija podrazumijeva pojavu dva i više međusobno po mjestu i vremenu povezana slučaja izazvana istim uzročnikom. Svi slučajevi u epidemiji su povezani i postupcima u dijagnostici u liječenju oboljenja.

Bolničke infekcije su aktualne od kada postoji bolničko liječenje. Uvijek su se javljale u najvećem broju na hiruškim, porođajnim i pedijatrijskim odjelima.Mađarski ginekolog Filip Semelweis je zapazio da je smrtnost od puerperalne sepse posljedica zaražavanja ruku studenata koji su direktno iz operacione sale dolazili u porodilište (1847. Godine).

To je bio veliki preokret o shvatanjima o uzroku širenja bolničkih infekcija.

Sredinom 20-tog stoljenja razvijaju se prvi programi za bolničke infekcije u SAD-u a kasnije se formiraju i prvi timovi za kontrolu i suzbijanje bolničkih infekcija u Evropi.

I pored uvođenja obaveznog nadzora nad bolničkim infekcijama stvarna incidencija bolnički infekcija još uvijek nije poznata. Podaci iz zemalja sa dosta razvijenijim nacionalnim programima za konztrolu bolničkih infekcija ukazuju na visoku incidenciju IHI. U svim bolnicama IHI predstavljaju komplikacije bolničkog liječenja, povećanje morbiditeta i mortaliteta i povećanje troškova liječenja, te mogućnost iznošenja bolničkih sojeva patogena u zdravu vanbolničku populaciju .

U zdra vstvenim ustanovama zemalja u razvoju programi kontrole infekcija uglavnom nepostoje.

Menađment pojedinih bolnica i ljekari se bore da utemelje programe uz nedovoljnu pomoć vlasti. U SAD-u se navodi učestalost bolničkih infekcija od 3-5 %.

U strukturi bolničkih infekcija prvo mjesto pripada urinarnim i nfekcijama ( 30 %), infekcijama disajnih puteva 15 %, infekcije hiruške rane 10 %, infekcije krvi, sepsa.Učestalost IHI kod svih hospitaliziranih bolesnika je 5 – 10 %.

Infekcija urinarnog trakta se javlja u oko 20 % bolesnika s urinarnim kateterom. Infekcija hiruške rane zauziumaju visoko mjesto u strukturi bolničkih infekcija (10% ) i ovisi od karakteristike hiruške rane ( od čiste do kontaminisane rane 2 do 15 %).

Infekcije hiruških rana produžavaju boravak u bolnici i do 10 dana. Nastaju na mjestu incezije ili u dubini hiruške rane.

ETIOLOŠKA STRUKTURA BOLNIČKIH INFEKCIJA Uzročnici bolničkih infekcija mogu biti bakterije, virusi,

glive, protozore, prioni. Zadnjih godina razvili su se sojevi veoma resizstentnih bakterija koje su promijenile strukturu bolničkih infekcija Najvažniji faktori uzročnici bolničkih infekcija su:

Staphylococcus aureus , Enterococcus spp, koagulaza negativne Staphylococce. Od gram negativnih bakterija najčešći uzročnici su: Escherichia coli, ostale oportunističke enterobakterije (Klebsiela spp i dr.) ,Pseudomonas aeroginosa. Bolnički sojevi bakterija postaju resizstentni na antibiotike, postaju i ovisni od antibiotika i imaju sposobnost preživljavanja u bolničkom okruženju.

Najznačajnici rezistentni oblici su: Meticilin - rezistentni Staphylococcus (MRSA), VRE (vankomicin-rezistentni enterokok), ESBL (B-laktamaze proširenog spektra djelovanja).

Od virusta najznačajniji virusi , uzročnici bolničkih infekcija su virus influenzae, virus parainfluenzae, respiratorni sincicijalni virus, a prenose se vazduhom. Direktnim kontakom sa lezija na koži JHSV 1, HS 2. VZV (varicela – Zoster virus). Fekalno – oralnim putem se prenose rotavirusi .

