1

Induksjon av førstegangsfødende –er vår praksis riktig?

Ingvil Krarup SørbyeFødeavdelingen , Kvinne‐Barn klinikken

OUS Rikshospitalet 

Norwegian Resource Centre for Women's Health

1

Forbedringsprosjektet 2.juni 2015

1. Induserer vi de rette fødende?

2

3. Evaluering av praksis: Eksempel på forbedringsprosjekt

2. Induksjon av førstegangsfødende

1. Induserer vi de rette fødende?

3

2

4

2000: 8.8%

2013:17.3%

Induksjon av fødsel 

www.mfr‐nesstar.uib

5

2000: 8.8%

2013:16.4%

Induksjon av fødsel 

www.mfr‐nesstar.uib

Keisersnitt

13%17%

6

Planlagt fødsel 

www.mfr‐nesstar.uib

2000:  22%

2013:   33‐35%Induksjon

Keisersnitt

3

7

www.mfr‐nesstar.uib

Sverige 2013: 16% av fødende indusert

Danmark 2010: 20% av fødende indusert

Socialstyrelsen.seSundhedsstyrelsen.dk

8

StørreEldre

Keisersnitt

Retningslinjer

Etterprøvd

Bruker‐perspektiv

Diabetes

Veileder i obstetrikk, kap. 33

• Induksjon av fødsel bør foretas når fordelene for mor eller barn anses større enn risikoen ved å fortsette svangerskapet

• Alle induksjoner bør ha en indikasjon og induksjonsstillingen bør være dokumentert i journalen

Retningslinjer Helsedirektoratet 

9

4

10

>40 år: Risikofaktor for induksjonØkt forekomst av

• hypertensive komplikasjoner

•diabetes

•akutt keisersnitt

•fosterdød/asfyksi

•veksthemning

Mors alder  2000 2012

35‐39 12,3 16,2

40‐44 1,9 3,1

45+ 0,1 0,2

mfr‐nesstar.uib

11

HUNT, SSB

Overvekt: Risikofaktor for induksjonØkt forekomst av:

•hypertensive komplikasjoner

•diabetes

•akutt keisersnitt

•fosterdød

1. Induksjon av førstegangsfødende

12

5

Paritet

• P 0• P1+‐ ikke tidligere sectio‐ tidligere sectio

«..da fødselsvarigheten er uforutsigbar hos

førstegangsfødende, selv under åpenbart gunstige

omstendigheter, gir induksjon av fødsel få fordeler - både for fødselslege og pasient..»

14

EDWARD H. BISHOP 1913‐1995

Obstetrics and Gynecology 1964

Veileder i obstetrikk, kap. 33

Vurdering cervix modningsgrad er vesentlig:• Bishop ≥ 8 = moden cervix hos nullipara• Bishop ≥ 6 = moden cervix hos multipara

15

6

ForløsningsmåteUtfallMor/barnInduksjon Forløsningsmåte

AKTUELLE SVANGERSKAP NESTE SVANGERSKAP

Mål:Trygg vaginal fødsel for mor og barnVaginal forløsning i neste svangerskap

ForløsningsmåteUtfallMor/barnInduksjon Forløsningsmåte

AKTUELLE SVANGERSKAP NESTE SVANGERSKAP

Hvilket endepunkt?

Forløsningsmåte UtfallMor/barn

Induksjon Forløsningsmåte

AKTUELLE SVANGERSKAP NESTE SVANGERSKAP

KostnaderLogistikkFødsels‐

opplevelse

KeisersnittVakuum/tang

EklampsiRuptur 3/4

Lav Apgar/pHPerinatal dødSkulderdystociMakrosomi

Fødsels‐opplevelse

Hva skal veie tyngst?

7

Indikasjoner Forebygge Assosiert til

Overtidig svangerskapVeksthemning ‐ placentasvikt

DiabetesTvillinger

Perinatal dødLangvarig fødsel

KeisersnittVakuum/tang

Dårlig opplevelsePROM/PPROM Infeksjon

PreeklampsiSvangerskapshypertensjon

EklampsiHjerneblødning

Makrosomi SkulderdystociNeonatalt traume

FØR TRODDE JEG KORRELASJON BETYDDE ÅRSAK

SÅ TOK JEG ET STATISTIKKURSOG NÅ VET JEG BEDRE

HØRES UT SOM KURSET HJALP

VEL, KANSKJE

Induksjon av fødsel? Keisersnitt

Perinatalt utfallFødselsopplevelse

OvertidHypertensjon/PreeklampsiDiabetesVannavgangVeksthemningTvillingerOligohydramnionSykdom mor/foster

