RIFQI ALI ZAKIINTERNSHIP RSAD WIRA BHAKTIMATARAM

PORTOFOLIOILEUS OBSTRUKTIF

AKUT LETAK TINGGI

NAMA : Tn. MUMUR : 82 tahun JENIS KELAMIN : PriaALAMAT : AmpenanAGAMA : IslamSUKU : SasakNO. RM : 150-319MRS : 3 Maret 2015

IDENTITAS PENDERITA

KELUHAN UTAMA Tidak bisa BAB dan flatus 2 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN Mual (+), muntah (+)

ANAMNESIS

OS diantar istrinya ke UGD RSAD Wira Bhakti dengan keluhan tidak bisa BAB dan tidak bisa flatus sejak 2 hari SMRS.

OS juga mengeluh mual (+), dan muntah (+) tiap kali makan. Muntah berisi makanan yang dimakan, terkadang muntah berwarna hijau.

Perut OS dirasakan mules dan melilit.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUOS belum pernah sakit seperti ini sebelumnya, OS

memiliki riwayat maag

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada keluarga dan orang-orang sekitar yang

sakit seperti ini

RIWAYAT SOSIAL-EKONOMIOS merupakan pensiunan TNI-AL

KESAN UMUM Komposmentis,

tampak sakit sedang, keadaan gizi baik.

TANDA VITAL TD : 110/70 mmHg Nadi : 100 x/m RR : 24 x/m Temp : 36,3 0C

Berat Badan : 55 kg

STATUS INTERNUSKepala: NormosefalMata: CA (+/+)Leher: Simetris,

tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Tenggorok: T1-T1, hiperemis (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Thorax Jantung

Inspeksi: Tidak terlihat pulsasi ictus cordis

Palpasi: Tidak teraba pulsasi ictus cordis

Perkusi: Batas jantung tidak membesar

Auskultasi: BJ I-II regulerPulmo

Inspeksi: Dinamis Palpasi: Sterm Fremitus

ka=ki Perkusi: Sonor Auskultasi: SD vesikuler.

Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen Inspeksi: Tampak

Distensi Auskultasi: BU (+) ↑,

Metallic Sound (+) Perkusi: Hipertimpani Palpasi: Defans Muskular

(+) NT(+) Seluruh lapang abdomen

Inguinal Hernia Inguinalis

Sinistra IrreponibleEkstremitas

Akral Hangat

STATUS INTERNUS

Telah diperiksa seorang pasien, pria, 82 tahun dengan keluhan tidak bisa BAB dan flatus 2 hari SMRS. OS juga mengeluh mual, muntah, dan perut mules melilit.

RESUME

Dari pemeriksaan yang dilakukan, didapatkan:Mata: CA (+/+)Abdomen

Distensi (+) BU (+) ↑, Metallic Sound (+) Defans Muskular (+) NT (+), seluruh lapang abdomen

Inguinal: Hernia Inguinalis Irreponible Sinistra

RESUME

Ileus Obstruktif Akut Letak Tinggi e.c. Hernia Inguinalis Reponible Sinistra

ASSESMENT

AnamnesisPemeriksaan FisikPemeriksaan Penunjang

KRITERIA DIAGNOSIS

Nyeri abdomen samar ringanMual, muntah, nafsu makan (-)BAB (-), flatus (-)

DIAGNOSIS - ANAMNESIS

Abdomen Distensi (+) BU (+) ↑, Metallic Sound (+) Defans Muskular (+) NT (+)

RT: Rectum Kolaps

DIAGNOSIS – PEMERIKSAAN FISIK

Foto Polos Abdomen (FPA) 3 Posisi: Supine Erect LLD

DIAGNOSIS - PP

• Distensi usus halus.

• Udara kolon sedikit/tidak ada.

• Tak tampak gambaran rektum.

• Gambaran: coil spring, herring bone, multipel air fluid level , step ladder pattern .

FPA

FPA SUPINE

FPA EREC

FPA LLD

Konsul Sp.BPasang NGTPasang Urine Kateter Infus RL 25 tpm Injeksi Ceftriaxone 1 gr/12 jam Injeksi Ranitidin 2 x 1A

TATA LAKSANA

Persiapan operasi Puasa 6 jam sebelum operasi

EDUKASI

TERIMA KASIH