Putem krvi i krvnih produkata te kontaminiranim instrumentima prenose se najčešće u bolničkoj sredini Hepatitis B virus, Hepatitis C virus i HIV (virus humane imuno deficijencije). Od gljiva su zastupljene u bolničkoj sredini kao uzročnici bolničkih infekcija Candida spp., (C. Albicans, C.tropicalis, i dr.) Malassezia furfur.

Faktori rizika za nastanak bolničkih infekcija

Uvijek kada se razmišlja o bolničkim infekcijama treba znati da one neugrožavaju samo hospitalizirane bolsnike, nego i bolničko osoblje posjetioce, studente i učenike koji praktikuju vježbe u bolnici.

NAJZNAČAJNIJI FAKTORI ODGOVORNI ZA NASTANAK BOLNIČKIH INFEKCIJA

nekritička nekonrolisana upotreba antibiotske terapije duže od osam dana, što proizvodi nastanak multirezistentnih sojeva bakterija, te tako postoji veza između nekontrolisane loše upotrebe antibiotika i pojave multirezistentnih mikroorganizamakoje uzrokuju bolničke infekcije.

Najveći broj hospitaliziranih bolsnika čini vulrilabilna skupina ljudske populacije: (nedonoščad, odojčad, stariji ljudi sa hroničnim degenerativnim oboljenjima, imunokompromitovani pacijenti bolešću ili hemoterapijom) gdje je prisutna povećana osjetljivost prema infekciji.

Previše povjerenja u antibiotike,dovodi do zanemarivanja ozbiljnije primjene aseptičkih postupaka u bolnici i u rukovanju instrumentima i predmetima i pri njezi bolesnika,

Hiruške intervencije primjena katetera, invazivne dijagnostičke metode i drugi instrumenti koji narušavaju barijeru sluznice,

Antibiotska terapija duža od 10 dana , Disproporcija prostora i broja pacijenata( prijem većeg broja

bolesnika nego što prostorni kapaciteti dozvoljavaju) Nezadovoljavajuću provođenje dezinfekcije i nečistoće bolničkih

prostorija i nedovoljan broj medicinskog osoblja koji bi bio sposoban voditi brigu o održavanju čistoče i postizanju aseptične tehnike.

Prenošenje uzročnika bolničkih infekcijaU odnosu na infekcije opće populacije uzročnici

bolničkih infekcija, putevi prenosa i rezervoar infekcije imaju svoje specifičnosti. Rezervoar infekcije u bolničkoj sredini može biti svaka osoba koja u njoj boravi. Uzročnici prisutni u bolničkoj sredini su znatno prisutniji novi multirezistentni mikroorganizmi.

Najčešći put prenosa uzročnika bolničkih infekcija je kontakt preko ruku bolničkog osoblja kontaminiraju se predmeti, oprema instrumenti i tako se indirektinim putem prenese agens na bolesnika. Kontakti sa pacijentima, sa sektretima i eskretima pacijenta su dalji način prenošenja infektivnog agensa.

Uzročnici bolnički infekcija se mogu prenijeti kapljičnim putem ( na dječijim odjelima), kontaminiranom hranom i vodom i putem vektora uzročnika infekcija (insekti glodari) ali rjeđe nego u općoj populaciji. Ovim putem bolničke se infekcije se javljaju u epidemijskom obliku i nastaju zbog propusta u snabdjevanju vodom i hranom.

PREVENCIJA I KONTROLA BOLNIČKIH INFEKCIJA Organizacija Programa kontrole i prevencije bolničkih

infekcija i razlikuje se od države do države ovisno o ekonomskoj moći određene države tj. Zdravstvenog budžeta. Kontrolu bolničkih infekcija provodi Komisija za bolničke infekcije i Tim za kontrolu bolničke infekcije.

Menadžment bolnica mora osigurati sredstva za kontrolu i prevenciju bolničke infekcije.

