Journal Reading

Pleural Aspiration

Dewi Ayu Puspitasari (0808015014)

Astri Nova (0808015015)

Pembimbingdr. Satria Sewu, Sp.An

INDIKASI1.Diagnostik2.Terapi

KONTRAINDIKASI1.Cairan dlm volume

sedikit yg sulit dievaluasi dlm pemeriksaan

2.INR yg kacau3.Komplikasi prosedur

yg membahayakn jiwa

PLEURA membrane yg membatasi

bagian dlm rongga dada dengan diapragma (pleura parietal) dan melapisi paru-paru (pleura visceral).

Di dalam dua lapisan ini ada rongga pleura. Dalam keadaan patologis, rongga pleura dapat mengembang dan terisi oleh cairan berlebih atau udara (pneumothorax).

Otot-otot interkostal dan sekumpulan neurovaskular

Ruang interkostal berada diantara sela-sela tulang rusuk yang berisi oto-otot interkostal.otot-otot ini tersusun dari beberapa lapisan dengan serat otot berjalan kerah yang berlainan.

Diantara lapisan paling dalam dan otot-otot interkosa bagian dalam dilalui oleh sekumpulan neurovascular yang berisi arteri, vena dan syaraf Hal ini penting untuk menghidari bagian tersebut ketika melakukan aspirasi pleura. Kemungkinan untuk menembus bagian tersebut dapat diminimalkan dengan selalu menusukkan jarum di atas batas atas tulang rusuk daripada di bagian bawah .

Efusi pleura besar pada bagian kiri.

Beri penjelasan lengkap dan pastikan pasien menyetujui tindakan

Siapkan peralatan yg diperlukan

PERALATAN

Peralatan untuk Aspirasi pleura diagnostik• Kasa dan cairannya (rekomendasi: 2% chlorhexidine dalam 70% isopropyl alcohol) untuk membersihkan kulit• Sarung tangansteril dan duk• 1 or 2% lidokain• Spuit10-mL untuk anaestesi lokal• 1 buah Jarum biru • 2 buah jarum hijau• Spuit 50-mL• wadah specimen untuk indikasi klinis, biasanya 3 wadah umum bertutup putih, 1 botol untuk glukosa (fluoride oxalate), Spuit ABG, dan botol kultur darah.• Kasa untuk setelah prosedur

Peralatan untuk Aspirasi pleura terapiPeralatan untuk asprirasi pleura diagnostik ditambah :• Kanula IV ukuran besar – 14 G (coklat/oranye) atau 16G (abu-abu)• three-way tap• satu set IV• Wadah steril untuk menampung cairan

PERALATAN TINDAKAN ASPIRASI PLEURA

DIAGNOSTIK TERAPI

PROSEDUR TINDAKAN 1. Pertama kali, konfirmasi lokasi dan ukuran dari efusi pleura dengan

pemeriksaan klinis dan pemeriksaan X-ray dada (CXR).2 Idealnya, meminta pasien untuk duduk di tepi tempat tidur dengan

posisi condong kedepan dan menempatkan siku pasien ke bantal yang diletakkan di meja samping tempat tidur. Alternatif lain, pasien didudukkan di atas tempat tidur.

3 Perkusi dada posterior untuk menentukan level efusi tersebut. Tandai lokasi pada dinding dada bagian posterior medial kesudut skalpula dan satu ruang interkostal dibawah batas atas perkusi yang menghasilkan hasil redup.

4 Gunakan teknik aseptik dengan seksama. Gunakan sarung tangan steril dan duk, dan pertimbangkan masker wajah dengan visor.

5 Bersihkan kulit dengan larutan antiseptik dan biarkan kering, dan jaga agar tetap steril (gambar 9.4a).

6 Infiltrasi kulit dengan anestesi local menggunakan jarum biru (23 G) atau oranye (25 G) (gambar 9.4b). kemudian gunakan jarum hijau (21G) untuk infiltrasi lebih dalam. Jarum tersebut harus ditusuk tepat diatas batas atas tulang rusuk untuk menghindari terkena kumpulan neurovaskular interkostal. Selalu melakukan aspirasi sebelum menginjeksikan anestesi local untuk memastikan injeksi bukan ke pembuluh darah. Biasanya anda dapat menyedot cairan pleura dengan panjang jarum hijau(21 G).

