Upload
siska-ana-mariana
View
11
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
bhgtyrdf
Citation preview
PORTOFOLIO – 3 Gangguan Mental Organik
No. ID dan NamaPeserta : dr. Siska Ana Maria Ningsih, S.Ked
No. ID dan Nama Wahana : RSUD Kabupaten Jombang
Topik : Jiwa
Tanggal Kasus : 9 Februari 2015
NamaPasien : Tn. S No. RM : 11 – 45 – 94
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr.Sangidu
Tempat Presentasi :
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Laki – laki 28 tahun datang ke poli jiwa dengan keluhan berbicara ngelantur,
keluyuran, demam, menggigil sejak 1 mingu yang lalu. 10 hari yang lalu pasien baru pulang kerja
dari Banjarmasin.
Tujuan : Mengetahui diagnosis dan tatalaksana pasien gangguan mental organik.
Bahan bahasan TinjauanPustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas Diskusi Presentasi &diskusi E-mail Pos
Data Pasien Nama : Tn. S
Umur : 28 tahun
Alamat : Tambakberas , Jombang
No. Registrasi :
11 – 45 – 94
Nama Klinik : RSUD Kabupaten
Jombang
Telp. Terdaftar sejak :
9 Februari 2015
KELUHAN UTAMA : Bicara melantur
Data Utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Alloanamnesa dengan ibu pasien :
- Pasien mulai bicara melantur tidur sejak 1 minggu yang lalu dan sering demam namun
tidak tinggi. Pasien tidak mau makan dan sering berkeringat terutama malam hari.
- Pasien berbicara sendiri hingga sampai pernah ingin mencekik lehernya sendiri. Karena
keluarga khawatir pasien akan melukai dirinya sendiri, maka keluarga mengikat pasien
dirumah.
- Pasien juga sering ingin berjalan pergi, saat ditanya ingin kemana pasien menjawab yang
tidak sesuai dengan pertanyaan, terkadang “ingin mati, ingin ke surga, sudah berdusta
dengan orang dan lain sebagainya.
- Pasien tidak mengamuk yang memecah-mecah barang atau memukul orang lain.
- Pasien masih bisa makan dan mandi apabila disuruh.
- Menurut keluarga pasien tidak ada masalah dalam keluarga, teman atau pekerjaan yang
sangat difikirkan oleh pasien. Pasien tidak pernah menceritakan permasalahan yan dialami
pasien pada keluarga, Pasien merupakan orang yang bisa bergaul dengan teman disekitar
namun tidak pernah menceritakan masalahnya pada orang lain.
- Pasien bekerja sebagai pegawai batu bara di Banjarmasin, dan pasien baru pulang kerumah
10 hari yang lalu.
Autoanamnesa:
- Pasien merasa sakit sejak 1 minggu ini, pasien mengatakan bahwa dirinya aalah Tn. S yang
asli bukan yang lain.
- Saat ditanya kenapa ke rumahsakit, pasien mangatakan bahwa pasien pernah berdusta
kepada orang dan terkena sumpah dari orang tersebut. Pasien juga meminta – minta maaf
dan mohon agar ikatannya dibuka.
- Pasien selalu nampak ingin melepaskan ikatannya, saat ditanya ingin pergi kemana, pasien
mengatakan ingin pergi ke surga dan bertemu Allah. Pasien mampu menjawab pertanyaan
dari pemeriksa namun pasien gelisah dan mengatakan sambil lalu.
- Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak dirasuki oleh orang, tidak ada melihat bayangan
atau mendengar bisikan. Namun pasien percaya bahwa dirinya sakit karena terkena sumpah
orang yang pernah didustai pasien .
2. Riwayat Pengobatan :
- Pasien belum pernah berobat.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Sebelumnya pasien tidak menderita penyakit jiwa.
4. Riwayat Kehidupan Pribadi:
Riwayat Prenatal dan Antenatal : Lahir di bidan secara normal, lahir dengan berat badan
sekitar 3 kg. Bayi dan ibu sehat saat persalinan.
Riwayat Masa Bayi dan Kanak – kanak :
Denver II : Diberi ASI oleh ibunya. Selama masa bayi tidak ada demam ataupun kejang.
