PNEUMONIA oleh NITA RAHMATUNNISA

PRESENTASI KASUSULKUS DIABETIKUMolehNITA RAHMATUNNISAPembimbing: dr. dr. Didiet Pratignyo Sp.PD-FINASIMKepaniteraan klinik rsud cilegon

IDENTITAS PASIENNama : T. SUsia : 53 tahunPekerjaan : Karyawan swastaAgama : IslamAlamat : Pulo ampel, SerangNo. CM : 793***Pembiayaan : UmumTanggal Berobat: 1 September 2015Ruangan: Aster RSUD Cilegon

PERJALANAN PASIEN DI RUMAH SAKITANAMNESARIWAYAT PENYAKIT SEKARANGRIWAYAT PENYAKIT DAHULURIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada anggota keluarga yang mengeluh keluhan yang sama dengan pasienRiwayat DM pada keluarga disangkalRiwayat TB paru pada keluarga disangkalRiwayat asma dan alergi pada keluarga disangkalRiwayat penyakit hipertensi pada keluarga disangkal

VITAL SIGNKesadaran: Compos mentisKeadaan Umum: Sakit SedangTekanan Darah: 90/70 mmHg Nadi: 84 kali/menit Respirasi: 20x kali/menit Suhu: 36,70C

STATUS GENERALISPEMERIKSAAN PENUNGJANG LABORATORIUMIGD (1/9//15):Hb: 7,6 g/dlHt: 26,1 %Leukosit: 8.250 /uLTrombosit: 482.000 /uLSGOT: 14 u/lSGPT: 12 u/lUreum: 38 mg/dlCreatinin: 1,6mg/dlGDS: 414 mg/dlNatrium: 136,2 mmol/lKalium: 3,5 mmol/lChlorida: 96,1mmol/l

PEMERIKSAAN PENUNGJANG LABORATORIUMAster 2-9-2015Hb: 9,1 g/dlHt: 29,1 %Leukosit: 7.640 /uLTrombosit: 219.000 /uLGDS: Pagi: 137mg/dlSore:163mg/dlAster 3-9-2015GDS: Pagi: 217mg/dlSore:232mg/dl

DIAGNOSISTATALAKSANATabel sleeding scaleTanggalJamGDSActrafidKet1 Sept 201518.0036015uiCo. Dokter jaga2 Sept 201506.001374ui12.0033412ui16.001564ui3 Sept 201506.001926ui17.002328ui4 Sept 201506.0029610uiPROGNOSIS

FOLLOW UPASTERRabu, 2 September 2015KU: TSSKS: CMTD: 90/70 mmHgN: 84x/menitR: 16x/menitS: 36,7 CS:Pasien masih mengeluh nyeri pada luka kaki kanan. Pasien juga mengeluhkan sakit perut, mual masih dirasakan, muntah (-). BAB BAK dalam batas normal.O: Kepala: NormocephaleMata: CA (+/+) SI (-/-)THT: dbnCor: BJI-BJII regular, G(-), M(-)Pulmo: SNV, rh (-/-), wh (-/-)Abd: Supel, pelebaran vena (-), BU (+) meningkat, aorta abdominalis tidak terdengar, shifting dullness (-), splenomegaly (-), hepatomegaly (-), undulasi (-), NT epigastrik (-). Eks: luka terbuka pada kaki kanan dengan diameter 6 cm, pus (+) darah (+) bau (+) jaringan nekrotik (+), kaki kanan bengkak, akral hangat.A:Anemia e.c CKD gr IIIUlkus DMDM tipe IIP:Non farmakologis :Bed restIVFD KA-EN 1B asnetSaran transfusi PRCDebridement lukaGanti verban Konsul giziFarmakologis :InjeksiCeftriaxone1x2grSleeding scale novorapidOralProrenal 3x1 tabBicnat 3x1 tabAs. Folat 3x1 tabHemafort 2x1 tab

Rabu, 3 September 2015KU: TSSKS: CMTD: 90/70 mmHgN: 80x/menitR: 16x/menitS: 37,1CS:Pasien masih mengeluh nyeri pada luka kaki kanan. Kaki kanan bengkak (+), perut kembung, mual sudah tidak dirasakan, BAB BAK dalm batas normal.O: Kepala: NormocephaleMata: CA (-/-) SI (-/-)THT: dbnCor: BJI-BJII regular, G(-), M(-)Pulmo: SNV, rh (-/-), wh (-/-)Abd: Supel, pelebaran vena (-), BU (+) meningkat, aorta abdominalis tidak terdengar, shifting dullness (-), splenomegaly (-), hepatomegaly (-), undulasi (-), NT (-) epigastrik. Eks: luka basah terbuka pada kaki kanan diameter 6cm, pus (+) darah (+) bengkak, jaringan nekrotik (-) nyeri (+), akral hangat.A:Anemia e.c CKD gr IIIDM tipe IIUlkus DiabetikumP:Non farmakologis :Bed restPost transfusi PRC 1 kolfGanti verbanIVFD KAEN 1B 20 tpmFarmakologis :InjeksiCeftriaxone 1x2grSleeding scale sesuai GDSOralProrenal 3x1tabBicnat 3x1tabAs. Folat 3x1tabHemafort 3x1tab Jumat 4 September 2015KU: TSSKS: CMTD: 100/70 mmHgN: 76x/menitR: 21x/menitS: 36,7 CS:Pasien mengatakan luka pada kaki kanan masih sedikit nyeri, keluhan mual, sakit perut sudah tidak dirasakan. BAB BAK dalam batas normal. O: Kepala: NormocephaleMata: CA (+/+) SI (-/-)THT: dbnCor: BJI-BJII regular, G(-), M(-)Pulmo: SNV, rh (-/-), wh (-/-)Abd: Supel, pelebaran vena (-), BU (+), aorta abdominalis tidak terdengar, shifting dullness (-), splenomegaly (-), hepatomegaly (-), undulasi (-), NT (-) epigastrik. Eks: luka basah terbuka diameter 6cm, pus (+), darah (-), bengkak, jaringan nekrosis (-), nyeri (+) akral hangat.A:Anemia e.c CKD gr IIIDiabetes tipe IIUlkus DiabetikumP:Non farmakologis :Bed restAff infusBLPLFarmakologis :OralCiprofloxacin 2x1tabAs.Mefenamat 3x1tabProrenal 3x1tabBicnat 3x1tabAs. Folat 3x1tabHemafort 3x1tabGlikuidon 1x2mg ANALISA KASUS1. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat?Untuk diagnosis DM tipe II sudah tepat, karena pasien memang sudah mengalami DM sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu, dan dilihat dari kadar gula darah yang tinggi.

Untuk diagnosis ulkus pada pasien ini sudah tepat karena terlihat pada kaki pasien terdapat luka yang sukar sembuh dan berhubungan dengan penyakit yang mendasari yaitu DM sehingga mengganggu vaskularisasi pada arteri dorsalis pedis.

Tanggal2 Sept3 Sept4 SeptNormalGDS414Pagi: 137Sore:163Pagi: 217Sore: 232