20.02.2018

1

Fy siokongressen 14.02.2018

Hege Hølmo JohannessenSpesialf ysioterapeut, PhD

Sy kehuset Østfold HF

Utbredelse, helseutfordringer og behandling av analinkontinens

Anal kontinens

• Mental funksjon

• Avføringsvolum og konsistens

• Colon transittid

• Rectal utvidelsesevne

• Anorectal sensitivitet – Reflekser

• Bekkenbunnsmuskulaturen– Puborectalis

– SfinkterapparatetPerrucini et al, 2008; Sultan & Abdulaffi, 2008; Sultan & Nugent, 2004 2

Normal defekasjon

1. Avføring når rektum

2. Rektal utvidelse

3. Avslapning av sfinkter

internus

4. «Sampling» av rektalt

innhold

5. Avslapning av

lukkemusklene

6. TømmingSultan & Nugent, 2004 3

20.02.2018

2

Kontinensmekanismen1. Avføring når rektum

2. Rektal utvidelse

3. Avslapning av sfinkter internus

4. «Sampling» av rektalt innhold

5. Kontraksjon av lukkemusklene

6. Tilbakeføring til rectum og colon

Sultan & Nugent, 2004 4

Knipeevne

• Opp mot 30% kan ikke knipe ved første

forsøk

(Bump et al., 1991; Bø et al., 1988)

Pasientgruppe

n

6

20.02.2018

3

Anal inkontinens (AI)

• Subjektiv og symptombasert diagnose

• Lekkasje av Formet avføring

Løs avføring

Flatus / luft

Urgency

Soiling

TømmingsproblemerHaylen et al, 2010; Abrams et al, 2005;

Sultan & Nugent, 2004; Wexner & Jorge, 1994

Prevalens AI ?

• Store mørketall

• 80-90% med AI har aldri blitt spurt – 2% vs. 25% etter screening

• Vanligste årsaker for å ikke søke hjelp

• SKAM («overvinnes» med økende hyppighet og plager)

• AI = «vanlig problem»

• Alder, graviditet og fødsel

• Lite kunnskap om hvem, hva, hvor

• «Behandling virker ikke»

• Andre helseplager er mer presserende/ viktigere

Tucker et al, 2017; Lo et al, 2010; Aitola et al, 2009; Borello-France et al, 2006; O’Connell et al, 2006; Boreham et al, 2005; Backe & Sahlin, 2005

8

AI blant norske kvinner

0

5

10

15

20

25

30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år 70-79 år 80 år og

over

AI Avføringslekkasje Luftlekkasje

Rømmen et al, 2012

Pro

se

nta

nd

el m

ed

AI

(n=

20

39

1)

9

20.02.2018

4

AI blant førstegangsfødende

0

5

10

15

20

25

Fast avføring Løs avføring Luft Urgency

Sen graviditet (n=1571) 1 år etter fødsel (n=1031) Kolonne1

Pro

sen

tvis

an

tall

kvin

ner

16%

20%

6%

12%13%9%

9%

5%

Johannessen et al, 2014; Johannessen et al, 2015

7% 8%12%

1%

10

0

10

20

30

40

50

60

Kontinent UI alene DI alene AI alene

Sen graviditet (n=1571) 1 år etter fødsel (n=1031)

Pro

sen

tvis

an

tall

kvin

ner

5%

20%

8%

12%31%

47%

Johannessen et al, 2014; Johannessen et al, 2015

29%

13%9%

58%

11

AI, UI og DI - førstegangsfødende

Helseutfordringer-livskvalitet og kostnader

• AI reduserer livskvalitet i sterk grad– Skam og forlegenhet hindrer sosiale aktiviteter

– Få pasienter forteller at de opplever AI med mindre de blir spurt direkte

• Menn bruker lengre tid på å søke hjelp

• Økonomiske konsekvenser– Redusert produktivitet i betalt og ikke-betalt arbeid

– Kostnader forbundet med behandling/ rehabiliteringHägglund et al., 2001; Handa et al., 2007; Espuna-Pons et al., 2012; Johannessen et al., 2014; Lo et al., 2010; Wilson et al., 2001; Xu et al., 2012; Deutekom et al., 2005; Memon et al., 2013

12

20.02.2018

5

13

I 2010 var den årlige totale kostnaden

forbundet med fekal inkontinens

$4110 pr pasient

NIH, 2007; Xu et al, 201214

Generelle risikofaktorer

• Alder

– Menopause

• Tidligere inkontinens/ arv – Etnisitet

• Andre sykdommer– Nevrologiske lidelser

– Hudsykdommer

– Diabetes

• Kronisk obstipasjon eller diare

• Medisinering

• Stråleterapi

• Livsstil– BMI, kronisk hoste

Hvidman et al, 2002; Borello-France et al, 2006; Viktrup et al, 2008; Solans-Domenech et al, 2010; Laiine et al, 2011; MacArtur et al, 2011; Rømmen et al, 2012; Laiine et al, 2013; 15

20.02.2018

6

Risikofaktorer for AI –(første) graviditet og

fødsel

• Hormonelle og mekaniske endringer

• Bindevevsskade

• Nerveskade

• Muskelskade

– Sfinkterruptur

Hvidman et al, 2002; Borello-France et al, 2006; Viktrup et al, 2008; Solans-Domenech et al, 2010; Laiine et al, 2011; MacArtur et al, 2011; Rømmen et al, 2012; Laiine et al, 2013;

16

Swift, 2000; DeLancey et al., 2003; Delancey et al., 2008; Dietz & Lanzarone, 2005Skepticalob.com; Healthclues.net ; newagephysicaltherapy.com; wdy.h-cdn.co

? Sfinkterruptur vs. idrettsskade

• Ca 50% mister deler av

bekkenbunnens støttefunksjon etter fødsel

• 20-26% opplever store rifter etter vaginal fødsel

17

Behandling

Kirurgisk

behandling

Konservativ

behandling

vs.

18

20.02.2018

7

Konservativ behandling

-Bekkenbunnstrening (BBT)

19

Målsetning med trening / BBT

• Å øke eller bevare• Muskulær styrke

• Muskulær utholdenhet

• Muskulær koordinasjon

Frawley et al. 201720

Styrketrening – hva skjer?

•Muskelstyrke

•↑ Antall motoriske enheter

•↑ Muskelvolum (hypertrofi)

• Timing - kontraksjon

• ↑ Rekruttering av muskelfibre

• Økt «stivhet»

• ↑ Økt bindevevsstyrke

Bø, 2000; Bø & Hilde, 2013; ACSM, 2013

21

20.02.2018

8

Konservativ behandling

-kosthold

22

Konservativ behandling

-dovaner og sittestilling

23https://www.youtube.com/watch?v=YbYWhdLO43Q; https://unn.no/avdelinger/kirurgi-kreft-og-kvinnehelseklinikken/gastrokirurgisk-avdeling-tromso/bekkensenteret

Konservativ behandling

-ballongskylling og irrigasjon

24

20.02.2018

9

Konservativ behandling

-elektrostimulering

25

Nasjonal retningslinje AI - 2018

26