Dr n.med. Jacek Szopiński

Poradnia Domowego Żywienia Do- i Pozajelitowego

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej

Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy

Powikłania żywienia dojelitowego i

pozajelitowego

Powikłania żywienia dojelitowego

Rodzaj powikłania Częstość występowania

1.Brak możliwości realizacji ŻD 10 – 40%

2.Przemieszczenie zgłębnika do 50%

3.Nudności / wymioty 10 – 15%

4.Biegunka 25 – 60%

5.Zakażenie < 1%

6.Zaburzenia metaboliczne < 1%

PRZYCZYNY:

- Nieprawidłowy wybór metody leczenia

- Nieprawidłowy dobór diety

- Nieprawidłowa techniki żywienia dojelitowego

1. Brak możliwości realizacji planu

leczenia

PRZYCZYNY:

- Nieprawidłowy wybór metody leczenia

- Nieprawidłowy dobór diety

- Nieprawidłowa techniki żywienia

dojelitowego

2. Aspiracja diety do dróg oddechowych

PRZYCZYNY:

- Refluks żołądkowo-przełykowy (niewydolność zwieracza

dolnego przełyku) – szczególnie u nieprzytomnych

- Bezpośrednia podaż mieszaniny odżywczej do dróg

oddechowych

Sposób postępowania:

=> kontrola radiologiczna położenia końca zgłębnika żywieniowego

=> uniesienie wezgłowia do 30st.

ocena zalegania w żołądku (przed bolusem >200 ml lub podaż

ciągła >20% podaży godzinowej => przerwa lub > 1000 ml/ dobę)

ostateczność: zmiana dostępu

(mikrojejunostomia, PEG-PEJ; zgłębnik nosowo-jelitowy, ŻP)

3. Zatkanie zgłębnika

PRZYCZYNY

- niewłaściwe rozcieńczane odżywki

- nieprawidłowa dieta

- stosowanie leków (szczególnie w granulkach)

- nieprzepłukiwanie sondy pomiędzy posiłkami

- niestosowanie pomp dozujących

Postępowanie w sytuacji zatkania:

•nieużywanie prowadnicy (ryzyko oderwania

końcówki)

•sprawdzenie całości zestawu!

PROFILAKTYKA:

Aby nie doszło do zatkania dostępu do

przewodu pokarmowego należy przed

rozpoczęciem i po zakończeniu podawania

diety lub leku przepłukać zgłębnik wodą ok.

50ml, nie rzadziej niż co 8 godzin,

strzykawką o pojemności większej niż 20

ml.

3. Zatkanie zgłębnika

Postępowanie w sytuacji zatkania:

• próba odsysania przy użyciu 10 ml 0,9% NaCl,

• przetykanie przy użyciu:

• napojów gazowanych: coca – cola, wody

gazowana, itp.)

• enzymów trzustkowych (?),

• heparyny (?)

UWAGA: roztwór gazowany musi pozostać w

zgłębniku na co najmniej kilkanaście minut!

4. Odleżyna z ucisku

Odleżyna błony śluzowej nosa, gardła, przełyku

Przyczyny:

=> usztywnienie zgłębnika z PCV

=> zbyt długi okres bez zmiany

Sposób postępowania:

=> wymiana zgłębników gumowych oraz z PCV co 2 tygodnie

=> stosowanie zgłębników z poliuretanu (PUR) i silikonu

5. Niemożność usunięcia cewnika

Przyczyny:

- zapętlenie zgłębnika

- przyrośniecie/ przerośnięcie cewnika

Sposób postępowania:

- odcięcie końcówki zgłębnika i oczekiwanie na

samoistne wydalenie zgłębnika

- zabieg operacyjny

6. Biegunka

Definicja:

Stolec o masie > 200 (250) g w ciągu doby lub oddanie > 3

płynnych stolców w ciągu doby

PRZYCZYNY:

• podaż metodą bolusów

• nadmierna szybkość podaży

• wysoka osmolarność diety

• zakażenie bakteryjne diety

• zbyt chłodna dieta

• rozwój bakterii w jelitach

• zaburzenia wchłaniania

• podaż leków wywołujących biegunkę (antybiotyki, leki hamujące

wydzielanie żołądkowe, preparaty Mg)