Praćenje bolničkih infekcija nakon kojeg slijede aktivnosti na provođenju preventivnih mjera ima za cilj smanjenje rizika za nastanak i širenje na najmanju moguću mjeru, tj. Smanjenja rizika izlaganja bolničkog osoblja, bolesnika i posjetilaca izvorima infekcije. Kontrola bolničkih infekcija je standard kvaliteta i značajana je za zdravstvenu sigurnost bolničkog osoblja, bolesnika i posjetioca.

Stope bolničkih infekcija ovise o riziku kojem su bolesnici i bolničko osoblje izloženi i o stepenu opremljenosti bolnica, od broja zaposlenih i od obučenosti zaposlenosti osoblja. Istraživanja pokazuju da su prosječne stope bolničkih infekcija 7 – 10 %. Neophodno je da Tim za kontrolu bolničkih infekcija redovno šalje povratne informacije kliničarima o rezultatima praćenja bolničkih infekc ija.

Prevencija bolničkih infekcija podrazumijeva prvenstveno eliminaciju infektivnog agensa i spriječavanje njegovog puta prenošenja do osjetljivog domaćina .

Najefikasnije m jere u prevenciji bolničkih infekcija jesu pravovremena izolacija infektivnih bolesnika, postupci sterilizacije, dezinsekcije, pranja ruku, aseptički postupci pri svim dijagnostičkim i terapijskim aktivnostima i procedurama

Svaka zdravstvena ustanova ima priručnik o postupcima koji uspostavljaju standarde za djelovanje u svim aspektima kontrole bolničkih infekcija i sadrži

Postupke za izolaciju bolesnika ,postupke za higijenu i pranje ruku, uporeba zaštitne opreme, postupci sterilizacije dezinfekcije, rukovanje sa kontaminiranim rubljem i posteljinom, rukovanje i odlagan je kliničkog i drugog otpada, odlaganje oštrih predmeta, postupci nakon ozljede oštrih, predmeta ,p ostupc i čiščenja i dekontaminacijepovršina i opreme

IZOLACIJA PACIJENATA SA INFEKCIJOM Izolacija podrazumijeva stavljanje pacijenta sa sumnjivom i

potvrđenom infektivnom bolešću u sobe fizički odvojene i odjeljenje od drugih bolesnika da bi smanjili rizik prenošenja infekcije pogotovo infekcija koje se prenose zrakom. Mjere izolacije podrazumijevaju i izolaciju koloniziranih osoba. Kolonizacija je prisustvo mikroorganizama na koži, sluznicama, otvorenim ranam, sekretima, eskretima, bez reakcije tkiva na njihovo prisustvo. Mikroorganizmi sa mjesta kolonizacije mogu nestati, može to stanje preći u infekciju ili će se ti mikroorganizmi uklopiti u spektar normalne mikrobiološke flore domaćina. Za razliku od kolonizacije kontaminacija je prisustvo mikroorganizama na površini predmetima i instrumentima, hrani, vodi koži.

Zaštita izolacija je sprječavanje imunokomprimitiranih bolesnika podložnim infekcijama od drugih osoba, ili iz okoline.Mjere zaštite izolacije su maksimalne za bolesnike koji idu na transplantaciju. Potrebna je specijalna soba sa pozitivnim pritiskom zraka.

Imunokompromitirani bolesnici ne smiju čekati u čekaonicama sa drugim bolesnic ima radi izloženosti infekciji, posebno se planiraju invazivni medicinski postupci za te bolesnike.

STERILIZACIJA Pod procesom sterilizacije podrazumijevaju se postupci kojim se

uništavaju svi mikroorganizmi uključujući i sporogeni oblik bakterija. Za sterilizaciju termo stabilnih predmeta koji podnose vlagu koristi se sterilizacija vodenom parom pod pritiskom (autoklav)