Basic Trust Vs Mistrust (0 - 1,5 tahun) : Pada umur 1 tahun bayi sering menangis dan
digendong oleh ibunya. Mendapatkan ASI dari Ibu hingga usia 1 tahun. Saat menyusui
pasien sering dibelai ibu dengan kasih sayang
Autonomy Vs Shame & Doubt (Usia 1,5 – 3 tahun) : Pasien sering bermain keluar rumah
tetapi ibunya melarangnya keluar sendirian.Pasien dibiarkan bermain oleh ibunya di dalam
rumah namun masih dalam pengawasan ibu.
Initiative vs Guilt (Usia 3 – 6 tahun) : Pasien memasuki Taman Kanak – Kanak pada saat
usia pasien 5 tahun. Saat usia 5 tahun pasien sudah mandiri, seperti makan, dan mandi
sendiri. Pasien mulai menirukan pekerjaan dan ingin ikut pergi ke sawah bersama orang tua.
Industry Vs Inferiority (Usia 6 – 12 tahun) : Pada fase ini pasien memiliki kemauan
untuk menyelesaikan tugas dengan sempurna dan menghasilkan sesuatu. Pasien merupakan
anak yang rajin belajar, prestasi di sekolah baik. Pasien tidak pernah tinggal kelas dan rajin
mengerjakan tugas dari sekolah.
Identity vs Role Diffusion (Usia 12 - 20 tahun) : Pasien tidak melanjutkan sekolah ke SMA
dan mulai berkerja membantu ornag tua. Pasien saat ini bekerja sebagai pegawai batu bara.
Pasien mampu bergaul dengan lingkungannya namun tidak pernah menceritakan masalahnya
pada orang lain.
Riwayat Pendidikan : Pasien mulai bersekolah hingga tamat SMP.
Riwayat Pekerjaan : Saat ini pasien bekerja sebagai pegawai batu bara di Banjarmasin.
Riwayat Perkawinan : Pasien belum pernah menikah.
Riwayat Situasi Sekarang : Pasien tinggal bersama orang tuanya.
5. Riwayat Keluarga :
- Tidak terdapat riwayat keluarga yang mempunyai penyakit serupa dan gangguan kejiwaan
yang lain.
6. Persepsi Pasien Tentang Diri Dan Lingkungannya :
- Pasien sadar bahwa dirinya sakit, tapi tidak meminta pertolongan untuk bantuan medis.
Pemeriksaan Fisik
Vital Sign:
TD : 130 / 80 mmHg Nadi : 80 x / menit T : 36,5˚ C RR : 18 x / menit
KU : Cukup, tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis GCS : E4-V5-M6
Status G eneralis :
Kepala : Normocephali.
Mata : Konjunctiva tidak anemis, Sclera tidak icterus, mata cowong negatif.
Telinga : Tidak ada secret.
Hidung : Tidak ada secret, Tidak ada darah.
Tenggorokan : Tonsil T1 / T1, Faring tidak hiperemis.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening leher.
Thorax :
Cor : S1S2 tunggal, regular, tidak ada murmur.
Pulmo :
Inspeksi : Pergerakan dada D / S simetris, tidak ada retraksi.
Palpasi : Vocal fremitus Normal / Normal
Normal / Normal
Normal / Normal
Perkusi : Sonor / Sonor
Sonor / Sonor
Sonor / Sonor
Auskultasi : Vesikuler / Vesikuler, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing.
Vesikuler / Vesikuler, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing.
Vesikuler / Vesikuler, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing.
Abdomen : Flat, soefl, BU positif normal, meteorismus negatif, turgor kulit abdomen < 2 “.
Hepar / Lien / Ginjal : Tidak teraba.
Extremitas : Anemis negatif, tidak edema pada keempat ekstremitas,
Akral hangat, CRT < 2 detik.
Status Mental :
Deskripsi Umum :
1. Penampilan : Pasien datang ke Poli Jiwa RSUD Jombang diantar oleh keluarga dan kedua
tangan terikat. Nampak kurang terawat, mengenakan baju bola dan celana. Pasien tampak
tidak ingin diam sehingga terus dipegang oleh keluarga.
