VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNÍCTVA A SOCIÁLNEJ PRÁCE

SV. ALŽBETY V BRATISLAVE, N.O.

ÚSTAV SV. JANA NEPOMUKA NEUMANNA PŘÍBRAM

103090

POSKYTOVÁNÍ PALIATIVNÍ PÉČE

V DOMOVECH PRO SENIORY

BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

2013 MARTINA ŠKODOVÁ, DiS.

VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNÍCTVA A SOCIÁLNEJ PRÁCE

SV. ALŽBETY V BRATISLAVE, N.O.

ÚSTAV SV. JANA NEPOMUKA NEUMANNA PŘÍBRAM

POSKYTOVÁNÍ PALIATIVNÍ PÉČE

V DOMOVECH PRO SENIORY

BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

Studijní program: Ošetřovatelství

Studijní obor: 5602 700 Ošetřovatelství

Školící pracoviště: Příbram

Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Zdeněk Kalvach, CSc.

PŘÍBRAM 2013 MARTINA ŠKODOVÁ, DiS.

Čestné prohlášení

Čestně prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma „Poskytování paliativní péče

v domovech pro seniory“ vypracovala samostatně a použila jen pramenů, které cituji

a uvádím v přiloženém seznamu bibliografických odkazů.

V Příbrami, 1. 5. 2013

Poděkování

Děkuji MUDr. Zdeňku Kalvachovi, CSc. za odborné vedení, podnětné rady a připomínky,

a také za přístup a podporu po celou dobu tvorby bakalářské práce.

Také bych chtěla poděkovat svým blízkým, rodině a kolegům za to, že mi pomáhali,

podporovali mě, a to nejen při zpracování mé bakalářské práce, ale po celou dobu mého

studia.

V Příbrami, 1. 5. 2013

ABSTRAKT

ŠKODOVÁ, Martina: Poskytování paliativní péče v domovech pro seniory [Bakalářská

práce]/ Martina Škodová. – Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, n. o.

Bratislava. Ústav sv. Jana Nepomuka Neumanna Příbram. – Vedoucí bakalářské práce:

MUDr. Zdeněk Kalvach, CSc. Stupeň odborné kvalifikace: Bakalář ošetřovatelství.

– Ústav sv. Jana Nepomuka Neumanna Příbram, 2013, 104 s.

Bakalářská práce pojednává o problematice poskytování paliativní péče v domovech

pro seniory. Autorka rozkrývá téma, které je stále na pokraji zájmu odborné veřejnosti,

přestože jde o poměrně vysoké procento umírajících, kteří dožívají v této sociální službě.

Bakalářská práce se skládá z teoretické a praktické části. V teoretické části jsou popsány

základní pojmy z paliativní péče, včetně potřeb nevyléčitelně nemocných, komunikace

v paliativní péči a nejčastější průvodní symptomy, které by měl personál domovů

zvládnout. Významným tématem je individuální přístup k umírajícímu z pohledu

ošetřovatelských konceptů a individuálního plánování podle zákona o sociálních službách,

které spolu úzce souvisí a vzájemně se prolínají. V praktické části jsou popsány výsledky

výzkumu zjišťující situaci v domovech pro seniory a postoje pracovníků k tomuto tématu.

Výzkum byl realizován kvantitativní výzkumnou strategií pomocí dotazníků.

Vyhodnoceny jsou i rozhovory se seniory zaměřené na očekávání seniorů v oblasti

komunikace a přístupu pracovníků na dané téma. Výzkum prokázal nutnost zaměření

se problematiku paliativní péče v domovech pro seniory, se zaměřením na vyšší vzdělanost

pracovníků v oblasti poskytování paliativní péče. Závěry této práce budou využity

v ošetřovatelské a sociální péči domovů pro seniory, ve kterých výzkum probíhal s cílem

zajištění co nejkvalitnější péče o klienty včetně konečné fáze života.

Klíčová slova: Paliativní péče. Klient. Domov pro seniory. Individuální přístup. Umírání.

ABSTRACT

SKODOVA, Martina: Providing palliative care in nursing homes for older people

[Bachelor’s thesis] Martina Škodová – St. Elizabeth Univerzity College of Social Work

Bratislava, Slovakia. Institute of St. Jan Nepomuk Neumann Příbram. – Thesis Supervisor:

MUDr. Zdeněk Kalvach, CSc. Level of professional qualification: Bachelor of Nursing. –

Institute of St. Jan Nepomuk Neumann Příbram, 2013, 104 s.

Bachelor’s thesis deals with the issue of providing palliative care in nursing homes

for older people. The author reveals the theme that is still on the brink of interest

of professional community, even though there is a relatively high percentage of dying

people who spend the rest of their lives in this social service. This thesis consists

of theoretical and practical parts. The theoretical part describes basic terms of palliative

care, including the needs of terminally ill, communication in palliative care and the most

common accompanying symptoms that the staff of nursing homes should handle.

An important issue is the individual approach to a dying person from the perspective

of nursing concepts and individual planning under the Social Services Act, which are

closely related and intertwined with each other. The practical part describes the results

of research ascertaining the situation in nursing homes and workers' attitudes to the subject.

The research was conducted quantitative research strategy, using questionnaires. Evaluated

are also interviews with older people focused on expectations of older people in the area

of communication and approach of workers to the topic. Research has shown the need

to focus the issue of palliative care in nursing homes, with a focus on higher education

of the staff in the area of providing palliative care. The conclusions of this thesis will

be used in nursing and social care nursing homes, where the research was conducted

in order to ensure the highest quality of client care, including the final phase of life.

Key words: Palliative care. Client. Nursing home for older people. Individual approach.

Dying.

OBSAH

ÚVOD 14

TEORETICKÁ ČÁST 17

1 PALIATIVNÍ PÉČE 17

1.1 Definice paliativní péče 17

1.2 Cicely Saunders 18

1.3 Rozdíly v přístupu k poskytování paliativní péče 19

2 POTŘEBY NEVYLÉČITELNĚ NEMOCNÝCH 20

2.1 Vnímání potřeb v ošetřovatelské péči 20

2.2 Individuální přístup k identifikaci potřeb a přání klientů 21

3 KOMUNIKAČNÍ DOVEDNOSTI PEČUJÍCÍCH PRACOVNÍKŮ O PACIENTA V PALIATIVNÍ PÉČI 22

3.1 Komunikace jako součást ošetřovatelské péče 22

3.2 Naslouchání 23

3.3 Očekávání klientů a jejich blízkých v komunikaci s pečujícími 23

4 ROZPOZNÁNÍ A ZVLÁDNUTÍ PRŮVODNÍCH SYMPTOMŮ 25

4.1 Bolest 25

4.1.1 Hodnocení bolesti 26

4.1.2 Nežádoucí účinky analgetik 28

4.2 Zácpa 28

4.3 Průjem 28

4.4 Anorexie, malnutrice 29

4.5 Nevolnost, zvracení 30

4.6 Dušnost 30

4.7 Únava 31

4.8 Zmatenost, neklid 31

5 KONCEPČNÍ MODELY OŠETŘOVATELSTVÍ A INDIVIDUÁLNÍ PŘÍSTUP V PALIATIVNÍ PÉČI 33

5.1 Koncepční modely v ošetřovatelství 33

5.2 Domovy pro seniory 35

5.2.1 Sociální, ošetřovatelská a zdravotní péče 35

5.2.2 Nabídka volnočasových aktivit – animace 36

5.2.3 Povinnosti poskytovatelů sociálních služeb 36

5.3 Individuální plánování v sociální službě 36

5.3.1 Individuální plán 38

5.3.2 Osobní cíl 39

6 KONCEPT BAZÁLNÍ STIMULACE A JEHO VYUŽITÍ V PALIATIVNÍ PÉČI 40

7 ETIKA V PALIATIVNÍ PÉČI 41

7.1 Etické principy v paliativní péči 41

7.2 Kvalita života 41

7.3 Informovaný souhlas 42

PRAKTICKÁ ČÁST 44

8 PROBLÉM VÝZKUMU 44

8.1 Cíl a hypotézy výzkumu 44

8.2 Metodologie a metody výzkumu 45

8.3 Výběr respondentů pro dotazníkové šetření 46

8.4 Výběr respondentů (seniorů) pro sondu pohledu na danou problematiku 47

9 VÝSLEDKY VÝZKUMU 48

9.1 Sběr a zpracování údajů 48

9.2 Interpretace získaných údajů 84

9.3 Diskuze 87

9.4 Doporučení pro praxi 94

ZÁVĚR 96

SEZNAM BIBLIOGRAFICKÝCH ODKAZŮ 98

SEZNAM PŘÍLOH 104

SEZNAM OBRÁZKŮ, TABULEK, GRAFŮ

Seznam obrázků

Obrázek č. 1 – Maslowova pyramida lidských potřeb 20

Obrázek č. 2 – Schéma mechanismu hledání cíle spolupráce 39

Seznam tabulek

Tabulka č. 1 – Respondenti dle pohlaví 48

Tabulka č. 2 – Věk respondentů 49

Tabulka č. 3 – Pracovní zařazení 50

Tabulka č. 4 – Roky praxe v domově pro seniory 51

Tabulka č. 5 – Pohled na paliativní péči – PSS 52

Tabulka č. 6 – Pohled na paliativní péči – VS 53

Tabulka č. 7 – Setkávání s umírajícími 54

Tabulka č. 8 – Potřeby, o které respondenti u umírajících pečují – PSS 55

Tabulka č. 9 – Potřeby, o které respondenti u umírajících pečují – VS 56

Tabulka č. 10 – Využití konceptu bazální stimulace 57

Tabulka č. 11 – Pozornost věnovaná potřebám příbuzných 58

Tabulka č. 12 – Smysl péče v závěru života – PSS 59

Tabulka č. 13 – Smysl péče v závěru života – VS 59

Tabulka č. 14 – Péče poskytovaná klientům s dg. demence – PSS 60

Tabulka č. 15 – Péče poskytovaná klientům s dg. demence – VS 60

Tabulka č. 16 – Jistota v péči o umírající – PSS 61

Tabulka č. 17 – Jistota v péči o umírající – VS 62

Tabulka č. 18 – Komunikace s klienty o „posledních věcech“ 63

Tabulka č. 19 – Vedení rozhovoru s klientem 64

Tabulka č. 20 – Rozhodnutí o poskytování paliativní péče – PSS 65

Tabulka č. 21 – Rozhodnutí o poskytování paliativní péče – VS 65

Tabulka č. 22 – Výhody dožití klienta v DPS 66

Tabulka č. 23 – Rizika poskytování paliativní péče 67

Tabulka č. 24 – Důležité faktory pro poskytování kvalitní paliativní péče 68

Tabulka č. 25 – Počet pracovníků 69

Tabulka č. 26 – Pomoc při zvládání péče o umírající 70

Tabulka č. 27 – Zátěžové faktory při poskytování paliativní péče 71

Tabulka č. 28 – Věnování se péči o umírající do budoucna – PSS 72

Tabulka č. 29 – Věnování se péči o umírající do budoucna – VS 72

Tabulka č. 30 – Znalost definice paliativní péče 73

Tabulka č. 31 – Odborná paliativní péče na pracovišti 74

Tabulka č. 32 – Znalosti a dovednosti respondentů – PSS 75

Tabulka č. 33 – Znalosti a dovednosti respondentů – VS 75

Tabulka č. 34 – VS – Tvrzení č. 1 76

Tabulka č. 35 – VS – Tvrzení č. 2 76

Tabulka č. 36 – VS – Tvrzení č. 3 76

Tabulka č. 37 – VS – Tvrzení č. 4 76

Tabulka č. 38 – VS – Tvrzení č. 5 77

Tabulka č. 39 – VS – Celkové hodnocení správných a chybných odpovědí 77

Tabulka č. 40 – PSS – Tvrzení č. 1 78

Tabulka č. 41 – PSS – Tvrzení č. 2 78

Tabulka č. 42 – PSS – Tvrzení č. 3 78

Tabulka č. 43 – PSS – Tvrzení č. 4 78

Tabulka č. 44 – PSS – Tvrzení č. 5 79

Tabulka č. 45 – PSS – Celkové hodnocení správných a chybných odpovědí 79

Tabulka č. 46 – Znalosti a dovednosti pracovníků obecně 80

Tabulka č. 47 – Úmrtnost ve sledovaných DPS v roce 2012 81

Seznam grafů

Graf č. 1 – Respondenti dle pohlaví 48

Graf č. 2 – Věk respondentů 49

Graf č. 3 – Pracovní zařazení 50

Graf č. 4 – Roky praxe v domově pro seniory 51

Graf č. 5 – Pohled na paliativní péči – PSS 52

Graf č. 6 – Pohled na paliativní péči – VS 53

Graf č. 7 – Setkávání s umírajícími 54

Graf č. 8 – Potřeby, o které respondenti u umírajících pečují – PSS 55

Graf č. 9 – Potřeby, o které respondenti u umírajících pečují – VS 56

Graf č. 10 – Pozornost věnovaná potřebám příbuzných 58

Graf č. 11 – Jistota při péči o umírající – PSS 61

Graf č. 12 – Jistota při péči o umírající – VS 62

Graf č. 13 – Komunikace s klienty o „posledních věcech“ 63

Graf č. 14 – Rizika poskytování paliativní péče 67

Graf č. 15 – Počet pracovníků 69

Graf č. 16 – Znalost definice paliativní péče 73

Graf č. 17 – Odborná paliativní péče na pracovišti 74

Graf č. 18 – Znalosti a dovednosti pracovníků obecně 80

SEZNAM ZKRATEK A SYMBOLŮ

apod. – a podobně

atd. – a tak dále

BS – bazální stimulace

dg. – diagnóza

DPS – domov pro seniory

ELNEC – End-of-Life Nursing Education Consortium (Mezinárodní vzdělávací projekt)

INR – International Normalized Ratio (Quickův test)

LDN – léčebna dlouhodobě nemocných

MPSV – Ministerstvo práce a sociálních věcí

MZ ČR – Ministerstvo zdravotnictví České republiky

NANDA – North American Nursing Diagnosis Association (Severoamerická asociace

pro sesterské diagnózy)

Např. – například

Oš. – ošetřovatelská

PCP – person centered planning (plánování zaměřené na člověka)

PEČUJÍCÍ – pracovníci v přímé péči, kteří poskytují paliativní péči

PEG - perkutánní endoskopická gastrostomie

PMK – permanentní močový katétr

PSS – pracovník v sociálních službách

R – respondent

tzv. – tak zvané

VS – všeobecná sestra

14

ÚVOD

„Smrt se neustále přibližuje. Ale skutečnost, že nikdy nevíš, kdy k tobě přijde, jakoby

ubírala na významu skutečnosti, že život má svůj konec“. / Paul Bowles/

„Lidé se bojí smrti, jako se děti bojí jít do tmy, a právě jako přirozený strach dětí vzrostl

všelijakými pověstmi, tak vzrostl i ten druhý“. /Francis Bacon/

Téma bakalářské práce jsem si vybrala hned z několika důvodů. Od roku 1999

pracuji v Domově pro seniory v Jičíně jako vrchní sestra. Velmi výrazně se za toto období

změnila skladba klientů, kteří do domova přicházejí. Dříve jsme pečovali o seniory, kteří

na naši péči byli odkázáni v daleko menší míře, než je tomu nyní. V současnosti pečujeme

o plně imobilní klienty, výjimkou nejsou klienti s různými ošetřovatelsky náročnými

„vývody“, např. s perkutánní endoskopickou gastrostomií (PEG), permanentním močovým

katétrem (PMK), kolostomií, tracheostomií apod. Během roku umírá více než 1/3 našich

klientů. Když jsem toto téma otevřela na setkání poskytovatelů sociálních služeb Jičínska,

zjistila jsem, že situace je obdobná i v ostatních zařízeních našeho kraje. Rozdíl jsem

vnímala pouze v přístupu k této otázce. Některá zařízení odesílají klienty v terminálním

stavu k hospitalizaci do nemocnice, neboť nemají podmínky, nebo znalosti jak tuto péči

poskytovat. Samozřejmě existuje velmi mnoho faktorů, které se podílejí na tom, aby mohla

být paliativní péče kvalitně poskytována.

Péče o umírající je v naší společnosti stále tabuizovaná. Domnívám se, že tabu

je spojené se smrtí jako takovou. Přestože smrt do našich životů patří a nelze tento fakt

nijak ovlivnit. Podíváme-li se do minulosti, byla smrt všudypřítomná. Lidé umírali doma,

pečovali o ně jejich blízcí – rodina, přátelé a duchovní. Až v 18. století se péče postupně

přesouvá do chorobinců, které v dalším století nahrazují moderní nemocnice.

„Umírání se stalo lékařskou záležitostí, patologií, něčím, co se mělo léčit za každou

cenu až do úplného vyčerpání organismu. Tato patologizace oddělila umírání

od přirozeného lidského životaběhu. Úspěchy medicíny na poli léčby infekčních chorob,

plošný rozvoj očkování, velký pokrok v diagnostických a léčebných metodách umožnily

zachraňovat lidské životy i při onemocněních do té doby považovaných za smrtelná.

15

Ve společnosti a především u většiny zdravotníků tak vznikl dojem, že medicína opravdu

může vše a má se snažit bojovat s nemocí až do, ne vždy vítězného, konce. Pro klidný

průběh práce zdravotníků nebylo žádoucí, aby rodinní příslušníci rušili denní režim

v nemocnicích, a tak umírající trávili své poslední chvíle většinou v úplném osamění“.

(Marková, 2010, 14 s.)

Smrt bývá vnímána jako selhání léčby v boji s nemocí, přestože víme, že je

v určitém okamžiku neodvratná. I proto začínáme mluvit o paliativním postoji, paliativní

péči, o doprovázení v umírání. Mělo by to být tehdy, kdy nade vši pochybnost víme,

že nemoc nelze vyléčit, zastavit. Paliativní péče je pro mě odborně i lidsky péčí

„par excellence“, nikoliv jakousi zbytkově úspornou záležitostí. A právě domovy pro

seniory (DPS) se stávají místem, kde je v současnosti velké množství klientů, kteří

se nacházejí v poslední fázi svého života. A je jen na poskytovatelích těchto služeb, jaký

ten závěr života bude. Vždy si můžeme vybrat, jakou péči a jaké postoje budeme

uplatňovat. Nejjednodušším způsobem je jistě přemístění seniora, u kterého se zhoršil

zdravotní stav, do nemocničního zařízení, přestože víme, že nemůže dojít ke zlepšení

zdravotního stavu a pacient v nemocnici či v léčebně dlouhodobě nemocných zemře. Také

může lékař konstatovat, že zdravotní stav již nelze zlepšit a nemocný bude ponechán

v domově pro seniory, kde mu je poskytována stále stejná standardní péče dle možností

daného zařízení. Ale také můžeme stanovit principy specifické paliativní péče v domovech

pro seniory, vychovat personál, nastolit přátelský a bezpečný paliativní režim, vypracovat

standardy poskytování této péče a zajistit podmínky, aby mohla být kvalitní paliativní péče

poskytována v této sociální službě. Lze toho ale v soudobém Česku dosáhnout, aniž

by hrozilo nepřijatelné omezení dostupnosti potřebné zdravotní péče a intervenování

ovlivnitelných stavů a komplikací, které nezdravotnický personál podcenil?

Cílem mé bakalářské práce je zmapovat situaci při poskytování paliativní péče

v domovech pro seniory, především zjistit, jak v těchto zařízeních vnímají poskytování

paliativní péče pracovníci v přímé péči (všeobecné sestry a pracovníci v sociálních

službách). Šetření bylo provedeno formou kvantitativního výzkumu v domovech

pro seniory Jičín, Nová Paka, Chomutice Obora, Milíčeves, Mlázovice, Hořice

a Lampertice. Součástí práce je i vyhodnocení rozhovorů se staršími lidmi o úrovni

komunikace a přístupu pracovníků v dané oblasti. Rozhovory jsou pouze sondou

do problematiky pohledu seniorů, nejsou výzkumným vzorkem.

16

Práce je členěna do tří částí – teoretické, metodologické a analytické. První část práce

se zabývá specifiky paliativní péče, včetně průvodních symptomů, znalostí pracovníků

v přímé péči, individuálním přístupem, popisem sociální služby, využitím prvků konceptu

bazální stimulace v paliativní péči. Ve druhé části práce jsou stanoveny cíle, hypotézy,

je zde popsána metodologie výzkumu. Ve třetí části práce jsou prezentovány a shrnuty

výsledky výzkumu a je podána jejich interpretace, včetně doporučení pro praxi.

17

TEORETICKÁ ČÁST

PALIATIVNÍ PÉČE

1.1 Definice paliativní péče

Definic paliativní péče je v odborné literatuře uváděno několik. Podle Světové

zdravotnické organizace se paliativní péče týká široce nemocných, jejichž nemoc

nereaguje na kurativní léčbu. Nejdůležitější je léčba bolesti a dalších symptomů, stejně

jako řešení psychologických, sociálních a duchovních problémů nemocných. Cílem

paliativní medicíny je dosažení co nejlepší kvality života nemocných a jejich rodin.

„Paliativní přístup představuje sadu základních znalostí a dovedností, které mohou

použít všichni zdravotničtí pracovníci, jež se starají o pacienty s život-ohrožujícím

či terminálním onemocněním. Na této úrovni by měly být všechny sestry schopny

rozpoznat základní fyzické i psychické symptomy a zajistit jejich řešení, porozumět tomu,

co prožívá umírající a jeho rodina, zapojit se do komunikace o individuálních potřebách

a prožitcích a konzultovat se specialisty v paliativní péči potřeby pacientů, které přesahují

jejich znalosti a kompetence.“ (ÓConnor, Aranda, 2005, 15 s)

Je velmi důležité si uvědomit, že ukončení kurativní léčby neznamená ukončení

či snížení péče o nemocného. Paliativní péče naopak musí garantovat zajištění kvalitní

odborné péče o pacienta s nevyléčitelným onemocněním, péči v terminálním stadiu

a cílevědomé vytváření podmínek pro reziduální život v tomto období včetně účinných

intervencí různých zdravotních komplikací. Paliativní péče je přitom pojímána v širším

kontextu, nikoli pouze v období terminální fáze života nemocného. Jsou nemocní, kterým

je poskytována paliativní péče delší časové období, a to několik měsíců, ale i let – např.

lidé v tak zvaném vigilním komatu (vegetativním stavu).

Kvalitní paliativní péči by měli poskytovat všichni zdravotníci, kteří pečují

o nevyléčitelně nemocné a umírající. Paliativní péče se netýká pouze hospicové služby,

ale každého zdravotnického či sociálního zařízení, kde je o tyto nemocné pečováno. S tím

souvisí i Doporučení Rady Evropy č. 1418/1999 „O ochraně lidských práv a důstojnosti

nevyléčitelně nemocných a umírajících“. (http://www.umirani.cz/)

18

Světová zdravotnická organizace podporuje paliativní medicínu a konstatuje, že paliativní

péče:

• podporuje život a považuje umírání za přirozený proces

• ani neurychluje, ani neoddaluje smrt

• poskytuje úlevu od bolesti a jiných průvodních symptomů

• začleňuje do péče o nemocného psychické a duchovní aspekty

• vytváří podpůrný systém, který pomáhá nemocným žít co nejaktivnější

a nejkvalitnější život až do smrti

• vytváří podpůrný systém, který pomáhá blízkým vyrovnat se s pacientovou nemocí

a zármutkem po jeho smrti (Haškovcová, 2007)

1.2 Cicely Saunders

V oblasti paliativní péče nesmíme opomenout zásadní roli Cicely Saunders, která

byla zakladatelkou prvního novodobého hospice na světě (Anglie, St. Christopher´s, 1967).

