8/15/2019 PPDS Cth Surat Pernyataan Rekomendasi RS

http://slidepdf.com/reader/full/ppds-cth-surat-pernyataan-rekomendasi-rs 1/1

(KOP RUMAH SAKIT…………………………)

SURAT PERNYATAAN

  Nomor: ………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini

 Nama :

 NIP :Jabatan :

Unit Kerja :

Kabupaten/Kota :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini kami

rekomendasikan

 Nama :

 NIP :tatus Kepegawaian : PN/P!!/Pasca P!!/Non PN/Non P!! "#$

Unit Kerja :

Kabupaten/Kota :

Untuk mengikuti pendidikan dokter spesia%is/dokter gigi spesia%is "#$ me%a%ui Program &antuan

Pendidikan 'okter pesia%is/'okter (igi pesia%is "#$ Kementrian Kesehatan )I* e%anjutnya

yang bersangkutan sete%ah menye%esaikan pendidikan dimaksud akan didayagunakan di )umah

akit Umum 'aerah*********************Kabupaten/Kota*******************Propinsi******************

'emikian pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya*

Mengetahui Ibukota Kabupaten/Kota

  "!angga%+ bu%an+ tahun$

Kepa%a 'inas Kesehatan Kabupaten/kota 'irektur )U 'aerah********

 Nama Nama

 NIP NIP

"#$ , -oret yang tidak per%u