Sterilizacija suhim vazduhom (suhi sterilizator) traje duže, ne prodire duboko u unutrašnjost materijala koji se steriliše. Vrši se na 160 stepeni dva sata. Sterilizacija jonizirajućim zračenjem se koristi za sterilizaciju predmeta koji se ne mogu izložiti visokim temperaturama (strerilizacija materijala za jednokratnu upotrebu) . Sterilizacija etilen oksidom. Novija metoda je gas plazma sterilizacije oslobađanje visokoreaktivnih atoma sa slobodnim elektronima koji sa interakcijom enzimima i nukleinskim sredinama uništavaju metabolizam ćelija. Sve vrste postupaka sterilizacije zahtjeva ispunjenje određenih preduslova :

Odgovarajuća priprema materijala prije sterilizacije Kontrola temperature, vremena sterilizacije i pritiska u toku

procesa sterilizacije Konrola procesa sterilizacije i kontrola sterilnosti Vođenje evidencije o sterilizaciji ( vrijeme početka i vrijeme

završetka) Sterilizacijom mora rukovoditi i provoditi je odgovorna i stručna

lica Proces sterilizacije se obavezno kontroliše fizikalnom

(mehaničkom),hemijskom i biološkom metodom.

DEZINFEKCIJA Dezinfekcija je postupak kojim se uništavaju vegetativni oblici

mikroorganizama,a ne uništavaju spore bakterija. Postupci dezinfekcije su opisani kao protuepidemijska mjera pri pojavi zaraznih bolesti kao i vrste dezinficijenasa.Dezinficijensi koji imaju visoki stepen dejstva koji eliminišu i spore bakterija pri produženoj ekspoziciji zovu se i hemijski sterilansi.

Medicinska oprema i instrumenti može biti kontaminisana raznim mikroorganizmima i predstavljati rizik za pojavu i širenje bolničkih infekcija. Na osnovu rizika od bolničke infekcije medicinski instrumenti i oprema se dijeli u tri kategorije:

Prva kategorija instrumenata i opreme ima visoki rizik.Ulaze u tkiva, tjelesne šupljine i vaskularni sistem. Prije upotrebe moraju biti sterilni. Neophodno je prvo čišćenje ,a zatim sterilizacija.Ovo se odnosi posebno na hirurške instrumente i opremu, katetere, implatanti,rastvori za parenteralnu upotrebu,operaciono rublje.

Druga kategorija opreme i instrumenata ne smije da sadrži vegetativne oblike bakterija, viruse,M.tuberculosis. Ova oprema ne ulazi u tjelesne šupljine nti u tkiva i vaskularni sistem. Dolaze u dodir sa sluznicom i oštećenom kožom. Prije upotrebe se zahtijeva čišćenje ,zatim dezinfekcija. Ovdje spadaju endotrahealne tube,instrumenti za endoskopiju, pribor za hranjenje djece.

Treća kategorija opreme instrumenata sa niskim rizikom. Ovdje spadaju predmeti koji dolaze u kontakt sa neoštećenom kožom i pedmeti iz nežive okoline . Tu spadaju maske za anesteziju, baloni za disanje i različita oprema. Ne smiju sadržavati stafilokoke i pseudomonas aeroginosa. Površine u bolničkim prostorijama (zidovi, povodi, vrata) ne dolaze u kontakt sa bolesnikom pa je dovoljno redovno održavanje pranje, prebrisavanje, sušenje. Dezificijensi se koriste periodično i kada se desi kontaminacija sa krvlju i tjelesnim tekućinama.

Rastvori dezificijenasa se prave neposredno prije upotrebe po uputstvu roizvodžača a to radi stručno lice koje vodi dokumentaciju o početku i trajanju dezinfekcije.

HIGIJENA I PRANJE RUKU Kao mjera za sprječavanje bolničkih infekcija ranje ruku

ima najveći značaj u sprječavanju nstajanja i širenja bolničkih infekcija. Pranje ruku je najjeftinija i najefikasnija mjera u sprječavanju nastajanja bolničkih infekcija. U hospitaliziranih bolesnika moguća je kolonizacija kože ruku mikroorganizmima koji su multirezistentn i na antibiotike. Mikroorganizmi koloniziranih i drugih pacijenata prolazno kontaminiraju bolničko osoblje tokom radnih bolničkih aktivnosti te nastaje rizik prenošenja na druge bolesnike.