Hospic poprvé realizoval paliativní péči, která byla zaměřena na pacienta a zajišťovala

nejen specializovanou odbornou péči, ale i podporu emocionální, duchovní a sociální.

Cicely Saunders pozitivně ovlivnila vývoj paliativní péče svým otevřeným přístupem,

vědomostmi ze své praxe, které odvážně zveřejňovala. Na základě její celoživotní práce

uznala Královská lékařská společnost paliativní medicínu za samostatný lékařský obor.

O Cicely Saunders mluvíme jako o zakladatelce moderního hospicového hnutí, která

se zasazuje o humanizaci umírání. Dokázala nastavit vysoký standard péče o umírající

a její myšlenka se rozšířila i do dalších zemí světa. (http://www.hospicpt.cz)

Můžeme konstatovat, že základní a dosud nejvýstižnější vymezení ucelené,

humanisticky podpůrné paliativní péče, jak by měla být chápána i v pobytových sociálních

zařízeních, poskytla právě Cicely Saundersová: „Pochopila jsem, že umírající potřebují

více než tlumení bolesti, že jejich utrpení je tělesné, duševní, sociální i spirituální,

že potřebují prostor, aby zůstali sami sebou.“ (Saunders Cicely, 1960, Saunders

C. et al. 1995). Má jít nejen o „péči o umírající“, ale také o „život s umíráním“, respektive

o „život v umírání“.

19

1.3 Rozdíly v přístupu k poskytování paliativní péče

Existují rozdíly v přístupu k poskytování paliativní péče (rozdíly v jejím průběhu,

v její povaze) dle typu pacientů (vždy umírá především konkrétní člověk) i dle typu život

ohrožujících onemocnění či stavů:

• pacient s nádorovým onemocněním (jasná časová prognóza, setrvalé zhoršování)

• pacient v terminální fázi orgánových selhání (nejistá časová prognóza, opakované

dekompenzace)

• pacient s chronickým degenerativním onemocněním (vleklý protrahovaný průběh)

• křehký geriatrický pacient pokročilého věku (vyšší stáří, křehkost – postupné

zhoršování zdravotního a funkčního stavu, nejasné rozhraní paliace/animace)

V Domovech pro seniory (DPS) se setkáváme v různém měřítku se všemi výše

uvedenými typy pacientů. Z autorů např. Kalvach se zamýšlí nad kontextem paliativní péče

ve stáří. Umírající staří lidé mají právo na kvalitní paliativní péči, ale je zároveň důležité,

aby přístup nebyl nadměrně, s despektem paliatizován až k zanedbání péče. Zde vnímá

prolínání animace (naplňování a zkvalitňování života, aktivizace „zpět do života“)

a paliace (úleva od nepříjemných symptomů, doprovázení, snížení aktivit). (Kalvach,

2010)

20

2 POTŘEBY NEVYLÉČITELNĚ NEMOCNÝCH

2.1 Vnímání potřeb v ošetřovatelské péči

Z pohledu ošetřovatelské péče víme, že je důležité vnímat pacienta holistickým,

celostním způsobem, tedy s vědomím, že všechny systémy spolu souvisí, že nelze oddělit

fyzické, psychické, duchovní a sociální aspekty. Stejně jako ostatní lidé, mají

i nevyléčitelně nemocní své potřeby, které je nutné vhodným způsobem uspokojovat.

Potřebu vnímáme především jako projev určitého nedostatku, chybění něčeho,

jehož odstranění je nutné, aby byla potřeba naplněna. Poté dochází ke zlepšení stavu

člověka a k dosažení spokojenosti. V průběhu života se potřeby jedince mění v souvislosti

s věkem, zdravotním stavem, prostředím, ve kterém žije, a s dalšími skutečnostmi.

Nejrozšířenější a nejvíce používané členění potřeb v ošetřovatelství je tzv. Maslowova

hierarchie potřeb (Maslow A. Motivation and Personality, 1954). V ní jsou rozčleněny

všechny oblasti lidských potřeb do několika úrovní. Základem je uspokojení

fyziologických potřeb, na které navazují další potřeby dle naléhavosti a nezbytnosti jejich

uspokojení (viz obrázek 1). V ošetřovatelské péči je nutné dbát na saturaci všech potřeb

pacienta, a to s ohledem na jeho individualitu ve způsobu jejich uspokojování.

Obrázek č.1 – Maslowova pyramida lidských potřeb

(Zdroj:http://www.filosofie-uspechu.cz/maslowova-pyramida-lidskych-potreb/)

21

Dle Trachtové dochází při nemoci ke změně uspokojování potřeb, kdy nemoc sama

modifikuje způsob vyjádření potřeb i možnosti jejich uspokojování. Uspokojování potřeb

je vždy specifické, neboť záleží na konkrétním onemocnění, které ovlivní, jaké potřeby

(včetně fyziologických) jsou prioritně uspokojovány. Velmi často i sám pacient soustředí

pozornost na fyziologické potřeby, tedy na to, aby přežil (zbavil se bolesti, dušnosti, uhasil

žízeň), a přechodně se nezabývá vyššími potřebami. (Trachtová, 2006)

Přesto se ze strany ošetřujícího personálu nikdy nesmí uspokojování potřeb zúžit

pouze na základní, fyziologické potřeby. Celostně podpůrný postoj pečujících k pacientům

a k naplňování jejich potřeb je v paliativní péči zvláště významný – má posilovat

důstojnost osobní identity (stále jsem to já, i v umírání), sebeúcty, autonomie (kontroly nad

děním), smysluplnosti reziduálního času.

2.2 Individuální přístup k identifikaci potřeb a přání klientů

Jako zásadní vnímáme individuální přístup ke každému klientovi sociální služby.

Domovy pro seniory (DPS) mají v rámci zákona 108/2006 Sb. povinnost pracovat

s individuálním plánem péče, se stanovením cílů a jejich realizací.

Současný psycholog profesor Švancara klade důraz na to, aby život ve stáří nebyl

pouhým bilancováním ztrát, ale také možností zachování vlastní tvořivosti. Je důležité, aby

personál vždy přistupoval ke klientovi s vědomím jeho osobnosti, s respektem k jeho

individualitě. Je nutné respektovat potřeby klienta, znát jeho priority, podporovat vztahy

a kontakty s ostatními lidmi. Z předchozího vyplývá tzv. „animační psychohygiena“

ve stáří, kterou J. Švancara shrnuje do „5P“: pružnost, perspektiva, prozíravost,

porozumění a potěšení (důraz klademe i na to, aby se klient se závažným omezením

či s krátkou životní prognózou mohl a měl nač těšit, radovat se z drobných radostí

všedního dne a to i u klientů s pokročilým syndromem demence). Přidat můžeme „šesté

P“: participaci - vytváření vhodných podmínek, které zabrání osamělosti a izolaci seniorů.

(Kalvach, 2009)

Jde v zásadě o aplikaci pozitivní psychologie, jejích pohledů na klienta a jeho život

do seniorské problematiky a praxe DPS. (Křivohlavý, 2011)

22

3 KOMUNIKAČNÍ DOVEDNOSTI PEČUJÍCÍCH PRACOVNÍKŮ O PACIENTA V PALIATIVNÍ PÉČI

„Slova jsou zároveň lepší i horší než myšlenky; vyjadřují je a přidávají k nim další

význam; mohou jim dát moc dobrou i zlou; vysílají je na nekonečný let, pro poučení

a útěchu a jako dar/požehnání, nebo pro zranění a zármutek a zkázu.” /Tryon Edwards/

3.1 Komunikace jako součást ošetřovatelské péče

Komunikace je základem úspěšné péče o každého pacienta, nejen v paliativní péči.

V ní však nabývá většího významu, neboť přístupem, komunikací, vztahem tuto péči

zásadně zkvalitňujeme – komunikace se stává její nedílnou součástí. Lze tak ovlivnit

psychický stav nemocného a zmírnit projevy symptomů, které onemocnění doprovázejí

(úzkost, neklid, dušnost, bolest apod.). Klademe důraz jak na verbální část komunikace,

tak na neverbální. Vnímáme jako zásadní všechny neverbální projevy pečujících. Z nich

lze snadno posoudit zájem a empatii pečujícího a klient z nich mnohdy odečítá i svůj osud,

svou naději a prognózu. Právě v kontaktu s křehkými, znevýhodněnými, úzkostnými,

též umírajícími lidmi mnohdy neexistují setkání neutrální, ale jen psychoterapeutická

(dodávající naději a sílu – třeba jen úsměvem), nebo psychotraumatizující (včetně míjení

bez zájmu či vyhýbavých pohledů pramenících mnohdy z vlastní úzkosti a nejistoty

pečujících).

Motschnig a Nykl vycházejí z Rogersových psychoterapeutických definic a popisů.

Jako základ komunikace zaměřené na člověka (tak potřebné právě v paliativní péči)

vnímají tři základní postoje:

• kongruenci (opravdovost, autenticitu)

• bezpodmínečné přijetí, akceptaci

• empatické porozumění

Nejde o uplatňování určitých stanovených postupů, metod nebo odborných technik.

Uvedené postoje jsou zaměřené na mezilidský přístup, který je přítomen v každé

komunikaci. Vnímáme je jako základ komunikace v ošetřovatelské péči. Dalšími faktory

úspěšné komunikace jsou sociální dovednosti, roli zde hraje i intelekt jedince. (Motschnig,

Nykl, 2011)

23

Nezbytná je však i jistota pečujících, jejich sebevědomí v dané péči, komunikaci, konkrétní

situaci, jak se je snaží posoudit i praktická část této práce.

3.2 Naslouchání

Součástí komunikačních dovedností je naslouchání. Kopřiva vnímá naslouchání

jako aktivní proces, kdy je velmi důležité pozorné soustředění a sledování, co druhá osoba

sděluje. Nevnášíme do rozhovoru vlastní názory, rady ani komentáře, ale také se nejedná

pouze o pasivní mlčení. (Kopřiva, 1999)

Naslouchání je velmi důležitou součástí komunikace v paliativní péči. Pečující

může již před začátkem rozhovoru vnímat neverbální projevy pacienta – výraz v obličeji,

postoj, projevy nejistoty, slzy, rozrušení, neklid, apod., stejně jako je vnímá, leckdy aktivně

vyhledává pacient u pečujícího. Empatické, vcítivé naslouchání znamená přítomnost,

a to nejen fyzickou, ale i duševní a emocionální, a také podporu.

Další cennou dovedností při naslouchání a komunikaci obecně je schopnost

„být tiše“. Mlčení může být výmluvnější, než všechna slova. Může nastat chvíle,

kdy nevíme co říct. Můžeme mlčet, protože vyřčená slova by nevyjádřila naše pocity.

Důležitý je i náš pohled. Je uklidňující, nebo vzbuzuje úzkost? Je vyhýbavý, nebo jde

nemocnému vstříc? Je jistý, nebo plný vlastní nejistoty? Mnohdy také můžeme jako jediný

možný prostředek komunikace vnímat dotek. Proto by dotek vždy měl vyjádřit blízkost,

uklidnit a ubezpečit nemocného.

V paliativní péči je často velmi těžkým úkolem doprovázejícího nepodlehnout

pokušení rozhodovat za nemocného. Každý pacient by v rámci svých možností měl

rozhodovat či spolurozhodovat o dění kolem sebe, o možnostech a postupech péče a léčby.

Měl by se aktivně podílet na péči o svou osobu se zachováním co nejvyšší míry autonomie

a volby. Pochopení oné míry reálně možného opět úzce souvisí se znalostmi a zkušenostmi

pečujícího – nejsou-li dostatečné, dochází i při dobré vůli k závažným omylům.

3.3 Očekávání klientů a jejich blízkých v komunikaci s pečujícími

Mezinárodní vzdělávací projekt konsorcia ELNEC (End of life nursing education

consorcium) se mimo jiné zaměřuje na znalosti a dovednosti pečujících v rovině osobní.

24

Vnímá jako zásadní, aby pečující byl znalý i osobnostně vyzrálý, aby znal sám sebe a byl

se sebou spokojený, vědomě přijímal svou zranitelnost. Pečující by měl dokázat být

přítomný v okamžiku, využívat své intuice a vnímat vzájemné propojení s okolím.

U některých lidí jde o šťastně vrozenou či mimochodně získanou dispozici, ale vesměs

je třeba uvedené předpoklady rozvinout cílevědomou přípravou – jen pověření či dobrá

vůle „hezky se chovat k umírajícím“ vesměs nestačí. Z pohledu pacienta je důležitá

potřeba podání informací o jeho zdravotním stavu, možnostech léčby a péče. Pacient musí

mít možnost otevřeně vyjádřit své pocity, včetně obav a nejistoty.

Hovoříme-li o paliativní péči, je nutné, aby pacient vnímal smysl naděje

a cílevědomého života. Terminální onemocnění je vnímáno celou rodinou. I rodina a blízcí

mají potřebu informací, potřebu možnosti se vyjádřit a potřebu, aby jim bylo nasloucháno.

Očekávání klientů a jejich rodin, jejich vztahové a komunikační nároky na pečující

v paliativní péči lze shrnout do několika bodů:

• Upřímnost a pravdomluvnost

• Nedopustit, aby se klienti cítili osamělí, bez pomoci

• Znalost individuálních hodnot a cílů, pomoc při jejich dosahování

• Pomoc při hledání realistických možností

• Práce s celým mezioborovým týmem a zajištění, aby klienti a jejich blízcí

porozuměli plánu péče, byli schopni komunikovat cíle péče mezi sebou a přispět

k vývoji plánu péče.

• Naslouchání v průběhu celé péče

Tato očekávání mohou být naplněna pouze tehdy, když pacient a rodina hrají

primární roli v plánu ošetřovatelské péče, když jde o plánování zaměřené na člověka,

nikoliv o schematické plnění standardů. (ELNEC, 2011)

Můžeme konstatovat, že komunikace a přístup k nemocným jsou za všech okolností

komplexní proces, který se stává opravdovou výzvou u onemocnění v pokročilém stádiu.

25

4 ROZPOZNÁNÍ A ZVLÁDNUTÍ PRŮVODNÍCH SYMPTOMŮ

Stanovení a zhodnocení průvodních symptomů je důležitý prvek při každé péči.

Vyžaduje pečlivé a průběžné stanovení všech ošetřovatelských intervencí. Zásadním

faktorem jsou vzdělání a vědomosti ošetřujícího personálu a úzká spolupráce s lékařem

i dalšími odborníky. Nejen bolest, ale též další tělesné a psychické příznaky způsobují

utrpení a potíže nemocného. Farmakologické přístupy je vždy nutné doplnit psycho-

sociálními zásahy. Existují ošetřovatelské chyby a neznalost pečujících, na které je důležité

se zaměřit, v práci personálu sledovat a eliminovat. Uvádíme nejdůležitější symptomy,

se kterými se personál DPS v průběhu péče setkává, a dovednosti, které by měli pracovníci

v přímé péči zvládnout, a to s vědomím, že právě nejistota v hodnocení a zvládání těchto

symptomů představují závažný stres pro pečující, a to jak pro zdravotnický personál,

tak především pro pracovníky v sociálních službách. Osudově mylná je představa

některých organizátorů služeb, že křehcí staří lidé jen tiše a jaksi přirozeně umírají bez

zdravotních obtíží, výkyvů a příznaků – asymptomaticky – a tedy také bez potřeby účelné

zdravotnické diagnostiky a intervence.

4.1 Bolest

„Bolest je to, co nemocný vnímá jako bolest, nejde jen o bolest nervových

zakončení. Je nutné akceptovat pacientovo hodnocení bolesti, případně sdělení jeho

blízkých.“ (Marková, 2009, s. 33)

Bolest je jedním z velmi závažných a častých projevů, které doprovázejí geriatrické

pacienty a obecně pacienty v paliativní péči. Z výše citovaného vyplývá, že bolest je vždy

subjektivní vjem. Znamená to, že jen pacient může sdělit, co jej bolí, a svou bolest

zhodnotit. Někdy se pacienti obávají, že je jejich bolest neléčitelná, že nemůže dojít

ke zmírnění projevů jejich bolesti. Ve většině případů však lze bolest léčit, nebo alespoň

zajistit zmírnění obtíží. Zásadní je nastavení léčby bolesti – volba účinného léku nebo

kombinace léků, správné dávkování, způsob a místo aplikace. Nedostatečně léčená nebo

neléčená bolest snižuje kvalitu života nemocného ve všech rovinách včetně zásahu

do sociálních vztahů.

26

Chronická bolest, která je u seniorů častá, má vždy psycho – sociální souvislosti. Ve stáří

se jedná především o bolest v souvislosti s postižením pohybového systému. Přesto ji nelze

považovat za projev či důsledek fyziologického stárnutí. Hegmonová ve své přednášce

uvádí, že 25 – 50 % seniorů v domácím ošetření a 45 – 80 % seniorů v ústavní péči hodnotí

svou bolest jako silnou až nesnesitelnou. Prožívání bolesti ve stáří je však často

ovlivňováno osamělostí, depresí, pocitem bezmocnosti, mnohdy je prezentace bolesti

nástrojem k získání pozornosti, navázání komunikace. Jako u každé chronické bolesti

je i ve stáří důležité podporovat jednání a komunikování mimo bolest. Jinými slovy

chronická bolest u osamělých seniorů vyžaduje mnohdy spíše komunikaci, lidský kontakt,

smysluplnou náplň času, životní potěšení či antidepresivum než analgetikum.

Samostatným problémem je bolest u lidí s pokročilým syndromem demence. (Hegmonová,

2012)

Chronická bolest, která není adekvátně léčena, způsobuje problémy i na úrovni

psychické, sociální a také existenciální. Pacienti mohou být depresivní, změní se jejich

životní styl, stanou se pasivními, sociálně osamělými. Někteří se mohou projevovat

agresivně. Bolest může negativně ovlivnit míru soběstačnosti a nezávislosti v důsledku

pohybového omezení způsobeného dlouhodobou bolestí.

4.1.1 Hodnocení bolesti

Za bolest považujeme to, co pacient označuje jako bolest, a vyskytuje se vždy, když

ji pacient cítí. Zjišťujeme anamnézu bolesti klienta, ptáme se, co jej bolí, kdy se obtíže

stupňují, nebo naopak zmírňují, zaměřujeme se na historii bolesti a dalších obtíží a nemocí.

Vždy máme na mysli polymorbiditu u seniorů, která výrazně ovlivňuje celkový zdravotní

stav, vnímání bolesti, účinnost i vzájemné interakce léků při časté polypragmasii. Existuje

celá řada stupnic a škál hodnocení bolesti. Pečující v DPS by měli hodnotící škály znát

a v praxi využívat.

Mezi nejjednodušší škály patří numerická, kdy pacient přiřazuje číslo

od 0 do 10 podle intenzity bolesti, kterou cítí, přičemž nula znamená žádnou bolest

a naopak označení 10 je pro bolest nejvyšší. Další jednoduché vyjádření bolesti je verbální,

tedy pacient slovně popíše, zda se jedná o bolest silnou, středně silnou, mírnou, nebo nemá

bolesti žádné. (Marková, 2009)

27

U značné části seniorů v rezidenčních zařízeních je diagnostikován některý z typů

demence, v rámci něhož dochází k výrazné poruše komunikace a s tím souvisejícímu

problematickému stanovení bolesti pacientem a nastavení adekvátní léčby. Pacient

v důsledku tohoto onemocnění často nechápe smysl položené otázky, nebo jeho odpověď

může být značně zkreslená. Nelze říci, že neorientovaný, nekomunikující pacient netrpí

bolestí! Pečující v DPS se tedy musí zaměřit na projevy libých a nelibých pocitů, které

klient vyjadřuje neverbálně.

Mezi neverbální projevy můžeme zařadit:

• mimické projevy obličeje – grimasy, zavírání očí a úst

• vzdechy, naříkání, pláč, křik, sténání

• pohyby těla – ustrnutí v určité úlevové poloze, zvýšení svalového tonu, ucuknutí

při doteku, manipulaci, útěk od zdroje bolesti – sebepoškozování, všeobecný

motorický neklid a stereotypní chování; bolest je také jednou z vyvolávajících

příčin deliria

• vegetativní projevy nervového systému – zčervenání pokožky v obličeji nebo

na těle, pocení, těžké oddychování, neklidné, nepravidelné dýchání, bušení srdce,

kolísání krevního tlaku, nevolnost

Pečující musí být vnímaví k projevům bolesti u seniorů. Všeobecná sestra

zaznamenává hodnocení bolesti u nemocného, které předá lékaři k rozhodnutí o další

léčbě. Vždy je důležitá okamžitá intervence, aby pacient netrpěl zbytečnými bolestmi.

Prioritní je správné nastavení analgetické léčby, zejména dávkování léků (způsob aplikace,

dávka, časové schéma) a stanovení tzv. SOS medikace k rychlému ovlivnění náhlé

průlomové bolesti.

Svatošová upozorňuje na stanovení realistických cílů, kterých můžeme dosáhnout.

Patří sem například možnost vyspat se či odpočívat bez bolesti. Vždy je nutné myslet

i na další možnosti zlepšení stavu bolesti, lze upravit polohu na lůžku, nebo využít

polohovacích pomůcek. Také dobré mezilidské vztahy, tělesný kontakt, pohlazení,

podpora, láska mohou velmi zlepšit pocity a prožitky pacienta. (Svatošová, 2008)

28

4.1.2 Nežádoucí účinky analgetik

Při léčbě bolesti se mohou vyskytnout nežádoucí účinky související s podáváním

analgetických léků a také s jejich interakcí s ostatními léčivy. Mimo jiné musíme brát

v úvahu specifika konkrétního klienta, jeho další onemocnění, které může celkový stav

a léčbu bolesti ovlivňovat. Nežádoucí účinky jsou nejčastěji vnímány u opioidů.

Rokyta a spol. uvádějí, že nežádoucí účinky jsou ve stáří 2 – 3x častější než

u mladších pacientů. Závažná je nepředvídatelná individuální snášenlivost a individuální

citlivost seniora na léčbu bolesti. Klient, i jeho rodina a tím spíše pečující personál musí

být vždy dobře poučeni o nežádoucích účincích konkrétních léků i o tom, že mohou mít

přechodný charakter a během krátké doby vymizet. (Rokyta a spol., 2012)

4.2 Zácpa

Zácpa je častým symptomem v paliativní péči. Souvisí se změnou pohybového

režimu (např. omezení na pobyt na lůžku), nedostatečným příjmem tekutin, nedostatečnou

výživou (často prakticky bezezbytkovou), strachem z inkontinence, nedostatkem soukromí.