6. Biegunka

modyfikacja zleceń, odstawienie leków

zastosowanie prawidłowej diety przemysłowej

(np. jejunostomia – dieta oligopeptydowa)

zmiana metody podaży (mikrobolusy, wlew ciągły)

utrzymanie prawidłowej temperatury diety

(temperatura ciała)

diagnostyka zakażenia bakteryjnego, zaburzeń

wchłaniania

7. Powikłania przetok odżywczych

WYCIEK TREŚCI POKARMOWEJ

1/ wysunięcie zgłębnika

2/ burried bumper syndrome

3/ zakażenie wokół gastrostomii ze stanem zapalnym

Postępowanie:

- ocena lekarska

- kontrola endoskopowa/RTG/KT prawidłowości położenia

gastrostomii

- posiewy bakteriologiczne z okolicy gastrostomii

- wysunięcie się zgłębnika - wyciek na zewnątrz/ do

wewnątrz (z lub bez podrażnienia otrzewnej)

Postępowanie:

-zamiana, np. Foley na G-Tubę (w celu uszczelnienia)

-replantacja

-reoperacja

G-tuba

7. Powikłania przetok odżywczych

BURRIED BUMPER SYNDROME

Wymiana !

7. Powikłania przetok odżywczych

rana w powłokach: zapalenie skóry wokół zgłębnika, bujająca

ziarnina, ropowica powłok

konieczne wykonanie badań bakteriologicznych,

antybiotykoterapia, jeżeli tylko zapalenie tk. podskórnej: maść z

antybiotykiem

czasowe usunięcia gastrostomii z zastosowaniem tymczasowego

cewnika w celu zapewnienia dostępu do żołądka oraz utrzymania

kanału skórno-żołądkowego,

UWAGA: dzieci - często tło grzybicze

7. Powikłania przetok –

Odleżyna wokół gastrostomii

Odleżyna wokół gastrostomii:

- Lipodystrofia

- najczęściej wynika ze zbyt mocnego dociśnięcia

gastrostomii do skóry,

- kontrola umocowania gastrostomii,

- zapewnienie pielęgnacji miejsca zmienionego

(utrzymanie suchych warunków)

Ostateczność: leczenie chirurgiczne

7. Powikłania przetok odżywczych

7. Powikłania przetok odżywczych

7. Powikłania przetok – rzadkie

- martwica przegrody nosa

- martwica tkanek przełyku

- zapalenie zatok

- zapalenie ucha środkowego

RZADKO WYSTĘPUJĄCE

8. Nudności / wymioty

Definicja zalegania żołądkowego

Stwierdzenie (odessanie) przed podażą diety lub

podczas kontroli rutynowej obecności >200 ml

treści lub przy podaży ciągłej ponad 20% podaży

godzinowej lub stwierdzenie > 1000 ml treści w

ciągu doby

Przyczyny zalegania żołądkowego

a/ obecność chorób współistniejących, np. cukrzyca,

sklerodermia, stan po wagotomii

b/ leki: opiaty, leki antycholinergiczne, antybiotykoterapia,

chemio- i radioterapia

c/ związane z nagle występującym schorzeniem: OZT, PZT,

uraz rdzenia, oparzenie, zabieg operacyjny

8. Nudności / wymioty

- rozmiar żołądka zmniejsza się podczas głodzenia,

dlatego lepiej podawać 6 posiłków a nie 3-4;

- zmniejszenie zalegania pokarmu w żołądku – np.

redukcja posiłków z dużą ilością tłuszczu.

- niczego nie zmieniają posiłki wysokokaloryczne oraz

bogatoresztkowe – one też zmniejszają pasaż z

żołądka,

- podobnie zmniejsza pasaż zbyt mała ilość płynów

Postępowanie:

a/ kontrola zalegania po 2 godzinach

b/ weryfikacja leczenia choroby podstawowej

c/ odstawienie leków wywołujących zaleganie

d/ leki propulsywne: Metoclopramid, Erytromycyna

e/ diagnostyka przyczyny zalegania

9. Zaparcia

Sposób interwencji

a/ weryfikacja występowania zaparć

b/ weryfikacja planu żywienia i jego

realizacji

c/ weryfikacja stosowanych leków

d/ właściwe nawodnienie,

e/ dieta wzbogacona w błonnik

f/ diagnostyka – wykluczenie niedrożności

g/ środki przeczyszczające

10. Powikłania metaboliczne

Chorzy niedożywieni – zespół ponownego odżywienia

= ‘refeeding syndrome’