Prenos rukama je jedan od najznačajnijih načina prenošenja infektivnog agensa u bolničkoj sredini. Mikrobiološku floru kože sačinjavaju: prolazni tranzit (tranzitorni) i trajni (rezidentni) mikroorganizmi.

Prolazni mikroorganizmi čine prolaznu floru koja je prenijeta sa koloniziranih, inficiranih pacijenata ili iz kontaminirane sredine (Staphylococus aureus, Escherichia colli) i oni se zadržavaju samo određeno vrijeme na rukama. Rezidentni mikroorganizmi se održavaju na površini kože ruku (koagulaza negativnih stapyilokoki). Higijena ruku je apsolutno bitna za smanjenje rizika od prenosa infektivnog agensa to je najeftinija i najefikasnija mjera za sprečavanje nastanka i širenja bolničkih infekcija.

Ruke se moraju prati ili dezinficirati nakon skidanja rukavica poslije svakog kontakta sa pacijentom nakon dodira eventualne kontaminirane opreme, nakon bilo kojih postupaka njege bolesnika, nakon kontakta sa krvlju i drugim tjelesnim tekućinama prije izvođenja invazivnih postupaka, prije njege imunokomprimitiranih bolesnika, prije i poslije dodirivanja rana i katetera i dr. pomagala.

Postoje tri načina pranja ruku: obično pranje ruku podrazumijeva upotrebu sapuna i vode i uklanja većinu prolaznih mikroorganizama. Dovoljno je trljati ruke sapunom i toplom vodom 15 sekundi. Radi se prije hranjenja bolesnika i poslije korištenja zahoda.

Higijensko pranje ruku ili dezinfekcija podrazumijeva radnju kojom se ruke peru deterdžentom ili dezinfikuju alkoholom Ovom metodom se uklanjaju i uništavaju prolazni mikroorganizmi. Praktikuje se prije i poslije njege bolesnika, prije izvođenja invazivnih postupaka, prije njege imunokompromitiranih bolesn ika, prije i poslije nošenja rukavica., nakon kontakta s krvlju, sekretima, nakon kontakta s bolesnikom za kojeg se zna da je koloniziran bolničkim patogenima..

Ovaj postupak podrazumijeva pranje ruku deterdžentom od 15 – 30 sekundi, a zatim ispiranje i sušenje. Higijensko pranje ruku može zamijeniti dezinfekcija ruku dezinficijensima na bazi alkohola koja se nanose i utrljavaju na suhe ruke. Ovim se načinom redukuje rezidentna mikrobiološka flora.

POSTUPCI SA BOLNIČKIM RUBLJEMNeophodno je odgovorno rukovanje i obrada

prljavog rublja čime se sprječava prenos infektivnog agensa.Svaki bolesnik treba imati čisto i ispeglano rublje. Rublje se ne smije razvrstavati u područjima njege bolesnika. Izbjegavati kontaminaciju ruku prljavim rubljem, prljavo rublje stavljati u vreću ili spremnik za praonicu. Osoblje mora imati rukavice i pažljivo rukovati sa vrećama. Vreće sa prljavim rubljem moraju biti ostavljene na za to predviđeno mjesto prije transporta, i odvode se na mjesto koje je predviđeno za sortiranje prije pranja. Osoblje koje sortira prljavo rublje mora biti edukovano kako se to radi i nositi obavezno lična zaštitna sredstva.Moraju imati rukavice otporne na vodu i plastične ogrtače i pregače.

POSTUPCI SA BOLNIČKIM OTPADOMOdvoz bolničkog otpada na deponije i spaljivanje su za

sada najčešći način rješavanja uklanjanja bolničkog otpada. Potenc ijalno kontaminirani otpad se dijeli na laboratorijski otpad koji uključuje anatomski i mikrobiološki, krv i tjelesne tekučine, te kontaminirani zavoji i oštri predmeti.