Rovněž se vyskytuje u téměř poloviny pacientů léčených opioidy. Vliv na vznik zácpy

mohou mít i další farmaka. K příznakům závažné zácpy patří též nevolnost, zvracení,

plynatost, vzedmutí břicha a bolest. Příznakem může být i stupňující se neklid u pacientů

s pokročilou demencí. Pro pacienta je zácpa nepříjemný problém, který se mnohdy stydí

pojmenovat. Přímý a otevřený hovor týkající se tohoto příznaku a povzbuzení pomůže

předcházet podstatnému nepohodlí. Důležitá je prevence vzniku zácpy.

4.3 Průjem

Průjem je častým příznakem onemocnění zažívacího ústrojí, který může vést

k dehydrataci organismu a hypokalemii. V paliativní péči se můžeme setkat s chronickými

průjmy, které téměř nereagují na běžnou léčbu a jejichž úpornost nezlepší ani dietní

opatření. Průjem negativně ovlivňuje kvalitu života nemocného. Při dlouhodobém trvání

dochází k únavě, vyčerpanosti a depresi. Dochází k rozvratu vnitřního prostředí

– elektrolytů. Ovlivňuje pacienta nejen po tělesné, ale i psychické stránce.

29

Může dojít k porušení integrity kůže v oblasti konečníku, ke vzniku dekubitů.

V ošetřovatelské praxi je vždy důležité sledovat vyprazdňování – četnost, konzistenci,

příměsi, ale také další průvodní symptomy, mezi které patří bolesti břicha, horečka,

zvracení.

4.4 Anorexie, malnutrice

Anorexie a malnutrice patří k velmi častým obtížím křehkých seniorů a v paliativní

péči obecně. Nedostatečný příjem potravy vede k dalšímu pozvolnému zhoršování

zdravotního stavu a rizikům s tím souvisejícím (nestabilita, pády, rozvoj imobilizačního

syndromu včetně vzniku dekubitů).

Údaje o zhoršování nutričního stavu během pobytu omezeně soběstačných či zcela

nesoběstačných seniorů v nemocnicích i v ostatních ústavních zařízeních jsou i v Česku

alarmující!

K rozvoji malnutrice dochází při nechutenství, nauzee a sníženém příjmu potravy.

Ten může mít řadu příčin (špatný stav chrupu, nesedící zubní protéza, afty, soor, sucho

v ústech, zánět sliznice, změny chuti, poruchy polykání - odynofagii, dysfagii, aj.)

Pozornost musíme věnovat i nezabezpečenosti či zanedbání péče! (Kalvach, 2010)

V paliativní péči je zásadní zrušení všech neúčelných dietních opatření,

samoúčelných omezení. Stravu upravujeme tak, abychom maximálně vyhověli přáním

a potřebám pacienta (konzistence, chuť, teplota). Jídlo podáváme v menších porcích,

vícekrát denně. Opět je velmi důležitá psychická podpora a dostatečný čas u lůžka

nemocného. Pokud je to možné, vysazujeme léky, které mohou nechutenství zhoršovat.

Vedeme přehled o příjmu potravy. „Orexigenní efekt (podpora chuti k jídlu) byl prokázán

u kortikoidů a gestagenů“. (Kalvach, 2010, s. 81)

Neopomínáme také na možnost zavedení PEGu. Toto lékařské rozhodnutí vyžaduje

důsledné zvážení, zda je opravdu vhodným řešením pro konkrétního pacienta. Tento

zákrok může někdy pacientovi a rodině poskytovat falešný pocit naděje, že mu umožní

zlepšit zdravotní stav, někdy se mylně domnívají, že může jejich blízkého uzdravit. Péče

o pacienta a rodinu v době, kdy se vyrovnávají s reálným nebo symbolickým

smyslem výživy, vyžaduje mnoho ujišťování a podpory od pečujících.

30

4.5 Nevolnost, zvracení

Nevolnost (nausea) se při pokročilém onemocnění vyskytuje velmi často –

až u 70 % terminálně nemocných pacientů. Zvracení se vyskytuje přibližně u 30 %

pacientů. Jde o velmi nepříjemné symptomy, které způsobí pocit vyčerpání a významně

sníží kvalitu života pacienta. Závažné jsou i nároky na rodinu a pečující tým.

Marková upozorňuje na ošetření vratných příčin (např. léčbu zácpy, změnu

medikace, snížení úzkosti). Důležitá je kontrola stavu, podávání antiemetik. Vždy myslíme

na možnost nevstřebání léku podaného ústy, pokud pacient zvrací. Zvolíme raději jeho

podání injekčně či konečníkem. (Marková, 2009)

I v paliativní péči zvažujeme možnosti invazivní či semiinvazní léčby. Obecně

k ní můžeme řadit zavedení nazogastrické sondy, PEG, intravenózní hydrataci, parenterální

výživu, eventuálně chirurgický zákrok k odstranění obstrukce. Při rozhodování je třeba

vycházet z cíle a prognózy pacientovy paliativní léčby. Je tento postup v souladu s cílem

celkové péče o pacienta? Má smysl tento zákrok provést? Zvýší to kvalitu života pacienta?

4.6 Dušnost

ÓConnor a Aranda považují dušnost za jeden z nejobtížnějších a nejhůře snášených

průvodních symptomů v paliativní péči, který tak často vyžaduje nasazení opiátů. Dušnost

je subjektivní pocit ztíženého dýchání, je to to, co pacient jako dušnost udává, nikoliv

to, co naměříme. Pouze člověk, který má pocit dušnosti, může říci, jak je jeho dušnost

závažná. Dušnost patří mezi osm nejčastějších průvodních symptomů v paliativní péči.

(ÓConnor, Aranda, 2005)

Strach pacientů z udušení zvyšuje úzkost a vyvolává paniku. I z těchto důvodů

je velmi náročné pro rodinu a blízké okolí zvládnout péči adekvátně. Pečující, kteří pracují

s klienty s dušností, musí umět reagovat terapeuticky. Tedy způsobem, který snižuje úzkost

a paniku – klient se necítí osamělý, opuštěný, bez pomoci. Podpora pečujících také

umožňuje pacientům uvědomit si a zpracovat vlastní pocity, prožitky a reakce. (ÓConnor,

Aranda, 2005)

31

4.7 Únava

Únava je subjektivní pocit a je obtížné podat její přesnou definici. ÓConnor,

Aranda uvádějí ukazatele, které únavu definují. Jedná se o fyzické symptomy (slabost,

nedostatek energie, ospalost, vyčerpání), psychické symptomy (nedostatek motivace,

depresivní naladění) a kognitivní symptomy, mezi které řadíme neschopnost koncentrace.

(ÓConnor, Aranda, 2005)

Je zřejmé prolínání projevů únavy s malnutricí a s depresí. Příčiny únavy mohou

souviset s onemocněním, léčbou, nebo může být příčina psychického původu. Důležité

je zhodnocení únavy jak pacientem, tak objektivně pečujícím (vitální hodnoty, pozorování

chování, dušnosti, hydratace) i laboratorními údaji – stav okysličení krve, krevní obraz,

funkce štítné žlázy. (ELNEC, 2011)

4.8 Zmatenost, neklid

Akutní zmatenost je častým a ošetřovatelsky svízelným problémem v paliativní

péči. Ve stáří se vyskytuje častěji. Zmatenost a dezorientace je stresující zkušeností

pro klienta a jeho rodinu. Často se stává bariérou v komunikaci a může zanechat

u doprovázejících nepříjemné vzpomínky na poslední hodiny života jejich blízkého.

Dalším zásadním problémem v péči o tyto klienty je bezpečnost. V případě, že je

zmatenost spojena s neklidem a rozrušením, hrozí riziko pádu a úrazu. (ÓConnor, Aranda,

2005)

Na zvážení lékaře je vždy vysazení nepotřebných léků, konzultace s psychiatrem

na dalším postupu včetně nasazení psychofarmak. Prvotně řešíme příčinu (je-li to možné),

například dehydrataci, akutní abstinenční příznaky apod. U geriatrických pacientů

je zásadně důležité odlišení poruch chování u demence od přechodných delirií

podmíněných tělesnými příčinami – záněty, metabolickými poruchami, bolestí, vlivem

léků (typická jsou večerní deliria, zmatenost a neklid za stmívání, inverze spánku s nočním

neklidem). Pečující si musí být vědom, že pacient nedělá věci „naschvál“, ale že jde

o projev nemoci. Jsou to právě pracovníci u lůžka, kteří jsou v nejužším kontaktu

s pacientem a mohou zaznamenat první změny v jeho chování.

32

Pečující v domovech pro seniory musí vždy přistupovat ke klientovi jako k jedinečné

osobnosti a poskytovat komplexní péči a uspokojení všech potřeb klienta.

Zvládnutí průvodních symptomů vyžaduje nejen vzdělaný personál, ale i osobní

a lidský přístup k umírajícím. Vždy musíme vidět konkrétního člověka s jeho životní

historií a životním příběhem. V paliativní péči nelze oddělit odborné vzdělání a altruistický

přístup pečujících.

33

5 KONCEPČNÍ MODELY OŠETŘOVATELSTVÍ A INDIVIDUÁLNÍ PŘÍSTUP V PALIATIVNÍ PÉČI

5.1 Koncepční modely v ošetřovatelství

V současnosti je k dispozici řada koncepčních modelů, které se využívají

v ošetřovatelské péči. Vnímáme jako zásadní pro práci sestry realizovat péči v souladu

s uspokojením všech potřeb pacienta – fyziologických, psychických, sociálních

a spirituálních.

Černý uvádí, že sami pečující v domovech pro seniory očekávají v péči

o své blízké empatii, trpělivost a až poté odbornost. Tato očekávání vycházejí z potřeby

člověka žít ve vztahu se svým okolím, mít rád a naopak lásku dostávat. Důležité

je, abychom byli přijímáni druhými takoví, jací jsme. (Černý, 2012)

Nezbytné je však vědomí, že podřízení odbornosti laskavé lidskosti neznamená

opuštění odbornosti – jde o volání po laskavých odbornících, nikoliv o laskavých

neználcích překypujících nejistotou a odbornými chybami.

K ošetřovatelským konceptům, které lze využít v paliativní péči, patří například

model Hildegard Peplau. Zkušenosti s implementací tohoto modelu do praxe v paliativní

péči prezentuje Kadochová v odborném časopise Florence. Peplau ve svém modelu

interpersonálních vztahů postupně popisuje proces a jeho fáze ve vztahu sestra – pacient.

Postupně dochází ke kvalifikované identifikaci problému pacienta a k hledání řešení.

Peplau zdůrazňuje respekt k jedinečnosti každého člověka. Každý jedinec reaguje

individuálně na nastalou situaci, ovlivněn je prostředím, ve kterém se pohyboval, kulturou,

zvyky a vlastními hodnotami a postoji. Koncept pracuje se čtyřmi fázemi:

• 1. fáze – orientace (seznámení, sběr informací, identifikace problému)

• 2. fáze – identifikace (naplánování potřebných intervencí)

• 3. fáze – realizace (poskytování naplánované péče)

• 4. fáze – rezoluce (zhodnocení a ukončení péče), (Kadochová, 2012)

34

Dalším často využívaným konceptem je koncept Marjory Gordon. Pracuje

se dvanácti funkčními vzorci zdraví: vnímání zdraví – udržování zdraví, výživa –

metabolismus, vylučování, aktivita – cvičení, spánek – odpočinek, vnímání – poznávání,

sebepojetí – sebeúcta, role – vztahy, reprodukce – sexualita, stres, zátěžové situace –

zvládání, tolerance, víra – životní hodnoty, jiné. Sestra zaznamenává zjištěné informace

k jednotlivým bodům konceptu.

Mnohdy nelze získat validní informace přímo od klienta, je nutná spolupráce

s rodinou, nebo službou, která o klienta pečovala před nástupem do DPS

(např. pečovatelská služba). Je velmi důležité si uvědomit, že poznání klienta, který

nemůže komunikovat, se často odvíjí od vysoké vnímavosti pracovníků, kteří péči

provádějí. Mnohdy totiž ani rodinní příslušníci, jeho nejbližší okolí neznají potřeby a přání

svého blízkého. Je tedy na vnímavosti pečujících, jejich znalostech a dovednostech

identifikovat potřeby klienta, který se nemůže vyjádřit. Souhlasíme s Kadochovou

v názoru na využití modelu Hildegard Peplau v paliativní péči. Ošetřovatelský proces

v sociální službě navazuje a prolíná se s individuálním plánováním v rámci zákona

108/2006 Sb., o sociálních službách.

Model Hildegard Peplau svými fázemi koresponduje s individuálním plánováním

v sociální službě. Domníváme se, že záleží na sociální službě, pro jaký koncepční model

ošetřovatelství se rozhodne a začne jej využívat v praxi. Uplatnění zde mohou nalézt

modely humanistické, např. Virginia Henderson – teorie základní ošetřovatelské péče,

Dorothea Elisabeth Orem – teorie deficitu sebepéče, i modely interpersonálních vztahů

výše jmenované: Hildegard E. Peplau – psychodynamické ošetřovatelství, Marjory Gordon

– model funkčních vzorců zdraví a další.

Kvalitní sociální služba, která pečuje o seniory a věnuje se poskytování paliativní

péče, musí vždy realizovat péči založenou na systému ošetřovatelského procesu. Je nutné

uplatnit ošetřovatelský proces v této péči, zajistit kvalitu a odbornost při tvorbě

a průběhu ošetřovatelského procesu ve všech jeho fázích (posuzování, diagnostika,

plánování, realizace a vyhodnocení). Je zásadní stanovit principy a postupy, podle kterých

se bude komplexní péče poskytovat. Nelze dopustit, aby bylo nazýváno paliativní péčí

pouhé „dožití“ pacienta a jeho nahodilé obsluhování bez paliativní modifikace

ošetřovatelské péče a bez odborné péče vzdělaného multidisciplinárního týmu.

35

Multidisciplinární tým sehrává významnou roli v paliativní péči. Student se spol.

se zabývá otázkou funkčnosti týmu, kdy nevnímá jako zásadní hierarchii jednotlivých

profesí, ale spíše spolupráci celého týmu a nalezení úlohy jeho jednotlivých členů i jejich

přínosu do péče o pacienta. Zmiňuje i podceňování pracovníků na nižších odborných

úrovních (pracovníci v sociálních službách), kteří jsou však pro celý tým velmi důležitým

článkem k poskytování kvalitní péče. (J. Ch. Student, Mühlum, U. Student, 2006)

5.2 Domovy pro seniory

Domovy pro seniory (DPS) poskytují sociální službu v souladu se zákonem

č.108/2006 Sb. o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů. Poskytované služby

jsou určeny zejména seniorům, kteří dosáhli věku rozhodného pro přiznání starobního

důchodu. Jedná se o osoby vyžadující celodenní péči, které z důvodu svého zdravotního

stavu a sociální situace mají sníženou schopnost osobní péče do té míry, že ani za pomoci

jiných dostupných služeb nemohou setrvat ve svém původním domácím prostředí. Jedná se

zejména o základní činnosti, které vycházejí z § 49 odst. 2 zákona o sociálních službách.

Patří sem poskytnutí ubytování a stravování, zajištění kvalitní ošetřovatelské péče,

asistence a pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu a zajištění kontaktu

se společenským prostředím. Dále mezi základní poskytované služby patří sociálně

terapeutické činnosti, aktivizační činnosti a zajištění práv a oprávněných zájmů klienta.

(Zákon č.108/2006 Sb., o sociálních službách).

5.2.1 Sociální, ošetřovatelská a zdravotní péče v DPS

Sociální péči poskytují pracovníci v sociálních službách. Jde především o pomoc

v úkonech osobní hygieny a v běžných denních úkonech, které již klient nezvládá. Pomoc

by měla začínat právě až tam, kde klient péči o sebe opravdu nezvládá. Vždy je možnost

částečné dopomoci, respektive podpory. Snaha pracovníků by měla směřovat k zachování

co nejvyšší míry autonomie a nezávislosti. Aby byla aktivizace seniorů smysluplná

a podpora účinná, je třeba, aby se na nich podíleli všichni pracovníci, a to průběžně.

Odbornou ošetřovatelskou péči poskytují kvalifikované všeobecné sestry, včetně

plnění lékařských ordinací. Fyzioterapeuti zajišťují lékařem předepsané procedury,

individuální a skupinová cvičení a nácviky chůze a dalších úkonů.

36

Zdravotní lékařská péče je poskytována prostřednictvím praktického lékaře, který

za klientem do domova dochází. Klient má právo zvolit si svého praktického lékaře,

či si ponechat dosavadního lékaře. Do zařízení dochází i specialisté – diabetolog, psychiatr,

urolog, kožní a oční lékař.

K základním požadavkům paliativní péče patří, aby se sociální, ošetřovatelská

a lékařská péče prolínaly, aby byly poskytovány koordinovaně, týmově.

5.2.2 Nabídka volnočasových aktivit v domovech – animace

Každá sociální služba poskytuje sociálně terapeutické činnosti a aktivizační

činnosti ze zákona č. 108/2006 Sb. Konkrétně jde o nabídku pravidelných činností

na procvičování jemné motoriky, o trénink paměti, reminiscenční skupiny na různá témata,

vaření a pečení, čtení, posezení v kavárně, zpívání, apod. Pro rozptýlení klientů a zajištění

domácího prostředí jsou ve většině domovů chována zvířata – králíci, kočky, andulky,

rybičky, želvy atd. Součástí bývá i canisterapie a další aktivity jako například taneční

zábavy, besedy, společenská vystoupení. S ohledem na aktuální situaci je možné zajistit

přiměřené aktivity i klientům se závažně zhoršeným zdravotním stavem.

5.2.3 Povinnosti poskytovatelů sociálních služeb

Mezi základní povinnosti poskytovatelů sociálních služeb patří individuální

plánování průběhu poskytování péče, v souladu s osobními cíli, potřebami a schopnostmi

klientů, o které služba pečuje. Povinností je i písemné vedení individuálních záznamů

o průběhu poskytování sociální služby. Zároveň dochází k hodnocení průběhu poskytování

sociální služby za spoluúčasti klientů, pokud to umožňuje jejich zdravotní stav, nebo

za účasti jejich zákonných zástupců. (Zákon o sociálních službách 108/2006 Sb.)

5.3 Individuální plánování v sociální službě

K rozvoji individuálního plánování a jeho plnému začlenění do praxe došlo

až v souvislosti s platností zákona č.108/2006 Sb. Sociální služba pracuje s osobními cíli

uživatele a individuálně plánuje průběh péče.

37

Pro klienta z toho vyplývá množství pozitivních změn, mezi které patří komplexní

individuální přístup, začlenění autobiografických prvků do jeho života v domově, aktivní

zapojení a spoluúčast klienta v rozhodování o poskytovaných službách. Dostatek informací

a možnost spolurozhodování podporují vyšší důvěru v sociální službu, zvyšují pocit

bezpečí a důvěry.

Malíková se domnívá, že před uzákoněním individuálního plánování byli klienti

nuceni podřídit se režimu v zařízení, a to bez ohledu na jejich životní historii a současné

potřeby. Uvádí nerespektování individuality klientů, porušování základních lidských práv

a malou spokojenost s poskytovanými službami a přístupem ke své osobě. Dále popisuje

neuspokojivou komunikaci s pracovníky, téměř žádnou nabídku aktivizačních technik

a nedostatek soukromí. (Malíková, 2011)

Je možné se domnívat, že je to pouze jeden úhel pohledu. Setkáváme

se s rezidenčními sociálními službami, které již několik let před uzákoněním

individuálního plánování dbali na individuální přístup ke klientům, využívali poznatky

z autobiografie klientů, a to jak v oblasti péče, tak možnosti nabídky aktivit. Měli

vypracované individuální plány a pracovníci byli proškoleni v konceptu bazální stimulace,

který významně podporuje vnímání individuality každého jedince, ať už je jakkoliv závislý

na službě (včetně imobilních klientů s afázií či těžkým postižením v rámci syndromu

demence). Z našeho pohledu vnímáme vstoupení platnosti zákona jako podporu zavedení

individuálního přístupu ve všech sociálních službách a také jako jasně stanovený rozsah

povinností i prostor pro kontrolu sociálních služeb, která téměř neexistovala.

Humanistický koncept uceleného individuálního plánování zaměřeného

na konkrétního člověka, tzv. person centered planning (PCP), za jehož průkopníka

se považuje J. O´Brien, se využívá cílevědomě v domovech pro seniory a v rámci

paliativní péče. V ČR jej rozvíjí např. Quip – Společnost pro změnu

(http://www.kvalitavpraxi.cz).

38

5.3.1 Individuální plán

Individuální plán je základem pro plánování služby. Důležitá je spolupráce celého

týmu, komunikace s klientem i jeho rodinou. Jedná se o dohodu mezi klientem

a sociální službou, ve které jsou stanoveny cíl klienta a kroky, které povedou k jeho

naplnění. Při sestavování individuálního plánu se zaměřujeme na přání a potřeby klienta,

na to, jakým způsobem může služba zvýšit kvalitu života. Vždy je nutné brát ohled

na možnosti sociální služby požadavky zvládnout a péči zajistit. Individuální plán by měl

být vždy v souladu s plánem ošetřovatelským, informace by se měly vzájemně doplňovat

a navazovat na sebe.

Herzog vnímá jako zásadní znalost klienta, jeho potřeb, proč naši službu potřebuje

a zda mu může naše služba pomoci. O individuálním plánu hovoří jako o 3+1 bodu, který

rozkrývá:

• zjištění problému – sběr informací, co řešíme, co je nutné definovat, jak pomoci?

• cíl spolupráce – čeho chceme prostřednictvím služby dosáhnout?

• kroky k dosažení cílů – co pro to může udělat sociální služba, klient, rodina?

• hodnocení – zhodnocení po určité době, co se podařilo, co nikoli? (Herzog, 2011)

Patrná je podobnost s ošetřovatelským procesem, který taktéž shromažďuje

informace, zjišťuje problém, plánuje, realizuje a závěrem hodnotí péči o pacienta. Každý

klient domova pro seniory má mít vypracovaný neformální individuální plán péče, který

koresponduje s jeho osobními cíli, potřebami a schopnostmi. Plán je pravidelně

aktualizován, péče je prováděna v souladu s individuálním plánem.

Individuálním plánem konkrétního klienta je pověřen klíčový pracovník. Klíčový

pracovník je zaměstnanec DPS na úseku péče o klienty – pracovník v sociálních službách,

všeobecná sestra, fyzioterapeut či sociální pracovnice. Klíčový pracovník je koordinátorem

práce týmu lidí, kteří jsou do služeb o daného klienta zapojeni. Zodpovídá za aktualizaci

individuálního plánu. Také podporuje realizaci individuálního plánu klienta a seznamuje

ostatní s celým procesem plánování.

