Postępowanie w ognisku choroby wysoko zakaźnej na

przykładzie ospy prawdziwej

Dr n. med. Janusz KocikDr n. med. Janusz Kocik

Program wykładu

EtiologiaObraz klinicznyAlgorytm rozpoznania klinicznegoMetody diagnostyczne – problemy metodyczne i logistyczneKontrola epidemii ospy prawdziwejSzczepienia

Rodzina PoxviridaeChordopoxvirinae

Orthopoxvirus

Parapoxvirus

Avipoxvirus

Capripoxvirus

Leporipoxvirus

Suipoxvirus

Molluscipoxvirus

Yatapoxvirus

EntomopoxvirinaeEntomopoxvirus AEntomopoxvirus BEntomopoxvirus C

Ospa prawdziwa

rodzina Poxviridaerodzaj Orthopoxvirusgatunek Variola viruswirus DNA posiadający glikolipidowa osłonkęrezerwuar zarazka - człowiek

Variola virus

Choroba przyjmuje dwie formy: variola major i variola minor – podobne wykwity, śmiertelność w variola minor dużo niższa (1%).Dwie rzadkie postaci:

krwotoczna – 100% śmiertelność, krwawienia z błon śluzowych i do skóry.Złośliwa – 100% śmiertelność, wykwity nie przechodzą do stadium krost, pozostają płaskie.

Ospa prawdziwa – obraz kliniczny

OSPA PRAWDZIWAObraz kliniczny

Po zainfekowaniu następuje średnio 12-dniowy okres inkubacji (7-17 dni)Gorączka, złe samopoczucie, ból głowy i plecówWysypka pojawia się po 2-4 dniach w sekwencji: grudka-pęcherzyk, krosta, strupStrupy odpadają po 3-4 tygodniach.

WYSYPKA OSPOWA dzień 1

W pierwszym dniu wysypki pojawia się kilka grudek, początkowo zwykle na twarzy, następnie na tułowiu i kończynachPrzy braku danych z wywiadu lub podejrzenia na tym etapie ustalenie rozpoznania jest mało prawdopodobne

WYSYPKA OSPOWA dzień 7

Dzień 7, wysypka ma charakter krost. Krosty mimo, że są różnej wielkości są bardzo podobne do siebieWysypka w tej postaci jest patognomoniczna, nie może być pomylona z wykwitami skórnymi związanymi z inną chorobą

WYSYPKA OSPOWA dz. 10-14

Krosty ulegają osuszeniu, tworzą się ciemne strupy.Zawierają one żywe wirusy Do momentu odpadnięcia strupów pacjent jest zakaźny.

WYSYPKA OSPOWA dz. 20

Do 20 dnia strupy odpadają, pozostają jasne odbarwione plamki.Skóra wraca do normy po wielu tygodniach, jednakże blizny mogą być obserwowane przez całe życie.

ROZMIESZCZENIE WYSYPKI

Odśrodkowe rozmieszczenie zmianWiększa gęstość na twarzy, ramionach i dłoniach , nogach i stopach, na tułowiu ilość zmian jest mniejsza

ROZMIESZCZENIE WYSYPKI

ROZMIESZCZENIE WYSYPKI

Pęcherze są z reguły obecne na dłoniach i stopach.

OSPA WIETRZNA

Wykwity w ospie wietrznej są najczęściej mylone ze zmianami skórnymi w ospie prawdziwej.

Kryteria klinicznego rozpoznania ospy prawdziwej wg CDC/WHO

Duże:1.Gorączka trwająca 1-4 dni przed

wystąpieniem wysypki oraz osłabienie, ból w okolicy krzyża, dreszcze, wymioty, ból brzucha

2.Zmiany skórne sięgające głęboko, zwarte, dobrze ograniczone, okrągłe z wgłębieniem centralnym z tendencja do zlewania się

3.Zmiany na całym ciele są tego samego rodzaju, w tym samym stadium.

Kryteria klinicznego rozpoznania ospy prawdziwej wg CDC/WHO

Małe:1.Zmiany występują głównie na twarzy i

kończynach, peryferyjnie, mniej na tułowiu 2.Pierwsze zmiany pojawiły się na błonach

śluzowych jamy ustnej, twarzy lub przedramienia;

3.Ciężki stan chorego, pacjent umierający4.Powolna ewolucja zmian od plamki do

krostki około 1-2 dni5.Zmiany obejmują dłonie i stopy

Kryteria klinicznego rozpoznania ospy prawdziwej wg CDC/WHO

Wysokie ryzyko rozpoznania ospy: Przypadek spełnia wszystkie 3 kryteria dużePośrednie ryzyko rozpoznania ospy:

Chory gorączkujący ORAZ spełnione jest 1 kryterium duże

LUBChory gorączkujący ORAZ spełnione

jest >=4 kryteria małeNiskie ryzyko rozpoznania ospy:

Pacjent nie gorączkuje LUBSpełnione jest <4 kryteriów małych.