2. Kesadaran : Bingung.
3. Perilaku Dan Aktivitas Psikomotor : Hiperaktif.
4. Pembicaraan : Koheren.
5. Sikap Terhadap Pemeriksa : Kurang kooperatif.
Keadaan Afektif, Perasaan Ekspresi Afektik Keserasian Serta Reaksi Emosional :
1. Afek ( Mood ) : Hipotim
2. Ekspresi Afektif : Labil
3. Keserasian : Appropiate
4. Reaksi Emosional
- Stabilitas : Labil
- Pengendalian : Sulit dikendalikan
- Sungguh – sungguh atau tidak : Sungguh – sungguh
- Dalam atau dangkal : Dalam
- Skala diferensiasi : Baik
- Empati : Dapat diraba rasakan
- Arus emosi : Tidak normal
Fungsi Kognitif
- Kesadaran : Compos mentis
- Orientasi
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : Baik
- Situasi : Kurang
- Fungsi Konsentrasi : Kurang
- Daya Ingat:
- Jangka pendek : Baik
- Jangka panjang : Baik
- Segera : Terganggu
Gangguan Persepsi :
1. Halusinasi
- Auditorik : Tidak ada
- Visual : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi / Derealisasi : Tidak ada
Proses Berpikir :
1. Arus pikir
a. Produktivitas : Berbicara spontan, cenderung logore
b. Kontinuitas : Relevan, flight of idea
c. Hendaya berbahasa: Tidak ada
2. Isi Pikir
a. Preocupasi : Tidak ada
b. Gangguan pikiran : Tidak ada
c. Waham : Ada, rasa bahwa pasien berdusta dan terkena sumpah
Pengendalian Impuls : Buruk
Daya Nilai :
1. Daya nilai sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realita : Empati (dapat diraba rasakan), gangguan persepsi (sulit dievaluasi),
isi pikir (ada waham)
Tilikan : Tilikan 4
Taraf Dapat Dipercaya : Kurang dapat dipercaya
Hasil Pemeriksaan Laboratorium:
(9 Februaril 2015)
Darah Lengkap
HGB : 13.4 ( 11.4 – 17.7 )
WBC : 14.500 ( 4.700 – 10.300 )
HCT : 45.8 ( 37 – 48 )
PLT : 278.000 (150.000 – 350.000 )
Hapusan darah : Plasmodium vivax positif
Daftar Pustaka
1. Sadock BJ, Sadock VA. 2007. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry. Behaviour
Sciences/Clinical Psychiatry. 10th Ed. Lippincott Williams & Wilkins.
SUBYEKTIF :
Alloanamnesa dengan ibu pasien :
Pasien datang melalui poli jiwa RSUD Jombang pada tanggal 9 februari 2015 dengan
keluhan bicara melantur. Pasien mulai bicara melantur tidur sejak 1 minggu yang lalu dan sering
demam namun tidak tinggi. Pasien tidak mau makan dan sering berkeringat terutama malam hari.
Pasien berbicara sendiri hingga sampai pernah ingin mencekik lehernya sendiri. Karena keluarga
khawatir pasien akan melukai dirinya sendiri, maka keluarga mengikat pasien dirumah. Pasien
juga sering ingin berjalan pergi, saat ditanya ingin kemana pasien menjawab yang tidak sesuai
dengan pertanyaan, terkadang “ingin mati, ingin ke surga, sudah berdusta dengan orang dan lain
sebagainya. Pasien tidak mengamuk yang memecah-mecah barang atau memukul orang lain.
Pasien masih bisa makan dan mandi apabila disuruh.
Menurut keluarga pasien tidak ada masalah dalam keluarga, teman atau pekerjaan yang
sangat difikirkan oleh pasien. Pasien tidak pernah menceritakan permasalahan yan dialami pasien
pada keluarga, Pasien merupakan orang yang bisa bergaul dengan teman disekitar namun tidak
pernah menceritakan masalahnya pada orang lain. Pasien bekerja sebagai pegawai batu bara di
Banjarmasin, dan pasien baru pulang kerumah 10 hari yang lalu.
Autoanamnesa:
Pasien merasa sakit sejak 1 minggu ini, pasien mengatakan bahwa dirinya aalah Tn. S yang
asli bukan yang lain. Saat ditanya kenapa ke rumahsakit, pasien mangatakan bahwa pasien pernah
berdusta kepada orang dan terkena sumpah dari orang tersebut. Pasien juga meminta – minta maaf
dan mohon agar ikatannya dibuka. Pasien selalu nampak ingin melepaskan ikatannya, saat ditanya
ingin pergi kemana, pasien mengatakan ingin pergi ke surga dan bertemu Allah. Pasien mampu
menjawab pertanyaan dari pemeriksa namun pasien gelisah dan mengatakan sambil lalu. Pasien
mengatakan bahwa dirinya tidak dirasuki oleh orang, tidak ada melihat bayangan atau mendengar
bisikan. Namun pasien percaya bahwa dirinya sakit karena terkena sumpah orang yang pernah
didustai pasien. Pasien belum pernah berobat. Sebelumnya pasien tidak menderita penyakit jiwa.