39

5.3.2 Osobní cíl

Herzog vhodně pojímá osobní cíl jako cíl spolupráce, tedy něco, na čem

se s klientem domluvíme. Za cíl spolupráce můžeme považovat dosažení stavu, změny

ve prospěch klienta pomocí sociální služby. Formulaci osobního cíle provádí určený

pracovník, který za individuální plán klienta zodpovídá. Herzog připomíná, že „stejné šaty

nesluší každému“, jak bylo řečeno v tzv. Pražské deklaraci, což se velmi hodí jako

přirovnání k péči o klienty a k individuálnímu přístupu obecně. (Herzog, 2011)

Schéma stanovení cíle spolupráce

Obrázek č. 2 - Schéma mechanismu hledání cíle spolupráce, Ing. Aleš Herzog,

(Zdroj:http://www.streetwork.cz/images/stories/Kluby/SananimTP/zaznamenani

-individualniho-planovani-ales-herzog.pdf)

pohled klienta

přání, motivace k čerpání služby

pohled pracovníka odborný názor

cíle zařízení

cíl spolupráce osobní cíl upravený vzhledem

k možnostem sociální služby

40

6 KONCEPT BAZÁLNÍ STIMULACE A JEHO VYUŽITÍ V PALIATIVNÍ PÉČI

„Bazální stimulace (BS) je koncept, který podporuje v nejzákladnější (bazální)

rovině lidské vnímání. Každý člověk vnímá pomocí smyslů, smyslových orgánů, které

vznikají a vyvíjejí se již v embryonální fázi a mají od narození až do smrti nenahraditelný

význam. Díky smyslům tedy můžeme vnímat sebe sama a okolní svět.“ (Friedlová, 2007,

s. 19)

Koncept BS vychází z myšlenky, že každý člověk, ať už je jakkoliv postižen,

je schopen v úplně každé situaci alespoň něco některými ze svých smyslů vnímat.

(Friedlová, 2006)

Hlavní prvky konceptu dle Friedlové korespondují s vnímáním kvalitní paliativní péče:

• Ubíráme se společně po určitý čas stejnou cestou

• Dochází k formování vztahu mezi pečujícím a klientem

• Nabízíme klientovi takové vjemy, u kterých se může sám rozhodnout, zda je přijme

či nikoli

• Umožňuje klientovi cítit hranice svého těla, okolní svět, přítomnost jiného člověka

• Umožňuje pečujícím rozvíjet vlastní kreativitu a realizovat své schopnosti

(Friedlová, 2003)

U klientů s postiženým vnímáním, vědomím a s poruchami hybnosti umožňuje

koncept BS zlepšovat zdravotní stav cílenou stimulací smyslových orgánů. Nedílnou

součástí je práce s autobiografií klienta. V paliativní péči víme, že již nedojde k zásadnímu

zlepšení zdravotního stavu, a tak již nehovoříme o stimulaci, ale o podpoře. Koncept BS

nám umožňuje vytvořit prostor, aby umírající mohl být až do své smrti sám sebou. Lze jej

aplikovat v průběhu celé péče o umírajícího. Díky konceptu BS můžeme klientovi dopřát

péči „par excellence“. (Informace ke konceptu BS v DPS Jičín – Příloha č. 1)

41

7 ETIKA V PALIATIVNÍ PÉČI

Každý pečující přináší do svého povolání své vlastní hodnoty, morální zásady

a životní zkušenosti. Je proto velmi důležité stanovit společné cíle a postupy k jejich

dosažení. Úkolem pečujícího je stát se členem mezioborového týmu, který dokáže odborně

a lidsky dosáhnout společného cíle. Pečující nesmí mít problémy s „bytím nablízku“,

se sdílením, nebo s tím „být svědkem“ s umírajícím pacientem a jeho rodinou. Znalost

a respektování etických i právních norem, rozsahu osobní zodpovědnosti představují

nezbytný předpoklad pro zapojení kohokoliv a jakékoliv profese do paliativní péče.

7.1 Etické principy v paliativní péči

Vzdělávací konzorcium ELNEC uvádí čtyři základní principy v paliativní péči

z pohledu západní kultury:

• Autonomie – Respektování samostatnosti klienta, přijetí klienta takového, jaký je,

se vším, co k němu patří. Neopomíjíme kulturu a náboženské vyznání.

• Dobro, prospěch pacienta – Jak mohu tomuto pacientovi pomoci? Vždy si klademe

otázku, jak může být naše péče přínosem pro pacienta.

• Neublížení – Povinnost vyhnout se jakémukoliv poškození pacienta. Zásadní je mít

dostatečné odborné znalosti i osobní předpoklady pro práci s umírajícími. Je důležité

vyjadřovat laskavost, péči, citlivost a soucit, ale také disponovat znalostmi

a dovednostmi. „Tvářit se mile a neumět – to není etika“. (Nessa Coyle, ELNEC, 2011)

• Spravedlnost – právo. Rovnocenné jednání s pacienty, o které pečujeme.

(ELNEC, 2011)

7.2 Kvalita života

Význam slova kvalita může být posuzován z různých úhlů pohledu. Ve slovnících

se dozvíme, že je to údaj o vlastnosti nějaké věci, odpověď na otázku „jaký?“. Kvalita

života je však pro každého jedince rozdílná. Vliv zde má mnoho faktorů (výchova, rodinné

zázemí, životní hodnoty, atd.).

42

Kvalitu života si nejvíce uvědomujeme, pokud dojde ke změně (zhoršení) zdravotního

stavu. Konzorcium ELNEC upozorňuje na význam vnímání kvality života z pohledu etiky.

Ošetřující lékař si klade otázky, které pomohou určit kvalitu života s léčbou

a bez léčby. Je důležité vysvětlit pacientům a rodinám, jaká úroveň kvality je možná,

jak ji dosáhneme a také všechny pozitivní i negativní dopady, které jsou s touto úrovní

kvality spojeny. (ELNEC, 2011)

Pokud budeme o kvalitě života uvažovat jako o subjektivním hodnocení

spokojenosti života konkrétního jedince, zjistíme, že je vnímána velmi rozdílně. Pro ženu

může být důležitá vizáž - hustota vlasů, stav pokožky, apod. Pro kuřáka je to možnost

vykouřit si cigaretu. Pro rodinu umírajícího to může být pacientův příjem jídla: „ještě jí,

je to dobré“. Je tedy zásadní zaměřit se na hodnoty a pochopení potřeb konkrétního

pacienta a jednat v jeho zájmu.

7.4 Informovaný souhlas

„Když pacient probere s lékařem zdravotní problém, lékař stanoví diagnózu

a doporučí vhodnou léčbu. Lékař vysvětlí veškeré kroky pacientovi, udá důvody

pro doporučenou léčbu, vyjádří svůj názor na alternativní léčbu a přínos i nevýhody všech

těchto možností. Pacient rozumí podané informaci, zhodnotí, jaké má možnosti a zvolí

jednu z variant, které mu lékař nabídl“. (ELNEC, 2001)

Pokud dodržíme popsaný postup, zachováme respekt k autonomii pacienta

a zajistíme možnost jeho vlastního rozhodnutí. Je zásadní, aby byl pacient způsobilý

k tomu, aby o dalším léčebném postupu mohl rozhodnout (rozumí podané informaci, chápe

možné následky, dokáže sdělit svá přání v souvislosti s doporučenými léčebnými postupy).

Pacient má také právo odmítnout se rozhodnout a ponechat rozhodnutí na jiné osobě.

Pečující v paliativní péči jsou zodpovědní za to, že hájí práva pacientů a jejich

rodin tak, aby se jednalo v jejich zájmu a aby se vždy mohli rozhodovat na základě plné

informovanosti. Je nutné ujistit rodinu, že je o jejich blízkého postaráno tak, aby měl

co nejlepší možné pohodlí. Zásadní je podpora rodiny a otevřená komunikace na všech

úrovních. Pečující by měli mít na mysli, že rodinní příslušníci, kteří jsou svědky

posledních dnů, hodin a minut svého blízkého, si budou tyto okamžiky pamatovat celý

život.

43

Proto mají pečující jedinečnou úlohu v zajištění toho, aby klient zemřel důstojně, v klidu

a s úctou, a to nezávisle na prostředí, ve kterém smrt nastane. Každý jedinec umírá svým

způsobem, ve svém čase, ovlivněn svou kulturou, svými životními hodnotami, vírou

a v rámci jedinečných vztahů s rodinou a přáteli.

Na otázku, co si představuje pod pojmem „laskavá péče“, odpověděl krátce před svou

smrtí pacient v jednom britském hospici takto:

„Když ke mně přijdete přesto, že víte, co všichni víme – že umírám.

Když ke mně přijdete, i když reprezentujete profese, které selhaly v zajištění mého

uzdravení.

Když ke mně přijdete a věříte ve mne, uzdravení – neuzdravení.

Když se mnou trávíte čas, ačkoliv vám to nemohu vrátit.

Když mě berete jako individualitu.

Když si vzpomenete na maličkosti, které mi jsou milé, když vzpomenete i na mé blízké.

Když se zajímáte o mou minulost a dokážete mluvit o mé budoucnosti.

Když se nesoustředíte na mé nálady, ale na mě jako na osobu.

Když slyším svou rodinu, jak o vás hezky mluví a raduje se, že jsme spolu.

Když se dokážete smát a být šťastní uprostřed vaší těžké práce.

Tím se ve vašich rukách cítím bezpečný a dává mi to jistotu, že zvládnu i okamžik smrti,

až přijde“.

44

PRAKTICKÁ ČÁST

8 PROBLÉM VÝZKUMU

Problémem výzkumu je kvalita v poskytování paliativní péče v domovech

pro seniory. Paliativní péčí se rozumí cílevědomá, ucelená (komplexní) kvalifikovaná

podpora lidí se závažným, příčinně neléčitelným a život zkracujícím onemocněním

(zdravotním stavem) a také rodin těchto lidí. Obvykle jde o pokročilá stadia infaustních

onemocnění spějících ke smrti, tedy o podporu a péči v délce několika týdnů až měsíců.

(Kalvach, 2010)

Na kvalitní paliativní péči by měli mít právo všichni lidé, kteří umírají očekávaně

a neodvratně. Znamená to, že by paliativní péče měla být obecně dostupná, včetně

rezidenčních sociálních služeb, které se stávají pro klienty jejich přirozeným prostředím,

jejich domovem, ve kterém si často výslovně přejí zemřít. Zásadní otázkou tak je úroveň

znalostí a obecně povědomí o paliativní problematice u pečujících profesí. Od toho

se odvíjí kvalita a bezpečnost poskytovaných služeb i samotná kompetence k nim.

O stávající situaci v ČR je zatím nedostatek informací. To je třeba napravit především

ve vztahu k domovům pro seniory (DPS), které by se na paliativní péči měly významně

podílet, respektive rozsáhle ji u svých obyvatel umožňovat a kvalitně zajišťovat,

aby nemuseli být při terminálním zhoršení stavu, jehož nezlepšitelnost byla nade vši

pochybnost prokázána, necitlivě převáženi k úmrtí do cizího nemocničního prostředí.

8.1 Cíl a hypotézy výzkumu

Cílem výzkumného šetření je zjistit, jak vnímají poskytování paliativní péče

v domovech pro seniory pracovníci v přímé péči a jaké jsou jejich znalosti v této

problematice. Součástí je i vyhodnocení rozhovorů se staršími lidmi o úrovni komunikace

a přístupu pracovníků v dané oblasti.

45

Dílčí výzkumné cíle:

• Zjistit, zda se pracovníci setkávají s paliativní péčí v domovech pro seniory

• Zjistit úroveň odborných znalostí a osobních předpokladů pracovníků v paliativní

péči včetně vztahu pracovníků k paliativní péči

• Zjistit rozdíly ve vnímání paliativní péče u všeobecných sester a pracovníků

v sociálních službách

• Zjistit, které faktory vnímají pracovníci jako zátěžové

• Nahlédnout, jaká jsou očekávání seniorů v oblasti komunikace na dané téma

K naplnění cílů byly stanoveny následující hypotézy:

Hypotéza č. 1 Předpokládáme, že se pracovníci v DPS setkávají s paliativní péčí.

Většina klientů umírá v DPS a pracovníci vždy poskytují péči s odbornou paliativní

modifikací.

Hypotéza č. 2 Předpokládáme, že převážná většina pracovníků má dostatečné

odborné znalosti a je si v poskytování paliativní péče jistá.

Hypotéza č. 3 Předpokládáme, že mezi všeobecnými sestrami a pracovníky

v sociálních službách nejsou rozdíly ve vnímání paliativní péče.

Hypotéza č. 4 Předpokládáme, že převážná většina pracovníků vnímá jako

nejvýznamnější zátěžový faktor nedostatek pracovníků v přímé péči.

Hypotéza č. 5 Předpokládáme, že převážná většina seniorů si přeje o posledních

věcech mluvit.

8.2 Metodologie a metody výzkumu

Výzkum byl veden metodou kvantitativního výzkumu, konkrétně formou

dotazníku. Dotazník byl určen všeobecným sestrám a pracovníkům v sociálních službách,

které/kteří zajišťují poskytování komplexní ošetřovatelské péče u klientů v domovech

pro seniory. Dotazník se skládal z 28 otázek, přičemž 4 otázky zjišťovaly obecné údaje,

18 otázek bylo zaměřených na informace o paliativní péči a 6 otázek zjišťovalo znalosti

a dovednosti respondentů v dané problematice (Dotazník – příloha č. 2).

46

Praktická část obsahuje i stručné vyhodnocení rozhovorů se seniory, které jsme zaměřili

na jejich očekávání v oblasti komunikace a přístupu pracovníků v paliativní péči.

Rozhovory jsou pouze sondou do problematiky pohledu seniorů, nejsou výzkumným

vzorkem.

Fáze výzkumného šetření:

• 09/2012 – 10/2012 – příprava výzkumného šetření

• 11/2012 – 04/2012 – sběr dat

• 04/2012 – 05/2012 – analýza získaných informací, interpretace výsledků výzkumu

Výsledky výzkumu jsou zpracovány a znázorněny v jednotlivých tabulkách

a grafech.

8.3 Výběr respondentů pro dotazníkové šetření

Při výběru zařízení, která jsem oslovila se žádostí o spolupráci při výzkumném

šetření v rámci své bakalářské práce, sehrála roli jejich lokalita a dostupnost

(Královéhradecký kraj) a znalost těchto zařízení, neboť s nimi spolupracuji a všichni

vedoucí i ostatní pracovníci mi tak vyšli ochotně vstříc. Oslovila jsem 7 DPS a všichni

se spoluprací na výzkumu souhlasili a aktivně se podíleli. O vyplnění dotazníků byli

požádáni všichni pracovníci v přímé péči – všeobecné sestry a pracovníci v sociálních

službách. Celkový počet oslovených pracovníků byl 147, z toho 41 všeobecných sester

a 106 pracovníků v sociálních službách. Celkem 5 PSS bylo v dlouhodobé pracovní

neschopnosti, taktéž 2 všeobecné sestry. Neúplné nebo chybně vyplněné dotazníky

odevzdalo 5 pracovníků v sociálních službách. Bez udání důvodu nevyplnilo dotazníky

7 pracovníků v sociálních službách a 1 všeobecná sestra. Celkem tedy bylo do zpracování

zařazeno 127 bezchybně vyplněných dotazníků (38 všeobecných sester a 89 pracovníků

v sociálních službách). Povolení výzkumného šetření v domovech pro seniory Jičín, Nová

Paka, Chomutice Obora, Milíčeves, Mlázovice, Hořice a Lampertice je přílohou

č. 3 (Souhlas etické komise Královéhradeckého kraje) a přílohou č. 4 (Souhlas ředitelů

jednotlivých zařízení, v nichž byl výzkum realizován).

47

8.4 Výběr respondentů (seniorů) pro sondu pohledu na danou problematiku

U respondentů z řad seniorů jsem se rozhodla použít metodu záměrného výběru,

kdy jsem klienty Domova pro seniory v Jičíně, které velmi dobře znám a s nimiž mám

již vybudovaný vztah na základě dlouhodobé vzájemné důvěry, požádala o rozhovor, který

jsem zaznamenávala na diktafon a který byl veden neformálně s cílem zjistit postoj

seniorů. Jedním z důležitých kritérií byla schopnost a ochota komunikovat.

Bylo obtížné vybrat respondenty, jejichž informace budou validní, neboť

z celkového počtu 61 klientů je u 49 diagnostikována demence či jiné onemocnění

znemožňující získat spolehlivé údaje. Rozhovor jsem uskutečnila s 6 klienty – 5 ženami

ve věku 72 – 93 let a jedním mužem ve věku 86 let. Během každého rozhovoru byla

zohledňována specifika a odlišnosti jednotlivých respondentů. (Souhlas s poskytnutím

rozhovoru je přílohou č. 5).

48

9 VÝSLEDKY VÝZKUMU

9.1 Sběr a zpracování údajů

Otázka č. 1 – Respondenti dle pohlaví

Tabulka č. 1 – Respondenti dle pohlaví

Odpověď Muži Ženy Celkem

R (n) 16 111 127

% 13% 87% 100%

Graf č. 1 – Respondenti dle pohlaví

Celkový počet R je 127. Výzkumný soubor tvoří 16 mužů (13 %) a 111 žen (87 %).

49

Otázka č. 2 – Věk respondentů

Tabulka č. 2 – Věk respondentů

Odpověď 20-29 let 30-39 let 40-49 let 50-59 let 60 a více Celkem

R (n) 16 40 38 27 6 127

% 13% 31% 30% 21% 5% 100%

13%

31%30%

21%5%

Věk respondentů

20 – 29

30 – 39

40 – 49

50 – 59

60 a více

Graf č. 2 – Věk respondentů

Pracovníci ve věku 30 – 49 let tvoří 61 % respondentů, pracovníci starší 50 let 26 %

a mladší 30 let 13 %.

50

Otázka č. 3 – Pracovní zařazení

Tabulka č. 3 – Pracovní zařazení

Odpověď Všeobecná sestra Pracovník

v sociálních

službách

Celkem

R (n) 38 89 127

% 30% 70% 100%

30%

70%

Pracovní zařazení

Všeobecná sestra

Pracovník v sociálních službách

Graf č. 3 – Pracovní zařazení

Výrazně početněji zastoupenou skupinou R, jak odpovídá výzkumu v domovech

pro seniory, tedy v pobytovém sociálním zařízení, jsou pracovníci v sociálních službách

(70 %). Všeobecné sestry tvoří 30 % R.

51

Otázka č. 4 – Roky praxe v domově pro seniory

Tabulka č. 4 - Roky praxe v domově pro seniory

Odpověď 0 – 2 roky 3 – 8 let 9 – 14 let 15 – 20 let 21 a více Celkem

R (n) 26 59 20 10 12 127

% 20% 47% 16% 8% 9% 100%

21%

46%

16%

8%9%

Roky praxe v domově pro seniory

0 – 2

3 – 8

9 – 14

15 – 20

21 a více

Graf č. 4 – Roky praxe v domově pro seniory

Nejvíce je zastoupena skupina R, kteří v zařízení pracují 3 – 8 let (47 %). Obecně lze říci,

že převážná většina respondentů (83 %) pracuje v DPS méně než 15 let.

52

Otázka č. 5 – Která z následujících možností nejlépe vystihuje Váš pohled na

paliativní péči?

Tabulka č. 5 – Pohled na paliativní péči – pracovníci v sociálních službách

Odpověď oš. péče o člověka,

který v blízké

době zemře

medicínská péče

o pacienta s bolestí

pokrývá všechny potřeby

umírajícího

jde o láskyplný přístup k umírajícímu

záležitost spirituální,

u nevěřících lidí nemá význam

Celkem

R (n) 12 5 47 25 0 89

% 13% 6% 53% 28% 0% 100%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

13%6%

53%

28%

0%

Poč

et R

Paliativní péče je ošetřovatelská péče o člověka, který v blízké době zemře

Paliativní péče je především medicínská péče o pacienta s bolestí

Paliativní péče je ucelená péče, která pokrývá všechny potřeby umírajícího

Paliativní péče se poskytuje bez ohledu na zdravotnické vzdělání, jde o láskyplný přístup k umírajícímu

Paliativní péče je záležitost spirituální a u nevěřících lidí nemá význam

Graf č. 5 - Pohled na paliativní péči – pracovníci v sociálních službách

U respondentů převládá názor, že se jedná o ucelenou péči, která pokrývá všechny potřeby

umírajícího (53 %). 28 % R vnímá paliativní péči jako láskyplný přístup k nemocnému,

a to bez ohledu na zdravotnické vzdělání, bez jeho potřeby. Další skupinu tvoří R, kteří

paliativní péči vnímají jako ošetřovatelskou péči o člověka, který v blízké době zemře

(13 %). Nejméně početná skupina zastává názor, že se jedná především o medicínskou péči

o pacienta s bolestí (6 %). K možnosti, že paliativní péče je spirituální záležitost

a u nevěřících lidí nemá význam, se nepřiklonil žádný respondent.

53

Tabulka č. 6 – Pohled na paliativní péči – všeobecné sestry

Odpověď Oš. péče o člověka,

který v blízké

době zemře

medicínská péče

o pacienta s bolestí

pokrývá všechny potřeby

umírajícího

jde o láskyplný přístup k umírajícímu

záležitost spirituální,

u nevěřících lidí nemá význam

Celkem

R (n) 4 3 26 5 0 38

% 11% 8% 68% 13% 0% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

11% 8%

68%

13%0%

Poč

et R

Paliativní péče je ošetřovatelská péče o člověka, který v blízké době zemře

Paliativní péče je především medicínská péče o pacienta s bolestí

Paliativní péče je ucelená péče, která pokrývá všechny potřeby umírajícího

Paliativní péče se poskytuje bez ohledu na zdravotnické vzdělání, jde o láskyplný přístup k umírajícímu Paliativní péče je záležitost spirituální a u nevěřících lidí nemá význam

Graf č. 6 – Pohled na paliativní péči – všeobecné sestry

Výsledky jsou podobné předchozí skupině respondentů – PSS. Významně převládá názor,

že se jedná o ucelenou péči, která pokrývá všechny potřeby umírajícího (68 %). Zjevně

méně všeobecných sester (13 % oproti 28 % PSS) vnímá paliativní péči jako láskyplný

přístup k nemocnému, a to bez ohledu na zdravotnické vzdělání, bez jeho potřeby. Další

skupinu tvoří R, kteří paliativní péči vnímají jako ošetřovatelskou péči o člověka, který

v blízké době zemře (11 %). Nejméně početná skupina zastává názor, že se jedná

především o medicínskou péči o pacienta s bolestí (8 %). K možnosti, že paliativní péče

je spirituální záležitost a u nevěřících lidí nemá význam, se nepřiklonil žádný respondent.

54

Otázka č. 6 - Setkáváte se při své práci s bezprostředně umírajícími pacienty?

Tabulka č. 7 – Setkávání s umírajícími

Odpověď Ano,

minimálně

1x týdně

Ano, asi 1x

měsíčně

Ano, méně

než 1x

měsíčně

Ne Celkem

R (n) 1 41 84 1 127

% 1% 32% 66% 1% 100%

1%

32%

66%

1%

Setkávání s umírajícími

Ano, minimálně 1x týdně

Ano, asi 1x měsíčně

Ano, méně než 1x měsíčně

Ne

Graf č. 7 – Setkávání s umírajícími

Zhruba 2/3 respondentů (67 %) uvedly, že se s umírajícími setkávají méně než

1x měsíčně či dokonce vůbec ne, 1/3 respondentů uvádí kontakt s umírajícími asi 1x

měsíčně (32 %), jen 1 % respondentů uvedlo pravidelný (pro zachování odborných

dovedností nezbytný) kontakt 1x týdně.