Diagnostyka laboratoryjna

Mikroskopia elektronowa – identyfikacja wirusa z rodzaju OrthopoxMet. Genetyczne – PCR, PCR-RFLP, multiplex PCR, real time PCRELISA - poliklonalne sera diagnostyczne – wykrycie wirusaELISA wykrycie p-ciał IgM przeciw wirusowi w 4-6 dobie po zakażeniu. Sekwencjonowanie genomu (długie hiperzmienne sekwencje T lub AT)

OSPA PRAWDZIWA A OSPA WIETRZNA

Leczenie

Szczepienie 4 dni od zakażenia, przed pojawieniem się wysypki zapobiega lub zmniejsza ciężkość choroby.Po rozwinięciu obrazu klinicznego – leczenie objawoweLek skuteczny?: Cidofovir (Vistide) – lek nie jest zarejestrowany w tym wskazaniu, jego skuteczność potwierdzona jest badaniami przedklinicznymi na naczelnych.

OSPA PRAWDZIWAKONTROLA EPIDEMII

W okresie inkubacji pacjent jest nie zakaźnyNajwiększa zakaźność przy bliskich kontaktach po wystąpieniu gorączki i w czasie pierwszego tygodnia wysypki (ślina)Wysoce zakaźna przez wydzieliny z nosa i jamy ustnej, treść pęcherzy i strupy.W późnym okresie zakaźność pacjenta jest mniejszaMoże dojść do zakażenia przy kontakcie z odzieżą i pościeląPacjent pozostaje w izolacji do czasu oddzielenia się strupów

OSPA PRAWDZIWAKONTROLA EPIDEMII

Populacja urodzonych po 1980 naiwna immunologicznieObserwacje z krajów zindustrializowanych – wirus może przenosić się z wymuszonym prądem powietrza przy stosowaniu wentylacji.Epidemia rozwija się relatywnie powoli – 2-3-tygodniowe odstępy między kolejnymi generacjami pacjentów

OSPA PRAWDZIWAKONTROLA EPIDEMII

OSPA PRAWDZIWAKONTROLA EPIDEMII

OSPA PRAWDZIWAKONTROLA EPIDEMII

W epidemiach naturalnych – pierwszy chory zakażał 10 osób z kontaktu – wysoki poziom odporności nabytej i naturalnej.W Jugosławii 1/12 po eradykacji i zamknięciu kampanii szczepień, przy szczątkowej odporności nabytej – R0=10 (czy taki byłby współczynnik zakaźności w populacji immunologicznie naiwnej?)

Kontrola epidemii - szczepienia

Pacjent nie zakaźny w okresie inkubacji, bardzo zakaźny w pierwszych tygodniach choroby, w mniejszym stopniu aż do oddzielenia się strupów, odporność rozwija się dość szybko po szczepieniu (>10 dni)Przy silnym nadzorze epidemiologicznym, wyczuleniu na objawy ospy, gotowości (dostęp do szczepionki) dość łatwo można przerwać drogi szerzenia infekcji i opanować małe naturalne epidemie.Szczepienie dookolne (ring) – śledzenie kontaktów i natychmiastowe szczepienie bez względu na przeciwwskazania w coraz większym promieniu od chorego. Alternatywnie kwarantanna i obserwacja w kierunku wystąpienia gorączki >380C do 18 dni

Kontrola epidemii – szczepienia pierścieniowe

Metoda zakłada, że: osoby, które zostały zakażone będą zidentyfikowane wystarczająco szybko (do 4 dni po ekspozycji);szczepionka będzie skuteczna przeciwko szczepowi, który został użyty;szczepienia rozpoczną się natychmiast.

Według symulacji, takie podejście zapewnia, że szczepienie skutecznie ochroni:

10% z tzw. pierwszej generacji kontaktów (osób, które miały bezpośredni kontakt z chorym),25% z drugiej generacji50% z trzeciej generacji.

Kontrola epidemiiprzerwanie dróg transmisji

Szczepienia osób z grup priorytetowych

Ochrona personelu nieszczepionego

Izolacja chorych

Kwarantanna osób z kontaktu

Filtracja powietrza - filtr HEPA

Dezynfekcja

Grupy priorytetowe w szczepieniu

Osoby, u których doszło do bliskiego (poniżej 2 m)

kontaktu z chorym na ospę po wystąpieniu u niego

gorączki;

Osoby, które uległy ekspozycji w pierwotnym źródle

wirusa;

Rodziny (domownicy) osób, które kontaktowały się z

chorymi - kontakty II rzędu.