PROSEDUR TINDAKAN • Aspirasi Pleura Diagnostik (cairan)

Untuk cairan pleura diagnostik, maka menggunakan jarum hijau dan sputa 50-mL yang kemudian ditusukkan ke area yang telah di anestesi (gambar 9.4c). Sekali lagi, jarum harus dimasukkan tepat diatas batas atas dari tulang rusuk. Aspirasi 50 ml cairan pleura kemudian tarik jarum dan tutup area tersebut,

Aspirasi Pleura Terapi1.Pastikan kembali bahwa area yg ditusuk tersebut benar, dgn cara melakukan aspirasi cairan menggunakan jarum hijau (21G), bila tidak dapat mengaspirasi cairan dgn jarum hijau, maka lakukan pemeriksaan ultrasound dada u/ mengkonfirmasi lokasi cairan dan minta ahli radiologi u/ menandai area tersebut.2.Ketika posisinya sudah dikonfirmasi, tusukkan kanula ukuran besar ke area yang telah dianestesi hingga cairan pleura terlihat. Kemudian tarik jarum sambil memasukkan kanula ke rongga pleuara. Sesaat setelah jarum ditarik, letakkan ibu jari yang telah dilapisi sarung tangan steril pada bagian belakang kanula untuk mencegah udara memasuki rongga pleura.3.pasang three way tap pada akhir kanula lalu pasang spuit 50-mL pad bagian berlawanan4.Pasang IV set pada bagian samping three way tap dan ujung lainnya ke wadah steril untuk menampung cairan pleura.5.Aspirasi cairan pleura sebanyak 50 mL satu kali, pindahkan three way tap, untuk mengosongkan spuit ke wadah. Jangan memindahkan lebih dari 1,5 L cairan karena dapat menimbulkan resiko re-espansi odem paru.6.Pada akhir prosedur, minta pasien menarik napas dan hembuskan, lepaskan kanula, dan tutup daerah tersebut.7.minta pemeriksaan X-ray setelah prosedur

ASPIRASI PLEURA TERAPI

Needle into pleural space

Tube

Drainage Bag

ANALISIS CAIRAN PLEURA

MIKROBIOLOGI• Kurang lebih 15 mL• kirim cairan dalam wadah bertutup

putih untuk pemeriksaan mikroskopis, kultur, sensitivitas (M,C, dan S) dan untuk acid/alcohol-fast bacilli (AAFB) dan kultur TB.

• Kirim beberapa cairan tambahan dalam botol kultur darah untuk meningkatkan hasil, khususnya organism anaerob.

BIOKIMIA• Kurang lebih 15 mL• kirim cairan dalam wadah bertutup

putih untuk protein dan lactate dehydrogenase (LDH).

• kirim cairan dalam wadah bertutup abu-abu (fluoride oxalate) untuk glukosa (rendah pada infeksi dan rheumatoid arthritis).

• Dengan empyema, cairan pleura akan purulent- jangan menaruh sampel kedalam ABG. Cairan non purulen dapat ditaruh dalam spuit ABG dan PH dapat diukur. Cairan pleura dengan PH <7,2 menunjukkan empyema atau efusi parapneumonia.

ANALISIS CAIRAN PLEURA

SITOLOGI• kirim cairan sebanyak yang

bisa dilakukan, sekurang-kurangnya 20 mL.

• Bila ada penundaan pengantaran sampel ke lab, sebagai langkah antisipasi letakkan sampel di dalam kulkas.

LAIN-LAIN• Periksa amylase jika dicurigai

pankreatitis• Periksa kolesterol dan

trigliserida jika dicurigai chylothorax (cairan pleura ‘milky’).

• Periksa hematokrit jika dicurigai hemathorax (Ada jika hematokrit cairan pleura >dari setengah hematokrit darah perifer)

KOMPLIKASI YANG MENYERTAI TINDAKAN ASPIRASI PLEURA

• Pneumothorax— penusukan drain interkostal mungkin dibutuhkan

• Perdarahan – lakukan penekanan langsung• Menusuk Limpa atau Hati – minta pemeriksaan ultra

sound dada dengan penandaan pada area yang akan dilakukan aspirasi bila cairan sulit untuk ditemukan.

• Adanya keganasan di sepanjang jalur – bila ada kecurigaan mesothelioma maka tandai dengan polpen yang tidak bias hilang pada tempat aspirasi untuk memandu radioterapi.

PENILAIAN KLINIS-EFUSI PLEURAEfusi pleura dapat didefinisikan sebagai cairan dalam rongga pleura. Ada banyak penyebab dari efusi pleura dan pada umumnya diklasifikasikan menjadi transudat dan eksudat. Pada pasien-pasien dengan serum protein normal, transudat itu dimana protein cairan pleura < 30 g /L dan eksudat yaitu > 30 g/L. pada kasus-kasus dalam garis batas (protein cairan pleura 25-35 g/L) atau dimana pasien memiliki serum protein abnormal, kriteria Light dapat digunakan. Efusi dikatakan eksudat bila ditemukan Kriteria :

• protein cairan pleura : rasio serum protein >0.5 • LDH cairan pleura : rasio serum LDH >0.6• LDH cairan pleura > dari 2-3 dari batas teratas dari normal serum LDH.