Tidak ditemukan riwayat keluarga yang mempunyai penyakit serupa dan gangguan kejiwaan yang
lain. Pasien sadar bahwa dirinya sakit, tapi tidak meminta pertolongan untuk bantuan medis.
OBYEKTIF
Dari status mental, pasien datang ke Poli Jiwa RSUD Jombang diantar oleh keluarga dan
kedua tangan terikat. Nampak kurang terawat, mengenakan baju bola dan celana. Pasien tampak
tidak ingin diam sehingga terus dipegang oleh keluarga. Kesadaran bingung, perilaku dan aktivitas
psikomotor hiperaktif, sikap terhadap pemeriksa kurang kooperatif. Afek hipotim, ekspresi afektif
labil, reaksi emosional labil, orientasi baik, daya ingat baik. Pada gangguan persepsi tidak
ditemukan adanya halusinasi, ilusi, maupun depersonalisasi, namun pada proses berpikir
ditemukan adanya logore, flight of idea, dan adanya waham bahwa pasien merasa berdusta dan
terkena sumpah. Dari pemeriksaan fisik yang lain tidak ditemukan adanya kelainan. Dari hasil
pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya leukositosis, dan dari hasil hapusan darah ditemukan
adanya plasmodium vivax.
ASSESSMENT
Dari atutoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan gejala klinis yang bermakna yaitu
pasien tiba – tiba mulai berbicara melantur setelah pasien demam selama 7 hari. Pasien menggigil
dan mengigau. Pembicaraan yang melantur, ”Ingin bertemu Allah, ingin ke Surga”. Pasien ingin
mati karena merasa berdosa sudah berdusta. Merasa terkena sumpah karena sudah berdusta dengan
orang. Keadaan ini menimbulkan penderitaan bagi pasien dan bisa digolongkan sebagai gangguan
jiwa.
Dari status mental, pasien datang diantar oleh keluarga dan kedua tangan terikat. Nampak
kurang terawat, mengenakan baju bola dan celana. Pasien tampak tidak ingin diam sehingga terus
dipegang oleh keluarga. Kesadaran bingung, perilaku dan aktivitas psikomotor hiperaktif, sikap
terhadap pemeriksa kurang kooperatif. Afek hipotim, ekspresi afektif labil, reaksi emosional labil,
orientasi baik, daya ingat baik. Pada gangguan persepsi tidak ditemukan adanya halusinasi, ilusi,
maupun depersonalisasi, namun pada proses berpikir ditemukan adanya logore, flight of idea, dan
adanya waham bahwa pasien merasa berdusta dan terkena sumpah. Dari pemeriksaan fisik yang
lain tidak ditemukan adanya kelainan. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya
leukositosis, dan dari hasil hapusan darah ditemukan adanya plasmodium vivax.
Diagnosis Multiaksial :
Aksis I : Suspek malaria serebal dd psikotik akut
Aksis II : Tidak ada
Aksis III : Observasi febris suspek malaria
Aksis IV : Tidak ada
Aksis V : GAF scale 50-41
Pada pasien ini didapatkan gejala yang berlangsung kurang dari 3 bulan, sehingga belum
termasuk ke dalam skizofrenia, namun bisa digolongkan dalam psikosis akut. Pada pasien ini
kelainan psikiatri kemungkinan besar disebabkan oleh adanya gangguan mental organik. Hal ini
didukung oleh perjalanan penyakit yang cepat dan tiba – tiba, ada gejala yang menunjukkan
malaria dan hasil laboratorium yang menujukkan terdapat malaria vivax dalam darah.
Pasien ini termasuk kedalam gangguan jiwa tipe psikotik karena adanya gangguan dalam
penilaian realita, adanya waham dan perilaku yang aneh, serta berbicara melantur. Pada pasien ini
orientasi terhadap waktu tempat dan orang masih baik, menandakan bahwa pasien masih cukup
sadar.