55

Otázka č. 7 - O které potřeby u umírajících pečujete? (lze uvést více odpovědí)

Tabulka č. 8 – Potřeby, o které respondenti u umírajících pečují – PSS

Odpověď Tělesné

potřeby

Sociální

potřeby

Psychické

potřeby

Spirituální

potřeby

R (n) 77 41 63 13

% 87% 46% 71% 15%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

Tělesné potřeby

Sociální potřeby

Psychické potřeby

Spirituální potřeby

87%

46%

71%

15%

Poč

et R

Graf č. 8 – Potřeby, o které respondenti pečují – PSS

Respondenti PSS uvedli, že nejčastěji pečují o tělesné potřeby umírajících (87 %),

následují psychické potřeby (71 %) a sociální potřeby (46 %). Nejméně se respondenti

věnují spirituálním potřebám, a to v pouhých 15 %.

56

Tabulka č. 9 – Potřeby, o které respondenti u umírajících pečují – VS

Odpověď Tělesné

potřeby

Sociální

potřeby

Psychické

potřeby

Spirituální

potřeby

R (n) 37 22 35 12

% 97% 58% 92% 32%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

Tělesné potřeby

Sociální potřeby

Psychické potřeby

Spirituální potřeby

97%

58%

92%

32%

Poč

et R

Graf č. 9 – Potřeby, o které respondenti pečují – VS

Respondentky VS uvedly, že nejčastěji pečují o tělesné potřeby umírajících (97 %),

následují psychické potřeby (92 %) a sociální potřeby (58 %). Nejméně se respondenti

věnují spirituálním potřebám, a to v pouhých 32 %. Patrný je oproti PSS větší důraz

na sociální a spirituální potřeby.

57

Otázka č. 8 - Pracujete s konceptem bazální stimulace?

Tabulka č. 10 – Využití konceptu bazální stimulace

Odpověď Ano, je plně

začleněn do oš.

Péče

Ano, využíváme

některé z prvků

BS

Ne, s BS

nepracujeme

Celkem

R (n) 33 47 47 127

% 26% 37% 37% 100%

Celkově 63 % R využívá alespoň některé z prvků BS, což znamená, že s BS pracují nejen

VS (30 % R), ale také PSS.

58

Otázka č. 9 - Je ve vašem zařízení věnována pozornost potřebám příbuzných těch

nemocných, kteří umírají?

Tabulka č. 11 – Pozornost věnovaná potřebám příbuzných

Odpověď Ano, pravidelně Jen někdy, není

to pravidlem

Ne, prakticky

nikdy

Celkem

R (n) 43 68 16 127

% 34% 53% 13% 100%

34%

53%

13%

Pozornost věnovaná potřebám příbuzných

Ano, pravidelně

Jen někdy, není to pravidlem

Ne, prakticky nikdy

Graf č. 10 – Pozornost věnovaná potřebám příbuzných

Celkem 66 % respondentů se domnívá, že v jejich sociální službě není věnovaná

dostatečná (pravidelná) pozornost potřebám příbuzných. Naopak pravidelnou pozornost

věnovanou příbuzným vnímá 34 % respondentů.

59

Otázka č. 10 - Má podle Vašich zkušeností specifická péče o nemocné v závěru života

smysl?

Tabulka č. 12 – Smysl péče v závěru života – pracovníci v sociálních službách

Odpověď Ano,

samozřejmě

Jen pro

někoho

Není až

tak

důležitá

Žádný

smysl

nevidím

Nevím Celkem

R (n) 75 9 1 2 2 89

% 85% 10% 1% 2% 2% 100%

Naprostá většina respondentů, PSS uvedla, že z vlastní zkušenosti vnímá smysluplnost

specifické péče o nemocné v závěru života alespoň u některých umírajících (95 %).

Tabulka č. 13 – Smysl péče v závěru života – všeobecné sestry

Odpověď Ano,

samozřejmě

Jen pro

někoho

Není až

tak

důležitá

Žádný

smysl

nevidím

Nevím Celkem

R (n) 38 0 0 0 0 38

% 100% 0% 0% 0% 0% 100%

Respondentky – všeobecné sestry podle vlastních zkušeností ve 100 % vyjádřily

samozřejmost smyslu poskytování specifické péče o nemocné v závěru života.

60

Otázka č. 11 – Názor na péči poskytovanou klientům s dg.demence

Tabulka č. 14 – Péče poskytovaná klientům s dg. demence – PSS

Odpověď Nijak se neliší

od péče

o ostatní

umírající

Není možná,

protože faktory

o které jde, jsou

již vyhaslé

Musí být

personál

vnímavější

k neverbálním

projevům

Celkem

R (n) 28 0 61 89

% 31% 0% 69% 100%

Převážná většina respondentů (69 %) uvedla, že musí být personál vnímavější

k neverbálním projevům – projevům libosti, nelibosti (uvolnění, napětí svalů, změny

dýchání, atd.), protože tito lidé mnohdy nereagují verbálně. Celkem 31 % respondentů

se domnívá, že se péče nijak neliší od péče o ostatní umírající.

Tabulka č. 15 – Péče poskytovaná klientům s dg.demence – VS

Odpověď Nijak se neliší

od péče

o ostatní

umírající

Není možná,

protože faktory

o které jde, jsou

již vyhaslé

Musí být

personál

vnímavější

k neverbálním

projevům

Celkem

R (n) 7 0 31 38

% 18% 0% 82% 100%

Celkem 82 % respondentů uvedlo, že musí být personál vnímavější k neverbálním

projevům – k projevům libosti, nelibosti (uvolnění, napětí svalů, změny dýchání, atd.),

protože tito lidé mnohdy nereagují verbálně. Zbylých 18 % respondentů se domnívá,

že se péče nijak neliší od péče o ostatní umírající. VS jsou si více než PSS vědomy

specifických problémů klientů se syndromem demence.

61

Otázka č. 12 - Cítíte se při péči o umírající klienty osobně a odborně jistý/á?

Tabulka č. 16 – Jistota při péči o umírající - PSS

Odpověď Ano, vždy Ano,

většinou

Někdy ano Ne, nikdy Celkem

R (n) 12 36 23 18 89

% 13% 41% 26% 20% 100%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Ano, vždy Ano, většinou Někdy ano Ne, nikdy

13%

41%

26%20%

Poč

et R

Ano, vždy

Ano, většinou

Někdy ano

Ne, nikdy

Graf č. 11 – Jistota při péči o umírající – PSS

Jen o něco víc než polovina respondentů – PSS cítí osobní i odbornou jistotu při péči

o umírající (54 %). Zbylých téměř 46 % naopak pociťuje při péči o umírající závažnou

nejistotu.

62

Tabulka č. 17 – Jistota při péči o umírající – VS

Odpověď Ano, vždy Ano,

většinou

Někdy ano Ne, nikdy Celkem

R (n) 7 27 1 3 38

% 18% 71% 3% 8% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

Ano, vždy Ano, většinou Někdy ano Ne, nikdy

18%

71%

3% 8%

Poč

et R

Ano, vždy

Ano, většinou

Někdy ano

Ne, nikdy

Graf č. 12 – Jistota při péči o umírající – VS

Převážná většina respondentů – VS si je osobně i odborně jistá při péči o umírající (89 %),

což je podstatně více než u PSS (54 %). Nejistotu při péči pociťuje jen 11 % R – VS

(oproti 46 % PSS).

63

Otázka č. 13 - Myslíte si, že je vhodné mluvit s klienty o „posledních věcech“ člověka

(přání v závěru života, pohřeb)?

Tabulka č. 18 – Komunikace s klienty o „posledních věcech“

Odpověď Ano Spíše ano Spíše ne Ne Celkem

R (n) 46 62 11 8 127

% 36% 49% 9% 6% 100%

36%

49%

9% 6%

Komunikace s klienty o „posledních věcech“

Ano

Spíše ano

Spíše ne

Ne

Graf č. 13 – Komunikace s klienty o „posledních věcech“

Převážná většina respondentů se domnívá, že je důležité hovořit s klienty o „posledních

věcech“ člověka (85 %). Souhrnně 15 % respondentů se domnívá, že je lepší spíše či vůbec

o těchto věcech s klienty nehovořit.

64

Otázka č. 14 - Kdo by měl s klientem o těchto věcech hovořit? (možno uvést i více

odpovědí)

Tabulka č. 19 – Vedení rozhovoru s klientem

Odpověď R (n) %

Lékař 50 10%

Vrchní sestra 57 11%

Sociální pracovnice 86 17%

Všeobecná sestra 70 14%

Pracovník sociální péče

(klíčový pracovník)

76 15%

Ředitel domova 13 3%

Rodinný příslušník 78 15%

Kněz 69 14%

Nikdo, není to citlivé,

připomnělo by mu to smrt

8 2%

Nejčastěji se R kupodivu domnívají (17 %), že by o posledních věcech života měla

s klientem hovořit sociální pracovnice – snad asociováno se „zařizováním a vyřizováním

různých záležitostí“, jedno zda příspěvku na péči, nebo pohřbu. Dále následuje rodinný

příslušník (15 %), pracovník v sociálních službách (15 %), všeobecná sestra a kněz (14 %),

vrchní sestra (11 %), lékař (10 %). Celkem 2 % respondentů se domnívají, že by o těchto

věcech s klientem neměl hovořit nikdo, protože to není citlivé.

65

Otázka č. 15 - Kdybyste mohl/a/ rozhodovat o poskytování paliativní péče ve vašem

zařízení

Tabulka č. 20 – Rozhodnutí o poskytování paliativní péče – PSS

Odpověď Určitě bych

rozhodla, aby se

tato péče stala

běžnou součástí

poskytovaných

služeb

Ve výjimečných

případech bych

byl/a/ ochotný/á/ ji

umožnit

V žádném případě

bych nesouhlasila

s jejím začleněním

do péče

Celkem

R(n) PSS 64 20 5 89

% 72% 22% 6% 100%

Respondenti PSS by nejčastěji souhlasili s poskytováním paliativní péče v DPS (72 %).

Naopak 28 % PSS by bylo proti běžnému poskytování paliativní péče v DPS.

Tabulka č. 21 – Rozhodnutí o poskytování paliativní péče – VS

Odpověď Určitě bych

rozhodla, aby se

tato péče stala

běžnou součástí

poskytovaných

služeb

Ve výjimečných

případech bych

byl/a/ ochotný/á/ ji

umožnit

V žádném případě

bych nesouhlasila

s jejím začleněním

do péče

Celkem

R(n) VS 36 2 0 38

% 95% 5% 0% 100%

Respondenti - VS by v naprosté většině souhlasili, aby se paliativní péče stala běžnou

součástí poskytovaných služeb (95 %, což je významně více než u PSS – 72 %).

66

Otázka č. 16 - V čem spatřujete výhody, pokud uživatel může v závěru svého života

zůstat v domově pro seniory?

Tabulka č. 22 – Výhody dožití klienta v DPS

Odpověď R (n) %

Zůstává ve známém

prostředí (doma)

43 34%

Ucelená odborná péče 34 27%

Vyhoví se jeho potřebám, 33 26%

Ošetřuje známý personál 26 20%

Přítomnost rodiny, blízkých 18 14%

Aktivizace, animace,

vrstevníci

12 9%

Není sám, více času na

pacienta

8 6%

Důstojný odchod 6 5%

Pocit bezpečí, lidská péče 4 3%

Vybavenost ústavů, 4 3%

Vyškolený personál 2 2%

Soukromí 1 1%

Žádné výhody 1 1%

Největší výhodu, pokud klient může v závěru svého života zůstat v DPS, spatřují R v tom,

že zůstává ve známém „domácím“ prostředí a pečuje o něj personál, který jej zná (54 %).

Téměř stejné množství R (52 %) spatřuje výhodu v ucelené péči a uspokojení všech potřeb

klientů, hodnotí tedy ucelenost péče v DPS jako lepší než ve zdravotnických zařízeních

(nemocnicích či LDN).

67

Otázka č. 17 - Jaká vnímáte rizika převzetí zodpovědnosti za paliativní péči? (možno

uvést i více odpovědí)

Tabulka č. 23 – Rizika poskytování paliativní péče

Odpověď R (n) %

Zanedbání lékařské péče 40 31%

Zanedbání sesterské péče 33 26%

Zanedbání nutriční péče 20 16%

Nezvládnutí léčby bolesti 76 60%

Nezvládnutí průvodních

symptomů a komplikací

48 38%

Nezvládnutí lidských potřeb

umírajícího

34 27%

Jiné 0 0%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

31%26%

16%

60%

38%

27%

0%

Zanedbání lékařské péče

Zanedbání sesterské péče

Zanedbání nutriční péče

Nezvládnutí léčby bolesti

Nezvládnutí průvodních symptomů a komplikací

Nezvládnutí lidských potřeb umírajícího

Jiné

Graf č. 14 - Rizika poskytování paliativní péče

U respondentů naprosto převládá obava z nezvládnutí či zanedbání kvalifikované zdravotní

péče.

68

Otázka č. 18 - Co považujete za mimořádně důležité pro poskytování kvalitní

paliativní péče v domově pro seniory? (označte max. 3 odpovědi)

Tabulka č. 24 – Důležité faktory pro poskytování kvalitní paliativní péče

Odpověď R (n) %

Počet personálu 66 52%

Platové ohodnocení 16 13%

Vybavení a velikost pokoje 13 10%

Vědomosti personálu 93 73%

Spolupráce s lékařem 52 41%

Technické zabezpečení 4 3%

Týmová spolupráce,

paliativní vedení, supervize

62 49%

Spolupráce s rodinou 60 47%

Za nejvíce důležité pro poskytování kvalitní paliativní péče považují respondenti

vědomosti personálu (73 %). Druhým faktorem je počet personálu (52 %). Téměř 50 % R

uvedlo týmovou spolupráci a paliativní vedení včetně podpůrné supervize (49 %).

Za nejméně významné považují respondenti technické vybavení a zabezpečení (13 %).

69

Otázka č. 19 - Pokud jste označili možnost „a) počet personálu“, odpovězte, jaký

počet pracovníků považujete za nezbytný pro péči na jednotce pro 20 klientů v jedné

směně

Tabulka č. 25 – Počet pracovníků

Odpověď 2

pracovníci

3

pracovníci

4

pracovníci

5

pracovníků

více než 5

pracovníků

Celkem

R (n) 1 26 31 6 2 66

% 2% 39% 47% 9% 3% 100%

2%

39%

47%

9%

3%

Počet pracovníků

2

3

4

5

Více než 5

Graf č. 15 – Počet pracovníků

Pouhá 2 % respondentů považují za dostatečný počet 2 pracovníky ve směně, což je však

většinou běžná praxe. Požadavek na 3 a více pracovníky ve směně uvedlo 98 % R.

70

Otázka č. 20 – Co Vám pomáhá zvládat péči o umírající? (možno uvést i více

odpovědí)

Tabulka č. 26 – Pomoc při zvládání péče o umírající

Odpověď R (n) %

Jasně stanovené pracovní

postupy

123 97%

Vstřícná týmová spolupráce

127 100%

Bezproblémová spolupráce

s lékařem

68 54%

Začlenění konceptu BS do

péče

64 50%

Začlenění jiných konceptů a

metod do péče - uveďte

14 11%

Jiné – uveďte

0 0%

Všichni respondenti uvedli, že jim nejvíce pomáhá vstřícná týmová spolupráce (100 %).

Následuje potřeba jasně stanovených pracovních postupů (97 %). Pro více jak polovinu

respondentů je důležitá bezproblémová spolupráce s lékařem (54 %). Začlenění dalších

konceptů a metod uvedlo 11 % respondentů, přičemž všichni shodně uvedli validační

techniky pro komunikaci s klienty s demencí.

71

Otázka č. 21 – Co vnímáte jako zátěžové faktory při poskytování paliativní péče?

(uveďte max. 3 odpovědi)

Tabulka č. 27 – Zátěžové faktory při poskytování paliativní péče

Odpověď R (n) %

Nedostatečná týmová

spolupráce, špatné vztahy

68 54%

Nedostatečná podpora

nadřízených

23 28%

Nedostatečné vzdělání

v dané problematice

83 65%

Problémová komunikace

s rodinou

28 27%

Strach ze smrti

12 9%

Obavy z vlastního selhání

52 41%

Nedostatek pracovníků

52 41%

Jiné (uveďte)

0 0%

Nejvíce obav vzbuzuje u respondentů nedostatečné vzdělání a obavy z vlastního selhání

(83 + 52 R), což jasně překonalo i deficit nejvýznamnějšího podpůrného faktoru – dobré

týmové spolupráce (54 %).

72

Otázka č. 22 - Předpokládáte, že se péči o umírající nemocné budete věnovat i do

budoucna?

Tabulka č. 28 – Věnování se péči o umírající do budoucna – PSS

Odpověď Ano, rád/a/ Ano,

nemám

jinou

možnost

Jen dočasně Bohužel jen

dočasně

Ne Celkem

R (n) PSS 49 19 10 2 9 89

% 56% 21% 11% 2% 10% 100%

Jen 58 % respondentů - PSS je ztotožněno s paliativní péčí a rádo by se jí věnovalo

i do budoucna. Pro 42 % respondentů je péče o umírající dočasným či vynuceným

řešeními.

Tabulka č. 29 – Věnování se péči o umírající do budoucna – VS

Odpověď Ano, rád/a/ Ano,

nemám

jinou

možnost

Jen dočasně Bohužel jen

dočasně

Ne Celkem

R (n) VS 26 5 2 1 4 38

% 68% 13% 5% 3% 11% 100%

Respondentky - VS jsou více ztotožněny s paliativní péčí. Celkem 71 % VS deklaruje

pozitivní vztah k paliativní péči o umírající.

73

Otázka č. 23 - Znal/a jste dosud definici paliativní péče?

Tabulka č. 30 – Znalost definice paliativní péče

Odpověď Ano Ne Nebyl/a/ jsem si

jistý/á/

Celkem

R (n) 81 19 27 127

% 64% 15% 21% 100%

64%15%

21%

Znalost definice paliativní péče

Ano

Ne

Nebyl/a jsem si jistý/á/, co to znamená

Graf č. 16 – Znalost definice paliativní péče

Převážná většina respondentů znala definici paliativní péče (64 %).

74

Otázka č. 24 - Poskytujete na Vašem pracovišti odbornou paliativní péči podle

uvedené definice?

Tabulka č. 31 – Odborná paliativní péče na pracovišti

Odpověď Ano, je

běžnou

součástí mé

práce

Ano, málo Ne Nevím Celkem

R (n) 63 23 22 20 127

% 49% 18% 17% 16% 100%

49%

18%

17%

16%

Odborná paliativní péče na pracovišti

Ano, je běžnou součástí mé práceAno, málo

Ne

Nevím

Graf č. 17 – Odborná paliativní péče na pracovišti

Jen necelá polovina respondentů (49 %) se domnívá, že na jejich pracovišti je odborná

paliativní péče běžnou součástí práce.

75

Otázka č. 25 - Máte dojem, že konkrétně Vaše znalosti a dovednosti v paliativní péči

jsou dostatečné vzhledem k péči, kterou poskytujete na Vašem pracovišti?

Tabulka č. 32 – Znalosti a dovednosti respondentů – PSS

Odpověď Ano, zcela

dostatečné

Ano, ale

přesto mám

zájem o další

poznatky

Mám jen

částečné

znalosti a

dovednosti

Ne, žádné

znalosti a

dovednosti v

paliativní

péči nemám

Celkem

R (n) PSS 3 38 37 11 89

% 3% 43% 42% 12% 100%

U respondentů skupiny PSS se 54 % dotázaných necítí dostatečně vzdělaných a plně

kompetentních pro poskytování odborné paliativní péče.

Tabulka č. 33 – Znalosti a dovednosti respondentů – VS

Odpověď Ano, zcela

dostatečné

Ano, ale

přesto mám

zájem o další

poznatky

Mám jen

částečné

znalosti a

dovednosti

Ne, žádné

znalosti a

dovednosti v

paliativní

péči nemám

Celkem

R (n) PSS 2 31 5 0 38

% 5% 82% 13% 0% 100%

Naopak respondentky - všeobecné sestry se v 87 % domnívají, že mají dostatečné znalosti

a jsou kompetentní k poskytování odborné paliativní péči (u PSS jde jen o 46 %).

76

Otázka č. 26 – určena pouze pro VS - k jednotlivým tvrzením napište správnou

odpověď ano, ne.

Tabulka č. 34 – VS – Tvrzení č. 1: I v případě rizika malnutrice, sníženého příjmu potravy,

je nutné u umírajících lidí dodržovat všechna dietní opatření (NE)

správná odpověď % chybná

odpověď

% Celkem %

28 74% 10 26% 100%

Tabulka č. 35 – VS – Tvrzení č. 2: Opiáty lze aplikovat s.c. (ANO)

správná odpověď % chybná

odpověď

% Celkem %

35 92% 3 8% 100%

Tabulka č. 36 – VS – Tvrzení č. 3: Bolest je to, co nemocný vnímá jako bolest, je

subjektivní (ANO)

správná odpověď % chybná

odpověď

% Celkem %

37 97% 1 3% 100%

Tabulka č. 37 – VS – Tvrzení č. 4: U nemocného v bezvědomí není nutné pečovat o dutinu

ústní (NE)

správná odpověď % chybná

odpověď

% Celkem %

38 100% 0 0% 100%

77

Tabulka č. 38 – VS – Tvrzení č. 5: Zácpa patří do nežádoucích účinků opiátů (ANO)

správná odpověď % chybná

odpověď

% Celkem %

25 66% 13 34% 100%

Tabulka č. 39 – VS – Celkové vyhodnocení správných a chybných odpovědí

správná odpověď % chybná

odpověď

% Celkem %

163 86% 27 14% 100%

Respondenti - VS v 86 % uvedli správnou odpověď. U 14 % otázek byla odpověď chybná.

78

Otázka č. 27 – určena pouze pro PSS - k jednotlivým tvrzením napište správnou

odpověď ano, ne

Tabulka č. 40 – PSS – Tvrzení č. 1: Je lépe podávat umírajícímu klientovi menší porce,

zato častěji (ANO)

správná odpověď % chybná

odpověď

% Celkem %

77 87% 12 13% 100%

Tabulka č. 41 – PSS – Tvrzení č. 2: Nevynucujeme změnu polohy, umírajícího klienta se

snažíme nechat v poloze, která je mu příjemná (ANO)

správná odpověď % chybná

odpověď

% Celkem %

73 82% 16 18% 100%

Tabulka č. 42 – PSS – Tvrzení č. 3: Jakoukoli změnu zdravotního stavu je i u umírajícího

klienta nutné oznámit všeobecné sestře (ANO)

správná odpověď % chybná

odpověď

% Celkem %

83 93% 6 7% 100%

Tabulka č. 43 – PSS – Tvrzení č. 4: Prostředí a úprava pokoje jsou i u umírajícího klienta

stále důležité (ANO)

správná odpověď % chybná

odpověď

% Celkem %

77 87% 12 13% 100%

79

Tabulka č. 44 – PSS – Tvrzení č. 5: Umírající už vesměs nevnímá, co se v jeho okolí děje

(NE)

správná odpověď % chybná

odpověď

% Celkem %

48 54% 41 46% 100%

Tabulka č. 45 – PSS – Celkové vyhodnocení správných a chybných odpovědí

správná odpověď % chybná

odpověď

% Celkem %

358 80% 87 20% 100%

Respondenti PSS odpověděli v 80% správně, 20% odpovědí bylo chybných.