PENANGANAN

• Riwayat pasien, pemeriksaan fisik, dan X-ray dada.• Jika ada gagal jantung tangani dengan diuretik.• Lakukan aspirasi pleura diagnostik atau terapi

tergantung volume cairan yang keluar.• Tentukan efusi pleura transudat atau eksudat• Pemeriksaan lebih lanjut dapat dilakukan bila

diagnosis tidak jelas (misalnya CT thorax, biopsy pleura)

PENANGANAN

Efusi Pleura Transudatifhal ini disebabkan peningkatan tekan hidrostatik atau penurunan tekanan osmotik dalam sirkulasi mikrovaskular. Penanganan secara langsung pada penyebab yang mendasarinya

Efusi Pleura Eksudatifhal ini disebabkan antara lain peningkatan permeabilitas kapiler dan reabsorpsi cairan pleura yang gagal. Penanganan secara langsung pada penyebab yang mendasarinya,sekaligus dengan mengukur perbaikan gejala dan menghilangkan cairan pleura seperti aspirasi pleura atau menusukkan drain interkostal

ASPIRASI PNEUMOTHORAX

Definisi PneumothoraxPneumothorax didefinisikan sebagai udara di rongga pleura. Pneumothorax primer dapat diukur pada orang sehat dengan tanpa pre-existing penyakit paru. Sedangkan pneumothorax sekunder dapat diukur pada pasien dengan penyakit paru yang mendasari (PPOK).

Indikasi• pneumothorax primer bila

pasien secara simptomatis dan atau lingkaran dara > dari 2 cm terlihat dari X-Ray dada.

• pneumothorax sekunder bila pasien sulit bernapas, usia < dari 50 tahun dengan small pneumothorax (<2 cm pada CXR).

PROSEDUR TINDAKAN ASPIRASI PNEUMOTHORAX

1 Berikan Penjelasan kepada pasien dengan istilah sederhana dan memastikan pasien menyetujui prosedur.

2 Siapkan troli anda. Anda akan memerlukan peralatan di kotak 9.1 ditambah three-way tap dan kanula besar. Anda tidak memerlukan wadah spesimen.

3 Awali dengan mengkonfirmasi bagian yang mengalami pneumothorax dengan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan CXR.

4 lakukan teknik aseptic dengan seksama 5 Pasien harus duduk lurus disangga bantal. Area aspirasi harus di ruang interkostal

kedua pada garis midklavikular.6 Anestesi lokal di infiltrasikan menembus kulit, otot-otot interkostal dan pleura

parietal. Awalnya, gunakan jarum biru / oranye diikuti dengan jarum hijau u tuk infiltrasi lebih dalam. Jarum harus ditusukkan diatas batas atas tulang rusuk untuk mencegah mengenai sekumpulan neurovaskular. Selalu aspirasi sebelum injeksi anestesi lokal untuk meyakinkan tidak terkena pembuluh darah.

PROSEDUR TINDAKAN ASPIRASI PNEUMOTHORAX

7 konfirmasi adanya pneumothorax dengan mengaspirasi udara dengan jarum hijau..

8 Sambil menunggu anestesi lokal bekerja, pasang three-way tap dengan spuit 50-mL.

9 Tusukkan kanula ukuran besar diatas batas atas tulang rusuk, cabut jarumnya dan hubungkan dengan three-way tap dan spuit 50 mL.

10 Lakukan aspirasi 50 mL udara satu kali kedalam spuit dan keluarkan udara ke atmosfer. Pasien mungkin akan batuk selama prosedur. Lanjutkan aspirasi sampai dirasakan tahanan, pasien batuk berlebihan, pasien merasakan nyeri atau 2,5 L udata telah diaspirasi.

11 Pada akhir prosedur, lepaskan kanula dan tutup area tersebut..12 Minta pemeriksaan X ray dada setelah prosedur. Untuk pneumothorax primer,

pertimbangkan aspirasi kedua jika aspirasi pertama tidak berhasil..

POIN PEMBELAJARAN• untuk menentukan penyebab efusi pleura yaitu dengan riwayat pasien,

pemeriksaan dan analisis cairan pleura. Untuk transudat, penanganan lagsung pada penyebab yang mendasari, dan untuk eksudat, hilangkan cairan dengan aspirasi atau menusukkan drain interkostal bila dibutuhkan.

• ketika melakukan aspirasi pleura, jarum harus ditusukkan diatas batas atas tulang rusuk untuk mencegah tidak terkenanya sekumpulan neurovaskular interkostal.

• jika cairan sulit dideteksi secara klinis atau saat dilakukan aspirasi dengan jarum hijau (21 G) tidak berhasil, minta pemeriksaan ultra sound dada dengan menandai bagian yang akan dilakukan aspirasi..

• jangan aspirasi > dari 1,5 L cairan pleura untuk mencegah resiko re-ekspansi odem paru

SEKIAN DAN

TERIMA KASIH