Grupy priorytetowe w szczepieniu

Osoby uczestniczące w bezpośredniej opiece medycznej,

dochodzeniu epidemiologicznym (w poszukiwaniu i szczepieniu

osób z kontaktu); izolacji/kwarantannie i transporcie chorych;

Personel laboratoryjny uczestniczący w pobieraniu i diagnostyce

próbek biologicznych;

personel pralni, utylizacji odpadów i dezynfekcji;

Osoby były obecne w budynku lub pojeździe, gdzie przebywał chory

na postać krwotoczną ospy lub przebiegającą z silnym kaszlem.

Zasady ochrony personelu nie szczepionego

maski ochraniające drogi oddechowe i oczy

jednorazowe rękawiczki gumowe przy każdym wejściu do pomieszczenia z chorą osobą (rękawice zewnętrzne i wewnętrzne)

fartuchy ochronne do każdego kontaktu z pacjentem i środowiskiem w którym przebywa. Strój ochronny nie powinien być wynoszony poza śluzę lub przedsionek oddzielający pokój pacjenta od innych pomieszczeń.

po każdej wizycie u pacjenta obowiązuje dokładne mycie rąk mydłem ze skutecznym środkiem odkażającym

Zasady izolacji (kwarantanny) podczas

epidemii ospy I. Znana lub podejrzewana zakaźność osoby izolowanej: (Ośrodek typu Z – zakaźny)a)osoby z objawami uzasadniającymi rozpoznanie ospy (spełniający kryteria definicji przypadku) w oczekiwaniu na potwierdzenie laboratoryjne (przypadki prawdpodobne);b)osoby wskazane przez konsultanta-zakaźnika, z podejrzeniem o zachorowanie, które nie mają typowego obrazu klinicznego.II. Gorączkujący pacjenci bez wysypki (Ośrodek typu Z – zakaźny, lub Ośrodek typu O – obserwacyjny) a)zaszczepione osoby z kontaktu pod nadzorem, które zaczynają gorączkować (temp. mierzona w jamie ustnej >380C w dwóch pomiarach) ale nie mają wysypki.III. Asymptomatyczne osoby z kontaktu (kwarantanna w warunkach domowych)a) nie gorączkujące osoby z kontaktu, które przebywały w otoczeniu chorego na ospę przez 10 do 18 dni przed wystąpieniem u niego wysypkib) osoby z kontaktu, które odmawiają szczepienia.

Ospa prawdziwa szczepienia

Dostępna jest szczepionka zawierająca żywego, atenuowanego wirusa krowiankiOkres ochronny do 10 lat od szczepienia; 3-5 lat b.dobry, po 20 latach – nieistotny; aczkolwiek czasem odporność szczątkowa po 30 latach (w razie zakażenia może chronić przed śmiercią, rozwija się postać poronna ospy);Przeciwwskazania do szczepień: ciąża (poronienia), immunosupresja, zakażenie HIV (replikacja), wyprysk alergiczny, uczulenie na składnikiSzczepionka jest skuteczna po ekspozycji na wirusa ospy prawdziwej (zalecenie – szczepić do 4 dni po ekspozycji)W przypadku ekspozycji od której upłynęło >3 doby podać szczepionkę i immunoglobulinę (0,6 ml/kg wagi ciała)zapasy WHO 500 000 dawek

Ospa prawdziwa szczepienia

Nowe generacje szczepionek są wciąż nie zarejestrowane – mają status leku w trakcie badań klinicznych (IND – Investigational New Drug)Badania kliniczne nad szczepionkami II i III generacji prowadzą m.in. Firmy Acambis/Baxter (produkt ACAM 1000, ACAM 2000) i Bavarian Nordic (produkt Elstree-BN)Szczepionki te są wytwarzane przy użyciu nowoczesnej biotechnologii (hodowle komórkowe) i wg zasad cGMP Szczepionki oparte na szczepie MVA (modified virus Ankara) mają obiecująco korzystny profil działań ubocznych (np. produkt firmy Bavarian-Nordic IMVAMUNETM oparty o szczep MVA-BN):

Podawane są domięśniowo lub podskórnieSzczepieniu NIE towarzyszy nasilony odczyn poszczepienny.

Ospa prawdziwa - powikłania poszczepienne

Przeniesienie zakażenia z miejsca szczepienia na inną część ciała (najczęściej oko)

Eczema vaccinatum

Vaccinia generalisata

Vaccinia gangrenosa

Encephalitis 3 / milion szczepionych

Szczepienie pierwotne 1 zgon / milion szczepionych

Rewakcynacja 1 zgon / 5 milionów szczepionych

Technika szczepień

Odczyny prawidłowe

Odczyny prawidłowe

Odczyny prawidłowe

Powikłania

Powikłania

Powikłania

Powikłania

Powikłania