Induksjon av fødsel

Utfall

Indikasjon

KeisersnittPerinatalt utfallFødselsopplevelse

Indikasjons‐konfundering

8

Induksjon og akutt keisersnitt22

Mackie, Robson et al. 2015

Induksjon og akutt keisersnitt

Ind.uke

Keisersnittsrate

Spontan Indusert Ekspektans a*OR

37 3.0 24.9 14.8 2.8438 4.6 21.2 15.4 1.6239 5.3 21.9 17.5 1.7840 7.3 28.8 22.3 1.9341 11.3 35.1 30.2 1.98

23

Mackie, Robson et al. 2015

*Justert for alder, BMI, etnisitet, år, røyking, høy‐risiko,  cervikal priming, forsikringsstatus

Utfall RR 95% CIPerinatal død* 0.31 0.12‐0.81

Mekoniumaspirasjon 0.50 0.34‐0.73

Keisersnitt 0.89 0.81‐0.97

*Number needed to treat to benefit: 410 (95% CI 322-1492)

Kvinner bør tilbys induksjon mellom 41 ‐42 uker

Induksjon og overtidighet

22 trials, 9383 kvinnerInduksjon til termin vs. ekspektans

9

25

2010: 20% indusert2011: 23% indusert2015: 35% indusert

Fra 2009: Ny induksjonspolicyFra induksjon ved 42 uker til 41+3‐41+5

Induksjon og overtidighet

Hedegaard et al 2014

Analyse før/etter policyendring• Fosterdød fra 41.uke: ned fra 0.15% til 0.07%• Nedgang i neonatal død, asfyksi

Stavanger: Endret induksjonspolicyKeisersnitt fra 11.5% til 13.8%

Induksjon og overtidighet

Hedegaard et al 2014Hedegaard et al 2015

.. men•Nedgang i perinatal død startet før 2009•Stor nedgang i røyking•Bedret overvåkning etter termin•Mer aktiv induksjon risikogravide

Ikke separat analyse av P0

Brukerperspektivet27

10

3.Forbedringsprosjekt

Indusere de rette førstegangs‐fødende til rett tid med rett metode

28

Nasjonalt forbedringsprosjekt 2014‐2015  OUS Rikshospitalet

FØR Induksjon blant førstegangsfødende* med planlagt vaginal fødsel 

%

* P0, ≥37 uker, singleton hodeleie

FØR Akutte keisersnitt blant induserte førstegangsfødende

0

2

4

6

8

10

12

2006 2008 2010 2012 2014

prosent av allesectio pr år

11

Hva gjorde vi?• Felles forståelse for indikasjoner, timing og gjennomføring 

• Fjernet logistiske hindringer, for eksempel ved overtidighet                                                                           

• Medisinsk indikasjon ved fosterpatologi• Second opinion veksthemning/oligohydramnion

• Ny metode misoprostol vaginalinnlegg• Audit av induksjoner• Huskeliste i lommeformat til ansatte

8 mnd okt 14 – mai 15

Periode FØR ETTER

P0, ≥37 uker, singleton, hode % %

Induksjon 28.2 20.5*Keisersnitt ‐ induserte  31.5 23.3Op. vaginal ‐ induserte 27.4 19.4

Spontan vaginal 41.1 57.3*

Keisersnitt Robson 1 9.1 10.8

*p<0.05

28% reduksjon

39% økning

Resultat: Færre induksjoner ‐ fler spontane fødsler

0

5

10

15

20

25

langvarig vg.

annet

preek/hypertensjon

vekstrestriksjon

falsk overtid

ekte overtid

40/40oligohydramnion

hensyn foster

diabetes

føretter

Resultat: Bedret indikasjonsstilling

%

* P0, ≥37 uker, singleton hodeleie

12

• Se på flere utfall samtidig• Bruk 10 gruppe analyse

35

• Eldre, større, sykere• Lavere toleranse for uheldig utfall• Balansegang

Take home 

• Satse på førstegangsfødende

0

5

10

15

20

25

langvarig vg.

annet

preek/hypertensjon

vekstrestriksjon

falsk overtid

ekte overtid

40/40oligohydramnion

hensyn foster

diabetes

føretter

Oslo