Malaria vivax pernah dilaporkan menyebabkan malaria serebral pada pasien anak di India.
Meskipun malaria dengan gejala neurologis biasanya terjadi pada jenis plasmodium falciparum,
namun laporan terakhir mengatkan bahwa plasmodium vivax juga bisa berkembang menjadi
malaria serebral.
Pengobatan pada gangguan mental organik karena penyakit fisik, utamanya adalah
pengobatan untuk penyakit fisik yang mendasarinya, sehingga pada kasus ini pengobatan yang
seharusnya diberikan adalah antimalaria. Namun pada kasus ini, dokter belum menemukan adanya
bukti plasmodium vivax yang masih hidup sehingga pengobatan malaria tidak diberikan, dan
dilakukan pengobatan suportif.
Pada pasien ini diberikan injeksi diazepam 5 mg untuk menenangkan pasien dan
menurunkan hiperaktifitas dari pasien. clozapine diberikan karena merupakan obat pilihan yang
bisa diberikan pada pasien dengan psikosis akut dan kronik juga untuk gangguan mental organik.
Clozapin merupakan antipsikotik golongan atipik yang baik untuk gejala negatif dari psikotik.
Skizofren sebenarnya tidak ada pengobatan yang spesifik untuk masing – masing subtipe
skizofrenia. Pengobatan hanya dibedakan berdasarkan gejala apa yang menonjol pada pasien. Pada
pasien ini, gejala ”positif” lebih menonjol, maka adapun pengobatan yang disarankan kepada
pasien obat – obat antipsikotik golongan tipikal yang dapat memblokade dopamin pada reseptor
pascasinaptik neuron di otak. Memang obat tertentu (terutama obat antipsikotik baru) telah
dinyatakan efektif secara spesifik terhadap gejala ”positif” pada gangguan psikotik, tetapi bukti
yang mendukung pendapat ini masih tidak konsisten.
Haloperidol untuk menghilangkan gejala psikotik berupa halusinasi. Trihexipenidil
digunakan untuk memperbaiki sosialisasi pada pasien. Adapun efek samping dari pemberian obat
anti psikotik yaitu :
1. Sedasi dan inhibisi psikomotor
2. Gangguan otonomik (hipotensi ortostatik, antikolenergik berupa mulut kering, kesulitan
miksi dan defekasi, hidung tersumbat, dan mata kabur).
3. Gangguan endokrin
4. Gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, akathisia dan sindrom parkinson berupa : tremor,
bradikinesia, rigiditas)
5. Hepatotoksik
Efek samping obat anti psikotik salah satunya adalah hepatotoksik sehingga untuk
memonitornya perlu pemeriksaan fungsi hati berkala. Adapun pemeriksaan penunjang seperti
laboratorium darah untuk mengevaluasi pemberian antipsikosis yang mempunyai efek samping
terhadap fungsi hati dan ginjal karena hati merupakan organ utama untuk metabolisme obat – obat
psikotik. Selain terapi obat – obatan juga bisa diterapkan terapi psikososial yang terdiri dari terapi
perilaku, terapi berorientasi keluarga, terapi kelompok, psikoterapi individual. Terapi perilaku
menggunakan hadiah ekonomi dan latihan keterampilan sosial untuk meningkatkan kemampuan
sosial, kemampuan menolong diri sendiri, dan komunikasi interpersonal. Terapi kelompok
biasanya memusatkan pada rencana, masalah, dan hubungan dalam kehidupan nyata. Psikoterapi,
rehabilitasi, terapi religius dan perilaku juga perlu diberikan pada pasien ini.
Prognosis psikiatri untuk penderita ini adalah dubia ad bonam, karena dilihat dari diagnosis
penyakit, perjalanan penyakit, ciri kepribadian, usia saat menderita, ekonomi.
PLAN
Terapi :
Psikofarmaka : Injeksi Diazepam 5 mg bila gelisah
Clozapin 3 x 25 mg
Haloperidol 3 x 5 mg
Triheksilfenidil 3 x 2 mg
Psikoterapi : Mengajak pasien berbicara dan menenangkan pasien bahwa tidak baik
untuk ingin mati.
Religius : Mengajak pasien untuk mengaji dan berdzikir.
Rehabilitasi : Sesuai bakat dan minat