80

Otázka č. 28 - Máte dojem, že znalosti a dovednosti v paliativní péči u pracovníků

v domovech pro seniory obecně jsou dostatečné vzhledem k péči, kterou poskytují?

Tabulka č. 46 – Znalosti a dovednosti pracovníků obecně

Odpověď Ano,

dostatečné

Většinou ano Spíše ne Ne Celkem

R (n) 10 69 43 5 127

% 8% 54% 34% 4% 100%

8%

54%

34%

4%

Znalosti a dovednosti pracovníků obecně

Ano, dostatečné

Většinou ano

Spíše ne

Ne

Graf č. 18 - Znalosti a dovednosti pracovníků obecně

Více než třetina respondentů se domnívá, že paliativní znalosti pracovníků v DPS

jsou spíše či určitě nedostatečné (38 %).

81

Úmrtnost v DPS zařazených do výzkumu.

Tabulka č. 47 – Úmrtnost ve sledovaných DPS v roce 2012

Počet DPS Počet klientů

celkem

Zemřelí

2012

Zemřelí jako

% klientů

DPS

Zemřelí

„doma“

v DPS

Zemřelí

„doma

v DPS“ jako

% všech

zemřelých

7 472 150 31.8 71 47.3

82

Očekávání seniorů v oblasti komunikace a přístupu pracovníků v rámci paliativní

péče.

Připravené otázky, okruhy k neformálnímu rozhovoru:

• Vysvětlení cíle, účelu výzkumu, souhlas s poskytnutím rozhovoru

• Sdělení klientovi, že během rozhovoru budou plně respektovány jeho postoje,

včetně jeho práva na odmítnutí odpovědi či ukončení rozhovoru

• Ujasnění základních pojmů – paliativní péče, doprovázení

• Domníváte se, že si lidé přejí hovořit o posledních věcech života? Jak to máte vy?

• S kým je možné o těchto záležitostech hovořit? Hovoříte o nich vy a s kým?

• Myslíte si, že si lidé přejí zemřít v DPS? Proč si myslíte, že to tak je? Jak to vnímáte

vy sám/sama?

• Co očekáváte od pracovníků DPS v průběhu této péče?

• Může DPS tuto péči zajistit? Shrnutí rozhovoru, poděkování

Rozhovor jsem uskutečnila s 6 klienty – 5 ženami ve věku 72 – 93 let a jedním mužem

ve věku 86 let. Během každého rozhovoru bylo nutné zohledňovat specifika a odlišnosti

každého respondenta. Postupovala jsem podle výše uvedených bodů.

Z počtu 6 R pouze jedna žena uvedla, že se tímto tématem nechce zabývat. Sdělila:

„Teď všechno zvládám a žiju a až budu umírat a umřu, tak si se mnou dělejte, co chcete“.

Domníváte se, že si lidé přejí hovořit o posledních věcech života? Jak to máte vy?

S kým je možné o těchto záležitostech hovořit? Hovoříte o nich vy a s kým?

5 R se domnívá, že si lidé přejí o posledních věcech života mluvit. Oni sami to tak mají.

Důležité je mít možnost mluvit, pokud si to člověk přeje a tématu se nebojí.

„Jsem otevřený, chci mít urovnané všechny věci, mám pocit, že ve svých 86 už přesluhuju.

Jsem ovlivněn tím, že jsem lékař, smrt beru jako přirozenou součást života. Mluvíme o tom

s manželkou, je taky lékařka“. (muž 86 let). „Záleží na konkrétním člověku, ale musí mít

posluchače. Moje dcera se o tom vůbec nechce bavit, vždy od tématu uteče a mně je líto,

že mě nedokáže pochopit“ (žena 72 let).

83

„Můžu o tom mluvit s Jaruškou, co s námi cvičí, ta má pro mě vždycky pochopení“(žena

81 let). „Pokud tu někdo zemře, mluvíme o tom, každou smrt obrečím“ (žena 72 let).

Obecně lze říci, že R očekávají posluchače, který je vyslechne a u tématu zůstane.

Myslíte si, že si lidé přejí zemřít v DPS? Proč si myslíte, že to tak je? Jak to vnímáte

vy sám? Co očekáváte od pracovníků DPS v průběhu této péče?

Respondenti se domnívají, že si lidé přejí zemřít v DPS, oni sami to tak vnímají. „Chtěla

bych zůstat tady, tady to znám“ (žena 78 let). „Už jsem jako starý stroj, lepší už to nebude,

tady jsem doma, jsem tu ráda“ (žena 91 let). „Chtěla bych dožít tady, znám to tu, znám

sestřičky a ony vědí, jaká jsem a co potřebuji“ (žena 72 let). Od pracovníků DPS očekávají

klienti vnímavost, odbornost, pochopení a citlivost.

Může DPS tuto péči zajistit?

Všichni respondenti se domnívají, že tuto péči lze kvalitně zajistit v DPS. „Určitě ano“

(muž 86 let).

84

9.2 Interpretace získaných údajů

Hypotéza č. 1 Předpokládáme, že se pracovníci v DPS běžně setkávají s umíráním

a s paliativní péčí. Většina klientů umírá v DPS a pracovníci vždy poskytují péči

s odbornou paliativní modifikací.

Na základě analýzy výsledků výzkumu lze konstatovat, že hypotéza č. 1

se nepotvrdila. Celkový počet klientů, o které v DPS zapojených do výzkumu pečují,

je 472 osob. Z tohoto počtu v roce 2012 zemřelo 150 klientů. „Doma v DPS“ jich zemřelo

jen 71 (47,3 %). Jsou přitom patrné významné rozdíly mezi jednotlivými zařízeními.

V některých DPS šlo o 75 % klientů, kteří z celkového počtu zemřelých dožili v domově,

v jiných zařízeních šlo jen o 30 % těch, kteří zemřeli.

Naprostá většina respondentů (99 %) se tak s bezprostředně umírajícím klientem setkává

maximálně 1x za měsíc (67 % méně často než 1x za měsíc – otázka č. 6). Více

než polovina respondentů (51 %) se domnívá, že se v jejich zařízení odborná paliativní

péče dle definice vůbec neposkytuje (otázka č. 24). Respondenti – více PSS než VS také

převážně pečují o základní tělesné potřeby (90 %), naopak uspokojování vyšších

spirituálních potřeb se věnuje pouze 20 % R (otázka č. 7). Součástí ucelené paliativní péčí

je i podpora příbuzných – to je však samozřejmostí pouze pro 34 % R (otázka č. 9).

Hypotéza č. 1 není verifikována – viz vyhodnocení otázek č. 6, 7, 9 a 24.

Hypotéza č. 2 Předpokládáme, že převážná většina pracovníků má dostatečné

odborné znalosti a je si v poskytování paliativní péče jistá.

Na základě analýzy výsledků výzkumu lze konstatovat, že hypotéza č. 2

se nepotvrdila. Jednoduché orientační otázky 26 a 27 sice ukázaly vysokou míru

základních paliativních znalostí jak mezi všeobecnými sestrami, tak mezi pracovníky

v sociálních službách (výsledky jsou uvedeny v tabulkách č. 34 až č. 45), ale vysoká míra

nejistoty a negativního hodnocení vyjádřená zvláště PSS v otázkách 12, 25, 28 svědčí

o opaku. Odborně a osobně nejistých se cítí v péči o umírající 12 % VS a 46 % PSS

(otázka č. 12), což odpovídá tomu, že své konkrétní znalosti a dovednosti považuje

pro paliativní péči za nedostatečné 13 % VS a 54 % PSS (otázka č. 25).

85

Zajímavé je, že hodnocení pracovníků v DPS obecně je poněkud méně kritické

než hodnocení sebe sama („vnímám vlastní nedostatky a nejistoty a mám pocit, že ostatní

jsou na tom o něco lépe“) – jejich znalosti ovšem hodnotí jako nedostatečné stále ještě

38 % respondentů. V souladu jsou odpovědi na rizika převzetí zodpovědnosti za paliativní

péči (otázka č. 17) – dominují obavy z odborného selhání: 60 % respondentů se obává

nezvládnutí bolesti, 38 % nezvládnutí komplikací, 26 % zanedbání sesterské péče.

Hypotéza č. 2 není verifikována.

Hypotéza č. 3 Předpokládáme, že mezi všeobecnými sestrami a pracovníky

v sociálních službách nejsou rozdíly ve vnímání paliativní péče.

Na základě analýzy výsledků výzkumu lze konstatovat, že se hypotéza č. 3

nepotvrdila. Přestože obecný pohled na paliativní péči je u obou skupin podobný (otázka

č. 5), jsou patrné podstatné rozdíly, které ukazují na výrazně větší jistotu v poskytování

paliativní péče, na lepší znalosti a dovednosti u všeobecných sester. Smysl paliativní péče

vnímá 100 % VS, ale pouze 85 % PSS (otázka č. 10). Jistotu při péči uvádí 89 % VS,

ale pouze 54 % PSS (otázka č. 12).

Pokud by mohli R rozhodovat o poskytování paliativní péče v DPS, 95 % VS

by rozhodlo, aby se paliativní péče stala běžnou součástí poskytovaných služeb.

Respondenti ze skupiny PSS by tak rozhodli jen v 72 %. (otázka č. 15). Své znalosti

a dovednosti jako dostatečné vnímá 87 % VS, ale pouze 46 % PSS (otázka č. 25).

Všeobecné sestry jsou také s paliativní péčí více ztotožněny než PSS (otázka č. 22).

Hypotéza č. 3 není verifikována – viz vyhodnocení otázek č. 5,10, 12, 15, 22 a 25.

Hypotéza č. 4 – Předpokládáme, že převážná většina pracovníků vnímá jako

nejvýznamnější zátěžový faktor, jako hlavní překážku v poskytování kvalitní paliativní

péče, nedostatek pracovníků.

Na základě vyhodnocených odpovědí respondentů se hypotéza č. 4 nepotvrdila.

V několika otázkách se jako hlavní stresor, jako hlavní překážka pro poskytování kvalitní

paliativní péče vyjevila odbornost a odborná součinnost – úroveň znalostí, dovedností,

odborného vedení, týmové spolupráce. To souhlasí s vysokou mírou odborné nejistoty

konstatovanou při hodnocení hypotézy č 2. Za prioritu kvality paliativní péče v DPS

(otázka č. 18) byly nejčastěji označeny vědomosti pečujících (73 %).

86

Početní stav personálu získal 52 %, obdobně jako úroveň paliativního vedení, supervize

a týmové spolupráce (49 %). Jako nejvýznamnější zátěžový faktor, stresor (otázka č. 21)

uvedli R opět nedostatečné vzdělání (65 %); následovaly nedostatečná týmová spolupráce

(54 %) a obavy z odborného selhání (41 %), uváděné stejně často jako nedostatek

personálu (41 %). V souladu jsou odpovědi na otázku č. 20, podle kterých nejvíce pomáhá

zvládat paliativní péči odborné vedení s jasně stanovenými postupy (97 %), týmová

součinnost (100 %) a spolupráce s lékařem (54 %). Je závažné, že vědomosti, odborná

kvalita byly upřednostněny před personálním vybavením, i když stávající běžnou „normu“

2 pečujících na oddělení v jedné směně považuje za nedostatečnou 98 % respondentů

vnímajících personální vybavení jako relevantní (otázka č. 19). Hypotéza č. 4 není

verifikována – viz vyhodnocení otázky č. 18, 20 a 21.

Hypotéza č. 5 – Předpokládáme, že převážná většina seniorů si přeje o posledních věcech

člověka mluvit.

U hypotézy č. 5 jsme pracovali pouze s 6 klienty DPS v Jičíně. Jedná se pouze

o sondu do dané problematiky. Na základě vyhodnocení rozhovorů s klienty se hypotéza

č. 5 potvrdila. Z počtu 6 R pouze jedna žena (93 let) uvedla, že se tímto tématem nechce

zabývat. Ostatní R komunikovali se zájmem, přestože se jedná o těžké téma. Každý

rozhovor byl osobní, příjemný a přinesl mnoho nových informací o myšlenkách

a prožitcích klientů. Hypotéza č. 5 je verifikována – viz vyhodnocení rozhovorů.

V souladu je názor pečujících, z nichž 85 % chápe rozhovory na toto téma jako vhodné

a potřebné (otázka č. 13)

87

9.3 Diskuze

Tématem bakalářské práce je poskytování paliativní péče v domovech pro seniory.

Cílem výzkumného šetření bylo zjistit, jak vnímají poskytování paliativní péče

v domovech pro seniory pracovníci v přímé péči (všeobecné sestry a pracovníci

v sociálních službách). Součástí byla i sonda do vnímání dané problematiky seniory

a do jejich představ o úrovni komunikace a přístupu pracovníků v této oblasti.

Základní výzkumný soubor tvořilo 127 respondentů, pracovníků domovů

pro seniory. Z tohoto počtu bylo 38 všeobecných sester (30 %) a 89 pracovníků

v sociálních službách (70 %).

Jako technika sběru dat u metody kvantitativního výzkumu byla zvolena forma

dotazníku. Sondu do vnímání seniorů na danou problematiku jsem uskutečnila formou

rozhovoru se 6 respondenty, klienty Domova pro seniory v Jičíně. Na všech pracovištích

jsem vnímala atmosféru vstřícnosti a spolupráce a považuji za velký úspěch vysoký počet

dotazníků, který se mi dostal nazpět s pečlivým zodpovězením.

Prvním z dílčích úkolů výzkumu bylo zjistit, zda se pracovníci setkávají s paliativní

péčí v DPS. Respondenti uvedli, že se setkávají s umírajícími cca 1x měsíčně (32 %),

či méně než jednou měsíčně (66 %). To odpovídá skutečnosti, že během 1 roku umírá

v každém zařízení v průměru jen asi 10 klientů, u nichž je poskytována paliativní péče.

Jen necelá polovina respondentů se domnívá, že poskytují odbornou paliativní péči, která

je běžnou součástí jejich práce. Druhá polovina respondentů se domnívá, že tuto péči

neposkytuje, nebo o tom neví. Z našeho pohledu je patrný rozdíl v jednotlivých zařízeních,

z nichž se některá touto problematikou zabývají intenzivněji a mají stanovené principy

paliativní péče.

Druhým dílčím úkolem bylo zjistit úroveň odborných znalostí a osobních

předpokladů pracovníků v paliativní péči včetně vztahu pracovníků k paliativní péči.

Definici paliativní péče znalo 64 % R, dalších 21 % R si nebylo jistých. Celkem 15 % R

uvedlo, že neznali definici paliativní péče. Převážná většina respondentů se domnívá,

že znalosti a dovednosti pracovníků v paliativní péči jsou dostatečné (62 %).

Při sestavování dotazníku jsme jednu otázku týkající se znalostí v paliativní péči, zaměřili

pouze na VS, kde odpovídaly na správnost jednotlivých tvrzení (otázka č. 26). Taktéž

to bylo u PSS (otázka č. 27).

88

Výzkum ukázal, že respondenti - VS v 86 % odpověděli správně. U respondentů – PSS

toto číslo bylo o něco nižší, a to 80 % správných odpovědí. Vysoká míra správných

odpovědí a malý rozdíl mezi VS A PSS může signalizovat přílišnou snadnost položených

otázek. Z dalších odpovědí je totiž patrné, že i respondenti, kteří odpověděli správně,

se v praxi cítí nejistí, nedostatečně připravení. Téměř všichni respondenti (97 %) preferují

pro praxi jasně stanovené pracovní postupy. Je to signálem nejistoty, obav z vlastního

rozhodování. Součástí dotazníku byla i otázka zaměřující se na dojem konkrétního R,

zda právě jeho dovednosti a znalosti v této oblasti jsou dostatečné. Za dostatečné považuje

své znalosti 46 % PSS a 87 % VS. Při vyhodnocování dotazníků bylo zajímavé zjištění,

které se přímo nepromítlo do výsledků. Pracovníci, kteří jsou přesvědčeni, že jejich

znalosti jsou určitě dostatečné, měli zároveň nejvíce chybných odpovědí u tvrzení, kterými

jsme zkoumali jejich základní znalosti v dané oblasti.

Respondenti jsou v převážné většině otevření komunikaci s klienty o „posledních

věcech“ člověka (85 %). Při péči o klienty s dg. demence jsou si R vědomi specifik a vědí,

že musí být vnímavější k neverbálním projevům – projevy libosti, nelibosti (uvolnění

či napětí svalů, změny dýchání apod.) těchto klientů.

Respondenti jsou si vědomi rizik při převzetí zodpovědnosti za paliativní péči.

Nejvíce se obávají odborných pochybení: nezvládnutí léčby bolesti (60 %) a nezvládnutí

průvodních symptomů a komplikací (38 %).

Ukazuje se velká potřeba a zásadní význam vzdělávání, vědomostí, dovedností.

Důvodem může být i vědomí závažných nedostatků vlastních či u spolupracovníků.

Vědomosti pracovníků považuje za mimořádně důležitý předpoklad kvalitní paliativní péče

73 % respondentů (otázka č. 18). Obdobný výsledek vychází z vyhodnocení otázky č. 21,

kdy 65 % R vnímá nedostatečné vzdělání jako významný zátěžový faktor. Tím závažnější

je, že 38 % respondentů se domnívá, že znalosti a dovednosti pracovníků DPS jsou

pro poskytování paliativní péče zcela či většinou nedostatečné – otázka č. 28 a jen 49 %

respondentů se domnívá, že v jejich zařízení se vůbec nějaká odborná paliativní péče

poskytuje (podle 35 % se poskytuje jen málo či vůbec a 16 % neví) – otázka č. 24.

89

Dalším dílčím úkolem bylo zjistit, zda jsou rozdíly ve vnímání paliativní péče

u všeobecných sester a pracovníků v sociálních službách. Práce ukázala významné rozdíly

mezi všeobecnými sestrami s uceleným středním a vyšším vzděláním a pracovníky

v sociálních službách mnohdy jen se základním vzděláním a rekvalifikačním kurzem.

Odpovědi na související otázky jsou ve vzájemném souladu a nijak si neprotiřečí.

Pracovníci v sociálních službách:

• méně často vnímají smysluplnost specifické péče o umírající (85 % proti

100 % VS – otázka č. 10)

• méně často jsou připraveni uspokojovat potřeby umírajících (tělesné v 87 %

proti 97 % VS, sociální v 46 % proti 58 % VS, psychické v 71 % proti 92 % VS

a spirituální v 15 % proti 32 % VS – otázka č. 7)

• častěji se cítí nejistí v péči o umírající (46 % proti 11 % VS – otázka č. 12)

• častěji považují své paliativní znalosti a dovednosti za zcela či převážně

nedostatečné (54 % oproti 13 % VS – otázka č. 25)

• častěji by paliativní péči z DPS vyloučili, tedy umírající zde neošetřovali

(28 % oproti 5 % VS – otázka č. 15)

Souhrnně se zhruba polovina PSS cítí ve vztahu k umírajícím klientům a při péči

o ně nejistých, nedostatečně vzdělaných, 15 % nechápe vůbec smysl a smysluplnost

specifického přístupu k umírajícím a třetina by proto logicky umírající klienty ze zařízení

typu DPS vyloučila.

To jsou závažná zjištění varovná pro všechny, kdo se zabývají ekonomickými

úvahami o zásadní de-medicinalizaci ústavní péče o křehké a umírající staré lidi.

I uvedenou nejistotou je zřejmě dán negativní vztah více než třetiny respondentů (38 %)

k vlastní paliativní péči, které se věnují jen z existenčního donucení či dočasně – otázka

č. 22.

Dalším dílčím úkolem bylo zjistit faktory, které vnímají pracovníci jako zátěžové.

Dotazy k této problematice jsme směřovali z různých úhlů pohledu. Respondenti v souladu

s předchozími zjištěními uvedli jako důležité pro poskytování kvalitní péče v 73 %

vědomosti personálu.

90

Kromě odborné zdatnosti je mimořádnou prioritou týmová spolupráce a kvalitní

management – hlavní podpůrný faktor zvládání paliativní péče (100 % - otázka č. 20)

druhý nejzávažnější zátěžový faktor v případě deficitu (54 % - otázka č. 21) a třetí

nejvýznamnější předpoklad kvalitní paliativní péče (49 % - otázka č. 18). Potřeba vedení,

supervize, jasně formulovaných postupů a podpory spolupracovníků může rovněž souviset

s vlastní nejistotou a nedostatečnou kvalifikací. Zřejmě proto se podpora jeví v DPS

důležitější než počet personálu – ovšem i tak považuje 59 % respondentů pro oddělení

s 20 klienty za potřebných 4 a více pracovníků v každé směně a 98 % považuje za potřebné

3 a více pracovníků.

Vysoká míra nejistoty, obav z pochybení a relativně nízké hodnocení úrovně

vlastních znalostí (zvláště u PSS) naznačují několik mimořádně závažných skutečnosti:

• paliativní péče může a měla by být v DPS poskytována, ale s nezbytným

zachováním trvale dostupné zdravotnické odbornosti (tedy odpověď “ano, ale ...“)

• nezbytná je průběžná práce s pečujícími, a to jak ve smyslu celoživotního

vzdělávání, tak ve smyslu kvalitního vedení, účelných ústavních standardů

a posilování součinnosti, týmové práce, cílevědomé práce se skupinou

• pouze osobnostní dispozice laskavého obětavého člověka pro paliativní práci v DPS

zjevně nedostačuje, tím méně nekvalifikovaný výkon bazálního ošetřování

a uspokojování nejzákladnějších tělesných potřeb

• pracovníci v sociálních službách se stávající úrovní nemohou být hlavním

ani samostatným subjektem paliativní péče, a to jak z hlediska bezpečnosti

a kvality života klientů, tak z hlediska vlastního duševního zdraví

dekompenzovaného pracovním stresem, který nakonec vede i k nežádoucí pracovní

fluktuaci.

Zajímavý je názor respondentů na úlohu lékaře. Bezproblémová spolupráce s lékařem

se stala až třetím faktorem pomáhajícím zvládat paliativní péči (54 %, stejně jako význam

začleňování konceptu bazální stimulace – otázka č. 20), až pátou prioritou kvalitní

paliativní péče (41 % - otázka č. 18), její absence nebyla vůbec uvedena mezi zátěžovými

faktory – otázka č. 21, a to přesto, že v otázce č. 17 se jako nejzávažnější rizika převzetí

zodpovědnosti za umírající klienty umístily lékařské kompetence – nezvládnutí bolesti

(60 %), nezvládnutí průvodních symptomů (38 %) a zanedbání lékařské péče (31 %).

91

Lékař se také umístil překvapivě nízko v pořadí těch, kdo by měli s umírajícími hovořit

o „posledních věcech člověka“. Jako by lékař vypadnul z týmové sestavy a byl jakýmsi

zevním činitelem. To může signalizovat skutečné oslabení kontaktu mezi obyvateli DPS

a všeobecným praktickým lékařem, který se mnohdy zřejmě stává jen formálním

předepisovatelem pomůcek a léků.