• Chorzy z cukrzycą: wahania glikemii

• Niewydolność oddechowa

• Niewydolność nerek

• Niewydolność wątroby

• ZABURZENIA WODNO-ELEKTROLITOWE

Hiponatriemia (Na < 135 mmol/L) – bardzo częsta,

szczególnie w przypadku pacjentów neurologicznych

Interwencja:

- Podaż dożylna Na

- Podaż dojelitowa Na

a/ do diety płynnej przemysłowej

b/ płyn podawany dodatkowo

Najlepszy nośnik: glukoza 5%

metabolizm

Powikłania żywienia pozajelitowego

METABOLICZNE

NARZĄDOWE

TECHNICZNE

SEPTYCZNE

Powikłania metaboliczne

refeeding syndrome (‘szok pokamowy’)

niedobory witamin, mikroelementów i pierw. ślad.

zatrucie manganem

niekwasicza śpiączka hiperglikemiczna, hiperosmotyczna

hipoglikemia / hiperglikemia

kwasica mleczanowa

mocznica

niewydolność oddechowa

hiperamonemia

hipocholesterolemia / hipertriglicerydemia

niedobór niezbędnych kwasów tłuszczowych

hipofosfatemia

hipomagnezemia

Refeeding syndrome

Refeeding syndrome

zespół „ponownego odżywienia”

zespół szoku pokarmowego

Ostry blok metaboliczny fosforylacji ATP i białek enzymatycznych

ponowne przeładowanie glukozą (‘pełne żywienie’) – >

fosforany z K+ przy udziale insuliny przechodzą do komórki

hipofosfatemia w płynie zewnątrzkomórkowym

Utrata integralności czynnościowej i anatomicznej błony komórkowej

Uwalnianie rezerw z mięśni w tym mięśnia sercowego, mięśnie

poprzecznie prążkowane - rabdomioliza, osteomalacja,

kardiomiopatia i dysrytmie, niewydolność oddechowa

obj. neurologiczne - drgawki, neuropatie obwodowe, halucynacje,

Erytrocyty - uwalnianie tlenu, hemoliza, upośledzenie chemotaksji i

fagocytozy, zaburzenia czynności płytek, translokacja bakteryjna w

jelitach, kwasica metaboliczna

Refeeding syndrome

zespół „ponownego odżywienia”

zespół szoku pokarmowego

Zwiększone ryzyko: BMI<18, prealbumina <110g/l, zab.

elektrolitowe, alkaloza oddechowa, kwasica ketonowa,

alkoholicy, cukrzycy

POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE: - pełna diagnostyka

biochemiczna PRZED włączeniem żywienia pozajelitowego

- uzupełnienie zaburzeń (np. fosforany 0.6-0.9 mmol /kg/ godz.,

max 15 mmol w 100ml 0.9% NaCl przez 2 godz),

- wit. B1 co najmniej 100 mg/dobę iv lub im

- powolne włączanie żywienia (max. 30% dawki zaplanowanej w I

dobie)

- dochodzenie do należnego zapotrzebowania w ciągu 3-4 dni,

- ścisłe monitowanie (fosforany, K, Mg, mocznik)

Refeeding syndrome

Refeeding syndrome

Powikłania narządowe

zaburzenia wątrobowe

kamica żółciowa

metaboliczna choroba kości

uszkodzenie nerek

hipo/-hiperwolemia

Inne

Kamica żółciowa

Częstość występowania kamicy żółciowej wzrasta

u chorych z HPN

– Prawdopodobieństwo rozwoju kamicy wzrasta w miarę

czasu trwania HPN:

6,2 % po 6 m,

21,2% po 12 m,

38,7 % po 24 m

– Ogólnie: u 45% chorych rozwinie się kamica wymagająca

cholecystektomii

– Ryzyko zwiększa brak podaży doustnej

Choroba metaboliczna kości

Częstość występowania:

T-score < - 1 SD: 84%

T-score < - 2.5 SD: 41%

Dolegliwości bólowe: 35%

Złamania kości: 10%

Pironi L. and ESPEN-HAN Group. Clin Nutr 2002; 4: 289

Związane z HPN

• zatrucie glinem

• zatrucie witaminą D

• (-) bilans wapnia

• upośledzenie wydzielania PTH

• niedobory mikroelementów

• niedożywienie

Choroby nerek

Przyczyny:

- zespół krótkiego jelita (przyczyna przednerkowa-odwodnienie)

- ‘zamrożona miednica’ – choroba nowotworowa

- popromienne zapalenie jelit

- zwłóknienie przestrzeni zaotrzewnowej

- inne schorzenie pierwotne, np. twardzina uogólniona

Dwa typy:

1/ Kamica szczawianowa

- zespół krótkiego jelita z pozostawioną okrężnicą

- w 25% objawowa

- średnio 30 miesięcy po zabiegu

- niedobory witam: B1, B6, C

2/ Kamica wapniowo-moczanowa

- najczęściej w zespole ileostomii końcowej

-wynik przewlekłego odwodnienia oraz kwasicy

KAMICA NERKOWA

Powikłania techniczne

Zakrzepica żylna

Zatkanie cewnika

Przemieszczenie cewnika

Zakrzepica żylna

Stwierdzana w badaniu Dopplera 33 % w OIOM

30-60% powikłań w czasie HEN

Zator płucny w 15-25%

Obecność materiału zatorowego w prawym

przedsionku: 12,5% (ale 29% podczas autopsji!)

Ryzyko zmienia się wraz z dostępem żylnym:

żyła udowa > szyjna > podobojczykowa

Zakrzepica żylna

OBJAWY:

• Obrzęk tkanek

• Poszerzenie żył

• Ból, dyskomfort, tachykardia

• Rumień

• Duszność

• Zatkanie cewnika

Badania potwierdzające:

• RTG klatki piersiowej

• Echokardiografia

• Flebografia

• USG dopplerowskie

• Angio-KT

• MRI

Zakrzepica żylna

ZAPOBIEGANIE

- wkłucie pod kontrolą USG (nie „na ślepo”)

- silikon i poliuretan II i III generacji (nie polietylen, PVC)

- cewniki o małej średnicy i jednokanałowe

- prawa strona ciała (mniejsze ryzyko niż po lewej ?)

- położenie końca cewnika na pograniczu żyły głównej górnej i prawego przedsionka

- leki p/krzepliwe i heparyny – nie potwierdzono skuteczności ale jeśli ch.nowotworowa + TPN ->

podawać profilaktyczną dawkę HDCZ

Zakrzepica żylna

LECZENIE

- ostrożne usunięcie cewnika TYLKO jeśli zakażony, przemieszczony lub zatkany (nieodwracalnie)

- miejscowa lub uogólniona tromboliza w przypadkach nagłych i objawowych (< 24 h)

- leczenie HDCZ w stanach przewlekłych i podostrych potem warfaryna

- prawa strona ciała (mniejsze ryzyko niż po lewej ?)

- położenie końca cewnika na pograniczu żyły głównej górnej i prawego przedsionka

- leki p/krzepliwe i heparyny – nie potwierdzono skuteczności ale jeśli ch.nowotworowa + TPN ->

podawać profilaktyczną dawkę HDCZ

Zatkanie cewnika

Częsty problem

Efekt precypitacji agregatów tłuszczowych, leków,

skrzepów, środków kontrastowych

Definicja: brak możliwości podaży > 60 kropli/minutę

Najskuteczniejsza: profilaktyka

=> Przepłukiwanie cewnika heparynizowaną 0,9% NaCl

w objętości co najmniej 10 ml (rekomendowane 20

ml) i co najmniej 2 x dziennie (rekomendowane 3 x

dziennie

Zatkanie cewnika

INTERWENCJA

1/ W żadnym przypadku nie wolno użyć prowadnicy!

2/ kontrola RTG - położenie

3/ plomba heparynowa (2 ml heparyny do cewnika) – kilkanaście

minut - kilkanaście godzin

4/ płukanie:

etanol – dla agregatów tłuszczowych

urokinaza lut tPA – dla skrzepów

wodorotlenek sodu – dla leków

-podaż 1 ml NaOH do cewnika, następnie 0,5 ml co 60 min aż do 10

ml, następnie płukanie 10 ml 0,9% NaCl

NaHCO3 – dla środków kontrastowych