Bolnički otpad zahtjeva specijalno uklanjanje i distribuira se specijalnim plastičnim vrećama. Otpad koji zahtjeva specijalnu obradu najčešće spaljivanje ubraja lijekove za kemoterapiju kao i hemijski otpad koji zahtjeva poseban način uklanjanja prema propisanim postupcima.Svi oštri predmeti moraju se stavljati u posude za to namijenjene. Kutije za oštri otpad moraju biti lako dostupne i sa sigurnostim sistemom zatvaranja.

Otpad od bolesnika s poznatom ili suspektnom infekcijom treba tretirati kao klinički infektivni otpad. Sav klinički otpad treba stavljati u prikladne plastične vreće. Klinički otpad treba odvojiti na mjestu nastanka, spremiti na odgovarajuće mjesto do odvoženja i odvoziti prema odredbi ustanove.

ODRŽAVANJE HIGIJENE OKOLINE Sve površine sobe i svu opremu u njoj treba održavati

higijenskim postupcima. Temeljno čišćenje treba provoditi i upotrebljavati odgovarajuće dezinficijense u slučajevima kada se bolnički patogen održava duže vrijemeu okolini. Osoblje zaposleno u svrhu održavanja higijene okoline mora biti educirano o svim aspektima bitnim za kontrolu bolničkih infekcija.

LIČNA ZAŠTITNA SREDSTVA Rukavice se moraju nositi u svim postupcima koji mogu

uključiti kontak sekretima, eskretima, krvlju i drugim tjelesnim tekućinama, kožom i sluznicom. Skidati rukavice odmah nakon upotrebe oprati ruke nakon skidanja rukavica. Za drugog pacijenta koristiti druge rukavice.

Maske i zaštitne naočale štite sluznicu nosa, usta i spojnice oka od krvi i ostalih tekučina koje mogu zaražene kontaminirati sluznice. Maske za jednokratnu potrebu se odbacuju kao klinička otpad. Nošenje pregača i ogrtača treba praktikovati kad god postoji rizik od kontaminacije odjeće ili uniforme krvlju i tjelesnim tekučinama sekretima i eskretima.

Tim za kontrolu bolničkih infekcija i Komisiju za nadzor nad bolničkim infekcijama, menadžment bolnice formira u svim državama koje imaju ekonomsku moć i odgovarajući zdravstveni budžet.

Članovi Tima za kontrolu bolničkih infekcija i Komisije za nadzor nad bolničkim infekcijama su infektolog, epidemiolog, mikrobiolog, hirurg, ginekolog, glavni tehničar bolnice i druga lica koja odredi direktor bolnice.

Nadzor nad bolničkim infekcijama se definiše kao organizovano praćenje obrada, analiza, i dostavljanje podataka o učestalosti bolničkih infekcija od strane stručnog tima a u cilju sprječavanja i suzbijanja bolničkih infekcija.

Bitne, osnovne karike nadzora nad bolničkim infekcijama su

- praćenje i utvrđivanje učestalosti bolničkih infekcija i faktora koji utiču na njihovo nastajanje i prenošenje.

-obavezna trajna edukacija i obuka svih zdravstvenih radnika s ciljem da postanu svjesni važnosti kontrole bolničkih infekcija, i oni moraju naglašavati značaj trajne edukacije svih zdravstvenih radnika. I razumijevanje načela i postupaka u kontroli bolničkih infekcija.

-procjenjivanje efikasnosti provedenih mjera i izvještavanje o tome direktora bolnice i stručno vijeće i obavezno proslijedjivanje povratnih informacija svim ljekarima koji u svom postupku rada doprinose smanjivanju i suzbijanju bolničkih infekcija o rezultatima praćenja bolničkih infekcija.

Nadzor nad bolničkim infekcijama i sve mjere prevencije važan su dio aktivnosti koje se svakodnevno preduzimaju i doprinose poboljšanju kvaliteta u bolnici i bitna je za zdravstvenu sigurnost bolesnika boličkog osoblja i posjetilaca. Osiguravanje efikasnosti programa konrole bolničkih infekcija bitno je za kvalitet u bolnici i odražava standard pružanja bolničkih usluga