Lékař nemusí být koordinátorem všech aktivit ucelené paliativní péče, ale musí být

součástí paliativního týmu – mnohá hodnocení a rozhodnutí musí provést lékař, nikoli

všeobecná sestra natož pracovník v sociálních službách.

Navíc průběžný kontakt s lékařem při týmovém diskutování postupu je přirozeným

a velmi účinným nástrojem vzdělávání. Obdobně jako lékař se zdá být z ústavního světa

vysunuta i rodina umírajících obyvatel – problémová komunikace s ní je až pátým

zátěžovým faktorem (27 % - otázka č. 21), stejně jako je dobrá spolupráce s ní až pátou

prioritou kvalitní paliativní péče, takže nepřekvapuje skutečnost, že s příbuznými

se aktivně nepracuje vůbec či jen zřídka podle zkušeností 66 % respondentů (otázka č. 9).

Přesto právě rodinu považují respondenti nejčastěji (15 %) za toho, kdo by měl

s umírajícími hovořit o jejich přáních a obavách v souvislosti se smrtí (otázka č. 14)

a již tím být klíčovým činitelem individuálního plánování. Jde o názorný příklad

neucelenosti a rozpornosti představ o paliativní péči a jejím týmovém poskytování.

S názorem na úroveň spolupráce s praktickým lékařem souvisí pohled pečujících

v DPS na paliativní péči ve zdravotnických zařízeních – odpovědi na otázku č. 20 (v čem

spočívají výhody zajištění paliativní péče přímo v DPS) zahrnují ve 27 % ucelenost péče

a ve 20 % pokrytí všech potřeb umírajících, což představuje druhou hlavní výhodu

za známým prostředím (34 %) souvisejícím se známým personálem (20 %). Nemocnice

a léčebny pro dlouhodobě nemocné (LDN) tedy podle zkušenosti pracovníků DPS pečují

o umírající neuceleně (roztříštěně) a nevstřícně.

Poslední testovaná hypotéza se zaměřila na nahlédnutí do očekávání seniorů

v oblasti komunikace a přístupu pracovníků na dané téma, kdy se domníváme, že převážná

většina seniorů si přeje na toto téma hovořit. Závěry rozhovorů jednoznačně ukázaly,

potřebnost komunikace a otevřenost klientů pro dané téma.

92

Porovnání s uskutečněnými výzkumy:

Jana Chovancová, absolventka Univerzity Tomáše Bati ve Zlíně, fakulty

humanitních studií, ve své diplomové práci „Paliativní péče a její možnosti v Domě

pokojného stáří Zlín“ (2010) zjišťovala některé shodné oblasti:

• Mají klienti v DPS zájem o poskytování paliativní péče? Odpověď byla

jednoznačná – ano, klienti mají zájem o poskytování paliativní péče. Jako

nejdůležitější ve chvílích umírání vnímají zajištění klidu, kontaktu s rodinou,

jistotu, péči a podporu známého personálu.

• Jsme schopni v Domově pokojného stáří poskytovat našim uživatelům paliativní

péči? Z analýzy dat vyplývá, že ano, ale jen v určité míře a za splnění několika

nezbytných podmínek. Největší problém činil nedostatek personálu a nedostatek

jeho vzdělání. Respondenti vnímali jako nejdůležitější, aby klienti neumírali

v bolestech a aby došlo k navýšení počtu personálu. Jednoznačná byla nutnost

vzdělávání pracovníků. (Chovancová, 2010)

Patrný je soulad s výsledky našeho výzkumu v bodech, které se zabývaly stejnou

problematikou.

Výzkum agentury STEM/MARK pro pražské hospicové občanské sdružení Cesta

domů, uskutečněný v září 2011 a nazvaný „Neumíráme tam, kde si přejeme“, je zaměřený

na problematiku smrti a umírání. Výzkum se zaměřuje na širokou veřejnost a probírá

obecná témata související s umíráním a smrtí, např. zda mluvit s dětmi o tématu smrti

a umírání, dále pohřby, vnímání zdravotníků a nezdravotníků, informovanost pacientů

a příbuzných apod.

Shodné oblasti výzkumu:

• V problematice místa umírání si 69 % R z řad běžné populace nepřeje umírat

v LDN, 45 % v nemocnicích a 42 % v hospicích. Zde vnímáme soulad,

neboť i naše rozhovory s klienty domova ukázaly přání dožít ve známém

prostředí, tedy „doma“, a to i v případě, že se jedná o sociální službu, kterou

klient přijímá jako svůj domov.

93

• Z výzkumu STEM/MARK je patrné, že pro většinu respondentů (61 %) není

těžké o smrti hovořit a jen zhruba třetina respondentů (39 %) vnímá hovory

o smrti jako těžké, emočně náročné a vysloveně intimní. Zde vnímáme také

soulad, přestože v našem výzkumu šlo o pouhou sondu do problematiky,

ale z 6 respondentů pouze 1 odmítl rozhovor na téma smrti a umírání.

Ostatní R mluvili se zájmem, ochotou a vstřícností.

• Podle naprosté většiny respondentů ve výzkumu STENMARK se mají

příbuzní zapojovat do péče o umírajícího (92 %). V našem výzkumu jsme

zjistili, že se většina respondentů z řad pracovníků v přímé péči domnívá,

že by to měli být právě rodinní příslušníci, kteří budou s klienty hovořit

o „posledních věcech života“, ovšem práce s rodinou byla jevem spíše

výjimečným.(htpp://www.umirani.cz/prezentace-vyzkumu-neumirame-tam

-kde-si-prejeme.html)

Barbora Stojaspalová v roce 2008 obhajovala na Filozofické fakultě Univerzity

Pardubice diplomovou práci na téma: „Duchovní a existenciální dimenze umírání v hospici

– na příkladu Hospice Anežky České“. Při porovnání s našimi zjištěnými údaji musíme

konstatovat, že pracovníci v hospicích jsou výrazně lépe připraveni uspokojovat spirituální

potřeby svých pacientů.

Z porovnání vyplývá, že je nutné se na tuto oblast zaměřit, vést pracovníky k této

oblasti a vzdělávat je v dané problematice. Pokud chceme poskytovat kvalitní paliativní

péči, musí všichni pracovníci uspokojovat všechny potřeby svých pacientů. Tedy nejen

tělesné, které uvedlo 90 % respondentů, ale i psychické, sociální a neopomíjet potřeby

spirituální (existenciální), které uvedlo pouhých 20 % respondentů. (Stojaspalová, 2008)

Můžeme shrnout, že se výzkumem podařilo potvrdit 1 hypotézu. Zbylé 4 se ukázaly

jako mylné. Závěrem diskuze lze konstatovat, že se nám podařilo splnit jednotlivé dílčí cíle

výzkumu. Průkaznost jednotlivých konstatování a hodnocení hypotéz by byla vyšší

při použití složitějších statistických metod zpracování, včetně matic umožňujících

provázání jednotlivých odpovědí, což však přesahuje rámec bakalářské práce.

94

9.5 Doporučení po praxi

Po vyhodnocení výsledků výzkumu bychom rádi vyjádřili doporučení pro DPS,

za účelem zlepšení kvality poskytovaných služeb a zajištění odborné paliativní péče

v jednotlivých zařízeních.

Prvním krokem by mělo být vytvoření „Vnitřního předpisu o poskytování

paliativní péče“ v konkrétních zařízeních s ohledem na možnosti, které mají k dispozici.

Návrh předpisu by měl být konzultován s erudovanými pracovníky týmu, kteří by se měli

podílet na tvorbě pravidel pro poskytování paliativní péče (ošetřující lékař, vrchní sestra,

všeobecné sestry, sociální pracovnice). Doporučené body, které by měl vnitřní předpis

obsahovat:

• Definice paliativní péče

• Principy paliativní péče a její etické i právní mantinely

• Cíl poskytování paliativní péče

• Komu bude péče poskytována, za jakých podmínek

• Co poskytovatel služby klientovi a doprovázejícím zaručí

• Zajištění multidisciplinárního týmu (lékař, vrchní sestra, všeobecné sestry,

fyzioterapeut, pracovníci v sociálních službách, duchovní, psycholog,

dobrovolníci), včetně popsání kompetencí a pracovních postupů, stanovení

kontaktní osoby pro danou problematiku

• Kontakt s rodinou a blízkými, zapojení rodiny do týmové péče, pomoc

pozůstalým po úmrtí, informovaný souhlas

• Charta práv umírajících

• Postup po úmrtí klienta

Dále je zásadní zaměřit se na vzdělávání pracovníků v přímé péči související

s problematikou poskytování paliativní péče. Jedná se zejména o ucelené uspokojování

fyzických, psychických, sociálních a duchovních potřeb a holistický přístup k umírajícímu.

V paliativní péči je nutné zaměření i na potřeby doprovázejících

a komunikační dovednosti všech pracovníků v týmu.

95

Dalším tématem vzdělávání je zajistit u pracovníků odborné znalosti při zvládání

průvodních symptomů a komplikací. Vzhledem k tomu, že vzdělávání je ze zákona

povinné jak pro všeobecné sestry (Zákon č. 96/2004 Sb.), tak i pro pracovníky v sociálních

službách (Zákon č.108/2006 Sb.), je možné začlenit specifické vzdělávání v paliativní péči

do krátkodobých cílů DPS a vzdělávání zajistit přímo v jednotlivých domovech.

Managementu DPS doporučujeme zaměřit se na podporu nejen jednotlivých

pracovníků, ale i celého týmu. Vzhledem k psychické náročnosti a vysoké míře nejistoty

i stresovanosti pečujících je žádoucí neformální supervize i práce se skupinou.

Cílevědomou pozornost je třeba věnovat spolupráci s jednotlivými ošetřujícími

lékaři a jejich začlenění do multidisciplinárního týmu. Jinak hrozí nebezpečí odborných

pochybení a zanedbání péče. Kvalitní paliativní péče není podle našich zkušeností

bez lékaře možná.

Je nutné zamyslet se nad personálním obsazením pracovníků v přímé péči, provést

analýzu počtu pracovníků s ohledem na možnosti poskytování kvalitní paliativní péče

a zajistit v domově dostatečný počet kvalifikovaných všeobecných sester. Kvalitní

paliativní péče zřejmě vyžaduje změnu koncepce poskytované ošetřovatelské péče.

Metodickou pomůckou by mohla být Koncepce ošetřovatelství (věstník MZ ČR č. 9

vydaná v září 2004). Zdůrazňujeme nutnost začlenění ošetřovatelského procesu

do paliativní péče se zjištěním kvality a odbornosti při tvorbě a průběhu ošetřovatelského

procesu ve všech jeho fázích (posuzování, diagnostika, plánování, realizace

a vyhodnocení).

Paliativní péče v DPS nemůže byt postavena na PSS s překračováním jejich

kompetencí a znalostí.

96

ZÁVĚR

„Nikdo neví, co je smrt, a přece se jí všichni bojí, jako by uznávali, že je největším zlem;

třeba je pro člověka největším dobrem.“ /Platón/

Bakalářskou práci na téma „Poskytování paliativní péče v domovech pro seniory“

jsem zvolila proto, že je problematika paliativní péče stále na pokraji zájmu odborné

veřejnosti. Situaci komplikuje i současný stav, rozdělení řízení mezi MPSV (zákon

o sociálních službách) a MZ ČR, potažmo poskytování zdravotní péče v domovech

pro seniory a částečné financování zdravotními pojišťovnami. Situace není aktuálně příliš

přehledná, není stanoven jednotný postup ve vykazování odborné zdravotní péče. Zařízení

se na jednu stranu vyhraňují do sociální oblasti a dbají na poskytování sociální péče,

mnohdy s radikalizací ve smyslu, že přítomnost zdravotníků je zbytečným, neúčelným

nadstandardem. Na stranu druhou do domovů přicházejí stále častěji klienti s vysokou

mírou závislosti, závažnou polymorbiditou a vysokou ošetřovatelskou náročností, kdy není

výjimkou klient s PMK, PEG, různým typem stomií, onemocněním kardiovaskulárního

systému, nádorovým onemocněním, pokročilým syndromem demence apod. Výjimkou

nejsou diabetici s nutnými úpravami léčby dle glykemií, ani klienti s podáváním Warfarinu

a nutnými kontrolami INR. Všeobecné sestry jsou nepostradatelným prvkem poskytování

kvalitní péče v této sociální službě. Vnímám velký tlak na všeobecné sestry, které se musí

umět samostatně rozhodovat, neboť lékař není v této službě nepřetržitě přítomen a mnohdy

ani snadno dostupný. Velká část zodpovědnosti je tak přesunuta právě směrem k nim.

I z tohoto důvodu je důležitá jejich odborná úroveň a schopnost pracovat s ošetřovatelským

procesem, zodpovědně vést veškerou dokumentaci, stanovovat aktuální a potenciální

diagnózy (NANDA domény), na které navazuje stanovení ošetřovatelských cílů,

intervencí, zhodnocení a zaznamenání výsledných kritérií. Výzkum prokázal nutnost

výraznějšího začlenění lékaře do multidisciplinárního týmu, neboť se ukázalo, že je stále

častěji vnímán pouze jako „okrajový účastník péče“ (viz diskuze). Bohužel jsem

pesimistou ve vývoji financování sociálních služeb a navýšení počtu všeobecných sester,

včetně zajištění prostředků pro jejich odborný růst.

97

Stejnou situaci vnímám i u pracovníků v sociálních službách. I zde je potřebné zaměřit

se na dostatečný počet pracovníků a jejich odbornost. Jde o povolání, které mohou

vykonávat lidé se základním vzděláním, pokud si doplní rekvalifikační kurz splňující

požadavky na odbornou způsobilost k výkonu povolání pracovníka v sociálních službách

dle zákona č. 108/2006 Sb. Přesto jsou na tyto pracovníky kladeny stále vyšší a mnohdy

zcela nepřiměřené nároky. Je nutné, aby zvládali jak fyzickou, tak i psychickou zátěž. I oni

si musí být vědomi, že je zásadní uspokojovat veškeré potřeby klientů i v závěru jejich

života. Platí zde stejné osobnostní předpoklady jako u všeobecných sester. Musí si být

vědomi i mezí svých kompetencí, své odborné způsobilosti a právních konsekvencí

své pracovní činnosti, což v paliativní péči o umírající platí dvojnásobně.

Cílem výzkumu bylo zjistit, jak vnímají poskytování paliativní péče v domovech

pro seniory pracovníci v přímé péči a jaké jsou jejich znalosti v této problematice. Bylo

stanoveno 5 dílčích cílů, na jejichž základě byl sestaven dotazník pro pracovníky v přímé

péči, který obsahoval celkem 28 otázek. Veškeré údaje byly metodicky zpracovány

a vyhodnoceny. Zároveň byla uskutečněna stručná sonda do očekávání seniorů

o komunikaci v dané problematice, která je taktéž zpracována v empirické části bakalářské

práce. Jednotlivé dílčí cíle se nám podařilo splnit. K naplnění cílů bylo stanoveno

5 hypotéz, z nichž se 1 hypotéza potvrdila, a 4 hypotézy potvrzeny nebyly.

Závěrem bych ráda vyjádřila přání, abychom se ve 21. století, při veškerém

technickém pokroku, téměř zázračných léčebných postupech a medicínských vyšetřeních,

počítačových komunikacích, dokázali vrátit zpět k pacientovi a on mohl pocítit naši

přítomnost, podporu a péči zaštítěnou odbornými znalostmi a dovednostmi. Pečujícím

bych přála, aby si společnost uvědomovala náročnost jejich práce, vysokou míru osobního

nasazení, lidskosti, empatie a aby je dokázala ocenit.

98

SEZNAM BIBLIOGRAFICKÝCH ODKAZŮ:

BALOGOVÁ, E., ONDRIOVÁ, I., CINOVÁ, J., FÁRKOVÁ, D., FRIEDLOVÁ, K.,

ŠENKYŘÍKOVÁ, K., GÖRÖGHOVÁ, L., KUTHANOVÁ, S., Paliativní péče. In Sestra

– 10/2012. Vydala Mladá Fronta a.s., Praha. roč. 21, 36-47 s. ISSN 1210-0404

BYOCK, I. 2005. Dobré umírání. Praha: vydavatelství Cesta domů, 2005, 325 s. ISBN

80-7021-797-9

CALLANANOVÁ, M., KELLEYOVÁ, P. 2005. Poslední dary. Jak porozumět zvláštnímu

vnímání a potřebám umírajících. Praha: vydavatelství Vyšehrad, 2005, 221s. ISBN

80-7021-819-3

ČAGANKOVÁ, A., Soběstačnost seniorů nad 80 let v domácím prostředí a sociálních

zařízeních. In Diagnóza v ošetřovatelství -9/10/2011. Vydalo Promediamotion, s.r.o.,

Praha. roč. VII, 12-13 s. ISSN 1801-1349

ČERNÝ, P. Vážně nemocní potřebují naši blízkost. In Sociální služby – 6/7/2012. Vydala

APSS ČR, Tábor. roč. XIV, 30-31 s. ISSN 1803-7348

DOBRÍKOVÁ, P., VESELSKÁ, M., Starostlivosť o zomierajúcich – doma i v hospici.

In Sociální služby – 12/2012. Vydala APSS ČR, Tábor. roč. XIV, 14-15 s. ISSN 1803-7348

DUBCOVÁ, I., KLEVETOVÁ, D., DUČAIOVÁ, J., LITVÍNOVÁ, B., MOKREJŠOVÁ,

L., KADOCHOVÁ, M., Etika umírání a smrti. In Sestra – 10/2011. Vydala Mladá Fronta

a.s., Praha. roč. 21, 44-53 s. ISSN 1210-0404

DVOŘÁČKOVÁ, D., KLEVETOVÁ, D., OLIVÍKOVÁ, L., Hodnocení bolesti u seniorů.

In Sestra – 7/8/2010. Vydala Mladá Fronta a.s., Praha. roč. 20, 54-63 s. ISSN 1210-0404

FERRELL, B., COYLE, N., 2011,ELNEC, End-of-Life Nursing Education Consortium,

2011, Salzburg Open Medical Institute – OSF seminar, April 3 – 9. 2011

FRIEDLOVÁ, K., 2007. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči. Praha:

vydavatelství Grada Publishing, 2007, 168s. ISBN 978-80-247-1314-4

FRIEDLOVÁ, K. 2006. Bazální stimulace pro učitele předmětu ošetřovatelství. Frýdek

-Místek: vydavatel Institut Bazální stimulace s r.o., 2006, 100 s. ISBN 80-239-6132-2

99

GROFOVÁ, Z. 2007. Nutriční podpora. Praha:vydavatelství Grada Publishing, 2007,

237s. ISBN 978-80-247-1868-2

GULÁŠOVÁ, I., HRUŠKA, J., BAČÍKOVÁ, Z., BREZA, J., Prostředky neverbální

komunikace. In Sestra – 5/2012. Vydala Mladá Fronta a.s., Praha. roč. 22, 26-27 s. ISSN

1210-0404

HAŠKOVCOVÁ, H. 2007. Thanatologie. Nauka o umírání a smrti. Praha: vydavatelství

Galén, 2007, 191 s. ISBN 978-80-7262-471-3

HEGMONOVÁ, E., KABELKA, L., KALVACH, Z., VOLICER, L., 2012. Management

pacienta v pozdních fázích demence, Konference, 31. 5. 2012, Praha

HENNEZEL, M., 1997. Smrt zblízka. Umírající nás učí žít. Praha: vydavatelství ETC

Publishing, 1997, 133 s. ISBN 80-86006-15-8

HUNEŠ, R., Sdělování pravdy nevyléčitelně nemocnému za každou či žádnou cenu?

In Diagnóza v ošetřovatelství -7/8/2010. Vydalo Promediamotion, s.r.o., Praha. roč. VI,

38-41 s. ISSN 1801-1349

KABÁTOVÁ, O. Špecifiká komunikácie s geriatrickým pacientom. In Diagnóza

v ošetřovatelství – 11/12 2012, Praha. roč. VIII, 7-8 s. ISSN 1801-1349

KADOCHOVÁ, M., Poskytování paliativní péče v domácím prostředí pacienta.

In Florence – 10/2011. Vydal Ambit Media a.s., Praha. roč. VII, 4-6 s. ISSN 1801-464X

KADOCHOVÁ, M., Model Hildegard Peplau při paliativní péči v domácím prostředí.

In Florence – 9/2012. Vydal Ambit Media a.s., Praha. roč. VIII, 23-26 s. ISSN 1801-464X

KALVACH, Z. 2010. Manuál paliativní péče o umírající pacienty. Praha: vydalo

Hospicové občanské sdružení Cesta domů, 2010, 134 s. ISBN 978-80-904516-4-3

KILÍKOVÁ, M. 2012. Metodika vedeckej práce. Příbram: vydavatel Detašované

pracoviská Příbram, Rožnava VŠZ a SP sv. Alžbety v Bratislave, n.o., 2012, 140 s. ISBN

978-80-260-1639-7

KLEMENTOVÁ, R., KOUTNÁ, M., FRICOVÁ, J., DVOŘÁČKOVÁ, D., KLEVETOVÁ,

D., OLIVÍKOVÁ, L., Léčba bolesti. In Sestra – 7/8/2010. Vydala Mladá Fronta a.s., Praha.

roč. 20, 48-63 s. ISSN 1210-0404

KNĚŽKOVÁ, K., TREŠLOVÁ, M., Předpoklady pro práci sester v hospici. In Florence

– 7/8/2011. Vydal Ambit Media a.s., Praha. roč. VII, 26-31 s. ISSN 1801-464X

100

KŘIVOHLAVÝ, J., 2011. Stárnutí z pohledu pozitivní psychologie. Praha: Grada

Publishing, 2011, 141 s. ISBN 978-80-247-3604-4

KÜBLER-ROSSOVÁ, E., 1992. Hovory s umírajícími. Hradec Králové: vydavatelství

Signum Unitatis, 1992, 135s. ISBN 80-85439-04-2

KVASNICOVÁ, Z., BURGANOVÁ, A., ŠIMOVCOVÁ, D., Starostlivosť o spirituálne

potreby nevyliečiteĺne chorých a zomierajúcich, In Florence – 3/2011. Vydal Ambit Media

a.s., Praha roč. VII, 17-18s. ISSN 1801-464X

MALÍKOVÁ, E. 2011. Péče o seniory v pobytových sociálních zařízení. Praha:

vydavatelství Grada Publishing, 2011, 328 s. ISBN 978-80-247-3148-3

MARKOVÁ, A. a kolektiv 2009. Hospic do kapsy. Praha: vydalo Hospicové občanské

sdružení Cesta domů, 2009, 100s. ISBN 978-80-254-4552-5

MARKOVÁ, M. 2010. Sestra a pacient v paliativní péči. Praha: vydavatelství Grada

Publishing, 2010, 128 s. ISBN 978-80-247-3171-1

MARKOVÁ, M. Můj klient/pacient umírá. A co já s tím? In Ošetřovatelská péče

– 11/12/ 2010. Vydala Siviliania s.r.o., Praha. 36 -38 s. ISSN 1213-2330

MOTSCHNIG, R., NYKL, L., Komunikace zaměřená na člověka. Praha: vydavatelství

Grada Publishing, 2011, 176 s. ISBN 978-80-247-3612-9

MUNZAROVÁ, M. 2009. Eutanazie, nebo paliativní péče? Praha: vydavatelství Grada

Publishing, 2009, 108 s., ISBN 80-247-1025-0

NEUMANNOVÁ, J., Spirituální péče v závěru života. In Sociální služby – 1/2012. Vydala

APSS ČR, Tábor. roč. XIV, 18-19 s. ISSN 1803-7348

Ó CONNOR, M., ARANDA, S. 2005. Paliativní péče pro sestry všech oborů. Praha:

vydavatelství Grada Publishing, 2005, 324 s. ISBN 80-247-1295-4

ONDRIOVÁ, I., SLANINKOVÁ, J., Prevence syndromu vyhoření u zdravotníků

při ošetřování terminálně nemocných. In Sestra – 10/2010. Vydala Mladá Fronta a.s.,

Praha. roč. 20, 27-28 s. ISSN 1210-0404

PAUL, J. 2011. O štěstí v umírání. Brno: vydavatelství Barrister a Principal, 2011, 275s.

ISBN 978-80-87474-32-7

101

PAVLÍČEK, J., DOBRÍKOVÁ, P. 2007. Sociálny výskum a štatistické spracovanie dát.

Bratislava: Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, n.o., 2007. 83 s. ISBN

978-80-89271-16-0

PAVLÍKOVÁ, S., 2006. Modely ošetřovatelství v kostce. Praha: vydavatelství Grada

Publishing, 2006, 160 s., ISBN 978-80-247-1211-6

PAYNENOVÁ, S., SEYMOUROVÁ, J., INGLETONOVÁ, CH. 2008. Principy a praxe

Paliativní péče. Brno: vydavatelství Barrister & Principal, 2008, 808 s. ISBN

978-80-87029-25-1

PROŠKOVÁ, E., Podávání informací pacientovi. In Diagnóza v ošetřovatelství

-11/12/2011. Vydal Promediamotion, s.r.o., Praha. roč. VII, 39-40 s. ISSN 1801-1349

ROKYTA, R., FRICOVÁ, J., KOZÁK, J., KRŠIAK, M., LEJČKO, J., VRBA, I., 2012,

Léčba bolesti ve stáří, Praha: vydavatelství Mladá Fronta, 2012, 103s. ISBN

978-80-204-2662-8

SAUNDERS, C., Care of the Dying, 1960, London, Penguin Books, Saunders, C.M.,

Baines M., Dunlop R.J. Living with dying, 3rd ed., 1995, Oxford University Press

SIEBEROVÁ, J., Jak pokračovat dál v domácí hospicové péči, když žádný systém

paliativní péče v ČR neexistuje? In Florence – 4/2012. Vydal Ambit Media a.s., Praha

roč. VIII, 11-13 s. ISSN 1801-464X

SLÁMA, O., KABELKA, L., VORLÍČEK, J. 2007. Paliativní medicína pro praxi.

Paliativní péče. Praha: vydavatelství Galén, 2007, 362 s. ISBN 978-80-7262-505-5

STUDENT, J., CH., MÜHLUM, A., STUDENT, U., 2006. Sociální práce v hospici

a paliativní péče. Praha: vydalo nakladatelství H&H Vyšehradská, s.r.o., 2006, 161s. ISBN

80-7319-038-9

SVATOŠOVÁ, M. 2008. Hospice a umění doprovázet. Kostelní Vydří, vydalo

Karmelitánské nakladatelství, 2008, 151 s. ISBN 978-80-7195-307-4

SVATOŠOVÁ, M., Hospic a jeho místo ve společnosti. In Sociální služby – 11/2010.

Vydala APSS ČR, Tábor. roč. XII, 26-27 s. ISSN 1803-7348

ŠIMKOVÁ, H., Jak sdělit špatné zprávy? In Zdravotnické noviny – 5/2012. Vydala Mladá

Fronta a.s., Praha. 21s. ISSN 1805-2355

102

ŠKODOVÁ, M. Praktické využití konceptu BS v DPS v Jičíně se zaměřením na paliativní

péči. Sborník příspěvků Historicky II. Národní konference bazální stimulace, 2007, Frýdek

– Místek, vydavatel Institut BS s.r.o., 79-81 s., ISBN 978-80-254-0757-8

THEOVÁ, A. 2007. Paliativní péče a komunikace. Brno: vydala Společnost pro odbornou

literaturu, 2007, 241 s. ISBN 978-80.87029-24-4

TOPINKOVÁ, E. 2010. Geriatrie pro praxi. I. vydání, 2010, Praha. Vydavatelství Galén.

54 – 56, 232 – 233 s. ISBN 978–80-7262-365-5

TRACHTOVÁ, E., 2006 Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, Brno, Vydalo

NCO NZO Brno, 2006, 186 s. ISBN 80-7013-324-4

URBÁNKOVÁ, Š., Hospicová péče. In Florence – 9/2011. Vydal Ambit Media a.s., Praha

roč. VII, 3-4 s. ISSN 1801-464X

VÁVROVÁ, S., 2012. Doprovázení v pomáhajících profesích. Praha: vydavatelství Portál,

2012, 160s. ISBN 978-80-262-0087-1

VIDO, R., HYTYCH, R., 2011. Sociální studia - Smrt. Brno: vydala Masarykova

univerzita Brno. 163s. ISSN 1214-813X

VÍCHOVÁ, J., Dvě cesty, jeden cíl. In Diagnóza v ošetřovatelství -7/8/2010. Vydal

Promediamotion, s.r.o., Praha. roč. VI, 42 s. ISSN 1801-1349

VYBÍHALOVÁ, L., Komunikace a spolupráce s rodinou nemocného. In Sestra – 11/2012.

Vydala Mladá Fronta a.s., Praha., roč. 22, 30 s. ISSN 1210-0404

Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách ve znění pozdějších předpisů

III. ČESKO-SLOVENSKÁ KONFERENCE PALIATIVNÍ MEDICÍNY, 24. - 25. 11. 2011,

Olomouc, Abstrakta, ISBN 978-80-87327-74-6

Internetové zdroje:

www.aacn.nche.edu/ELNEC

www.cestadomu.cz

http://www.filosofie-uspechu.cz/maslowova-pyramida-lidskych-potreb/

[citované 2013 01 07]

103

HERZOG, A., 2011 Zaznamenávání individuálních plánů. Dostupné na internetu:

http://www.streetwork.cz/images/stories/Kluby/SananimTP/zaznamenani-individualniho

-planovani-ales-herzog.pdf [citované 2013 01 30]

http://www.hospicpt.cz/prachatice/zakladatelka-hospicu [online 2013 01 23]

CHOVANCOVÁ, J., 2010. Paliativní péče a její možnosti v Domě pokojného stáří Zlín,

diplomová práce. Zlín. Univerzita Tomáše Bati, 2010. 78 s. Dostupné na internetu:

http://dspace.k.utb.cz/bitstream/handle/10563/12402/chovancova/2010_dp.pdf

[online 2013 04 29]

http://www.kvalitavpraxi.cz [online 2013 02 12]

STOJASPALOVÁ, B., 2008, Duchovní a existenciální dimenze umírání v hospici

– na příkladu Hospice Anežky České, diplomová práce. Pardubice. Univerzita Pardubice,

Filozofická fakulta, 2008. 91 s. Dostupné na internetu: http://umirani.cz/res/data/

008/000901.pdf [online 2013 04 28]

http://www.umirani.cz/doporuceni-vyboru-ministru-rady-evropy-2003-24.html

[online 2013 01 17]

http://www.umirani.cz/-prezentace-vyzkumu-neumirame-tam-kde-si-prejeme.html

[online 2013 05 02]

104

SEZNAM PŘÍLOH

Příloha č. 1 – Informace o konceptu BS v DPS v Jičíně (interní materiál SSMJ)

Příloha č. 2 – Dotazník pro pracovníky v přímé péči

Příloha č. 3 – Povolení výzkumného šetření – souhlas etické komise

Příloha č. 4 – Povolení výzkumného šetření – souhlas ředitelů DPS

Příloha č. 5 – Souhlas s poskytnutím rozhovoru

Příloha č. 1 – Informace o konceptu BS v DPS v Jičíně (interní materiál SSMJ)

ZÁKLADNÍ INFORMACE KE KONCEPTU BAZÁLNÍ STIMULACE

V DOMOVĚ PRO SENIORY V JIČÍNĚ

V roce 2004 absolvovali první pracovníci základní kurz Bazální stimulace, který jsme začali

ihned aplikovat do každodenní péče v domově. Koncept BS vychází z myšlenky, že každý člověk

ať už je jakkoliv postižen, je schopen v úplně každé situaci alespoň něco některými ze svých smyslů

vnímat. Prvním krokem bylo odbourání nemocničního stylu v našem zařízení. Tým pracovníků

vyměnil uniformy za civilní pracovní oblečení. Nenastal žádný problém, naopak byla patrná velmi

pozitivní odezva ze strany klientů, kterými je civilní oblečení pracovníků vnímáno nejen jako

podnětné, ale zároveň vytváří příjemnější atmosféru.

Samozřejmostí je osobní výzdoba pokojů, vlastní povlečení, snaha o integraci příbuzných

do péče. V domově s námi žijí i zvířátka, která nám pomáhají v aktivizaci klientů. Nejdůležitější

jsou dva kocouři a dva králíci, se kterými se mohou uživatelé pomazlit. Součástí aktivizace

je i canisterapie, kterou u nás zajišťuje paní Šárka Bažantová a pan Petr Krása se svými bernskými

salašnickými psy Sally a Valdou.

Denně od pondělí do pátku probíhá na odděleních skupinová i individuální rehabilitace,

která je u klientů velmi oblíbená. Každý pracovní den jsou nabízeny pravidelné akce, mezi které

patří pondělní pečení a vaření, úterní zpívání, středeční trénink jemné motoriky, čtvrteční

návštěva kavárny a páteční čtení. Do aktivit patří i pravidelné bohoslužby. Mimo tyto skupinové

aktivity probíhají i individuální setkání u lůžka klientů.

V domově pořádáme taneční zábavy za hudebního doprovodu pana Koudelky, vystoupení

dětí a pěveckých souborů a další zábavné programy. Těchto programů se mohou zúčastnit všichni

klienti bez výjimky, neboť se ve všech prostorách můžeme pohybovat i s klientem upoutaným

na lůžku. Jednou ročně je v domově pořádán Sportovní den, opět uzpůsobený pro všechny

účastníky. Před vánoci probíhá v domově tradiční Slavnostní večeře, která je zároveň milým

setkáním s představiteli Města Jičína.

Každý klient má vypracovaný individuální plán, ve kterém jsou zaznamenána všechna

specifika a autobiografie klienta potřebné k zajištění kvalitní péče. Vše, co výše zmiňuji, patří

do konceptu Bazální stimulace. Pracujeme s tím, co má klient rád, co je mu příjemné, co zná

ze svého života. Snažíme se vždy přizpůsobit dané situaci (upoutání na lůžko, či invalidní vozík).

Nehledáme bariéry, ale hledáme to, co ještě můžeme nabídnout, co udělá radost, co klient ještě

dokáže. A není toho málo! Na nástěnkách v přízemí budovy naleznete bližší informace o konceptu

Bazální stimulace, ale i fotografie z různých aktivit, které pořádáme v domově. Koncept BS však

můžeme využít i při zhoršení zdravotního stavu. Jeho začlenění zajistí poskytování kvalitní péče

a zvýší komfort pro klienta.

Další informace a konkrétní dotazy můžete směřovat k vrchní sestře Martině Škodové,

která Vám ráda odpoví (osobně, telefonicky, e-mailem) a eventuelně lze domluvit další postupy

v péči. Telefon: 493 546 224, 739 681 821 E- mail: skodova@ssmj.cz

CO VŠE PATŘÍ DO KONCEPTU BAZÁLNÍ STIMULACE

V OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI

JAK VYUŽÍVÁME KONCEPT BS V NAŠEM DOMOVĚ?

• STIMULUJÍCÍ PROSTŘEDÍ (vlastní výzdoba pokoje, vlastní povlečení,

civilní oblečení pracovníků)

• ZACHOVÁNÍ A PODPORA DENNÍHO RYTMU KLIENTA

o Zjištění informací ze života klienta, které nám pomohou v péči

(vstávání, zvyklosti, koupání)

o Naše pomoc by měla vždy začínat až tam, kde klient činnost

nezvládá. Zachování nejvyšší možné míry nezávislosti. Vždy

je možnost částečné dopomoci

• DOTEKY JAKO VELMI DŮLEŽITÁ SOUČÁST PÉČE

o Iniciální dotek u klientů se sníženým stupněm vnímání. Dává

klientovi najevo, kdy začíná a končí naše činnost u něj

o Sledování libých a nelibých projevů jako reakce na doteky

a péči o klienty

• POLOHOVÁNÍ A MIKROPOLOHOVÁNÍ, klient získává informace

o svém těle (hranice těla), pomáhá též v udržení dobrého stavu

pokožky, jako prevence vzniku proleženin

• KONCEPT TEDY VYUŽÍVÁME:

o V AKTIVIZAČNÍCH ČINNOSTECH

o U KLIENTŮ, KTEŘÍ SE NEMOHOU SLOVNĚ VYJÁDŘIT

o V KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI

o V PALIATIVNÍ PÉČI

Příloha č. 2 – Dotazník pro pracovníky v přímé péči

Vážená kolegyně, vážený kolego,

jmenuji se Martina Škodová, studuji bakalářské studium na VŠ zdravotníctva a sociálnej práce Bratislava - Ústav sv. Jana Nepomuka Neumanna v Příbrami, katedru Ošetřovatelství. Obracím se na Vás s prosbou o vyplnění dotazníku na téma „Poskytování paliativní péče v domovech pro seniory“. Dotazník je součástí mé bakalářské práce a je anonymní. Jeho cílem je získat skutečný přehled o dané problematice. Na jednotlivé otázky odpovídejte, prosím, vždy označením jedné odpovědi, není-li uvedeno jinak. Děkuji Vám za Vaši spolupráci.

1. Jste

a) Muž

b) Žena

2. Váš věk

a) 20 – 29 let

b) 30 – 39 let

c) 40 – 49 let

d) 50 – 59 let

e) 60 a více let

3. Napište vaše pracovní zařazení

a) Všeobecná sestra

b) Pracovník v sociálních službách

4. Kolik let pracujete v domově pro seniory?

Uveďte …………………………………

5. Která z následujících možností nejlépe vystihuje Váš pohled na paliativní péči

a) Paliativní péče je ošetřovatelská péče o člověka, který v blízké době zemře

b) Paliativní péče je především medicínská péče o pacienta s bolestí

c) Paliativní péče je ucelená péče, která pokrývá všechny potřeby umírajícího

d) Paliativní péče se poskytuje bez ohledu na zdravotnické vzdělání, jde o láskyplný přístup k umírajícímu

e) Paliativní péče je záležitost spirituální a u nevěřících lidí nemá význam

6. Setkáváte se při své práci s bezprostředně umírajícími pacienty?

a) Ano, minimálně jednou týdně

b) Ano, asi jednou měsíčně

c) Ano, méně než jednou měsíčně

d) Ne

Pokud jste odpověděli „ne“, pokračujte až otázkou č. 13.

7. O které potřeby u umírajících pečujete? (můžete uvést i více odpovědí)

a) tělesné potřeby

b) sociální potřeby

c) psychické potřeby

d) spirituální potřeby

8. Pracujete s konceptem Bazální stimulace?

a) Ano, je plně začleněn do ošetřovatelské péče

b) Ano, využívám některé z prvků BS

c) Ne, nepracuji

9. Je ve vašem zařízení věnována pozornost potřebám příbuzných těch nemocných,

kteří umírají?

a) Ano, pravidelně

b) Jen někdy, není to pravidlem

c) Ne, prakticky nikdy

10. Má podle Vašich zkušeností specifická péče o nemocné v závěru života smysl?

a) Ano, samozřejmě

b) Jen pro někoho

c) Není až tak důležitá

d) Žádný smysl nevidím

e) Nevím

11. Pokud jde o péči poskytovanou klientům s dg.demence

a) Nijak se neliší od péče o ostatní umírající

b) Není možná, protože faktory, o které jde, jsou již vyhaslé

c) Musí být personál vnímavější k neverbálním projevům – projevy libosti, nelibosti (uvolnění, napětí svalů, změny dýchání, …), protože tito lidé mnohdy nereagují verbálně

12. Cítíte se při péči o umírající klienty osobně a odborně jistý/á?

a) Ano, vždy

b) Ano, většinou

c) Někdy ano

d) Ne, nikdy

13. Myslíte si, že je vhodné mluvit s uživateli o „posledních věcech“ člověka (přání v

závěru života, pohřeb)?

a) Ano b) Spíše ano

c) Spíše ne d) Ne

14. Kdo by měl s klientem o těchto věcech hovořit? (můžete uvést i více odpovědí)

a) Lékař

b) Vrchní sestra

c) Sociální pracovnice

d) Všeobecná sestra

e) Pracovník sociální péče (klíčový pracovník)

f) Ředitel domova

g) Rodinný příslušník

h) Kněz

i) Nikdo, není to citlivé, připomnělo by mu to smrt

15. Kdybyste mohl/a/ rozhodovat o poskytování paliativní péče ve vašem zařízení

a) Určitě bych rozhodl/a/ , aby se tato péče stala běžnou součástí poskytovaných služeb

b) Ve výjimečných případech bych byl/a/ ochotný/á/ ji umožnit

c) V žádném případě bych nesouhlasil/a/ s jejím začleněním do péče

16. V čem spatřujete výhody, pokud uživatel může v závěru svého života zůstat

v domově pro seniory?

Uveďte…………………………………………………………………………………

17. Jaká vnímáte rizika převzetí zodpovědnosti za paliativní péči? (můžete uvést i více

odpovědí)

a) Zanedbání lékařské péče

b) Zanedbání sesterské péče

c) Zanedbání nutriční péče

d) Nezvládnutí léčby bolesti

e) Nezvládnutí průvodních symptomů a komplikací (dušnost, krvácení a jiné)

f) Nezvládnutí lidských potřeb umírajícího:

g) Jiné, uveďte:

18. Co považujete za mimořádně důležité pro poskytování kvalitní paliativní péče

v domově pro seniory? (označte max. 3 odpovědi)

a) Počet personálu

b) Platové ohodnocení

c) Vybavení a velikost pokoje

d) Vědomosti personálu

e) Spolupráce s lékařem

f) Technické zabezpečení

g) Týmová spolupráce a paliativní vedení personálu včetně podpůrné supervize

h) Spolupráce s rodinou

19. Pokud jste označili možnost „a) počet personálu“, odpovězte, jaký počet

pracovníků považujete za nezbytný pro péči na jednotku 20 klientů v jedné směně

a) 2

b) 3

c) 4

d) 5

e) Více než 5

20. Co Vám pomáhá zvládat péči o umírající? (možno uvést i více odpovědí)

a) Jasně stanovené pracovní postupy

b) Vstřícná týmová spolupráce

c) Bezproblémová komunikace s lékařem

d) Začlenění konceptu BS do péče

e) Začlenění jiných konceptů a metod do péče (uveďte, které):

f) Jiné (uveďte):

21. Co vnímáte jako zátěžové faktory při poskytování paliativní péče? (uveďte max. 3

odpovědi)

a) Nedostatečná týmová spolupráce, špatné vztahy na pracovišti

b) Nedostatečná podpora nadřízených

c) Nedostatečné vzdělání v dané problematice

d) Problémová komunikace s rodinou

e) Strach ze smrti

f) Obavy z vlastního selhání

g) Nedostatek pracovníků

h) Jiné (uveďte):

22. Předpokládáte, že se péči o umírající nemocné budete věnovat i do budoucna?

a) Ano, rád/a

b) Ano, nemám jinou možnost

c) Jen dočasně

d) Bohužel jen dočasně

e) Ne

„Paliativní péče je komplexní, aktivní a na kvalitu života orientovaná péče poskytovaná pacientovi, který trpí nevyléčitelnou chorobou v pokročilém nebo terminálním stadiu. Cílem paliativní péče je zmírnit bolest a další tělesná a duševní strádání, zachovat pacientovu důstojnost a poskytnout podporu jeho blízkým.“ (EAPC - Evropská asociace pro paliativní péči)

23. Znal/a jste dosud definici paliativní péče?

a) Ano b) Ne

c) Nebyla jsem si jistá, co to znamená

24. Poskytujete na Vašem pracovišti odbornou paliativní péči podle uvedené definice?

a) ano, je běžnou součástí mé práce

b) ano, málo

c) ne

d) nevím

25. Máte dojem, že konkrétně Vaše znalosti a dovednosti v paliativní péči jsou

dostatečné vzhledem k péči, kterou poskytujete na Vašem pracovišti?

a) ano, zcela dostatečné

b) ano, ale přesto mám zájem o další poznatky

c) mám jen částečné znalosti a dovednosti

d) ne, žádné znalosti a dovednosti v paliativní péči nemám

26. Otázky pouze pro všeobecné sestry, prosím, odpovězte ano, ne:

a) I v případě rizika malnutrice, sníženého příjmu potravy je nutné dodržovat všechna dietní opatření

b) Opiáty lze aplikovat s.c.

c) Bolest je to, co nemocný vnímá jako bolest (je subjektivní)

d) U nemocného v bezvědomí již není nutné pečovat o dutinu ústní

e) Zácpa patří do nežádoucích účinků opiátů

27. Otázky pouze pro pracovníky v sociálních službách, prosím, odpovězte ano, ne:

U umírajících lidí

a) Je lépe podávat nemocnému menší porce, zato častěji

b) Nevynucujeme změnu polohy, klienta se snažíme nechat v poloze, která je mu příjemná

c) Jakoukoli změnu zdravotního stavu je stále nutné oznámit zdravotní sestře

d) Prostředí a úprava pokoje jsou stále důležité

e) Umírající už nevnímá, co se v jeho okolí děje

28. Máte dojem, že znalosti a dovednosti v paliativní péči u pracovníků v domovech

pro seniory obecně jsou dostatečné vzhledem k péči, kterou poskytují?

a) Ano, dostatečné b) Většinou ano

c) Spíše ne d) Ne

Příloha č. 3 – Povolení výzkumného šetření – souhlas etické komise

Příloha č. 4 – Povolení výzkumného šetření – souhlas ředitelů DPS

Příloha č. 5 – Souhlas s poskytnutím rozhovoru

Souhlas s poskytnutím rozhovoru

Já, níže podepsaný / á, souhlasím s poskytnutím rozhovoru paní Martině Škodové

za účelem výzkumu v rámci její bakalářské práce, která se týká poskytování paliativní péče

v domovech pro seniory.

Souhlasím s tím, že rozhovor bude nahráván na záznamové zařízení – diktafon a poté dále

anonymně zpracován.

Jsem si vědom / a toho, že mnou sdělené informace budou použity k výzkumnému účelu.

V Jičíně dne:

Podpis klienta / klientky: